Consumo de azitromicina en un establecimiento farmacéutico privado de Trujillo, enero – diciembre 2018

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. Y. BI. O. Q. UI M. IC A. ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. RM. AC. IA. INFORME DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES. FA. Consumo de azitromicina en un establecimiento farmacéutico. TE. CA. DE. privado de Trujillo, enero – diciembre 2018. BI BL. IO. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:. QUÍMICO FARMACÉUTICO. AUTORES: Br. HENOSTROZA CAUTIVO, Elizabeth Ana ASESOR: Dr. QUISPE DIAZ, Iván Miguel TRUJILLO – PERÚ 2019. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIAS. A DIOS. Por estar en cada momento de mi vida y permitirme culminar esta etapa de mi vida con. IC A. salud y rodeada de personas increíbles.. Q. UI M. A MIS PADRES. BI. O. Por su amor, trabajo y sacrificios en todos estos años, por ser ejemplos de perseverancia. Y. y constancia. Gracias a ustedes he logrado llegar hasta aquí. Gracias por enseñarme. IA. valores, por enseñarme que el trabajo dignifica, por no temer los cambios y hacer frente. RM. AC. a los retos de la vida.. CA. DE. FA. A MI HERMANO. BI BL. IO. TE. Por estar siempre junto a mí lado brindándome tú apoyo incondicional.. A MI NOVIO. Gracias por su amor, apoyo y compañía en esta etapa de mi vida.. ELIZABETH. i2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS. A los docentes de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo por la exigencia y elevado nivel académico brindado en nuestra formación académica y profesional; por el compromiso, colaboración y paciencia, por tomarse el. IC A. arduo trabajo de transmitir sus diversos conocimientos. Pero además de eso han sabido encaminarme en lo correcto y orientado para lograr mis objetivos, permitiéndome de esta. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. UI M. manera llegar a la meta anhelada.. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. Elizabeth Henostroza Cautivo. 3ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACIÓN. SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO: En cumplimiento con las disposiciones vigentes emanadas del reglamento de Grados y Títulos de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, someto a vuestro criterio, el presente Informe de Prácticas Pre-profesionales intitulado:. de Trujillo, enero – diciembre 2018.. IC A. Consumo de azitromicina en un establecimiento farmacéutico privado. UI M. Sea propicia esta oportunidad para manifestarles el más profundo agradecimiento a. Q. nuestra Alma Mater y toda su plana docente, por su meritoria labor de educadores y por. BI. O. la formación profesional que me ha brindado a través de sus enseñanzas.. Y. Dejo a vuestra consideración Señores Miembros del Jurado, la respectiva calificación del. FA. RM. AC. IA. presente informe.. BI BL. IO. TE. CA. DE. Trujillo, julio del 2019. Br. Henostroza Cautivo, Elizabeth Ana. iii 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. UI M. IC A. ivv. iv5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente informe tuvo como objetivo determinar el consumo de azitromicina en un establecimiento farmacéutico privado de Trujillo en el periodo de enero a diciembre del 2018. Se consideraron los datos de las tabletas dispensadas de azitromicina y sus equivalentes comerciales, obtenidos del sistema informático computarizado de un establecimiento farmacéutico durante el periodo en mención. Se determinó el consumo mediante la dosis diaria definida (DDD), este es una unidad técnica de medida de. IC A. consumo de medicamentos, que corresponde a la dosis de mantenimiento en la principal. UI M. indicación para una vía de administración para adultos. Como resultados la azitromicina fue el de mayor consumo anual con un 4,351 DDD/1000 habitantes/día, seguido de Azitor. O. Q. con 2,179 DDD/1000 habitantes/día, Azicat con 0,663 DDD/1000 habitantes/día,. BI. Astrocina 0,255 DDD/1000 habitantes/día y zitromax con 0,208 DDD/1000. Y. habitantes/día. El consumo de azitromicina y sus equivalentes comerciales presentaron. AC. IA. una tendencia lineal estadísticamente no significativa con valores de p = 0,6424 para azitromicina, Azitor un p = 0,9355, Azicat = 0,9759, Astrocina = 0,9835 y Zitromax =. RM. 0,9859. Anualmente tenemos a julio y marzo como los meses de mayor y menor consumo. FA. con 202 y 142 unidades respectivamente. La azitromicina fue el de mayor número de. DE. unidades dispensadas anualmente con 1194. El mes de mayor y menor costo en consumo. CA. de azitromicina fueron mayo y marzo con S/ 1543,6 y 692,2 respectivamente.Así mismo. IO. TE. el mayor gasto anual fue para la forma comercial Azitor con S/ 7714,2.. BI BL. Palabras claves: Azitromicina, consumo, DDD, costo.. v6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT The purpose of this report was to determine the consumption of azithromycin in a pharmaceutical establishment in Trujillo from January to December 2018. The data of azithromycin-dispensed tablets and their commercial equivalents, obtained from the computerized system of an establishment, were considered. pharmaceutical during the period in question. Consumption was determined by means of the defined daily dose. IC A. (DDD), this is a technical unit for measuring drug consumption, which corresponds to the maintenance dose in the main indication for a route of administration for adults. As. UI M. results, azithromycin was the one with the highest annual consumption of 4.351 DDD. Q. /1000 inhabitants/day, followed by Azitor with 2.179 DDD/1000 inhabitants/day, Azicat. BI. O. with 0.663 DDD/1000 inhabitants/day, Astrocina 0.255 DDD/1000 inhabitants/day and. Y. zithromax with 0.208 DDD/1000 inhabitants/day. The consumption of azithromycin and. IA. its commercial equivalents showed a statistically non-significant linear trend with values. AC. of p = 0.6424 for azithromycin, Azitor a p = 0.9355, Azicat = 0.9759, Astrocina = 0.9835. RM. and Zitromax = 0.9859 Annually we have July and March as the months of highest and. FA. lowest consumption with 202 and 142 units respectively. Azithromycin was the largest. DE. number of units dispensed annually with 1194. The month of greatest and lowest cost in azithromycin consumption were May and March with S / 1543.6 and 692.2 respectively.. TE. CA. Likewise, the highest annual expense was for the commercial form Azitor with S/ 7714.2.. BI BL. IO. Keywords: Azithromycin, consumption, DDD, cost.. vi 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. RESUMEN………………………………………………………… ……… v. ABSTRACT………………………………………………………………… vi. UI M. IC A. I.INTRODUCCIÓN……………………………………….………… …….. 1. BI. O. Q. II. MATERIAL Y MÉTODO.…………………………………… ……… 10. AC. IA. Y. III. RESULTADOS……………………………………………………….. 13. FA. RM. IV. DISCUSIÓN……………………………………………………………17. TE. CA. DE. V. CONCLUSIONES……………………………………..………................22. BI BL. IO. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………..………..….........23. ANEXOS.………………………………..…………………………………..28. