PUEDE EL BOLO DUAL SER MAS EFECTIVO QUE EL BOLO NORMAL EN EL CONTROL DE LA GLICEMIA POSPRANDIAL SEGUN GLUCOSA VENOSA, 1,5 ANHIDROGLUCITOL
Y MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA EN PACIENTES EN TERAPIA CON BOMBA PARADIGM 722
ANGÉLICA LUCÍA VELOZA NARANJO TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al título de
Maestría en Ciencias Biológicas con énfasis en Bioquímica.
Magíster en Ciencias Biológicas
ANA MARIA GÓMEZ MEDINA Directora
ISMAEL SAMUDIO Codirector
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS MAESTRÍA EN CIENCIAS BIOLÓGICAS
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NOTA DE ADVERTENCIAArtículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
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PUEDE EL BOLO DUAL SER MAS EFECTIVO QUE EL BOLO NORMAL EN EL CONTROL DE LA GLICEMIA POSPRANDIAL SEGUN GLUCOSA VENOSA, 1,5 ANHIDROGLUCITOL
Y MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA EN PACIENTES EN TERAPIA CON BOMBA PARADIGM 722
ANGELICA LUCIA VELOZA NARANJO
APROBADO
__________________________ __________________________ Dra. Ana María Gómez Medina Dr. Ismael Samudio
Endocrinóloga Bioquímico y Genetista Director Codirector
__________________________ _________________________ Dra. Claudia Milena Gómez Dr. Armando Sanchez
Endocrinóloga Médico-Fisiólogo Jurado Jurado
__________________________
Dra. Ludis Morales Bioquímica
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PUEDE EL BOLO DUAL SER MAS EFECTIVO QUE EL BOLO NORMAL EN EL CONTROL DE LA GLICEMIA POSPRANDIAL SEGUN GLUCOSA VENOSA, 1,5 ANHIDROGLUCITOL
Y MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA EN PACIENTES EN TERAPIA CON BOMBA PARADIGM 722
ANGELICA LUCIA VELOZA NARANJO
APROBADO
Dra. Ingrid Schuler Dr. Manuel Franco
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DEDICATORIAv
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Ana María Gómez, Jefe de la Unidad de Endocrinología del Hospital Universitario San Ignacio, por estos años de trabajo conjunto en la clínica de diabetes, por compartir conmigo sus conocimientos y confiar en mi trabajo y criterio profesional.
Al Dr. Ismael Samudio PhD. Profesor de la facultad de ciencias de la Universidad Javeriana, por todo el apoyo y asesoría constante brindados durante el desarrollo de esta investigación. Al Dr. Manuel Franco, Director de posgrados de la facultad de ciencias, por su gestión en la autorización de compra e importación del kit de 1,5 anhydroglucitol.
A la Dra. Claudia Cardozo, Directora del laboratorio Clínico del Hospital San Ignacio, por poner a disponibilidad de este estudio las instalaciones del laboratorio del hospital san Ignacio y gestionar el ajuste y calibración de los equipos requeridos para realizar las pruebas de laboratorio.
Al Dr. Julio Cesar Castellanos, Director del Hospital Universitario San Ignacio, por donar los desayunos de los pacientes que participaron en este estudio.
Al Ingeniero Ramiro Dangond, mi esposo y estadístico, por el análisis estadístico de los datos y por aterrizar a un lenguaje sencillo el lenguaje de los números.
A las bacteriólogas Liliana Espinosa y Claudia Angarita del laboratorio clínico del Hospital San Ignacio, por el análisis y almacenamiento de las muestras de laboratorio y por su colaboración desinteresada y pertinente en el desarrollo de esta investigación.
A los auxiliares de laboratorio Alejandro y Ana Rosa por su ayuda en la toma de muestras. A laboratorios ABBOTT por la donación de las tiras de glucometría.
A Hiro Ishibashi, Director de negocios internacionales de GlycoMark, Inc. Por darnos un descuento del 50% en la venta del kit de 1,5AG y asumir los costos de envío del mismo. A Guillermo Augusto Riveros, coordinador de importaciones de la Universidad Javeriana. Por su constancia, gestión y apoyo en la importación del kit 1,5 anhydroglucitol.
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TABLA DE CONTENIDO1 INTRODUCCIÓN ... 9
2 MARCO TEORICO ... 10
3 PROBLEMA Y JUSTIFICACION ... 17
4 OBJETIVOS ... 19
5 HIPÓTESIS ... 20
6 MATERIALES Y MÉTODOS ... 20
6.1
Diseño de la investigación
... 21
6.1.1
Población de estudio y muestra
... 22
6.1.2
Variables del estudio:
... 23
6.2
Métodos:
... 25
6.3
Recolección de la información:
... 25
6.4
Análisis de información:
... 26
7 RESULTADOS ... 26
7.1
Características de la Población
... 26
7.2
Comportamiento de la Glucemia por hora
... 27
7.3
1,5 Anhydroglucitol
... 28
7.4
Área Bajo la Curva (AUC)
... 29
7.5
Glucosa Posprandial Máxima
... 30
7.6
Correlación entre 1,5-AG y AUC
... 31
7.7
Hipoglucemia
... 32
8 DISCUSIÓN DE RESULTADOS ... 32
9 CONCLUSIONES ... 34
10 RECOMENDACIONES ... 34
11 REFERENCIAS ... 35
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ÍNDICE DE TABLASTABLA 1. Variables del estudio……….….23
TABLA 2. Características de la población……….…27
TABLA 3. Comportamiento de la glucemia por hora………...………28
TABLA 4. Comportamiento del 1,5-anhydroglucitol……….………...29
TABLA 5. Área Bajo la Curva mayor de 180mg/dl………..29
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ÍNDICE DE FIGURASFIGURA 1. Mecanismo de acción del sistema de MCG ………...………...13
FIGURA 2. Gráficas del programa carelink pro………...14
FIGURA 3. Secreción normal de insulina en el periodo posprandial ………...…14
FIGURA 4. Comportamiento de la glucemia por hora ………...27
FIGURA 5. Comportamiento del 1,5-anhydroglucitol ………28
FIGURA 6. Comportamiento del AUC mayor de 180mg/dl ………...29
FIGURA 7. Comportamiento de la glucosa posprandial máxima……….….30
FIGURA 8. Correlación del 1,5-anhydroglucitol y el AUC mayor de 180mg/dl al usar bolo dual……….31 FIGURA 9. Correlación del 1,5-anhydroglucitol y el AUC mayor de 180mg/dl al usar bolo normal.. ………...31
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ÍNDICE DE ANEXOSANEXO 1. CARTA DE INVITACION A PARTICIPAR EN EL ESTUDIO ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 3. FLUJOGRAMA DEL ENSAYO CLINICO
ANEXO 4. ANALISIS QUIMICO DE DESAYUNO A SUMINISTRAR ANEXO 5. FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
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RESUMENLas bombas de insulina son dispositivos médicos que permiten mantener una infusión constante de insulina, configurada de manera personalizada dependiendo de los requerimientos de cada paciente. Adicionalmente estos dispositivos cuentan con un ayudante de bolo que calcula la dosis de insulina de cada tiempo de comida dependiendo del contenido de carbohidratos de la misma y de la glucemia preprandial. La bomba permite configurar el tiempo de infusión de estos bolos. Dentro de los tipos de bolo se destacan dos, el normal, que suministra la insulina en un solo tiempo y el dual que la suministra en dos tiempos, una parte rápida y otra parte lenta. El bolo dual se conoce como bolo fisiológico porque imita la liberación posprandial de insulina de un páncreas sano, en donde hay un pico en los primeros minutos y luego una liberación lenta en las siguientes 3 a 4 horas posprandiales.
