Eutanasia y reanimación

(

Julien-Fran~ois

Monsallier

EUTANASIA

y

REANIMACION

Elproblema de la eutanasia nació en la noche de los tiempos cua ndo, por primera vez,un servivo dotado de inteligencia , de reflexiónyde afectiv idadpudo prever su muerte o la de su prójimo.Desde ese momento,por rechazo al sufrimiento o por compa sión, pudo verse tentado a abreviar una u otra.

La euta nas ia no existe en las especies animales. Por el contrario,lahistoriade la humanidad ofrece múltiples ejem-plosde ella.Lasprácticas son diversas según los tiempos y lugare s:entre losesquimalesy entre ciertas tribus africanas, los ancianos son arroja dos al agua helada de los lagos o aba ndonadoslejosdel poblado en el desierto o en el bosque. A veces, son inhumados vivos.A menudo, los interesados, siru iéndose inútiles, consienten e incluso piden su propia muert e.En la antigüeda d romana ,el abandono de los niños débiles o deform es era una práctica habitual.

Lahistoria contemporá neaabunda en actosde eutanasia. Apc nas si es necesario recordar dos procesos: el de Luigi Fail a (1%2 ),quemató a su hermano,que padecía una afee-ri óu IH'uwl<'>gica degenerativa ;el de Lieja (1962), de unos padresquemataron, con ayuda deun médico,a su hijo de-Iorm«,vícti ma dela talidomida. Igor Barrérey Etienne La-lou . a travésde una enc uesta lanzada por la televisión para prepar aruna emisión que nuncase realizó,recogieron miles decasos.ext remada mente diversos,puesto que abarcan tan-tosituaciones neonatalescomoepisodios de la guerra o dra-mas(~Cjóvene s oancianosincurables. El problema de la eu-lan ;lSI a apa receen el pasadoyen el presente. Siempre he-mos estadoencon tacto con él ypor eso surge la idea de la rean imación.

Al mismo tiempo que recrea vidas, la reanimación crea múltiples estados en las fronteras de la muerte: multiplica asi loshecho sclínicos susceptibles de acarrear soluciones eu-tanásicas.Hayque reflexionar,pues, sobre estas situaciones nuevaspar a intenta r desbrozar nuevaslíneas de conducta. Por lo demás, sólo seremos capaces de enunciar algunos principiosde ética médica que,en cada caso particular, po-drían conforta r el espíritu del médico, del enfermo y de su fa-milia,

LA EUTANASIA

Eltérrninoeutanasiasecompone de dos palabras griegas:eu (bien. lorecto)ythanatos(m uerte).También designa la bue-na ,muerte opuesta a .la "mala muerte" que antiguamente designab ala muert e VIO lent a por homicidio o por accidente. Noest áde más que recordemosla definición que da el

die-.\'.drH.Este ensay oserep roduce conautorización deCommelllaire.Aunque

lasreflexionessecentran enelcaso fra ncés. son extensivasa nuestropaís.:

cionario Robert: "muerte dulce y sin sufrimiento que sobre-vicioe normalmente o gracias al empleo de sustancias cal-mantes o estupefacientes / por extensión, teoría según la' cual es legítimo suprimir sujetos con taras o precipitar'la.

muerte de los enfermos incurables para ahorrarles loss

ufri-mientos de la agonía", _ '

Esta muerte dulce.y sin sufrimiento está',en principio; desprovista de agresividad. No consiste en un acto de violen-cia-cumplidoen un estado paroxístico. Está destinadaa aho-rrar los sufrimientos y las angustias de la agonía,inútiles ya que la muerte se ha vuelto inelúctable a corto plazo,Acto de. piedad, de compasión, la eutanasia debe ser considerada como "una,ayuda ante la.muerte", " . ' . .

En realidad, el término "eutanasia " esconde interpreta-ciones diferentes que conviene precisar.Laasistencia para la muerte no es otra cosa que laatenu~ción~delos dolores físicos o morales de la agonía. Durante mucho tiempo se consideró que formaba parte del papel del médico, pero hoy se'ha visto facilitada por la multiplicación de las medicinas modernas.

La eutanasiapasü;aconsiste en no utilizar procedimi éntosarti-ficiales, como'la alimentación intravenosa o'las diferentes técnicas de reanimación, cuando el estado del.paciente.es desesperado, o en retirárselos al enfermo cuando se los esta-ba empleando anteriormente con él. Laeutanasia activa,es, por'el contrario;el hecho de darle la muerte o de adelantarla deliberadamente en ei caso de un incurable presadel dolor. Elsuicidio secundado es una aceptación más o menos activa de ' los pedidos de abreviar la vida. Plantea,en toda su amplitud, lo que algunos llaman "el derecho a la muerte" o "el dere-cho a morir" ,ese derecho que cada uno de nosotros cree te: ner a ser consultado sobre el momentoy las modalidades de su muerte "natural" y a disponer de-mediospara terminar con su vida. Eleugenismo ,acto deliberadamente asesino, co-metido sóbre seres humanos,no tiene nada que ver con lo que entendemos por.eutanasia.Sigue evocándonos, desgra-ciadamente,las atrocidades fríamente cometidas en la época del nazismo. ¿Puede afirmarse.acaso,que hayan

desapara-cido para siempre? " .

LA REANIMACION

Los éxitos de la reanimación, tot al ment e inimag inab les antes de la década del cinc ue nta, se han multipl ica do. El desfallecim ien torenal agudodelosglomé r ulo-nefríticos,los riñonesafecta dos, las intoxicaciones,está ncompletamente

contro lado s.Ya no sevemorira enfer mosjóvenesatacados

de sept icem ia aguda por bacilos perfri ngens nise venesas

nefrit is tóxicas que mat aban por las complicaciones de la

uremia antes de que las lesiones rena les hubiesen tanido tiem po de sercor regidas. El riñónart ificial bor ró todo eso.

