Asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. M. ed. ici. na. ESCUELA DE MEDICINA. TESIS. te c. a. de. “Asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección”. PARA OPTAR EL TÍTULO DE. lio. BACHILLER EN MEDICINA. Bi b. AUTOR:. Br. CÉSAR JOEL BENITES MOYA. ASESOR:. Dr. PERCY ABANTO MONTALVÁN TRUJILLO - PERÚ 2017. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESÚMEN. na. Objetivo: Analizar la asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la. ici. hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección. Materiales y método: Estudio analítico, retrospectivo y transversal, utilizando historias clínicas de. ed. 140 pacientes no diabéticos admitidos por infección al Hospital Regional Docente de. M. Trujillo. Se registró glicemia al ingreso, dividiéndolos según cuartiles de los datos obtenidos, y si desarrollaron sepsis grave durante su hospitalización, además se. de. registraron: edad, sexo, lugar de infección, nivel de creatinina y tiempo de hospitalización. Se utilizó el estadístico Gamma para evaluar la asociación entre las. a. variables de estudio. Resultados: Glicemia promedio=110.79 ± 25.4mg/dL, cuatro. te c. grupos (G) según los cuartiles: 92.75, 103 y 127 mg/dL.. No hubo diferencia. estadísticamente significativa entre edad, sexo, lugar de infección, nivel de creatinina. lio. y tiempo de hospitalización. Nueve pacientes (6%) desarrollaron sepsis grave, 5 de. Bi b. ellos del G2. NAC fue la infección más frecuente entre quienes desarrollaron sepsis grave y celulitis entre quienes no. El estadístico Gamma fue 0.134, p=0.488 (IC 95%).. Conclusiones: Existe asociación positiva débil no estadísticamente significativa entre glicemia al ingreso al hospital y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección. Palabras Clave: Sepsis grave, glicemia, infección.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. Objective: To analyze the association between blood glucose (BG) at admission and. na. severe sepsis during hospitalization in non-diabetic patients admitted for infection. Material and method: An analytical, retrospective and cross-sectional study using. ici. clinical records of 140 non-diabetic patients admitted for infection to Hospital Regional. ed. Docente de Truijllo. BG was recorded on admission, divided by quartiles of the data obtained, and if they developed severe sepsis during hospitalization, also were. M. registered: age, sex, place of infection, creatinine level and hospitalization time. The. de. Gamma statistic was used to evaluate the association between main variables. Results: Mean BG=110.79 ± 25.4 mg/dL, yielding four working groups (G), according to. a. quartiles: 92.75, 103 and 127 mg/dL. There were no significant differences between. te c. age, sex, place of infection, creatinine level and time of hospitalization. Nine patients (6%) developed severe sepsis, 5 of them G2. NAC was the most frequent infection. lio. among those who developed severe sepsis and cellulitis among those who did not.. Bi b. Gamma Statistic=0.134, p=0.488 (95% CI). Conclusions: There is a weak positive non-statistically significant association between blood glucose at hospital admission and severe sepsis during hospitalization in non-diabetic patients admitted for infection. Key words: Severe sepsis, blood glucose, infection.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. Sepsis es la disfunción orgánica potencialmente fatal debido a una disregulación de la respuesta del huésped a una infección, según Sepsis-3.1 Esta definición, del año 2016,. na. es diferente a las clásicas que nos hablan de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) a una infección sospechada o documentada del agente hospedero. ici. hacia el agente microbiano o a sus toxinas2. SIRS más infección como definición de. ed. sepsis es muy utilizado, pero presenta limitaciones: poco sustento fisiopatológico,. M. escasa especificidad, poco valor pronóstico, entre otros.3 Sin embargo, en este estudio se utilizó esa definición clásica (2001) apelando a su facilidad de registro, diagnóstico. de. precoz y simplicidad para la inclusión en trabajos de investigación. En la historia natural de una infección, si no se controla al agente infeccioso o al. a. proceso inflamatorio, se suceden en ese orden la sepsis, sepsis grave y shock séptico;. te c. lo cual origina disfunción cardiovascular aguda, condicionando disoxia tisular, falla celular y orgánica y finalmente la muerte.4 Es importante frenar dicha progresión, por. lio. lo que la práctica médica moderna busca encontrar indicadores de utilidad para la. Bi b. anticipación de eventos de morbimortalidad, esenciales para una adecuada prevención. Los pacientes con sepsis grave o shock séptico padecen múltiples alteraciones metabólicas, siendo la hiperglicemia una de ellas. En consecuencia, el control de la glicemia en el manejo de sepsis grave y shock séptico ha cobrado mucha importancia últimamente. Los valores normales de glicemia en ayuno son desde 70 a 100 mg/dL, valores inferiores y superiores a este rango son considerados hipo e hiperglicemia, respectivamente.5 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La hiperglicemia es una característica propia de la diabetes mellitus (DM) y esta asociación se ha demostrado como factor de mal pronóstico en estos pacientes. Sin embargo, actualmente se realizan estudios tanto en sujetos diabéticos como en no diabéticos que demuestran que no necesariamente el antecedente de DM está asociado. na. a este pronóstico, sino el nivel de glicemia, especialmente en los no diabéticos. Existen evidencias de que no hay asociación entre DM y mortalidad para los diferentes grados. ici. de severidad de la sepsis; es más, se sabe que la mortalidad asociada a hiperglicemia. ed. no está necesariamente aumentada en diabéticos en comparación con los no diabéticos.. M. Se sabe que una glicemia al ingreso mayor a 200mg/dl está asociada a mayor mortalidad en pacientes no diabéticos pero no en los diabéticos.6 Aunque es sabido que. de. no solamente la glicemia es causante de eventos adversos, Green et al. llegaron a la conclusión de que la hiperglicemia en pacientes no diabéticos no incrementaba la. a. mortalidad en los sépticos a menos que estuviera asociada con hiperlactatemia.7 La. te c. hiperglicemia es relativamente frecuente en pacientes críticos al momento de la admisión en pacientes con patologías comparables. Por ejemplo, Waeschle