Artículo de investigación
Tiempo de recuperación del
síndrome anémico en pacientes receptores de trasplante renal
Mayor M.C. Guillermo Enrique Ortega-Gutiérrez,* Tte. Cor. M.C. Ignacio Eduardo Martínez-Calva,**
Mayor M.C. Jesús Alfredo Gómez-Vázquez***
Hospital Central Militar-Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Ciudad de México.
* Egresado de la Especialidad de Medicina Interna de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. ** Jefe del Departamento de Nefrología del Hospital Central Militar. *** Jefe del Gabinete de Diálisis Perinatal del Hospital Central Militar.
Correspondencia:
Dr. Guillermo Enrique Ortega-Gutiérrez
Escuela Militar de Graduados de Sanidad de la SEDENA, Calle Batalla de Celeya y Cda. de Palomas S/N Col. Lomas de Sotelo, Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México, D.F. Tel.: 5520-2079
Recibido Agosto 12, 2008. Aceptado Febrero 26, 2009.
RESUMEN
Introducción. Una de las complicaciones de la enfermedad renal crónica es la anemia, la cual es más severa cuando se en-cuentra en su etapa terminal. El trasplante renal es el tratamiento de elección en la etapa terminal de la enfermedad renal crónica según las guías KDOQI. Sin embargo, posterior al injerto la ane-mia tiende a la recuperación en un periodo corto de tiempo, lo cual es gracias a la producción de eritropoyetina por el injerto. El pre-sente estudio reporta el tiempo de recuperación del síndrome ané-mico en el periodo postrasplante renal inmediato.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo obser-vacional, se revisaron los expedientes de los pacientes trasplanta-dos en el Hospital Central Militar del 1 de enero del 2000 al 30 de junio del 2007. Se eligieron los expedientes de los pacientes con hemoglobina pretrasplante menor a 11 g/dL el día previo al tras-plante, y se registraron los valores de la hemoglobina hasta que los pacientes alcanzaron la cifra de 11 g/dL. Se excluyeron a los pacientes que fueron hemotransfundidos en el postoperatorio in-mediato y los que presentaron rechazo agudo. No se utilizó hierro ni eritropoyetina durante este periodo.
Resultados. Ingresaron al estudio 89 pacientes, de los cuales 48 (53.9%) fueron hombres y 41 (46.1%) mujeres. Las causas de insuficiencia renal crónica fueron glomerulonefritis 73 casos (82%), diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial cuatro casos cada uno (4.5%), vejiga neurogénica, litiasis renal y enfermedad poli-quística dos casos cada uno de ellos (2.24%), hiperuricemia y lu-pus eritematoso sistémico un caso, respectivamente (1.12%). El método de sustitución renal previo al trasplante fue hemodiálisis 43 (48.3%), diálisis peritoneal 20 (22.4%), y sin tratamiento en 26 (29.2%). La hemoglobina promedio pretransplante fue de 9.6 g/ dL con rango de 7.4-10.8 g/dL. El tiempo promedio de recupera-ción del síndrome anémico fue de 17.94 días con rango de 2-90 días. Al comparar a los pacientes que tuvieron hemodiálisis, diáli-sis peritoneal y sin tratamiento sustitutivo no encontramos una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tiempo de recuperación del síndrome anémico. Al comparar los esquemas
Recovery time of anemic syndrome in recipient patients of renal transplantation
SUMMARY
Introduction. One of the complications of chronic kidney disease is anemia, which is more severe when it is in its termi-nal stage. Retermi-nal transplantation is the treatment of choice in the terminal stage of chronic kidney disease according to KDO-QI guidelines. However, after grafting anemia tends to recover in a short period of time, which is due to the production of erythropoietin by the graft. This study reports the recovery time of anemic syndrome in immediate renal posttransplantation period.
Material and methods. We performed a descriptive observa-tional study, reviewed the records of patients transplanted in the Hospital Central Militar from January 1st 2000 to June 30th, 2007. Were selected records of patients with pretransplant hemoglobin below 11 g/dL the day before transplantation and were recorded the values of hemoglobin until patients amounted to 11 g/dL. We excluded the patients who were hemotransfused in the immediate postoperative period and those with acute rejection. No iron or erythropoietin was used during this period.
de inmunosupresión empleados micofenolato-tacrolimus con aza-tioprina y ciclosporina no encontramos diferencia estadísticamen-te significativa en cuanto al tiempo de recuperación del síndrome anémico.
