Características clínicas de los pacientes manejados en el programa ambulatorio de prevención renal del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) en el periodo 2010-2014

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES MANEJADOS EN EL

PROGRAMA AMBULATORIO DE PREVENCIÓN RENAL DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO SAN IGNACIO (HUSI) EN EL PERIODO 2010-2014

Kateir Mariel Contreras

Villamizar

Médica Especialista

Medicina Interna

Residente de Nefrologia

Trabajo de grado presentado a la Facultad de medicina

corno requisito parcial para optar al grado de

Especialista en nefrologia

Pontificia Universidad

Mayo 2014

Jorge Enrique Echeverri Sarmiento

Especialista en Medicina interna y Nefrología

Coordinador Programa Pre diálisis HUSI 2010-1013

Martha Patricia Rodríguez Sánchez MD.

Especialista en Medicina Interna y Nefrología

Profesora Asistente Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San Ignacio

Camilo Alberto González González

Especialista en Medicina interna y Nefrología

CONTENIDO

Planteamiento del problema .y justificación

Marco teórico

3. Objetivos.

4, Métodos

41 Tipo de estudio

4,2 Población

443 Técnica, de recolección de datos

4,3,1 Criterios de inclusión

4.3.2 Criterios de exclusión

44 Variables

4.5 Plan de análisis

Resultados

Discusión

RESUMEN

Introducción: Describimos las características clínicas de la población atendida en el programa de prevención renal (PP) del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) entre los años 2010 y 2014, el tiempo promedio de seguimiento, el tipo de acceso al ingreso a terapia de reemplazo renal (TRR) y la supervivencia a 3 meses de aquellos que requirieron TRR.

Métodos estudio observacional descriptivo en mayores de 18 años atendidos en PR, con tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) por Cockcroft Gault <30rillimin, se realizaron análisis descriptivos de las características socio demográficas y clínicas de la población del estudio, tipo de acceso al ingreso a TRR y supervivencia a 3 meses.

Resultados: Se incluyeron 59 pacientes, 22 (37,2%) mujeres, la mediana de

seguimiento fue 10,1 meses (Rango intercuartílico RIC: 54,0-19.2). Al ingreso al programa, la mediana de edad fue 72,6 años (RIC: 64,9-82,9), la primera causa de ERC fue nefroesclerosis hipertensiva (42,4%) seguida por nefropatía diabética (20,3%). La comorbilidad se midió con el índice de Charlson, con una mediana de 6.5 puntos (RI: 5.6-7.9), las presiones arteriales sistólica (RAS) y diastólica (PAD) fueron en promedio 133 mmHg y 75.4mmHg respectivamente, el índice de masa corporal promedio 25.2kg/m2. La eTFG al ingreso

16,9mlimin/1.73m2 SC MORO (±5,8) con proteinuria en 24 horas 0,6gr (RIC. 0,2-3,3gr/24noras), hemoglobina (Hb) 11,8g1d1 (±1,6) y albúmina en 3,8g/d1. El 72,8% de los pacientes recibía furosemida, 32,2% ARA. II, 40;6% estatinas y 52,5% acido acetilsalicilico_ A los 12 y 24 meses de seguimiento el 28,8% y 42.3% ingresaron a terapia de reemplazo renal (TRR), 6,67% y 8.4% murieron y los demás siguieron en manejo médico_ De los que ingresaron a diálisis el 85% entró a hemodialisis la mayoría con acceso definitivo (84%) y 15% a diálisis peritoneal. Al ingreso a diálisis la eTFG fue 9.2mlimin/1.73M2 SC MDRD (± 3.6), el valor de Hb promedio fue 10,7giciL (± 1,4 Rango 86-13,2), albúmina 3.6gridL y las PAS y PAD fueron 135 mmHg y 73rnrriHg respectivamente. Al último mes de seguimiento en PP el 100% de pacientes recibían diurético de asa y conservaban un volumen urinario promedio de 1800mL. A 2 años fallecieron 9 pacientes, 4 de manejo paliativo, 7 por causas infecciosas y 2 cardiovasculares. La supervivencia a 3 meses de inicio de terapia de reemplazo renal fue 96%.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

La enfermedad renal _{crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel}

mundial, con una prevalencia para todos los estadios alrededor del 10% (1-4).

Según la cuenta de alto costo (CAC) en Colombia para el año 2013, se diagnosticaron 2, 579,739 pacientes con alguna enfermedad precursora de ERC y de estos, 975.479 tenían diagnosticado algún estadio de ERC, siendo el 0.94% pacientes en estadio 5 (1). En EEUU actualmente 500000 pacientes se encuentran en terapia de reemplazo renal (TRR) y se calcula que para el año 2030 esta cifra va a ascender a más de 2 mil l ones de personas, con el subsecuente incremento en el consumo de recursos que a la fecha se estima en 23 billones de dólares al año (5). Adicionalmente, estos pacientes tienen una importante carga de enfermedad, discapacidad y mortalidad al ser comparados con la población general (HR 3.2 IC 95% 3.1-3.4), con tasas de muerte de 20% por año en aquellos que requieren TRR (6).