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. Siempre el hombre ha luchado contra el dolor y la enfermedad para cuidar y mantener la vida y la salud e incrementar su bienestar. Siempre asumiendo sus males y tratando de combatirlos usando remedios terapéuticos, según sus creencias y los conocimientos adquiridos por la experiencia 1.. IC A. La identificación y el conocimiento del papel de los microorganismos como responsables. UI M. de las enfermedades infecciosas son hechos recientes, pero el interés por conocer las. Q. causas de la infección y el modo de combatirla son tan viejos como el hombre 1,2. BI. O. Desde que Fleming observara en 1928 la primera sustancia con propiedades. Y. antimicrobianas las variantes cromógenas del Staphylococcus aureus, el principal germen. IA. colonizante de la piel y, a la vez, un microorganismo invasor capaz de producir. AC. infecciones graves. Esto fue lo que cambiaría la historia de la terapéutica hasta la. RM. actualidad, son muchos los compuestos con propiedades antibacterianas que se han. FA. descubierto 2,3.. DE. La llamada “Edad de Oro” de los antibióticos comienza en 1941 con la producción a gran. se. centraron. fundamentalmente. alrededor. de. las. sustancias. TE. investigaciones. CA. escala de la penicilina y su empleo en la práctica clínica. Durante los siguientes años las. IO. antibacterianas de origen microbiano denominadas antibióticos 4.. BI BL. Los antibióticos suponen uno de los grupos terapéuticos que en la actualidad son los fármacos más utilizados en atención primaria en España después de los analgésicos. Entre ellos, el subgrupo de macrólidos y lincosamidas son los más utilizados después de las penicilinas de amplio espectro, representando un porcentaje entre el 15 y el 20% de las dosis diarias definidas (DDD) del total de antibióticos de uso sistémico 5,6. Los macrólidos, son una amplia familia de antibióticos naturales y semisintéticos obtenidos a partir de productos metabólicos del Streptomyces spp. Fueron descubiertos gracias a investigaciones realizadas por Gardner y Chain en el año 1942, descubriendo el primer compuesto del grupo, la pricomicina, seguido por el desarrollo de la. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. estreptomicina, tetraciclina, cloranfenicol y eritromicina en 1950. Luego de diez años, siguiendo con investigaciones se obtuvo la iloticina, que tiempo después fue llamada eritromicina A5,6. Modificando ligeramente la definición dada por Woodward en 1957 se podría decir que los macrólidos (macro: grande y olido: lactona) son moléculas lipofílicas que poseen como centro de su estructura un anillo lactona de 12 a 16 átomos, pocas o ninguna ligadura doble. El anillo lactona se encuentra unido por enlaces glucosídicos a. IC A. desoxiazúcares aminados. La diferencia entre los compuestos de esta familia. UI M. precisamente está dada por la cantidad de átomos que posee la molécula. Los compuestos con máximo potencial son aquellos con anillo 14- átomos: eritromicina, claritromicina,. Q. oleandomicina o roxitromicina, 15- átomos: azitromicina o 16- átomos: espiramicina y. BI. O. josamicina, la mayoría de los cuales derivan de la eritromicina 6.. IA. Y. Los macrólidos son antimicrobianos de amplio espectro que tienen actividad contra. AC. bacterias Gram positivas y Gram negativas. Son considerados como antibióticos de. RM. “segunda línea terapéutica” por presentar indicaciones precisas: neumonía atípica ante la. FA. sospecha clínica de infección por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. o Legionella pneumophila; tratamiento de otras infecciones respiratorias y cutáneas cuando se ha. DE. documentado y confirmado una alergia a los betalactámicos y la erradicación de. CA. Helicobacter pylori en pacientes con gastritis o úlcera gástrica (claritromicina). El. TE. consumo también se ve influido por otros factores: el incremento sustancial de cepas de. BI BL. IO. Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina 5,7. Todos los macrólidos son de acción principalmente bacteriostática, aunque de acuerdo con la especie bacteriana, el tamaño del inóculo, la fase de crecimiento bacteriano y las concentraciones del antibiótico en biofase, pueden tener también efectos bactericidas; inhiben la síntesis de proteínas por unión reversible al dominio V del ARN ribosómico del componente 23S de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano y bloqueando el proceso de translocación de la cadena políptico naciente. La unión se realiza mediante la formación de puentes de hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilos del macrólido y determinadas bases del ARNr, y por la unión débil entre la cladinosa y el dominio II del ARNr 23S. Bloquean el orificio de entrada al canal por donde sale la proteína del ribosoma. La afinidad varía según la molécula.7,8,9. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Estos medicamentos tienen también un efecto antiinflamatorio independiente de su actividad antimicrobiana. Ya sea mediante la reducción de la liberación de citocinas proinflamatorias o de oxidantes, aceleración de la apoptosis de los neutrófilos; pero que al parecer no interfieren con la actividad antibacteriana de los leucocitos. También son potencialmente beneficiosos en la interferencia con la síntesis de alginato en cepas de Pseudomonas aeruginosa 8,9. El elevado volumen de distribución y acumulación intracelular de los macrólidos,. IC A. permiten alcanzar concentraciones tisulares también elevadas, que en las vías. UI M. respiratorias son del orden de 50 a 100 veces superiores a las concentraciones plasmáticas. Penetran escasamente la barrera hematoencefálica, pasan a la saliva, a las secreciones. Q. bronquiales y a la leche materna (concentraciones >50% de la sérica), pero no difunden. BI. O. a los tejidos fetales. Se eliminan por vía biliar en forma de metabolitos y de producto. Y. activo. La concentración biliar es superior a la sérica. La eliminación urinaria es inferior. AC. IA. al 10% 8, 9.. RM. Azitromicina es un nuevo macrólido ácido estable, semisintético, obtenido a partir de. FA. eritromicina, con la inserción, de un átomo de nitrógeno asociado a un grupo metilo en la posición 9ª del anillo lactónico, cuya fórmula molecular es C38H72N2O12 y peso molecular Se diferencia de esta última por ser mejor tolerado tras la. DE. de 749,00 U.m.a.. CA. administración oral, presentar un espectro antimicrobiano más amplio y mejores. TE. características farmacocinéticas como penetración tisular. Es el prototipo de una nueva. IO. sub-clase de antibióticos macrólidos con una estructura anular de 15 miembros, conocidos. BI BL. como azálidos. Entre sus características farmacocinéticas se destaca su bajo nivel sanguíneo con altas concentraciones tisulares prolongadas con un tiempo de vida media de eliminación entre 1 y 4 días 10,11,12. La azitromicina es recomendada principalmente como alternativa en el tratamiento de la mayoría de las infecciones respiratorias causadas por Staphylococcus aureus y Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae y como primera elección en infecciones respiratorias causadas por Corynebacterium diphteriae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila 10.