Conclusiones. En el Hospital Central Militar, la principal cau-sa de trasplante renal es la enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis. En nuestro estudio el tipo de tratamiento susti-tutivo utilizado previo al trasplante renal, no influyó en el tiempo de recuperación del síndrome anémico en el paciente transplanta-do. En nuestro estudio, el tipo de terapia inmunosupresora no es el determinante principal de la recuperación del síndrome anémico en el paciente postrasplantado de riñón. El trasplante renal conti-núa siendo el tratamiento de elección en la rehabilitación integral del paciente con enfermedad renal crónica terminal.
Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, trasplante renal, síndrome anémico.
Introducción
La insuficiencia renal crónica es un problema de salud pública creciente. El crecimiento anual de pacientes con esta enfermedad es superior al 9% y el gasto se ha incrementado 14% por ese sólo hecho. Por ello se le considera una enfer-medad catastrófica. Es catalogada como una enferenfer-medad emergente por el número creciente de casos, el rezago en la atención, los elevados costos, la alta mortalidad y los recur-sos limitados que requiere una razonada aplicación finan-ciera.1 En el ISSSTE la insuficiencia renal crónica ocupa el
segundo sitio entre los cinco padecimientos que consumen 78% del presupuesto médico para esa institución.2 Los
pa-cientes que padecen insuficiencia renal crónica, desarrollan de manera temprana anemia, la cual llega a ser casi univer-sal en pacientes que se encuentran en etapa terminal. La se-veridad de la anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica se relaciona con la pérdida de la tasa de filtración glomerular, y con la enfermedad que causa la insuficiencia renal.3 Los niveles más bajos de hemoglobina se encuentran
en los pacientes anéfricos, y en aquellos pacientes que ini-cian tratamiento sustitutivo de la función renal con niveles de función renal muy bajos. La anemia normalmente se pre-senta cuando la tasa de filtración glomerular desciende por debajo de 60/mL/1.73 m2 de superficie corporal,
empeo-rando junto con la función renal y la disminución en los niveles de eritropoyetina.4 La eritropoyetina regula la
pro-liferación central de glóbulos rojos. La expresión de eri-tropoyetina está inversamente relacionada con los niveles de hemoglobina y a la oxigenación de tejidos, y existe una relación semilogarítmica entre la respuesta a la eritropoye-tina y el grado de anemia. La respuesta de la eritropoyeti-na en la anemia de las enfermedades crónicas es ieritropoyeti-nadecua- inadecua-da para la severiinadecua-dad de la misma, en la mayoría de las oca-siones.5 La respuesta de las células progenitoras eritroides
a la eritropoyetina parece estar inversamente relacionada a la severidad de la enfermedad crónica y a la cantidad de citocinas circulantes. Esto se ha propuesto, ya que se ha reportado, que en presencia de altas concentraciones de
interferón a o factor de necrosis tumoral a, se requieren cantidades mayores de eritropoyetina para la formación de unidades formadores de colonias eritroides. Después de que se fija a su receptor, la eritropoyetina estimula señales de trans-ducción que subsecuentemente activan la fosforilación de cinasas de tirosina, procesos en que participan citocinas inflamatorias y la retroalimentación negativa (feedback) que éstos inducen.
La respuesta a la eritropoyetina se encuentra reducida por los efectos inhibitorios de las citocinas proinflamatorias ha-cia la proliferación de células progenitoras eritroides, para-lelamente con una regulación a la baja de los receptores de eritropoyetina y una limitada disponibilidad de hierro que contribuye a la proliferación celular y a la síntesis de hemo-globina. Finalmente, la eritrofagocitosis incrementada du-rante la inflamación lleva a una disminución en la vida me-dia del eritrocito.6 La anemia relacionada con la enfermedad
renal crónica se caracteriza por una deficiencia o resistencia a la eritropoyetina. La capacidad endocrina del riñón está en relación con su función excretora, medida por la depuración de creatinina. Después del transplante, se aprecia un pico temprano de eritropoyetina endógeno, seguido por un pe-queño pero sostenido incremento asociado con el inicio de la función del injerto. Lee reportó que los niveles de eritro-poyetina inmediatamente después del transplante renal in-crementaron dentro de los tres primeros días, gracias a la función del injerto y permanecieron elevados por varias semanas.7 Estudios han demostrado que el retraso en la
función del injerto se acompaña de un nivel bajo de eri-tropoyetina dentro de los primeros cuatro días de haber sido transplantado. En los pacientes que presentan episo-dios de rechazos tempranos, se encuentran niveles dismi-nuidos de eritropoyetina, los cuales pueden revertirse con tratamiento exitoso del rechazo.7 Por lo tanto, podemos
concluir, que los niveles séricos de eritropoyetina están en función del nivel de la función renal. Una función pobre del injerto se asocia con niveles bajos de eritropoyetina. Algu-nos factores de riesgo para la resistencia a la eritropoyetina persisten o se adquieren en el periodo postransplante.8
very time anemia. By comparing patterns of immunosuppression employed tacrolimus-mycophenolate with azathioprine and cyclos-porine did not show a significant time-recovery anemia.
