Alternativas quirurgicas para el tratamiento de los rabdomiosarcomas

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(1)//~/¿} .. UNIVERSIDAD NACIONAL Alii'Ot'{OMA DE MÉXICO .. .. •FACULTAD DE MEDICINA,' .. . . DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO . · .". E INVESTIGACIÓN : ,. ¡. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ~ HOSPITAL GENERAL DEL CENTRO MEDICO _L."LA RAZA". l-\ ··. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS RABDOMIOSARCOMAS. TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN , CIRUGÍA PEDIÁTRICA PRESENTA:. DRA. SONIA GUZMÁN MARTÍNEZ ASESOR DE TESIS: DR. JOSÉ VELÁSQUEZ ORTEGA MÉXICO, D. F.. FEBRERO DEL 2001.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) ---------. -. --. --. - --. -. -. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DEL CENTRO MEDICO. "LA RAZA". lásquez Ortega ncipal de tesis. Dr. Jaime Zaldivar Cervera Subdirec édico. Quintero Curiel. Asesor. no'Mátb:s Martinez metodológico ------.i!·•'. ,. ~. r.·. ' ............. -; 1 ...~.-, L. ~:. -. 'r.~-;i/,/. .. "'·. - J, -. ~~·Q. D. ¡. '. .1,. ',,-. ". '. C.''l:,;...\r:---,.. .-.,::-\'~. •,. ·,_) •.

(4) AGRADECIMIENTOS:. A:L:G:D:G:A:D:U:. A MI BISABUEUTA. NISCEFORA POR SU EJEMPW Y EMPUJE. A CARLOS GUZMÁN DEZA, Y TEMISTOCLES GUZMÁN GUZMÁN (Q.E..P.D.) A MIS ABUELITOS: ANDRES, POR SU IMPETUD, Y ENSEÑARME LA VISTA MAS ALLA DEL HORIZONTE, LUIS POR SU AMOR INFINITO, ANGEUCA SU AMOR Y SU EJEMPLO DE AUTOSUFICIENCIA. A ELLOS POR SU AMOR AUNQUE SOLO SEA SU NIETA A MIS ABUELITOS MATERNOS Q.E.P.D. A MI PAPA TEMISTOCLES POR TODO SUS ENSEÑANZAS, SU EJEMPW, SU AMOR. E INICIACIÓN E¡.¡ EL SENDERO. A MI MAMA GLADYS POR SU ENTREGA TOTAL, SU AMOR ETERNO. SUS CONSEJOS DE VIDA. A ELWS LAS GRACIAS POR TODO. A TODOS LAS GRACIAS POR PERMITIRME ESTAR AQui. A CARMEN MI TIA Y TIOS. A CADA UNO LAS GRACIAS. A MIS QUERIDOS HERMANOS MONICA, CARLOS, HELARD, ROXANA, JOHANA, EDWING POR NO OLVIDARME A PESAR DE TODO. Y QUIENES ME DAN LA FUERZA PARA SEGUIR A PESAR DE TODO..

(5) AGRADEClMIENTOS:. A MI GRAN AMIGO Y HERMANO JAIME VENTURA UMANZOR POR ESTAR CONMIGO EN LAS BUENAS Y EN LAS MALAS. A BLANCA DE CASTILLA MI AMIGA Y HERMANA POR APOYARME SIEMPRE. GRACIAS A BENJAMIN SANCHFZ GRACIAS AMIGO. A DON JORGE. GABY Y ERNESTO. AROSALIO, ESPERANZA A MIS COMPAÑERAS Y COMPAÑEROS DE PEDIATRIA POR SU APOYO EN LOS MOMENTOS DIFICILES. A ELIDA. TERESITA. CARMEN, ROSALÍA, PILI, NACHO, ANGELICA. BENJAMili, ANITA. POLITA.Y RAUL, A LOS DRS. GUERRERO, DE LA CRUZ, DR. Millloz By T y DR. DE LA MORA. A MIS AMIGOS EN MÉXICO MIL GRACIAS..