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Es considerada tratamiento de primera línea en la uretritis no gonocócica y la cervicitis por Chlamydia trachomatis, en el chancroide y el tracoma ocular, infecciones de la piel por gérmenes sensibles, infecciones del tracto respiratorio alto y bajo, piel, trastornos gastrointestinales y tejidos blandos8. En general, la azitomicina es bien tolerada, pero con algunos efectos adversos leves, moderados y reversibles, los más frecuentes son: trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y más raramente afecciones dermatológicas .. IC A. 10. UI M. Los regímenes de tratamiento con azitromicina pueden ser el primer día de 500 mg ó 10. Q. mg/kg de peso corporal, seguido de 250 mg ó 5 mg/kg desde el segundo al quinto día de. O. tratamiento, también se utilizan 500 mg diarios durante 3 días; en la mayoría de los casos. BI. se requiere 1,5 g como dosis total. Esto se fundamenta en las características. IA. Y. farmacocinéticas del medicamento que incluyen su tiempo de vida media plasmática de. AC. 68 horas como promedio, sus altas concentraciones tisulares y el denominado efecto. RM. postantibiótico, por el que persiste el efecto antimicrobiano un tiempo después de la exposición del microorganismo a este medicamento para lograr el efecto deseado; es por. DE. FA. ello que es necesario completar el tratamiento y evitar el mal uso de este 10, 11.. CA. Es también conocido que los antibióticos son el grupo de medicamentos más ampliamente utilizados, pero también figuran entre los fármacos empleados con mayor frecuencia de. IO. BI BL. incompletos 14,16. TE. manera inadecuada, ya sea al realizar una mala prescripción o al optar por tratamientos. El equilibrio que existe entre los humanos y las bacterias ha sido alterado en todo el mundo y el uso irracional e indiscriminado de antibióticos ha provocado un incremento de la resistencia en gran cantidad de microorganismos, antes fácilmente controlables. Desde la perspectiva de la salud pública mundial, la resistencia antibiótica constituye un problema que se ha agudizado cada vez más por el mal uso o abuso de los antibióticos 13, 14, 15. .. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el uso racional de medicamentos como la situación donde "Los pacientes reciben medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad" 14,17,18,19. Según la OMS, la “resistencia a los antibióticos” tiene que ver concretamente con la resistencia que desarrollan las bacterias comunes causantes de infecciones, mientras que el término “resistencia a los antimicrobianos” comprende no solo la resistencia a los. IC A. antibióticos sino a los antifúngicos, antiparasitarios y antivirales 20,21.. UI M. El Perú, es uno de los países de Latinoamérica en el que más se ha incrementado el uso. Q. de antimicrobianos aumentando también la resistencia antibiótica de los patógenos. O. adquiridos en la comunidad, ya que es común que la población consiga antibióticos sin. BI. que medie una prescripción médica, debido a la carencia o escasa aplicación de leyes. IA. Y. reguladoras que permiten su venta libre y la ausencia del químico farmacéutico en la. AC. dirección técnica. Además, la automedicación y la dispensación en farmacias sin receta. RM. médica constituyen un serio problema que facilita el uso irracional de antibióticos 21.. FA. Según el plan multisectorial para enfrentar la resistencia a los antimicrobianos 2019-2021,. DE. estima en el año 2012 se mostró la resistencia de Staphylococcus aureus a la meticilina. CA. (84%), penicilina (99%), eritromicina (80%) y clindamicina (75%). El perfil de resistencia de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados mostro que la. TE. resistencia sobrepaso el 30% en todas las familias de antimicrobianos. Además de 84. BI BL. IO. cepas de Neisseria gonorrhoeae para el periodo 2016-2017 en Lima y Callao, un 55,8% muestran resistencia para penicilina, un 90,6% de resistencia para ciprofloxacino y un 5,3% de resistencia para azitromicina22. Un estudio realizado en España, en el año 2002, mediante la aplicación de una encuesta a una muestra de 1000 habitantes determinó que 28% de los encuestados utilizaron antibióticos en los últimos 6 meses. De estos, el 41% los había adquirido sin receta. Donde 45 % lo uso en casos de resfriado común, seguido de 17 % en casos de dolor de garganta. Concluyen que los antibióticos se usan de forma irracional e innecesaria y la automedicación con los mismos es común en España 12.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En países en vías de desarrollo, la automedicación ha sido reconocida como una de las causas principales del uso inapropiado de antibióticos. Actualmente, en muchos países de bajos ingresos, los antibióticos son comúnmente adquiridos en establecimientos privados de venta de medicamentos. Las boticas o farmacias se han convertido en importantes proveedores de consejos de salud, muchas veces por personal no capacitado, evitando así la larga espera y los costos de una atención médica 19, 23. En el Perú existe la norma de no vender antimicrobianos sin receta médica, esto no se. IC A. cumple completamente, pudiendo adquirirse un antibiótico sin receta médica en la. UI M. mayoría de los establecimientos de venta privados. Por ello es necesario más medidas estrictas que la sola regulación de la venta sin receta, ya que se ha demostrado en estudios. Q. que en la mayoría de los casos la prescripción es inadecuada. En Perú no se han realizado. BI. O. suficientes intervenciones para disminuir el uso indiscriminado de antibióticos, por lo que. IA. .. AC. 2,19. Y. es necesario tener datos para poder establecer adecuadas medidas para su uso adecuado. RM. Existen dos tipos de mecanismos de resistencia bacteriana. Los intrínsecos (resistencia. FA. inherente a la bacteria) que habilitan a la bacteria para que produzca enzimas que inactivan el antibiótico, exprese bombas de eflujo que expulsan el fármaco, modifiquen. DE. el sitio blanco del antimicrobiano o generen una vía metabólica alterna que evite la acción. CA. del fármaco. Por ejemplo la resistencia a los macrólidos observada en las bacterias Gram. TE. negativas como Escherichia coli debida a la baja permeabilidad de la membrana externa. IO. frente a estos compuestos y a la existencia de bombas de flujo. El segundo mecanismo es. BI BL. el adaptativo ocasionado por el estado metabólico de la bacteria o por su capacidad de producir biopelículas 2,21,24. El aumento en el uso de estos medicamentos y aumento de la resistencia bacteriana han genera un gran aumento también en el costo de los tratamientos de diversas infecciones. En 2002 el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos calculó que, si se restringiera la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior, el consumo de antibióticos se reduciría en alrededor de un 40%, esto reduciría el gasto realizado en la compra de antibióticos3.