Caracteristicas del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de clinica pediatrica del hospital nacional edgardo rebagliati martins essalud durante el año 2008”

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. O. Q. UI M. IC A. ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. FA. RM. AC. IA. Y. BI. “CARACTERISTICAS DEL CONSUMO DE INHALADORES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CLINICA PEDIATRICA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD DURANTE EL AÑO 2008”. CA. DE. INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN EL AREA HOSPITALARIA. BI BL. IO. TE. PARA OPTAR EL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO AUTOR:. Alva Bocanegra, Ronald Javier. ASESOR:. Dr. Alva Plasencia Pedro Marcelo. TRUJILLO-PERÚ 2010. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UI. por estar siempre a mi lado,. M IC. A Dios, nuestro Padre Celestial,. A. DEDICATORIA. O. Q. especialmente en los momentos. BI. más difíciles de mi vida,. A. Y. ayudándome a superar los. AC I. obstáculos y guiándome para seguir. FA. RM. adelante y lograr mis metas.. DE. Por brindarme tu fiel amistad que me conforta de alivio y esperanza. TE CA. y a quien debo la vida, la. BI BL IO. inteligencia y las bendiciones. recibidas. Gracias Padre por tu. infinita misericordia, con profundo amor y respeto.. Ronald Alva. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mis queridos padres Violeta y Juan Los que guiaron mi vida, con su ejemplo de trabajo, amor inquebrantable, confianza y apoyo incondicional Gracias por instarme a ser mejor cada día. A. en todos los aspectos. O. Q. UI. M IC. de mi vida.. A mi hermana Ruby:. A. Y. BI. Quien siempre me apoyo. y motivo a no desfallecer y seguir adelante,. por todo lo que hemos vivido,. por quererme tanto como yo a ella, y por ser incondicional conmigo. TE CA. DE. FA. RM. AC I. por ser tan comprensiva y paciente,. A mis hermanos :. BI BL IO. Norma, Jhonny y Milagros. Porque a pesar que muchas veces no estamos de acuerdo; tratamos de llevarnos cada día mejor, gracias por estar siempre conmigo, por su alegría y pureza de espíritu que contagian gracias por estar siempre ahí.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mis queridos compañeros y amigos de la facultad,. A. por brindarnos su apoyo y cariño desinteresado, En. UI. M IC. especial a:. O. Q. Cesar, Milagros, Yonel, Jorgito, Lucas, Pamela,. BI. Joselyn, Fredy, Carlos, Guillermo, Berthita, Cynthia, ,. AC I. A. Y. Lucia, Pelly, Doménica, Lucho. RM. Nunca olvidare cada uno de los momentos que. FA. pasamos juntos, que supimos aprovechar y que. TE CA. DE. valorare toda la vida.. BI BL IO. Ronald Alva B.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) UI. M IC. AGRADECIMIENTO. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Y. BI. mi asesor el. O. Q. Un especial agradecimiento a. AC I. A. Dr. Pedro Marcelo Alva Plasencia.. RM. Por su capacidad profesional y. FA. su incondicional apoyo. DE. para el desarrollo y culminación. BI BL IO. TE CA. del presente trabajo.. Ronald Alva. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UI. M IC. JURADO DICTAMINADOR. (PRESIDENTE). Y. (MIEMBRO). AC I. A. Dr. PEDRO ALVA PLASENCIA. BI. O. Q. Dra. NELLY JAVE MORALES. (MIEMBRO). BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. Mg. PERCY CRUZADO LESCANO. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACIÓN Señores miembros del jurado dictaminador: Dando cumplimiento a lo establecido por el reglamento de grados y. A. títulos de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad. M IC. Nacional de Trujillo, someto a vuestra consideración y elevado criterio. Q. UI. profesional el presente informe de internado intitulado:. BI. O. “CARACTERISTICAS DEL CONSUMO DE INHALADORES EN. Y. PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CLINICA. AC I. A. PEDIATRICA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI. 2008”. FA. RM. MARTINS EsSALUD DURANTE EL AÑO. DE. Es propicia esta oportunidad para manifestar mi más sincero reconocimiento a nuestra alma mater y toda su plana docente, que con su. TE CA. capacidad y buena voluntad contribuyeron a mi formación profesional. Dejo a vuestro criterio señores miembros del jurado dictaminador la. BI BL IO. calificación del presente trabajo de investigación científica.. Trujillo, Junio 2010. Alva Bocanegra, Ronald Javier. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. M IC. A. ÍNDICE. UI. RESUMEN……………………...……………………….……i. O. Q. ABSTRACT………………………………………………..…ii. BI. INTRODUCCIÓN……………………………………………10. A. Y. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………15. AC I. RESULTADOS……………………………………………….21. RM. DISCUSIÓN…………………………………………………..31. FA. CONCLUSIONES…………………………………………….37. DE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………..39. BI BL IO. TE CA. ANEXOS………………………………………………….…..44. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue determinar las características del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008, para lo cual se realizó un estudio descriptivo, de corte trasversal, retrospectivo de utilización de medicamentos. Se obtuvo la. A. información del consumo de inhaladores durante el año 2008 a partir del registro. M IC. informatizado. Se empleo el sistema Anatómico Terapéutico Químico (ATC) para designar. UI. por códigos a los fármacos de estudio y obtener la Dosis Diaria Definida (DDD) de cada. BI. O. Q. uno de ellos.. Y. Tras realizar el análisis de los datos se obtuvo que la prevalencia del consumo de. A. inhaladores fue del 51.2%, el consumo de inhaladores por grupo terapéutico fue de 71.22%. AC I. para los broncodilatadores y 28.78% para los corticoides. Se pudo comprobar que existe un. RM. mayor consumo de inhaladores por parte de varones (52.69%), frente al consumo de. FA. inhaladores por mujeres (47.31%). Por otro lado se evidenció que la población de 0-5 años representan el grupo con mayor consumo de inhaladores (70.39%), mientras que los niños. TE CA. DE. de 5-9 y de 10 a mas tienen el 15.32% y el 14.39% respectivamente.. Se halló que la principal indicación para el uso inhaladores es el ASMA no específica y que. BI BL IO. el consumo de inhaladores expresado en DDD/100 camas-día fue de 74.8 DDD/100 camasdía para Salbutamol de 100 mcg., 46.57 DDD/100 camas día para Bromuro de Ipratropio de 20 mcg., 4.39 DDD/100 camas día para Beclometasona de 250 mcg., 6.06 DDD/100 camas día para Beclometasona de 50 mcg. y 12.19 DDD/100 camas día para Fluticasona 50mcg. Finalmente se determino que el gasto anual que representaron los inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de clínica pediátrica fue de 13 267.50 nuevos soles. Palabras Clave: Estudio de Consumo, Inhaladores, Dosis Diaria Definida (DDD). 