Efectos del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialéctica Conductual en personas con problemas con desregulación emocional

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Pontificia Universidad Javeriana Maestría en Psicología Clínica

Efectos del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialéctica Conductual en personas con problemas con desregulación emocional

Anna Maria Naranjo Vestin

Bajo la dirección de Mónica María Novoa Gómez

Proyecto de Investigación para acceder al título de Magister en Psicología Clínica

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Contenido

RESUMEN ... 6

ABSTRACT ... 6

INTRODUCCIÓN ... 8

1. Trastorno Límite de la Personalidad ... 9

1.1 Criterios según DSM IV-TR y DSM 5 ... 9

1.2 Prevalencia... 11

2. La Terapia Dialéctica Conductual y las teorías en las cuales se basa ... 12

2.1 La Teoría Conductual ... 12

2.2 La Teoría Biosocial ... 13

2.3 El contexto y la Teoría Biosocial ... 14

2.4 La Teoría Dialéctica ... 15

2. 5 Zen ... 16

2.6 La estructura de DBT ... 16

2. 7 Investigaciones sobre DBT estándar ... 17

3. Regulación emocional como concepto ... 18

3.1 La relación entre Regulación Emocional y Funciones Ejecutivas (Executive Functions) .. 19

3.2 Neurobiología, regulación emocional y teoría biosocial ... 20

4. Entrenamiento de habilidades en DBT ... 22

5. Mindfulness ... 25

5.1 Mindfulness como concepto ... 25

5.2 ¿Cómo ayuda el mindfulness? ... 28

6. Conclusiones ... 29

7. Objetivo ... 31

METODOLOGÍA ... 32

8.1 Participantes ... 32

8.2 Diseño ... 35

8.3 Fases ... 36

8.4 Consideraciones éticas ... 37

8.5 Descripción y definición de variables: ... 38

8.6 Escalas y materiales de auto-reporte ... 41

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9.1 Participantes en serie 1 – Mindfulness + TRE ... 45

9.1.1 Participante 1 ... 45

9.2 Participantes en Serie 2 (TRE + Mindfulness) ... 63

9.3 Efecto del entrenamiento en medición post y en seguimiento mostrado por las escalas ... 82

9.4 Efecto de cambiar orden del entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas... 84

9.5 Efecto de entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas ... 88

9.6 Efecto de habilidades TRE mostrado por las escalas ... 91

10. DISCUSIÓN ... 94

10.1 Características de la población participante ... 94

10.2 Deserción ... 94

10.3 Efecto total del entrenamiento en habilidades DBT ... 97

10.4 Efecto de cambio de orden del entrenamiento de mindfulness ... 100

10.5 Efecto de mindfulness ... 101

10.6 Efecto de TRE ... 102

10.7 Serie 1 – Mindfulness + TRE ... 103

10.8 Serie 2 – TRE + Mindfulness ... 104

10.9 Limitaciones ... 105

10.10 Conclusiones ... 106

REFERENCIAS ... 108

Anexo 1: Consentimiento informado ... 120

Anexo 2: Escalas y otros registros ... 123

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INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Características de la población participante ... 34

Tabla 2 Datos de los 4 participantes que siguieron todo el proceso ... 35

Tabla 3 Propiedades de participantes divididos en su participación ... 35

Tabla 4 Contenido del entrenamiento de habilidades ... 39

Tabla 5 Puntajes promedios de las escalas de los participantes en serie 1 ... 63

Tabla 6 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 1 . 87 Tabla 7 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 2 . 87 Tabla 8 Resultados de calculación RCI Serie 1 ... 88

Tabla 9 Resultados de calculación RCI Serie 2 ... 88

Tabla 10 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness para los participantes en serie 1 ... 90

Tabla 11 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness de los participantes en serie 2 ... 90

Tabla 12 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de TRE de los participantes en serie 1 .. 92

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INDICE DE FIGURAS

Figura 1 Vía de participación en el estudio ... 33

Figura 2 Puntaje promedio BSL-23 P1 ... 45

Figura 3 Puntaje promedio DERS P1 ... 47

Figura 4 Puntaje promedio DBT-WCCL P1 ... 48

Figura 5 Puntaje promedio FFMQ P1 ... 50

Figura 6 Días de ocurrencia de impulsos semanal P1 ... 50

Figura 7 Días de ocurrencia de emociones semanal P1 ... 50

Figura 8 Días de ocurrencia de conductas P1... 51

Figura 9 Intensidad promedia de impulsos y emociones semanas P1 ... 53

Figura 14 Número de días semanal con registro P3 ... 58

Figura 15 Proporción de días semanal con impulsos P3 ... 59

Figura 16 Proporción de días semanal con ocurrencia de emociones P3 ... 60

Figura 17 Proporción de días semanal con ocurrencia de emociones P3 ... 60

Figura 18 Intensidad promedia semanal de impulsos P3 ... 62

Figura 19 Intensidad promedia semanal de emociones P3 ... 62

Figura 24 Número de días semanal con registro diario P2 ... 68

Figura 25 Días de ocurrencia de impulsos semanal P2 ... 69

Figura 26 Días de ocurrencia de emociones semanal P2 ... 70

Figura 27 Días de ocurrencia de conductas semanal P2 ... 71

Figura 29 Intensidad promedia semanal de emociones P2 ... 72

Figura 34 Días por semanal con registro diario P4 ... 77

Figura 35 Días de ocurrencia de impulsos P4 ... 77

Figura 36 Días de ocurrencia semanal de emociones P4 ... 78

Figura 37 Días de ocurrencia de conductas semanal P4 ... 79

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RESUMEN

El objetivo general de esta investigación fue identificar el efecto diferencial en los síntomas del tipo BPD que tiene el entrenamiento de las habilidades de DBT cuando el mindfulness se entrena al inicio o como el último módulo del conjunto de habilidades del programa DBT con el fin de contribuir con estudios de análisis de componentes de dicho entrenamiento. También faltan estudios sobre la suposición en DBT de que el mindfulness es una habilidad de base, necesaria para el entrenamiento de los demás habilidades, pero no suficiente en sí mismo para reparar el déficit de habilidades encontrado en personas con BPD. Para empezar a estudiar esto, se realizó un estudio de caso único, con cuatro participantes finalizando todo el entrenamiento, variando el orden del modulo mindfulness en dos series, con replicación adentro de serie. Usando datos descriptivos de escalas y registros diarios y la estadística Reliable Change Index se encontró que el entrenamiento de habilidades realizada en esta investigación redujó sintomatología BPD, desregulación emocional, y aumentó el nivel de mindfulness. También se dirigió al soporte del supuesto de la importancia de empezar con el entrenamiento de mindfulness. Se hipotetiza sobre el nivel alto de deserción.

Palabras claves: Bordeline personality disorder, Terapia Dialéctica Conductual, entrenamiento en habilidades DBT, Mindfulness

ABSTRACT

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Index showed that the skills training conducted reduced BPD symptoms, emotion dysregulation, and increased the level of mindfulness. The results also indicated support for the supposition of the importance of starting the skills training with the mindfulness module. Elevated drop-out rates are discussed.

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INTRODUCCIÓN

La Terapia Dialéctica Conductual se basa, entre otras teorías, en la Teoría Biosocial (Linehan, 1993a), la cual es un modelo teórico sobre la predisposición y adquisición al igual que del mantenimiento de los problemas conductuales que en el sistema psiquiátrico se agrupan dentro del diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (BPD, por sus siglas en inglés) con criterios en el DSM _– IV TR (López-Ibor Aliño, 2003).