Conclusions. In the Hospital Central Militar, the leading cause of kidney transplant is chronic kidney disease secondary to glo-merulonephritis. In our study the type of replacement therapy used after renal transplantation, did not influence the recovery time of the anemic syndrome in the transplanted patient. In our study, the type of immunosuppressive therapy is not the main determinant of the recovery of anemia in kidney posttransplantation patients. Ki-dney transplantation remains the treatment of choice in the rehabi-litation of patients with terminal chronic renal disease.
Es útil dividir la anemia en el periodo postransplante re-nal en dos: la que se presenta en fase temprana, dentro de los primeros seismeses; y tardía cuando se presenta seis meses después del trasplante. Esta distinción es impor-tante cuando se consideran las causas de anemia en el paciente que ha recibido un trasplante renal. Los pacientes que presentan anemia en las primeras seis semanas del tras-plante se correlacionan con lesión vascular venosa en la ci-rugía, retraso en la función del injerto y eventos inflamato-rios agudos como infección o rechazo. El paciente que ha recibido un trasplante renal comparte muchas característi-cas con los pacientes con enfermedad crónica renal, que no ha recibido un trasplante renal, como son daño en la función renal, deficiencia de hierro y nutrientes, mayor susceptibili-dad a las infecciones, periodos de inflamación crónica, pér-dida sanguínea y medicamentos como son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; sin embargo, presen-ta otras características únicas de su condición como son dro-gas inmunosupresoras, antibióticos y antivirales.9 Se ha
de-mostrado que los pacientes con enfermedad renal crónica que son diabéticos pueden presentar anemia más severa que en los pacientes no diabéticos después de ajustar la función renal. Los pacientes con enfermedad renal crónica comien-zan sus síntomas con niveles de hemoglobina menores a 11 g/dL.3 Los síntomas más comunes son fatiga y cansancio.
La anemia se puede asociar a manifestaciones cardiovascu-lares como hipertrofia del ventrículo izquierdo e isquemia miocárdica.2
El diagnóstico de anemia debe de hacerse cuando se encuentran valores de hemoglobina menores de 13.5 g/ dL en hombres adultos y concentraciones menores de 12 g/dL en mujeres adultas de acuerdo con las guías clínicas de la National Kidney Foundation (NFK), las cuales di-fieren de la definición de anemia por la Organización Mun-dial de la Salud, que define anemia como una concentración menor de 13.0 g/dl en hombres adultos y menos de 12 g/dL en mujeres adultas.10 Factores como la altitud, edad, raza y
tabaquismo contribuyen a la interpretación de los valores de hemoglobina dentro de un rango normal, lo cual debe ser considerado cuando evaluemos a un paciente con enferme-dad renal crónica. La definición actual de anemia refleja los resultados de pacientes adultos mayores de 18 años, de to-das las razas y grupos étnicos y que viven en altitudes rela-tivamente bajas (< 1,000 metros). La biometría hemática provee información acerca de la severidad de la anemia, el aporte de nutrientes y de la función de la médula ósea. La severidad de la anemia, se evalúa principalmente por la con-centración de la hemoglobina más que por el hematocrito, debido a que la hemoglobina es un reactivo estable que se mide directamente. El hematocrito en cambio resulta de una medición indirecta por analizadores automatizados y depende de la instrumentación. Aunque las condiciones de almacena-miento de las muestras sanguíneas no afectan la medición de hemoglobina, los niveles de hematocrito incrementan con la temperatura de almacenamiento. El volumen corpuscular medio (VCM), a partir del cual se calcula el hematocrito
(VCM x cuenta de eritrocitos) incrementa después de 8 ho-ras de almacenamiento a temperatura ambiente y después de 24 horas de refrigeración. La hiperglicemia se asocia con un incremento en el VCM, pero no en la hemoglobina. Por lo tanto, no es recomendable medir el hematocrito para de-terminar anemia, debiendo ser ésta diagnosticada por la medición de hemoglobina.11 Las Guías Clínicas y
Recomen-daciones en la Práctica Clínica de la NFK, aportan la si-guiente evidencia para recomendar como meta un nivel de hemoglobina de 11 a 12 g/dL en los pacientes con enferme-dad renal crónica:
• La evidencia demuestra que la tasa de mortalidad fue me-nor en pacientes con enfermedad renal crónica en hemo-diálisis, cuando los valores de hemoglobina se acercaron a este rango, en comparación con los pacientes en hemo-diálisis con niveles de hemoglobina más bajos.