(6) AGRADECIMIENTOS:. A MIS MAESTROS TODOS.. A LA DOCTORA CARMEN LlCONA POR SU APOYO INCONDICIONAL Y ENSEÑARME EL COMO DEBE SER UNA CIRUJANA MIL GRACIAS. A EL DR JAIME ZALDIVAR POR ENSEÑARME SU ESCUELA, LA ACTITUD QUIRÚRGICA. INOLVIDABLE. AL DR. RODOLFO LANDA GARCIA POR SU CONFIANZA A EL DR CERVANTES POR CONFIAR EN MI. A EL DR. QUINTERO POR SU PACIENCIA Y ENSEÑANZAS. A EL DR. LANDA JUÁREZ POR SUS ENSEÑANZAS A EL DR. GARCIA HERNÁNDEZ MIL GRACIAS POR TODO A LADRA LOURDES CARVAJAL GRACIAS. AL DR. CASTELLÓ LAS GRACIAS A MAESTRO DR. ROLANDO CABALERO POR SER UN COMPAÑERO MAS, EL R28 NUNCA LO OLVIDARE. GRACIAS Y GRACIAS POR SU LIBRO ETERNAMENTE RECOMENDADO. AL DR. MARTINEZ POR COMPAÑERO Y MAESTRO. A EL DR. CHAVARRIA LAS GRACIAS A LADRA ALVA GASCA GRACIAS AL DR REFUGIO MORA GRACIAS AL DR RIVERA MALPICA POR SU ALEGRIA CONTAGIANTE. AL DR. GUSTAVO HERNANDEZ DE QUIEN TAMBIEN LE APRENDÍ. A LOS DOCTORES MASSE. MONDRAGÓN, VEGA. CHINCHOT LAS GRACIAS Y FINALMENTE AL DR VELÁSQUEZ QUE SIN SU AYUDA NO SE HUBIERA LLEVADO A CABO ESTE TRABAJO.. A MIS MAESTROS DE PEDIATRIA LAS GRACIAS POR INICIARME EN EL CONOCIMIENTO CLINICO DEL NIÑ"O..

(7) A MIS COMPAflEROS:. A LOS DOCTORES DEL RIO. JIMÉNEZ, CABRILLA. GOMEZ. MARTINEZ. ARTOLA, RJGOEN Y SALAZAR A WEIMAR. ERNESTO (MOLTS), ALFREDO, GERARDO, RAMON, füAN. A MONICA .DAVID, EDGAR. RAFA. HECTOR. JOSE ALFREDO. IBRAIM. A AURORITA. BETITO, TO~.. A EDNA. LORENA. ALEJANDRO, JOSE. GERARDO. A LOS QUE VENDRAN.. ----.

(8) ATODOSLOSNIÑOSPOR PERMITIRME SERVIRLES. Y POR ENSEÑARME. MIL GRACIAS •.•.

(9) ANTECEDENTES:. en mas frecuente en hombres que en. El Rabdomiosarooma es un tumor de. mujeres {1.4: 1). La mayoría de los. tejidos blandos que se origina de las. cmos se presentan en la primera. células de mesénquima primitivo (1). década de la vida, con dos picos. Weber en 1854 fue el primero en. específicos de edad que ocurren entre. describir el rabdomiosarcoma como. los 2 y 6 aftos y los15 y 19 afios de edad.. u.na entidad aparte. En 1958 Horn y. (3). tipos. De todos los tumores sólidos ocupa el. que se conocen a la. quinto lugar precedido por tumores de. actualidad. (2) . En 1972 se integra en. cerebro, linfomas, neuroblastoma y. Estados Unidos de Norte América el. tumor de Wilms.. intergrupo. El lugar más frecuente de afección. Enterline describieron los 4 histológicos. para. el. estudio. del. Rabdomiosarcoma.. e5. en Cabeza y cuello, seguido por tracto urinario.. Este es el sarcoma mas común de la infancia y compromete del 3 al 15o/o de todos los tumores sólidos en la infancia y comprende de 4 a So/o de todas las. neoplasias malignas (1,3). Esta entidad. Es. más frecuente en hermanos de.