8i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT The aim of this study was to determine the characteristics of the use of inhalers in hospitalized patients in the Department of Pediatric Clinic at Edgardo Rebagliati Martins Hospital in 2008, for which was conducted a descriptive, cross sectional and retrospective study of the drug use. The Information of inhalers consumption in 2008 was obtained from. A. the computerized register. It was used the Anatomical Therapeutic Chemical system (ATC). M IC. to designated by codes the drugs to study and get the Defined Daily Doses (DDD) for each. O. Q. UI. of them.. BI. Following analysis of the data was obtained that the prevalence of inhaler use was 51.2%.. Y. the use of inhalers for treatment group was 71.22% for bronchodilators and 28.78% for. AC I. A. corticosteroids. It was proved that there is an increased consumption of inhalers by males (52.69%), compared to the consumption of inhalers by women (47.31%). On the other hand. RM. it was noticed that the population of 0-5 years representing the group with higher. FA. consumption of inhalers (70.39%), while boys are 5-9 and have 10 to more than 15.32%. DE. and 14.39% respectively.. TE CA. It was found that the main indication for inhalers use is not specify Asthma the use of inhalers expressed in DDD/100 day-beds was 74.8 DDD/100beds-day for Salbutamol. BI BL IO. 100mcg., 46.57 DDD/100 beds day for Ipratropium Bromide 20 mcg., 4.39 DDD/100bedsday for Beclomethasone 250 mcg., 6.06 DDD/100 beds day for Beclomethasone 50 mcg. and 12.19 DDD/100beds day for Fluticasone 50mcg. Finally it was determined that annual spending for inhalers use in hospitalized patients in the Department of Pediatric Clinic was 13 267.50 new soles.. Key Words: Study of Use, Inhalers, Daily Prescribed Dose. ii9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el uso racional de medicamentos como la situación mediante la cual los pacientes reciben medicamentos apropiados a sus necesidades clínicas, en la dosis requerida, por el período adecuado y a un costo accesible. Los actores que participan en el uso adecuado de medicamentos son aquellos que tienen la facultad para prescribir (médicos, odontólogos y obstetras), aquellos que dispensan el. A. medicamento (personal de la farmacia), y finalmente, los usuarios (pacientes). Las. M IC. estrategias de intervención para asegurar el uso apropiado de medicamentos se han. UI. enfocado principalmente en los prescriptores de hospitales y servicios de atención primaria,. BI. O. Q. y en parte en los dispensadores y en la comunidad1.. Y. La utilización de medicamentos es en la actualidad un importante indicador sociosanitario,. A. y los estudios de utilización de medicamentos (EUM) una herramienta que nos permite su. AC I. conocimiento, evaluación y posterior diseño de estrategias de intervención. RM. Los estudios de Utilización de Medicamentos (EUM) se definen como estudios. FA. epidemiológicos descriptivos que tienen por objeto, según la Organización Mundial de la. DE. Salud (OMS), estudiar la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con un acento especial sobre las consecuencias médicas,. TE CA. sociales y económicas resultantes. Tienen carácter interdisciplinario, con tareas específicas para médicos, farmacéuticos, salubristas, economistas, informáticos y otros profesionales.. BI BL IO. Representan un avance en el conocimiento de la calidad y eficiencia de la atención sanitaria, pero tienen algunas limitaciones, la más seria de las cuales es su falta de validez externa. Al ser estudios empíricos de la utilización de medicamentos en un referente temporal y espacial definido, ni resultados ni recomendaciones pueden ser generalmente extrapolados a otros entornos, ni generalizados como leyes empíricas universales 2,3.. Para poder medir la utilización de los medicamentos, tan importante como tener un sistema de clasificación adecuado es disponer de una unidad de medida apropiada. Los indicadores de cantidad son muy utilizados en los EUM ya que permiten definir perfiles de gasto y consumo, y posibilitan estudiar y comparar la prescripción en distintos centros, estructuras 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. sanitarias, regiones y países. Los resultados cuantitativos de un estudio de consumo pueden expresarse de muy diversas formas: en valor económico, en número de prescripciones, en unidades físicas (gramos, envases, etc.), pero todas ellas carecen de un valor epidemiológico adecuado, o dificultan mucho la posibilidad de comparaciones temporales, entre distintos ámbitos geográficos o entre distintos principios activos o grupos terapéuticos.4,5. A. Para evitar las limitaciones e inconvenientes de las unidades de medidas tradicionales a la. M IC. hora de comparar EUM realizados en distintos zonas o periodos, los expertos del Drug. UI. Utilization Research Group (DURG) de la OMS adoptaron la Denominación Común. Q. Internacional (DCI), la clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC) y Dosis Diaria. BI. O. Definida (DDD) en los EUM 6. Estos elementos metodológicos permiten que los EUM. Y. cumplan con el objetivo de, mediante el análisis de los mismos, mejorar el uso de los. A. medicamentos, especialmente de aquellos sobre los que se debe desarrollar una importante. RM. AC I. labor de vigilancia epidemiológica.5,6,7.. FA. Por tanto, los EUM consisten en una cuantificación fármacoepidemiológica del uso de. DE. medicamentos utilizando el sistema ATC/DDD que pueden posteriormente precisar de. TE CA. estudios adicionales para evaluar la calidad de consumo 6,7.. Según la clasificación de Arnau, dentro de los EUM, se encuentran los Estudios de. BI BL IO. Consumo. Este tipo de estudios describen que medicamentos son consumidos, en que cantidades y el gasto que estos implican. Son estudios que tienen por objeto detectar desviaciones del consumo, comparar centros, provincias, regiones y países tanto transversalmente como longitudinalmente, y estudiar la evolución temporal de determinados indicadores 8.. La Dosis Diaria Definida (DDD) es un parámetro de medida de la cantidad de medicamento consumido, que trata de paliar las deficiencias que presentan los parámetros clásicos usados hasta ahora: importe económico y número de envases o de recetas. El consumo en importe no guarda relación con la significación farmacoterapéutica del consumo, sino que sólo 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. expresa la importancia económica del gasto farmacéutico; cumple por tanto su función, pero no sirve para describir cualitativamente el consumo, aspecto que más interesa desde un punto vista sanitario. El número de envases (que ya supone un obvio avance respecto del número de recetas) no contempla variables tan básicas como el tamaño o la dosificación; Por otra parte, incluso aunque se pudiera medir el consumo exacto en unidades físicas (mg, g, UI, etc.), no se podría usar