Este estudio pretende evaluar cual de los dos tipos de bolo es más efectivo en el control de la glucemia posprandial según glucosa venosa, monitoreo continuo de glucosa y 1,5-anhydroglucitol.
Participaron 26 pacientes a los que se les suministró en dos ocasiones un desayuno de aproximadamente 500 calorías, con una distribución de macronutrientes del 50% carbohidratos, 30% grasa y 20% proteína. De manera aleatorizada se enviaron un bolo dual con distribución 50% al inicio y 50% en 4 horas y uno normal con la misma cantidad de insulina para verificar posteriormente la efectividad de cada uno.
Para la muestra estudiada, no se encontró una diferencia significativa en el control de la glucemia posprandial al comparar ambos tipos de bolo. Según glucosa venosa el bolo normal presenta menor tendencia a la hiperglucemia posprandial, pero también mayor tendencia a la hipoglucemia en las dos primeras horas posprandiales. Con el bolo dual se presento un pico de hiperglucemia en las primeras dos horas posprandiales sin eventos de hipoglucemia en estas dos horas. En ese sentido, el bolo dual tiene un comportamiento más predecible que el normal.
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Se concluye que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambos bolos. Sin embargo, el bolo dual podría ser de utilidad en aquellos pacientes cuya indicación para la terapia con bomba haya sido hipoglucemia. Es necesario estudiar si al modificar las proporciones del bolo dual aumentando la dosis inicial y disminuyendo la final se puede corregir el pico de hiperglucemia posprandial de las dos primeras horas y disminuir los eventos tardíos de hipoglucemia.7
ABSTRACTInsulin pumps are medical devices that maintain a constant infusion of insulin, configured in a personalized manner depending on the requirements of each patient. Additionally, these devices have a helper that calculates bolus insulin dose of each meal depending on the carbohydrate content of it and preprandial blood glucose. The pump can set the time of infusion of these boluses. Among the types of boluses two stand out: normal bolus which infuses insulin at one time; and dual which infuses insulin in two stages, one part quickly and the other slowly. The dual bolus is called physiological bolus because it mimics the physiological postprandial insulin release of a healthy pancreas, where there is a peak in the first minutes and then a slow release in the next 3 to 4 postprandial hours.
This study aims to evaluate which of the two types of bolus is more effective in controlling postprandial glycemic by venous glucose, continuous monitoring of glucose and 1.5-anhydroglucitol.
26 patients were included, who were given twice a breakfast of approximately 500 calories with a macronutrient distribution of 50% carbohydrate, 30% fat and 20% protein. Were sent randomly to a dual bolus distribution of 50% to start and 50% after 4 hours; and a normal bolus with the same amount of insulin to further verify the effectiveness of each type of bolus.
For the sample studied, there was no significant difference in postprandial glycemic control when comparing both types of boluses. Intravenous glucose showed that normal bolus has less tendency to postprandial hyperglycemia, but is also more prone to hypoglycemia in the first two postprandial hours. With the dual bolus, a peak of hyperglycemia was presented in the first two postprandial hours and no hypoglycemia events in this segment. In that sense, the dual bolus has a more predictable behavior than normal bolus.
1.5 anhydroglucitol measurement was low in all patients which could indicate either poor control of postprandial glycemia or high glycemia variability as attached. Further studies are required in order to determine if this is a population characteristic or it is a clinical condition of this group of patients, who require therapy with insulin infusion pump because of the difficult management of their disease.
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of dual bolus, increasing the starting dose and decreasing the final one, it is possible to correct the first two hours postprandial hyperglycemia peak and reduce late events of hypoglycemia.9
1 INTRODUCCIÓN
Existen diferentes indicadores de control glucémico y metabólico, entre estos se encuentra la glucosa venosa, la cual es considerada el gold estándar para la medición de glucosa sanguínea y suministra información de un momento específico. La hemoglobina glucosilada, que muestra el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses y ha demostrado tener una relación lineal con el riesgo de aparición de complicaciones de la diabetes (32). Entre los métodos más recientes se encuentran el monitoreo continuo de glucosa que permite identificar el comportamiento diario de la glucemia y la intensidad de las excursiones glucémicas a través de mediciones estadísticas como el área bajo la curva por encima de 180mg/dl y por debajo de 70mg/dl y la glucosa posprandial máxima. (22) También se usa el 1,5 anhydroglucitol que permite detectar excursiones de hiperglucemia posprandial siendo un complemento ideal para la hemoglobina glucosilada que muestra un promedio global (6).
Se debe determinar la relación de un bolo dual y uno normal con todos los indicadores de control glucémico posprandial mencionados previamente (glucosa venosa, 1,5AG, AUC>180 y Glucosa posprandial máxima) después de consumir alimentos colombianos porque aunque existen estudios (10) que determinan la superioridad del bolo dual sobre el normal ninguno de estos los ha correlacionado con el 1,5AG ni con alimentos diferentes a los norteamericanos. Este indicador de glicemia posprandial no se ha correlacionado con el control de la glicemia posprandial en pacientes en terapia con bomba de infusión de insulina.
En este estudio, la eficacia del bolo dual vs el bolo normal será determinada de acuerdo a los diferentes indicadores de control glucémico posprandial. Será más efectivo el bolo con el que se presente menor glucosa venosa posprandial, aquel en el que la medición de 1,5 AG sea mayor, el que presente menor porcentaje de tiempo de área bajo la curva mayor de 180mg/dl y cuya glucosa posprandial máxima sea menor.
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2 MARCO TEORICOLa Diabetes es considerada una epidemia, según la Federación Internacional de Diabetes (IDF) en 2000 había 171 millones de personas con diabetes (35), actualmente cerca de 366 millones y se espera que para el 2030 sean 552 millones. El 80% de las personas con diabtes viven en países subdesarrollados o en vías de desrrollo. 183 millones no han sido diagnósticados, la mayoría son adultos entre 40 y 59 años dde edad. En el 2011 la diabetes causó 4,6 millones de muertes. A nivel global la diabetes le costó en el 2011 al menos 465 billones de dólares al sistema de salud. Cada año son diagnosticados 78.000 niños con diabetes tipo 1 (37). En Colombia la situación no es más alentadora ya que para el 2025 se estima que habrá 2´251.000 personas con diabetes y que esta alcanzará una prevalencia del 5,9%. (11)
La diabetes es una enfermedad crónica, metabólica, progresiva, caracterizada por hiperglucemia. La enfermedad no es completamente entendida y representa una compleja condición metabólica. Se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la insulina, disminución del número de las células beta, aumento de la secreción de glucagón y por ende de la glucosa hepática, anormalidades en el metabolismo lipídico, disminución del efecto incretina, aumento del apetito, inflamación sistémica, elevación de las citoquinas, hipercoagulación y disfución de la célula endotelial. (12) La diabetes produce complicaciones agudas y crónicas. Las complicaciones crónicas pueden ser microvasculares como retinopatía, nefropatía y neuropatía; y macrovasculares, las cuales causan enfermedades a nivel cardiovascular como infarto Agudo del Miocardio, Evento Cerebro Vascular, Cardiopatía Isquémica y Enfermedad Vascular Periférica. La Diabetes esta asociada con disminución en la expectativa de vida, aumento de la morbimortalidad y disminución de la calidad de vida.