Debido a este modelo explicativo del BPD parte de la intervención clínica en esta terapia comprende un grupo de entrenamiento en habilidades que han sido escogidas con base en las conductas problemáticas observadas en este trastorno. Este grupo de habilidades incluye la enseñanza de mindfulness, la regulación emocional, la tolerancia al malestar (con un enfoque en aceptación radical), y la efectividad interpersonal (Linehan, 1993b).

Aunque dentro de las terapias de la tercera generación (ej. ACT, DBT, MBSR etc.) tanto el mindfulness como la aceptación y la regulación emocional, han sido conceptos frecuentemente utilizados (ver por ejemplo Baer y Krietemeyer, 2006) dada su creciente utilidad en la terapia, sigue habiendo poca claridad en la literatura sobre lo que estos conceptos refieren, cómo se relacionan entre sí, y cuál o cuáles son los ingredientes activos en la generación de cambio en los participantes (Baer, 2003; Chiesa y Malinowski, 2011; Dimidjian y Linehan, 2003; Hayes y Shenk, 2004, Stepp et al., 2008).

Por un lado, hay ciertos tratamientos que se enfocan exclusivamente en el mindfulness, con resultados positivos en regulación emocional, como por ejemplo el Mindfulness-based Cognitive Therapy, y el Programa de Reducción de Estrés basado en Conciencia Plena -MBSR- (Farb, Anderson, Mayberg, Bean, McKeon & Segal, 2010). La idea en DBT es que el mindfulness es una habilidad, es decir una conducta, necesaria pero no suficiente para el tratamiento en personas con problemática del tipo BPD (o con desregulación emocional en general), en la medida en que este se necesita para practicar eficientemente las otras habilidades (Rizvi, Shaw Welch, & Dimidjian, 2009).

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Por otro lado, aunque haya habido investigaciones sobre el entrenamiento de habilidades definidas en DBT (Lindenboim, Comtois & Linehan, 2007; Miller, Wyman, Huppert, Glassman & Rathus, 2000; Neacsiu, Rizvi & Linehan, 2010; Soler, Pascual, Tiana, Cebria, Barrachina, Campins et al., 2009; Stepp et al., 2008; Tuttle, 2011) y un estudio donde la intervención correspondía únicamente al módulo de mindfulness de DBT (Soler et al., 2012), no se encontraron estudios que muestren la necesidad de presentar el entrenamiento en habilidades de mindfulness previo al entrenamiento de las demás habilidades.

Con lo anterior, el principal objetivo de esta investigación es establecer si hay una diferencia en el efecto del entrenamiento sobre la habilidad de regulación emocional y problemáticas relacionadas con desregulación emocional (conductas tipo BPD en DSM-IV-TR) cuando la intervención inicia por el entrenamiento de mindfulness en individuos con problemáticas tipo BPD, o si por el contrario el orden del entrenamiento no influye en los resultados de la intervención. Finalmente, un segundo objetivo es determinar el efecto que trae a nivel de intervención, realizar un entrenamiento particular de habilidades de mindfulness y de las demás habilidades de DBT en la población seleccionada.

Con este propósito, la actual investigación se relaciona con la línea de psicología y salud, en tanto que avanza en la pregunta por la intervención psicológica y su validez social, en coherencia con los objetivos de formación de la Maestría en Psicología Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, y en cumplimiento con el deber social y la rigurosidad ética y metodológica en investigación clínica.

En el siguiente apartado se describen los referentes teóricos que dan soporte a los problemas que la propuesta de investigación abordó, y muestra los vacíos empíricos a los que pretende dar respuesta. Está organizado en apartados subtitulados con el fin de que el lector pueda acercarse de forma sucinta a los autores en los que se basa la Terapia Dialéctica Conductual.

1. Trastorno Límite de la Personalidad

1.1 Criterios según DSM IV-TR y DSM 5

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tiempo, que causan sufrimiento y disfunción en su contexto cultural. El trastorno límite se diagnostica, además de los criterios para cumplir un trastorno de la personalidad, teniendo al menos cinco de los nueve criterios en total. Los criterios que se destacan son una inestabilidad en las emociones y la identidad, así como impulsividad y reacciones fuertes frente a situaciones estresantes.

De manera específica los nueve criterios para el trastorno límite de la personalidad en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003) consisten en:

1.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

2.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

3.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

5.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

6.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

7.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

8.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

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1.2 Prevalencia

Un estudio realizado en Estados Unidos encontró una prevalencia de BPD de 5,9% (Grant et al., 2008). En otro estudio realizado en Noruega en los años 90 encontraron una

prevalencia de trastornos de personalidad en general de 14.4%, y de BPD de 0.7% (Torgersen, Kringeln & Cramer, 2001). Mirando la prevalencia en atención psiquiátrica ambulatoria, un estudio realizado en Estados Unidos encontró una proporción de 22,6% (Korzekwa, Dell, Links, Thabane, & Webb, 2008). En Colombia no se ha encontrado datos sobre la prevalencia ni de trastornos de la personalidad en general ni de BPD. Los datos sobre salud mental en Colombia consisten en reportes de la OMS, OPS y estadística colombiana sobre salud mental. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la prevalencia de vida en Colombia en 2003, para personas entre 18 a 65 años, de trastorno de ansiedad era 19,3 %, de trastorno de estado de ánimo era 15%, y de ideación suicida de 12,3%. Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, Magaña y Gómez (2004) presentan que la prevalencia de vida en Colombia de trastornos del estado de ánimo era 12,1% para

trastorno depresivo mayor, para trastorno bipolar I 1,8 %, y 19,3% para cualquier trastorno de ansiedad.

BPD tiene comorbilidad con otros diagnósticos de axis I en el sistema DSM

(Zimmerman & Mattia, 1999). Se ha encontrado una relación entre TDAH (attention déficit hyperactivity disorder en inglés) y BPD (Carlotta, Borroni, Maffei y Fossati, 2013).

Zanarini, Frankenburg, Hennen, Bradford Reich y Silk (2004) encontraron una

comorbilidad entre BPD y en especial trastornos de ánimo y de ansiedad igual como abuso de sustancias, también se encontró una comorbilidad con estrés postraumático y trastorno de alimentación.

En la literatura el diagnóstico de BPD es conocido como un factor de riesgo de abandono (Linehan, 1993ª; Cameron, Palm Reed & Gaudiano, 2013). Por ejemplo, la proporción de abandono de intervenciones de DBT durante hospitalización,

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2. La Terapia Dialéctica Conductual y las teorías en las cuales se basa

La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es una de las terapias conductuales de la tercera generación, según la propuesta de Hayes (2004). Esta terapia fue recomendada por APA (2006) como elección de tratamiento para BPD. La DBT se desarrolló a finales de 1980 y principios de 1990 por Marsha Linehan, psicóloga que trabajaba con pacientes suicidas desde una perspectiva cognitivo conductual y para quien fue evidente que esta modalidad terapéutica no era suficiente para ayudar a generar un cambio en esta población de manera satisfactoria, en la medida en que había grandes porcentajes de deserción del tratamiento y que muchos de los participantes se sentían invalidados por la implementación de estrategias cognitivos conductuales de cambio (Linehan, 1993a). Es así como Linehan desarrolla e implementa una propuesta conceptual o modelo explicativo de los problemas tipo BPD, así como un tratamiento o enfoque psicoterapéutico que es la Terapia Dialéctica Conductual. Este modelo asume que la problemática es dialéctica y por esto no se puede enfocar únicamente en el cambio, el principal objetivo de las intervenciones de tipo cognitivo conductual de segunda generación, debido a que este es percibido como invalidante en muchas ocasiones por los participantes, por lo que se orienta a lograr un balance entre la aceptación y el cambio. Por este motivo hay estrategias en el modelo dirigidas a lograr aceptación (ej. estrategias dialécticas, validación, aceptación radical y mindfulness) al igual que al cambio (ej. manejo de contingencias, resolución de problemas y entrenamiento en habilidades) (Linehan, 1993a y 1993b).