para comparar consumos de diferentes principios activos entre. A. sí, por sus diferencias de potencia 9,10.. M IC. El significado de la DDD viene a ser el consumo medio diario de un medicamento. Su. UI. definición completa es la siguiente: La DDD es la unidad técnica de medida y comparación. O. Q. que equivale a la dosis media diaria de mantenimiento cuando se utiliza en su indicación. BI. principal, por una vía de administración determinada, expresada en cantidad de principio. AC I. A. Y. activo 9,10.. El número de DDD consumidas, aunque también tiene limitaciones, la principal de las. RM. cuales es la aceptación del propio valor de la DDD, es un parámetro mucho más adecuado. FA. para la medición y descripción del consumo farmacéutico. Fue creado en un principio para. DE. realizar estudios de consumo puntuales, y se ha considerado que además de esta finalidad, también puede usarse para el sistema de información permanente a prescriptores y gestores.. TE CA. El número de DDD tiene en cuenta la diferente aportación al consumo total de las diferentes dosificaciones y tamaños, describe el consumo cualitativamente, y al ser un valor. BI BL IO. adimensional, puede usarse perfectamente para comparar consumos de diferentes principios activos o subgrupos terapéuticos. Por supuesto, puede usarse para comparaciones internacionales, puesto que los valores de la DDD son oficiales en todo el mundo 9,10,11.. En general, el número de DDD consumidas en un país o en una región o en un centro determinado se expresa por 1000 habitantes y por día. Este parámetro proporciona una idea aproximada del volumen de población tratada diariamente con una dosis habitual de un determinado fármaco 9,10,11.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En nuestra sociedad las enfermedades respiratorias continúan siendo uno de los principales problemas de salud pública entre los menores de 5 años, afectan la salud de los niños por lo menos cuatro veces al año durante sus primeros 5 años de vida. En países en desarrollo se observa gran incidencia de tasas de morbilidad por enfermedades respiratorias y en particular, por neumonía y asma bronquial 14.. Con relación al Asma, de acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se ha. A. detectado un aumento generalizado a escala mundial de la morbilidad: es la causa del 5% o. M IC. más de las consultas ambulatorias pediátricas, más del 15% de las atenciones que se. UI. brindan en los servicios de emergencia pediátricos y una causa importante de. BI. O. Q. hospitalización 15.. Y. En el Perú, de igual forma, se viene reportando un incremento en la prevalencia de. AC I. A. enfermedades respiratorias como Rinitis Alérgica, Faringitis y Asma Bronquial en las últimas dos a tres décadas. Por otro lado, los procesos caracterizados por Sibilancias,. RM. Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB) y Asma, están siendo diagnosticados cada vez con. FA. mayor frecuencia, los cuales dada su magnitud y tendencia creciente lo convierte en un. DE. problema de salud pública, que afecta aproximadamente al 10% de la población general y. TE CA. es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica 16,17.. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), las enfermedades. BI BL IO. respiratorias como Asma Bronquial, Neumonía no especificada y Bronquiolitis Aguda, se encuentran dentro de los 10 principales diagnósticos de morbilidad en pacientes hospitalizados en el Servicio Pediátrico, ocupando el primer lugar el Asma Bronquial 18.La administración de medicamentos por vía inhalatoria es el método de primera elección para el tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias caracterizadas por la obstrucción de las vías aéreas. Las principales ventajas de los medicamentos inhalados son: su administración directa a la zona afectada, rápido inicio de sus efectos y la falta de efectos secundarios relacionados a los medicamentos administrados por vía sistémica 18.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Uno de los dispositivos mediante el cual se logra la administración de medicamentos por vía inhalatoria son los inhaladores, estos pequeños dispositivos, que contienen en su interior la medicación en forma de aerosoles, permiten la liberación del medicamento de manera rápida y eficaz en la zona afectada, constituyendo así un pilar fundamental en el esquema terapéutico de las enfermedades respiratorias caracterizadas por obstrucción de las vías aéreas 19, 20.. A. En este sentido, dada la alta prevalencia de las enfermedades respiratorias como el Asma. M IC. Bronquial, Bronquiolitis Aguda y procesos caracterizados por Síndrome Obstructivo. UI. Bronquial y sibilancias, sobre todo en la población infantil y debido a la importancia de los. O. Q. medicamentos de tipo inhalatorio para tratar este tipo de enfermedades, se ha. BI. considerado describir el consumo de inhaladores en el servicio pediátrico del hospital. AC I. A. Y. Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008. Los objetivos específicos que se pretenden conseguir con el presente trabajo de. FA. Determinar la prevalencia del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en. DE. 1). RM. investigación son los siguientes:. el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Clasificar y determinar las unidades consumidas de inhaladores según grupo. BI BL IO. 2). TE CA. durante el año 2008.. farmacológico, en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008.. 3). Determinar las unidades consumidas de inhaladores según edad, sexo y diagnósticos principales de pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 4). Determinar el consumo, expresado en Dosis Diaria Definida (DDD) por 100 camasdía, de inhaladores en el servicio de clínica pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD durante los meses del año 2008.. 5). Evaluar la evolución del consumo total de inhaladores en el servicio de clínica pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD durante el. Determinar el gasto global farmacéutico de inhaladores en el servicio de clínica. M IC. 6). A. año 2008.. UI. pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD durante el. AC I. A. Y. MATERIAL Y MÉTODO. RM. 2.1. MATERIAL. FA.  Base de datos del Sistema de Gestión Hospitalaria del Hospital Nacional Edgardo. DE. Rebagliati Martins – EsSALUD.. TE CA.  Indicadores Hospitalarios procesados por el Servicio de Estadísticas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD durante el año 2008.. BI BL IO. II.. BI. O. Q. año 2008.. 2.2. MÉTODO 2.2.1.. Tipo y diseño de estudio El presente trabajo de investigación es un estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.2. Población de estudio La población para el presente estudio estuvo constituida por los datos de consumo de Salbutamol 100 mcg, Bromuro de Ipratropio 20 mcg, Beclometasona de 250 mcg, Beclometasona de 50 mcg y Fluticasona 50 mcg en la forma farmacéutica de inhalador del servicio de hospitalización de clínica pediátrica del HNERM – EsSALUD el cual contaba con un total de. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. 45 camas durante el año 2008.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.3. Definición operacional. INDICADOR. Inhaladores consumidos según sexo.. Porcentaje del consumo de inhaladores según sexo. Consumo de inhaladores según edad.. Inhaladores consumidos según edad.. Consumo de inhaladores según diagnósticos principales.. Inhaladores consumidos según diagnósticos principales.. Consumo anual de cada inhalador.. Consumo anual de cada inhalador.. Tendencia del consumo mensual de cada inhalador Costo consumo de cada inhalador. Costo del Consumo total de inhaladores.. Es la evolución mensual de cada inhalador Valor económico de cada inhalador. Valor económico total de inhaladores.. IA. Y. Consumo de inhaladores según sexo.. Número de pacientes hospitalizados quienes consumieron inhaladores/Número total de pacientes hospitalizados. IC A UI M. Inhaladores consumidos según grupo farmacológico.. Prevalencia del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados Porcentaje del consumo de inhaladores según grupo farmacológico.. Q. Inhaladores consumidos por pacientes hospitalizados.. DEFINICION DEL INDICADOR. O. Consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados. Consumo de inhaladores según grupo farmacológico.. DEFINICION DE LA VARIABLE. BI. VARIABLE. Cantidad de inhaladores consumidos según sexo de pacientes (Hombres-Mujeres), x 100. Cantidad de inhaladores consumidos según intervalo de edades de pacientes x 100.. DE. FA R. M. AC. Porcentaje del consumo de inhaladores según intervalo de edades. Porcentaje del consumo de inhaladores según diagnósticos principales por cada grupo farmacológico.. Cantidad de inhaladores consumido s según grupo farmacológico en porcentajes.. Número de unidades consumidas en determinado periodo x la concentración de principio activo (g) x 100camas / DDD(g) x número de camas x el índice de ocupación. N° de DDD/100 camas día de cada Es la curva del consumo de cada inhalador inhalador por mes expresado en DDD/100 camas día por mes. Gasto en soles del consumo de Cantidad de nuevos soles invertidos en el cada inhalador. consumo de cada inhalador. Gasto total en soles del consumo Cantidad Total de nuevos soles invertidos en el de inhaladores. consumo de inhaladores. N° de dosis diaria definida (DDD) por cada 100 camas al día de cada inhalador.. CA. IO TE. BL. BI. Cantidad de inhaladores consumidos según diagnósticos principales, de cada grupo farmacológico x 100.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.4. Recolección de datos. Los datos de consumo de cada medicamento antibacterianos fueron extraídos desde el registro informatizado del Servicio de Farmacia de Hospitalización del HNERM – EsSALUD, el cual muestra un informe mensual y anual de las unidades consumidas de cada medicamento. La información fue recogida mediante observación estructurada, utilizando. M IC. UI. lo que facilitó el desarrollo del presente estudio.. A. como instrumento de recolección, hojas de registro de datos (Anexo N° 2). BI. O. Q. 2.2.5. Procesamiento y análisis de datos. Y. Para el presente estudio se utilizó el sistema de clasificación Anatomical. AC I. A. Therapeutic Chemical (ATC), recomendado por el Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos (DURG) de la OMS; dicho sistema permite. RM. clasificar mediante códigos a los medicamentos.. FA. Para determinar las características de consumo de los ATB se utilizó como. DE. unidad de medida el sistema de Dosis Diaria Definida (DDD), también recomendado por el DURG; bajo este sistema para cada medicamento se. TE CA. define la dosis promedio diaria cuando se utiliza en su principal indicación. Este valor es asignado por el Consejo Nórdico de Medicamentos, en. BI BL IO. colaboración con la Oficina Regional de Europa de la OMS. Los valores se definen de acuerdo al medicamento y su vía de administración. Los datos de consumo obtenidos fueron convertidos en número de DDD por cada 100 camas-día (DDD/100 camas-día). Esto nos da una idea de la fracción de pacientes expuestos a un determinado medicamento y nos permite establecer comparaciones entre diversos estudios de consumo hospitalario. El consumo de inhaladores en el HNERM – EsSALUD se expresa en el número de DDD/100 camas-día, aplicando la siguiente fórmula:. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DDD/100 camas-día =. 𝑼×𝑮×𝟏𝟎𝟎 𝑫×𝑻×𝑪×𝑰. M IC. A. Donde: U = Número de unidades físicas dispensadas en el periodo de estudio. G = Concentración del principio activo en la forma farmacéutica en. UI. estudio (mg).. O. Q. D = DDD de cada antibacteriano, establecido por el Nordic Council on. BI. Medicines.. Y. T = Tiempo en días del periodo de estudio.. AC I. A. C = Número de camas disponibles en el hospital.. RM. I = Índice de ocupación de las camas.. FA. Para la determinación del costo de las unidades consumidas de cada. DE. inhalador en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM, se empleó la. BI BL IO. TE CA. siguiente fórmula, expresándose los resultados en nuevos soles: C.A. = u x p. Donde: C.A. u. = =. Costo absoluto de cada Inhalador. Número de unidades según forma farmacéutica. dispensados. durante el periodo de estudio. p. =. Precio unitario en nuevos soles, según licitación.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La edad y sexo se determinó de acuerdo al número de autogenerado de cada paciente, los cuales fueron tabulados en una hoja de cálculo previamente diseñada. Los datos obtenidos fueron introducidos y procesados en la hoja de cálculo Microsoft Excel 2007. Los resultados obtenidos y expresados en DDD/100 camas-día durante el periodo de estudio se presentan en tablas y gráficas para evidenciar la magnitud del consumo y su evolución temporal.. A. Finalmente, la evolución de consumo fueron sometidas a análisis de. M IC. correlación y sus correspondientes pruebas de significancia estadística con. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. un α = 5%.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESULTADOS TABLA Nº 01: Prevalencia del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. CANTIDAD. PORCENTAJE. Pacientes quienes consumieron inhaladores. 877. 51.20. Pacientes quienes no consumieron inhaladores. 836. M IC. A. PACIENTES. A. Y. BI. O. Q. UI. 48.80. TE CA. DE. FA. RM. AC I. GRÁFICO N° 1: Prevalencia del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008. 48.80%. 51.20%. BI BL IO. III.. Pacientes quienes consumieron inhaladores Pacientes quienes no consumieron inhaladores. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 02: Consumo de cada Inhalador según grupo farmacológico en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. GRUPO FARMACOLÓGICO. 48.55. 219. 22.67. 11. 1.14. A. 469. 76. 7.87. 191. 19.77. 966. 100. AC I. A. Y. BI. TOTAL DE UNIDADES. (%). M IC. Beclometasona 50 mcg Fluticasona 50 mcg. CORTICOIDES. TOTAL UNIDADES. UI. Anticolinérgicos. Salbutamol 100 mcg Bromuro de Ipratropio 20 mcg Beclometasona 250 mcg. Q. β-adrenérgicos. O. BRONCODILATADORES. MEDICAMENTO. GRÁFICO Nº 02: Porcentaje de Inhaladores consumidos según grupo farmacológico en. RM. pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del. 70. 60 50 40. BI BL IO. UNIDADES DE INHALADORES (%). 80. TE CA. DE. FA. HNERM - año 2008.. 30 20 10 0 1 2 BRONCODILATADORES CORTICOIDES Salbutamo 100 mcg Brom. Ipratropio 20mcg Beclometasona 250 mcg Beclometasona 50 mcg. Fluticasona 50 mcg. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 03: Consumo de inhaladores según sexo en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. HOMBRES. MUJERES. INHALADORES PORCENTAJE. UNIDADES. PORCENTAJE. Salbutamol 100 mcg. 246. 25.47. 223. 23.08. Bromuro de Ipratropio 20 mcg Beclometasona 250 mcg. 111. 11.49. 108. 11.18. 5. 0.52. 6. Beclometasona 50 mcg. 44. 4.55. 32. Fluticasona 50 mcg. 103. 10.66. 88. UNIDADES TOTALES. 509. 52.69. 0.62 3.31 9.11. 457. 47.31. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. UNIDADES. RM. GRÁFICO Nº 03: Porcentaje de inhaladores consumidos según sexo en pacientes. BI BL IO. TE CA. DE. FA. hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. 457 47.31% HOMBRE. 509 52.69%. MUJERES. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 04: Consumo de inhaladores según edad en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. GRUPO DE EDADES. INHALADORES. 5 - 9a. 10-15a. PORCENT.. UNID.. PORCENT.. UNID.. PORCENT.. Salbutamol 100 mcg Bromuro de Ipratropio 20 mcg Beclometasona 250 mcg. 345. 35.71. 63. 6.52. 62. 6.42. 145. 15.01. 36. 3.73. 38. 3.93. 4. 0.41. 2. 0.21. 5. 0.52. Beclometasona 50 mcg Fluticasona 50 mcg. 60. 6.21. 8. 0.83. 8. 0.83. 126. 13.04. 39. 4.04. 26. 2.69. 680. 70.39. 148. 15.32. 139. 14.39. UI. Q. O. AC I. A. Y. BI. UNIDADES TOTALES. M IC. UNID.. A. <5a. GRÁFICO Nº 04: Porcentaje de inhaladores según edad en pacientes hospitalizados en el. TE CA. DE. FA. RM. servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. 14.39%. BI BL IO. 15.32%. 70.39%. < 5 años. 5-9 años. 10-15 años. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 05: Consumo de inhaladores según diagnósticos principales (CIE 10) en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. DIAGNOSTICOS PRINCIPALES ASMA NE Bronquiolitis Aguda NE Otros ASMA NE Otros. UNIDADES CONSUMIDAS 339. 35.09. 78. 8.07. 52 176 43. 5.38 18.22 4.45. J45.9. ASMA NE. 11. 1.14. J45.9. ASMA NE Otros ASMA NE Otros. 49 27 114 77 966. 5.07 2.80 11.80 7.97 100.00. Fluticasona 50 mcg. J45.9. A. J45.9. Y. Bromuro de Ipratropio 20 mcg Beclometasona 250 mcg Beclometasona 50mcg. BI. J21.9. M IC. Salbutamol 100 mcg. RM. AC I. A. Total. %. UI. J45.9. Q. CIE 10. O. INHALADORES. FA. GRÁFICO Nº 05: Porcentaje del consumo de inhaladores según diagnósticos principales (CIE 10) en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del. TE CA. DE. HNERM - año 2008. J45.9 ASMA NE. 35.00% PORCENTAJE. 30.00% 25.00%. 35.09%. 18.22%. 20.00% 15.00% 10.00%. J21.9 Bronquiolitis Aguda NE. BI BL IO. 40.00%. OTROS. 11.80%. 8.07% 5.38%. 4.45% 1.14%. 5.00%. 7.97%. 5.07%. 2.80%. 0.00% Salbutamol 100mcg. Bro. de Ipra. Beclometasona Beclometasona 20mcg 250 mcg 50 mcg INHALADORES. Fluticasona 50mcg. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 06: Consumo de inhaladores por mes en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. Salbutamol 100mcg. Bromuro de Ipratropio 20mcg. Beclometasona 250 mcg. Beclometasona 50 mcg. Fluticasona 50mcg. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre. 36 43 38 46 38 37 42 31 38 44 36 40. 26 14 23 19 15 16 14 18 15 14 21 24. 2 0 1 0 0 0 0 1 2 1 2 2. 2 2 0 9 0 1 9 14 11 12 6 10. 25 27 18 17 24 13 11 10 1 11 14 20. UI M. Q O BI Y IA AC. M FA R DE. IC A. MES. BI. BL. IO TE. CA. TOTAL. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. TOTAL. %. 91 86 80 91 77 67 76 74 67 82 79 96 966. 9.42 8.90 8.28 9.42 7.97 6.94 7.87 7.66 6.94 8.49 8.18 9.94 100.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 07: Clasificación ATC y consumo anual expresado en DDD/100 camas día de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. R03BA01 R03BA01. DDD (g). 469. 0.0008. DDD/100 cama día 74.80. 100 mcg. 20 mcg.. 200. 219. 0.00012. 46.57. 250 mcg. 50 mcg. 50 mcg.. 200 200 120. 11 76 191. 0.0008 0.0008 0.0006. 4.39 6.06 12.19. A. UNIDADES. Y. BI. O. R03BA05. Salbutamol Bromuro de Ipratropio Beclometasona Beclometasona Fluticasona. Numero de Dosis 200. M IC. R03BB01. DOSIS. UI. R03AC02. MEDICAMENTO. Q. Código ATC. A. GRÁFICO Nº 06: Consumo anual expresado en DDD/100 camas día de inhaladores en. DE. FA. RM. AC I. pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. 60 50. TE CA. 70. BI BL IO. DDD/100 cama-dia. 80. 40 30 20 10. 0. Inhaladores. Salbutamol 100mcg. Bromuro de Ipratropio 20mcg. Beclometasona 50mcg. Fluticasona 50mcg. Beclometasona 250mcg. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO Nº 07: Consumo anual expresado en DDD/100 camas día de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año2008.. IC A. 100. UI M. 90. R=0.1424 p=0.6588. O BI. 70. R=0.1151 p=0.7218. IA. Y. 60. AC. 50. R=0.5909 p=0.0431. M. 40. FA R. DDD/100 CAMAS DIA. Q. 80. 30. DE. 20. R=0.4399 p=0.1524 R=0.6599 p=0.0195. 0 FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. BI. Salbutamol 100mcg. Brom. Ipratropio 20mcg. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. MESES. BL. ENE. IO TE. CA. 10. Beclometasona 150mcg. Beclometasona 50mcg. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. Fluticasona 50mcg.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 08: Costo del consumo anual de inhaladores, expresado en Nuevos Soles, en. UNIDADES CONSUMIDAS. PRECIO POR UNIDAD (S/.). COSTO (S/.). %. Salbutamol 100 mcg. 469. 3.23. 1514.65. 11.42. Bromuro de Ipratropio 20 mcg. 219. 9.62. 2107.19. 15.88. Beclometasona 250 mcg. 11. 6.76. 74.38. 0.56. Beclometasona 50 mcg. 76. 5.26. 3.01. Fluticasona 50 mcg. 191. 48.02. TOTAL UNIDADES. 966. -. M IC. A. INHALADORES. UI. pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. O. Q. 399.5. 69.13. 13267.5. 100%. RM. AC I. A. Y. BI. 9171.98. FA. GRÁFICO Nº 08: Costo del consumo anual de inhaladores, expresado en porcentaje, en. TE CA. Fluticasona 50mcg. BI BL IO. MEDICAMENTO. DE. pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. Beclometasona 50mcg Beclometasona 250mcg Bro. de Ipra. 20mcg. Salbutamol 100mcg 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70. PORCENTAJE Salbutamol 100mcg. Bro. de Ipra. 20mcg. Beclometasona 50mcg. Fluticasona 50mcg. Beclometasona 250mcg. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 09: Costo del consumo mensual de inhaladores, expresado en Nuevos Soles, en pacientes hospitalizados en el servicio de. IC A. Clínica Pediátrica del HNERM - año 2008.. 250 mcg. 50mcg. ENE. 109.94. 253.52. 16.18. 10.94. FEB. 130.14. 138.46. 0. MAR ABR. 114.76 138.68. 228.68 189.71. 7.77 0. MAY. 114.98. 149.85. 0. JUN. 117.32. 160.1. JUL. 136.64. 140.28. AGO. 105.4. 174.84. SET. 130.37. OCT. 152.27. NOV. 124.95. DIC. 139.2. TOTAL. 1514.65. TOTAL (S/.). %. 1303.26. 1693.84. 12.77. 10.83. 1398.6. 1678.03. 12.65. 0 47.27. 928.16 874.96. 1279.37 1250.62. 9.64 9.43. 0. 1230.1. 1494.93. 11.27. 0. 5.19. 663.16. 945.77. 7.13. 0. 46.73. 559.79. 883.44. 6.66. 6.59. 72.98. 505.2. 865.01. 6.52. 142.62. 13.04. 57.7. 50.48. 394.21. 2.97. 131.81. 6.23. 63.14. 496.97. 850.42. 6.41. 12.37. 31.68. 490.72. 857.12. 6.46. 199.92. 12.2. 53.04. 670.38. 1074.74. 8.10. 2107.19. 74.38. 399.5. 9171.78. 13267.50. 100. Q. Y IA AC. M. DE. CA. IO TE. BL BI. 197.4. UI M. Fluticasona 50 mcg. O. Beclometasona. BI. Brom. de Ipratropio 20 mcg. FA R. Salbutamol 100mcg. MESES. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. DISCUSIÓN. Uno de los objetivos más perseguidos por los profesionales de salud en la actualidad, es el empleo racional del medicamento, ya que de estos se desprenden importantes consecuencias clínicas, sociales y económicas. La base principal para conseguirlo está constituida por el conocimiento de la utilización de los medicamentos y el análisis de sus variaciones a lo largo del tiempo, particularmente de aquellos grupos de gran consumo y en. M IC. A. los que aparecen innovaciones terapéuticas 1.. UI. En el presente estudio, se trató de determinar las características del consumo de inhaladores. BI. O. Q. en el servicio de Clínica Pediátrica del HNERM, durante el año 2008.. Y. En el perfil epidemiológico del Servicio de Cínica Pediátrica del HNERM, las. AC I. A. enfermedades respiratorias ocupan el primer lugar dentro de los principales diagnósticos de hospitalización, dentro de ellas tenemos el Asma Bronquial, Bronquiolitis Aguda y. RM. enfermedades caracterizados por episodios de obstrucción del flujo aéreo, disnea,. DE. FA. sibilancias y opresión torácica como Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB), entre otras 17.. El tratamiento farmacológico de primera elección para estas patologías, es la. TE CA. administración de medicamentos por vía inhalatoria, debido a su elevada eficacia terapéutica, por las concentraciones altas del fármaco que pasan directamente a las vías. sistémicos. BI BL IO. respiratorias, produciendo efectos terapéuticos potentes y pocos efectos secundarios 20,21. . De aquí, la gran importancia de los inhaladores en el tratamiento de estas. enfermedades, explicando la prevalencia de su consumo en el servicio pediátrico, que como se observa en la Tabla y Gráfico Nº 01, es del 51,2% de los pacientes hospitalizados en este servicio durante el año 2008.. Actualmente existen muchos medicamentos de tipo inhalatorio, así el HNERM cuenta con cuatro medicamentos de forma farmacéutica en aerosol, disponibles en inhaladores presurizados de dosis medidas (MDI), los mismos que se encuentran en el Petitorio Farmacológico de ESSALUD. 22. , estos se clasifican en dos grupos farmacológicos: 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Broncodilatadores y Corticoides, ambos grupos son utilizados en el Servicio de Clínica Pediátrica. Dentro de los Broncodilatadores tenemos a dos subgrupos farmacológicos: Agonistas β-adrenérgicos y Anticolinérgicos, en donde se encuentran el Salbutamol y Bromuro de Ipratropio respectivamente. Dentro de los Corticoides tenemos a Beclometasona y Fluticasona.. Los Broncodilatadores son un grupo de medicamentos que producen una rápida dilatación. A. de las vías respiratorias, aliviando el broncoespasmo. Los Agonistas β-adrenérgicos son. M IC. agentes análogos que producen dilatación de las vías aéreas mediante la estimulación de los. UI. receptores β-adrenérgicos con la consiguiente formación de Adenosinmonofosfato cíclico. O. Q. (AMPc) y disminuyen la liberación de mediadores. Los agonistas β2-adrenérgicos de. BI. acción corta, provocan broncodilatación rápida, que se observa a los pocos minutos,. Y. alcanzando el pico máximo en 30 minutos y suele persistir durante cuatro horas. AC I. A. aproximadamente. Los Anticolinérgicos, actúan como antagonistas de los receptores colinérgicos, bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial,. FA. RM. inhibiendo el tono colinérgico vagal, con la consiguiente broncodilatación.. DE. Estos fármacos son utilizados en episodios de crisis caracterizados por broncoconstricción, disnea, opresión torácica, entre otros síntomas que impliquen obstrucción de las vías aéreas , por lo que son más utilizados en pacientes hospitalizados, tal como se observa en la. TE CA. 23,24. ANEXO N° 4, donde el mayor consumo de inhaladores corresponde a los. BI BL IO. Broncodilatadores, con un 71,22% (688 unidades). El Salbutamol es un agonista β2-adrenérgico de acción corta, que ejerce efecto broncodilatador dentro de 1-3 minutos después de su administración, a diferencia del Bromuro de Ipratropio, que es un anticolinérgico de acción corta, pero su comienzo de acción es más lento, éste proporciona efectos aditivos a los agonista β2-adrenérgicos y son una alternativa para los pacientes con intolerancia a estos. 24,25. . Por ello el Salbutamol es el. broncodilatador de mayor consumo con un 48.55%, tal como se observa en la Tabla y Gráfico N° 02.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El consumo de Corticoides representa el 28,78% (278 unidades) restante de inhaladores consumidos, tal como se observa en el ANEXO Nº 04. Los Corticoides son fármacos antiinflamatorios, que reducen el proceso inflamatorio de las vías aéreas, previniendo y reduciendo los síntomas, la hiperreactividad bronquial, la severidad de las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida del paciente. No existen aún evidencias suficientes para utilizar los corticoides inhalados en crisis agudas, pero si se recomienda su administración en las crisis moderadas y graves, y también en las crisis leves, donde. A. normalmente no están indicados, si con la administración de Broncodilatadores no se. M IC. consigue una mejoría mantenida (necesidad de agonista β2-adrenérgico de acción corta. O. Q. UI. antes de las 4 horas) o el niño tiene antecedentes de crisis graves 26,27.. BI. El Propionato de Fluticasona tiene el doble de potencia que su predecesor, el Dipropionato. Y. de Beclometasona debido a su alta afinidad por el receptor, por lo que es uno de los. AC I. A. corticoides más eficaces, permitiendo su administración más bajas dosis, que Dipropionato de Beclometasona. Los Corticoides a dosis altas se observan mayores efectos adversos, por. RM. lo que el Propionato de Fluticasona inhalatorio presenta menos efectos adversos que 27, 28. ,. FA. Dipropionato de Beclometasona inhalatorio, debido a que se utilizan dosis menores. DE. ello explicaría el mayor consumo de Fluticasona sobre Beclometasona, ocupando el tercer. TE CA. lugar en el consumo de inhaladores con un 19.77%, como lo observamos en la Tabla Nº 02.. La indicación principal de estos inhaladores es el tratamiento del Asma Bronquial. 