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RESUMEN
La reconstrucción del diente endodonciado exige al odontólogo reemplazar la estructura dentaria perdida, retener el material restaurador y reforzar la estructura remanente. La elección entre las
diferentes técnicas y materiales disponibles exige la valoración previa de los factores endodóncicos, protésicos, restauradores y periodontales que concurran en cada caso. En este trabajo se propone un protocolo restaurador para el diente
endodonciado realizado a partir de las evidencias científicas disponibles.
PALABRAS CLAVE
Diente endodonciado; Restauraciones complejas; Odontología restauradora; Protección cuspídea.
ABSTRACT
Restoration of endodontically treated teeth must solve three main problems: replace of the loss dental structure, retention of the restorative material and reinforcement of the remanent dental structure. The selection between the different restorative techniques and materials requires the previous consideration of endodontic, restorative, prosthetic and periodontal factors. A restorative protocol for endodontically treated teeth based upon evidence is proposed.
KEY WORDS
Endodontically treated teeth; Complex dental restoration; Restorative dentistry; Cusp coverage.
Médico y Odontólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental en Odontología Integrada de Adultos. Departamento de Estomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Dr. Juan J. Segura Egea C/ Cueva de Menga 1, portal 3, 6º C 41020 Sevilla
J.J. Segura Egea
Reconstrucción del diente
209 INTRODUCCIÓN
El tratamiento del diente endodonciado termina cuando ha sido restaurado y su función es completa. En la actualidad, el profesional odontoestomatólogo que se encuentra ante el problema de la restauración de un diente endodonciado dispone en su arsenal tera-péutico de una amplia gama de materiales y técnicas para dicho fin. Sin embargo, aun así, la reconstrucción del diente endodonciado supone, en la mayoría de los casos, un reto importante para el odontólogo, ya que éste ha de resolver tres problemas fundamentales con los que se encuentra:
1. La pérdida de estructura dentaria;
2. La menor resistencia a la fractura ante las fuerzas oclusales; y
3. La necesidad de proporcionar retención suficiente al material restaurador que sustituirá a la materia dental perdida.
Resolver con éxito estos problemas supone haber conseguido los objetivos claves de la restauración del diente endodonciado: el reemplazo de la estructura dentaria perdida, el refuerzo de la estructura denta-ria remanente y la retención del material de restaura-ción utilizado(1). Por otra parte, los tres objetivos han de ser conseguidos manteniendo un perfecto sellado de la restauración que evite la filtración marginal a nivel coronario, causa frecuente del fracaso endo-dóncico(2, 3).
El reemplazo de la estructura dentaria perdida en el diente endodonciado puede resolverse en la actua-lidad con diferentes materiales. En el sector anterior las resinas compuestas ofrecen los requerimientos esté-ticos que se precisan, y en el sector posterior la amal-gama de plata y las nuevas resinas compuestas pro-porcionan la resistencia necesaria. El refuerzo de la estructura dentaria remanente y la retención del mate-rial de restauración exigen al odontólogo la aplicación de técnicas restauradoras específicas y la utilización de sistemas de anclaje especiales. A continuación se analizan los factores a tener en cuenta en la restau-ración del diente endodonciado y se propone un pro-tocolo restaurador basado en la evidencia.
REFORZAR LA ESTRUCTURA DENTARIA REMANENTE: PROTECCIÓN CUSPÍDEA
El refuerzo es necesario porque el diente endo-donciado normalmente queda debilitado ante las fuer-zas oclusales, siendo alto el riesgo de fractura com-parado con el de los dientes vitales. El tratamiento endodóncico, al eliminar el contenido vital de la cáma-ra pulpar y de los conductos cáma-radiculares, deja al dien-te sin pulpa y con un dien-tejido calcificado que contiene mucha menos humedad que el tejido vital. La pro-gresiva mineralización y deshidratación de los túbu-los dentinarios, con la consiguiente disminución gra-dual de la resiliencia dentinaria, hace que, con el paso del tiempo, el diente endodonciado se vuelva menos elástico y más frágil(4). Las fuerzas oclusales así como las fuerzas de palanca causadas por los ataches o fija-ciones de las prótesis generarán así una mayor defor-mación por flexión, pudiendo las tensiones generadas llegar a ser excesivas y provocar fracturas de cúspides no protegidas o fracturas coronarias en el área de menor circunferencia, el área cervical.
210 rior obliteración de los mismos, aun empleándose pun-tas de plata, refuercen en absoluto la zona(8).