Según Rizvi, Steffel y Carson-Wong (2013) la DBT se basa en tres teorías: Teoría Biosocial, Teoría Conductual, y Teoría Dialéctica, mientras que Neacsiu, Ward-Ciesielski y Linehan (2012) describen en vez que DBT está basada en tres filosofías: ciencia conductual, la dialéctica y Zen. Ellos también nombran la teoría biosocial como un constructo teórico en vez de cómo una teoría en sí misma. A continuación se explica de manera breve los elementos mencionados.

2.1 La Teoría Conductual

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Teoría Biosocial) por lo cual influye todo el tratamiento desde la formulación del caso hasta la intervención planeada (Rizvi, 2011). Es decir, el comportamiento es visto como un resultado de una interacción entre un organismo y el contexto y se enfoqua en entender el desarrollo y el mantenimiento de la conducta con análisis funcionales planeando intervenciones basándose en estas análisis. Ejemplos de intervenciones conductuales son manejo de contingencias en la relación terapéutica, estrategias dirigidas a la generalización entre contexto terapéutico y vida diaria, estrategias de exposición y entrenamiento de habilidades (Linehan, 1993ª).

Para una descripción completa de esta teoría ver por ejemplo Catania (2007).

2.2 La Teoría Biosocial

La Teoría Biosocial (Linehan, 1993a) explica el desarrollo de la problemática y dice que

los trastornos de personalidad límite o “borderline” (BPD, por sus siglas en inglés) se

describen mejor haciendo énfasis en la desregulación emocional fundamental, el resultado de la combinación de contextos invalidantes, y cierto grado de vulnerabilidad biológica en el sistema emocional.

Para Linehan (1993a), las características asociadas al BPD en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003), por ejemplo criterio dos (un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación) son consecuencias de la desregulación emocional según el modelo explicativo de la Teoría Biosocial. Esta idea de la desregulación emocional tiene soporte en la investigación de Glenn y Klonsky (2009) quienes encontraron que en BPD, al controlar la emocionalidad con los otros factores concluye que la desregulación emocional explicaba una variación única.

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(Rizvi et al., 2009). Esto tiene como consecuencia directa el aumento de la respuesta emocional negativa, y el predominio de estrategias de regulación emocional o reacciones a sus propias emociones con consecuencias negativas a largo plazo. Ejemplos de estas conductas aprendidas son: invalidarse a sí mismo _– es decir, rechazar la validez de su propia experiencia; tener expectativas no realísticas sobre sí misma, sobre otros, o la situación en general, lo cual conlleva inefectividad en resolución de problemas y dificultades en relaciones interpersonales; y la inhabilidad de nombrar correctamente su propia experiencia emocional y de tolerar el malestar emocional, lo cual se relaciona con las conductas impulsivas frecuentemente observadas, o de inhibición o bloqueo de la experiencia emocional, entre otras (Linehan, 1993ª; Rizvi et al., 2009).

Sin embargo, Crowell, Beauchaine & Linehan (2009) ponen más énfasis en el proceso de interacción de la familia donde se refuerza la emocionalidad y la impulsividad y se crea una historia de aprendizaje que moldea y mantiene conductas desreguladas, en el sentido amplio de la palabra, incluyendo por ejemplo las respuestas emocionales.

2.3 El contexto y la Teoría Biosocial

Como ha sido mencionado anteriormente, una parte explicativa en la Teoría Biosocial se enfoca en el contexto y en cómo este afecta las reacciones emocionales en una situación particular y en la historia de aprendizaje. Aquí se subraya el contexto invalidante como modelo de aprendizaje de la desregulación emocional, y la problemática secundaria de tipo BPD (Linehan 1993a). Por lo tanto, la invalidación se reconoce como ignorancia o cuestionamiento por parte del contexto sobre las reacciones de un individuo, muchas veces relacionadas con reacciones emocionales o sensaciones privadas, como por ejemplo el hambre.

De forma muy precisa, Linehan define el contexto invalidante como un contexto

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De manera similar, autores como Bijou y Baer (1975) describen reacciones emocionales entrelazadas con el aprendizaje operante, poniendo también énfasis en el contexto para la reacción emocional. Ellos describen cómo las reacciones emocionales muchas veces aparecen cuando el contexto no reacciona como es esperado o cuando hay obstáculos para lograr un objetivo. Vista de esta manera, la invalidación teóricamente puede crear respuestas emocionales, aumentar una respuesta emocional ya existente, o crear una respuesta secundaria a la primera emoción.Se teoriza que cuando un individuo se encuentra expuesto repetitivamente a invalidación, las consecuencias que surgen son una tendencia a invalidarse a sí mismo y a las propias reacciones identificadas, de este modo creando o aumentando respuestas emocionales.

En conclusión, la Teoría Biosocial no es una teoría propia, sino es una explicación teórica basada en la teoría conductual, sobre el desarrollo y el mantenimiento de la problemática del tipo BPD.

2.4 La Teoría Dialéctica

La tercera teoría en DBT es la Teoría Dialéctica, relacionada con los pensamientos de Hegel donde dos opuestos, la tesis y la anti-tesis llegan a formar una síntesis. Según la Teoría Dialéctica la realidad está en constante movimiento y cambio, por lo que la flexibilidad y la habilidad de ajuste son factores importantes para los seres humanos (Linehan, 1993a). Esto se puede comparar con uno de los criterios en el DSM-IV TR y DSM 5 para trastorno de personalidad en general donde se describen los patrones conductuales como inflexibles. La dialéctica se nota en todo el tratamiento DBT, pero una de las más evidentes es la dialéctica entre aceptación y cambio (Rizvi, 2011). De este modo

la intervención DBT apunta a “ambos…y” (aceptación y cambio) para llegar a la síntesis, en vez de “o…o….” (o aceptar o cambiar). En el libro texto de Linehan (1993ª) se

describen varias estrategias dialécticas.

Otro aspecto importante en la perspectiva dialéctica, que también se relaciona con la

teoría conductual, es que “ninguno evento en el universo se puede entender sin referencia al contexto completo y a las transacciones de eventos entre sí” (Neacsiu, Ward-Ciesielski y

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2. 5 Zen

La influencia de la filosofía Zen en DBT se relaciona con la dialéctica y se muestra primero de todo en las estrategias de aceptación, tolerancia y auto-validación. La filosofía de Zen en DBT está representada de la práctica de mindfulness. El mindfulness en DBT es muy importante, al mismo tiempo no es considerada una filosofía si no una práctica y un conjunto de habilidades (Linehan, 1993b; Neacsiu, Ward-Ciesielski y Linehan, 2011). Se trata el tema de mindfulness más adelante en la introducción.

2.6 La estructura de DBT

La DBT es una terapia dirigida por principios. El objetivo meta de la DBT es incrementar patrones conductuales dialécticos, o puesto de otra manera, encontrar balance y flexibilidad conductual, y crear una vida que valga la pena vivir, como está puesto en el libro de Linehan (1993ª). Se considera entonces que la terapia completa está compuesta por diferentes fases, aunque uno puede moverse entre las fases dependiendo de lo que uno observa en el participante en un momento dado. Primero se hace una orientación y un contrato, y después se entra en la primera fase _– trabajando con estabilidad y control de conductas peligrosas o dañinas. El objetivo de esta fase es trabajar de manera jerárquica: 1) con conductas que ponen en peligro la vida del participante o otras personas, 2) con conductas que interfieren con la terapia, 3) y con conductas que interfieren con alta magnitud en la calidad de vida del participante, para simultáneamente trabajar aumentando las habilidades. Para esto se usa la ayuda de registros diarios al igual que la observación durante la sesión para identificar la existencia de las conductas en la jerarquía. En muchas instancias la DBT se asocia solamente con esta fase de la intervención.