• Varios estudios demostraron que la corrección de la ane-mia de niveles de aproximadamente 11 a 12 g/dL conlle-van a una mejor calidad de vida.
• Existen limitados estudios que sugieren que la correc-ción parcial de anemia aproximadamente 11 a 12 g/dL producen una regresión parcial de la hipertrofia del ven-trículo izquierdo.10
El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para la insuficiencia renal crónica pero en México se practica esca-samente: sólo se efectúan 1,500 casos al año, es decir, me-nos de 20 trasplantes anuales por millón de habitantes. Por otra parte, la media mundial está por encima de 30.2 El
pri-mer trasplante renal exitoso en el mundo se llevó a cabo en 1954 por Murray, Merrill y Harrison en el Hospital Meter Bent Brigham en Estados Unidos; se realizó entre hermanos gemelos homocigotos y tuvo una sobreviva del injerto ma-yor de un año. Joseph E. Murray recibió el premio Nobel de Medicina en 1990 por su aporte en el campo del transplante renal. En México, el primer trasplante renal fue realizado por los doctores Manuel Quijano, Gilberto Flores y Federi-co Ortiz Quezada en el Centro MédiFederi-co Nacional del IMSS, en 1963; desde entonces se han construido más de 106 cen-tros de trasplante en diferentes estados del país. En Méxi-co, entre 1963 y el año 2002, se habían realizado un total de 12,198 trasplantes renales, con gran disparidad en la proporción de trasplantes de donador vivo y de cadáver. El bajo índice de trasplantes provenientes de cadáver se debe a la falta de cultura de donación en nuestro país.12 De 1989 al
2000, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, se reali-zaron 432 transplantes renales, con una sobreviva actual superior al 80% para el riñón.13 En el Hospital Juárez de
México se han practicado de 1991 al 2004, 184 trasplantes de riñón.14 Los pacientes que han recibido un trasplante renal
aproxi-madamente un tercio de los pacientes trasplantados. Sin embargo, la función normal del injerto no siempre asegu-ra la corrección de la anemia y se ha reportado variacio-nes en la producción endógena de eritropoyetina en los ri-ñones transplantados.15 Los receptores de trasplante renal
difieren de la mayoría de los pacientes con enfermedad re-nal crónica ya que éstos están expuestos a medicamentos inmunosupresores que reducen la eritropoyesis.16
Histórica-mente, la droga inmunosupresora y mielotóxica más anti-gua, que actualmente se usa con menos frecuencia es la aza-tioprina. La azatioprina produce supresión de la médula ósea que se acompaña de leucopenia y trombocitopenia. Se pre-senta anemia y macrocitosis cuando se usa por largo tiem-po. La azatioprina es un análogo de la purina que se con-vierte rápidamente en 6-mercaptopurina después de su administración oral.