La detección temprana de estos pacientes es fundamental con el objetivo de realizar intervenciones de forma oportuna para retrasar la progresión de la enfermedad y así disminuir la probabilidad de requerir TRR o de morir. A nivel mundial se han diseñado estrategias de detección basadas en la creación de programas multidisciplinarios para el manejo de la ERC en nuestro país ésta iniciativa ha sido liderada por el gobierno a través de la Cuenta de Alto Costo (CAC), favoreciendo la creación de equipos de trabajo en diferentes programas enfocados en la atención del paciente con patología renal, ejemplos de estos son los programas de Salud renal, renoprotección ylo pre diálisis (1).

En el mundo existe evidencia sobre la eficacia de intervenciones individuales en retrasar la progresión de la enfermedad renal, sin embargo es escasa la evidencia acerca del impacto de estrategias organizacionales.

2. MARCO TEÓRICO

La ERC se define como la presencia de anormalidades en la estructura o función del riñón presentes por más de 3 meses con implicaciones para la

salud. Tener una TFG estimada (eTFG) menor de 60mLimin/1.73m2 SC hace diagnóstico de ERC. Las alteraciones funcionales que acompañan a la 'ERC son la albuminuria y las alteraciones del sedimento urinario; las alteraciones estructurales pueden ser detectadas por histología e incluyen el compromiso glomerular, vascular y tubulointersticial o por imágenes como los riñones poliquisticos, hidronefrosis, cicatrices corticales, masas renales, estenosis de arteria renal, riñones pequeños e hiperecoicos y finalmente la historia de trasplante renal (7).

Se clasifica en 6 estadios, dependiendo de la eTFG, el estadio 1 con eTFG mayor de 90 mUmin/1.73m2 SC. estadio 2 60-90 mUrninil .73m2 SC, estadio 3a 45-59 mUmin/1.73m2 SC estadio 3b 30-44 mLimin/1.73m2 SC, estadio 4

15-29 nniLimin/1.73m2 SC y el estadio 5 cuando es menor a 15 mUmin/1.73m2 SC. Adicionalmente, en la nueva clasificación se adiciona la albuminuria por ser un importante predictor de desenlaces, con estadios Al A2 y A3 basados en la relación albuminuria/creatinuria (<30mgig, 30-300mgig y mayor de 300mg/g respectivamente) (7).

Los principales factores de riesgo para la ERC son la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA), la prevalencia de ERG entre pacientes con DM es del 25% y entre hipertensos es 15.2%, cuando esas dos patologías coexisten, la prevalencia llega a ser del 43% (1).

El pronóstico de los pacientes empeora con el estadio de la enfermedad, según el estudio publicado por Go As et al en 2004, el

hazard ratio

3.1-3.4) y 5 (HR 5.9 IC 95% 5.4-6.5). La principal causa de muerte es la de origen cardiovascular (6), y tan solo el 1% de los pacientes con ERC llegan a requerir TRR, esto probablemente se explica porque los pacientes fallecen en estadios previos. La expectativa de vida se acorta 1. 3, 7, 12.5 y 16.7 años en personas de 30 años con ERC estadios 3A, 3B, 4 y 5 respectivamente, comparados con personas que tienen función renal normal (3).

Los pacientes en TRR tienen una tasa de mortalidad del 20% anual (5-6). por esto es tan importante propender por retrasar la progresión de la enferrinedad, La tasa de declinación de la función renal no es constante, se define progresión de la ERC como una caída en la eTFG > 25% o que haya cambio en el estadio de la enfermedad_ Con la edad se pierde función renal, sin embargo es

anormal cuando se produce una progresión rápida, definida como una declinación sostenida de la eTFG de más de 5mUrnin/1.73m 2/año, estos pacientes tienen un HR 12.4 (IC 95% 10_04-15-5) para llegar a ERC terminal,

frecuentes para progresión son la obstrucción del tracto urinario, la depleción de volumen, la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antibióticos como aminogiucósidos y anfotericina B, medios de contraste y medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) (7).

Existen factores ampliamente identificados que se asocian con progresión de la ERC, entre ellos están: la etiología de la enfermedad renal, el grado de albuminuria, el estadio de la enfermedad, la edad, la raza, el sexo, la presión arterial elevada, la hiperglicemia, la dislipidemia, el cigarrillo, la obesidad, la historia de enfermedad cardiovascular y parámetros de laboratorio como la

hemoglobina, la albúmina, el calcio, el: fósforo y el bicarbonato (7,8). Algunos de estos factores son modificables por ello deben ser detectados y tratados de forma adecuada.