(10) niílos. con. tumores. de. glándulas. suprarrenales y cerebrales, así como. .. . -. .-•. ~-. con otros sarcomas. Tumores de mama, y neoplasia de cerebro lo que hacen. -"l..';'·-. ---·--... ·------ -- ... ··-·-. .•-• -- ---- • -.,. "• •~. •. ¡•. ~. ! •••. :;:. •. ••. •. ;¡. =. sugestivo un factor genético.(4). Se. La etiología es aun desconocida, parece. incidencia. con. existir una base hereditaria. Se ha. herbicidas. clorofenados. identificado. de. químicos como Metilolenthreno. Se ha. numerosos. documentado además asociación con. desordenes congénitos en un 32 o/o de. etiologia viral en particular con el virus. los casos como son enfermedad de Voo. Ebstein Barr.. una. asociación. Rabdomiosarcoma. con. Recklingbausen. han. encontrado la. una. mayor. exposición. o. a. agentes. (neurofibromatosis. tipo 11), síndrome del Nevo Celular Basal, poliposis adenomatosa familiar, sfndrome. de. patología. es. Noonan(4,S).. mas. hermanos de niños. frecuente. Esta. en. con tumores en. glándulas suprarrenales y cerebrales.. - Se han identificado. traslocaciones. cromosómicas persistentes del brazo largo del cromosoma 2, región 3 banda. S al brazo largo del cromosoma 13 región 1 banda 4,eu alveolar.. los del. tipo. Esta. condición. no. tratada. progresar. rápidamente. habilidad. para. con. invadir. puede. grao tejidos. contiguos y por vfa bematógena y. linfática. que están presentes en un. 20º/o al momento del diagnostico(6). La. supervivencia se ha incrementado de.

(11) entre 10 y IS% en los anos 60 a. cabeza y cuello, tracto genitourinario;. alrededor de 70º/o en 3 aftos, esto es. El tipo botroidc se presenta con mayor. debido al desarrollo de tratamiento. frecuencia. multidisciplinario.. oasofarioge semejando a un racimo de. El rabdomiosarcoma se origina a partir. uvas.. en. vagina,. vejiga. y. del mesénquima embrionario, este esta compuesto. por. rabdomioblastos,. y. pueden presentarse eo cualquier parte. del cuerpo excepto en el cerebro. La clasificación más común es la de Boro y. Enterlioe. histológicos. para como. cuatro son:. tipos Cuadro. embrionario (con su subtipo botroide), alveolar,. pleomorfico. e. El segundo tipo histológico más. indiferenciado.(] ,7). común es el alveolar en la etapa. El Rabdomiosarcoma embrionario es. pediátrica que constituye un 20% de. la variedad más común y constituye. los casos, y es el de peor pronóstico, se. 60°.4 de los casos de la edad pediátrica.. localizan con mayor frecuencia en extremidades y tronco, siendo las mas afectadas las inferiores. A continuación un ejemplo gráfico de. locali7.8ción en miembros inferiores. Su ubicación más frecuente es en.

(12) masa. ' 1.. abdominal. obstrucción. y. sfntomas. urinaria. de. cuando. comprometen la vejiga o próstata, los paratesticulares se. manifiestan como. una masa en región inguinal, dolor o. hidrocele. Los vaginales cunan con secreción vaginal, sangrado o prolapso de la tumefacción, los uterinos por El tipo mixto esta compuesto por el. masa polipoide que se puede prolapsar. embrionario y alveolar.. o ser intramural. En las extremidades y. El tipo pleomorfico. es usualmente. tronco. se. presentan. como. masas. encontrado en la población adulta en la. dolorosas e indoloras. Los de vías. que se bn identificado en 1% de los. biliares. casos y de igual manera Involucra mas. colédoco por cursar con la triada de. frecuentemente extremidades.(!,7). dolor, fiebre e ictericin.. Dependerá. mismo,. de. de. la. tal. localización. manera. que. pueden semejar quiste de. del. la. localiz.ación en niños más frecuente es. en cabeza y cuello presentándoJJe esta como masa, dolor. epistaxis,. local. sinusitis. o referido1. persistente. o. síntomas neurológicos con compromiso. tumoral.. A. nivel. del. tracto. genitourinario producirán hematuria,. Los paravertcbrales y torái:icos cunan. con dolor, masa o derrame pleural. En retroperitooeo presentan síntomas por.