R, et al. lio. encontraron que la frecuencia de hiperglicemia en 191 pacientes con sepsis, sepsis. Bi b. severa y shock séptico fue de 55.3%, 73.5% y 88.5% respectivamente.2 Muchos estudios han demostrado que la variabilidad de la glucosa sanguínea durante la hospitalización está asociada a mal pronóstico en pacientes con sepsis y que este efecto es independiente de hipoglicemia, presencia de diabetes, fallo de órganos, pruebas de glucosa, y tratamiento.8,9,10 Hiperglicemia, hipoglicemia y variabilidad de glicemia son factores independientes de mortalidad que están englobados dentro del término disglicemia, que recientemente cobra mucha importancia en el manejo de 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. pacientes críticamente enfermos11. La asociación entre hiperglicemia y mortalidad tiene un sólido sustento fisiopatológico: disminuye la degranulación de neutrófilos inducida por inflamación, exacerbando las respuestas procoagulantes, además de generar apoptosis microglial; mientras que la hiperinsulinemia asociada inhibe la. na. fibrinólisis durante la reacción inflamatoria temprana.12,13 La hipoglicemia también está asociada a malos desenlaces en pacientes con sepsis,. ici. siendo considerada el factor pronóstico con más fuerte asociación a mortalidad.12 Se. ed. sabe que en infecciones bacteriémicas y neumonías por neumococo, la hipoglucemia. M. al ingreso está asociada con alta mortalidad, soporte inotrópico, necesidad de ventilación mecánica y riesgo de desarrollar sepsis grave y shock séptico.14,15. de. Se han descrito muchas investigaciones que asocian las alteraciones de glicemia con morbimortalidad, duración de la hospitalización, terapias específicas por sepsis severa. a. o shock séptico. Sin embargo, en la literatura revisada no se han encontrado trabajos. te c. que hayan asociado dichas alteraciones con una progresión hacia sepsis severa en pacientes que ingresan por infección que inicialmente no la presentan.. lio. Por tal motivo, se planteó el siguiente problema de investigación: ¿Existe asociación. Bi b. entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección? Se tiene como hipótesis que sí existe asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección. Por tanto, el presente estudio tiene como objetivo general: Analizar la asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Como objetivos específicos se tienen: _Determinar el nivel de glicemia al ingreso de los pacientes no diabéticos admitidos por infección. _Determinar la frecuencia de sepsis grave durante la hospitalización de los pacientes. na. no diabéticos admitidos por infección. _Determinar el nivel de glicemia de los pacientes no diabéticos admitidos por infección. ici. que desarrollaren sepsis grave durante la hospitalización.. ed. _Determinar el nivel de glicemia de los pacientes no diabéticos admitidos por infección. M. que no desarrollen sepsis grave durante la hospitalización.. _Determinar el tipo de asociación entre la glicemia de los pacientes no diabéticos. Bi b. lio. te c. a. de. admitidos por infección y la sepsis grave durante la hospitalización.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. 1.. MATERIALES Y MÉTODO. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes no diabéticos admitidos por infección en el Hospital Regional. TAMAÑO DE LA MUESTRA Y MUESTREO:. ici. 2.. na. Docente de Trujillo (HRDT), en el periodo enero de 2004 – diciembre de 2013.. ed. Para el tamaño de la muestra, debido a que se estimó una proporción. M. poblacional, se utilizó la siguiente fórmula:. a. de. Los tamaños resultantes se multiplican por el “Efecto del diseño”.. te c. Dónde: . “P” es la proporción esperada de sepsis grave en pacientes. lio. hospitalizados admitidos por infección. Para obtenerla, se realizó. Bi b. un piloto con 56 pacientes en el HRDT, llegando a una proporción. . del 10%, por tanto se consideró dicho P de 0.1. “e” es la precisión absoluta de un intervalo de confianza para la proporción, en este caso, dicho valor fue 5%.. . 𝑧1−𝛼 = Coeficiente de confiabilidad asociado a un nivel de 2. confianza. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Se ha dejado el valor por defecto para el “Efecto de diseño” igual a 1 por tratarse de una muestra simple aleatoria.. Cálculo: Aplicando la fórmula, se obtuvo una muestra de 140 individuos que. na. cumplieron los criterios de inclusión establecidos.. UNIDAD MUESTRAL:. ed. 3.. ici. Se realizó un MUESTREO ALEATORIO SIMPLE.. Historias clínicas de pacientes no diabéticos admitidos por infección en el. M. HRDT, en el periodo enero de 2004 – diciembre de 2013, que cumplieron con. 4.. de. los criterios de inclusión establecidos. UNIDAD DE ANÁLISIS. a. Pacientes no diabéticos admitidos por infección en el HRDT, en el periodo. te c. enero de 2004 – diciembre de 2013, que cumplieron con los criterios de. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. Bi b. 5.. lio. inclusión establecidos.. . CRITERIOS DE INCLUSIÓN: _Pacientes con edades desde 15 años. _Pacientes con sospecha o confirmación de infección al ingreso.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. _Pacientes cuyo diagnóstico de infección se comprobó durante la hospitalización ingreso. _Pacientes cuya glicemia al ingreso estuvo registrada en su historia clínica.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:. ici. . na. _Pacientes con al menos 3 días hospitalizados por la infección.16. ed. _Pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico al ingreso (Véase Definición de variables) que estuvieron registrados en la historia clínica.. M. _Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, con al menos uno de los. de. siguientes criterios diagnósticos registrados en la historia clínica: Hemoglobina glicosilada mayor o igual al 6.5%, glicemia en ayunas mayor. a. o igual de 126mg/dl, glicemia a las 2 horas en una prueba de tolerancia oral. te c. a la glucosa mayor o igual de 200mg/dl, síntomas clásicos de hiperglicemia. lio. o crisis hiperglicémica con glicemia al azar mayor o igual de 200mg/dl.5. Bi b. _Pacientes que hayan fallecido en los primeros 3 días de hospitalización. _Gestantes desde las 24 semanas de gestación con diagnóstico de embarazo mediante ultrasonografía, registrado en la historia clínica.5. _Pacientes que refieran haberse medicado con Insulina, corticoides, beta bloqueadores, epinefrina, estrógenos, rifampicina, nitroprusiato sódico, salicilatos, teofilina, simvastatina, beta2-agonistas, isoniazida, fármacos antirretrovirales.17 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 6. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN VARIABLE. TIPO. CLASIFICACIÓN. Glicemia al ingreso. Independiente Cuantitativa continua. Ordinal. Sepsis grave. Dependiente. Nominal. ici. na. Cualitativa nominal. ed. 7. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS DEFINICIÓN. M. TÉRMINO. ESCALA. de. CONCEPTUAL Concentración en. OPERACIONAL. de Número de miligramos de suero glucosa por mililitro de. a. glucosa. DEFINICIÓN. venoso sanguíneo al suero venoso sanguíneo al. te c. Glicemia al ingreso. momento del ingreso momento del ingreso del. Bi b. lio. del paciente al hospital. paciente al hospital.. Sepsis grave durante la hospitalización. Síndrome de respuesta Criterios de sepsis18: inflamatoria sistémica debido a una infección sospechada. _Infección sospechada o documentada.. o. documentada, asociada a disfunción orgánica,. _FR>20/min. ó. PaCO2<32mmHg,. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. hipotensión. o FC>90/min, T°>38°C ó <36°C,. hipoperfusión.. número. leucocitos>12000. de ó. <4000/mm3 ó >10% de. na. abastonados.. ici. Sumado a al menos 1 de los parámetros. ed. siguientes. (criterios de severidad de. Bi b. lio. te c. a. de. M. sepsis): _Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución de la PAS en 40 mmHg o más con respecto a valores basales en ausencia de otras causas de hipotensión. _Áreas de piel moteada; tiempo de llenado capilar ≥ 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal;. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. lactato. >. 2. mmol/l,. alteración aguda del estado mental. o. electroencefalograma plaquetas. <. na. anormal;. ici. 100.000/ml o CID; SDRA; disfunción. cardiaca. ed. (ecocardiograma). M. TODO. desarrollado. sea. durante. la. de. hospitalización,. que. va. desde el primer día hasta el. a te c lio Bi b. que. día del alta o fallecimiento.. Enfermedad por. esto. causada Manifestaciones. la. respuesta de las infecciones de un. inflamatoria organismo. clínicas. del órgano, aparato o sistema ante. la junto con el aislamiento del. Infección colonización multiplicación. y microorganismo mediante de cultivos específicos.. microorganismos en los tejidos corporales.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tres. valores. de. la Q1, Q2, Q3, dividiendo a. variable que dividen al los datos obtenidos, tal que Cuartiles de conjunto. de. datos Q1 es menor o igual al 25%. glicemia (Q) ordenados en cuatro de los datos, Q2 al 50% y Q3 al 75%.19. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. ed. 8.. ici. na. partes iguales.. Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo de corte transversal.. M. Se analizaron las historias clínicas de pacientes no diabéticos admitidos al. de. HRDT en el periodo enero de 2004 – diciembre de 2013, que hayan tenido como motivo de ingreso a alguna infección, teniendo en cuenta los criterios de. a. inclusión y exclusión.. te c. Se registraron los niveles de glicemia al ingreso. A continuación, se dividieron a los pacientes en cuatro grupos (G) de acuerdo a sus valores de glicemia al. lio. momento del ingreso. Se conformaron los grupos de acuerdo a cuartiles (Q),. Bi b. trabajando con los datos encontrados, tal como lo hicieron Liang-Yu L, et al en el 2007.19. Cada grupo se analizó en cuanto a la edad, localización de la infección, tiempo de hospitalización, nivel de creatinina; con el fin de poder hacer comparaciones entre ellos, diferenciándolos solo por el nivel de glicemia al ingreso. Posteriormente, para cada grupo se registró el número de pacientes que. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. desarrollaron sepsis grave y los que no, durante la hospitalización. Debido a que cada grupo se ordenó de acuerdo al nivel de glicemia (de menor a mayor), se analizó la asociación entre ambas variables: Glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización.. . na. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN FUENTE:. ici. 9.. ed. Fuentes secundarias de información. Las fuentes de información fueron:. M. Historias clínicas de los pacientes no diabéticos admitidos por infección al HRDT, en el periodo enero de 2004 – diciembre de 2013. Dichas historias. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. a. . de. clínicas fueron obtenidas de la Sección de ARCHIVO de dicho hospital.. te c. El instrumento de recolección de la información en este estudio fue una ENCUESTA que contuvo datos importantes acerca de anamnesis, examen. lio. físico y exámenes complementarios que permitieron hacer comparaciones. Bi b. entre los sujetos de cada grupo. Véase Anexo 1.. 10.. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN Las variables en estudio y los demás datos fueron resumidos en tablas, considerando proporciones, valores mínimos y máximos, valores de la media y desviación estándar, según el tipo de variable. Se dividieron a los datos en cuatro grupos de por su nivel de glicemia al ingreso según cuartiles obtenidos. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de los datos registrados: grupo 1 (G1) con datos desde el valor mínimo hasta el Q1, el G2 entre Q1 y Q2, el G3 entre Q2 y Q3 y el G4 entre el Q3 hasta el valor máximo. Para cada grupo se registró el número de pacientes que desarrollaron sepsis grave y los que no lo hicieron durante la hospitalización. Para evaluar si. na. habían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos se empleó: para las variables edad y nivel de creatinina se utilizó la prueba ANOVA, para. ici. la variable sexo se utilizó la prueba Chi-cuadrado de independencia y para la. ed. variable tiempo de hospitalización se utilizó el Test de Kruskal-Wallis.. M. Se construyó una tabla de doble entrada con las variables nivel de glicemia al ingreso y sepsis grave. Para evaluar la asociación entre ambas variables, se. de. utilizó el estadístico Gamma, con un intervalo de confianza del 95% y una. ASPETOS ÉTICOS. te c. 11.. a. significancia p<0.05.. Se obtuvo autorización de los comités de investigación y de ética del HRDT y. lio. de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, de acuerdo. Bi b. a las pautas CIOMS 2009 para estudios epidemiológicos (centrándose en las Pautas 1, 2, 18, 20, 22, 23).20 Se trabajó acorde con el Código de Ética y deontología del Colegio médico del Perú.21. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. TABLA N° 01: Nivel de glicemia al ingreso de los pacientes no diabéticos admitidos. na. por infección al HRDT, enero 2004 – diciembre 2013. GLICEMIA AL GRUPO. FRECUENCIA. ici. INGRESO (mg/dL). G2. 92,75 a < 103. G3. 103 a < 127. G4. 127 a más. 25. 34. 24. 33. 24. 38. 27. 140. 100. te c. a. de. Total. 35. ed. < 92,75. M. G1. %. Se registraron datos de 140 pacientes que ingresaron al HRDT por infección desde. lio. enero de 2004 a diciembre de 2013, 86 mujeres y 54 varones. La glicemia al ingreso tomó un valor mínimo de 57mg/dL, un máximo de 198mg/dL, y un promedio de 110.79. Bi b. ± 25.4mg/dL. Los grupos de trabajo se conformaron según dicha variable con los datos registrados tal como se muestra en la tabla N°01, los cuartiles obtenidos fueron: Q1 de 92.75mg/dL, Q2 de 103mg/dL y Q3 de 127mg/dL.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N°02: Características de los grupos de sujetos según edad, sexo, localización. G2. G3. G4. (N=140) (n=35). (n=34). (n=33). (n=38). Edad (años). 58 ± 23. 55 ± 27. 62 ± 21 56 ± 20 59 ± 22 0.544. Sexo (mujeres), n (%). 86 (61). 23(16). 22(16). Celulitis. 69 (49). 22 (63). NAC. 42 (30). 10 (28). ITU. 14 (10). MEB. 4 (3). ed. de la infección, nivel de creatinina y tiempo de hospitalización. G1. Absceso Gastroenteritis. 16 (42). 2 (6). 3 (9). 5 (15). 4 (10). -. -. 2 (6). 2 (5). 3 (2). 1 (3). 1 (3). -. 1 (3). 2 (1). -. 1 (3). -. 1 (3). M. Nivel de creatinina (mg/dL). 20 (59) 15 (46) 12 (31) 8 (24). de. te c. Aborto séptico. 23(16) 0.777. 8 (23). 2 (1). -. 1 (3). -. 1 (3). 2 (1). -. -. 2 (6). -. 1 (1). -. -. -. 1 (3). 1 (1). -. -. 1 (3). -. 1.03. 1.07. 0.86. 1.02. 1.15. a. IVRB Artritis séptica. ici. Infecciones, n (%). Endocarditis bacteriana. 18(13). p. na. Total. Variable. 0.059. lio. Tiempo de hospitalización. 0.697. Bi b. (días), n (%). Menor a 5. 29 (21). 6 (17). 9 (27). 6 (18). 5 a 10. 81 (58). 20 (57). 14 (43) 21 (64) 26 (68). Mayor a 10. 30 (21). 9 (26). 10 (30). 6 (18). 8 (21). 4 (11). Las variables continuas se presentan como la media ± desviación estándar; las variables discretas o cualitativas, como frecuencia absoluta y porcentaje. NAC indica neumonía adquirida en la comunidad; ITU, infección del tracto urinario; MEB, meningoencefalitis bacteriana; IVRB, infección de vías respiratorias bajas.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Se recogieron en la tabla N°02 datos de edad, sexo, localización de la infección, nivel de creatinina y tiempo de hospitalización (en días) para hacer comparaciones entre los cuatro grupos. Para la variable edad, el rango varió desde 16 hasta 99 años, utilizándose la prueba ANOVA para comparación de medias entre cada grupo, hallándose un p de. na. 0.544, no habiendo diferencia estadísticamente significativa en los grupos para esta variable. Para la variable sexo, se usó la prueba de Chi-cuadrado para comparar. ici. proporciones, obteniéndose un p de 0777, no habiendo diferencia estadísticamente. ed. significativa en los grupos para esta variable. Para la variable nivel de creatinina, el. M. promedio total fue de 1.03mg/dL, con un rango desde 0.4 hasta 3.3mg/dL, se utilizó también la prueba de ANOVA para comparación de medias entre cada grupo,. de. hallándose un p de 0.059, no habiendo diferencia estadísticamente significativa en los grupos para esta variable. Por último, para la variable tiempo de hospitalización el. a. promedio total fue de 7.97 días, con un rango desde 3 hasta 36 días; por no seguir una. te c. distribución normal, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para comparación de medias, encontrándose un p de 0.697, no habiendo diferencia. Bi b. lio. estadísticamente significativa en los grupos para esta variable.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N°03: Características de los pacientes que desarrollaron sepsis grave durante la hospitalización según edad, sexo, localización de la infección, nivel de creatinina y tiempo. SEPSIS GRAVE. NO SEPSIS GRAVE. (N=140). (n=9). (n=131). Edad (años). 58 ± 23. 71 ± 19. 62 ± 21. Sexo (mujeres), n (%). 86 (61). 8(89). 78(60). 110.8. 107.22. Celulitis. 69 (49). 1 (11). 68 (52). NAC. 42 (30). 6 (66). ITU. 14 (10). 2 (22). 12 (9). MEB. 4 (3). ed. 36 (27). -. 4 (3). Absceso. 3 (2). -. 3 (2). Gastroenteritis. 2 (1). -. 2 (2). 2 (1). -. 2 (2). 2 (1). -. 2 (2). -. 1 (8). 1 (1). 1 (11). -. 1.03. 1.46. 1.0. Menor a 5. 29 (21). 3 (33). 26 (20). 5 a 10. 81 (58). 3 (33). 78 (60). Mayor a 10. 30 (21). 3 (33). 27 (20). Variable. Glicemia al ingreso (mg/dL). a. IVRB. 1 (1). te c. Artritis séptica Aborto séptico. de. Endocarditis bacteriana. Nivel de creatinina (mg/dL). ici. Infecciones, n (%). na. Total. M. de hospitalización.. 111.04. lio. Tiempo de hospitalización. Bi b. (días), n (%). Las variables continuas se presentan como la media ± desviación estándar; las variables discretas y cualitativas, como frecuencia absoluta y porcentaje. NAC indica neumonía adquirida en la comunidad; ITU, infección del tracto urinario; MEB, meningoencefalitis bacteriana; IVRB, infección de vías respiratorias bajas.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En la tabla N°03 se presentan los datos del total de sujetos según presenten o no sepsis grave durante la hospitalización, incluyendo la variable glicemia al ingreso. Del total, 9 pacientes desarrollaron sepsis grave durante la hospitalización (6.4%), siendo la mayoría mujeres (89%). La edad fue ligeramente mayor en este grupo en comparación. na. con el grupo que no desarrolló sepsis grave durante la hospitalización, al igual que el nivel de creatinina. Se registraron solo cuatro infecciones en estos pacientes: celulitis. ici. (11%), NAC (66%), ITU (22%) y aborto séptico. La NAC fue la infección más. ed. frecuente en los pacientes que desarrollaron sepsis grave (66%) y celulitis fue la más. M. frecuente entre los que no (52%). La glicemia promedio al ingreso en el primer grupo. Bi b. lio. te c. a. de. fue de 107.22mg/dL y en el segundo grupo fue de 111.04mg/dL.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N° 04: Asociación entre la glicemia al ingreso de los pacientes no diabéticos admitidos por infección y sepsis grave durante la hospitalización. Sepsis grave Grupos de Si. No. Total. p. Frecuencia % Frecuencia 1%. 34. G2. 5. 4%. 29. G3. 2. 1%. G4. 1. 1%. Total. 9. 6%. 24%. 35. ici. 1. %. 21%. 34. ed. G1. na. trabajo. 22%. 33. 37. 26%. 38. 94%. 140. M. 31. 