El micofenolato es un potente inhibidor de la deshidro-genasa. Los linfocitos T y B dependen exclusivamente de la síntesis purinas en la cual esta enzima actúa como interme-diaria. En la práctica clínica, es claro que el uso de micofe-nolato y ácido icofenólico se asocian con supresión de todas las líneas celulares de la médula ósea. Esta observación está revisada en varios estudios. En el estudio Tricontinental, un estudio multicéntrico, prospectivo y doble ciego que com-paró la eficacia y seguridad del micofenolato y la azatiopri-na con los estándares de inmunosupresión, determiazatiopri-naron la presencia de leucopenia, anemia y trombocitopenia. Des-pués de tres años de seguimiento los pacientes tratados con micofenolato presentaron leucopenia en un 19.9%, anemia en un 15.8% y trombocitopenia en 8.8%. Los pacientes tra-tados con azatioprina presentaron anemia en un 9.3%.16 La
ciclosporina, piedra angular en la inmunosuprresión en el trasplante por dos décadas, es un droga que capta la ciclofi-lina, una proteína intracelular de la familia de la inmunofili-na, formando un complejo que fija calcineurina. Los efectos adversos de la ciclosporina están relacionados con su con-centración e incluye nefrotoxicidad, hipertensión, hiperlipi-demia, hiperplasia gingival, temblor e hirsutismo. Puede inducir un síndrome hemolítico-urémico y diabetes mellitus postransplante renal. El uso de ciclosporina y tacrolimus se ha asociado con niveles bajos de hemoglobina. Se ha repor-tado que la ciclosporina y tacrolimus pueden causar anemia hemolítica, sin embargo, esto es poco común.16
Otros factores asociados con anemia en los pacientes postransplantados son sexo femenino, disminución de la tasa de filtración glomerular, uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los recep-tores de angiotensina.9 Al igual que en los pacientes con
enfermedad renal crónica, en el monitoreo y evaluación de los receptores de transplante renal, se recomienda descartar anemia para disminuir los riesgos de enfermedad cardio-vascular y falla en el injerto. La pérdida sanguínea aguda, deficiencia de hierro, la infección por parvovirus y la defi-ciencia de folato inicialmente deberían de descartarse.4 La
deficiencia de hierro en la población sana, se considera que es absoluta cuando las fuentes están disminuidas,
caracteri-zadas por concentraciones de ferritina menores de 10 ng/ mL y ausencia de depósitos de hierro en la médula ósea. Existe falla en la utilización de hierro en el paciente urémi-co, principalmente como consecuencia de la inflamación crónica. Se infiere la deficiencia funcional de hierro cuando los niveles de ferritina sérica son menores de 100 ng/mL, existe un bajo porcentaje de saturación de transferrina. Los niveles de hierro en la médula ósea usualmente no son bajos en esta etapa. Después del trasplante renal, y el restableci-miento de la producción de eritropoyetina por el riñón tras-plantado, el uso de hierro para la elaboración de hemoglobi-na, coloca al paciente en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro.
Se ha reportado que la prevalencia de deficiencia de hie-rro es alta entre receptores de trasplante renal. Se puede decir que la deficiencia de hierro absoluta y/o funcional, es un factor importante, no reconocido en muchas oca-siones pero tratable que puede contribuir a la anemia que presenta el paciente con un injerto renal en el periodo postrasplante.9 La enfermedad renal crónica es un factor de
riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular. Estudios similares han demostrado que la anemia es un fac-tor de mal pronóstico después de un infarto al miocardio y de muerte por causa cardiovascular en pacientes que tie-nen falla cardiaca crónica aunque no tengan enfermedad renal. Un estudio reciente ha demostrado beneficio cardio-vascular cuando los niveles de hemoglobina se incremen-tan en pacientes transplantados con diabetes, con un he-matocrito mayor de 30%.3 Las Guías Europeas marcan un
límite de hemoglobina de 11 g/dL para el inicio de eritro-poyetina en los receptores de transplante.17 La mayoría
de los investigadores están de acuerdo en que la presen-cia de bajos niveles de hemoglobina correlaciona con un pobre resultado, aumento del rechazo, en los receptores de transplante. Aunque no se sabe si este fenómeno es cau-sado directamente por la anemia. Se requieren más estu-dios prospectivos.18 La anemia es una complicación común
de la enfermedad renal crónica. Es un fuerte predictor de complicaciones y muerte por causas cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, hasta el momento no existe mucha información sobre el síndro-me anémico en los pacientes postransplantados. Es por eso que este trabajo de investigación tiene como fin estudiar el tiempo de recuperación de ésta complicación en el pacien-te postransplantado de riñón.