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basado en que la hiperglucemia y la sobreproducción de radicales libres por la cadena transportadora de electrones a nivel mitocondrial disminuyen la actividad de la enzima glicolítica GAPDH. Cuando esta es inhibida los niveles de intermediarios glicolíticos localizados cascada arriba de GAPDH aumentan, entre ellos el gliceraldehído 3 fosfato, el cual activa dos vías patogénicas: 1)activa la vía de la glicación y 2) la vía de la protein kinasa C porque el diacilglicerol, uno de sus activadores también proviene del gliceraldehido 3 fosfato. Además cascada arriba también aumenta el metabolito glicolítico fructosa 6 fosfato, el cual aumenta el flujo a través de la vía de la hexosamina, donde la fructosa 6 fosfato es convertida por la enzima GFAT a UDP-N-acetilglucosamina aumentando las posibilidades de modificación de proteínas. Finalmente la inactivación de GAPDH aumenta la concentración intracelular del primer metabolito glicolítico, la glucosa. Esto aumenta el flujo a través de la vía de los polioles. Estas vías de daño celular sumadas a la activación de PPAR son un importante mecanismo de daño tisular ocasionando también disfunción endotelial en los vasos sanguíneos de pacientes diabéticos, lo cual contribuye de manera importante al desarrollo de varias de las complicaciones de la diabetes (1).
La hiperglucemia posprandial (medida después de suministrar alimentos) está relacionada especialmente con el desarrollo de complicaciones macrovasculares. El estudio DECODE (4) mostró mayor aparición de complicaciones cardiovasculares cuando se presenta hiperglucemia posprandial. (8)(17)
Se ha establecido que el comportamiento y la variabilidad de la glucosa predicen el riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes diabéticos en una forma diferente que la Hb1Ac. Las complicaciones macrovasculares se asocian con la disfunción endotelial. Las complicaciones que pueden generar disfunción endotelial se desprenden de desórdenes glucémicos que se pueden dar a partir de dos circunstancias: 1. La magnitud y la duración de la hiperglucemia sostenida. 2. Las fluctuaciones agudas de la glucosa durante el transcurso del día. (3)
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marcadores como Hb1Ac sean superiores en predecir complicaciones microvasculares de la diabetes, mientras la hiperglucemia es mejor para valorar riesgo cardiovascular. (18)
Actualmente la evaluación del control metabólico del paciente diabético se hace con la medición de la hemoglobina glucosilada (A1c). La cual se forma cuando una molécula de glucosa se une a grupo amino terminal de la hélice de la globina en un proceso de dos pasos. El primero es reversible y consiste en la unión entre el grupo aldehído libre en la molécula de glucosa y el grupo amino de la proteína para formar la pre A1c. Luego, como resultado del reordenamiento intracelular se produce una ketoamina estable, este es el paso final no reversible. (15)
Sin embargo, la A1c tiene limitaciones importantes como indicador de la glicemia posprandial porque es el resultado del promedio general de la glicemia de 3 meses. Se ha establecido que a menor valor de A1c hay mayor variabilidad en los valores de glucosa (25), el valor de la A1c refleja de manera desproporcionada los últimos 30 días de los 3 meses evaluados; esto limita la evaluación del paciente con cambios recientes en su control glucémico. Adicionalmente, la A1c no discrimina entre pacientes con adecuado control glucométrico pero con eventos de hipo e hiperglucemia frecuentes de aquellos que están en metas la mayor parte del tiempo. (5) Algunos estudios clínicos sugieren que el efecto de los niveles de glucosa sobre la A1c varía en un periodo de 120 días. El promedio de la glucemia medido al 1,2 y 3 mes afectan en 50%,40% y 10% respectivamente el resultado de la A1c. (30)
En el 2003 la FDA (Food and Drugs administration) aprobó el 1,5 Anhydro Glucytol (1,5-AG) como indicador de control glucémico a corto plazo ante la evidencia de su relación con la hiperglucemia posprandial. El 1,5-AG es un poliol que se encuentra originalmente en la dieta en alimentos como la soya, el arroz, la pasta, la carne, el pescado, frutas, vegetales, te, leche y queso. Este poliol es excretado en la orina y cerca del 99.9% es reabsorbido a nivel tubular (39). La glucosa compite con el 1,5AG por su reabsorción a nivel renal a través del transportador fructosa manosa y siendo la glucosa más afín el 1,5AG se excreta en orina y por lo tanto sus niveles séricos disminuyan cuando el umbral renal de la glucosa de 180mg/dl es superado.
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[image:19.612.115.336.153.328.2]transmisor a través de ondas de radiofrecuencia le envía la información a la bomba de insulina, la cual muestra en la pantalla el promedio de glucosa intersticial de cada 5 minutos, esto le permite al paciente conocer durante las 24 horas del día el comportamiento de su glucosa y tomar medidas al respecto en caso de hipo o hiperglucemia.
Figura 1. Mecanismo de acción del sistema de Monitoreo Continuo de Glucosa
El MCG permite descargar la información de la bomba en el computador gracias al software carelink pro y carelink personal de Medtronic. Con la medición de la glucosa intersticial de cada 5 minutos se establece el área bajo la curva mayor de 180mg/dl (AUC>180) diario. Gracias a la fórmula de Tai (31) y a la teoría de los trapecios (7) se puede establecer el AUC del periodo posprandial y de esa manera evaluar la efectividad de la dosis de insulina suministrada y el efecto de los alimentos sobre la glicemia posprandial.
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Figura 2. Gráfica del programa carelink Pro
El bolo dual entonces, es la suma de un bolo normal y uno cuadrado. Esta manera de suministrar un bolo de insulina es más similar a la forma en la cual un páncreas sano infunde insulina tras la digestión y absorción de nutrientes y en consecuencia a la elevación de la glicemia, por lo cual el bolo dual se conoce también como bolo fisiológico.
En condiciones normales, en el periodo posprandial el páncreas responde a los niveles aumentados de glucemia mediante la secreción de insulina provocando la captación de glucosa en el tejido muscular y adiposo e inhibiendo la producción hepática de glucosa. (33) La liberación de insulina en el periodo posprandial tiene dos fases, la primera es de rápida liberación y ocurre en los primeros 15 minutos posteriores al consumo de alimentos. La segunda fase es más lenta, tiene una duración de una hora y media a tres horas (figura 3). (34)
Figura 3. Secreción normal de insulina en el periodo posprandial
BOLO
NORMAL
BOLO
[image:20.612.120.392.529.684.2]15
La digestión y absorción de nutrientes son procesos metabólicos y fisiológicos que se pueden ver afectados por múltiples causas como el vaciamiento gástrico de acuerdo a la composición de la dieta, la motilidad intestinal, la presencia o no de alguna patología gastrointestinal, la calidad de la masticación, la producción de enzimas, entre otras.
