PATOLOGÍA FUNCIONAL SIN ALTERACIÓN
ESTRUCTURAL LARÍNGEA
Fonastenia:
Sinonimia:
Esta entidad clínica es denominada por algunos autores parafonía funcional y por otros fonoponosis, consideramos al término fonastenia más indicado para definir el cuadro clínico que vamos a relatar.
A título informativo digamos que el término fonastenia fue aportado por FIatau y Guetzmann en 1906.
Definición
Denominamos fonastenía a la entidad nosológica producto de una asinergia funcional fonatoria, que puede ocurrir en uno o más niveles del sistema fonador y que se traduce entre otros síntomas por cansancio vocal y disfonía. Apresurémonos a decir que existen autores que, cuando dicen fonastenia, se están refiriendo exclusivamente a un síntoma: el cansancio vocal; para nosotros, la fonastenia implicará una entidad clínica.
Cuando esta entidad nosológica se manifiesta exclusiva o predominantemente a nivel de la voz hablada, decimos que el paciente presenta una fonastenia a la voz hablada, o directamente rotulamos al cuadro como resastenia, término este último muy poco usado en la actualidad; cuando la manifestación se produce a nivel de la voz cantada, hablamos entonces de disodia; cuando el cuadro se encuentra representado por una voz de mando deficitaria, decimos que estamos frente a una klesastenia. Estos dos último términos son también muy poco usado en la actualidad.
Etiopatogenia:
Las alteraciones resonanciales originadas por distintas causas, ya sea motivando una disminución o un aumento del timbre vocal, es decir hipo e hiperrinófonía
respectivamente, implican un punto de partida de un desequilibrio fonatorio, dando pie además a disneumias (trastornos respiratorios) que acentúan la asinergia vocal e impiden que el reflejo trigémíno-recurrencial se realice correctamente. Todos estos déficit pueden incidir en poco tiempo sobre el órgano emisor, siendo la objetivación de dicha fatiga la disminución del tonismo cordal.
Un incorrecto acto inspiratorio es aquel que, en vez de efectuarse por las fosas nasales para que de esta manera el aire sea calentado, humedecido y purificado, se realiza por la boca, a causa de un impedimento nasal que no permite cumplir la correcta función respiratoria.
Este mecanismo incorrecto lleva a una irritación del resonador faríngeo, dando lugar secundariamente también a una hipotonía de cuerda vocal.
Una espiración efectuada por nariz lleva a una hipertonización del esfínter glótico. La falta de control auditivo lleva primero a una megafonía, y luego este esfuerzo realizado a nivel de la propiedad de la intensidad vocal se traduce en una hipotonización cordal, hecho éste acentuado por la alteración importante del reflejo cócleo-recurrencial.
Cuando los factores causales de una mala fonación se deben ya sea a que la
esto es pagado con cansancio y disfonía, objetivizándose a nivel del examen laringológico la pérdida del tonismo cordal
Igual repercusión a nivel sintomático y a nivel del examen laríngeo ocurrirá cuando el registro no sea respetado.
Clínica
Este síndrome es muy frecuente dentro de la patología fonatoría; lo encontramos tanto en niños como en jóvenes y adultos, es decir que no existe por parte de este cuadro preferencia alguna por determinada edad, como tampoco existe prevalencía entre un sexo y otro en cuanto a la posibilidad de padecerlo.
El paciente llega a la consulta portando los síntomas y signos que responden a los distintos niveles de la fonación que están desequilibrados, como por ejemplo: respiración bucal, tos, carraspera, sensación de cuerpo extraño a nivel faríngeo; tensión y dolor en el cuello.
Todos estos síntomas llevan al paciente a contraer cansancio vocal y disfonía.
Cuando las causas son provocadas por déficit de la sala o del registro, el cansancio vocal o la disfonía se presentan como síntomas únicos. Es decir la presencia de fonastenia puede ser el resultado de patología alejada del órgano fonatorio o por un déficit del ambiente en el cual fona. La disfonía en este cuadro, mayoritariamente, se presenta, desde el punto de vista auditivo, como de tipo parético, en el que al sonido normal se le agregan ruidos; otras veces (las menos) puede ser acústicamente espasmódica.