Objetivos
Medir el tiempo de recuperación del síndrome anémico en el paciente que ha recibido un trasplante renal indepen-dientemente de la causa que condicione la insuficiencia re-nal crónica. Medir el tiempo de recuperación del síndrome anémico en el paciente transplantado de riñón que ha estado en tratamiento de fase sustitutiva de la función renal con hemodiálisis. Medir el tiempo de recuperación del síndro-me anémico en el paciente trasplantado de riñón que ha es-tado en tratamiento de fase sustitutiva de la función renal con diálisis peritoneal. Medir el tiempo de recuperación del síndrome anémico en el paciente transplantado de riñón que no ha estado en tratamiento de fase sustitutiva de la función renal.
Material y métodos
Se tomaron como población de estudio los expedientes clínicos de todos los pacientes que se encuentren en el pro-grama de transplante renal del Hospital Central Militar que fueron trasplantados durante el periodo comprendido del 1 de enero del 2000 al 1 de junio del 2007. Las variables cua-litativas de este estudio son: género, enfermedad que produ-ce enfermedad renal crónica, tratamiento sustitutivo de la función renal previo al transplante, terapia inmunosupresora, tipo del donador (vivo, vivo relacionado o cadavérico). Las variables cuantitativas son: el valor de hemoglobina previo al transplante renal, días transcurridos a partir del transplante hasta que la hemoglobina alcanzó un valor de 11 g/dL, edad en años de los pacientes. Para fines de este estudio se deter-minó el nivel de hemoglobina de 11 g/dL debido a que es la meta establecida por las Guías Clínicas y Recomendaciones en la Práctica Clínica de la NFK. Actualmente en el progra-ma de trasplante renal del Hospital Central Militar, se han trasplantado aproximadamente a 400 pacientes. Teniendo un rango de edades que oscila entre los seis a los 62 años. Se realizó un estudio descriptivo observacional.
Se revisaron los expedientes de los pacientes que reci-bieron transplante renal en el Hospital Central Militar du-rante el 1 de enero del 2000 al 1 de junio del 2007. Los datos fueron obtenidos del archivo clínico del Servicio de Transplantes del Hospital Central Militar. Se obtuvo de cada paciente su ficha de identificación que incluyó nombre, edad, sexo, enfermedad de base que condicionó la insuficiencia renal crónica, nivel de hemoglobina previo al día del trans-plante, y tipo de donador de transtrans-plante, es decir donador vivo o donador cadavérico. Se tomó en cuenta si los pacien-tes tuvieron tratamiento sustitutivo de la función renal pre-vio al transplante, y de ser así, cuánto tiempo estuvieron en tratamiento de fase sustitutiva. Posteriormente se obtuvie-ron los valores de hemoglobina después del transplante re-nal de los expedientes de cada uno de los pacientes, a partir del día 1 del postoperatorio, diario durante 1 semana y pos-teriormente, los valores cada 7-15 días, de acuerdo con su control en el programa de trasplantes del Hospital, hasta que
se obtuvo en la biometría hemática un valor de 11 g/dL. Se decidió este valor ya que es el establecido por las Guías Clí-nicas y Recomendaciones en la Práctica Clínica de la NFK También se registró el tipo de tratamiento inmunosupresor de cada uno de los pacientes, así como la dosis del mismo. Con los resultados obtenidos se creó una hoja de cálculo en programa excel. A partir de la cual se establecieron los gru-pos agrupándolos primero por sexo, y si tuvieron o no trata-miento sustitutivo de la función renal, precisando el tiempo que permanecieron en la mismo. Se compararon los grupos por medio de la prueba estadística t de Student, determinan-do la diferencia estadísticamente significativa con una p < 0.01
Criterios de inclusión
Los pacientes militares, derechohabientes y civiles, hom-bres y mujeres, con edades comprendidas entre los 5 y 70 años, que hayan recibido un trasplante renal en el Hospital Central Militar del 1 de enero del 2000 al 1 de junio del 2007. Los pacientes que ingresaron al estudio fueron los que cumplieron los criterios antes mencionados, independiente-mente de cual haya sido la etiología de la enfermedad renal, siendo requisito único, que se haya efectuado el transplante de riñón, por el Servicio de Trasplantes del Hospital Central Militar, en el lapso mencionado y que se encuentre su expe-diente en el archivo clínico del Servicio de Trasplantes.
Criterios de exclusión
Los pacientes que presentaron rechazo del trasplante re-nal, los pacientes que hayan recibido una transfusión san-guínea en el transoperatorio y postoperatorio, así como los pacientes que previo al trasplante tuvieron un valor de he-moglobina mayor de 11 g/dL.
