Autorregulación emocional en el trastorno por déficit de pdf

Introducción

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se ha descrito como un conjunto de sínto­ mas que incluyen niveles inapropiados de hiperac­ tividad, inatención e impulsividad [1]. Existe cierto consenso acerca de la participación del denominado funcionamiento ejecutivo, del cual se arguye que presenta diversos grados de alteración en sujetos con sintomatología clínica de hiperactividad. Se argu­ menta que algunos síntomas principales del TDAH podrían ser efecto de un déficit de las funciones eje­ cutivas como la inhibición, la planificación o la me­ moria de trabajo, asociadas a distintos neurotrans­ misores y regiones cerebrales, y se apunta a que el déficit ejecutivo sería el aspecto cognitivo que mejor discrimina a los individuos con y sin TDAH [2­4].

Otras características se asocian frecuentemente al TDAH, como las dificultades en el lenguaje, el rendimiento escolar, las dificultades motivacionales y los aspectos de regulación emocional [5,6]. En re­ lación con la gravedad de los síntomas del TDAH, se han estudiado características como la agresivi­ dad, los síntomas emocionales internalizantes y los problemas conductuales, especialmente en el do­ minio de la hiperactividad­impulsividad [7].

Los principales modelos actuales sobre el tras­ torno inciden en el papel de la autorregulación de los afectos, la motivación y el manejo emocional como parte de una red de procesos mediados por una disregulación ejecutiva. Desde la perspectiva de Barkley, en las personas con TDAH existe una disfunción nuclear en los procesos de control inhi­ bitorio de respuestas que genera una dificultad para autorregular los procesos emocionales, lo que se tra­ duciría en respuestas emocionales excesivas, menor empatía, menor capacidad de manejar estados emo­ cionales y dificultades en la regulación de la moti­ vación y la alerta. Brown, por su parte, afirma que muchos sujetos con TDAH presentan baja toleran­ cia a la frustración y dificultades para regular sus emociones, lo que les lleva a menudo a reaccionar de manera desproporcionada [8­10].

Algunas dificultades descritas en el TDAH in­ cluyen mayor expresión de agresividad, tristeza y enfado; dificultades para controlar las emociones negativas; menor empatía y problemas para ocultar las emociones bajo instrucciones de ocultarlas [11­ 16]. Estas respuestas inapropiadas al estrés y estalli­ dos emocionales se han considerado como factor de riesgo para desarrollar trastornos del comporta­ miento en la adolescencia, y todo ello podría con­

Autorregulación emocional en el trastorno por déficit de

atención/hiperactividad infantil y potenciales evocados P300

Patricia Roca, Fernando Mulas, Pedro Ortiz-Sánchez, Rubén Gandía-Benetó

Introducción. Las dificultades de regulación emocional en los pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactivi-dad (TDAH) han despertado un interés marcado en los últimos años, y existe una línea de trabajo en la identificación de correlatos neurofisiológicos.

Objetivo. Analizar, en una muestra de niños con TDAH con y sin tratamiento, medidas de funcionamiento emocional y su correlación con el componente P300.

Pacientes y métodos. La muestra constaba de 71 niños con TDAH, de los que casi la mitad tomaba medicación. Se analizó el potencial P300 auditivo. Los padres cumplimentaron una escala de comportamiento ejecutivo en el hogar –Behavior Rating Inventory of Executive Function(BRIEF)–, de la que se tomó el índice de autorregulación emocional, y la escala de expresión emocional.

Resultados. Se hallaron correlaciones significativas entre la amplitud del P300 y el índice de autorregulación emocional de la versión para preescolares del BRIEF, y se encontró relación entre la latencia del P300 y la gravedad de los síntomas. Conclusión. Los resultados enfatizan la utilidad de los potenciales evocados para el estudio de correlatos ejecutivos y con-diciones asociadas en el funcionamiento diario de los niños con TDAH.

Palabras clave. Potenciales evocados. Regulación emocional. TDAH.

Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). Valencia, España.

correspondencia:

Dra. Patricia Roca Rodríguez. Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). Artes Gráficas, 23, bajo. E-46010 Valencia.

e-mail:

[email protected]

declaración de intereses:

Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo.

aceptado tras revisión externa:

15.01.15.

cómo citar este artículo:

Roca P, Mulas F, Ortiz-Sánchez P, Gandía-Benetó R. Autorregulación emocional en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad infantil y potenciales evocados P300. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S69-74.

ducir además a un peor ajuste social [13,17]. El gru­ po de Biederman y Spencer [18] analizó a un sub­ grupo de niños con lo que el Child Behavior Check­ list (CBCL) define como ‘perfil de autorregulación emocional deficiente’: encontraron que manifesta­ ban un mayor riesgo para desarrollar comporta­ miento disruptivo y trastornos de ansiedad, y mos­ traban mayor riesgo de afectación social en la ado­ lescencia que los otros niños con TDAH. En torno a un 40% de los pacientes con TDAH podrían pre­ sentar este perfil específico de autorregulación emo­ cional deficiente [19]. Sin embargo, este fenotipo conductual no se considera específico ni con secuencia de un único trastorno, y se cree que la disregula­ ción emocional representa un marcador de vulne­ rabilidad para una variedad de trastornos emocio­ nales y conductuales [20­24]. Algunos trabajos han sugerido que los problemas de control emocional aparecerían fundamentalmente en el TDAH con presentación combinada [25,26]. Walcott y Landau [17] hallaron que la desinhibición conductual pre­ decía sólo en parte la variabilidad en la disregula­ ción por frustración, y sugerían que otras variables como la agresividad podrían mediar en esta carac­ terística.

En la misma línea, el constructo de labilidad emocional se ha relacionado con una mayor grave­ dad de los síntomas centrales (que suele caracteri­ zar al subtipo combinado) y también con conductas oposicionistas y comorbilidad afectiva, y se ha aso­ ciado con algunas variables de control cognitivo [27,28]. Se ha descrito una adecuada respuesta en adultos con TDAH al tratamiento con metilfenida­ to y atomoxetina, aunque en niños y adolescentes no existe consenso: algunos autores apuntan mejo­ rías en labilidad emocional con metilfenidato; pero otros trabajos siguen advirtiendo este tipo de difi­ cultades en niños medicados [29­32].

Con respecto al humor negativo, Colomer et al en un trabajo longitudinal no observaron correla­ ciones significativas con la gravedad, aunque aso­ ciaron la labilidad emocional a características es­ tresantes en la adolescencia (distracción/hiperacti­ vidad, baja adaptación, exigencia y humor negati­ vo), que predecían problemas conductuales y socia­ les en la adolescencia (no así el funcionamiento ejecutivo) [13].

Una de las aproximaciones en el estudio del ma­ nejo emocional en el TDAH es el análisis de poten­ ciales evocados. El potencial más estudiado en el TDAH es el componente P300, que se identifica en torno a los 300 ms tras la aparición de un estímulo diana en un paradigma oddball, y que se ha relacio­ nado con aspectos del funcionamiento ejecutivo: se ha asociado una menor amplitud del componente P300 con dificultades de atención selectiva, control inhibitorio, distintos tipos de memoria y procesa­ miento emocional [33­37]. El P300 ha demostrado ser muy sensible al efecto de los psicoestimulantes y, en menor medida, a los no psicoestimulantes. Los niños tratados suelen mostrar latencias menores y amplitudes mayores tras el tratamiento [38­41].

Desde distintos paradigmas se postula que los potenciales evocados cognitivos reflejarían proce­ sos ejecutivos y preparatorios que median en la for­ mación de memorias emocionales, aspectos se­ mánticos y reconocimiento de expresiones faciales y vocales de enfado. La amplitud del P300 se ha puesto en relación con la codificación de estímulos emocionalmente relevantes y el control inhibitorio asociado a estímulos negativos, lo que algunos au­ tores han entendido como un reflejo de la sensibili­ dad a pistas emocionales y las dificultades del pro­ cesamiento contextual en los sujetos con TDAH [42­47]. Otro potencial estudiado ha sido el late po­ sitive component, que aumenta su amplitud a mayor Tabla I. Puntuaciones de los grupos en las variables clínicas y de P300 (media ± desviación estándar).

adHd-rs _(latencia)P300-cz _(amplitud)P300-cz dificultades de control _{emocional (brief) positivas (eesc)}emociones _{emocional (eesc)}labilidad

subtipo combinado 27,7 ± 10,3 343,2 ± 32,5 10,3 ± 6,4 20,3 ± 5,5 31,0 ± 8,8 15,7 ± 4,4

subtipo inatento 23,7 ± 6,2 338,4 ± 36,0 13,7 ± 8,4 18,4 ± 4,8 30,3 ± 9,3 16,5 ± 4,8

sin tratamiento 30,5 ± 16,2 341,5 ± 33,4 9,6 ± 5,8 20,7 ± 5,5 31,5 ± 13,4 16,5 ± 7,7

con tratamiento 24,6 ± 7,4 342,6 ± 32,3 13,1 ± 7,7 18,6 ± 4,5 32,1 ± 9,2 16,7 ± 4,6

saliencia de los estímulos [48,49]. Herrman et al es­ tudiaron la negatividad temprana posterior y ob­ servaron menor amplitud en adultos con TDAH al procesar imágenes emocionalmente positivas, no ante las negativas. Otros resultados con niños su­ gieren que las personas con TDAH podrían mos­ trar una menor activación neural [50,51].