Ya no se muer e como antes deparál isisrespiratoria porla

poliomielitis o por las poliradiculon eurit is. La venti lación mecánica asistida reemplazaalosmúsculo sdesfall ecientesy

permite alaslesione sneurológicas retroce der(y totalme nte

en elcaso delaspolirad iculoneuritis).Se mueremeno sdei

n-suficiencia respiratoria aguda. Incluso duran te un edem a

pulmonar,una infección grave,un ataqu edeasma,losr

espi-radoresartificiales permiten obtener la cu rac ión.

Losdecesos por infarto del miocardiohandisminuidomu

-cho. Gracias al empleo'del monitor, se descubren pr

ecoz-mente las complicaciones,talescomo lasperturba cionesdel ritmo,de la excitabilidado de la cond ucci ón.Sela stratade

manera eficaz por medio de drogaso porlaimplantaciónde

un estimuladorintracardíaco.

La infección ylasmismas septicemi a sretroceden,grac ia s

a los antibióticos,claro,pero también gra ciasalasdiferen tes

técnicasde reanimación que permiten luchar contra la má s

mortífera de lascomplicacionesinfecciosa s:el choq uesép ti-co.Durantelos problemas digestivos agudosyano semuere

de desnutrición.Cuandolavía digesti va es inaccesi ble, la i n-traveno sa perm itenutrir-exclu sivamente a unenfermo, duo

rantevarios mesessiesnecesa rio.El tra tamien tode lasfístu -las digestivas se ha transformad o.

La reanimación preypost operat ori apermite operaciones

cadavez más complejas en el cerebro,elcorazón,elpulmón,

el tubo digestivo;los progresos conjugadosdela cirugíayde

la reanimación son sorprendentes.Más aú n,lareanimación,

'luego de haber intentadoylogr adosustituirunórga no,p ue-de suplir ahora a varios. A partir de esemoment o, pueden

tratarse a graves poli traumatizados, a la vez coma tosos,

in-,suficientes respiratorios, desfallecientesrenal es, sin tránsit o

digestivo, y curarlos al permitirles a sus múltiples lesiones

recuperarse en algunas semanas.Es elesta dio de la rean ima-ción polivalenteque hoy se aplica a múltiplessituaciones dr

a-máticas, como comas de cualquierna~uraleza, septicemias

con choque,peritonitis, tétanos, intoxicac iones agudas,etc.

La reanimación tiene también una brillantelista de éxitos;

ha transformadola medicina en losúltimos veinticinco años.

De cada cien enfermos que le son confiadoscon una ova rias debilidadesviscerales,ochenta seva n a curar o a sobrevivir.

Pero como todas las terapéuticas,la reanimacióntiene lími-tes,fracasos:desnudadas,aisladas,descorticadas ,las le

sio-nesirreversibles aparecen el claro después de algunos días,

semanas o mesesyesas lesionesirreversiblesson avecesat e-rradoras. Esas situaciones son muy diversas.

El comasobrepasado,de engañosaterminología , ya no esun coma. El cerebro está totalmente muerto, incluidas las e

s-tructuras queaseguran las funciones integ ra das de la vida vegetativa.Ya no se trata de unservivo,sino deun cadáver,

mantenido artificialmente y de modo muy provisorio con apariencias de vida.

Elcomaprolongadoes un estado fundamentalmente distinto del precedente. En ese caso existen,escierto,lesiones dur

a-deras de las zonas cerebrales que asumen la actividad cons-ciente y de relación,pero las estructuras profundas de la vida

.

"

vegetativa han sido respetad a s. El organismo perm ane ce

como una entidad funcional coord inadaque podrá subsistir mientras se asuman sus necesidades element ales hidroelec -trolíticas,nutrientes etc.La evoluciónde esos comas

prolon-gados es,al comienzo,imprevisib le,pero si,desp uésde

algu-nas semaalgu-nas o,mejoraú n, desp uésde algunosmeses,ningu -na evolución favorablese manifiesta, elpronósti coesde los

más severos.En esos casossinespe ra nza,apa recelajusti

fi-cación de una eutanasi a pa siva oactivaen razón delacarga

material y moral que imponen a quien es los rodean,

Además, la reanima ción deja tras de sí secuela, neuro

-psíquicasmayores. Todo puede apa recer, desde debil idad es

profundas,sin lesión neurológica, hasta las secuelasneuro -lógicas graves con alteración más o menos mar cada de la

...

..

conciencia y de las facultadesment al es.Esa complicaciones

se observan a menudo durantelos inte ntosde rean imación

neonatal. Es perfectamente claroque esa s situac iones noson

provocadas por la reanimación , sinosimp lemente exterior

i-zadas por ella.

Se le ha hecho otro reproche ala reanimación:quesupnm«

el derechoa la muerte.Derecho a lamuerteque hasido reco no-cido, por lo demás, por un gru po de trabajo,encargadoen

1973 por el Ministerio de Salud francésde estudiarlos

pro-blemas de la muerte:"todo hombretien e el der echo de vivir

su propia muerte. Ese derecho debe serle recon oc ido, pero

no impuesto y menos todavía monopolizad o.¡ o setiene el

derecho de prohibirle a un hombreelegirpor simismo,enla

medida de lo posible, su propia muerte,ynoexiste niper

so-na ni institución que esté legítimamentellam ad o a apropia r-se de la muerte de otro".Como el derecho a lavida implica una cierta calidad de la vida,el derecho'a la muerte incl uye una cierta calidad de la muerte.Lasexigencias de unacie r-ta calidad de la muerte pueden anunciarse asl:morir sin t

-gil' las modal idad esdesu tránsito.Es indiscutible que I.a rea -nimación podríacontrariar ese derecho a la muerteSIsela

considerara inú tilo sise pudiera pensar que el enfermocons -ciente la ha bríarehusado con toda seguridad.Así, enciertas circunstancias, encont ramos planteado el muy agudo pr o-blema decuá ndo indicar la reanimación.

-NUEVAS REFLEXIONES SOBRE LA EUTANASIA

Así,la reanimación,al desplazarnotablemente las fronter as de la muerte. puso en relieve,si no multiplicó,las situaciones eutaná sicas.Frente aese nuevo riesgo,¿hay algunos el emen-tos para la reflexiónaportados por el derecho,la deo ntolo-gía, las religiones yla moral?