En la segunda fase el objetivo es disminuir estrés postraumático, y en la tercera y cuarta fase el objetivo es aumentar auto-respeto y alcanzar metas individuales o dirigir conductas hacia valores al igual que sentir propósito y filiación. Durante todas las fases se trabaja simultáneamente para disminuir problemas con dilemas dialécticos nombrados estos como objetivos secundarios, y claramente identificados, como vulnerabilidad emocional, auto-invalidación, crisis implacable, duelo inhibido, competencia aparente, y pasividad activa (Kåver & Nilsonne, 2002; Linehan, 1993ª; Rizvi, Steffel & Carson-Wong, 2012).

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al contexto del participante, estructurar el contexto para reforzar los cambios, reforzar los cambios en sesión, aumentar la motivación de cambio, y aumentar la motivación y la habilidad del terapeuta. Las cuatro modalidades apuntan a estos objetivos (Rizvi, Steffel & Carson-Wong, 2012).

2. 7 Investigaciones sobre DBT estándar

La Terapia Dialéctica Conductual ha sido investigada a partir de su efecto, su efectividad, y

su eficiencia, en comparación con “treatment as usual” (TAU, por sus siglas en inglés),

implementando programas completos de DBT sobre la población con problemática BPD, el cual comprende terapia individual, entrenamiento en habilidades en un programa de un año de extensión, consulta telefónica, y equipo de supervisión, el cual normalmente es referido comoDBT estándar (ejemplo entre otros Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., & Gallop, R. J. et al., 2006; Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, C., Kanter, J., & Comtois, K. A., 1999; Soler, J., Pasqual, J. C., Campins, J., Barrachina, J., Puigdemont, D., et al., 2005; Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., et al., 2001) . También se han hecho estudios sobre otras poblaciones (ej. adicción, trastorno alimenticio de tipo bulímico, o trastorno bipolar con población adolescente o ancianos) (ejemplo Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp, S. R., Bronner, L., & Beyer, J., 2007; Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M., 2001), en varios contextos (out-patient, in-patient, o cárceles), y también con variaciones en los componentes implementados (solo habilidades, habilidades con otro tipo de terapia, o variando la longitud de la intervención).

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tiene efectos mayores que TAU en las variables de auto-mutilación y conductas suicidas (Verheul, Van den Bosch, Koeter, Ridder, Stijnen y Van den Brink, 2003).

3. Regulación emocional como concepto

Un concepto importante en DBT y el diagnóstico de BPD es la regulación emocional. La regulación emocional ha sido definida de varias maneras, enfocándose en diferentes aspectos del proceso. Una definición comúnmente usada es la de Thompson (1994) para quien la regulación emocional son "los procesos extrínsecos y intrínsecos responsables por monitorear, evaluar, y modificar reacciones emocionales, especialmente sus rasgos temporales y de intensidad, para alcanzar objetivos personales." (pp. 27-28).

Posteriormente, Gross y Thompson (2007) describen las estrategias de regulación emocional como el conjunto de cinco categorías: selección de la situación, modificación de la situación, distribución de la atención, cambio cognitivo, y modulación de respuestas. Estas estrategias son enfocadas en los antecedentes que regulan la situación que antecede una emoción, o enfocadas en la respuesta, regulando la emoción per se.

También es frecuentemente citada en la literatura la propuesta de Gratz y Roemer

(2004), quienes definen la regulación como un conjunto de habilidades “la a) conciencia y comprensión de emociones, b) aceptación de las emociones, c) capacidad de controlar conductas impulsivas y comportarse en concordancia con objetivos deseados mientras experimenta emociones negativas, y d) capacidad de usar flexiblemente estrategias de regulación emocional pertinentes en la situación para modular respuestas emocionales, cumplir con objetivos individuales y demandas situacionales” (pp. 42-43).

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en regularse a partir de una fuente e iniciativa desde afuera, por ejemplo uno de los padres, y sugieren que este proceso se podría llamar regulación emocional externa.

Como se puede observar, la mayoría de las definiciones se enfocan en la regulación emocional como un proceso individual interno que modula una reacción emocional ya existente relacionada con lograr objetivos individuales. No obstante, se menciona también que una reacción emocional aparece en un contexto y sugieren que una manera de regular la emoción es seleccionar o modificar el contexto de la misma usando fuentes externas para lograr la regulación. Esta parte se relaciona con la Teoría Biosocial en tanto que la regulación emocional no se puede considerar únicamente como un proceso individual interno, sino que se relaciona con el tipo de contexto en el cual se encuentra un individuo, donde contextos invalidantes son relacionados con desregulación y contextos validantes son relacionados con regulación emocional, por lo cual la validación puede ser vista como una estrategia para lograr regulación.

Siguiendo estas premisas, las emociones dependen del contexto social, y resulta importante dependiendo de la situación, poder regular las emociones y modular las conductas relacionadas con la emoción, por lo que a partir de su definición, la regulación emocional es un proceso evidentemente complejo.

La pregunta en este punto, desde una perspectiva neurobiológica, es principalmente sobre cuáles estructuras forman parte de las emociones y de la regulación de ellas.

3.1 La relación entre Regulación Emocional y Funciones Ejecutivas (Executive Functions)

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involucran la regulación emocional. Según su modelo, la regulación emocional es _“el logro, propositivo y dirigido a metas, de un estado emocional deseado. Cuando se logra este estado, y la discrepancia entre el estado meta y el estado actual es reducido bajo algún limite, la regulación emocional se suspenderá” (p.152).

El funcionamiento ejecutivo como constructo ha sido operacionalizado de varias maneras. Una manera es describirlo como procesos complejos como la resolución de problemas, la conducta orientada a metas, la planeación y el razonamiento, la pertinencia social, etc. Esta ha sido una aproximación frecuentemente usada quizás porque define conductas que pueden ser reportadas en experimentos en un escenario clínico, usando por ejemplo tasaciones por parte de profesores (ratings). Otra manera es describir las funciones ejecutivas en términos de procesos neurocognitivos elementales como la memoria de trabajo, la atención selectiva, el cambio atencional, la recuperación de la memoria, y la inhibición, iniciación y selección de respuestas. Un problema con esta última manera de definirlas es que los procesos por sí solos no definen, sino que son parte del funcionamiento ejecutivo. Vale la pena mencionar que las FE son un proceso que demanda esfuerzo y parece activarse solamente cuando la complejidad o novedad de una situación no se puede manejar con respuestas automáticas o rutinarias(Suchy, 2009).

Asimismo, la atención cambiante, el enfoque de la atención, y el control inhibitorio son procesos de la función ejecutiva que han sido relacionados con la regulación emocional y conductual. Por ejemplo, Carlson y Wang (2007) encontraron que el control inhibitorio estaba correlacionado con la regulación emocional en niños y que niveles intermedios de inhibición permitían una regulación emocional óptima. Por su parte, Fox y Calkins (2003) han sugerido que la atención es uno de los tres procesos que controlan la emoción, encontrando en sus investigaciones que las diferencias en la atención en infantes se relacionaban con el control emocional y las conductas sociales.