0.488. a. de. 131. te c. La tabla N°04 recoge un cuadro de doble entrada en donde se evaluó la asociación de. lio. las dos variables en estudio. Se utilizó el estadístico Gamma, obteniéndose un valor de 0.134, con un p de 0.488, lo cual demuestra que existe asociación positiva débil entre. Bi b. glicemia al ingreso al hospital y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección, pero es no estadísticamente significativa. Sin embargo, se observa que el G2 contuvo a cinco de los nueve pacientes con sepsis grave (56%), y que los otros tres grupos contienen un número equivalente de pacientes que desarrollaron sepsis grave, todos en menor cantidad que el G2.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. Sepsis es una entidad que goza de importancia única y cuya definición está en constante discusión, siendo revisada en 1991, 2001 y 2016. Sepsis – 3 fue publicada. na. en febrero de este último año, trayendo nuevas definiciones y cambios, uno muy. ici. importante, eliminando el término sepsis grave, que se usa aquí.1 Esta definición y. ed. las herramientas que trae, tiene ventajas, tal como Freund Y, et al lo demostraron en un estudio con 879 pacientes, en donde compararon al parámetro qSOFA con. M. los criterios de SIRS y sepsis grave como pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes que al ingreso tuvieron sospecha de infección;. de. encontraron que qSOFA fue más preciso como valor pronóstico con un cociente de riesgo de 6.2 (95% CI, 3.8-10.3) vs 3.5 (95% CI, 2.2-5.5), p<0.001.22 Sin embargo,. te c. a. dicha definición gana precisión pero pierde sensibilidad, en desventaja de su aplicación clínica. Siguiendo a investigadores como Simpson S. et al, se apela a. lio. conservar el término sepsis grave por ser el más adecuado desde el punto de vista clínico, como predictor de desenlaces fatales y, por muy impreciso, con una utilidad. Bi b. demostrada con los años en reducción global de mortalidad por sepsis.23 Aun así, de acuerdo con Peach BC, los médicos deben poder diferenciar ciertos eventos inflamatorios de la sepsis, no sobrediagnosticándola, y utilizando mayor cantidad de herramientas para su reconocimiento, como el qSOFA, tal como está en Sepsis3.24. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El presente estudio no evalúa mortalidad sino morbilidad (desarrollo de sepsis grave), a diferencia de la mayor parte de investigaciones. La disfunción metabólica originada por la sepsis, aumenta los niveles sanguíneos de glucosa, ocurriendo según Kyle et al. en el año 2010 - en el 12% de pacientes críticamente enfermos,. na. estando asociada a falla orgánica, aumento de días de hospitalización y mayor. ici. morbimortalidad.25,26. ed. Se encontró asociación positiva débil entre la glicemia al ingreso y el desarrollo de sepsis grave durante la hospitalización; sin embargo, no fue estadísticamente. M. significativa (Gamma 0.134, p 0.488). Se analiza de manera diferente este indicador, ya que muchas investigaciones evalúan solamente a la hiperglicemia. de. como factor de riesgo de mortalidad, aquí se analiza todo el espectro de glicemia. Se encontró que la frecuencia de hiperglicemia fue del 56%, la de hipoglicemia fue. te c. a. del 0.7%, encontrándose sólo a 16 pacientes (11%) entre los rangos sugeridos de control glicémico (140 a 180 mg/dL). Al primer grupo pertenecieron cinco de los. lio. nueve pacientes (56%) que desarrollaron sepsis grave, comparado con ningún paciente en el grupo de hipoglicemia y, del último grupo, sólo uno (6%) desarrolló. Bi b. sepsis grave durante su hospitalización. Existe evidencia que no se debe buscar un estado normoglicémico en pacientes con sepsis grave o shock séptico, pues un control glicémico entre 140 y 180 mg/dL es más efectivo que un control de 90 a 110 mg/dl (normoglicémicos).27,28 En el presente estudio se demuestra que el G2 (92.75 a 103 mg/dL) concentró a la mayor parte de pacientes que desarrollaron sepsis grave (56%). Una explicación puede ser la que encontró Wiedermann C, que. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. demostró que un control estricto de glicemia en pacientes agudos críticamente enfermos estaba asociado a riesgo de hipoglicemia, por lo que no se deben realizar medidas para su normalización.27,28,29 Esto además ha sido avalado por el estudio NICE-SUGAR publicado en el año 2009 en el que conseguir valores menores que. na. 180mg/dl en vez de valores entre 81 y 108mg/dl resulta en menos mortalidad en pacientes con enfermedad crítica.30 Coelho L et al. trabajaron con 41 pacientes no. ici. diabéticos en shock séptico, en donde separaron a 21 de ellos con hiperglicemia y. ed. al resto normoglicémicos, tomando como objetivo una glicemia menor a 150mg/dL. M. en el primer grupo, y demostraron que con control glicémico adecuado se mejoran parámetros de coagulación y fibrinólisis en este grupo (p 0.01, 0.03, 0.05 para los. de. diferentes parámetros) a las 24 horas.31 Además, Peralta et al. encontraron que la glucosa sanguínea medida el mismo día de la bacteriemia está relacionada con mal. a. desenlace en pacientes con bacteriemia por Gram negativos adquirida en la. te c. comunidad y la menor mortalidad estuvo en el grupo de pacientes con glicemia entre 150-160 mg/dl.32 Hirata Y, et al buscaron la asociación entre hiperglicemia a. lio. la admisión y mortalidad a los 30 días en diabéticos ingresados por neumonía. En. Bi b. dicho estudio se demostró que la hiperglicemia a la admisión no estaba asociada con mortalidad de estos pacientes, pero la hiperglicemia durante la hospitalización sí lo estaba.33. A pesar de eso, Cappi S, et al, demostraron que los ácidos grasos libres aumentaban - siendo estos tóxicos - en un grupo de control glicémico de 140 a 180mg/dL en comparación con un grupo de control estricto (80 a 110mg/dL), normalizándose a. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. las 4h del ingreso y disminuyendo sólo en el primer grupo a las 72h.34 Marsillio L et al. trabajaron con 116 niños críticamente enfermos y que tuvieron bacteriemia asociada a colocación de catéter venoso central, encontrando que la hiperglicemia se asoció a incremento de la mortalidad (OR, 1.9; 95% CI, 1.1–6.4; p = 0.03).35 La. na. hiperglicemia se asocia a morbimortalidad también en SIRS no infecciosos, como. ici. por ejemplo en estrés postoperatorio, siendo útil, como en el presente trabajo, como elemento pronóstico. Mohan S, et al, demostraron que en pacientes no diabéticos,. ed. la hiperglicemia está asociada a infección superficial de heridas (OR=1.53,. M. p=0.03), desarrollo de sepsis (OR=1.61, p<0.01) y mortalidad (OR=2.26, p<0.01) en el postoperatorio de cirugía colorrectal.36 Drumheller et al. realizaron un estudio. de. con 411 pacientes en donde identificaron factores de riesgo de mortalidad a pesar de una adecuada terapia protocolizada de resucitación para sepsis severa y shock. a. séptico, ellos analizaron una población comparable a la nuestra, con edad promedio. te c. de 59.5 años (vs 58 años aquí), un tiempo promedio de hospitalización de nueve días (vs ocho días aquí), con un 43% de mujeres en comparación al 86% nuestro,. lio. principal diferencia. El nivel elevado de creatinina sanguínea (1.7mg/dL vs 1.03. Bi b. del total nuestro y 1.46mg/dL de los pacientes que desarrollaron sepsis severa, aquí) se pudo deber a que ellos trabajaron con pacientes con sepsis severa o shock séptico a diferencia de aquí, en donde se trabajó con todos los pacientes que ingresaron. En el presente estudio se encontró una glicemia promedio de 111mg/dL, en comparación a ellos que encontraron un promedio de 122mg/dL, probablemente por la misma explicación; además se encontró aquí que los pacientes que desarrollaron sepsis severa tuvieron un promedio de glicemia similar al total. Las 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. infecciones más frecuentes encontradas en dicho estudio fueron las respiratorias (30%) y urinarias (26%), en comparación con las encontradas aquí: celulitis (49%), respiratorias (30%, incluyendo IVRB y NAC) y urinarias (10%).37 Notamos que las infecciones más comunes en pacientes que desarrollaron sepsis grave fueron las. na. respiratorias y en el grupo que no, fue la celulitis (desarrollando sepsis grave el paciente que la tuvo en la pared abdominal). Esto es importante remarcar, debido a. ed. frecuencia de sepsis grave en dichos pacientes.. ici. la mayor morbimortalidad que genera la NAC, que pudiera explicar la mayor. M. No sólo la hiperglicemia, sino también la hipoglicemia ha demostrado eventos adversos en este tipo de pacientes. Tan H et al. trabajaron con pacientes admitidos. de. al hospital por alguna emergencia médica (no necesariamente infecciosa), hallando hipoglicemia en el 2.7% de pacientes no diabéticos, en comparación con el 0.7%. te c. a. que se encontró aquí; los cuales tuvieron mayor tiempo de hospitalización (9.1 ± 10.5 vs. 6.7 ± 9.9 días, p = 0.05) y mortalidad intrahospitalaria (24.3 vs.. lio. 5.4%, p < 0.001); sin embargo, es un número insuficiente para sacar conclusiones en el presente estudio.38 Hoebers L et al. demostraron que la glicemia al momento. Bi b. de la admisión al hospital, era un predictor independiente de mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST.39 La importancia del presente estudio radica en primer lugar, no sólo en analizar mortalidad, que sería un evento irreversible, sino en un paso intermedio, y potencialmente reversible. Además, no se centra en hiperglicemia, como la mayor parte de investigaciones, sino en todo el espectro de glicemia. Recordemos que además de. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ella, se debe conocer el término disglicemia, dada en situaciones de estrés en pacientes críticos, que incluye a la hipoglicemia y a la variabilidad de glicemia. 11 Se encontró asociación positiva, pero no estadísticamente significativa, pudiendo probablemente definirse con una mayor muestra, en un mayor periodo de tiempo.. na. Esto nos permite abrir paso a futuras investigaciones con mayor número de pacientes (pudiendo incluir a los diabéticos), centros, diferentes diseños, entre. ed. ici. otros.. Por último, es importante hacer notar que existen varias limitaciones de nuestros. M. hallazgos. Primero, este fue un estudio unicéntrico en un hospital que recibe pacientes con diversas comorbilidades como cáncer, cirrosis, problemas tiroideos,. de. muchas veces desconocidos. Además, existen otras que están asociadas a su diseño; debido a que se utilizaron historias clínicas como fuentes de información, nos. te c. a. sometemos a la calidad de confección de las mismas, pudiéndose también obviar ciertas variables asociadas a desenlaces adversos como el estado de la institución. Bi b. lio. de salud o la exposición previa a antibióticos.40. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. . CONCLUSIONES. Existe asociación entre glicemia al ingreso al hospital y sepsis grave durante la hospitalización en pacientes no diabéticos admitidos por infección. El nivel de glicemia al ingreso al hospital de los pacientes no diabéticos. . ici. admitidos por infección fue de 110.79mg/dL.. na. . La frecuencia de sepsis grave durante la hospitalización de los pacientes no. El nivel de glicemia al ingreso al hospital de los pacientes no diabéticos. M. . ed. diabéticos admitidos por infección fue del 6%.. admitidos por infección que desarrollaron sepsis grave durante la. . de. hospitalización fue de 107.22mg/dL.. El nivel de glicemia al ingreso al hospital de los pacientes no diabéticos. a. admitidos por infección que no desarrollaron sepsis grave durante la. La asociación entre glicemia al ingreso y sepsis grave durante la hospitalización. lio. . te c. hospitalización fue de 111.04mg/dL.. en pacientes no diabéticos admitidos por infección es de tipo positiva débil no. Bi b. estadísticamente significativa.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI.. . RECOMENDACIONES. Realizar un estudio multicéntrico, considerando mayor número de comorbilidades y factores de riesgo conocidos. Realizar trabajos prospectivos que utilicen una fuente primaria de información,. na. . Realizar otros estudios en donde se consideren también a pacientes diabéticos,. Bi b. lio. te c. a. de. M. para hacer comparaciones.. ed. . ici. aumentando el tamaño de la muestra y periodo de trabajo.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic. na. Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801–10. 2. Waeschle R, Moerer O, Hilgers R, Herrmann P, Neumann P, Quintel M. The. ed. variability. Critical Care. 2008; 12(5):R129.. ici. impact of the severity of sepsis on the risk of hypoglycemia and glycemic. M. 3. Arriagada D, Díaz F, Donoso A, Cruces P. Clasificación PIRO en sepsis grave y shock séptico pediátrico: Nuevo modelo de estratificación y su utilidad en. de. pronóstico. Rev Chil Infect. 2010; 27 (1): 17-23. 4. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Díaz F. Shock séptico en pediatría I.. te c. 484-498.. a. Enfoque actual en el diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (5):. 5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014.. lio. Diabetes Care. 2014; 37 (1): S14-S80.. Bi b. 6. Schuetz P, Jones A, Howell M, Trzeciak S, Ngo L, Younger J, et al. Diabetes Is Not Associated With Increased Mortality in Emergency Department Patients With Sepsis. Ann Emerg Med. 2011; 58(5): 438–444.. 7. Green J, Berger T, Garg N, Horeczko T, Suárez A, Radeos M, et al. Hyperlactatemia Affects the Association of Hyperglycemia with Mortality in Nondiabetic Adults With Sepsis. Acad Emerg Med. 2012; 19(11): 1268–1275.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 8. Pisarchik A, Pochepen O, Pisarchyk L. Increasing Blood Glucose Variability Is a Precursor of Sepsis and Mortality in Burned Patients. PLOS ONE. 2012; 7(10): e46582. 9. Ali N, O’Brien J, Dungan K, Phillips G, Marsh C, Lemeshow S, et al. Glucose. na. variability and mortality in patients with sepsis. Critical Care Medicine. 2008; 36(8): 2316–2321.. ici. 10. Antonelli M, Bonten M, Chastre J, Citerio G, Conti G, Curtis J, et al. Year in. ed. review in Intensive Care Medicine 2011. II. Cardiovascular, infections,. M. pneumonia and sepsis, critical care organization and outcome, education, ultrasonography, metabolism and coagulation. Intensive Care Med. 2012;. de. 38:345–358.. 11. Lheureux O, Preiser J-C. Year in review 2013: Critical Care--metabolism.. a. Critical Care. 2014; 18(5):571.. te c. 12. Stegenga M, van der Crabben S, Blümer R, Levi M, Meijers J, Serlie M, et al. Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation,. lio. whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia.. Bi b. Blood. 2008; 112(1):82-9.. 13. Polito A, Brouland J, Porcher R, Sonneville R, Siami S, Stevens R, et al. Hyperglycaemia and apoptosis of microglial cells in human septic shock. Critical Care. 2011; 15: R131. 14. Jan I, Tsai T, Chen J, Jerng J, Hsu H, Hung P, et al. Hypoglycemia associated with bacteremic pneumococcal infections. International Journal of Infectious Diseases. 2009; 13: 570—576. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 15. Singanayagam A, Chalmers J. Admission hypoglycaemia is associated with adverse outcome in community acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2009; 34: 932–939. 16. Shapiro N, Howell M, Talmor D, Nathanson L, Lisbon A, Wolfe R, et al. Serum. na. Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients with Infection. Annals of Emergency Medicine. 2005; 45(5): 524–528.. ici. 17. Antuña R. Fármacos que pueden alterar los niveles de glucemia. Clínica. ed. diabetológica. Disponible en: http://clinidiabet.com/es/infodiabetes/educacion/. M. tratamiento/farmacos/01.htm. 18. Mayorga M. Estrategias para mejorar la sobrevivencia de los pacientes con. de. sepsis severa. Acta Med Per. 2010; 27(4): 302-309. 19. Liang-Yu L, Han-Chieh Li, Hong-Da L, Pui-Ching L, Wen-Ya M.. a. Hyperglycemia Correlates with Outcomes in Patients Receiving Total. te c. Parenteral Nutrition. The American Journal of the Medical sciences. 2007; 333(5): 261-265.. lio. 20. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving. Bi b. Humans, Fourth Edition. Geneva. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). 2016. 21. Colegio Médico del Perú, Consejo Nacional. Normas y disposiciones legales vigentes: Código de Ética y deontología del Colegio Médico del Perú. Primera edición. Lima, Perú. 2012.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 22. Raith E, Udy A, Bailey M. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for InHospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA. 2017; 317(3):290-300. 23. Simpson S. New Sepsis Criteria: A Change We Should Not Make.. na. CHEST. 2016;149(5):1117-1118. Journal of Critical care. 2017; 38: 259-262.. ici. 24. Peach B. Implications of the new sepsis definition on research and practice.. ed. 25. Kyle U, Coss B, Kennedy C, Jefferson L. Organ dysfunction is associated with. M. hyperglycemia in critically ill children. Intensive Care Medicine. 2010; 36(2): 312–320.. de. 26. Fearon RMP, Reiss D, Leve LD, Shaw DS, Scaramella LV, Ganiban JM, et al. Early initiation of low-level parenteral dextrose induces an accelerated diabetic. a. phenotype in septic C57BL/6J mice. Applied Physiology, Nutrition, and. te c. Metabolism. 2015;27(4):1251–65. 27. Hirasawa H, Oda S, Nakamura M. Blood glucose control in patients with severe. lio. sepsis and septic shock. World Journal of Gastroenteroly. 2009; 15(33): 4132-. Bi b. 4136.. 28. Van den Berghe G, Mesotten D, Vanhorebeek I. Intensive insulin therapy in the intensive care unit. CMAJ. 2009; 180(8).. 29. Wiedermann CJ. Adjuvant treatment of sepsis: what is known? Med Klin Intensivmed Notfmed. 2014; 109(8):583-90.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 30. Finfer S, Blair D, Bellomo R, McArthur C, Mitchell I, Myburgh J, et al. The NICE SUGAR Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2009; 360:1283-97. 31. Coelho L, Pontes L, Salomao R, Noguti M, Brunialti M, Lourenco D, et al.. na. Association between early glycemic control and improvements in markers of coagulation and fibrinolysis in patients with septic shock–induced stress. ici. hyperglycemia. Journal of Critical care. 2014; 29(5): 884.e1–884.e6.. ed. 32. Peralta G, Sánchez M, Garrido J, Ceballos B, Mateos F, Benito I, et al. Altered. M. blood glucose concentration is associated with risk of death among patients with community-acquired Gram-negative rod bacteremia. BMC Infectious. de. Diseases. 2010; 10:181.. 33. Hirata Y, Tomioka H, Sekiya R, Yamashita S, Kaneda T, Kida Y, et al.. a. Association of Hyperglycemia on Admission and During Hospitalization with. te c. Mortality in Diabetic Patients Admitted for Pneumonia. Intern Med. 2013; 52: 2431-38.. lio. 34. Cappi S, Noritomi D, Velasco I, Curi R, Loureiro T, Soriano F. Dyslipidemia:. Bi b. a prospective controlled randomized trial of intensive glycemic control in sepsis. Intensive Care Medicine. 2012; 38(4): 634–641.. 35. Marsillio LE, Ginsburg SL, Rosenbaum CH, Coffin SE, Naim MY, Priestley MA, et al. Hyperglycemia at the Time of Acquiring Central CatheterAssociated Bloodstream Infections Is Associated With Mortality in Critically Ill Children. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16(7):1–8.