AI examen clínico observamos mediante laringoscopia indirecta una laringe estructuralmente normal con cuerdas vocales por lo general hipotónicas o a veces
hipertónicas La laringo-estroboscopia, que nos permitirá observar una pérdida de vibración cordal y un menor contacto intercordal en el caso de la existencia de hipotonía de cuerda vocal, existiendo un aumento de tiempo de contacto intercordal cuando lo que enfrentamos es una hipertonía de cuerda vocal, es decir la visualización de la laringe buscará identificar el tipo de contacto intercordal presente. Es muy importante realizar una observación
completa del paciente, esto es sus fosas nasales, el tipo craneano, la conformación de las arcadas dentales y el tipo de paladar presente, la conformación toráxica y la mejor
apreciación posible del estado emocional del paciente
Tratamiento:
El de los factores causales, si los hubiera y fueran pasibles de tratamiento, y foniátrico.
DISFONÍA PSICÓGENA
Sinonimia
Se la conoce también con las denominaciones de disfonía psicosomátíca, disfonía psiquiátrica, disfonía histérica o disfonía pitiátíca.
Definición
La historia de la medicina nos relata datos muy antiguos, aunque contradictorios, sobre la influencia emocional que la voz puede padecer; para algunos el primero en hablar sobre este tópico fue Hornero (siglo VIII a.C.), para otros fue Quintiliano (siglo I a.C.).
Designamos como disfonía psicógena a un cuadro con características clínicas especiales que tiene lugar en un paciente neurotizado que sómatiza y dirige su problemática emocional a nivel de su órgano laríngeo.
Etíopatogenia
La voz evidentemente constituye una de las objetivaciones que poseemos para mostrar nuestro estado anímico, por lo tanto la voz es una manera de leer la personalidad del individuo, tanto que podemos arriesgarnos a decir que voz y personalidad van
desarrollándose al unísono.
Muchas veces esta entidad clínica es la resultante sintomática de una histeria de conversión. La disfonía psicógena puede ser una manifestación mono o plurisintomática de la histeria de conversión.
Toda somatización lleva un sello personal, que puede ser entendido a través de la historia del paciente.
Otras veces el componente emocional actúa consciente o inconscientemente alterando el tono correcto, es decir que ya sea por factores de inseguridad inherentes al individuo o por factores ambientales que inciden sobre los primeros, el paciente distorsiona su voz haciendo que su tono habitual no sea el correcto. Esto ocurre a veces en algunos actores y ejecutivos, en vendedores ambulantes y en algunos niños. Es decir, todo esto es producto de una mala identificación con su propia voz, y a su vez la identificación con una voz que no les pertenece (motivado esto por factores psicológicos), teniendo como
resultante la aparición de la disfonía.
Clínica
La disfonía psicógena generalmente se presenta en el adulto joven (20-30 años); es más frecuente en mujeres que en hombres. Es de aparición brusca, el síntoma vocal es muchas veces intermitente: aparece y desaparece. A veces el síntoma inicial es la disfonía, pudiendo pasar repentinamente de uno a otro síntoma; el stress emocional tiene una
relación inmediata o mediata con el desencadenamiento sintomático; la tos es
generalmente no disfónica, hecho éste importantísimo porque la disfonía motivada por cualquier causa no emocional aparece también en la tos. El hecho de que el paciente que padece una disfonía psicógena no presente distorsionada la tos, puede interpretarse como que en realidad lo que el paciente posee no es un daño en su sistema fonatorio, sino una problemática psicológica por la cual coloca sus dificultades de comunicación en la voz, apareciendo de esta manera la perturbación fonatoria. La voz en la disfonía psicógena es, desde el punto de vista acústico, generalmente parética, aunque otras veces puede ser acústicamente espasmódica; algunos autores interpretan a la primera como una actitud básicamente de escape ante situaciones que el paciente no puede resolver, y a la segunda como producto de una actitud agresiva.
El paciente con disfonía psicógena presenta también otros síntomas como: anorexia, sed, ciclo sexual alterado (generalmente oligomenorrea), dificultades para dormir. Desde el punto de vista frecuencial, la voz en esta entidad generalmente se agrava en la mujer, y, cuando ocurre en el hombre, generalmente se agudiza.
Dentro de la interrelación voz-psique, debemos citar las perturbaciones fonatorias que se encuentran en ciertas psicosis. En la psicosis maniacodepresiva, en el estado maníaco la voz es megafónica, rápida y aguda; en el estado depresivo tenemos una voz hipofónica, grave y lenta. En los delirios la disfonía llega a ser muy intensa, existiendo agudización y agravación de la voz en hombres y mujeres respectivamente. En algunas esquizofrenias la voz se agudiza, se infantíliza, presentando inflexiones sibilantes.