(13) 2.3°1o, Periné 2.3%, Otros. dolor cursando eo. Tórax. ocasiones con cuadro de compresión a. 2.3%.. vísceras cercanas.. El diagnóstico se realiza con biopsia. La presentación eo vejiga, próstata,. abierta a aguja fina, esta última con la. vagina, cabe1.a, cuello son prevalentes. limitación. masa ocupadva y. (3,8). de. no. permitir. En Jos. subclasificarlos. La extensión así como. niflos mayores y adultos jóvenes son. las metástasis se hacen con estudio de. mas frecuentes en abdomen, tronco y. imagen.. los. p~colares.. en la lactancia y. paratesticularfS.. presentan. en. la. Los. que. se. La clasificación del lotergrupo para el. orbita. y. en. estudio del Rabdomiosarcoma es la. extremidades se presentan a cualquier. siguiente:. ednd.. Grupo 1: Enfermedad. localizada. resecada. completamente. Tumor confinado a un. músculo u. órgano de origen. Infiltración fuera de esta estructura.. Grupo 11: El orden de presentación por la localización es la siguiente: Cabeza y cuello. resección en su mayorfa. 26% sin orbita.,. genitourinario. 21%,. Extremidades 21 %, Orbita. 9.4 %,. Retroperitoneo 8.2o/o, Tronco. 6.6º/o,. Tracto. Enfermedad localizada o regional con. Enfermedad. residual microscópica,. ganglios negativos. No-enfermedad residual microscópica, ganglios positivos..

(14) Enfermedad microscópica residual y. La quimioterapia se ofrece a todos los. ganglios positivos.. pacientes. Grupo III:. principal erradicar la enfermedad. Rese<:ción incompleto o biopsia. con. y. tiene como objetivo. residual microscópica y reducir del. enfermedad residual microscópica. tamano las lesiones que en un inicio son. Grupo IV:. inoperables.. Presencia de. Los. esquemas básicos. V.A.e.,. metástasis.(2,9). usados son eJ. El tratamiento es multimodal, y se basa. actinomicina, y ciclofosíamida, al cual. en. cirugia,. quimioterapia. y. se le ha adicionado. vincristina,. el uso de la. radioterapia. adriamicina. Los programas intensos. El objetivo principal de la cirugía es. de quimioterapia tienen una toxicidad. establecer. diagnóstico, otros. considerable. resección totnl del. inmunosupresión, lesiones en mucosas. el. objetivos son la tumor sin perdido de. mérgenes,. evitando. la. la función y con una. mínima desfiguración.. intestinales, desnutrición,. con. mielosupresi6n,. anorexia, sepsi~. caquexia, tras locación. bacteriana. La radioterapia hipeñraccionada ha permitido aumentar la eliminación de. tu.mor residu:il y con menor dnfto n estructuras. vecinas.. El. uso. de. braquíterapia ha permitido aumentar el efecto biológico con menores dosis. de radiación y esquemas más cortos. A lo largo del tiempo el abordaje.

(15) quirúrgico de los rabdomiosarcomas. para los rabdomiosarcornas en niftos. bn sido muy controveninl y variado,. que se analizaron los expedientes de. siendo. niilos hospitalizados en el servicio de. unas veces. mas. radical. y. cirugía pediátrica del centro medico la. agresivo.. Raza en los últimos 9 aftos.. :'. J. Otras veces más conservador inclusive en. tumores de. mismo. grado. órgano y anterior. la misma histología, de. compromiso. del. localización similar, por lo pretendemos. realizar. una. revhión de la sobrevida de nuestros pacientes a un afio del diagnóstico y analizar. los posibles factores. que. pudieran haber influido en ellos. Es debido a que no contamos con una protocolo de tratamiento quirúrgico.