En el paciente diabético aparecen con frecuencia hiperglucemias posprandiales directamente ligadas con la composición de la dieta. Este comportamiento está relacionado generalmente al índice glucémico de los alimentos y a la velocidad de digestión y absorción de los nutrientes de la dieta.
Es bien sabido que los alimentos fuente de grasa y proteína enlentecen el vaciamiento gástrico y por lo tanto la velocidad de absorción a nivel intestinal, este fenómeno juega un papel muy importante en el control glucémico del paciente diabético debido a que muchas veces la concentración en sangre de glucosa no va a la par con la concentración de insulina causando hiperglucemia que dura entre 3 y 5 horas posprandiales. Por tal motivo la terapia con bomba de infusión de insulina permite a los pacientes la opción de utilizar un bolo fisiológico o dual.
Chase y cols demostraron la eficacia de utilizar un bolo dual o fisiológico sobre un bolo normal o doble, en el cual hay una aplicación de insulina preprandial y otra a los 90 minutos posprandiales. Con el uso del bolo dual la media de la glicemia posprandial fue menor a los 90 y 120 minutos posprandiales tras suministrarle a los sujetos alimentos típicos norteamericanos. (10)
El efecto del bolo dual, la concentración de 1,5AG, el MCG y la glicemia posprandial han sido analizados independientemente en diferentes estudios. Entre estos encontramos el estudio de Dungan y cols (6) publicado en 2006, en el cual participaron 34 pacientes adultos entre 18 y 75 años de edad con diabetes tipo 1 y 2, con A1c entre 6,5 y 8%. Durante 6 días se tomaron mediciones cada 72 horas de AUC>180, 1,5AG, fructosamina y Glucosa posprandial Máxima (GPPM) encontrando una mejor correlación entre el AUC-180 y la concentración de 1,5-AG que entre la A1c y la 1,5-AG independientemente del nivel de A1c. Así mismo la 1,5-AG Se correlaciona mejor con la media de glucosa posprandial máxima que la A1c y la FA; (r=-0,50 p=0,008) es decir, la 1,5AG es un predictor independiente de la hiperglucemia posprandial y es más sensible y específico que la A1c.
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semana de mejoría en el control glucémico el 1,5-AG empezó a aumentar a nivel plasmático mientras que la A1c mostró cambios leves hasta la semana 4. En este estudio hubo 89,6% de los datos mostraron correlación entre la 1,5-AG y la A1c.
En el 2008 Stettler y cols (28) correlacionaron la glucosa posprandial de 2 horas con la concentración plasmática de 1,5-AG, encontrando al igual que Mc. Gill que la mayor correlación (r=-0,4) se encontró en la segunda semana.
En el 2001 Yamanouchi y cols (38) realizaron un estudio transversal con 211 pacientes con intolerancia oral a la glucosa donde correlacionaron la glucosa posprandial de 2 horas con la concentración de 1,5-AG encontrando una correlación mayor del 1,5-AG con la glucosa posprandial (r=-0,824, p>0,0001) que la A1c(r=0,282).
Jones y cols (13) en un estudio publicado en 2005 mostraron la eficacia del bolo dual sobre la glicemia posprandial suministrándoles a los pacientes pizza. OConel y cols en 2008 compararon la eficacia del bolo dual de acuerdo al índice glucémico de los alimentos encontrando que el consumo de alimentos de bajo índice glucémico y el uso del bolo dual optimizan la glicemia posprandial de pacientes con diabetes tipo 1 en terapia con bomba de insulina. (23)
En pacientes con A1c dentro del rango de 6,5 a 8%, es decir bien o moderadamente controlados, el uso de la 1,5-AG puede determinar las excursiones glucémicas posprandiales. Si la A1c está por encima de la meta y la 1,5-AG es normal la terapia debe basarse en optimizar la glicemia en ayunas. Por otra parte, si la A1c está por encima de la meta y la 1,5-AG es baja, se debe optimizar la glicemia posprandial.(16)
En 2009 se publicó un estudio en la Diabetes Research and Clinical Practice (36) correlacionó la 1,5-AG con la glicemia de 120 minutos posprandiales después de someter a los pacientes a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (75g), encontrándose correlación entre los valores (r=0,70 p=<0,01).
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El 1,5-AG además de correlacionarse con la hiperglucemia posprandial también ha mostrado ser un importante marcador de variabilidad glucémica. Un estudio con 71 pacientes chinos analizó la correlación entre 1,5-AG y las excursiones glucémicas en pacientes con DM2. Usando MCG durante 3 días midieron promedio de glucemia y su desviación estándar, AUC, amplitud de las excursiones glucémicas (MAGE) y la más grande de las amplitudes (LAGE). Adicionalmente midieron en plasma A1c, 1,5-AG y albúmina glicada. Encontraron que la 1,5-AG se correlacionó mucho mejor que la A1c y la albúmina glicada con todos los indicadores de variabilidad glucémica medidos por MCG. (29)
Así como los estudios mencionados han encontrado correlaciones importantes entre los marcadores de control glucémico hay otros en los que dicha correlación no se ha evidenciado. En 2011 se publicó un estudio en el que participaron 26 pacientes pediátricos a quienes se les instaló MCG durante 14 días y se realizaron mediciones de glicemia, 1,5-AG, fructosamina, albúmina glicada, Promedio de glucemia y AUC-180. Encontraron que la A1c, la albúmina glicada, la fructosamina y el 1,5-AG tuvieron una correlación similar con el promedio de glucosa y el AUC con correlaciones según coeficiente de pearson que oscilaron entre 0,5 y 0,56 y el 1,5-AG no se correlacionó mejor que la A1c con el AUC-180. (2)
En 2012 se publicó un estudio alemán en el que no hubo diferencia significativa entre usar un bolo dual o uno normal en el control de la glucemia posprandial tras ingerir pizza. (19)
Sin embargo, la evidencia sugiere que los pacientes en terapia con bomba de infusión de insulina que usan el bolo dual tienen mayor tendencia a tener valores cercanos a lo normal de A1c. (27)
Un reciente estudio concluye que el bolo dual es efectivo en el control de la glucemia posprandial tras el consumo de una comida mixta que aporte los mismos gramos de carbohidrato y grasa. Por lo tanto sugieren realizar no solo el conteo de carbohidratos sino de grasa para seleccionar el tipo de bolo en la bomba de insulina. (24)
3 PROBLEMA Y JUSTIFICACION
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La bomba de insulina Paradigm 722 tiene la capacidad de suministrar la insulina necesaria para contrarrestar el efecto de los alimentos sobre la glucemia a través de un bolo fisiológico o dual. Esta manera de suministrar un bolo de insulina es más similar a la forma en la cual un páncreas sano infunde insulina tras la digestión y absorción de nutrientes y en consecuencia a la elevación de la glicemia.
Algunos estudios clínicos (24)(27)(13)(23)(10) han demostrado superioridad del bolo dual sobre el bolo normal (igual a una inyección de insulina). Sin embargo, en estos han suministrado a los pacientes alimentos norteamericanos que difieren de los nuestros y por lo tanto no permiten extrapolar sus resultados a nuestra población. En Colombia nuestra dieta es mixta, con un importante aporte de carbohidratos y un moderado aporte de grasa, mientras que en Estados Unidos consumen preparaciones igualmente ricas en carbohidratos y en grasa.