Las estrategias que han demostrado retrasar la progresión de la ERC son el óptimo control de la presión arterial, la meta es 140/90 en pacientes sin albuminuria y 130/80 en aquellos que la presenten, evitando los episodios de hipotensión y teniendo como medicamentos de primera línea los IECAs o ARAs II (9). Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de lesión renal aguda, en escenarios como exposición a medios de contraste, cirugía mayor y otras condiciones médicas (estadio 5 OR 24.4 IC 95% 17.4-23,9), por esto debe minimizarse la exposición (8,10-11). Se recomienda una ingesta de proteínas cercana a 0.8 gr./kg/día en pacientes con estadios 4 y 5 de la ERC, evitando estados de desnutrición (12); mantener un adecuado control metabólico, en diabéticos buscar una meta de Hba1C entre 7% y 7.5% con el propósito de prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones rnicrovasculares (13). La ingesta de sal debe disminuirse a menos de 2gridía de Na y <59r día de NaCI, dado que las altas ingestas de sal incrementan la presión arterial y la proteinuria, llevando a hiperfiltración glomerular y mayor deterioro de la función renal (14). Otras intervenciones asociadas con el retraso de la progresión de la enfermedad renal son la realización de actividad física regular que ha demostrado disminuir la proteinuria (15,16), suspender el hábito de fumar (17,18) y controlar las complicaciones derivadas de la enfermedad como lo son la anemia y los trastornos del metabolismo fosfocálcico (19-21).

derivación tardia mediante un modelo de árbol de decisión (Markov) y observaron que la remisión temprana conseguía ahorro de costos, mejoraba la supervivencia, se lograban más años de vida libre de TRR y mayor reducción en los tiempos de hospitalización de los pacientes (24).

Lograr retrasar la progresión de la enfermedad renal tiene un impacto económico importante. estudios en EE.UU muestran que retrasar la caída de la eTFG en 10%, 20% y 30% en pacientes con eTFG <60mL/min/1.73m2 genera un ahorro en atención de salud en los siguientes 10 años de $18,56, $39,02 y $60,61 billones de dólares respectivamente (2).

En respuesta a la necesidad de detener la progresión del daño renal y en vista de las múltiples barreras existentes para el manejo de los pacientes crónicos, aunado a un sistema de salud en donde los recursos financieros son finitos y las necesidades infinitas, se debe procurar hacer un uso mucho más racional de los recursos disponibles y a su vez, hacer énfasis en la prevención como un pilar fundamental en la atención de nuestros pacientes.

El manejo integral de la población con ERG es fundamental, debido a sus comorbilidades requieren una mejor coordinación de la atención médica y la creación de planes específicos para el control de la DM y las enfermedades carcliovasculares; las altas tasas de hospitalización y mortalidad pueden

reducirse con mejor control ambulatorio y una medicina basada en la prevención (25).

A nivel mundial se han diseñado diferentes modelos para la atención de los pacientes con enfermedades crónicas, dentro de ellos los más conocidos son el modelo de atención crónica, el mejoramiento continuo de la calidad, el modelo de atención coordinada (sistemático y relevante), el modelo de gerenciamiento de la enfermedad, mejoramiento facilitado de los procesos, modelo de atención guiada y el modelo de clínica renal. Este último es el que se implementó en nuestro país y consta de equipos multidisciplinarios que incluyen la atención nefrológica con el apoyo de otras profesiones como nutrición, trabajo social y psicología y tiene como pilar la educación de los

pacientes y sus familias (1).

En nuestro país los lineamientos de estos programas están descritos en la CAC, un organismo no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud creado mediante decreto 2699 de 2077 que busca sumar esfuerzos técnicos y administrativos entre administradores y demás actores del Sistema para promover la gestión de riesgos y la generación de resultados en salud para disminuir la tendencia de los eventos de Alto Costo, estabilizar la variabilidad en sus manejos, asegurar la calidad técnico-científica y disminuir el impacto de la carga de enfermedad actual, mediante diversos mecanismos (1 ).

cardiovascular asociada a la ERC; 5) tratar causas reversibles de insuficiencia renal; y 6) tratar de manera oportuna la comorbilidad asociada a la ERC (como la anemia y la enfermedad mineral ósea) (1). Estos programas más que un conjunto de estrategias son una estrategia independiente, incluyen las intervenciones claves y las complementarias y operativas que apoyan la implementación de las claves (algoritmos o protocolos, consulta de enfermería, consulta de nefrologia, consulta de nutrición, consulta de trabajo social. educación a pacientes, ejercicio regular, equipo multidisciplinario, evaluación de la adherencia, evitar uso de nefrotóxicos. manejo de la dislipidemia, manejo de problemas del metabolismo de óseo, registros clínicos y administrativos. Es importante recordar que es posible tener pacientes con ERC estadio 5 sin diálisis por periodos considerables de tiempo siempre que se manejen de forma adecuada. Aquellos pacientes que no ingresen a TRR requieren cuidado paliativo y tanto el paciente como su familiar deben tener la certeza de que la no incorporación para TRR no representa una menor atención asistencial para el paciente, ni una sobrevida de menor calidad.

Estos programas deben ser evaluados por medio de indicadores de resultado para evaluar el cumplimiento de los objetivos, debe hacerse una medición objetiva de la calidad de vida, evaluar el pronóstico de sobrevida y escalas funcionales y cognitivas (1).