El derecho

Aunque laeuta nasiasea un hecho histórico muy antiguo,la legislación fra ncesa lo ignora: la eutanasia no está prevista, por ningún texto legislati voespecífico .En consecuencia,en virtud delartículo 295del Código Penal,los riesgos de un acto deeutan as ia son muyclaros.¿Se trata de eutanasia activa, esdecirde un acto concreto que ha apresurado la muerte ? Estamo sentonces frentea un homicidio voluntario, es decir, frente auncrimenpunible porla justicia.En caso de hom ici-dio volunta riohayque considerar dos elementos: el elemen -to moral represent ado por laintención de dar la muerte y el elementomaterialconstit uido por el hecho positivo dedar la muerte.Elmóvildel acto (piedad, por ejemplo) es, en princi-pio, indiferente.De este modo, la eutanasia es ul?- crimen a losojosde la ley. Porlotanto,es pasible,en principio,de la pena de muerteopor lomenos de muchos años de prisión. ¿Setratadreutanasiapasiva?Todolo que podía haberse he-cho parademorar lamuert eno lo ha sido;se trata de un deli-to ch, no asistencia auna per sona en peligro condenable por el Tribuna lCorreccional. Detodos modos,hay que señalar

qlJ('frentea una leyintra nsigente ,la jurisprudencia es rel

a-tivamente pragmát ica.Los acusados no reciben la condena dc'ctiva:o hayabsolución o prisión demorada.

Por lodemás,nodej adeserimportante para el médico sa-01'1' que elartindo 300 del Códigopenales especialmente Se ve-ro en el caso de losinfanticidiosde recién nacidos. En ese cas o.sonconsiderados un crimen,no solo eutanasiaactiva, sino inclusola omisiónvolunta ria de los cuidados indisp en-sables para la vidadel niño que acaba de nacer,aunque el niño recién nacido no sea viable.

Porlo ta nto.enel estado actual de nuestra legislación, el médiconosebeneficia deninguna inmunidad especial. Más aún, alos castigoslegalesse agregan lassanciones morales y

pro fesic-nales. ' .

Pero no todosloscódigos penales tienen la severidad del Código francés. En elesta do de Ohio,en Estados Un idos, desde 1906.la ley estip ula que "toda persona afectad a por una enfermedadincura ble acompañada de grandes dolores, puede pedi r la reunión deporlo menoscuatro person asque resolverán sobrelaoport unidad de poner fin a suvida

dolo-rosa".Otros estadosnort eamericanos tienen sobreesto una

posicióndeltodoopuesta.Suiza, Dinamarca,Holanda,P olo-nia, Hungría yBrasil preven reducciones de las pena s.En Suiza . eutanasiaha sidoobjeto de cuatro artículos delCó di-go penal. Nuncaelactode euta nasia puede ser asimilado al asesinato.Tampoconu nca puede escapara la ley,quepreve para el acusadounmá ximode tres años de cárcel. Noruega es la única que reconoce, desde 1902, la muerte dada por

compasión (mínimo cinco años de pena ).

De este mod o,la eutanasiaes siemp re punible porla ley, peroencierta med ida ha sidodescrirnina lizada. En ciert os países ha sido acepta da "una cierta tolerancia legal". En Fra ncia tarr- bi én surgió la necesidad de un reconocimiento legal;en 1978, Caillavet presentabaen elSena do un proyec-to deley que tendla ahacerreconocer el derechode todo ciu-dad ano mayor sano de esplritude"decla ra r su voluntad de que ningún medio médico o quirúrgico, fuera de aquellos destinados a calma r el sufrimiento, fuese empleado para prolongar art ificialmente su vida,si era alca nza do por una afección accid entalo patológica incura ble" (Artíc ulo prime-ro).Se le han hecho muchas criticasa este proyecto de ley, sobre todo el deserart ificialyde llevaradecisionespoco

hu-...

"

.

...

. .

manas, puesto que las disposiciones carecen de matices y . plantean el todo o nada.

Entretan to,amuchos les parece deseable que una legisla-ción,aunque sea modesta,actúe en Francia para transfor-mar,por ejemplo,en un primer momento,el crimen en deli-to. La mayoríade los legisladores extranjerosse han enfren-tado a ese problema. El mérito del proyecto Caillavet, aun si es inaplicable tal cual, radica justamenteen haber permitido abordarlo en Francia por primera vez. Convendrá pese a todo ser prudente en ese dominio para evitartoda extensión posible,toda escalada,no sólo en el plano individual,sino quizá másaun en el plano de una eutanasia en serie (enfe r-mos mentales,inadaptados de cualquier categoría ).Por esos motivos numerososjuristasymédicosse levantancontra las nuevasdispocisioneslegislat ivas,que interferirían con la éti-ca médica ydestruirían laconfianza fundamental delenfer-mo hacia su médico.Una"zona de no derecho"(Presidente Kornprobst) debe manteners e.Bajoninguna circunstanéia el pacientedebe dudar del hecho de quela principalp~eocu­

La eutanasia y la deontología médica

Es natural que en la década del 50,

a

nimación, se haya mantenidoel apego a losdatos deontoló-gicos clásicos del"respeto de la vida a todo precio". Habían aparecido nuevas técnicas revolucionarias que transforma-ron radicalmente las situaciones; se estaba en pleno descu-brimiento de situaciones clínicas extraordinarias, desconoci-das con anterioridad.La mayoría eran afortunadas,comose ha visto;otras eran penosas,dejaban entreveragonías pro-longadas y dolorosas para el enfermo ypara lossuyos, des-ventajas muy pesadas,sobre todo en el recién nacidoy en el niño.A pesar de esos fracasos conveníaseguir siendo pru-dente, tanto más cuanto cabía que se produjeran nuevos descubrimientos y que seguía imponiéndose la regla de res-peto a la vida a cualquier precio.De todos modos,la utiliza

-ción de las técnicas de que se dispone no presenta ningún problema,mientras que detener su funcionamiento de modo

-brutal a vista y paciencia de las enfermeras y de la familia plantea muchos.