22. y. BI BL IO. teniendo en cuenta que esta es una de las principales enfermedades en el servicio pediátrico, según la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA), la incidencia de asma es mayor en niños que en niñas hasta la pubertad, y cuando se llega a la adolescencia las cifras se igualan para ambos sexos 28, ello se observa en la Tabla y Gráfico Nº 03, donde el 52,69% de inhaladores fueron consumidos por varones y un 47,31% por mujeres.. La Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) establece que las enfermedades respiratorias tienen mayor prevalencia en edades pediátricas, a temprana edad el sistema respiratorio se encuentra inmaduro, este alcanza su madurez con el paso del tiempo, además que el sistema inmune no está completamente desarrollado, por lo tanto los pacientes 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. pediátricos son más susceptibles a contraer Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) tales como Infecciones virales (resfríos ,etc.) neumonías, entre otras. Cuando un paciente está expuesto numerosas veces a estas IRAs, presenta un factor de riesgo mayor a desencadenar enfermedades como asma, Bronquiolitis Aguda y otros procesos caracterizados por SOB, sibilancias, disnea, opresión torácica entre otros. Además, otro factor importante para el desarrollo de estas enfermedades es la hiperreactividad bronquial, que empeora con infecciones o exposiciones a alergenos, alcanzando su máxima reactividad desde el. M IC. A. nacimiento hasta los 5 años 29.. UI. De allí la gran prevalencia de estas enfermedades en niños menores de 5años, por lo cual se. O. Q. observa un mayor consumo de inhaladores en este grupo etáreo, con un 70,39% del. Y. BI. consumo total de inhaladores, tal como se muestra en la Tabla y Gráfico Nº 04.. AC I. A. En la Tabla y Gráfico N° 5 podemos observar que el principal diagnostico para el consumo de estos inhaladores es el ASMA Bronquial no especifica (J45.9), siendo el 35.09%;. RM. 18,22%; 1,14%; 5.07% y 11,80% los porcentajes de esta indicación para Salbutamol,. FA. Bromuro de Ipratropio, Beclometasona 250 mcg, Beclometasona 50 mcg y Fluticasona. DE. respectivamente. Según el Consenso sobre tratamiento del ASMA en Pediatría de la SENP, el tratamiento farmacológico de primera línea para el control de crisis asmáticas son los. TE CA. broncodilatadores inhalatorios, así como para la terapia de mantenimiento, los corticoides inhalatorios. Es por esto que la crisis asmática se convierte en la indicación principal para. BI BL IO. ambos grupos de inhaladores.. En la Tabla Nº 06, se observa que los meses de mayor consumo fueron Diciembre con 96 unidades (el 9.94% del consumo anual), Enero y Abril, ambos con 91 unidades (9.42% del consumo anual). Lima es una ciudad con humedad relativamente alta y con cambio de estaciones marcadas por lo que se esperaría que los meses de Abril-Mayo y SeptiembreOctubre fueran los de mayor consumo debido a que las condiciones ambientales en estas épocas favorecen el desencadenamiento de crisis de enfermedades respiratorias, aumentando el número casos de las mismas, y con ello aumenta el consumo de inhaladores,. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. para tratar estas enfermedades. Sin embargo los resultados nos muestran a Diciembre como el mes de mayor consumo.. En la tabla N° 7 se analiza el consumo anual de estos medicamentos según la DDD/100 cama-día, se observa que el inhalador de mayor consumo es el Salbutamol 100 mcg con 74,8 DDD/100 cama-día, seguida por el Bromuro de Ipratropio de 20 mcg con 46.57 DDD/100 cama-día, luego se ubica la Fluticasona 50 mcg con 12.19 DDD/100 cama-día y. A. por último se encuentra la Beclometasona 250 y 50 mcg. Con 4.39 y 6.06 DDD/100 cama-. M IC. día respectivamente. La DDD/100 cama día proporciona una estimación del grado de. UI. exposición al medicamento; Es decir, con los resultados obtenidos podemos decir que 75 de. O. Q. cada 100 pacientes hospitalizados están expuestos a una DDD de Salbutamol 100 mcg al. BI. día, y 47 de cada 100 pacientes están expuestos a una DDD de Bromuro de Ipratropio de. Y. 20mcg al día. Estos resultados muestran que los pacientes hospitalizados en el servicio de. AC I. A. clínica pediátrica están altamente expuestos a broncodilatadores en la presentación de inhaladores lo cual va de la mano con el elevado consumo de este grupo que se muestra en. RM. la tabla N° 2.. FA. Para los medicamentos que constituyen el grupo de los corticoides, los pacientes muestran. DE. una baja exposición. 4 y 6 de cada 100 pacientes hospitalizados al día están expuestos a 1 DDD de Beclometasona 250 mcg y 50 mcg respectivamente y 12 de cada 100 pacientes. TE CA. hospitalizados al día están expuestos a 1 DDD de Fluticasona 50 mcg.. BI BL IO. Si bien por un lado, el consumo global de inhaladores en el periodo de estudio nos permite medir la magnitud de la exposición, la evolución temporal del consumo de inhaladores y su tendencia nos ayuda a pronosticar si existe continuidad, empeoramiento o mejoría del problema 11. En el Gráfico N° 7 podemos ver el análisis de las curvas de tendencia para los 5 inhaladores en estudio. El Salbutamol 100 mcg., el Bromuro de Ipratropio de 20 mcg. y la Beclometasona de 250 mcg. muestran un valor R positivo (0.1424; 0.1151; 0.4399 respectivamente) lo cual podría hacer suponer que existe un incremento del consumo a través de los meses del año, sin embargo al no ser los valores de R respaldados por un valor de p > 0.05 se concluye que el incremento del consumo de estos inhaladores durante el año no está en función del paso de los meses, y solo se debe a una cuestión de azar. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Para el caso de la Beclometasona de 50 mcg., se observa un valor R de 0,6599 y un valor de p=0,0195 para la curva de tendencia. Estos valores indican que el aumento del consumo de este Beclometasona de 50 mcg. Se debe en un 65,99% al paso de los meses durante el periodo de estudio. Es decir existe una tendencia creciente significativa del consumo de este medicamento. La curva de tendencia de la Fluticasona 50 mcg., muestra un valor de R de -0.5909 y un valor p=0.0431. el valor negativo de R indica una tendencia a la disminución del consumo. A. la cual es estadísticamente significativa y depende en un 59.09% al paso del los meses. UI. M IC. durante el periodo de estudio.. O. Q. En la Tabla y Gráfico N° 8 se muestra el costo anual, en nuevos soles, que representan los. BI. inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de clínica pediátrica, siendo este de. Y. S/. 