Se han realizado estudios en diferentes poblaciones, en 2007 se publicó un estudio realizado en pacientes ancianos, con edad promedio de 75 años comparando la supervivencia entre un grupo de cuidado multidisciplinario y otro sin la intervención : después del ajuste por edad, género, eTFG de base, diabetes y comorbilidad, se encontró una reducción en el riesgo de muerte del 50% (len 0.5 IC 95% 0.35-0.71), sin hallar diferencias en las tasas de hospitalización (30).

Cursis et al, estudiaron en 2 paises pacientes incidentes expuestos a cuidado interdisciplinario (CI) versus cuidado estándar, en búsqueda de diferencias en

los desenlaces, encontrando que el promedio de duración de la atención por nefrologla previo al inicio de diálisis fue de 42 meses. la diálisis fue iniciada con eTFG de 7 y 8.4mLiminf1.73m2 SC, los pacientes en el grupo de CI tuvieron niveles más altos de hemoglobina (10.2 vs 9.0 gil, P<0.0001), de albúmina

(3.70 vs 3.48 gil, P = 0.002) y niveles de calcio (2.29 vs 2.16 mmol/L, P<0.0001)

al iniciar diálisis. La sobrevida fue mejor en el grupo de CI, el cuidado estándar fue un importante predictor de muerte (1-IR 2.17, IC 95% 1.11-4.28) después del ajuste (31).

Otro estudio realizado por Bayliss y colaboradores en EEUU, comparó 2 estrategias, el equipo multidisciplinario (nefrólogo, farmaceuta, educador en diabetes, nutricionista, trabajadora social y enfermera) versus un grupo de

1,1 111 '131 SO el) el grupo de cuidado usual, sin riurgo

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3. OBJETIVOS

GENERAL

Describir las características clínicas de la población atendida en el

programa de pre diálisis del HUSI entre los años 2010 y 2014.

ESPECÍFICOS

Describir las características basales demográficas. de antecedentes,

comorbilidad y cointervenciones en los pacientes en el Programa Preventivo

Renal (PPR).

Describir las características basales de función renal de los pacientes en el

PPR (albuminuria yio proteinuria, creatinina,

eTFG).

Calcular el porcentaje de pacientes diabéticos que alcanzan metas de

HbA1C% (7-8%) a los 6 yió 12 meses de haber sido incluidos en el

programa.

Determinar la frecuencia de alteraciones del metabolismo Óseo-mineral

asociados a la ERC y anemia en los pacientes incluidos en el programa, en

condiciones basales.

Describir los valores de albúmina de los pacientes en el momento de

ingreso al programa y al primer año de manejo en el programa

Describir la tasa de declinación anual de la tasa de filtración glomerular

estimada por las diferentes fórmulas conocidas (MDRD 4- Cockcroft-Gault)

Describir el porcentaje de utilización de

medidas farmacológicas de

prevención

y

retardo de la progresión de ERC, entre ellas uso de IECA,

ARA II y estatinas.

Determinar el tiempo promedio de los pacientes incluidos en el programa

desde el ingreso al programa hasta el requerimiento de TR R

Establecer el porcentaje de pacientes que ingresa a terapia de reemplazo

renal con fistula arteriovenosa o catéter peritoneal

Raza No blanca - Blanca Fecha de

al programaingreso Fecha de ingreso

Peso Kg (tomado en

cada una

consultas seguimiento)

de las de

Talla Cm (tomado en

cada una de las consultas de seguimiento)

Presión Arterial mmHg. (tomada en

Sistólica cada una consultas

seguimiento)

de las de

Presión Arterial mmHg (tomada en Diastólica cada una

consultas se uimiento

de las

de Comorbilidades ndice

comorbilidad dede

Cualitativa Nominal Cuantitativa Cuantitativa Cuantitativa Razón Razón Cuantitativa Cuantitativa Cuantitativa Razón Razón Razón Diagnóstico etioló ico Glomerulonefritis Enfermedad Poliquistica Renal Congénita Metabólica Cáncer Tubulointersticial Obstructivas Charlson calculado a su ingreso al programa

Causa de la enfermedad renal Si o No Si o No

Si 0 No Si o No Si o No Sr o No

Si o No

Definida como HbA1C% ^6,5%,

Glucemia en ayunas ^126 mgidl, Glucemia 2 horas posprandial ?_-200

mg/di Glucemia al azar ^200

mg/c/L en un

paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o

4. METODOLOGÍA

4.1 Tipo de estudio

Estudio observacional descriptivo. Programa de prevención renal. Hospital Universitario San Ignacio, Ciudad de Bogotá, Colombia.

4.2 Población

Pacientes manejados en el programa ambulatorio de prevención renal en el HUSI en el período comprendido entre enero de 2010 y febrero de 2014.