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los antibióticos constituyen, en general, el segundo gasto en farmacia (15-30% del presupuesto hospitalario) después de los insumos biomédicos y las soluciones parenterales. Equivalen al 15% del consumo de medicamentos de la práctica médica ambulatoria y 23 al 37% de la prescripción en el hospital 12. En el caso de los países en vías de desarrollo, el gasto del presupuesto en salud en antibióticos es en un promedio de 35% debido a la creciente resistencia antibiótica y el mal uso que se le da en los centros de salud 25.. IC A. Por ello para contener el uso inadecuado de medicamentos es necesario instrumentar. UI M. medidas con base en el conocimiento de la magnitud y características de esa incorrecta. Q. utilización. El conocimiento sobre el consumo de antimicrobianos es el paso inicial del. O. diseño de intervenciones destinadas a mejorar la utilización de los antibióticos. Estos. BI. estudios de consumo pueden realizarse en una institución sanitaria o en la comunidad.. IA. Y. Hay diversos diseños de estudios, desde los más sencillos como las encuestas en. AC. farmacias a consumidores, las domiciliarias a posibles consumidores, o a recetadores;. RM. hasta aquellos que abarcan un universo más grande que podría ser una ciudad, región,. FA. provincia o país 26.. DE. A nivel mundial en los años sesenta fue cuando el estudio de utilización de medicamentos. CA. fue aumentando y cuando los gobiernos comenzaron a entender la importancia de identificar y rastrear el consumo y diseminación de medicamentos, también se percataron. IO. TE. de la necesidad de un sistema unificado de comparación 27.. BI BL. La OMS, definió los estudios de utilización de medicamentos (EUM) como aquellos que se ocupan de ‘la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes, estos estudios describen las cantidades y el gasto de los medicamentos dispensados, comprados o financiados en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Los EUM se pueden clasificar, en función de si su objetivo es obtener información cuantitativa (cantidad de medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido) o cualitativa (calidad terapéutica del medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido) 28.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Para los estudios realizados a nivel extrahospitalario, la OMS, a través del «Drug Utilizacion Research Group» (DURG), ha establecido una metodología basada en la Clasificación Anatomo-Químico-Terapéutica (ATC), en la dosis definida día (DDD) como unidad técnica de medida y en el número de DDD/1000 habitantes-día como parámetro de comparación. Esta metodología ha sido utilizada por el Nordic Council on Medicines (NCM) en sus estudios farmacoepidemiológicos y por numerosos autores, especialmente en países europeos, para hacer estudios comparativos a nivel nacional e internacional. También es utilizado para calcular las ventas en dosis diarias definidas por. UI M. IC A. 1000 habitantes/día (DID) 26, 29.. La DDD, corresponde a la dosis promedio utilizada en las principales indicaciones de. Q. cada medicamento en adultos por día y, aunque no siempre es la dosis habitualmente. BI. O. recetada, suele aproximarse a ella, por lo que constituye un buen parámetro para. IA. Y. comparar consumo entre diferentes países o períodos o ambos26.. AC. Como se mencionó que en la actualidad los antibióticos son los medicamentos de mayor. RM. uso tanto a nivel extra hospitalario como intrahospitalario. Por ello resulta ser sumamente. FA. importante los estudios de consumo que nos permitan analizar el uso adecuado y necesario de los medicamentos, así evitar problemas como resistencia bacteriana y afectar. DE. económicamente a los pacientes. De esta manera contribuimos a tomar conciencia tanto. CA. en los profesionales de salud que promuevan el uso racional de los medicamentos y en la. TE. población evitando la automedicación. Por tal motivo, se realizó el presente informe. IO. orientado a reportar datos sobre el consumo y el costo en soles de azitromicina y sus. BI BL. equivalentes comerciales (Azitor, Azicat, Astrocina y Zitromax). 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Objetivos específicos . Determinar el consumo mediante la Dosis Diaria Definida de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales, expresados en DDD/1000 habitantes/día, dispensadas en un establecimiento farmacéutico privado, enero-diciembre 2018.. . Determinar las tendencias de consumo mensual de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales dispensadas en un establecimiento farmacéutico privado, enerodiciembre 2018. Determinar la cantidad anual y mensual de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg. IC A. . UI M. y sus equivalentes comerciales en un establecimiento farmacéutico privado, enerodiciembre 2018.. O. Q. Determinar el costo anual y mensual de azitromicina 500 mg y sus equivalentes. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. comerciales en un establecimiento farmacéutico privado, enero-diciembre 2018.. BI BL. . 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II. 2.1. MATERIAL Y MÉTODO. Material. 2.1.1 Material de estudio El registro de venta de azitromicina y sus equivalentes comerciales, durante el periodo enero - diciembre 2018. Se obtuvo de la base de datos de un establecimiento farmacéutico. IC A. privado de la ciudad de Trujillo.. Q. UI M. 2.2 Métodos. Y. BI. O. 2.2.1 Recolección de datos. IA. Los datos de consumo de tabletas y costo mensual de azitromicina y sus equivalentes. AC. comerciales fueron extraídos utilizando el programa Microsoft Excel versión 2017 de los. RM. registros diarios informatizados del consumo de medicamentos contenidos en la base de. DE. FA. datos del sistema.. CA. 2.2.2 Procesamiento de datos. TE. El procesamiento y análisis de datos se basó en el cálculo de la cantidad de tabletas de. IO. azitromicina y sus equivalentes comerciales, expendidas en un establecimiento. BI BL. farmacéutico privado de Trujillo, enero - diciembre 2018. Utilizándose para el procesamiento una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2017. Donde se evaluó de manera retrospectiva el uso, según marca comercial. Se convirtió el consumo en gramos, multiplicando la dosis o cantidad de principio activo (en gramos) por el número de comprimidos por envase y la cantidad de envase; luego se calculó el número de DDD/1000 habitantes/día de cada tableta. Para ello se utilizó una población, y como valor DDD se usaron los establecidos por el Nordic Council of Medicine en enero del 2000 9.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La información obtenida se llevó a tablas diseñadas en el programa de Microsoft Excel versión 2017, posteriormente se crearon los gráficos de cada dato expuesto en dichas tablas para evidenciar la magnitud del consumo y su evolución temporal. 2.2.3 Análisis de datos Se realizó una tabulación de los datos obtenidos, presentándolos en tablas y gráficos para una mejor comprensión del consumo y costo de las tabletas de azitromicina y sus equivalentes comerciales. La tendencia de consumo se sometió a un análisis de. IC A. correlación y a sus correspondientes pruebas de significancia estadística con un α = 5%. Y. BI. Determinación del consumo. AC. IA. El consumo de azitromicina y sus equivalentes comerciales se expresó en dosis diaria. FA. RM. definida/1000 habitantes/día (DHD) con la siguiente formula:. 𝑈 𝑥 𝐺 𝑥 1000 𝐷𝑥𝑇𝑥𝑁. CA. DE. 