No podemos dejar de mencionar, dentro de la patología fonatoria de origen
puede interpretar que el no poder fonar con voz de adulto no es otra cosa que una manifestación más de sus dificultades de crecimiento psíquico que le impiden asumir conductas adultas. El enfermo presenta una voz infantil, con una estructura laríngea sin particularidades, siendo generalmente la voz hipofónica y aguda.
La prolongación mutacional se encuentra con mayor frecuencia en el sexo
masculino. Es de suma importancia recordar que, aparte de estas entidades en que uno observa clara y especificamente la influencia psíquica sobre la voz, siempre la esfera psicológica está presente influyendo algunas veces más otras veces menos sobre la voz, aunque la perturbación inicial de la fonación responda a otros trastornos del sistema fonatorio de origen funcional o a causas orgánicas. Esto es de suma importancia ya que muchas veces hacemos desaparecer las causas que creemos únicas culpables de la disfonía, y el disturbio continúa básicamente sin cambios porque el elemento emocional sigue en juego.
Tratamiento
Frente a una disfonía psicógena la acción terapéutica es doble, por un lado, el tratamiento esencial y básico es la psicoterapia, pues si eliminamos el síntoma y no profundizamos en el estudio y resolución de sus causas el paciente seguirá manejándose con este síntoma o somatizará a otro nivel de su organismo. También importa trabajar el síntoma porque su eliminación distiende al paciente, por supuesto aclarándole que esto es parte de una terapéutica y no su totalidad.
DISPONÍA ESPASMODICA
Definición
Se trata de una entidad clínica en la que el paciente presenta una voz temblorosa, débil y esforzada, que dificulta enormemente la comunicación oral.
Sinonimia
Es mencionada por algunos como disfonía espasmódica y por otros como calambre vocal.
Etiología
Las opiniones en relación con la etiología de esta entidad son dispares.
Hay quienes sostienen que esta afección podría ser una forma de manifestación de una conversión a nivel laríngeo, siendo este concepto sostenido por Traube en 1871.
Otros postulan una etiología orgánica (no siendo claros en su origen); otros autores sostienen una etiología posencefalítíca, otros suponen una alteración funcional del sistema nervioso central. Por último, se hallan los que sustentan el real desconocimiento etiológico.
Por lo que acabamos de trasmitir, queda claro el confuso panorama que impera sobre la etiología, pero lo que no se discute es el mecanismo productor del síntoma fonatorio, aceptándose como tal a la presencia de interferencias del impulso nervioso a través del recurrente.
Histopatología
El hecho de haberse encontrado (en algunos casos) focos de desmielinización, ha posibilitado la hipótesis de que esta entidad clínica fuera una forma de enfermedad desmielinizante de los nervios peritéricos.
Clínica
Esta patología ha merecido enorme atención en las últimas dos décadas. Es una afección rara, se presenta más frecuentemente luego de los 40 años.
El nombre de disfonía espástica se lo otorgó Schiniltzier en 1875. A !a
paciente tiene una voz ahogada que se le vuelve difícil emitir. Como es lógico imaginar, quien padece de esta afección realiza desusados esfuerzos para poder emitir su voz, lo cual empeora aun más la situación, lográndose con esto que la voz adquiera características que tornan imposible por momentos la comprensión de la palabra. La disfonía espástica tiene una presentación clínica por períodos. Al efectuar la laringoscopia indirecta ésta nos muestra una imagen laríngea normal, observándose a veces sacudimientos tónicos en ambas cuerdas vocales, hecho que le da el nombre a la entidad.
Estos movimientos espásticos pueden ser visualizados tanto en el movimiento de abducción como en el de aducción, o en ambos.
La voz, desde el punto de vista acústico, es espasmódica. Este último punto merece una consideración especial.
Es importante señalar que la disfonía espástica, verá disminuida su sintomatología
durante la risa y el llanto, así como también por la acción del alcohol y la marihuana. Lo primero daría la razón al uso terapéutico de técnicas reeducativas, que frenarían
las interferencias de los impulsos nerviosos.
Ambas situaciones evidenciarían la verdad del mecanismo etiopatogénico.
Debemos señalar también que, si bien la etiología está en discusión, la posibilidad de un origen funcional; por esta causa, y por tener en cuenta el mecanismo etiopatogénico que en esta entidad motiva la perturbación frecuencial de la voz, es que colocamos a esta patología dentro de las causas que provocan una disíonia funcional ; sin alteración
estructural laríngea.
Tratamiento
Distintos tratamientos reeducativos han sido formulados. La reeducación logra buenos resultados, y de fracasar estael tratamiento con toxina botulinica mejora significativamente al paciente.