No existen estudios que demuestren si hay beneficio al usar el bolo dual comparado con el bolo normal en pacientes latinoamericanos, cuyos hábitos alimentarios difieren de los de los pacientes americanos. No sabemos si esa superioridad del dual sobre el normal aplique a nuestra población y a nuestros hábitos alimentarios. Adicionalmente en la práctica clínica se ha visto que el proceso de educación necesario para que el paciente utilice el bolo dual es más largo y dispendioso que para que use el bolo normal, esto conlleva mayor costo sin conocer aún su relación benéfica.
En la actualidad contamos con diferentes indicadores de control glucémico posprandial como el Área bajo la curva y la glucosa posprandial máxima obtenidas del Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG). También la medición de Frustosamina (FA) y de 1,5 Anhydroglucitol (1,5 AG) (6), encontrándose una mejor correlación entre el AUC-180 y la concentración de 1,5-AG que entre la A1c y la 1,5-AG independientemente del nivel de A1c. Así mismo la 1,5-AG Se correlaciona mejor con la media de glucosa posprandial máxima que la A1c y la FA; (r=-0,50 p=0,008) es decir, la 1,5AG es un predictor independiente de la hiperglucemia posprandial y es más sensible y específico que la A1c.
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este indicador de glicemia posprandial no se ha correlacionado con el control de la glicemia posprandial en pacientes en terapia con bomba de infusión de insulina.
En este estudio, la eficacia del bolo dual vs el bolo normal será determinada de acuerdo a los diferentes indicadores de control glucémico posprandial. Será más efectivo el bolo con el que se presente menor glucosa venosa posprandial, aquel en el que la medición de 1,5 AG sea mayor, el que presente menor porcentaje de tiempo de área bajo la curva mayor de 180mg/dl y cuya glucosa posprandial máxima sea menor.
Este estudio pretende evaluar la efectividad del bolo dual sobre el bolo normal en el control de la glicemia posprandial para determinar el beneficio clínico de su uso. El control de la glicemia posprandial será medido a través de glucosa venosa, sistema de monitoreo continuo de glucosa y la concentración de 1,5AG tras el consumo de un desayuno de características nutricionales conocidas. Estos bolos serán suministrados a través de una bomba de infusión de insulina paradigm 722 con sistema de monitoreo continuo de glucosa incluido.
4 OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la eficacia del bolo dual vs el bolo normal sobre el control de la glicemia posprandial medido a través de marcadores de control glucémico posprandial como glucosa sérica, concentración de 1,5-AG, AUC-180 y glucosa posprandial máxima cuando el paciente ha consumido un desayuno con características nutricionales conocidas.
Objetivos Específicos
1. Establecer el comportamiento de la glucosa sérica 1, 2, 3 y 4 horas posprandiales tras la aplicación de un bolo dual al consumir un desayuno con características nutricionales conocidas.
2. Establecer el comportamiento de la glucosa sérica 1, 2, 3 y 4 horas posprandiales tras la aplicación de un bolo normal al consumir un desayuno con características nutricionales conocidas.
3. Establecer la concentración sérica de la 1,5-AG medida al inicio del ensayo clínico y 4 horas posprandiales tras la aplicación de un bolo dual.
20
5. Establecer el comportamiento del AUC mayor de 180 de las 4 horas posteriores al consumo del desayuno el día en el que el paciente usa bolos Dual.
6. Establecer el comportamiento del AUC mayor de 180 de las 4 horas posteriores al consumo del desayuno el día en el que el paciente usa bolos Normal.
7. Determinar glucosa posprandial máxima dentro de las cuatro horas posteriores a la administración de un bolo dual.
8. Determinar glucosa posprandial máxima dentro de las cuatro horas posteriores a la administración de un bolo normal.
9. Establecer concordancia entre la AUC-180 y la concentración de la 1,5-AG como indicadores de hiperglucemia posprandial.
5 HIPÓTESIS
Hipótesis Nula: El bolo dual tiene el mismo efecto que el bolo normal en el control de la glucemia posprandial medido a través de diferentes indicadores (glucosa venosa, 1,5-AG, AUC>180 y glucosa posprandial máxima).
Hipótesis Alternativa: El bolo dual tiene un efecto mayor en el control de la glucemia posprandial medido a través de diferentes indicadores (glucosa venosa, 1,5-AG, AUC>180 y glucosa posprandial máxima) en comparación con el bolo normal.
6 MATERIALES Y MÉTODOS
Un mes antes de someter al paciente al ensayo se le hizo entrega de la carta de invitación al estudio (ANEXO 1) y aquellos que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado
(ANEXO 2).
Dos semanas antes de someter al paciente al ensayo se ajustó la terapia basal bolo con la cual se configura la bomba de insulina según análisis del carelink pro (software de la bomba). El día del ensayo el paciente llegaba en ayunas al laboratorio clínico del Hospital Universitario San Ignaciose le tomaba glucometría con glucómetro optium exceed y si se encontraba entre 70 y 130mg/dl se daba inicio el experimento según lo establece el esquema de Flujograma del Ensayo Clínico. (ANEXO 3)
21
La coordinadora del estudio o la persona designada por el investigador principal diligenciaron el formato de recolección de datos. (ANEXO 5).
Las mediciones que se realizaron fueron:
Glucosa venosa: en ayunas y 1, 2, 3 y 4 horas después de suministrar el desayuno.
Glucosa intersticial: se midió constantemente a través del Monitoreo Continuo de Glucosa y se descargaron los datos en el software carelink personal de Medtronic al finalizar el ensayo. Glucosa capilar: se midió con glucómetro optium exceed antes de iniciar el ensayo y 1, 2, 3 y 4 horas después de suministrar el desayuno.
1,5-Anhydroglucitol: antes de iniciar el ensayo y 4 horas posprandiales.
AUC>180mg/dl y Glucosa Posprandial Máxima: Se calcularon al momento del análisis de estadístico con los datos del software carelink personal del sistema de Monitoreo Continuo de Glucosa integrado a la bomba de insulina.
6.1 Diseño de la investigación
Este es un estudio experimental (ensayo clínico) cruzado, prospectivo, aleatorizado y ciego
para el paciente y el epidemiólogo que analizó los datos.
Experimental: Se considera estudio experimental porque se realizó una intervención, en este caso una modificación en la forma de infusión del bolo de insulina para determinar cómo influye sobre la variable dependiente es decir, sobre la glicemia posprandial. La cantidad de insulina suministrada a cada paciente dependió de su relación insulina: carbohidrato. Es decir, si un paciente requería 1 unidad de insulina por cada 5 gramos de carbohidrato y el desayuno tenía 55g de carbohidrato, recibió 11 unidades de insulina tanto con el bolo normal como con el bolo dual. El desayuno suministrado fue exactamente el mismo en ambas intervenciones, lo único que cambió fue el método de suministro de la insulina, bolo dual o normal.
Cruzado: Es un estudio cruzado porque todos los pacientes recibieron al inicio una de las intervenciones (bolo dual o bolo normal) y luego fueron sometidos a la segunda intervención, en este tipo de estudio cada paciente es su propio control, lo cual disminuye la variabilidad (26).