(16) MATERIAL Y METODOS:. procedimiento. quirúrgico. para. su. diagnóstico o estadificación.. Se realb:ó una exhaustiva revisión de expedientes del archivo clínico de niños. Criterios de exclusión:. menores de 16 anos con diagnóstico de. Todos. rabdomiosarcoma. Hospital. menores de 16 ai\os con diagnóstico de. Gaudencio (ionzáles Garza. rabdomiosarcoma previo a su ingreso. General. en. el. expedientes. de. pacientes. del Centro Médico la Raza. al hospital.. Que fueron sometidos a algún tipo de. Criterios de Eliminación:. manejo quirúrgico para estadificación,. Todos los expedientes de. diagnóstico y tratamiento.. menos de 16 aftos a quienes se les. Se elaboró una hoja de captación de. realizó. datos, en la cual se consignó nombre,. rabdomiosarcoma. sexo, edad actual y edad al diagnóstico,. incompletos.. estirpe. histológica,. estadio. de. la. enfermedad al diagnóstico, tipo de tratamiento quirúrgico y sobrevida de cada grupe> al afta del diagnóstico.. Criterios de inclusión:. Todos los expedientes de menores de 16. pacientes. años con diagnóstico. bistopatológico de rabdomíosarcoma que fueron sometidos a algún tipo de. diagnóstico que. niftos de. de estén.

(17) Hoja de Captura de Datos:. Rabdomiosarcoma Nombre: Cedula: Edad actual:. Sexo: Fecha de captura de datos: Fecha de Diagnóstico: Edad al diagnóstico: Localización anatómica de la tumoración: Cabeza y cnello ( ). - mejilla. Orbita. - cavidad nasal. - boca. Párpado. - nasofaringe. - faringe. Cráneo. - paladar. - cuello. ~. - senO! paranasales. -ofdos. mastoides Tronco: región paratesticular retroperitoneo. - pelvis. pared torácica. - pared abdominal. próstata. - vejiga urinaria. vagina. - vulva. Eitremidades: extremidades superiores extremidades inferiores. - flanco. - dono.

(18) Estadio: 1( ). ID(. Il(. IV (. ). Tipo llistol6gico: Embrionario ( ). alveolar ( ). botroide (. ). pleomorfico ( ). Tratamiento quirúrgico: resección parcial (. Biopsia (. Quimioterapia :. si. resección total ( ). no. Terminó tratamiento. si. no. si. no. Causa: Radioterapia:. si. DO. Termino tratamiento. Causa: Estado Actunl:. Vivo(. Muerto ( ). Diagnostico de defunción Fecha de defunción.

(19) ------------------. RESULTADOS: Se revisaron. 63 pacientes. -. ~---. retroperitoneo,. vías biliares y pared. abdominal con. un caso cada uno. COD. (1.5%)•• diagnostico de rabdomiosarcoma, de tipos. Los. histológicos. que. se. los cuales 32 (50.7%) pacientes fueron. presentaron en la muestra estudiada,. femeninos, y 31(40.3%) pertenecieron predomino el embrionario con 40. al sexo masculino. pacientes (63.4%) seguidos De la muestra analizada eJ rango de por el alveolar 17 ( 26.9o/o),casos. edad fue de 7 meses a IS aftos, el grupo. Botroide 4 ( 6.3%), y pleomorfico con 2 con mas pacientes fue el de uno a 4 (3.1% ) casos. aftos coo 23(36.5%),seguidos por los Todos. pacientes. los. requirieron. mayores de 10 aftos con 22 pacientes manejo quirúrgico, siendo posible la (34.9%); 15 ( 23.8%) de 5 a 9 aftos, y el. resección. total. en. 33.Jo/o. de. los. de menor afección fue en Jos menores. pacientes estudiados; de 1 año con 3 pacientes (4. 7% ).. Resección parcial en 9 (14.2o/o), y en La localización de los tumores en los. 33(52.3%). únicamente. realizamos. pacientes estudiados fue Ja siguiente: la. biopsias. El estadio de la muestra cabeza fue el Jugar de mayor afección, estudiada fue el siguiente :. con. 6lo/o de. 26 ( 41.2) casos, le siguieron en. pacientes se encontraron en estadio. orden. decreciente,. al. tracto. 13(20.6%),. m. eitremidades. momento. del. diagnostico,35%. genitourinario estadio Il, y 4°/o en estadio IV.. 11(17.4°10), paratesticular, tronco y El. estado actual de los pacientes es. pelvis con 3 casos respectivamente siguiente: un 50% están vivos, de estos (4.7º/o),. de. igual. forma. sacro 18 (29%) eo vigilancia, y 14(21%) eo.