Triunfa la idea de seguir hasta el fin.Los más prudentes se sienten acusados,incluso por la apariencia de la vida,y todavía en 1974 habia personal hospitalario que escribía:

"a nte cada enfermo,el médico está obligado a no descuidar

ningún medio que considere en su alma y conciencia suscep-tible de prolongar, aunque sea por un segundo,la vida de aquel que le ha sido confiado. No hay en esta frase ninguna ambigüedad".Así, en los años 50 y 60,lo que se ha-lla mado el encarnizamiento terapéutico prevaleció; debemos decir que todos los antecedentes deontológicos y legales incitaban a esta actitud. Ese término de encarnizamiento terapéutico es, por lo demás,del todo impropio,puesto que hay encarni-zamientos terapéuticos justificados:no es posible curar a un politraumatizado en estado de choque comatoso, insuficien-te respiratorio y renal,sin un encarnizamiento terapéutico prolongado,empecinado,durante semanas,sin ninguna fa-lla.Además,el término "encarnizamiento"introduce en el debate un aspecto subjetivo que implica un lamentable ma-tiz peyorativo.Más vale hablar,aun cuandoel término sea menos espectacular, de "exceso terapéutico", lo que so-breentiende que la terapéutica considerada es excesiva en sus indicaciones,es decir,en definitiva, injustificada. En ese caso, se ha hecho un uso excesivo de técnicas de lucha contra la muerte para asegurar la sobrevivencia artificial sobre un organismo con el cerebro destruidoy para prolongar una vida irremediablemente condenada.

-Esta actitud intransigente ha arrastrado reacciones y la deontología se ha aligerado relativamente en ese terreno.Ya no obliga al inútil retardo de la muerte natural en un caso desesperado.Eso es lo que surge de la resolución de la Con-ferencia Internacional de las Ordenes de Medicina de los países del Mercado Común Europeo y en especial de Fran-cia-(sesión del 4 de marzo de 1976).La resolución de esta conferencia es sumamente minuciosa y circunstanciada y es necesario recordar lo esencial: "mientras exista una espe-ranza de curación o de mejoría,el médico debe actuar con la finalidad de curar. A partir del momento enel que el estado del enfermo es verdaderamente desesperado,es lícito abste-nerse de tratamientos inútiles y de gestos de reanimación su-perfluos; también es lícito poner fin a tratamientos que no harían sino prolongar la agonía o mantener un coma sobre-pasado (muerte del cerebro atestiguada por un electroence-falograma nulo observado durante un periodo suficiente) ".

Esta actitud representa , pues, un sí prudent e y circuns -tanciado a la eutanasiapasiva,pero eltexto agre ga :"llegado a ese punto, sólo la conciencia del médico y suapreciación del pronóstico dicta su conducta".

Por lo contrario,la Conferencia Internacional delasO r-denes condena formalmente el hech ode procurar lamuerte por piedad o a pedidode unenfermo o de un herido. Esun no categórico a laeuta nasiaactiva: ..."la conferenciano ve

que se puedaautorizar a losméd icosa otorgardeliberada -mente la muerte a sus enferm os seancua les sean las circuns -tancias. La ideade talauto rizació nnosolochocacon lastra -diciones médicasmás antiguas que hacen que la Medicina

sea una obra devida,sino quenoresisteelexame ncuida do -so de las hipótesis.

...

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Dejar al médico decidir porsí mismo,desdesuópticaper

so-nal, si debe por piedad ponerfina una vida,sería darleun

exorbitante poderyolvidar, además, quepuede cometer un

error en su diagnóstico.La autorizaciónparaactuara p

edi-do de la familiasería más imprudenteaún:¿cómo discern ir

los verdaderos móviles de este pedido?¿Có mosaber si la

fa-milia expresa las súplicas del enfermo o su propio deseomá s

o menos inconsciente? La ejecución del gestomortal a pedido

del enfermo,que viene a ser lo mismo que convertirse enage n-te de su suicidio, tampoco es posible. Ya que tal pedido pu

e-de muy bien provenir e-de un enfermo en modo alguno in

cura-ble;puede corresponder a un acceso pasajero de desesper

a-ción. ¿No existirá otro medio de calmar su angustia?El pedi-do diferipedi-do (testamento de eutanasia) no esmenos dis

cuti-ble. Admitiendo que se le reconozca a un hombre el derecho

de disponer de su vida, ¿cómo saber, llegado el momento,si

permanece el mismo sentimiento?

po-dría ser terrorífi capara los enfermos y los que están

incapa-cita dos" .

Por elcont ra r io,el derechoal apaciguamientodelosdoloresestá perfect am ent ereconocidopor las instanciasordinale.s:."este

apacigua miento, evidentemente,~or~aparte de la misión de los médicos, tanto enel plano psicol ógicocomo en el plano

terapéutico". . . . .

Esafinalida d prioritaria del aliviode los sufrimi entosno

solo es aceptada por todos,sino queamuchos les resultauna

fina lida d primordial. Lo que se ha llamado"la ayuda para la muerte"impli cano solola conductapsicológicade laa

go-nía que puede ser muy delicada;tambiénla prescripción de

medicamentos tranquilizante s cuyo margen,entre la dosis

suficienteyladosistóxica,es a veces estrecho.Todavía enese

;.

.

caso lasinsta ncias ordinal esconcluyen : "solo la comp eten-cia yla concienciadel médicopueden permitir considerar lo

que puede hacerse".

La eu ta n asia yla moral

Desde1957,la IglesiaCatólica ha precisadosu posición

so-brelosproblem asmoralesy prácticosde la reanimación.En

su momen to, el Papa Pío XII decía así: "los derechosylos

deberesdel médico son correlativosalos del paciente.El

mé-dico notieneun derecho separado o independiente en gene-ra l con relación al enfermo. Sólo puede actuar si el paciente

lo autoriza explícita o implícitamente (directa o indirecta -mente). Losderechos ylos deberes de la familia dependen de la pres untavolunta d del paciente inconsciente,si es mayor y SIIijuris.Encua nto aldeber propio e independiente de la

fa-milia,sóloobliga, habitualmente,al empleo de medios ordi-nar ios.Enconsecuencia, si resulta que la tentativa de rean

i-mación const ituye en realidad para la familia una carga tal que en con cienciano puede serie impuesta, ella puede lícita-ment e insistir para que el médico interrumpa sus tentativas yel médicopuede lícitamente obedecerle" .Alocucióndel24

de noviembre de 1957.·

Escierto que cabría preguntarsedóndeterminalo ord

ina-rioy dónde comienzalareanimación en la medida en que no.

se ha vuelto un conjunto de procedimientos ordinarios. También podríamos preguntarnos si laca rg a evoca da es fi-nanciera o afectivao ambas ala vez.