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 36. Mohan S, Kaoutzanis C, Welch KB, Vandewarker JF, Winter S, Krapohl G, et al. Postoperative hyperglycemia and adverse outcomes in patients undergoing colorectal surgery: results from the Michigan surgical quality collaborative database. Int J Colorectal Dis. 2015; 30(11):1515–23.. na. 37. Drumheller BC, Agarwal A, Mikkelsen ME, Sante SC, Weber AL, Goyal M, et al. Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for. ed. Elsevier Inc.; 2016; 31(1):13–20.. ici. severe sepsis and septic shock in the emergency department. J Crit Care.. M. 38. Tan H, Flanagan D. The impact of hypoglycaemia on patients admitted to hospital with medical emergencies. 2013; 30(5): 574–580.. de. 39. Hoebers LP, Damman P, Claessen BE, Vis MM, Baan J Jr, van Straalen JP, et al. Predictive value of plasma glucose level on admission for short and long. a. term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with. te c. primary percutaneous coronary intervention. American Journal of Cardiology. 2012; 109(1):53–59.. lio. 40. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M.. Bi b. Impact of previous antibiotic therapy on outcome of gram-negative severe sepsis. Critical Care Medicine. 2011; 39:1859–65.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) de. M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio. te c. a. ANEXOS. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 1: Instrumento de recolección de información HC N°:. FECHA:. Edad. na. Sexo. ici. Hábitos tóxicos Enfermedad concomitante. ed. Diagnóstico. EXAMEN FÍSICO. M. SÍNTOMAS. de. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma completo. a. Glicemia al ingreso. te c. Otros valores de glicemia. lio. Lactato al ingreso Otros. Bi b. Tratamiento. Número de días de hospitalización Criterios de sepsis grave durante la hospitalización (si los hubiere) Condición al término de hospitalización. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 2: UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE. na. INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT Aspectos. ici. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince. ed. palabras.. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15. M. palabras. Puntaje s 1. 0.5 0.1. 2. RESUMEN a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave.. 0.5 0.3 0.1. de. c. El título no refleja el contenido del trabajo.. te c. a. 3. ABSTRACT a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso. 0.5 0.3 0.1. lio. incorrecto del idioma inglés.. Bi b. 4. INTRODUCCIÓN a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con. 3.5. sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos. b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien. 2. sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u. 1. objetivos.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño. 3. experimental apropiado a la solución del problema. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño. 2. experimental apropiado a la solución del problema. c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada.. na. 1. 6. RESULTADOS a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del. ici. problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas. 4. ed. b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del internacionales. problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las. 2. problema.. de. 7. ANALISIS Y DISCUSION. M. c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del normas internacionales. 1. a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas 4. a. estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las. te c. posibles implicancias de los nuevos conocimientos. b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas. lio. estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las. Bi b. posibles implicancias de los nuevos conocimientos. c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas. 2. 1. estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.. 2. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No. 1. formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.. 0.5. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de. 1. na. referencia bibliográfica reconocido internacionalmente b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de. ici. referencia bibliográfica reconocido internacionalmente. 0.5. bibliográfica reconocido internacionalmente 10. APÉNDICE Y ANEXOS.. ed. c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia. M. a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas. de. internacionales.. b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.. 0.2. 0.5. 0.3. c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas. a. te c. internacionales. 0.1. Bi b. lio. CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 3: UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE. na. MEDICINA DE LA UNT Puntajes. ici. Aspectos 1. EXPOSICIÓN a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios. 5. b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace. 3. uso adecuado de los medios audiovisuales c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y. 1. M. ed. audio/visuales. de. uso inadecuado de medios audiovisuales.. Bi b. lio. te c. a. 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. b. Relevancia parcial. c. Ninguna relevancia 4. ORIGINALIDAD a. Original. b. Repetitivo en nuevo ámbito c. Repetitivo 5. FORMALIDAD a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. c. Presentación informal. 5 3 1 4 2 1 4 2 1 2 1 0.5. CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS INFORME FINAL: x 3 =. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEFENSA DE LA TESIS:. x. 1. =. SUBTOTAL/ 4 = NOTA. na. NOTA:. M. ed. ici. Jurado:. a. de. IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:. te c. Nombre:. ______________________________________________________________. lio. ______________________________________________________________. Bi b. ____________________. Autor:. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CALIFICACIÓN FINAL: (Promedio de las 03 notas del Jurado). Nombre. Código. Firma. na. JURADO:. Presidente:. Dr.……………………....................... …………. ....………. ……………………………………………….. M. Grado Académico: Secretario:. ed. ici. Docente. Dr.……………………………………... …………. ...……….. Miembro:. de. Grado Académico: ………………………………………………… Dra.……………………........................ ………… ..………... Bi b. lio. te c. a. Grado Académico: ………………………………………………….... 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.