𝐷𝐻𝐷 =. U: N° de unidades físicas consumidas en el periodo de estudio. . G: Concentración del principio activo expresado en gramos. . D: DDD del medicamento establecida por Nordic Council on Medicines. . T: Duración expuesta al riesgo del uso del medicamento. . N: Población expuesta al riesgo del uso del medicamento. IO. TE. . BI BL. 2.2.4. O. Q. UI M. (α = 0,05). La DDD (mg) de azitromicina es 300. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.5. Determinación del costo. Para determinar el costo de las unidades de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg se empleó la siguiente formula. 𝐶𝐴 = 𝑈 𝑥 𝑃 Donde: CA: Costo absoluto del medicamento U: Número de unidades consumidas en el periodo de estudio. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. UI M. IC A. P: Precio unitario en soles. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. IC. A. Tabla 1. Consumo mensual de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales expresados en. O. Q. UI. M. DDD/1000habitantes/día disponible en un establecimiento farmacéutico privado, enero – diciembre 2018. Meses (DDD/1000habitantes/día). Promedio. BI. Medicamento. 4,46. 4,56. 4,51. 3,95. 3,48. 3,72. 5,54. 5,02. 4,21. 4,33. 4,08. 4,33. 4,35. Azitor 500 mg. 2,79. 1,95. 0,64. 2,48. 3,13. 2,57. 1,93. 2,79. 2,70. 1,76. 1,05. 1,89. 2,14. Azicat 500 mg. 0,64. 0,24. 0,56. 0,62. 0,82. 1,20. 0,69. 0,64. 1,15. 0,26. 0,49. 0,64. 0,66. Astrocina 500 mg. 0,17. 0,29. 0,26. 0,27. 0,26. 0,13. 0,13. 0,13. 0,35. 0,51. 0,40. 0,09. 0,25. Zitromax 500 mg. 0,26. 0,29. 0,13. 0,18. 0,26. 0,22. 0,39. 0,04. 0,13. 0,26. 0,22. 0,13. 0,21. 8,32. 7,32. 6,09. 7,49. 7,85. 8,67. 8,62. 8,56. 7,12. 6,24. 7,08. 7,61. FA RM. DE. 7,94. BI B. LI O. TOTAL. AC IA. Azitromicina 500 mg. TE CA. Y. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 6. IC. A. y = 0,0026x + 4,3326 R² = 0,0003 P = 0,6424. Q. UI. M. 4. BI. O. 3. Y. y = -0,0375x + 2,3836 R² = 0,0326 P = 0,9355. AC IA. 2 y = 0,0061x + 0,6227 R² = 0,0057 P = 0,9759. y = 0,0065x + 0,2067 R² = 0,0344 P = 0,9835. 0 2. Azitor 500 mg. 6. 8. 10. y = -0,0066x + 0,2521 R² = 0,0654 P = 0,9859 12. 14. MESES Azicat 500 mg. Astrocina 500 mg. BI B. Azitromicina 500 mg. 4. LI O. 0. TE CA. DE. 1. FA RM. DDD/1000HABITANTES/DÍA. 5. Zitromax 500 mg. Figura 1. Tendencia de consumo mensual de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales en un establecimiento farmacéutico privado, enero – diciembre 2018. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 2. Cantidad anual y mensual de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales en un. Total. M Setiembre. Octubre Noviembre Diciembre. 104. 96. 105. 89. 81. 84. 129. 117. 95. 101. 92. 101. 1194. Azitor 500 mg. 65. 41. 15. 56. 73. 58. 45. 61. 41. 34. 44. 598. Azicat 500 mg. 15. 5. 13. 14. 19. 27. 16. 15. 26. 6. 11. 15. 182. Astrocina 500 mg. 4. 6. 6. 6. 6. 3. 3. 3. 8. 12. 9. 2. 70. Zitromax 500 mg. 6. 6. 3. 4. 6. 5. 9. 1. 3. 6. 5. 3. 57. 196. 154. 142. 169. 185. 202. 201. 193. 166. 151. 177. 2101. AC IA. FA RM 177. 65. BI B. LI O. TE CA. DE. TOTAL. O. Azitromicina 500 mg. BI. Q. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto. UI. Meses (Tabletas). Y. Medicamento. IC. A. establecimiento farmacéutico privado, enero-diciembre 2018. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 3. Costo mensual y anual de tabletas dispensadas de azitromicina 500 mg y sus equivalentes comerciales en un establecimiento farmacéutico privado, enero-diciembre 2018. Costo mensual (S/). Azitor 500 mg. 12,9. 838,5. 528,9. 193,5 722,4. Azicat 500 mg. 10,5. 157,5. 52.5. 136,5. Astrocina 500 mg. 10,7. 64. 64. 64. Zitromax 500 mg. 29,4. 176,4. 176,4. 88,2. 1444.4. 1003,8 692,2. 168. Diciembre. Noviembre. Octubre. (S/). 258. 234. 190. 202. 184. 202. 2378. 748,2. 580,5. 838,5. 786,9. 528,9. 438,6. 567,6. 7714,2. 147. 199,5. 283,5. 168. 157,5. 273. 63. 115,5. 157,5. 1911. 64. 64. 96. 32. 32. 85,6. 128. 96. 21,4. 811. 117,6. 176,4. 147. 264,6. 29,4. 88,2. 176,4. 147. 88,2. 1675,8. 1229. 1543,6 1442,7 1303,1 1291,4. 1423,7. 1098,3. 981,1. 1036,7. 14490. DE. 941,7. TE CA. LI O. 162. BI B. Total. Junio. BI. 182. Y. 208. AC IA. 2,00. anual. FA RM. Azitromicina 500 mg. Setiembre. IC M 178. OJulio Q UI. Abril. 210. Mayo. Marzo. Febrero. Enero. unitario (S/). Costo. A. Precio. Agosto. Medicamento. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. En el presente informe se determinó el consumo de azitromicina y sus equivalentes comerciales, expendidas en un establecimiento farmacéutico privado de Trujillo de enero a diciembre del 2018. Calculando el aumento y/o disminución del consumo utilizando el número de tabletas dispensadas mensual.. Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) permiten conocer cómo se. IC A. usan los fármacos o grupos de ellos en una población determinada e identificar problemas en su utilización y factores que condicionan estos, con el objetivo de. UI M. desarrollar políticas que contribuyan a mejorar el uso de los medicamentos y. Q. consecuentemente la calidad de la asistencia médica y la reducción de los costos. BI. O. para el sistema sanitario. En otras palabras, describir la utilización de los. AC. IA. intervención sobre los problemas identificados10.. Y. medicamentos, hacer la valoración cualitativa de los datos obtenidos y diseñar la. RM. En la tabla 1, se expresa el consumo mensual de azitromicina y sus equivalentes comerciales expresados en Dosis Diaria Definida por cada 1000 habitantes/día,. FA. donde observar que la azitromicina es la de mayor consumo con un promedio anual. DE. de 4,35 DDD/1000 habitantes/día. Siendo los meses de mayor y menor consumo. CA. julio y mayo con 5,54 y 3,48 DDD/1000 habitantes/día respectivamente. Seguido. TE. de Azitor con un consumo promedio anual de 2,14 DDD/1000 habitantes/día, con. IO. un mayor consumo en enero y agosto con 2,79 DDD/1000 habitantes/día y menor. BI BL. consumo en el mes de marzo con 0,64 DDD/1000 habitantes/día. Siendo los medicamentos de menor consumo Azicat con 0,66 DDD/1000 habitantes/día, seguido de Astrocina con 0,25 DDD/1000 habitantes/día y Zitromax con un promedio anual de 0,21 DDD/1000 habitantes/día. En estudio realizado en la ciudad de Piura- Perú, sobre el consumo y costo de macrólidos, la azitromicina presenta un promedio anual de 0,540 DDD/1000 habitantes/día, valor menor al obtenido en el presente trabajo. Y para un equivalente comercial Atizor 0,290 DDD/1000 habitantes/día 8.