En una epístola pontificialdel 3 deoctubrede 1970,el car-denal Villot,precisa más claramente, conel pasodel tiempo,

el pensamientooficial de la Iglesia:"En muchos casos,¿no sería una tortura inútil imponer la reanimación vegetativa,

en la fase última de unaenfermedad incurable?El deber del médicoconsiste mucho más en aplicarse a calmar el sufri

-miento, en lugar de querer prolongar el mayor tiempopo

si-ble, por no import a que medio y en qué condiciones,una

vida ,que no es ya plenamente humana yque va naturalm

en-te hacia su desenlace" .

No están resueltos todos los problemas; sin embargo: la enfermedad enfisematosa en el estadio de la insuficiencia respiratoria es tan incurable como un cáncer evolucionado. ¿Debe privarse al enfermo de toda reanimación,cuando a

veces se obtienen sobrevidas bastante prolongadas? En los hechos, es el documento del Consejopermanente del Ep

isco-pado francés, del 16 de juniode 1976, el que aparece más claro: "Cuandoya no hay esperanza de curación ,no es nece-sario,por cierto,recurrir a los rriedios extraordinarios. Nun-ca está prohibido utilizar analgésicos para aliviarel su

fri-miento, incluso si,indirectamente,el plazo de la muerte se

abreviara por ello". .

E~osprincipiosgenerales sonmuy útiles para la discusión,

en especial para la conciencia de un médico católico,a sa-ber:derecho imprescriptible del paciente; deber'de la fami-lia limitadoasus obligaciones ordinarias,si ya no hay espe-ranzas de curación;derecho del médico,a pedido de la fami

-lia, de interrumpir la reanimación, si el peso económico o afectivo se le haceinsorportable a ésta;derecho del enfermo al aliviodel sufrimiento, aunq ue los'analgésicos apresuren la muerte del paciente.

¿Es posible ir más lejos?Es la pregunta que sehacen mu

-chos moralistas al plantearse si es posible seguir consideran-do la eutanasia como un crimen.La revisiónde lasactitudes que algunos desean implican una crítica de la noción de "respeto a la vida"como principio incondicional. Discuten el respeto a lavida que consiste enimponerla a aquel que no la quiere, en imponerla a un semi-muerto que ni siquiera

puede resistirse a esta presión. ¿Se respeta la vida, dicen ellos,prolongando la decadencia o haciendo durar la ago-nía ?¿No es lavida humana, ante todo,laconservac iónde las funciones cerebrales superiores?¿Ciertas formas de sobrevi-vencia no son,acaso,la negaciónde la vida? ¿No existen mo-dos de morir más inhumanos que una muerte limpia,

pro-pia? '

Como se ve, esta crítica del respeto incondicional de la vida desemboca en el respeto a la muerte y en su consecuen

-cia,el derecho a la muerte,es decir,a una muerte dulce,d

ig-na,incluso a una muerte que el paciente puede elegir;en todo caso,su muerte. El conjunto de esta argumentación

tiende a hacer admitir un "homicidio"por piedad,por cari-dad. En nombre de un ciertorespeto por la persona humana,

algunos desean que se de algún lugar a la eutanasia, si no mediante una legislación,al menos por un"consensus de too lerancia".

El drama del médico

cana lizar,a prohibir,a criticar la actitud delmédicoque te r-mina por pregunta rseen qué situaciónestá con su co

ncien-cia.Las propiasfamiliasacusan.En un notable informe,el

R. P. Verspiere n, director del Centro Laennec, com unica una cartaescrita en1972por unafamilia dela región lionesa sobresu madrede setentay ochoaños:"nopodemosacepta r que en un hospitalunenfermo sea elobjeto de servicios más

o menos anónimos de resp on sabilidad diluida..., y que la

reanimación seaconsidera daobliga toria por todos: médi cos,

enfermeras,religiosas" .Qued a lanzadala acusación: méd i-cos,enfermeras, religiosas sonresponsa bles'delo que la fa -milia consideracomo un "suplicio" .¿Es fun dadaestaacusa

-ción? Ese es el verdadero asunto: el dra ma del médico solo

consuenfermo.

Acepteellectorponersepor unos segundosen ellugardel

médico y sentirsetotal menteresponsable de ese enfermo.¿.se atreverá, sin undebat ede conciencia,sin undramainterior, llegadoel moment o, a "desco necta r" alenfermo delpulmón

de oxígenoarras trá ndolocasiautomá t icamente aun esta do de asfixia que lo llevará en unosminutos a la muerte?H

a-biéndolo hecho, ¿no tend ría remordimientos?¿Nopad ecería

laobsesión dehab er apresu ra do la muerte deun serhum

a-no? ¿No temería además las consecue nciasjudiciales?Las familias pueden cambiar de opinióno sentir remor d imien -tos. ¿Quié nasegura queuna famil ia que clama a gritos por elaba ndono detoda técnicade rea nimación para uno de los suyos, no demandaráluegopornoasistencia de una persona

en peligro ? ¿Q uiéngarant iza, por lodemás, queesa fa milia no está interesa da simpleme nte de un modo vena l? Así, pues, en esta situac ión crít ica, dram áti ca , elmédi co,o el equipomédico,está solo. Sele pidealosmédicosquer

espe-ten losprincipiosreligiosos, pero los enfermos pert en ecen a

diversasreligiones conprin cip iosdiferentes delos que no es

-tá forzosam ente informado.Se le pidea los médicosquer

es-peten la legislación, pero ésta permanece muda resp ecto a

los casos deeuta nasiay,por el contrario es muy clara sobre la

noción dehomicidioy elsocorroque ha de prestarsea una

per sona enpeligro.Se lepide alosméd icos que respet enla volu ntad del enfermo,pero ésta rara vezse expresa de modo

claro.