(20) /. ~iQ:o/@. CABEZA Y CUELLO..

(21) SOBREVIDA Cabeza y cuello. Genitourinario. Miscelaneos. /. BIOPSIA RESECCION PARCIAL RESECCION TOTAL. fü\íWl1.. [Jj.

(22) ~--~--~-------. --. ~. ----. HISTOLOGIA. · - ·-;·-, ,. 81o/o. .. ,-,. ·"' ·" . • ·r"'. -. ... :'- .. ,,. --. Cabeza y cuello -. 73o/o. '. .. ___Ge~it~u;i-na_;i·o - .. 54o/o , , , - , - - Miscelaneos. 31°/o /--~. EMBRIONARIO BOTROIDE ALVEOLAR PLEOMOFRICO. •. . '-. .. L.. . ... >'.

(23) ,. 81°/c. Ca.Cu.. G.U.. EXT MISC.. ESTADIO 11 ESTADIO 111 ESTADIO IV.

(24) Discusión:. tercera parte le ofrecimos resección. De los 63 casos de rabdomiosarcoma. total, a una minoría parcial y a la. de la muestra analizada, le corre5ponde. mitad biopsias, condiciones dadas por. en los últimos 8 aftos una incidencia. el sitio primario y estadio de la. de 7.8 casos por año. Comparados con. enfermedad.. los 160. casos nuevos por afto que. llegan. al. registro. de. J.R.S.. norteamericano. En correspondencia al estudio. la. multicéntrico. muestra. Encontramos. que. localizaciones de los rabdomiosarcomas en cabez.a y cuello en a las que a la. estudiada mostró 2 picos de edades, en. mayoría se les realizó. el 65o/o se presento en oiftos menores. diferimiento. de 10 años, y en ellos la variedad. posterior. histológica. encontrada. fue. embrionaria, conceptualizandose como favorable. histología. y. el. las. para. biopsia con resectivo. quirúrgico a. otras. modalidades. terapéuticas la sobrevida fue alta basta de 81 ºlo al afto del diagnóstico.. segundo. ascenso se detect6 en los adolescentes y en ellm el alveolar fue la variedad histológica. predominante. tipificados. como histología desfavorable. Eii!iten. dos. factores. pronósticos. intimamente ligados que son: Estadio clínico y. posibilidad de. resección. En el grupo de los rabdomiosarcomas. quirúrgica completa, mismos que están. genitourinario en los que se realizó. descritos en la literatura. Solo e una. biopsias y resecciones parciales sin.

(25) .. .. "'. - .... w-.. -. ... . .... .. ·~:·. para. grupo. de. lo•. comprometer la función ni Ja e!tética. y. la sobrevida fue considerable de hasta. rabdomiosarcomas. 73% al afto del diagnóstico.. llamaremos misceláneos en los que el manejo. el. fue. otros. particularizado,. que. la. sobrevida fue menor de 31 o/o y fueron de estadio avanzado al momento del diagnóstico. Para. los. rabdomiosarcomas. de. extremidades a los que en la mitad de los casos se les realizó mayormente resección completa justificado por la. histología desfavorable, la sobrevida fue de la mitad de los casos de hasta 54%..

(26) F.STA TF.sIS NO SALE DE LA BmLIOTECA. SOBREVIDA GLOBAL 50o/o. llVIGAOOA DENTX fil FA! 1 FCIOOS !T:l SE IGNORA. SOBREVIDA MUNDIAL 70°/o.

(27) Conchui6n:. Por. lo. anterior. condulmos. que. la. 10brewida esta en rtlad6n a la opd6n qulr6r¡¡ka selecciodada en d tralamleuto. de los nbdomiourcomas en nlftos, la cual debe de ser 1tlecdonada tomando m. cuenla su loWlzad6n, blstola¡la y esladlo. dfnko, evitando siempre la mutilación del alllo..

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