4.3 Técnica de recolección

Se realizó el protocolo de investigación y este fue aprobado por el comité de ética e investigaciones del HUSI, posteriormente se tomó la información de 86 pacientes que habían sido atendidos en el programa preventivo renal del HUSI en el periodo descrito, se identificaron los pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad Se diseñó una base de datos en el programa Excel 97-2003 en la que se incluyeron todas las variables y alif se registraron los datos extraídos de las historias clínicas electrónicas (sistema SAHI) y los datos faltantes se extraerán det registro mensual de la base de datos del programa de pre diálisis, posteriormente se convirtió esta base al programa STATA 12.1 donde se realizó el análisis de los datos.

4.3.1 Criterios de inclusión

Pacientes con edad igual o superior a 18 años con diagnóstico de enfermedad renal crónica con eTFG menor a 30mlimin por Cockcroft Gault que participaron en el programa preventivo renal del HUSI durante el período de estudio

4.3.2 Criterios de exclusión

Se excluirán los pacientes que solo hayan asistido una vez al

programa y que la causa de la no continuidad corresponda a cualquier evento diferente a la muerte,

Aquellos sin registro de datos en la historia clínica o en la base de datos del programa

4.4 Variables

Nombre Descripción

Número de

identificación

Naturaleza

Cuantitativa Categoría

Cédula Razón

Edad Años Cuantitativa Razón

Sexo Femenino o

crisis de hiperglucemia. Si

o

HTA Definida como PA

^140/90. Si o No

Cualitativa Nominal

Enfermedad

Cardiovascular Arritmia, infarto. Sio No Cualitativa Nominal Enfermedad

arterial periférica Si o no Cualitativa Nominal

ERC eTFG menor a

60mLimin por más de 90 días. . Si o

No.

Cualitativa Nominal

Creatinina sérica Mg/dL Cualitativa Razón

eTFG mLimin, calculada Cuantitativa Razón por MDRD, CG y

CKD EPI en cada una de las consultas de seguimiento

Depuración de

Creatinina orina de 24 horasmUmin, medida en Cuantitativa Razón Proteinuria r/24 horas Cuantitativa Razón Diuresis ml/24 horas Cuantitativa Razón Alteración óseo- Anormalidades del Cualitativa Nominal mineral asociada a

la ERC. calcio (Ca), fósforo_{( P ).} hormona paratiroidea

(PTH) y---vitam+na- D en pacientes con

ERC Si o No Hiperparatiroidismo

secundario Pacientes con ERCEstadio 4-5 con valor de PTH

Cualitativa Nominal

intacta mayor a 110 pg/dL

Si o No Calcio Fósforo Albúmina sérica mg1511_, mmol/L mg/dL Cuantitativa Cuantitativa Cualitativa Razón Razón Razón Cuantitativa Razón Cualitativa Nominal Dislipidemia TG mayores de

Hemo • lobina Potasio

Uso de diuréticos ASA

Dosis de diurético de ASA

Uso de IECA

Uso de

Betabloqueadores (BI3J_

Uso de

es ironolactona Uso de EPO Dosis de EPO Uso de estatinas

de 12 gJdL en mueres. Si o No g/dL

mEq/L. Ingesta de furosemida el último mes. SI o NO mg/día

Ingesta de enalapril. lisinopril, ramipril SioNo

Si o No Unidades SioNo Cuantitativa Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa Razón Razón Nominal Razón Nominal Nominal Nominal Nominal Razón Nominal Si o no Cualitativa

Cualitativa Acceso vascular al

momento de ingreso a diálisis Tipo de acceso vascular

Mortalidad

relacionada con la ERC

SioNo

FATI, catéter peritoneal, catéter de hemodiálisis Muerte causada por uremia. hipercalemia, Nominal Nominal Cualitativa Cualitativa Nominal sobrecarga de volumen, infarto agudo al miocardio, ataque

cerebrovascular. Mortalidad general Muerte por

infecciones,

relacionadas con

Cualitativa Nominal

Lpr-cncedimiento gx. Tiempo a diálisis Periodo en meses

desde el ingreso al programa hasta el requerimiento

clínico de diálisis.

Cuantitativo Razón

Tasa de MLimin/año declinación de

función renal

4.5 Plan de análisis:

Posterior a registro y verificación de los datos en el formato de recolección

diseñado en el programa Excel, la base de datos se convirtió al programa

estadistico STATA 12.1 y allí se realzó el procesamiento de la información,

limpieza de los datos por medio de análisis exploratorio en el cual se hizo

revisión de valores faltantes, detección de valores extremos y creación de

nuevas variables en los casos que lo ameritaban.