Entodocaso, ¿cómo asegu rarsedeque es consta ntey

pro-funda?Además, la compleji da d delosfenómenosméd icos es tal quecualqui er aproximació nes esencia lmenteestadíst ica

y, en muchas situacio nes,aun sila esperanzaes ínfima,no

puede ser del todoexcluida .

En esas condiciones, ¿cómo el médico o los médicos res-ponsables no andaríancon prudenciaparasatisfacerala vez

las exigencias deontológicas y jurídicasy también las exige

n-cias desuconciencia?Todasesas nociones divergentes,co

n-tra d ictorias, no excusan la actitudtera péutica,a veces e

xce-siva, del médico. Perm iten sólocompre nde rla .Seha dicho

que el médico, juez delavida ydelamuert e,teníaun poder exor bita nte. En los hechos,ha y sobre todouna responsab ili-dad aplasta ntepero indispen sabl e, que él debe asumir.

Un falso problema

Para empezar,hay queelim inarelcaso del coma sobrepasa -do, verda dero falso problema.Enél, el cerebro está muerto, demodo total ydefinitivo.En consecuencia,ya no setratade

mantener una sobrevida por medios artificia les,sino deque esta mos ante una muert e absoluta mente autént ica, muy

provisoriam ent e camuflada por una asistencia respiratoria,

aportes hidroelectrolíticos,nutrien tes,endoc rínicosincluso

que asociados a la sob revivencia de ot ros órganos (sobre

todo el corazón )dan al cadáver una apa rienc ia de vida; s

i-gue estando tibio, con unahemato sis correcta,un ritm o ca r-díaco, una circulación y una diuresis moment án eament e conservadas. Se han propuesto diversos métodos diag

nósti-cos y paraclínicosparaafirma r la muertedel cerebro, ante

todo el electro-encefalograma. La repetición y compa rac ión deesosexámenes permiten afirmar sinambigüeda d lamu

er-te cerebralysusconsecuencias aplazo media no,es decir, la

progresiva degradaciónen meno sde una semana de la

fun-ción cardiocirculatoria .Cua ndo graciasa esosexámenes se

dispone de la prueba de la muert edefinitiva del cerebro,no

sepuede hablar másde sobrevida sino de muerte real. Yano setrata de un problema de euta nas ia . La detención de los apa ratosyde lastransfusiones es la conclusión lógica dela ausencia de vidayno le plantea al médiconingún problema.

Habrá que explicar perfectament e alequipo de cuida dos,a

losfamiliares del enfermo,par aquenadi eten ganingun a du-da,que el enfermo está ya muerto, cua ndosedesconectenel

resp iradorylas transfu siones.

Saber actuar

Haycasos,~l contrario, en los que ha y que saberactuar y con la mayor rapidez .¿Quién discutiría elempleo de una reavivacióninmediata si bruscam entelarespi ración ola c

ir-culaciónse detienen deparando un est ad odemuert e apa

ren-te,durante un accidente en quealguiense ahoga, se e

lectro-cuta, sufre unsíncope, unaasfixia , una hemorragia aguda o un infarto del miocardio?Losrecursosque se deben utilizar de inmediato sonconocidosyeficace s.Es ciertoque la efica

-cia está en funciónde los plazos deap licación,a menudo ig

-norados, pero esto es una razón más para poner manos ala obrasin pérdida de tiempo. Enestoscasos, larea nimación o,

.comoalgunos dicen,la resucitación,par adistinguir este tra

-tamiento de urgenciadel tratamiento continuo, no se discu

-te. Hayque intentarla de inmediato, sinreflexiona r,sin un

estado de ánimoprevio. Se trata de casosdem asiad o simples

y frecuentes como para demorarnos en ellos.

Saber abstenerse

En otros casos, por el contrario,el papel del méd ico co

nsis-te en saber abstenerse. Recordemos lasposiciones de la s

instancias ordinales: "A partir del momento en que elesta do del enfermo es verdaderamente desesperado,es lícito a bste-nerse de tratamientos inútiles tanto como de gestos super-fluos de reanimación."Esta eutanasia pasivapor abstención

esentonces posible y lícita cuando las posibilidadesdecura

-ción o de sobrevivencia ulterior aceptable parecen nulas o irrisorias.Corresponde al médico o al equipo médico

expli-car según su conciencia a la familia del enfermo su aprec

ia-ción del pronósticoydisuadirla de efectuar los tratamientos

inútiles que no harían sino prolongar la agonía,o convencer-lade detener esas terapéuticassiya han sidoiniciadas.

Saber rechazar

Hay casos,por último, en los que el médico debe saber opo-nerséal pedido de la familia o del enfermo:son todos

lloscasoslla mad osde eutanasiaactiva.El médico no puede activamente dar lamuerte, nisiq uiera porpiedad.En los ca -sosde euta nasi aactiva, niel pedidodela familianieldel e n-fermo,aunq ue estuviese hecho por escrito en form a de un testamentodeeuta nasi a,niaJortiorila sociedadmisma ,pu e-den intervenirante el médico paraforzarlo a actuar.Cua ndo se habla deeutana siaactiva,conviene pensar en los probl e-masmúlt iplesqueplantearíasi el médicoacepta rallevarl a a

ca bo : en primer luga r,un problema de ética médica; d es-pués, lasconsecuencias pa ra la socieda d, que reconocería que una de lasfuncionesdel méd ico esladema ta r;y tam-bién para elenfermo, acometido de dudas y de ang us tias

cada vez que está a puntoderecibir un tratamie nto:la

in-.

.

.

. . . .

.

. . . .

yecciónselehaceparaaliviarl o obien de acuerdo con la f a-miliaparahacerlomorir;excesosposibles,etc.

Por último, corresponde abordartressituaciones esp ecia-les que plantean problemas infinitamente delicad os.