Resultados
Se revisaron un total de 192 expedientes, rechazando 58 pacientes por haber presentado una transfusión sanguínea durante el periodo transoperatorio o en el postoperatorio, y se rechazaron 45 pacientes por no tener anemia previa al trasplante renal. Por lo que ingresaron al estudio 89 pacien-tes. De los cuales 48 (53.9%) fueron hombres y 41 (46.1%) fueron mujeres (Figura 1)
Dentro de las causas que originaron la insuficiencia renal en los pacientes trasplantados, se encontró que la principal causa fue glomerulonefritis 73 pacientes (82%), diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial con cuatro pacientes cada uno de ellos (4.5%), enfermedad poliquística, vejiga neurogénica y litiasis renal con dos pacientes cada uno de ellos (2.24%) y lupus eri-tematoso sistémico e hiperuricemia con un paciente, respecti-vamente (1.12%) (Figura 2).
previo al trasplante con hemodiálisis 43 (48.3%), 20(22.4%) con diálisis peritoneal, y 26 (29.2%) no tuvieron un trata-miento de sustitución de la función renal previo al trasplan-te (Figura 3).
La hemoglobina pretrasplante promedio fue de 9.38 g/ dL con un rango de 7.4-10.6 en los pacientes que fueron tratados previamente con hemodiálisis; en el grupo de diá-lisis peritoneal el promedio fue de 9.22 g/dL con un rango de 7.6 a 10.5 g/dL y en los pacientes sin tratamiento previo el promedio fue de 9.94 g/dL con rangos de 8.5-10.8 (Fi-gura 4).
El tiempo que transcurrió para que los pacientes alcanza-ran una hemoglobina de 11 g/dL en los pacientes talcanza-ransplan- transplan-tados que fueron tratransplan-tados previamente con hemodiálisis fue en promedio 17.39 días, con un rango de 2-77 días; en el
grupo de diálisis peritoneal fue de 19.85 días, con un rango de 3-90 días. El grupo que no tuvo tratamiento sustitutivo previo al trasplante renal, tuvo un promedio de 17.38 días con un rango de 3-64 días (Figura 5).
Se comparó por medio de la prueba estadística t de Stu-dent las diferencias entre los tres grupos sin poder establecer una diferencia estadísticamente significativa al comparar los grupos. Al comparar los pacientes con diálisis peritoneal con los de hemodiálisis se obtuvo una p = 0.59, al comparar los pacientes con diálisis peritoneal con los que no tuvieron tra-tamiento sustitutivo de la función renal se obtuvo una p = 0.64; y al comparar a los pacientes con hemodiálisis con los pacientes que no tuvieron tratamiento sustitutivo de la fun-ción renal se obtuvo una p = 0.99. De los sujetos de estudio, el principal tratamiento inmunosupresor fue a base de mico-fenolato y tacrolimus en 62 pacientes (69.7%), ciclosporina en 16 pacientes (17.9%) y azatioprina en 11 pacientes (12.3%). No se encontró diferencia estadísticamente sig-nificativa al comparar el tiempo de recuperación del sín-drome anémico, respecto al tratamiento inmunosupresor con la prueba t de Student, obteniendo p = 0.21 al
compa-Figura 3. Tratamiento sustitutivo previo al trasplante.
Hemodiálisis 20 26
Diálisis peritoneal aaaaaaaa Sin tratamiento
43 Femenino Masculino
Figura 1. Distribución de pacientes por sexo. 48 41 10 9.8 9.6 9.4 9.2 9 8.8 aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa
Figura 4. Hemoglobina promedio antes del trasplante.
Hemodiálisis Diálisis peritoneal Sin tratamiento Figura 2. Causas de insuficiencia renal.
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Enf. Poliquística Hiperuricemia 73 4 2 4 2 1 2 1
DM2 Litiasis renal
aaaa
aaaa Hta. aaLES
Vej. Neurogénica
a a a
rar la inmunosupresión con tacrolimus y ciclosporina; p = 0.97 al comparar tacrolimus con azatrioprina y p = 0.51 al comparar azatioprina con ciclosporina.