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En un estudio sobre consumo de antibióticos en Honduras y Nicaragua resulto que el DHD para azitromicina fue de 0,24 DDD/1000 habitantes/día. Así mismo el resultado de un estudio realizado en Colombia en el año 2016 sobre consumo de antibióticos a partir de las ventas en droguerías en Santiago de Cali, Colombia; concluye que el consumo de azitromicina fue de 0,94 DHD estando por encima de otros estudios (0,41 DHD) aunque por debajo de España (1 a 3 DHD), estos estudios muestran que el consumo en esos países es menor ya sea por mayor control tanto en su indicación y dispensación33.. IC A. Hernández, en su estudio utilización de azitromicina en el área de salud “Mártires. UI M. de Calabazar” 2008, concluye que el consumo de este medicamento en el área de. Q. salud Mártires de Calabazar en el año 2008 fue de 2 DHD, Las infecciones del. BI. O. aparato respiratorio motivaron más de la mitad de todas las prescripciones de. Y. azitromicina. También evidencia la deficiencia de criterio en la prescripción de este. IA. medicamento, estimando que más de la cuarta parte de las dosis prescriptas de. AC. azitromicina fueron incorrectas y la prescripción de azitromicina fue inadecuada en. RM. más de 40% del total de recetas revisadas. Este resultado nos puede evidenciar en. FA. comparación con otros países como España y Honduras el uso excesivo e irracional. DE. de estos medicamentos y en casos clínicos similares10.. CA. En la figura 1, se observa que azitromicina y sus equivalentes comerciales (Azitor,. TE. Atizor, Astrocina, Zitromax) no tiene un comportamiento lineal, ya que en unos. IO. meses aumenta y en otros meses tiende a disminuir. Al establecer la relación entre. BI BL. la cantidad consumida en tabletas y el tiempo transcurrido en un año, se observa como resultado en azitromicina un p = 0,6424, Azitor un p = 0,9355, Azicat = 0,9759, Astrocina = 0,9835 y Zitromax = 0,9859; siendo estos valores mayores a p (p > 0,05) y podemos concluir que en promedio el consumo de cada medicamento no presenta tendencia a disminuir ni aumentar, permaneciendo estable durante todo el tiempo de estudio.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En la tabla 2, se observa la cantidad mensual y anual de las unidades dispensadas de azitromicina, y de marca, donde el mes de mayor y menor consumo del macrólido estudiado fue en julio y marzo con 202 y 142 unidades dispensadas. La azitromicina genérico, es el macrólido más dispensado a la población que acude al establecimiento farmacéutico con 1194 unidades anuales y el más bajo es Zitromax con 57 unidades anuales. Además, se aprecia que la dispensación es mayor durante el periodo julio - diciembre. El trimestre julio – setiembre fue el periodo de mayores ventas en comparación con las demás. Esto es debido a que dichos meses se. IC A. encuentran en estación de invierno y por el clima son mayor los problemas de. UI M. resfriados e infecciones de las vías respiratorias 33,34.. Q. Las infecciones del aparato respiratorio ocasionaron dos tercios de la dispensación. BI. O. total de azitromicina, esto concuerda con un estudio de utilización de. Y. antimicrobianos realizado en el año 2002 en esta área de salud donde las infecciones. IA. respiratorias fueron el principal motivo de prescripción de antibióticos. La. AC. utilización de azitromicina para el tratamiento de las infecciones respiratorias se. RM. corresponde, en general, con las indicaciones recomendadas de este antimicrobiano. FA. en la literatura revisada 32.. DE. El Azitor es el segundo medicamento más dispensado con 598 unidades anuales.. CA. Este es un equivalente comercial dicha cantidad puede ser influida por factores,. TE. como precio en comparación a otras marcas comerciales y a la promoción por parte. IO. de técnicos vendedores y consultas farmacéuticas. Ya que pertenece a una marca. BI BL. recomendada del establecimiento farmacéutico por tal motivo también se le da prioridad medicamento al cual se le da prioridad en el momento de la dispensación11.. El mayor porcentaje de recetas y consultas médicas, durante todo el año fueron por resfríos e infecciones de vías respiratorias, con síntomas como fiebre, dolores de garganta, malestar del cuerpo. Es allí donde se puede ver el uso irracional no solo por parte del paciente, también por el profesional Químico Farmacéutico, el técnico vendedor y el médico. Se han encontrado estudios donde se han demostrado que la principal causa de uso irracional es la prescripción médica, donde el 90,8% del uso. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de antibióticos fue por prescripción médica en un establecimiento de atención primaria, de ellas fueron innecesarias 83,1% de las prescripciones 33. Al respecto en el año 2010, en Grecia la causa más común de automedicación con antibióticos fue la fiebre en el 41,2% de los casos. En Ankara (Turquía), la segunda razón más común para la auto-administración de antibióticos es la fiebre (46,2%), después del dolor de garganta (59,6%) 25. Sin embargo, en un estudio realizado en consultorio externo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, se concluye que 8 de cada 10 usuarios de consideran a la fiebre como necesariamente parte de un cuadro. IC A. infeccioso y por consiguiente están a favor del uso de antibióticos 8,21.. UI M. Un estudio sobre el uso de macrólidos, afirma no podemos recomendarlos para. Q. tratar una exacerbación de la EPOC, una otitis o una sinusitis aguda, sobre todo si. BI. O. tenemos en cuenta que en la actualidad más del 30% de neumococos y Haemophilus. Y. influenzae son resistentes a estos antibióticos; tampoco los tenemos que dar en la. IA. faringoamigdalitis por las altas tasas de resistencia de Streptococcus pyogenes.. AC. Naturalmente, estos niveles de resistencia se asocian con una menor efectividad. FA. RM. bactericida34.. DE. En un estudio realizado sobre prevalencia de compra sin receta y recomendación de antibióticos para niños menores de 5 años en farmacias privadas de zonas. CA. periurbanas en Lima, Perú, donde se aplicaron casos ficticios en 100 farmacias; 25. TE. casos de resfrío común, 25 casos de broncoespasmo, 25 casos de disentería y 25. IO. casos de diarrea acuosa. En el 60% de los casos ficticios de resfrío común, el. BI BL. farmacéutico indicó un antibiótico, en el 36% un sintomático y solo 4% recomendaron acudir a un médico 19.. Es por ello tener en cuenta la buena y correcta prescripción de estos antibióticos, ya que la prescripción errada genera un círculo vicioso que consiste en los siguientes pasos: infección, tratamiento antibacteriano inadecuado, falta de erradicación bacteriana, selección y expansión de resistencias, y subsiguiente reinfección. No sirve de nada que el paciente cumpla con el tratamiento antibiótico porque le administremos 3 días de macrólido. Nos debería preocupar mucho más romper este círculo viciosoy desde luego, sólo se rompe utilizando antibióticos adecuados– para. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. alcanzar con ello la erradicación bacteriana. Y ya se sabe, bacteria muerta no muta10,36. En la tabla 3, se puede observar el gasto por consumo mensual y anual de azitromicina y sus equivalentes comerciales dispensados en el periodo enero – diciembre 2018, siendo el gasto anual de 14 490 soles, donde el mes de mayor gasto fue mayo con 1543,6 soles; los meses de menor gasto fueron febrero, marzo y noviembre con 1003,8, 692,2 y 981,1 soles respectivamente. De las marcas comerciales más dispensadas fue Azitor 500 mg con un total de 7 714,2 soles y el. IC A. de menor número dispensados fue Astrozina 500 mg con un total de 800 soles. La. UI M. Comisión Económica para América latina y el Caribe (CEPAL) 2008: mencionan que los desembolsos económicos para la salud involucran directamente a los gastos. O. Q. familiares especialmente al que representa el hogar y aquellos que tienen carga. BI. familiar, así como todo aquello que tiene gasto referente a la salud y estos se. Y. manifiestan cuando un miembro de la familia tiene que hospitalizarse, realizarse. AC. IA. algún procedimiento rutinario o comprarse algún