Prospectivo: Es prospectivo porque el investigador es quien diseña la intervención y la aplica para luego observar el desenlace, es decir la línea de tiempo corre desde el inicio del estudio hacia adelante.
22
Ciego: Fue un estudio ciego para el paciente porque él no sabía cuál era la intervención (el bolo dual o cuadrado) a la que fue sometido. La coordinadora del estudio fue quien programó el bolo en la bomba, apagó las alarmas de la bomba y tapó la pantalla del monitoreo continuo de glucosa, así se garantizó que el paciente no sabía a cuál de los dos bolos fue sometido. Así mismo el estadistico que analizó la información no supo si los resultados obtenidos corresponden al bolo dual o normal al momento de realizar los análisis. Simplemente se habló de bolo 0 (normal) y bolo 1(dual).
6.1.1 Población de estudio y muestra
Población: Todos los pacientes del Hospital Universitario San Ignacio en terapia con bomba de infusión de insulina que cumplen los criterios de inclusión.
Ingresaron al estudio aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que firmaron el consentimiento informado.
Criterios de inclusión
1. Pacientes diabéticos mayores de 18 años en terapia con bomba de infusión de insulina 722.
2. Pacientes en terapia con bomba de infusión de insulina Paradigm 722 de Medtronic durante un periodo mayor o igual a 3 meses.
3. Uso del sistema de monitoreo continuo de glucosa de mínimo el 80% del tiempo. 4. Hemoglobina glicosilada de máximo 3 meses atrás menor o igual a 8%.
Criterios de exclusión
1. Pacientes con uso de corticoides en los últimos 3 meses. 2. Paciente con uso de inmunosupresores.
3. Creatinina sérica mayor de 2.
4. Transaminasas 3 veces por encima del límite normal. 5. Cáncer avanzado.
6. Embarazo.
7. Gastroparesia diagnosticada.
23
Tipo de MuestreoEl tipo de muestreo para este estudio fue por conveniencia e ingresaran los primeros 26 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron la invitación a participar en el estudio.
Cálculo de la Muestra
Se realizó con el programa Tamaño de la Muestra 1.1 usando el Diseño de Medidas Repetidas-Diferencia estandarizada a detectarse e incluyendo los siguientes valores en la ecuación:
Error I = 0,05 Error II = 0,10
Valor promedio que se considera como objetivo = 126 Valor promedio que se considera como alterno = 142 Desviación Estándar de la diferencia de las medidas = 17,1
En donde:
Error I = nivel de confianza del 95% Error II = nivel de error aceptable del 10%
Valor promedio que se considera como objetivo = promedio de glicemia 4 horas posprandiales en mg/dl después de ser suministrado un bolo dual en estudios previos. Valor promedio que se considera como alterno = promedio de glicemia 4 horas posprandiales en mg/dl después de ser suministrado un bolo normal en estudios previos.
Desviación Estándar de la diferencia de las medidas = diferencia entre el promedio de glicemia 4 horas posprandial después de suministrar un bolo normal y uno dual.
Resultado = 23 pacientes
Ajuste por pérdida de pacientes = 7 adicionales Tamaño de la muestra final = 30 pacientes
6.1.2 Variables del estudio:
Tabla 1. Variables del estudio
VARIABLES DE EXPOSICIÓN
Objetivo
Específico Variable Definición Clasificación
2,4,6,8 Bolo de Insulina
24
(unidades de
insulina) bomba de infusión de insulina paradigm 722 de Medtronic en el momento de empezar a comer y que se caracteriza por enviar en una sola dosis el total de la insulina requerida de acuerdo a los gramos de carbohidrato que el paciente va a consumir y a su glicemia preprandial. La cantidad de insulina suministrada a través de este bolo será exactamente la misma cantidad suministrada a través del bolo dual.
discreta
1,3,5,7,9 Bolo de Insulina Dual (unidades de
insulina)
Cantidad de insulina suministrada a través de una bomba de infusión en el momento de empezar a comer y que se caracteriza por enviar en dos tiempos el total de la insulina requerida de acuerdo a los gramos de carbohidrato que el paciente va a consumir y su glicemia preprandial. Una cantidad de insulina se envía inmediatamente y otra se extiende hasta por 4 horas. La cantidad de insulina suministrada a través de este bolo será exactamente la misma cantidad suministrada a través del bolo normal.
Variable Independiente
discreta
VARIABLES DE DESENLACE 1,2,7,8,9 Glucosa sérica
Posprandial (mg/dl)
Concentración de glucosa (mg/dl) en sangre después de haber consumido algún alimento. En este estudio será medida horariamente hasta 4 horas después del consumo de un desayuno de características nutricionales conocidas acompañado de un bolo de insulina normal y uno dual.
Variable Dependiente continua-razón
(Y)
3 y 4,9 1,5 Anhidroglucitol (1,5-AG)
g/ml)
Marcador del control glucémico posprandial. Es un poliol que compite con la glucosa a nivel renal por su reabsorción. Es más preciso que la hemoglobina glucosilada y la fructosamina para determinar los cambios rápidos en la glicemia.
Variable dependiente
continua
25
(AUC-180) es la medición del total del área de excursiones de glucosa por encima de 180 calculada en un tiempo determinado.
dependiente continua-razón
7,8 Glucosa
Posprandial Máxima (mg/dl)
Concentración intersticial máxima de glucosa medida por MCG durante las 4 horas posteriores al consumo de un desayuno tras ser suministrado un bolo normal y un bolo dual.
Variable dependiente continua-razón
6.2 Métodos:
Toma de glucometría: Se realizó con un glucómetro marca Abbott, referencia optium exceed, el cual funciona con tiras de glucometría con enzima glucosa oxidasa para medir la glucemia capilar. El glucómetro se calibró antes de dar inicio a cada ensayo con 3 soluciones patrón, una para hipoglucemia, otra para normoglucemia y por último una para hiperglucemia. Todas las glucometrías se tomaron con el mismo equipo.
Glucemia: Se realizó con el equipo LX20 de Beckman Coulter. Se uso el reactivo GLU, junto con el calibrador Multi de Sistemas SYNCHRON y el sistema LX, sistema UniCel DxC 600/800. Este realiza la cuantificación de glucosa en plasma, orina, suero o líquido cefalorraquídeo en humanos.
1,5 Anhidroglucitol: Esta medición se realizó con el equipo LX20 de Beckman Coulter, se usó el kit Glycomark. El kit cuenta con un calibrador estándar, una prueba control y un reagente de blanqueamiento salino (0,9% NaCl en agua deonizada).
Monitoreo Continuo de Glucosa: Se realizó con el software carelink personal de Medtronic, que permite exportar a excel los datos grabados en la bomba de insulina.
Nevera de almacenamiento de muestras: Se utilizo un congelador REVCO, el cual mantiene las muestras a -80°C.
6.3 Recolección de la información:
26
ensayo como: fecha del ensayo, tipo de bolo suministrado (bolo 0 o 1), hora y valores de las glucometrías, hora de incio y finalización del desayuno, dosis de insulina suministrada y ratio, el cual es la misma relación insulina: carbohidrato.
6.4 Análisis de información:
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de diferencia de medias, desviación estándar, intervalo de confianza y significancia (valor p) de la glicemia venosa preprandial y a las 1,2 3 y 4 horas posprandiales y del 1,5AG basal y de 4 horas posprandiales.