3.2 Neurobiología, regulación emocional y teoría biosocial

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estos procesos (Hughes, Croell, Uyeji & Coan, 2012). Es así como se han asociado estructuras cerebrales con funciones ejecutivas como las del cortex prefrontal, las cuales a su vez, están conectadas con una variedad de regiones cerebrales (ver por ejemplo Williams et. al., 2009). La mayoría de los procesos que realizan las FE por consiguiente dependen de la integración de redes complejas más que de una sola área. La atención sostenida por ejemplo, se basa en áreas del cortex prefrontal junto con regiones en el hemisferio derecho y el tálamo (Suchy, 2009). Asimismo, las funciones ejecutivas están relacionadas con el sistema límbico, área muy importante en el procesamiento de las emociones. Individuos con daños en el lóbulo frontal y en la estructura límbica suelen exhibir conductas desinhibidas y tener dificultades en la modulación de sus respuestas emocionales. Desde esta perspectiva, es la integración de procesos emocionales y cognitivos que se da en las FE lo que permite generar conductas como el alcanzar objetivos (Williams et. al., 2009).

Otro concepto relacionado con las FE es el de “effortful control”, que se define como “la habilidad de inhibir la respuesta dominante para desplegar una conducta/respuesta subdominante (…)” (Rothbart & Rueda, 2005, p. 169). Este tipo de control contribuye a la regulación y es posible ver cómo los datos sugieren que el cortex prefrontal y el cortex anterior singulado se relacionan con este proceso igual que con procesos relacionados con problemas conductuales observados en individuos diagnosticados con BPD (Rothbart & Rueda, 2005).

De esta forma, hay teorías que proponen una relación entre desregulación emocional e impulsividad, y disfunción frontolímbica. Estas teorías dicen que cuando hay una actividad mayor en el sistema límbico, la actividad prefrontal no es suficiente para inhibir respuestas conductuales. Por ejemplo, en investigaciones como la de Crowell, Beauchaine & Linehan (2009), se han observado cambios en actividad prefrontal y en la amígdala después de dar instrucciones para regular la emoción.

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Por otra parte, se encuentra la Teoría de Línea de Base Social (Social Baseline Theory), presentada por Hughes et al. (2012), la cual es una teoría neurobiológica alternativa que propone que el funcionamiento de un individuo depende del contexto y de este modo los autores subrayan que las conductas problemáticas observadas en individuos diagnosticadas con BPD casi exclusivamente ocurren en un contexto interpersonal, lo cual se relaciona con el contexto invalidante propuesto por Linehan (1993a).

Se puede concluir entonces, que aunque múltiples reportes de investigación han mostrado que hay deficiencias funcionales asociadas con conductas impulsivas y labilidad emocional ello no lleva a concluir que exista determinismo biológico, sino más bien a mostrar que el contexto afecta los sistemas biológicos (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009).

Siguiendo la Teoría Biosocial y lo que ha encontrado la neurobiología hay varios problemas que surgen de la vulnerabilidad en el sistema emocional en combinación con un contexto repetitivamente invalidante. Parece que hay, por distintos motivos, un desbalance entre la actividad en las áreas pre-frontales (entre otras) del cerebro (involucradas en la atención controlada, resolución de problemas, inhibición de conductas etc.) y la actividad en el sistema límbico relacionada con la activación emocional, en conjunto con un contexto social y una historia de aprendizaje.

Con una formulación de este tipo, la idea base de la intervención es aprender a regular emociones para poder acceder a los procesos de las FE, o lograr un balance entre

los dos, lo que en DBT se conoce como mente sabia (“wise-_{mind”), en conjunto con un} incremento en habilidades. Por esto, según Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan (2006), la disminución en desregulación emocional y el incremento en habilidades se consideran como las variables responsables para el cambio en esta terapia.

4. Entrenamiento de habilidades en DBT

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habilidosas en una situación específica. Como se ha descrito previamente, la Teoría Biosocial es uno de los modelos explicativos en DBT y propone, en concordancia con la Teoría Conductual, que crecer en un ambiente invalidante genera vacíos en las habilidades necesarias para manejar la vida, o en otras palabras, que estos individuos tienen un déficit en ciertas habilidades. Siguiendo a Linehan (1993a), la idea en DBT es que estas habilidades pueden ser entrenadas y sumado a la falta de tiempo durante la terapia individual para enseñar un nuevo repertorio y al efecto positivo de aprender en grupo, se ha desarrollado el componente de DBT de entrenamiento de habilidades. Asimismo, según Neacsiu et al. (2010), este entrenamiento supone que las conductas mal adaptativas (aunque funcionales que conllevan a otros problemas) pueden ser reemplazadas por conductas habilidosas.

Según Rizvi et al. (2012), el entrenamiento es una intervención basada en protocolo a diferencia de las otras modalidades de DBT. Este entrenamiento está dividido en cuatro módulos donde cada módulo responde a las dificultades observadas en individuos con problemas del tipo BPD. Miller et al. (2000) explican que individuos diagnosticados con BPD normalmente tienen conductas definidas como problemáticas en cuatro áreas: 1)

confusión sobre el “yo”, 2) inestabilidad emocional, 3) impulsividad, y 4) problemas

interpersonales. Estos autores explican que por este motivo hay cuatro módulos, cada uno apuntando a un área específica, donde el mindfulness es pensado para la confusión sobre el

“yo”, la regulación emocional para la inestabilidad emocional, la tolerancia al malestar para

la impulsividad, y la efectividad interpersonal para los problemas interpersonales.

Finalmente Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan (2006), suponen que las habilidades sirven porque animan el compromiso con experimentar estímulos emocionalmente evocativos, mientras bloquean el escape disfuncional, las conductas de evitación, u otras respuestas inefectivas a emociones intensas, en concordancia con el

enfoque dialéctico del “camino del medio”, que también es una característica en el mindfulness y Zen.

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1. Mindfulness: Este módulo se dirige a acceder la sabiduría inherente en cada

persona. Esto se define como la síntesis de la dialéctica entre razón y emoción. También apunta a desarrollar control atencional para poder observar y describir eventos o experiencias sin poner juicios/evaluaciones de ellos. Linehan (1993b), en su libro original, explica que las habilidades que incluye este módulo son dos: mente sabia y mindfulness (observar, describir, participar, sin juzgar, una cosa a la vez, y efectividad). También, en los cursos de DBT que hace la empresa Behavioral Tech desde 2010, cuya directora es Marsha Linehan, se incluyen las habilidades de aceptación de la realidad (aceptación radical, cambiar la mente hacia la aceptación, disposición abierta y flexible) previamente encajadas en el módulo de tolerancia al malestar. La aceptación de la realidad se considera como la extensión del mindfulness y es una capacidad a largo plazo para manejar situaciones negativas que no se pueden cambiar y tiene que ver con aceptarse a sí mismo y el contexto, sin poner evaluaciones, sin intentar evitar, y sin intentar cambiar. Por último, Soler et al. (2012) al implementar el mindfulness, también incluyeron las habilidades de aceptación de la realidad en este módulo.

2. Tolerancia al malestar: Según Linehan (1993b), en este módulo se enseñan

estrategias para tolerar y sobrevivir una crisis usando estrategias para el corto plazo, para inhibir conductas impulsivas que conllevan consecuencias negativas. Estas habilidades son distracción, consentirse, mejorar el momento, y pros y contras para tolerar el malestar.

3. Regulación emocional: Según Linehan (1993b), en este módulo se trata de aprender

a identificar, nombrar, y describir las emociones, relacionarlas con el contexto (verificar los hechos y mirar la función), reducir la vulnerabilidad a emociones negativas, resolver los problemas, construir una vida en congruencia con los valores personales, incrementar la posibilidad de experimentar emociones positivas (ej. activación conductual), y saber cuándo actuar en congruencia con una emoción y cuándo no es efectivo actuar según la emoción y por lo tanto actuar en oposición de ella.