Se realizaron análisis descriptivos de las caracteristicas socio demográficas y

clínicas de la población del estudio. Para las variables categóricas se utilizaron

medidas de frecuencias abro utas y relativas, para las variables continuas,

medidas de dispersión y de tendencia central de acuerdo a la característica de

su distribución. En el caso de las variables con distribución normal usamos

promedios y desviación estándar, para variables con distribución no normal,

medianas, rangos y rangos intercuarttlicos,

En principio se realizaron los análisis descriptivos de todos los pacientes que

cumplieron los criterios de inclusión, posteriormente para cumplir con los

objetivos específicos se analizaron la frecuencia

de

_{mortalidad general durante}

su estancia en el programa y posterior al ingreso diálisis, el promedio del

tiempo entre el ingreso al programa de pre diálisis y el momento de inicio de

TRR o muerte, a frecuencia de anemia y de trastornos del metabolismo del

fosforo y del calcio, se calculó la tasa de descenso anual de la eTFG : y de

forma separada el porcentaje de pacientes diabéticos que alcanzan metas de

HbAl C% e hipertensos

que

_{alcanzaron metas de presión arteria a los 6 yló 12}

5. RESULTADOS

Los pacientes fueron referidos de la consulta externa de medicina general,

medicina interna y nefrologia en su mayoría. El programa de prevención de la

unidad renal cuenta con un equipo multidisciplinario conformado por el

nefrologia. enfermería, nutrición, psicologia y trabajo social, con atención

mensual en casi todas las áreas

Población del estudio al ingreso al programa

Entre enero de 2010 y febrero de 2014 se atendieron 86 pacientes en el

programa de pre diálisis, de estos 59 cumplieron los criterios de inclusión del

estudio, La mediana de edad fue 72,6 años (Rango 25,3-93,3), 28,8% de ellos

mayores de 80 años. 62,7% hombres y 37,2% mujeres. la principal causa de

ERC fue nefroesclerosis hipertensiva (42,4%) seguida por nefropatia diabética

(20,3%) (Figura 1). La comorbilidad se midió con el índice de Charison, con una

mediana de 6.5 puntos (RIC, 5.6-7.9) y la mayoría

de pacientes estaban

eutróficos

en

la primera valoración por nutrición. Los promedios para presión

arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron 133 mmHg (±20,6) y

75,4mmHg (± 12,7) respectivamente, para índice de masa corporal 25,2kgim2

(±4,6), hemoglobina 11,8 (± 1,6), HDL 40,7 (±9,6),

LDL

112,6 (±34), K sérico

4,8meq,/ (±0.68), volumen urinario

con una mediana

para proteinuria en

24 horas 0,6gr (RIC 0.2-3,3gr124horas) y, albúmina en 3,701 (RIC: 3,7-4,2), La

mediana de PTH durante el seguimiento fue

321pgidL (RI 216-504)

con valores

de calcio promedio al ingreso de 8,9mg/dL (DE ±0,73 y fósforo 4,6 mmoli

(±1,0). no se encontró registro de resultados de vitamina. D. Dentro de esta

población, 72,8% de los pacientes recibia furosemida, 32,2% ARA II, 35,5%

Betabloqueadores, 40.6% estatinas y 52,5% acido acetilsalicilico, ninguno

recibió espironolactona. El promedio de HbA1C% fue 8. La

mediana

de

Congénita Diabetes

Glornerulonefritis

111~1 Otras

MI/ Reno-Vascular

Desconocida

MIEL

Hipertensión Post-Obstructiva Túbulo-intersticial Figura 1: Etiología de enfermedad renal crónica

Figura 2: Estado nutricional al ingreso al programa

60,00%

50,00%

40,00%

le: 30.00% 20,00%

10,00%

0,00%

DNT Obesidad Eutrófico Sobrepeso

Población que ingresa a diálisis

nefropatía diabética (20%) al igual que el grupo general. A su ingreso, la mediana de edad fue 68,3 años (RIC: 61,8-75,6). el indice de comorbilidad Charlson 6,3 (DE± 2,3). peso promedio fue 63.4kg (DE ±10,3), IMC 24,6kg/m2 (DE t 4,24), la PAS 140 (DEt18,9) y la PAD 74,4 (DE±12,9), la eTFG fue

9,2mlimin/1.73M2 SC MDRD (DE ± 3,6), mientras que la depuración de creatinina medida tuvo una mediana 8,8mLimin (RIC 7,2-11,6), el valor de Hb promedio fue 10,7g/dL (DE t1,4), albúmina 3.5grldL (DEt 0,68), potasio (K) 4,9 (DE ± 0,56). fósforo (P) 4,9 (DE *1,16), conservando una mediana de volumen urinario de 1840mL (RIC 1460-2100), El 100% de pacientes recibían diurético de asa, con una mediana de dosis de 62,9mg (RIC 40-90). 48% requirieron agentes estimulantes de la eritropoyesis, 28% recibían ARA II, 56% Betabloqueadores, 52% estatinas y 40% antiagregación plaquetaria. De estos pacientes, 21 (84%) ingresaron a hemodialisis y 4 (6,7%) a diálisis peritoneal, la mayoría con acceso definitivo (84%) (Tabla 1).

Tabla 1. Acceso

diálisis según tipo de terapia

Acceso definitivo Acceso temporal Hemodiálisis (n=21) FATI 17 (81%) Cateter 4 (19%)

Dialisis peritoneal (n=4)

4 (100%)

o

El ingreso al TRR ocurrió cuando el paciente tenia menos de seis meses de haber ingresado al programa PP en 8 pacientes y mayor a seis meses en 17 pacientes.