Posteriormente se realizó el cálculo del AUC >180mg/d según el modelo de Tai (31)(7), para cada uno de los bolos utilizando las mediciones realizadas por el sensor y exportadas a Excel por el software carelink personal.
Con los datos suministrados por el sistema de monitoreo continuo de glucosa se estableció la glucosa posprandial máxima por hora por bolo y se realizó la comparación de las medias de cada resultado.
Con los datos suministrados por el sistema de monitoreo continuo de glucosa se establecieron los momentos de presentación de hipoglucemias dependiendo del tipo de bolo.
Con los resultados de la glucosa venosa se determinaron las hipoglucemias por hora posprandial y por tipo de bolo.
El análisis de la glucosa sérica y del 1,5-AG se realizó mediante una prueba t de student. El mismo método de análisis se utilizó para comparar los niveles de glucosa posprandial máxima determinada por monitoreo continuo de glucosa.
El procesamiento de los datos se llevó a cabo utilizando el programa Minitab 15.
Es importante recalcar que el análisis de este estudio se realizó por intención a tratar teniendo en cuenta la probabilidad de suspensión del ensayo debido a la aparición de complicaciones agudas o de pérdida de pacientes.
7 RESULTADOS
7.1 Características de la Población
27
[image:33.612.112.496.187.347.2]Según IMC en promedio la población se encuentra en sobrepeso, el tiempo de evolución de la enfermedad fue de 13 años y el tiempo en tratamiento con bomba de infusión de insulina es de 30, 615 meses equivalentes a 2,55 años. Según A1c los pacientes presentaban un adecuado control metabólico.
Tabla 2. Características de la Población
Característica
Media
Desviación
estándar
intervalo de
confianza
IMC
25,237
4,085
23,587-26,886
Edad
34,154
12,302
29,185-39,123
Tiempo de evolución de la
diabetes
13
6,325
10,445-15,555
Tiempo en terapia con
bomba
30,615
10,863
26,228-35,003
Promedio Hemoglobina
Glucosilada
7,0692
0,5795
6,8352-7,3033
7.2 Comportamiento de la Glucemia por hora
No se encontró diferencia estadísticamente significativa en los valores de glucemia posprandial según bolo suministrado.
Hubo pérdida de nueve pacientes con el bolo normal por hipoglucemia, mientras que con el bolo dual la pérdida fue menor, tan solo cinco pacientes presentaron hipoglucemia entre la tercera y cuarta hora.
Figura 4. Comportamiento de la Glucemia por hora.
100,5
133,9 135,6 128,2 119,6 97,8
165,3 170,6 142,9 123,7 80 100 120 140 160 180
0 1 2 3 4
m
g
/d
l
Hora
Comportamiento de la glucemia por hora
[image:33.612.111.398.518.673.2]28
Tabla 3. Comportamiento de la Glucemia por horaAYUNAS
N°
Media (mg/dl)
DS
IC
P
NORMAL
26
100,5
18,2
-9,4/14,7
0,66
DUAL
26
97,8
24,5
PRIMERA HORA
NORMAL
26
133,9
68,8
-64,8/2,1
0,066
DUAL
26
165,3
49,4
SEGUNDA HORA
NORMAL
25
135,6
66,2
-71,0/1,1
0,057
DUAL
26
170,6
61,8
TERCERA HORA
NORMAL
21
128,2
55,5
-50/20,7
0,409
DUAL
25
142,9
63,5
CUARTA HORA
NORMAL
17
119,6
59
-41,2/33
0,823
DUAL
21
123,7
51,6
7.3 1,5 Anhydroglucitol
No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los valores de 1,5-AG al utilizar los dos tipos de bolo tanto en condiciones basales como en estado posprandial.
Se destaca que todos los valores de 1,5AG se encontraron disminuidos en plasma en todos los pacientes a pesar de tener una A1c en metas.
Figura 5. Comportamiento del 1,5 Anhydroglucitol.
4,625 4,462
4,000 3,762
0 1 2 3 4 5
Normal Dual
µ
g
/m
l
Tipo de bolo
C
OMPORTAMIENTODEL1,5 A
NHYDROGLUCITOL [image:34.612.113.385.517.683.2]29
Tabla 4. Comportamiento del 1,5 AnhydroglucitolAYUNAS
N°
Media (mg/dl)
DS
IC
p
NORMAL
16
4,625
2,422
-0,710 /0,385
0,537
DUAL
16
4,462
2,061
CUARTA HORA
NORMAL
16
4
2,014
-1,332 /0,857
0,65
DUAL
16
3,762
2,292
7.4 Área Bajo la Curva (AUC)
[image:35.612.113.331.381.526.2]El AUC mayor de 180mg/dl fue medida tan solo en los 17 pacientes que lograron llegar a la cuarta hora posprandial con ambos tipos de bolo. Se encontró que el AUC>180mg/dl fue mayor al utilizar el bolo normal que el dual con medias de 13444mg/dl.min-1 vs 11617mg/dl.min-1 respectivamente. Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa.
Figura 6. Comportamiento del AUC>180
Tabla 5. Área Bajo la curva mayor de 180mg/dl
AUC >180mg/dl
N°
Media
DS
IC
p
NORMAL
17
13444
15868
-11936/8282
0,707
DUAL
17
11617
13837
11617
13444
10000 11000 12000 13000 14000
DUAL NORMAL
mg
dl
i
̄
¹
Tipo de Bolo
30
7.5 Glucosa Posprandial MáximaLa mayoría de pacientes presentaron su pico posprandial máximo a la segunda hora posprandial independientemente del tipo de bolo suministrado.
[image:36.612.113.385.235.371.2]La media de la glucosa posprandial máxima fue mayor para e bolo normal en todo el periodo posprandial excepto en la primera hora. Sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa.
Figura 7. Comportamiento de la Glucosa Posprandial Máxima
Tabla 6. Glucosa Posprandial Máxima según MCG
GLUCOSA POSPRANDIAL MAXIMA MCG
Bolo
N°
Media (mg/dl)
DS
IC
p
PRIMERA HORA
Normal
11
133,8
17,9
-13,15/18,85
0,692
Dual
3
136,67
7,57
SEGUNDA HORA
Normal
11
185,8
56,4
-67,7/19,1
0,254
Dual
12
161,5
40,6
TERCERA HORA
Normal
3
202,7
54,6
-128,5/95,7
0,672
Dual
9
186,2
47
CUARTA HORA
Normal
2
244
31,1
-322,1/246,1
0,339
Dual
2
206
5,66
136,67 161,5 186,2
206
133,8
185,8 202,7
244
0 100 200 300
1 2 3 4
m
g
/d
l
Hora
Glucosa posprandial máxima según MCG
[image:36.612.113.482.416.651.2]31
7.6 Correlación entre 1,5-AG y AUCEl coeficiente de correlación de pearson entre 1,5-AG y el AUC se calculó para los 17 pacientes que lograron terminar 4 horas posprandiales con ambos tipos de bolo sin presentar hipoglucemias.
[image:37.612.117.540.235.370.2]Se aprecia una débil relación inversa entre el 1,5-AG y el AUC tanto en estado basal como en la cuarta hora posprandial.