4. Efectividad interpersonal: Según Linehan (1993b), este módulo apunta a entrenar

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Enseña cómo balancear el auto-respeto, la relación y los objetivos personales; cuándo y cómo decir no, y cuándo y cómo hacer pedidos a otros para cumplir las propias necesidades.

Aunque el entrenamiento de habilidades es solamente una parte del DBT estándar, autores como Soler et al. (2012) encontraron que enseñar a pacientes diagnosticadas con BPD el módulo de mindfulness mejoró las variables de atención, e Iverson, Shenk y Fruzzetti (2009) encontraron que un programa que solamente contenía el entrenamiento en habilidades redujo la depresión, la desesperanza (hopelessness) y el sufrimiento en general (general distress). Asimismo, Soler et al. (2009) llegaron a la conclusión que el entrenamiento de habilidades explicaba una parte del mejoramiento general que presenta DBT de forma completa.

Neacsiu, Rizvi & Linehan (2010) también han encontrado que el uso de habilidades es un factor mediador en disminuir la depresión y los intentos de suicidio, mientras que Lindenboim, Comtois y Linehan (2007), mirando el uso de las habilidades, han encontrado que las habilidades que pertenecen a los módulos de mindfulness y tolerancia a malestar son las usados con mayor frecuencia seguido por las habilidades de regulación emocional y siendo las habilidades de efectividad interpersonal las menos usadas. Finalmente, Stepp, Epler, Jahng & Trull (2008) encontraron que el uso de habilidades DBT mostró un efecto significativo en escalas cuando se evaluaba sintomatología BPD como inestabilidad emocional, problemas con la identidad, y relaciones negativas.

5. Mindfulness

5.1 Mindfulness como concepto

El mindfulness desde la terapia dialéctica conductual se considera una habilidad de base para poder aprender las demás habilidades. Por este motivo es importante mirar el concepto al igual que la posible función que tiene el mindfulness.

El mindfulness o la conciencia plena, como es traducido al español, viene de la tradición budista con prácticas de meditación tipo Vipassana y Zen (Chiesa y Malinowski, 2011). Es interesante ver que idiomas asiáticos tienen la misma palabra para corazón y

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la palabra en pali original y se refiere a la conciencia, la atención y remembranza

(“remembering” en el sentido de conciencia) y fue traducido al inglés en el siglo XXI como

mindfulness (Siegel, Germer & Olendzki, 2009).

En la tercera generación de terapias conductuales el mindfulness fue incorporado como un aspecto de aceptación para balancear el enfoque de cambio en las generaciones anteriores (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). En este proceso, al incorporar mindfulness en la psicología y la terapia, el concepto original fue interpretado por investigadores con cultura occidental que a diferencia de por ejemplo Kabat-Zinn, fundador de la terapia Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1990), no conocen sus fundamentos filosóficos y adoptan el concepto de mindfulness sin un gran conocimiento del budismo (Mikulas, 2011). Por este motivo el concepto de mindfulness ha cambiado de su significado original. Por ejemplo, en la versión budista clásica el mindfulness está orientado a un objetivo, orientado a proceso, tiene un enfoque en la percepción, se enfoca en experiencias en el presente, el futuro y el pasado, y aplica simultáneamente atención y conciencia, mientras que en versiones modernas el mindfulness se practica sin un objetivo, es considerado un proceso cognitivo que se enfoca exclusivamente en experiencias en el presente, y aplica de manera secuencial atención y conciencia (Rapgay y Bystrisky, 2009). Esto a diferencia de la literatura clásica donde el mindfulness es apenas una parte de un proyecto más grande de lograr cambios en los hábitos de la mente que causa miseria (Siegel, Germer & Olendzki, 2009).

Dada la complejidad del concepto, de manera análoga con la regulación emocional, existen diferentes tipos de definiciones del mindfulness refiriéndose a un rasgo, una práctica, un estado de conciencia o un proceso dependiendo del autor (Germer, Siegel y Fulton, 2005).

En primer lugar, Kabat-Zinn (2003) lo define como _“la conciencia que emerge a través de poner atención a propósito, en el presente, y sin juicio de la experiencia desarrollándose momento a momento” (“the awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment”, p.145). Por su parte, Bishop et al. (2004) proponen un

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un enfoque en el momento presente, y 2) una orientación de esta atención caracterizada por

“curiosidad, apertura y aceptación” (p. 232).

Sin embargo, Hayes y Shenk (2004) rechazan la idea de que exista atención y explican el fenómeno como patrones de control de estímulos y señalan que la atención no es algo que una persona tiene, sino una cualidad de una acción situada. Ellos proponen que el mindfulness es un proceso que puede cambiar la función de estímulos y por este motivo prefieren una ampliación del concepto del mindfulness hasta el punto de no necesitar el concepto sino enfocarse en las acciones específicas que cambian las funciones de estímulo.

Por otro lado, Germer, Siegel y Fulton (2005) lo definen como conciencia y aceptación de la experiencia actual. A partir de la necesidad de medir el concepto de mindfulness, Baer et al. (2006) proponen que mindfulness es un conjunto de cinco factores correspondientes a observar, describir, actuar con conciencia, no juzgar, y ausencia de reactividad. Dichos factores fueron obtenidos por medio de la aplicación de cinco escalas (Kentucky Inventory of Mindfulness Skills - KIMS, Freiburg Mindfulness Inventory - FMI, the Mindfulness Questionnaire - MQ, the Mindful Attention Awareness Scale - MAAS, y the Cognitive and Affective Mindfulness Scale - CAMS) desarrolladas en otros estudios para medir el mindfulness, en una muestra de 613 personas. El analisis de los resultados de estas escalas fue la base para el desarrollo de Five Facets of Mindfulness Questionaire (FFMQ, por sus siglas en inglés).

Un problema en la definición del concepto de mindfulness, como se puede ver, es que hay conceptos entrelazados como conciencia, concentración, aceptación y atención. La palabra pali para meditación de tipo mindfulness es vipassana bhavana, lo cual refiere a

meditación de revelación. De esta forma, la concentración (samatha) se relaciona con la

función de tranquilizar la mente y así facilitar la práctica de vipassana. Otra palabra relacionada es metta(lovingkindness) “amabilidad afectuosa” que es una calidad emocional

que facilita la aceptación, mientras que Sati se relaciona con metta, samatha y vipassana de forma que con sati, uno puede cambiar libremente entre los tres dependiendo de las necesidades (Siegel, Germer & Olendzki, 2009).

Bien lo dice la perspectiva budista:

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sufrimiento y estrés, trae memorias del pasado para crear lucidez sobre eventos y acciones en el presente con el propósito de abandonar cualidades no habilidosas y desarrollar cualidades habilidosas en el presente igual como en el futuro. Así, el estado de alerta y la pasión aseguran que sati correcta no solamente apunta al pasado, sino a todas las tres dimensiones al mismo tiempo: el pasado, el presente y el futuro” (Bhikkhu, 2012, p. 15)

En conclusión, el mindfulness en DBT se basa en la práctica Zen (Linehan, 1993a) donde se distingue entre atención y conciencia (awareness). Igual como describe Bhikkhu, una idea presente es que se puede evaluar la conducta actual en relación con el contexto en la luz de la historia individual y, dependiendo de objetivos personales reemplazar conductas problemáticas con otras conductas. Con la práctica Zen la necesidad de control esforzada (effortful control en inglés) de atención se reduce y al mismo tiempo aumenta la habilidad de conciencia, sin enfocar la atención en ciertos elementos. Aunque DBT se basa en la filosofía y practica de Zen, una contradicción es que DBT se enfoca en el contenido de la experiencia más que en el proceso de la experiencia como propone la meditación (Chiesa y Malinowski, 2011). Finalmente, DBT también formula mindfulness y su práctica en mente sabia y seis habilidades es decir conductas a través del qué hacer: observar, describir y participar, y el cómo hacerlo: una cosa por vez, no juzgar, y efectivamente (Linehan, 1993b).