El refuerzo de la estructura dentaria remanente debe plantearse desde el momento mismo del inicio del tra-tamiento de conductos. Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para conseguir una aper-tura, acceso y preparación de conductos correctos, será la mejor manera de reforzar el diente desvitalizado. Sin embargo, existen situaciones en las que, paradójica-mente, la eliminación de esmalte y/o dentina puede estar indicada para reforzar la estructura y prevenir su posterior fractura y el fracaso de la restauración(9). Es éste el caso de las cúspides muy debilitadas, sin sopor-te dentinario, para las que las sopor-tensiones oclusales aumentan la posibilidad de su fractura. En estas situa-ciones la «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea»,
entendida como la reducción de la cúspide o cúspides debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con el material restaurador, garantiza la forma de resis-tencia adecuada y una mayor longevidad de la res-tauración(10, 11). El objetivo de la protección cuspídea es permitir un espesor de material de restauración que proporcione la resistencia adecuada(12).
El cubrimiento de las cúspides aporta como princi-pales ventajas las que a continuación se enumeran: 1) evita los contactos oclusales en las interfases diente-material de restauración; 2) evita las fracturas de las cúspides; 3) reduce la hendidura producida por la defor-mación elástica y la distensión térmica del material res-taurador; 4) desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis; y 5) consigue una mayor protección del tejido dentario remanente(9, 12).
Los molares endodonciados tienen un riesgo de fractura especialmente elevado si no se realiza pro-tección cuspídea(13), mejorando enormemente su pro-nóstico si éste se lleva a cabo(14). A la vista de estos datos, Hunter y Flood(15)recomiendan como restaura-ción mínima para los dientes posteriores tratados endo-dóncicamente la protección cuspídea y la restauración colada, aunque otros autores prefieren las restaura-ciones de amalgama de plata con protección cuspí-dea(16). En el estudio realizado por Linn y Messer(17) se observó que la conservación del reborde marginal no
preserva completamente la cúspide adyacente no pro-tegida, que en caso de protección selectiva sólo queda reforzada la cúspide cubierta, y que el recubrimiento de todas las cúspides, ya sea con amalgama o con res-tauración colada, refuerza toda la superficie oclusal. Aunque la restauración de amalgama es menos con-sistente y requiere mayor eliminación de tejido den-tario que la restauración colada, la amalgama refuer-za ligeramente la estructura dentaria remanente(18). Así pues, la protección cuspídea deberá ser utilizada en la restauración del diente endodonciado siempre que se den las condiciones que la indican: presencia de defectos oclusales amplios que, si bien no afecten com-pletamente a las cúspides, las pongan en peligro; y las pérdidas completas de cúspides(19).
RETENCIÓN DE LA RESTAURACIÓN
Por lo que al tercer objetivo perseguido en la reconstrucción del diente endodonciado se refiere, la retención de la restauración puede realizarse utili-zando los mismos medios de anclaje adicional que se aplican a los dientes vitales: pins, pits, rieleras y, ade-más, existe la posibilidad adicional de utilizar medios de retención intraconducto: tornillos, espigas o per-nos, y pin de composite o de amalgama. Además, la utilización de perno-muñón colado añade a la reten-ción el reemplazo de la estructura coronal(1).
Las razones que clásicamente se han esgrimido para la utilización de pernos en la restauración de dientes endodonciados han sido tres: retener la restauración, proteger y reforzar la estructura dentaria restante. La función de retención del perno es necesaria cuando queda una cantidad insuficiente de estructura denta-ria remanente(7); en estos casos, la colocación de un perno que sobresalga en sentido oclusal proporcio-na esta retención coroproporcio-naria.
211 sentido más apical. Al proporcionar rigidez suficiente
cuando los dientes son sometidos a una carga, esta redistribución de fuerzas también ayuda a mantener la integridad máxima de la restauración final, pues al dis-minuir la deformación recurrente en los márgenes de la corona, se evita la desintegración del cemento. Siempre que falten dos o más paredes próximas adya-centes, debería considerarse el uso de un perno(1).
En ocasiones se utiliza un perno con el supuesto propósito de reforzar un diente no vital. Éste es un error de concepto(5). La preparación del espacio del perno debilitará sustancialmente al diente y ningún método conocido de restauración reforzará suficien-temente el diente de forma comparable con su resis-tencia previa a la fractura. Por ello no debe prepa-rarse un espacio para un perno en dientes sometidos a tratamiento endodóncico a menos que sea impres-cindible para retener una restauración coronaria. Cuando la retención del muñón y la protección de la estructura dental restante no sean necesarias, no esta-rá indicada la utilización de pernos.