Figura 8. Correlación del 1,5-AG y el AUC>180 al usar bolo Dual
[image:37.612.114.544.410.543.2]
Figura 9. Correlación del 1,5-AG y el AUC>180 al usar bolo Normal
Tabla 7. Coeficiente de correlación de pearson entre 1,5-AG y AUC
AUC Y 1,5AG
Coeficiente de correlación pearson
DUAL NORMAL
AUC>180 y 1,5-AG en ayunas -0,513 -0,599
AUC>180 y 1,5-AG 4h posprandial -0,252 -0,292
R² = 0,263 0
5 10
0 10000 20000 30000 40000
Correlación AUC, 1,5 AG ayunas bolo dual
R² = 0,0841 0
5 10
0 20000 40000 60000
Correlación AUC, 1,5 AG 4h bolo normal
R² = 0,0633
0 2 4 6 8 10
0 10000 20000 30000 40000
Correlación AUC, 1,5 AG 4h bolo dual
R² = 0,1296 0
5 10
0 20000 40000 60000
[image:37.612.113.487.611.699.2]32
7.7 Hipoglucemia [image:38.612.115.353.206.356.2]Según glucosa venosa tras el suministro de un bolo dual no se presentan eventos de hipoglucemia en las dos primeras horas, estos eventos se concentran en la tercera y cuarta hora, mientras que con el bolo normal hay eventos de hipoglucemia en todos los momentos posprandiales.
Figura 10. Hipoglucemias según Glucosa Venosa
Tabla 8. Eventos de hipoglucemia posprandial según Glucosa venosa
HIPOGLUCEMIAS GLUCOSA VENOSA
Bolo
1°HORA
2°HORA
3°HORA
4°HORA
Media
(mg/dl)
n
Media
(mg/dl)
n
Media
(mg/dl)
n
Media (mg/dl)
n
Normal
58,0
7
57,4
6
55,5
4
51,4 2
Dual
0,0
0
0,0
0
54,0
5
57,8 5
8 DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Este estudio no muestra diferencia estadísticamente significativa entre el bolo dual y bolo normal en el control de la glucemia posprandial medida a través de diferentes marcadores de control como lo son la glucosa venosa, el 1,5AG, el AUC y la glucosa posprandial máxima. Esto podría indicar que el comportamiento de la glucemia posprandial es muy similar cuando se suministra un bolo dual o uno normal tras la ingestión de una comida que tenga una distribución adecuada de macronutrientes. Es decir, si un paciente sigue un plan de alimentación balanceado diseñado por una nutricionista con experiencia en diabetes y que
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
2 3 4
Número de Hipoglucemias
H
o
ra
Hipoglucemias según Glucosa Venosa
[image:38.612.108.514.406.506.2]33
combine un índice glucémico medio o bajo con una buena cantidad de carbohidratos, grasas y proteínas puede usar en todas sus comidas el bolo normal o dual según su preferencia. Sin embargo, es importante resaltar que hubo mayor pérdida de pacientes por hipoglucemia tras la administración del bolo normal que el bolo dual con 9 y 5 pacientes respectivamente. Lo cual podría indicar la conveniencia de usar el bolo dual en aquellos pacientes cuya indicación de la terapia con bomba haya sido hipoglucemia.
También se destaca que debido a que no hay diferencia entre los bolos, no es necesario incluir en el entrenamiento inicial de la terapia con bomba de infusión de insulina el uso del bolo dual ya que puede resultar dispendioso y complicado para los pacientes que se enfrentan por primera vez a la terapia y tienen que manejar una importante cantidad de información. Sería más pertinente considerar el entrenamiento en el manejo del bolo dual de acuerdo a la evolución del paciente.
Otro hallazgo importante es que en las dos primeras horas posprandiales del bolo dual no se presentaron hipoglucemias, por el contrario fue en este periodo donde presentó sus picos posprandiales máximos, mientras que el bolo normal presento hipoglucemias e hiperglucemias en todos los periodos, esto nos permite inferir que el bolo dual es más predecible que el normal y que probablemente una modificación en la distribución de insulina del bolo dual podría mejorar su perfil de acción. Si en el primer segmento del dual se envía el 70% del bolo de insulina y en el segundo segmento el 30% extendido durante 3 o 4 horas probablemente se evitaría el pico posprandial de las dos primeras horas y las hipoglucemias de la tercera y cuarta hora.
Llama la atención los niveles bajos de 1,5-AG en toda la población independientemente del tipo de bolo suministrado. Si se tiene en cuenta que la población del estudio se caracterizó por tener una A1c dentro de metas los bajos niveles de 1,5-AG podrían indicar un mal control de la glucemia posprandial, lo cual no fue muy evidente en las mediciones realizadas durante este ensayo. Por lo tanto se podría pensar en variabilidad glucémica.
34
9 CONCLUSIONESBajo las condiciones de este ensayo no se evidenció diferencia estadísticamente significativa entre el bolo dual y el bolo normal sobre el control de la glucemia posprandial medido por glucemia, 1,5 anhydroglucitol, monitoreo continuo de glucosa y glucosa posprandial máxima.
Se presentaron más eventos de hipoglucemia de manera dispersa con el bolo normal mientras que con el dual se centraron en la tercera y cuarta hora, lo cual podría indicar que al aumentar el porcentaje de insulina suministrado en la primera parte del bolo dual y disminuirlo en la segunda parte se podría obtener un mejor control glucémico posprandial.
El bolo dual podría ser más útil para aquellos pacientes cuya indicación de la terapia con bomba de infusión de insulina sea la hipoglucemia severa e inadvertida debido a que su comportamiento posprandial es más predecible al no presentar hipoglucemias en las dos primeras horas posprandiales.
En los pacientes que mantienen un plan de alimentación balanceado con una adecuada distribución de macronutrientes cualquiera de los dos bolos, dual o normal, puede funcionar en el control de la glucemia posprandial.
Los niveles de 1,5-AG fueron bajos en todos los pacientes que participaron en este estudio. Es necesario aclarar si esta condición hace parte de las características de nuestra población o si es un indicador de alta variabilidad glucémica en los pacientes en terapia con bomba de insulina, quienes de hecho se caracterizan por tener un difícil manejo de la diabetes.
10 RECOMENDACIONES
Continuar investigando en esta área realizando modificaciones a la distribución del bolo dual aumentando su proporción en la parte inicial y disminuyéndola en la final.
35
Ampliar el número de a muestra para aumentar el poder del presente estudio y poder encontrar diferencias estadísticamente significativas que permitan inferir si en nuestros pacientes el bolo dual realmente es una herramienta que permite controlar la glucemia posprandial.
Crear una línea de investigación en diabetes de la facultad de ciencias en conjunto con la unidad de Endocrinología del hospital San Ignacio enfocada a responder los interrogantes surgidos del siguiente estudio, cómo: ¿Cuál es el perfil de 1,5-AG de la población colombiana?, ¿Al correlacionar el 1,5-AG de pacientes diabéticos con otros indicadores de variabilidad glucémica, cuál es el resultado?, ¿Realmente hay superioridad del bolo dual sobre el normal?, ¿Cuál sería la distribución ideal del bolo dual para mejorar el control glucémico posprandial? .
11 REFERENCIAS
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