5.2 ¿Cómo ayuda el mindfulness?

(29)

controlarlos y a alterar la función anterior de estos eventos a través de la exposición no reforzada.

Otra idea es que el mindfulness cambia las respuestas automáticas relacionadas con emociones a través de observar, describir y no actuar. También se puede partir de la hipótesis que se reducen las respuestas secundarias a las emociones disminuyendo así el sufrimiento adicional. Adicionalmente, éste baja la literalidad de la conducta verbal a través de observar y describir y de este modo surge una conciencia metacognitiva. Además podría ser posible que el mindfulness disminuya el apego a estímulos emocionales produciendo así reacciones emocionales menos intensas, con menor duración, y por lo tanto más tolerables (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006).

Por otro lado, Shaphiro, Carlson, Astin y Freedman (2006) sugieren que el

mindfulness tiene el mecanismo de “repercieving” el cual consideran que facilita un cambio

de perspectiva. Este cambio de perspectiva facilita la autorregulación, la clarificación de valores, la flexibilidad conductual y la exposición.

Finalmente, el mindfulness hoy en día se ha estudiado bastante y las investigaciones han encontrado que la práctica intensiva de la meditación aumenta la capacidad de inhibición de las respuestas y se relaciona con un funcionamiento socioemocional adaptativo medido con auto reportes(Sahdra et al., 2011). Por ejemplo, Baer (2010) llama la atención sobre los estudios que muestran que la práctica de mindfulness cambia la estructura y la función del cerebro y es asociado con beneficios emocionales, mientras que Keng, Smoski y Robins (2011) en su resumen de resultados de investigaciones correlacionales hacen referencia a estudios que han encontrado que el mindfulness como rasgo, es asociado con niveles más altos de satisfacción en la vida, autoestima, empatía y optimismo, por un lado, y con correlación negativa con la depresión, disociación, rumiación, reactividad cognitiva, y dificultades en regulación emocional por otro.

6. Conclusiones

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De la misma forma, a la pregunta sobre cómo ayuda la intervención de DBT, la revisión de la literatura indica que hay un enfoque explicativo fuerte en la parte del aprendizaje y uso de mindfulness como habilidad y que los resultados investigativos sobre éste muestran que se relaciona de forma importante con la regulación emocional, con el funcionamiento ejecutivo, y que asimismo afecta las estructuras neurobiológicas (relacionadas con actividad emocional igual como de funcionamiento ejecutivo), todas ellas afectadas en individuos con problemas del tipo BPD.

Asimismo, de la descripción de los módulos también se puede concluir que los tres módulos mindfulness, los correspondientes a tolerancia al malestar, y regulación emocional apuntan a los procesos identificados en las definiciones de regulación, mientras que el módulo de efectividad interpersonal al parecer apunta más a cambiar el contexto, también relacionado este con regulación emocional. Así, es posible preguntarse qué efecto tiene el aprendizaje y el uso de mindfulness en comparación con los otros módulos de entrenamiento en habilidades, en relación con la regulación emocional, y en relación con la problemática del tipo BPD como se describe en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003) y DSM 5, que como se ha dicho, es considerada un efecto secundario debido a interacciones prolongadas con contextos invalidantes. Relacionado con la desregulación emocional es el supuesto que las conductas desplegadas bajo activación emocional en personas con problemática del tipo BPD se consideran son aprendidas en contextos invalidantes y que en la teoría el uso de habilidades en estas situaciones se relaciona con la mejoría de la problemática BPD. En este sentido se esperaría que aumentando habilidades disminuye la problemática BPD.

(31)

importante investigar cómo una intervención con solo el módulo de mindfulness como componente específico contribuiría al efecto del tratamiento. También sería importante investigar si el mindfulness realmente es una habilidad necesaria para que el entrenamiento y uso de las otras habilidades entrenadas en DBT tenga efecto en la intervención.

7. Objetivo

El objetivo general de esta investigación es identificar el efecto diferencial en los síntomas del tipo BPD que tiene el entrenamiento de las habilidades de DBT cuando el mindfulness se entrena al inicio o como el último módulo del conjunto de habilidades del programa DBT.

Objetivos específicos

1. Identificar el efecto inmediato y a mediano plazo (3 y 6 semanas) del programa de entrenamiento de habilidades de DBT en el cambio o mejoría en sintomatología BPD.

2. Identificar el efecto de entrenamiento de mindfulness en el cambio o mejoría de sintomatología BPD.

3. Identificar el efecto de entrenamiento de las habilidades TRE (tolerancia al malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal) en el cambio o mejoría de sintomatología BPD.

4. Establecer si existen o no diferencias en los cambios o mejorías relacionadas con el tratamiento, cuando se inicia con el entrenamiento en mindfulness y cuando se modifica el orden del modulo de mindfulness en el entrenamiento.

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METODOLOGÍA

8.1 Participantes

La población participante del estudio fue elegida según los criterios sujeto-tipo, dando una población participante de conveniencia. Los criterios de inclusión fueron: tener entre 14 (con consentimiento firmado de los padres hasta los 18 años) y 55 años de edad y tener rasgos salientes de BPD (o tener este tipo de problemática) según los criterios derivados de la aplicación del BSL-23 y de la entrevista clínica, al igual que algún diagnóstico anterior por parte del área de psiquiatría o psicología. Los criterios de exclusión fueron: comorbilidad con esquizofrenia, psicosis o retardo mental, o algún tipo de trastorno neuropsiquiátrico grave, que afectara la comprensión y la participación en las actividades terapéuticas. Asimismo, encontrarse en tratamiento con medicación no se consideró como criterio de exclusión, debido a la posibilidad de tener esta variable bajo control y así poderla incluir en el análisis de los datos.

En total fueron 19 las personas referidas a participar en el proyecto entre enero a julio 2013. 11 de ellas por los psiquiatras y psicólogas de la Clínica La Inmaculada en Bogotá, 6 por parte de los psicólogos de Consultores en Psicología, la IPS de la Pontificia Universidad Javeriana, y 2 por parte de psiquiatría de otra institución para ser atendidos en la IPS de la Pontificia Universidad Javeriana. Ninguno de ellos cumplía criterios de exclusión y a todos se les dio la oportunidad de participar en la intervención. De éstas 19 personas 15 siguieron a una segunda entrevista, de los 15, 14 cumplieron con una semana de registros para la línea de base pero solo 12 empezaron la fase de intervención, un participante abandonó la intervención después de la primera intervención, y 3 después de dos intervenciones. Finalmente 4 participantes abandonaron después de varias sesiones de intervención (3, 4, 6 y 9 respectivamente), finalizando así el proceso de intervención y seguimiento un total de 4 personas (ver figura 1).