Para facilitar la selección del perno a utilizar deben comprenderse con claridad los factores que afectan a la retención: 1) diseño del perno; 2) longitud y pro-fundidad de colocación; 3) tipo de cemento; 4) núme-ro de postes; y 5) diámetnúme-ro del perno(20).
Respecto al diseño, los pernos de lados paralelos con rosca son los que mayor retención proporcionan, mientras que los cementados, de lados paralelos y con-figuración aserrada, tienen una retención intermedia. Los pernos que menos retienen son los de estructura cónica y superficie lisa.
Los conceptos tradicionales sobre la longitud del perno recomiendan que mida lo mismo que la coro-na clínica y que cuente con dos terceras partes del largo de la raíz restante. El aumento de la longitud del perno aumenta directamente la retención con inde-pendencia del sistema utilizado(7). El fulcro de un perno corto se aproxima más a la tabla oclusal en condi-ciones normales y no se localiza en la parte de la raíz apoyada por el hueso alveolar en pacientes con ante-cedentes de pérdida ósea periodontal. En los mos con pérdida ósea alveolar producida por
enfer-medad periodontal, el fulcro del perno debe alejarse lo más posible de la tabla oclusal, para lo que es nece-sario que su longitud aumente al máximo.
Respecto al número de pernos, es posible colocar más de un perno en dientes con raíces múltiples. No hay duda que un mayor número de unidades propor-cionará mayor retención general, por lo que, cuando sea factible, pueden utilizarse pernos adicionales para reforzar raíces o retener al material del muñón. Sin embargo, normalmente no se necesita tanta retención. Por lo que se refiere al diámetro del perno, el tama-ño del perno depende del ancho de la raíz y la morfo-logía del conducto(21). En general, la anchura del perno no debe exceder un tercio del ancho radicular en su dimensión más estrecha. Hay pruebas de que el diá-metro del perno carece de todo efecto importante en la retención y sólo debilita el esfuerzo restaurativo, por lo que debe emplearse siempre el menor diámetro de perno que sea práctico para una situación clínica dada(22). Si se utilizan pernos anchos y cortos, aumentan la sus-ceptibilidad a las fracturas del segmento radicular, ya debilitado por el ensanchamiento de la preparación(7).
Respecto a la elección entre pernos y muñones pre-fabricados o colados, cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. Los sistemas de pernos y muñón pre-fabricados tienen como ventajas su uso relativamen-te sencillo, el ahorro de tiempo, la posibilidad de una sola sesión terapéutica, la facilidad para el sellado tem-poral y su coste económico. El inconveniente princi-pal radica en que la raíz ha de aceptar un perno que no está expresamente diseñado para ella, además de que su aplicación se limita cuando desaparece gran parte de la estructura coronaria del diente.
212 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Y PROTOCOLO RESTAURADOR
Antes de efectuar cualquier procedimiento dental, el odontólogo debe examinar al paciente y establecer un diagnóstico. Después podrá formular un plan de tratamiento con base en los antecedentes médico-den-tales, el examen clínico y radiográfico, y las necesi-dades del enfermo. Siguiendo estos criterios, se pro-pone un árbol lógico de decisión para la reconstruc-ción del diente endodonciado (Fig. 1).
Ante un diente con tratamiento endodóncico, antes de proceder a su restauración, se deben realizar una serie de consideraciones endodóncicas, protésico-res-tauradoras y periodontales.
1º Consideraciones endodóncicas
Antes de los procedimientos restaurativos es fun-damental que la terapéutica endodóncica sea eficaz. En endodoncia, el éxito previsible exige una obtura-ción tridimensional, uniforme y densa del sistema de conductos radiculares, ubicada a 0,5-1,0 mm del ápice radiográfico. En el caso de personas con tratamiento endodóncico previo, se requiere valorar éste y sus resultados. Si el diente presenta signos o síntomas de fracaso (inflamación activa, sensibilidad a la pre-sión, exudado, fístula, parulis...) es preciso efectuar controles y procedimientos de retratamiento antes de restaurar el diente. Si tras el retratamiento y/o el con-trol persisten los problemas, la restauración deberá diferirse o habrá que optar por la exodoncia.