La mediana de consultas durante el seguimiento fue 3.5 (RIC 2,5-5) para los que ingresaron menos de seis meses previo al ingreso a diálisis y 14 (RIC

10-16) para los de más de 6 meses.

Supervivencia

A 12 meses, 23 (38,9%) pacientes se encontraban en manejo médico, 17 (28,8%) ingresaron diálisis y 4 (6,7%) fallecieron, no se encontraron datos de 4 pacientes y 11 tienen un seguimiento menor a 1 año. A 24 meses, 7 (11,8%) continuaban en manejo médico, 25 (42,3%) ingresaron a diálisis y 9 (15,2%) fallecieron (Tabla 2). No se encontraron datos de 4 pacientes y 14 tienen un

seguimiento menor a 2 años. De los 9 pacientes que fallecieron 4 se encontraban manejo paliativo.

Las causas de muerte fueron en su mayoría infecciosas (sepsis de tejidos blandos 2, choque séptico 2, sepsis pulmonar 3) seguidas por las cardiovasculares (1 muerte súbita y 1 choque cardiogénico). A 2 años la probabilidad de estar vivo y libre de diálisis fue del 25% (Figura 3)

A 3 meses de inicio de terapia de reemplazo renal la supervivencia fue 96%.

Tabla 3 Características generales de los pacientes al ingreso al programa de

pre diálisis y al ingreso a diálisis

I Toda la población (n=59) Ingreso

a

diálisis

(n=25)

68,3 años (61.8-75,6)

Edad (mediana en

años, RIC)

71,8 años (64,9-82,9)

Sexo

hombres)

62,7%

60%

Peso Kg (media, DE)

64,2 (± 11,7)

63,4 (±10,3),

'MG

Kgim2

(media,

SD)

25.2 (±4,6)

24,6 (± 4,24),

PAS mmHg (media,

SD)

133 ( *20,6)

140 (±18,9)

PAD mmHg (media,

SD)

75.4

12,7)

74,4 (±12,9).

Diabetes

22%

20%

HTA (%)

77%

72%

Indice

Charlson

(mediana, RIC)

6.5 (5.6-7.9)

6 (5,2-7,2)

Hb gfcIL (media, DE)

11,8 (± 1,6)

10,7(_± 1,4)

Creatinina

mg/dL

(mediana, RIC)

3,5 (2,8-4,7)

4,3 (3,3-5,6)

BUN mg/di

,

RIC)

58,2 (48.4-70,3)

62,5 (52,9-74)

Albúmina

gidL

(mediana, RIC)

1(

3,7 (3,5-4,2)

3,65 (3,2-4,1)

K+

sérico

meta

media, SD)

4,8 (±0,68)

4,9

0,56)

Fósforo

sérico

(mmoIIL) (media,

DE

4,6 (± 1)

4,9 (

Volumen

urinario

rriL/24h (media,

DE)

1983 (

±682)

1955 ( *662)

eTFG

MDRD(mlinrsin/1,73m2

SC) (media,

DE)

16,9 ( ±5.8)

9,2 (± 3,6),

Depuración

Cr

Kaplan-Meier survival estimate

o

8

Tabla 2.

Desenlace clínico a 12 24 meses

12m

24m

Médico

39%

12%

Dialisis

29%

42%

Muerte

7%

15%

Sin dato

7%

7%

No aplica

19%

24%

Total

100%

100%

Figura 3: Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para desenlace compuesto

(ingreso a diálisis y mortalidad) (meses)

o

analysis time

Dentro

del grupo

de

pacientes que permaneclan

en manejo médico a 1 año, se

realizó una comparación de medias para evaluar el cambio en la eTFG y

se

encontró

que

la

diferencia

no

fue

estadísticamente

significativa,

G. DISCUSIÓN

La cohorte de pacientes incluidos en el programa preventivo renal del HUSI es una población de edad avanzada, con cerca de un tercera parte mayores de 80 años. reflejando la inversión en la pirámide poblacional que ocurre en nuestro país al igual que en el mundo entero. Predomina el sexo masculino. los pacientes en su mayoría ingresan en buenas condiciones nutricionales al programa y con presiones arteriales en metas de acuerdo a los valores descritos en las guías recientemente publicadas de hipertensión arterial (35)

La etiología más frecuente de ERC fue la nefroesclerosis hipertensiva seguida por nefropatia diabética, similar a lo que se reporta en la cuenta de alto costo, y apreciándose la uropatla obstructiva como causa en el 10% de los casos.

El indice de comorbilidad de Charlson tuvo una mediana de 6,5 puntos, que confiere una supervivencia a 10 años del 0.15%. pese a ello en este grupo de

pacientes, la probabilidad a 2 años de estar vivo y libre de diálisis fue del 25%, valor alentador y que probablemente este favorecido por la inclusión de los pacientes en un programa estructurado de cuidado renal.