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Figura 1 Vía de participación en el estudio

Total referidos (n=19). Todos aceptan participar y firman consentimiento informado

Exclusión (n= 0)

Vuelven después de primera cita (n=15)

Asignados a series (n=12)

Serie 1 (n=5) Serie 2 (n=7)

Finalizan proceso: (n=2)

Finalizan proceso (n=2)

(34)

[image:34.612.92.505.140.716.2]

Tabla 1 Características de la población participante

Características de la población participante (N = 19) n % Edad

15– 53 DS= 31±10,2 Genero

Femenino

Masculino 14 5 73,7 26,3

Estatus marital Soltero Pareja Casado 12 6 1 63,2 31,6 5,3 Orientación sexual Hetero Bi Homo 14 1 4 73,7 5,3 21,1 Nivel educativo

Bachiller no completo Bachiller

Tecnológico

Universitario (al menos iniciado) Postgrado 7 1 2 8 1 36,8 5,3 10,5 42,1 5,3 Empleo

Ama de casa Sin empleo Empleado Independiente Estudiante

Pensionado (por motivos mentales)

1 4 6 3 3 2 5,3 21,1 31,6 15,8 15,8 10,5 Tratamientos anteriores Hospitalización psiquiátrica Psiquiatría ambulatoria Psicoterapia

Rehabilitación de consumo

16 18 7 6 84,2 94,7 36,8 31,6 Medicación psiquiátrico actual

Sí No No conocido 14 2 3 73,7 10,5 15,8 Historia de al menos un intento de suicidio conocido

Sí

No 15 4 78,9 21,1

Historia de uso de sustancias Sí No 12 7 63,2 36,8 Otros diagnósticos (diagnosticados en el sistema psiquiátrico o de salud)

(35)

[image:35.612.80.459.404.618.2]

En la siguiente tabla (2) se describen los datos sociodemográficos de los cuatro participantes que completaron toda la intervención:

Tabla 2 Datos de los 4 participantes que siguieron todo el proceso Genero Edad Nivel educativo Ocupación Estado

Civil

Serie

Participante 1

Mujer 41 Universitario Empleada Divorciada Mindfulness + TRE Participante

2

Mujer 34 Bachillerato incompleto + educación técnica

Empleada Soltera TRE + Mindfulness Participante

3

Hombre 36 Universitario Empleado Soltero Mindfulness + TRE Participante

4

Mujer 42 Universitario Empleada Soltera TRE + Mindfulness

En la tabla 3 se presenta las características d_{e los “grupos” creados por el abandono.} Tabla 3 Propiedades de participantes divididos en su participación

n Edad BSL-23 DERS Serie

Solamente

primer cita 4

M=36.54 (7.61)

M=2.89 (0.21)

M=3.49

(0.42) No aplica Abandona en

fase de evaluación

3 M=25

(1.73)

M=1.95 (1.44)

M=3.53

(0.56) No aplica

Abandona en fase de intervención

8 M=26.75

(7.61) M=1.92 (0.79) M=3.36 (0.62) Serie 1 (n=3) Serie 2 (n=5)

Completa 4 M=38.25

(3.86)

M=1.93 (0.48)

M=3.03

(0.34) No aplica

8.2 Diseño

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orden en la habilidad mindfulness, así dando un diseño alternante ya que el tratamiento altera el orden (Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999).

El orden de entrenamiento de las habilidades se realizó de la siguiente forma:

Serie 1 (M+TRE): entrenamiento en las habilidades: 1) mindfulness (M), y 2) tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal (TRE). Dando una serie de tipo A – B – C con retirada.

Serie 2 (TRE+M): entrenamiento en las habilidades: 1) tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal, y 2) mindfulness. Dando una serie de tipo A – C –

B con retirada.

Los participantes entraron a la serie correspondiente según el momento de inicio del proceso terapéutico de la siguiente manera: los participantes 1 y 3 inician con la serie 1, mientras que los participantes 2 y 4 con la serie 2. Esto equivale a un método aleatorio de asignación de participantes a las series debido a que aunque se asigna basada en necesidad de participantes en las series no se tuvo control sobre quien llegó al proyecto en que punto de tiempo.

Se realizaron mediciones continuas y seguimiento de problemáticas tipo BPD, regulación emocional, uso de habilidades y mindfulness. Las mediciones se hicieron en la pre-intervención, después de la intervención de mindfulness en la serie 1 y después de la intervención en las habilidades restantes (tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal), en la serie 2 después de la intervención en las habilidades TRE y por último, en la intervención de mindfulness, en la post intervención completa y en dos momentos de seguimiento, el primero tres semanas después de finalizar la fase de intervención, y el segundo a la sexta semana después de finalizada la intervención.

8.3 Fases

(37)

función de pre-test. Igual se hizo una descripción de conductas consideradas problemáticas por parte del participante y/o terapeuta en cada caso basada en las entrevistas clínicas.

La segunda fase consistió en tomar medidas de base en cada uno de los participantes, basándose en la formulación de caso (estas medidas siguieron siendo registradas durante toda la intervención).

Después se implementó la primera parte de la intervención, seguida nuevamente de la aplicación de los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ). Durante la intervención también se recolectó información con las tarjetas diarias de auto-registros de habilidades y conductas consideradas relevantes en cada caso.

La fase siguiente consistió en implementar la segunda parte de la intervención seguida de la aplicación de los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ). Durante la intervención también se recolectó información con tarjetas diarias de auto-registros de habilidades.

La última fase consistió en dos sesiones de seguimiento donde se aplicó nuevamente los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ) pero no se recolectó registros diarios.

8.4 Consideraciones éticas

Para el cumplimiento de los criterios éticos y deontológicos, esta investigación fue presentada y aprobada por el comité de ética y metodología de la facultad de psicología de la Pontificia Universidad Javeriana y posteriormente aprobada por el comité de investigaciones de la Clínica la Inmaculada.

(38)

informados sobre la justificación y objetivos de investigación, los procedimientos a utilizarse y su propósito, los riesgos esperados, los beneficios que pueden obtenerse, la garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda durante el proceso, la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio, sin que por ello se creen perjuicios en su contra, la seguridad que no se les identificará y que se mantendrá la confidencialidad de la información relacionada con su privacidad y el compromiso de proporcionarles información actualizada obtenida durante el estudio. Al ingresar como participante en el estudio se firmó un consentimiento informado (anexo 1) donde se describió el estudio y las condiciones de participación, que incorpora los lineamientos definidos en la Ley 1090 de 2006. Como no se consideró que hubo riesgos relacionados con la participación en este estudio esto no se incluyó en el consentimiento informado.

8.5 Descripción y definición de variables:

8.5.1 Variable independiente: El programa de entrenamiento de las habilidades de la terapia

dialéctica conductual.

(39)

ejercicios de mindfulness en cada sesión de entrenamiento en habilidades, lo cual no se hizo en esta investigación para poder separar la intervención de mindfulness de la intervención TRE.

El entrenamiento se basó en el manual original de entrenamiento (Linehan, 1993b) así como en la información dada en un curso dictado por la doctora Linehan en agosto 2010 con actualizaciones en el módulo de regulación emocional. En este sentido, se usó un material traducido al español con ajustes al español “colombiano”.

Los detalles del programa de entrenamiento pueden verse en la siguiente tabla (4).

Tabla 4 Contenido del entrenamiento de habilidades

Modulo Sesión Tema

Mindfulness 1 Objetivos del módulo, mente sabia + ejercicios 2 “Qué hacer y cómo hacerlo?” + ejercicios

3 Aceptación radical, disposición abierta y flexible, media sonrisa + ejercicios

4 Repaso y ejercicios.

Tolerancia al malestar 1 Cuando se lo necesita, TIP, distracción, consentirse, mejorar el momento

Regulación emocional 1 Para que sirven las emociones, modelo, describir las emociones, verificar los hechos

2 Resolución de problemas 3 Acción opuesta

4 Reducir vulnerabilidad (acumular emociones agradables y actividades agradables, cuidado el cuerpo)

5 Una vida valorada + Construir dominio y anticipación 6 Dejando ir el sufrimiento emocional

Efectividad interpersonal 1 Balance entre objetivo, relación y auto-respeto, factores que reducen efectividad interpersonal,

2 Decir sí o no, pedir o no pedir – intensidad y factores a considerar.

3 Guías para conseguir lo que quieres, mantener la relación y mantener el auto-respeto.