Cuando se notan deficiencias en la obturación, como obturación incompleta del conducto radicular, con-ductos mal condensados o instrumentados, obtura-ciones de pasta, puntas de plata con adaptación defi-ciente, así como conductos no tratados, aun ante la ausencia de signos y síntomas clínicos indicativos de fallo, se deben corregir antes de los procedimientos restaurativos.
Al evaluar un tratamiento endodóncico previo debe prestarse atención particular al sellado coronal. Los estu-dios realizados por Swanson y Madison(2, 3)señalan que
la microfiltración coronal es un factor relevante en los fracasos endodóncicos. Estudiando in vitro la microfil-tración coronal, Torabinejad y cols.(23)evaluaron la can-tidad de días necesarios para que Proteus vulgaris o
Staphylococcus epidermidispenetraran por todo el
con-ducto radicular. Los resultados indicaron que el 50% de los conductos radiculares presentaban contamina-ción total después de 19 días de exposicontamina-ción a S.
epi-dermidis,en tanto que otro 50% estaba contaminado
completamente por P. vulgaris después de 42 días.
2º Consideraciones protésico-restauradoras
El diseño de una restauración para un diente endo-donciado depende primordialmente de la cantidad de estructura dental remanente(21), aunque también son factores importantes el tipo de diente, su morfología y ubicación en la arcada, el patrón de oclusión y las posibles fuerzas protésicas y oclusales que se aplica-rán sobre él y su periodonto. Entre todos ellos, el grado de destrucción de la corona y la intensidad de las fuer-zas oclusales soportadas son los factores determinan-tes del nivel de compromiso coronario existente (Tabla 1), y son las claves de la decisión sobre qué materia-les y técnicas restaurativas se emplearán para devol-ver al diente su forma y función normales.
Ya se ha insistido anteriormente en que, contra la creencia popular, los pernos no refuerzan al diente. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón. Por el contrario, la preparación para perno puede debilitar adicionalmente al diente. Resultados de numerosas investigaciones subrayan la necesidad de conservar tanta dentina como sea posi-ble durante el tratamiento de endodoncia y los pro-cedimientos restaurativos subsecuentes(21).
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Los dientes anteriores con rebordes marginales, cín-gulo y reborde incisal intactos o poco afectados pue-den reconstruirse con resinas compuestas adheridas, mientras que el mayor compromiso de los rebordes
marginales y el cíngulo, la presencia de restauracio-nes proximales importantes, la destrucción del rebor-de incisal, una oclusión rebor-desfavorable borrebor-de-borrebor-de o una estética inaceptable, pueden hacer necesaria la
DIENTE ENDODONCIADO
¿Tratamiento de conductos defectuosos – Inflamación activa – Sensibilidad a la presión – Exudado – Fístula – Parulis
Enf. periodontal – Pérdida importante de estructura? Presentes
Irreversibles
Exodoncia
Presentes Reversibles
Ausentes
Retratar
Control
Reconstrucción
Valorar:
• Reborde marginal • Cíngulo • Reborde incisal • Sup. Proximales • Tamaño dentario • Fractura • Estética • Oclusión
Diente anterior
Siempre requiere protección cuspídea: • Cúspides remanentes • Oclusión • Estructura remanente • Reborde gingival • Riesgo de fractura • Pilar de prótesis
Diente posterior
Compromiso coronario
mínimo
Compromiso coronario
medio
Compromiso coronario
máximo
Compromiso coronario
mínimo
Compromiso coronario
medio
Compromiso coronario
máximo
Estética Oclusión
No precisa cobertura completa
Tto. Conservador:
Rec. Composite
Conducto pequeño y circular con reborde
supragingival:
Perno prefabricado Muñón de composite
Corona recubr. total
Precisa cobertura completa
Poste y muñón colados o prefabricados
Conducto pequeño y circular con reborde
supragingival:
Perno-muñón colado Corona recubr. total
Tto. Conservador:
• Rec. Composite • Rec. Amalgama • Onlay MOD
Conducto elíptico y/o reborde supragingival:
Perno-muñón colado Aumento de amalgama
Corona recubr. total
Conducto circular y reborde supragingival:
Perno prefabricado Muñón de amalgama
Corona recubr. total
• Muñón de amalgama con retención radicular o pins. • Muñón de composite
con retención radicular
[image:6.595.57.545.208.680.2]–Corona recubr. total–
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utilización de postes y muñones colados o prefabri-cados y/o su recubrimiento completo con corona meta-locerámica. La forma del conducto radicular (circular o elíptica) y la situación supragingival o subgingival del reborde dentario remanente indicará la combina-ción de perno prefabricado y muñón de composite o el perno-muñón colado, respectivamente(24).