13267.50. Aquí se observa que aunque el consumo de Fluticasona 50 mcg. Se encuentra. AC I. A. en un tercer lugar en cuanto a unidades consumidas, es el que representa el mayor costo anual con el 69.13% del gasto. En la Tabla N° 9 se observa que los meses de mayor costo. RM. del consumo de inhaladores fueron Enero y Febrero explicándose esto porque en Enero y. FA. Febrero se registro el mayor consumo de Fluticasona 50 mcg el cual es 15 y 5 veces más. DE. costoso que Salbutamol 100 mcg y Bromuro de Ipratropio 20 mcg respectivamente los. BI BL IO. TE CA. cuales son medicamentos de mayor consumo.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. CONCLUSIONES. Del análisis de los resultados obtenidos se llegó a las siguientes conclusiones: 1. La prevalencia del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio del Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. A. Martins durante el año 2008 fue del 51.2%. M IC. 2. Los inhaladores consumidos por los pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el. Q. UI. año 2008, se clasifican en Broncodilatadores y Corticoides, representando el. Se determino que el 52.69% del consumo de inhaladores, en pacientes. Y. 3.. BI. O. 71.22% y el 28.78% de la consumo total de inhaladores respectivamente. AC I. A. hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008, estuvo constituido por. FA. RM. pacientes varones y el 47.31% restante por mujeres.. DE. 4. Se encontró durante el año 2008 que, en el servicio de hospitalización de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, el 70.39% de los. TE CA. inhaladores fueron consumidos por niños menores de 5 años, el 15.32% por. BI BL IO. niños entre 5-9 años y el 14.39% por niños de 10 años a más. 5. El ASMA no especifica constituye el principal diagnostico para el consumo de inhaladores en el servicio de hospitalización de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008. 6. El consumo anual de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2008, expresado en DDD/100 camas día, fue de 74.8 DDD/100 camas día para Salbutamol de 100mcg. 46.57 DDD/100 camas día para Bromuro de Ipratropio de 20 mcg., 4.39 DDD/100 camas día para Beclometasona de 250. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. mcg., 6.06 DDD/100 camas día para Beclometasona de 50 mcg. y 12.19 DDD/100 camas día para Fluticasona 50mcg. 7. El estudio de las tendencias de consumo para Salbutamol 100 mcg, Bromuro de Ipratropio 20 mcg y Beclometasona 250 mcg. no mostraron ningún tipo de tendencia estadísticamente significativa, sin embargo la Beclometasona 50 mcg mostro una tendencia al incremento del consumo y la Fluticasona 50 mcg. M IC. UI. tendencias que fueron estadísticamente significativas.. A. mostro una tendencia al descenso del consumo a través del paso de los meses,. Q. 8. El costo del consumo anual de inhaladores en pacientes hospitalizados en el. O. servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. durante el año 2008 fue de 13 267.50 nuevos soles.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Laporte J, Tognoni G. Estudios de utilización de medicamentos y de Farmacovigilancia. Barcelona. 2006; 20(8): 206-12. Formato PDF. Acceso el 19 de Julio del 2009. Disponible en: http://www.icf.uab.es/pem/docs/cap1.pdf.. 2. González B, Cabeza A, Lopez A. Evolución de los Estudios de Utilización de. A. Medicamentos: del consumo a la calidad de la prescripción. Universidad de Las. en:. http://www.revistasice.com/cmsrevistasICE/pdfs/CICE_67_161-. UI. Disponible. M IC. Palmas de Gran Canaria 2004. Formato PDF. Acceso el 5 de Agosto del 2009.. BI. O. Q. 189__25D79B82A730D915ED6254685D6DE9CB.pdf. Y. 3. Pastor E, Eiros J, Mayo A. Análisis comparativo de indicadores en los estudios de. 4. de. Agosto. del. AC I. el. A. utilización de medicamentos. Medifam.2002.12 (1): 7-12. Formato HTML. Acceso 2009.. Disponible. en:. RM. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-. DE. FA. 57682002000100002&lng=pt&nrm=iso. 4. Figueras A, Vallano A, Narváez E. Fundamentos metodológicos de los EUM. Una. TE CA. aproximación práctica para estudios en ámbito hospitalario. MINSA. Nicaragua. 2003. Formato PDF. Acceso el 19 de Julio del 2009. Disponible en: med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/proyecto_adscripcion_web/biblio/manual-. BI BL IO. VI.. eum.pdf. 5. González B, López A, Cabeza A,. Díaz J. et al. Estudios de Utilización de. Medicamentos y registros de datos en Atención Primaria. España. 2005. Formato HTML.. Acceso. el. 30. de. Julio. del. 2009.. Disponible. en:. http://www.econ.upf.es/docs/papers/downloads/809.pdf. 6. Figueiras A, F Camaño F, Gestal J. Metodología de los estudios de utilización de medicamentos en Atención Primaria. Gac San (14 Sup.3): 7-19. 2000. Acceso el 19 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de. Julio. del. 2009.. Formato. HTML.. Disponible. en:. http://external.doyma.es/prepdf/water.asp?pident_articulo=10019050&pident_usuar io=0&pident_revista=138&fichero=138v14nsuplemento 3a10019050pdf001.pdf&ty=160&accion=L&origen=doyma&web=www.doyma.es &lan=es. 7. Alvarez F. Farmacoepidemiología. Estudios de Utilización de Medicamentos. Parte. el. 18. de. Julio. del. 2009.. Formato. PDF.. M IC. Acceso. A. I: Concepto y metodología. Seguimiento Farmacoterapéutico; 2(3): 129-136. 2004. Disponible. en:. UI. http://www.cdf.sld.cu/Biblioteca%20virtual/Miscelaneas/EUM/FE%20y%20EUM.. BI. O. Q. pdf. Y. 8. Arnau J, Vallana A. Estudios de Utilización de Medicamentos. Departamento de. AC I. A. Farmacología y Terapéutica. Universidad Autónoma. Barcelona. 2002; 2(2): 91-6. Formato PDF. Disponible en:. RM. http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/. DE. FA. medicamentossalud/mysv3n27277.pdf.. 9. Sistema de codificación de principios activos y Dosis Diarias Definidas (DDD) del. TE CA. INSALUD 2.ª Edición Actualizada y Revisada INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdirección General de Coordinación Administrativa Madrid, 2002. 2(2):. BI BL IO. 91-6 Formato PDF. Acceso el 4 de Agosto del 2009. Disponible en http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/pdf/codificacion.pdf. 10. Álvarez F. Farmacoepidemiología. Estudios de Utilización de Medicamentos. Parte I: Concepto y Metodología. Seguim Fármacoter España. 2004; 2(3): 129-36. Formato. PDF.. Acceso. el. 4. de. Agosto. del. 2009. Disponible. en:. http://bvs.sld.cu/revistas/far/vol40_1_06/far07106.pdf.. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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