El caso de los ancianos

A propósito deéstosseha discutidola utilidad de hacer in-tervenirtécnicasextremas: en los Esta dosUnidosy enGra n Bretañ a sehapropuestoyamenudollevad oala prác tica no reanimarmásallá de los sesenta y cinco años.Paramuch os setrat a ,apartirde cierta edad , de ayudarabien morir,sin sufrimiento, al términode una larga vida,másbien que de utilizar técnicasdesobrevida complej as.Eseproblemadebe seraborda do deunaman era distinta .Setratamen osdeuna

cuestión de edad real que de edad fisiológica,es decir, de

"vigorfísicoeintelectu aldelenfermo"yde sus posibil idad es de recup eración después de la rean imación.Hay que op o-nerseacualq uieractitudsiste má tica.

Doscasos precisos permiten comprender lobien fundado

deunaactitudmatizada.El de unhomb re de oche ntay cua -tro años, hospitalizado por un tercer infarto de mioca rd io. Tratado con reanimación,cura sin problemas, sin in

sufi-ciencia cardíaca,para nad a molestopor esta rtodavíavivo.

Elde unamujer de ochentaydosaños queha bía sufridouna

nefrectom ía.Poco despu és,tuvohemorragia y anuria.Cur ó despu ésde dos sesiones de riñón artificial,sin ningun a

se-cuela.

En resume n,solo ha y casosespecialesqueprohiben c ual-quier siste ma tizaci ón. En esos dos casos, la reanimación probóesta r justificad a.No lo habríaest ado si previam ent e hubiesehabidounadecad en ciafísicao men tal o siesta d eca-dencia hubiese sido un riesgo mayor de la rea nimac ión,

comoen el casodeunaccidentevasc ula rcerebral masivo.

El caso del recién nacido

Sin duda no ha ysituaciónen que lo bien fundadode lar ea-nimaciónplanteeproblemas más complejos.En efecto , en el reciénnacido,ladecisióndebe sertomada sin dilac iones,ya

-quelaanoxia aguda provoca lesiones irreversib lesena lgu-nasdecenasdesegundos.El médicono tiene tiempo de refle-xionar,ni deconsultara los padres.Además,el diagnóstico y elpronóstico sona menudo imposiblesde inmediat o.Cla -roqueloscasos de anencefalia,de hidro cefalia,deespinab í-fida,mortalesa máso menos corto plazono son parare ani-mar. Pero;amenudola anomalía no es visib le enel mom en-to del nacimiento. Solo aparecerámástarde.

Otro dato del problema se presenta ~uando hay sufri-mient ofetal ;allí los resultados sona menudo mediocres y dejan secuelas irreversibl esque constituyen en el 50%delos

casos minusvalía de porvida.Lareanimación está jus tifica-daporcierto en el caso delos prematuros,al menosmásallá decierto pesoyde lossufrimientos fetales de niños normales. En muchos otros casos,es muy gra nde el riesgodemantener con vidaaun niñoquequizás esta rá pesadamented isminui-do física o mentalmente.¿Q ué será de la vidade este niño? ¿C uá lesserá n lasrep er cusionessobre los hermanos nacidos opor nacer?¿En quéquedaráel equilibriode la parej a?El deb ate está abier to.Todos trata n de cont est a r aconciencia, lafinalidad será siempre preservar la vida en el sentidomás pleno del término, esdeciruna vida auténticade un indi vi-duoca paz de desarrollarseplenam enteen lasociedad.

¿M uchosreanimadoresneonatales prefieren,pues,llevar ,la muerte de un reciénnacido en la conciencia,más que la vida de un niño marcadamente minusválido ?El r emordi-mient oes quizá menos pesado en elprimer caso. Hayque haber visto el drama de los padres de un niño con grandes carencias cerebralesparacomprenderlos. '

•

El caso de los enfermos incurables.

Cuandose tratade un coma prolongado en reanimaciónen el que sedispone de la prueba de lairreversib ilida d, el equ i-po médicoyla familia'pueden ponerse de acuerdop~rauna modalidad deeutanasia pasiva: detenciónde la depuración extrarenal, del respirador, de un tratamiento ta n costoso

como inút il,etc.

Elcaso deuna enfermedadincurable, penosa e incluso in-soport ablecomo el cáncerpuede plantearla oportunidadde cuida dosintensivos o de reanimacióncon motivo de una he-morragiamasiva ,de una anuriao de una insu ficiencia respi-,

la sobrevivencia esperada.Es un problema quehay que

en-carar con lafamilia, alacual los médicos.expondránlos

ries-gos evolutivos y lacond ucta terapéutica práctica preferible

segúnsu conciencia.

También puede presentarseel caso de una enfe rmedad

neu rológicao muscularque preserve totalmente la actividad

cerebral : miastenia, poliomielitis, traumatismo raquídeo.

Per mítaseme,para hablar de este punto,evocar un caso per

-sonal. Hace algún tiempo recibí una ca rta de auguriosmuy

penosamenteescrita por un enfermo queactualme ntetiene setentay dosaños.Hacía mucho tiempoque no medaba no

-ticiassuyas.¿Creen ustedesque me habría dirigidoesegesto amistoso,afectuosoincluso, si me hubieseguarda do rencor

por haberle preservado la s muy precarias condiciones de

vida quela naturaleza leha bía dejado?

LA VERDAD O LA ESPERANZA

La realidad es ésta:para el hom bre incurab le,la verda dse

opon e ala esperanza y sinemba rgo la participacióndel e

n-fermo no puede serencarada sinque élestéinformado.¿Es

necesa rio,en nomb redel respeto absolutoala verda d,r

eve-larl e la realidad?Allado de algunas per sonalidad es e

xcep-cional mente fuertes, capaces deluchar contralad esespera-cióny prepa rarseconcalmaala muerte, ¿cuántosno sabrán

sopo rta rla?Pocos enfermoscondena dospodrían acompañar

a Montaignecuando dice :"La preme ditación de la muert e

es la premeditación dela libertad... saber morir noslibera

de toda sujeción yobligación".¿Cómotenerla segurida d,a

partir tan solodelas apariencias dela persona lidad, de có

-mo va a reaccionarelindivi d uoanteel.drama de la terri ble

revelación? Para empezar, la medicina no es una ciencia

exacta, comohay que recordar.Siempre es posible un error

de diagnóstico; puede ha ber una evoluciónsorpre nde nte.