Los dientes posteriores presentan diferentes nece-sidades restauradoras por su estructura y por las ele-vadas fuerzas oclusales que soportan durante la fun-ción(25); por ello, los factores oclusales serán definiti-vos para decidir el tipo de restauración. En dientes posteriores las fuerzas oclusales se dirigen en sentido más axial que en los dientes anteriores, donde las fuer-zas son más laterales. Además, la dirección y el grado de la carga oclusal pueden aumentar si el diente fun-cionará como pilar para una prótesis fija o removible. La protección cuspídea debe realizarse en todos los casos(9, 12). Cuando el compromiso coronario es míni-mo (Tabla 1), la reconstrucción con resina compues-ta o con amalgama, o bien el onlay MOD es suficien-te(26). En los demás casos, especialmente si el diente se va a utilizar como pilar de prótesis, debe realizar-se cobertura completa con corona de recubrimiento total, aunque el recubrimiento coronal completo puede no ser necesario en casos de dientes posteriores que
ocluyan contra prótesis removibles o completas(25). Si el compromiso coronario es medio (falta el 40-80% de la corona clínica o se han perdido 2 ó 3 cúspides) y/o las fuerzas oclusales son moderadas, existiendo un riesgo de fractura medio, el muñón de amalgama o composite con retención intrarradicular puede ser sufi-ciente. Sin embargo, cuando la lesión coronaria es importante (falta el 90-100% de la corona clínica o se han perdido todas las cúspides) y/o las fuerzas oclu-sales son intensas, con alto riesgo de fractura, el perno-muñón colado o prefabricado, según la situación del margen dentario remanente sea, respectivamente, supra o subgingival, es la indicación más adecuada(24).
3º Consideraciones periodontales
El pronóstico final de una pieza determinada depen-de depen-del estado periodontal. Antes depen-de colocar restaura-ciones definitivas sobre el diente endodonciado es nece-sario tratar la enfermedad periodontal si ésta está pre-sente(15). El periodonto sano conlleva el mejor pronós-tico para el diente, y hace más exactos procedimientos como la toma de impresiones y la copia de márgenes. El tratamiento periodontal previo será especialmente necesario en los casos de lesiones endoperiodontales(5). El periodonto sano que recibe fuerzas oclusales
Tabla 1 Grados de compromiso coronario en el diente endodonciado
Compromiso coronario Diente anterior Diente posterior
Mínimo Rebordes marginales intactos Falta <40% de corona clínica
Reborde incisal intacto Pérdida de una sola cúspide
Cíngulo intacto Fuerzas oclusales mínimas
Oclusión favorable Bajo riesgo de fractura
Estética aceptable
Medio Lesiones próximo-marginal leves Falta 40-80% de corona clínica
Leve afectación del reborde incisal Pérdida de 2 ó 3 cúspides. Leve afectación del cíngulo Fuerzas oclusales moderadas Fuerzas oclusales moderadas Riesgo de fractura medio
Máximo Gran afectación de los rebordes Falta 90-100% de corona clínica
Fractura corono-radicular Pérdida de todas las cúspides
Problemas estéticos Fuerzas oclusales intensas
215 excesivas que superan su capacidad de adaptación
sufre trauma oclusal, caracterizado por movilidad y sensibilidad dentaria. La eliminación del trauma oclu-sal es un factor esencial para la oclu-salud periodontal del diente endodonciado a reconstruir(1). A menudo se subestima la necesidad de asegurar un equilibrado oclusal adecuado durante y después del tratamiento endodóncico y restaurador. Un ajuste cuidadoso de la oclusión, además de evitar el trauma oclusal, propor-cionará habitualmente al paciente un diente restau-rado cómodo y eficaz(25).
CONCLUSIONES
La reconstrucción definitiva del diente endodon-ciado exige un análisis previo de los factores endo-dóncidos, restauradores, protésicos y periodontales de cada caso. Sólo una valoración cuidadosa de los mis-mos posibilitará la elección de la opción restauradora más adecuada. En esta decisión deben valorarse las evidencias disponibles, desterrándose errores de con-cepto que, por más que se repitan en la literatura, care-cen de toda base científica.
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