Discusión
Estamos de acuerdo con otros informes en que la glo-merulonefritis se presenta como una de las causas principa-les de insuficiencia renal crónica en la población que ha re-cibido un transplante renal. En nuestro estudio encontramos que los pacientes que son transplantados de riñón en el Hos-pital Central Militar tienen como diagnóstico de base prin-cipalmente glomerulonefritis con 82% y sólo 4.5% con dia-betes mellitus, lo cual concuerda con lo reportado por Jassal y Holm Corzo, donde también la glomerulonefritis fue la primera indicación de transplante renal.8,19 Cuando
compa-ramos el tiempo que transcurrió para que los pacientes al-canzaran una hemoglobina de 11 g/dL, entre los grupos con tratamiento sustitutivo de la función renal, diálisis y hemo-diálisis, no obtuvimos diferencia estadísticamente signifi-cativa. Tampoco la encontramos cuando comparamos estos grupos con el grupo que no tuvo ningún tipo de tratamiento sustitutivo. Lo anterior, puede estar en relación a que la prin-cipal determinante del tiempo de recuperación del síndrome anémico, sea la enfermedad de base que condiciona la insu-ficiencia renal crónica, más que el tipo de tratamiento pre-vio al transplante.
No pudimos comparar el tiempo que transcurrió para que los pacientes alcanzaran una hemoglobina de 11 g/dL, en los grupos de acuerdo con la enfermedad de base que condi-ciona la insuficiencia renal, debido a que el 82% de nues-tros pacientes tuvieron glomerulonefritis, en comparación de sólo 4.5% de pacientes con diabetes mellitus que ocupó la segunda causa junto con hipertensión arterial, lo cual no hizo posible, comparar dichas variables. No encontramos, diferencia en el tiempo que transcurrió para que los pacien-tes alcanzaran una hemoglobina de 11 g/dL, respecto al tra-tamiento inmunosupresor, cuando comparamos el grupo que estuvo tratado con azatioprina vs. ciclosporina vs. micofe-nolato. Estos resultados contrastan con lo reportado, ya que
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Figura 5. Promedio de días en alcanzar un valor de hemoglobina de 11 g/dL. Hemodiálisis Diálisis peritoneal Sin tratamiento
tanto azatioprina como micofenolato son capaces de contri-buir al síndrome anémico además de causar anemia o trombo-citopenia. En nuestro estudio este factor no influyó de manera estadísticamente significativa en la recuperación de los pacientes.16 Uno de los factores que no se pudieron medir, al
ser este un estudio observacional y retrospectivo, fue la cinéti-ca de hierro de los pacientes previo al transplante, lo cual es sin duda un factor contribuyente a la persistencia de la anemia en el paciente postrasplantado. Consideramos que debe ser considerado dentro del protocolo de estudios del pa-ciente con enfermedad renal crónica que ingrese a un pro-grama de transplante renal. Debido a que es una causa co-rregible del síndrome anémico en ésta población.9,20
En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes tuvieron un transplante de donador vivo relacionado (92%), lo cual coincide con los resultados publicados por Holm en el Insti-tuto Mexicano del Seguro Social donde la mayoría de trans-plantes son de donador vivo relacionado (56%). Sin embar-go, diferimos en que tuvimos solamente siete pacientes con donadores cadavéricos que representa 7.8% de los sujetos de estudio en comparación con 44% de los pacientes que ellos encontraron en su estudio.13 En el Hospital Juárez de
México, Urbina Guerrero reportó en 2005 que la mayoría de los pacientes trasplantados de riñón en su hospital son principalmente de donador cadavérico lo cual difiere de nuestros resultados. Ya que como hemos mencionado sólo 7.8% de nuestros pacientes recibieron una donación de un cadáver, lo cual es reflejo de la falta de cultura de donación de órganos que existe en nuestro medio.14
Conclusiones
En el Hospital Central Militar, la principal causa de tras-plante renal es la enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis. El tiempo promedio de recuperación del síndrome anémico en nuestro estudio fue de 17.94 días. El nuestro estudio, el tipo de tratamiento sustitutivo utilizado previo al trasplante renal, no influyó en el tiempo de recupe-ración del síndrome anémico en el paciente que ha recibido un trasplante renal. En nuestro estudio, el tipo de terapia inmunosupresora no fue el determinante principal de la re-cuperación del síndrome anémico en el paciente postrans-plantado de riñón. El trasplante renal continúa siendo el tratamiento de elección en la rehabilitación integral del pa-ciente con enfermedad renal crónica terminal.
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