Objetivo

Recientemente, encontramos que niños con TDAH combinado evidenciaban más dificultades de regu­ lación emocional que los de subtipo inatento, aun­ que no constatamos correlación con el componente P300. Paralelamente, planteamos un estudio piloto donde sí hallamos correlaciones significativas entre la amplitud del P300 y la autorregulación emocio­ nal en el subtipo combinado. Por otro lado, sigue sin conocerse si el tratamiento eficaz para los sínto­ mas nucleares lo es también para reducir los sín­ tomas emocionales. Nuestro objetivo fue analizar aspectos emocionales (autorregulación, expresión de emociones positivas y labilidad emocional) en una muestra de niños con TDAH que recibían o no medicación. El segundo objetivo fue analizar la re­ lación de estas medidas emocionales con el P300.

Pacientes y métodos

Muestra

Se recogieron datos de 71 niños (53 varones y 18 ni­ ñas) de 6­12 años con diagnóstico de TDAH (76,6%, subtipo combinado; 23,4%, subtipo inatento). El 58% de los sujetos estaba sin tratamiento, mientras que el resto cumplía seis meses de tratamiento: el 17% con metilfenidato, el 8% con atomoxetina, el 14% con lis­ dexanfetamina y el 1% en tratamiento combinado de atomoxetina más metilfenidato. De los medica­ dos, el 37,5% era de subtipo combinado, y el 62,5%,

de subtipo inatento. De los no medicados, el 90% era de subtipo combinado.

Instrumentos y procedimiento

El registro y análisis de potenciales evocados se lle­ vó a cabo mediante un paradigma oddball en mo­ dalidad auditiva, según guías de Duncan [52]. Para el registro, el niño se mantenía sentado en una sala aislada de ruidos, en penumbra y con los ojos cerra­ dos. Los estímulos se presentaban biauralmente mediante unos auriculares, y consistían en 200 to­ nos de 70 dB y 100 ms de duración, con un interva­ lo de 1 segundo entre estímulos, con frecuencias de 500 Hz (estímulos no diana) y 1.000 Hz (estímulos diana), y con una proporción 80­20%, respectiva­ mente. El orden de aparición de los estímulos era aleatorio. Se evitaba el solapamiento de estímulos diana y se realizaba un preensayo en el que el niño únicamente debía discriminar el estímulo diana del estímulo no diana, y recibía la instrucción de apre­ tar un botón cuando escuchara los estímulos diana. Se estableció el valor de la onda positiva P300 en microvoltios, y la latencia, en milisegundos.

Para valorare la regulación emocional, los padres cumplimentaron el Behavior Rating Inventory of Executive Function­Preschool Version (BRIEF­P) de funcionamiento ejecutivo [53,54], del que se empleó la escala de control emocional sobre las dificultades en el hogar para autorregular las emociones y la es­ cala infantil de expresión emocional –Emotion Ex­ pression Scale for Children (EESC)– [55,56], de la que se procesaron las subescalas ‘emociones positi­ vas’ y ‘labilidad emocional’. Además, se tomaron las respuestas de los padres a la Attention­Deficit/Hy­ peractivity Disorder Rating Scale (ADHD­RS) [57].

Resultados

El análisis descriptivo reveló que los sujetos del subtipo combinado mostraban una tendencia a ma­ Tabla II. Media ± desviación estándar de los conglomerados de gravedad en variables clínicas y de P300.

adHd-rs _(latencia)P300-cz _(amplitud)P300-cz dificultades de control _{emocional (brief) positivas (eesc)}emociones _{emocional (eesc)}labilidad

Q1. Mayor gravedad 32,2 ± 5,7 354,1 ± 35,2 13,8 ± 8,1 21,1 ± 2,6 33,3 ± 7,9 18,2 ± 3,6

Q2. Menor gravedad 19,0 ± 3,2 327,7 ± 19,5 12,9 ± 8,1 15,8 ± 2,9 33,0 ± 10,8 15,9 ± 5,2

yor gravedad clínica (ADHD­RS) (Tabla I). El con­ traste no evidenció diferencias entre los subtipos en las variables clínicas y emocionales ni en los valores de latencia y amplitud del P300.