¿Con quéderecho y cuá ndo decirle la verdadalenfermo,y

quéverda d?¿Una revelac ión prematu ra odema siado tardía no podrá tenerlos peoresefectos? Lospsicólogoshandem

os-trado quea partir delatomade concienciadel pronósti co fa

-tal haydiferen tes eta pas, sob re todofa sesde conmoción p

sí-quica , rebelión ,depres ión. Sin duda elorden de esas r

eac-ciones no esinmutabl e.Al queb rardefiniti vamentela es

pe-ran za,tan esencia lal hombre comoeloxígeno,en unadesus

fases críticas,¿nose corre el riesgodehacer el peor servicio

posible alenfermo, precipit ando el desenlacefatal ?

LA MUERTE IGNORADA Ú ASISTIDA

Recient emen te, el decano Villey record a ba: "La asistencia

almoribundo, que tamb ién incumbe a la medicina, muy a

menudo fracasa o es escamoteada. El enfermo está mej or

cuidad o,el moribun doestápeor asistido.El combatecontra

la muer te es emérito,pero la muerte no entraenelp

rogra-ma".

La conducci ón dela agoníaformabaantes parte de lam

i-.sióndel médicodelafam ilia . Elcarácter cadavezmá s a

nó-nim odel coloquio médicoenferm o y la frecuentehosp ita

liza-ción de éste han perturbado esta asistenciaconfiante .Cua

n-to másprogresa la técnica, más elenfermo muere solo.Salvo

raras excepcio nesel"ma l morir"seha convert ido en la re

-gla, enel hospit aloen el domiciliodel enfermo.Parecen

ece-sa rio desarrollar en Fran cia los cuida dos paliati vosde

stina-dos a aliviaralenfermoensus incomodidades y ensu s suf

ri-mientos, comose suele hacerenCana dá,en losEstadosUni

-dos, en Gran Breta ña , en Italia,permitiendo suavizar losúl

-timos insta ntes del enfermo ydánd ole a los que lo cuida n

una tarea precisaque cu mplir. Est osdeben sent irserespon

-sables de la agonía .El moribundonodebesentirse aba ndo

-nado,sino rodeado yasistido.

LA DIFICULTAD DE AYUDAR A MORIR

Es cierto que es penoso y difícil ayuda ralenfermo a mor ir.

Pa ra elmédico,la muerteessiempreunrecon ocimient odel

frácasomás o menos conscient e. Es gra ndela tentación

na-tura lde reforzar la medicalización med ian te unaespecie de

huida o de disim ulo, en vez de buscarelcont ac to humano

quereconfortaría,tra nq uiliza ría alenfermoy disminuiría su ang ust ia. Pero el médico,tanhá bilparaman ej a rlos med ica

-men tos ylasmáquina s,quedaa menudodesconcerta dopor

elcontac to del enfermoenesemoment ocrít ico:¿qué co

m-port ami ento ado pta r, qué decirle? La posición del méd ico

que sabe,frentealenfermo queno sabeopone ca ra de no s

a-ber ,per o que de todosmodosestáobses ionadoporel temo r,

esinfinitame ntedelica da: elfacultati vo se siente espiado por

el enfermo queacecha la menorespe ra nza ,la menor prór

ro-gatant o como la menor sospecha,ytienemiedo dedecirde

-ma siad o o demasiado poco,de ser to rpe.Laescap at or iame

-dia nte una medicamentación loca,visitas ab revia das,ment

i-ras ilusorias,evidentementeno es unasolución.Faltodeco

-mu nicaciones,de diálogo, elenfermocorreel riesgodemorir

lej os de los suyos,en la soleda d y en la ang ustia.

LA CONDUCTA DE LAAGONíA

Cua ndo elmédico no puedeimped ir la muerte,supapel no

poreso esmenosimporta nte:tod a vía lequed ahuman izarla

muerte. Debe intentar, como ha dich o Pierre Mauri ac,que

el incurable muera enpaz.Elalivio delos sufrim ientos físicos

se impone más que nunca,facultado como loestá hoypor

medi ca men tosmás eficacesygestosmej or adaptados.Ju n to

a los estupe facie ntes ha n aparecidodrogas conefecto smás

gra dua dosy selectivoscomo los tranqu ilizantesylosne

uro-lép ticos.Sepuede aliviareldolor yla ang ustiasinoscurece r

la conciencia nialte rar la personal idad.Sepued eprocurarel sue ñocuando esrecla m ad o. Se pued e comba tir las fue ntes

dela incomo d ida dydela angustia , comoelento rpecimien to

respi rat orio,la anoxia,la s perturbacioneshidroelectr olítica s

con gestossimp lesy eficaces, comola aspiración delas sec

re-ciones,la oxigenaciónyla s transfusiones.Hayque enca

rgar-se tanto dela comodidad del enfermocomo de su dolor. La

asistencia psicológica y moral es igualmente indi spensa ble

pero de segu roesmásdelicada de cumplir. Exige por pa rte

del médico ungra nesfuerzode atención,de tacto ydedispo

-nibilidad. Ha y que saber escuchar, mirar,tomar la mano,

ma nifestar simpatíayda r ánimos en el momentooportuno.

Elfaculta tivo debe esfumarse detrá s del hombre que viene a

presta r socorro a otro hombre. Esta humanización de la

muerte ha sido per fecta mente experimentada por el R. P.

Verspieren que se exp resaasí: "Si el enfermo recibe de esta

maneralos cuidados quele convienen,será más fácilpara to

-dos,paraméd icos,enfermeras,parientes,mantenerse en

re-lacióncon él, asegur a ndoa sualrede doresta presencia

hu-man a yfraterna dela que elenfer mo tiene fundamentalne

-cesida d al final de su vida. Puestoque sibien siempreesta

-mos solos a la hora de morir,.lo má s angustia ntees morir

.solo yaba n don ado de todos."