Al ingreso al programa el valor promedio de Hb fue 11,8 gicIL y si bien hubo un

ligero descenso, al final del seguimiento en el programa conservaban este valor superior a lOgrfclis que es la meta para este estadio de la enfermedad, Algunos de ellos requirieron el uso de agentes de entropoyesis, sin embargo la dosis promedio fue 2000U/semana

El deterioro de la eTFG para los pacientes que permanecían activos en el programa fue menor al reportado en la literatura, no encontrándose diferencias entre los valores al momento de ingreso y al año de seguimiento, esto puede explicarse por el tamaño de la muestra.

El ingreso a diálisis, se hizo en promedio con una eTFG de 9,2mlimini173m2 por MORD (3,6) que se asemeja a lo reportado por el estudio IDEAL y que

muestra como hoy en día el ingreso a terapia se hace con tasas de filtración

más bajas y guiadas principalmente por los síntomas referidos por el paciente (36). De hecho en esta cohorte el promedio de volumen urinario al ingreso a diálisis fue cercano a los 2000m1 y los valores de electrolitos (fósforo y potasio) se encontraban en rangos de normalidad que eran las indicaciones clásicas para el ingreso a diálisis.

Con respecto a los medicamentos, el uso de furosemida llego al 73% en aquellos que ingresaron a diálisis con una mediana de dosis de 62,9 mg/día

(RIC 40-90), a pesar del estadio avanzado de la ERC en un 28% de pacientes se utilizó ARA II, 52% recibieron estatinas y 40% antiagregación.

con ERC de adquirir este tipo de infecciones y sustentando la necesidad que estos pacientes sean vacunados anualmente contra influenza y cada 5 años para neumococo a menos que tengan contraindicación. La segunda de origen cardiovascular por lo que sería útil instaurar una medida del riesgo cardiovascular de estos pacientes para con ello determinar el requerimiento de medidas preventivas como antiagregación plaquetaria.

En el análisis exploratorio aparentaba ser diferente la TFG dependiendo del método utilizado para su cálculo o medición. sin embargo no hay diferencias estadísticamente significativas por lo menos en este grupo de pacientes. La tasa de deterioro de la TFG fue menor a la reportada en los estudios.

La literatura habla hoy día de la referencia temprana o tardía a los grupos de cuidado renal, dado que se ha demostrado que la referencia tardía aumenta la mortalidad posterior al ingreso a diálisis (37). En este grupo de pacientes, 32% fueron referidos tardíamente, es decir transcurrieron menos de 6 meses desde el momento de ingreso al programa preventivo hasta el ingreso a TRR, debe hacerse enfásis desde la atención primaria en la necesidad de referir rápidamente los pacientes con compromiso avanzado de la función renal a grupos especializados en su cuidado. Los de ingreso tardío fueron atendidos una mediana de 3,5 consultas y los de ingreso temprano 14 consultas por nefrologia, se ha demostrado que aquellos que tuvieron menos de 5 visitas tuvieron una mortalidad 15% mayor que los que acudieron kS visitas, otro estudio americano demostró que tener a3 consultas los 6 meses previos del ingreso a diálisis tenían un riesgo 22% menor de muerte a 1 año,

El 84% de pacientes tuvieron acceso definitivo (FAVicatéter peritoneal) a su ingreso a diálisis, lo que claramente impacta en términos de infecciones y supervivencia (38). Comparativamente con estudios realizados en pacientes incidentes, en aquellos con referencia tardia sólo 28,7% tuvieron acceso definitivo y en los de referencia temprana 41,7% (39). La gran mayoría de nuestros pacientes ingresa a hemodiálisis, una baja proporción (15%) a peritoneal y ninguno a transplante renal.

La supervivencia a los 3 meses de ingreso a diálisis en esta cohorte fue del

96%, mayor a lo esperado teniendo en cuenta el grado de comorbilidad y el estadio avanzado de enfermedad renal.

7. CONCLUSIONES

La enfermedad renal crónica es una enfermedad de alta prevalencia en la

población mundial que acarrea grandes costos para los sistemas de salud, por

ello la inclusión de los pacientes en estadios avanzados de la enfermedad (3b,

4 y 5) en programas preventivos renales

es

una prioridad con el fin de retrasar

la progresión de la enfermedad, disminuir las tasas de hospitalización y

mortalidad, asegurar un acceso definitivo en aquellos que ingresaran a terapia

de reemplazo renal y proporcionar un Óptimo cuidado paliativo en aquellos en

los cuales se opte por manejo médico. Estos programas deben ser oportunos y

consistentes en el cuidado de los pacientes.

La causa más frecuente de ERC avanzada en nuestra población es la

hipertensión arterial. Los pacientes tienen edades avanzadas condicionando

altos indices de comorbilidad y peor pronóstico, sin embargo la población

estudiada tuvo una mortalidad a 2 años de 15,2% y posterior al ingreso a

terapia de reemplazo renal una supervivencia de 96%, probablemente

favorecido por la inclusión en un programa estructurado de cuidado renal.

Es nuestro programa debe instaurarse la realización periódica de proteinuria

dado que este es un marcador importante de progresión del deterioro renal,

vigi ar las concentraciones de bicarbonato sérico para realizar

su

8. REFERENCIAS

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