fármaco para aliviar su salud 34.. RM. En un estudio se demostró que un 56,11 % de la población invirtió. FA. aproximadamente entre 10 a más de 120 nuevos soles, en la última ocasión por. DE. emplear antibióticos, lo que lleva a la reflexión cuando los hogares peruanos han aumentado su gasto relativo en salud en los últimos años. De tal forma que. CA. actualmente el principal gasto de las familias es en la compra de medicamentos en. TE. un 40%, concentrándose en farmacias y boticas, en comparación con el gasto de. IO. alimentación, vivienda y combustible a disminuido. Lo que se debe a que los fondos. BI BL. disponibles son insuficientes para llevar a cabo el proceso de aseguramiento universal en salud 18.. En la actualidad la dispensación de medicamentos en general en un establecimiento farmacéutico muchas veces se ve influenciada por intereses económicos, donde lo primordial para un establecimiento no solo es la salud de las personas sino el vender medicamentos que le generen mayores ganancias. Es por ello como profesionales de la salud es obligación tanto del Químico Farmacéutico como de los técnicos en farmacia evaluar y tener apatía al paciente. Dispensar con responsabilidad y con el conocimiento necesario sobre todo tipo de medicamentos7.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. . CONCLUSIONES. La azitromicina fue el de mayor consumo anual con un 4,351 DDD/1000 habitantes/día, seguido Azitor con 2,179 DDD/1000 habitantes/día, Azicat con 0,663 DDD/1000 habitantes/día, Astrocina 0,255 DDD/1000 habitantes/día y zitromax con 0,208 DDD/1000 habitantes/día.. . El consumo de azitromicina y sus equivalentes comerciales mostraron una. IC A. tendencia lineal estadísticamente no significativa con valores de p = 0,6424. UI M. para azitromicina, Azitor un p = 0,9355, Azicat = 0,9759, Astrocina =. El mes de mayor y menor consumo en un establecimiento farmacéutico. O. . Q. 0,9835 y Zitromax = 0,9859.. BI. privado de Trujillo enero-diciembre 2018, fueron Julio y marzo del 2018. IA. Y. con 202 y 142 tabletas respectivamente. La azitromicina fue el de mayor. El mes de mayor y menor costo en consumo mensual de azitromicina en un. RM. . AC. consumo anual con 1194 tabletas dispensadas.. establecimiento farmacéutico privado de Trujillo enero-diciembre 2018,. FA. fueron mayo y marzo con S/ 1543,6 y 692,2 respectivamente. La. BI BL. IO. TE. CA. DE. azitromicina comercial de mayor gasto anual fue Azitor con S/ 7714,2.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI.. 1.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Moronta S. Investigación farmacoepidemiológica del consumo de antibióticos y sus resistencias en un centro hospitalario.[tesis de doctorado].[Madrid]: Universidad Complutense de Madrid; 2014. 223p. 2.. Jurado S. Análisis de resistencias a antimicrobianos en aislados de Escherichia coli procedentes de cerdos tratados por vía oral con diferentes dosis de colistina. [tesis de doctorado]. [Madrid]: Universidad Complutense de Madrid; 2013.193p Belloso W. Historia de los antimicrobianos. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. [Internet].. IC A. 3.. UI M. 2009. [Fecha de acceso el 20 de enero del 2019].29(2):102-111. Disponible en: https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/docu. O. Q. mentos/7482_102-111-belloso.pdf. BI. 4. Sánchez L, Saéz E, Pancorbo J, Lanchipa P,Zegarra R. Antibióticos sistémicos en. Y. dermatología,Primera parte: Betalactámicos – Carbapenems– Aminoglucósidos –. de. enero. del. 2019];. 14(1):7-20.. AC. 22. IA. Macrólidos. DERMATOLOGÍA PERUANA. [Internet]. 2004. [Fecha de acceso el Disponible. en:. RM. http://200.62.146.19/BVRevistas/dermatologia/v14_n1/Pdf/a02.pdf. FA. 5. Pastor E, Eiros J, Mayo A. Descripción del consumo diferencial de macrólidos por. DE. áreas geográficas en la provincia de Valladolid. Enferm Infecc Microbiol Clin.[Internet]. 2002. [Fecha de acceso el 22 de enero del 2019];20 (10):498-502.. CA. Disponible en: file:///C:/Users/USER/Downloads/S0213005X02728528.pdf. TE. 6. Lucas M, Mentorino N, Errecalde J. Macrólidos. Novedades de un clásico grupo de. enero. BI BL. IO. antimicrobianos. Analecta Veterinaria. [Internet]. 2007 [Fecha de acceso el 24 de del. 2019];. 27. (1):. 36-45.. Disponible. en:. http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/11200/Documento_completo.pdf ?sequence=1 7. Torres C. Características de consumo de macrólidos en un establecimiento Farmacéutico privado del centro de la ciudad de Piura en el periodo enerodiciembre 2014. [Tesis título profesional]. [Trujillo]: Universidad Nacional de Trujillo; 2016. 40p 8. Sevilla D, Soy D, Soler N. Utilidad de los macrólidos como antiinflamatorios en las enfermedades respiratorias. Archivos de bronconeumología. [Internet].2010. [Fecha de acceso el 26 de enero del 2019]; 46(5): 213-284. Disponible en: 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. http://www.archbronconeumol.org/es-utilidad-los-macrolidos-comoantiinflamatorios-articulo-S0300289609004268 9. Parciel D, Larriera E. Antibioticoterapia -Macrólidos y claritromicina. Uruguay: Universidad. de. la. Republica;. 2010.. 4p.. Disponible. en:. http://www.infectologia.edu.uy/images/stories/pdf/publicaciones/biomedicas/tend encias/macrolidos.pdf 10. Hernández N, Machado Y, García A, Carbonell L. Utilización de azitromicina en el área de salud Mártires de Calabazar. Rev haban cienc méd. [Internet]. 2008.. IC A. [Fecha de acceso el 28 de enero del 2019]; 2011. 10(3): 729-732. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729519X2011000300009. UI M. 11. Arguedas JA. Actualización en Farmacoterapia. Azitromicina. Actualización. BI. O. Disponible en: www.sld.cu/galerías/pdf/sitios/apua-cuba/. Q. Médica Periódica. [Internet]. 2006[Fecha de acceso el 28 de enero del 2019].. Y. 12. Gonzales A. Características del consume de antibióticos de la resistencia bacteriana. IA. en la ciudad Santa Fe, estimación del gasto en antibióticos en un servicio de salud.. AC. [Tesis de maestría]. [Buenos Aires]: Instituto universitario Isalud; 2004. 121p. RM. 13. Martínez L. Percepción de la automedicación con antibióticos en los usuarios. FA. externos en un hospital público en Lima. [Título de especialidad]. [Lima] Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2013. 62p. DE. 14. Isaza CA, Isaza G, Fuentes J, Marulanda T. Fundamentos de farmacología en. CA. Terapéutica. Quinta edición. Pereira; Postergraph. 2008. Disponible en:. TE. file:///C:/Users/USER/Downloads/DialnetGermenesMultirresistentesPerdiendoLa. IO. BatallaAPropos-5030467.pdf. BI BL. 15. Organización Mundial de la Salud. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Ginebra; OMS Setiembre, 2002. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_2002.3_spa.pdf 16. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodmann & Gilman. Las Bases.Farmacológicas de la Terapéutica.México. 2003. p1161-87 17. Organización Mundial de la Salud. Consejo Ejecutivo EB118/6 118ª reunión. Uso racional de los medicamentos: progresos realizados en la aplicación de la estrategia farmacéutica de la OMS. 2006. Disponible en: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_ files/ EB118/B118_6-sp.pdf. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 18. Mamani M,VásquezF. Estudio del uso racional de antibiótico en la población del distrito de Huancayo. [Tesis para Título profesional]. [Huancayo]: Universidad privada de Huancayo “Franklin Roosevelt”; 2016. 114p 19. Ecker L, Ruiz J, Vargas M, Del Valle L, Ochoa T. Prevalencia de compra sin receta y recomendación de antibióticos para niños menores de 5 años en farmacias privadas de zonas periurbanas en Lima, Perú. 2016. Rev Peru Med Exp Salud Pública. [Internet]. 2016 [Fecha de acceso el 09 de febrero del 2019]; 33(2):21523. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v33n2/a04v33n2.pdf. descriptiva. N.. º. 194. de. abril. de. 2015.. Disponible. en:. UI M. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/. IC A. 20. Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los antimicrobianos, nota. Q. 21. López J, Garay A. Estudio de utilización de antibióticos en el servicio de consulta. BI. O. externa de un hospital público en Bogotá, D.C. 2016.Rev. Colomb. Cienc. Quím.. Y. Farm. [ Internet].2016 ;[Fecha de acceso el 10 de febrero del 2019];45(1):35-47.. IA. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rccqf/v45n1/v45n1a03.pdf. AC. 22. Ministerio de Salud. Plan multisectorial para enfrentar la resistencia a los. RM. antimicrobianos. Decreto supremo que aprueba el plan multisectorial para enfrentar. naturaleza. permanente.. FA. la resistencia a los antimicrobianos 2019-2021 y crea la comisión multisectorial de 2019.. Disponible. en:. CA. mo_010-2019-SA-c.pdf. DE. https://antimicrobianos.ins.gob.pe/images/contenido/plannacional/Decreto_Supre. TE. 23. Bavestrello F, Cabello M. Community antibiotic consumption in Chile, 2000-2008.. IO. Rev Chilena Infectol. [Internet].2011. [Fecha de acceso el 11 de febrero del en:. BI BL. 2019];28(2):107-12.Disponible https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720688. 24. Becerra G, Plascencia A, Luévanos A, Domínguez M, Hernández I. Mecanismo de resistencia a antimicrobianos en bacterias. Enf. Inf. Microbiol. [Internet].2009. [Fecha de acceso el 11 de febrero del 2019]; 29(2): 70-76. Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2009/ei092e.pdf 25. Maguiña C, Ugarte C, Montiel M. Uso adecuado y racional de los antibióticos. Acta Méd. Peruana. [Internet]. 2006. [Fecha de acceso el 16 de febrero del 2019]. 23(1):16-20.. Disponible. en:http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172859172006000100004 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 26. Castro J, Hara G, Muñoz S, Castro da Silva M, Berríos M. Consumo de antibióticos en Nicaragua y Honduras. Análisis de aspectos metodológicos y principales resultados. Rev Panam Infectol.[Internet]. 2008. [Fecha de acceso el 16 de febrero del 2019]; 10(4): 104-111. Disponible en: https://docplayer.es/5931856-Consumode-antibioticos-en-nicaragua-y-honduras-analisis-de-aspectos-metodologicos-yprincipales-resultados.html 27. Álvarez F. Farmacoepidemiología. Estudios de Utilización de Medicamentos. Parte I: Concepto y metodología. Seguim Farmacoter. [Internet]. 2004. [Fecha de acceso. IC A. el 16 de febrero del 2019]; 2(3): 129-136. Disponible en: http://www.cipfes.org/sft/vol-02/129-136.pdf. UI M. 28. Gallardo V. Análisis del consumo de medicamentos incluidos en los tratamientos. Q. de patologías pertenecientes al régimen general de garantías explícitas en salud en. del. 2019].. Disponible. en:. Y. febrero. BI. O. el hospital de Corral durante el año 2005”. Chile. 2008. [Fecha de acceso 20 de. IA. http://cybertesis.uach.cl/tesis/uach/2008/fcg163a/doc/fcg163a.pdf. en. nuestros. hospitales.. [España].. Disponible. en:. RM. antibióticos. AC. 29. Arias A, Jiménez V. Bases de la metodología de los estudios de utilización de. FA. https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/utilizacionmedicamentos1/5bases.pdf 30. Wirtz V, Dreser A, Gonzales R. Trends in antibiotic utilization in eight Latin. DE. American countries, 1997-2007. Rev Panam Salud Pública. [Internet]. 2010. [Fecha. CA. de acceso el 22 de febrero del 2019]; 27(3):219-25. Disponible en:. TE. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20414511. IO. 31. Ríos Carlota. Organización Panamericana de la Salud. Legislación sobre. BI BL. antibióticos en América Latina. Washinton, DC: OPS. 2004. Disponible en: http://www.paho.org/hq/dmdocuments/2011/amr-legis.pdf 32. Ecker L, Olarte L, Vilchez G, Ochoa TJ, Amemiya I, Gil AI, et al. Physicians’ responsibility for antibiotic use in infants from periurban Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. [Internet]. 2011.[Fecha de acceso el 24 de febrero del 2019]; 30(6):574-9Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22358405 33. Castro J, Molineros L. Consumo de antibióticos a partir de las ventas en droguerías en Santiago de Cali, Colombia. Revista Cubana de Farmacia. [Internet].2016. [Fecha de acceso el 02 de marzo del 2019]; 50 (1):68-84. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/far/v50n1/far07116.pdf. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 34. Congreso de la República del Perú. 2009. Ley N ° 29344, Ley Marco de Aseguramiento universal en Salud. Lima: El Peruano Normas Legales. Páginas. 2009.. Disponible. en:. http://www.leyes.congreso.gob.pe/Documentos/Leyes/29344.pdf 35. Llor V. GRIN, Consumo inadecuado de macrólidos. Group on Respiratory Tract Infections in Primary Care, WONCA. Aten Primaria. [Internet]. 2003. [Fecha de acceso el 20 de marzo del 2019]; 32 (10):108-109. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/82617200.pdf. IC A. 36. Garau J. Why do we need to eradicate pathogens in respiratory tract infections.Int J Infect Dis. [Internet]. 2003. [Fecha de acceso 25 de marzo del 2019]; 7(1):5-10.. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. UI M. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12839702. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Anexos Anexo 1. Distribución numérica del consumo anual de unidades dispensadas de. Azitromicina. y. sus. equivalentes. comerciales. expresados. en. DDD/1000habitantes/día, disponibles en un establecimiento farmacéutico. Número de habitantes. UI M. N° de Peso de cada comprimidos. 1194. 500. 300. Azitor. 598. 500. 300. Azicat. 182. 500. Astrocina. 70. Zitromax. 57. DDD/1000hab/día. 1253. 4,351. 1253. 2,179. 300. 1253. 0,663. 500. 300. 1253. 0,255. 500. 300. 1253. 0,208. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. Azitromicina. Q. DDD. O. Medicamento. IC A. privado de Trujillo, durante el periodo enero – diciembre 2018.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Anexo 2. Costo anual de consumo de azitromicina500 mg y sus equivalentes comerciales en un establecimiento farmacéutico privado, enero-diciembre 2018. 7714,2. A. 9000. M IC. 7500. UI. 6000. 2378. Q. 4500. BI. O. 1911. 3000. 1672,8. 811. Y. 1500. AZITROMICINA Azitromicina. A. 0 AZITOR Azitor. AZICAT Azicat. AC I. COSTO ANUAL DE CONSUMO EN SOLES. COSTO ANUAL DE CONSUMO AZITROMICINA Y SUS EQUIVALENTES COMERCIALES. ASTROCINA Astrocina. ZITROMAX Zitromax. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. MACROLIDOS. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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