Al comparar a los sujetos medicados y los que no, ni la puntuación en ADHD­RS ni las medidas emocionales mostraron diferencias significativas, aunque se apreció una tendencia a la mejoría en los grupos tratados (Figura).

Ante la dificultad de equilibrar los subtipos en los grupos, se realizó un análisis de conglomerados en función de la gravedad clínica (Tabla II). Aque­ llos sujetos con mayor gravedad (ADHD­RS) pre­ sentaban mayor dificultad de regulación emocional

(BRIEF) (F = 16,89; p = 0,01). Las demás variables no fueron diferentes.

Con respecto al P300, se encontró una amplitud mayor en el grupo de sujetos tratados (F = 6,27; p = 0,01). El conglomerado de mayor gravedad mostró una latencia de onda mayor (F = 4,51; p = 0,04).

El análisis de correlaciones entre las variables emocionales y el P300 se resume en la tabla III: la amplitud del P300 se correlacionó significativamen­ te con el índice de dificultades de control emocio­ nal del BRIEF; la latencia de la onda no se correla­ cionó con las variables emocionales, y sí se corre­ lacionó positivamente con la gravedad (ADHD­RS).

Discusión

Nuestros resultados reflejan que una mayor grave­ dad del trastorno en nuestra muestra se asociaba a mayores dificultades de autorregulación emocional (BRIEF). Sobre el componente P300, se constató que una mayor latencia de la onda se asociaba a una mayor gravedad clínica del trastorno (ADHD­RS) y una menor amplitud se correlacionaba con ma­ yores dificultades de autorregulación emocional (BRIEF). La expresión de emociones positivas y la labilidad emocional (EESC) no evidenciaron corre­ laciones significativas con el componente P300. Es­ tos resultados están en línea con la relación entre la amplitud del P300 y medidas del control inhibitorio [37], si se considera que este índice estima el auto­ control de las reacciones emocionales. Además, la asociación de la latencia del P300 con los síntomas atencionales es una idea ya soportada por estudios clásicos [58]. No fue posible extraer conclusiones referidas al tratamiento, puesto que los grupos no estaban equilibrados en la distribución por subti­ pos, y ni la gravedad ni las medidas emocionales revelaron diferencias.

Se apunta un resultado interesante, al relacionar la amplitud del componente P300 con la autorregu­ lación emocional, y cabría investigar si esto es así también para otros aspectos del funcionamiento emocional de los niños con TDAH [45].

En el estudio se detectan algunas limitaciones: no contamos con un grupo de controles sanos, y no puede considerarse un trabajo de pre y postrata­ miento al tratarse de grupos independientes no re­ lacionados y no haber podido establecer la equiva­ lencia de los niveles basales. Algo destacado en las revisiones es la variedad de conceptos y medidas sobre funcionamiento emocional, que dificulta la extrapolación de resultados entre distintos estudios. Cabría tener en cuenta otros instrumentos y com­ Tabla III. Resumen de correlaciones entre P300 y variables emocionales.

adHd-rs dificultades de control _{emocional (brief) positivas (eesc)}emociones _{emocional (eesc)}labilidad

latencia (P300-cz) 0,475 a _{0,005 –0,087 –0,314}

amplitud (P300-cz) 0,194 –0,344 a _{0,253 –0,346}

a_{p < 0,05. ADHD-RS: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scale; BRIEF: Behavior Rating Inventory of}

Executive Function; EESC: Emotion Expression Scale for Children.

ponentes evocados tardíos. Se aporta un resultado interesante en la línea del funcionamiento emocio­ nal de niños con TDAH en ambientes ecológicos y el estudio de los correlatos fisiológicos.

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Emotional self-regulation in infantile attention deficit hyperactivity disorder and P300 evoked potentials

Introduction. The difficulties that patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) have when it comes to emotional regulation have aroused a great deal of interest in recent years and there is a line of research working on the identification of the neurophysiological correlates.

Aims. To analyse measures of emotional functioning and their correlation with the P300 component in a sample of children with ADHD with and without treatment.

Patients and methods. The sample was made up of 71 children with ADHD, almost half of whom were taking some form of medication. The auditory potential P300 was analysed. The parents filled in a scale to assess executive behaviour at home, the Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), which the emotional self-regulation index and the emotional expression scale were taken from.

Results. Significant correlations were found between the amplitude of the P300 and the emotional self-regulation index from the version of the BRIEF for preschoolers, and a relation was observed between P300 latency and the severity of the symptoms.

Conclusions. The results highlight the usefulness of evoked potentials for the study of executive correlates and associated conditions in the day-to-day functioning of children with ADHD.