E
l propósito principal de este capítulo es exponer las características de los registros de enfermería y en-tregar las herramientas para identificarlos, diseñarlos y desarrollarlos. La idea es proporcionarle al estudiante o profesional de Enfermería estos instrumentos de docu-mentación y registro de intervenciones, actividades y acciones de enfermería.En este capítulo se interpreta la Enfermería desde una perspectiva disciplinaria y se incorpora una visión filosófica a la profesión, en que el centro es la persona que recibe el cuidado.
Se ha excluido deliberadamente la referencia a un paradigma específico de especialización de Enfermería. La autora de este capítulo comprende la complejidad y profundidad que la enfermería ha desarrollado desde hace un siglo, para demostrar y hacer visible la disciplina de enfermería en el espacio de documentación legal, médica y ética de salud.
Un registro de enfermería es un medio de comunica-ción entre los enfermeros o enfermeras y todo el equipo de salud. Se comparan los registros en papel y los regis-tros electrónicos, y se destaca la oportunidad que tienen todos los profesionales en Enfermería de asumir un cui-dado continuo, seguro y de calidad en el marco del uso de las tecnologías de la información y comunicación. En el mundo, a esta oportunidad se la llama e-Health
stra-tegies (estrategias de e-Health) y desde una perspectiva
local, los gobiernos la incorporan en su agenda digital para capturar datos e información desde los servicios de salud.
C
aPÍtulo
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registros de enfermería y características de un registro
clínico de calidad
C. Hullin
Objetivos ____________________________
• Definir el concepto de registro de enfermería, ya sea en papel o electrónico
• Identificar los beneficios de los registros de enfer-mería
• Explicar sistemáticamente el proceso de diseño de un registro de enfermería
• Exponer los beneficios de adoptar un registro de en-fermería basado en un marco de calidad
• Tomar conciencia del manejo de datos, informa-ción y conocimientos de enfermería mediante un registro
Conceptos clave
✓ Registros electrónicos en salud
✓ E-Health
✓ Gestión de información
Registro de Enfermería _________________
Como ciencia, la Enfermería es compleja. Si bien al-gunas intervenciones clínicas son explícitas y lógicas, la mayoría de elementos del proceso del cuidado son difí-ciles de describir, ya que involucran aspectos valóricos, sensibilidad y espiritualidad.
Un registro limita la descripción de toda la atención que un profesional de Enfermería provee a la persona, comunidad y sociedad que necesita de atención sanitaria. Pero la documentación en enfermería es más profunda de lo que los sistemas actuales pueden registrar, pues-to que en Enfermería los conocimienpues-tos que se tienen en mente no necesariamente se articulan por escrito o verbalmente. Es lo que en inglés se conoce como tacit
knowledge, que es el conocimiento al que generalmente
otros profesionales de salud tienen dificultades para acce-der, ya que no está escrito en ningún lugar, por lo que no puede formar parte de un proceso de comunicación efec-tivo. En Enfermería, este tipo de conocimiento se practica diariamente, ya que el cuidado directo a los pacientes no da tiempo para documentar los datos e información que describen el contexto de esa persona recibiendo el cuida-do de enfermería. Incluso, la experiencia humana única que el paciente está viviendo es extremadamente difícil de plasmar en un registro de enfermería.
Más complejo aún es mantener un registro de enfer-mería cuando incluye aspectos legales, médicos y éticos. Por ejemplo, en Australia es obligatorio contar con un registro de enfermería. Todo registro hecho por enfer-mería dentro de la ficha clínica de un paciente/usuario debe ser mantenido por un mínimo de siete años en el centro de atención. Además, todo profesional de salud que provee atención y cuidado al paciente/usuario debe documentar sus servicios en la ficha clínica.
Considerando que el grupo de profesionales más amplio de cualquier sistema de salud en el mundo es el que constituyen los enfermeros y enfermeras (75%), se-rá necesario destinar gran cantidad de recursos para que la documentación sea efectiva. Además, el gran número de profesionales de Enfermería implica la existencia de una diversidad extrema de registros de enfermería; por ejemplo, el cuidado quirúrgico tiene su propio registro; asimismo, la atención para la tercera edad tiene sus pro-pios métodos y técnicas para mantener sus registros de enfermería.
Los registros pueden ser más o menos extensos, lo que refleja el tiempo que generalmente el usuario man-tiene contacto con el equipo de salud involucrado en su cuidado.
De acuerdo con lo anterior, el registro de enfermería ha sido definido como: un sistema de documentación que forma parte de todo un registro del paciente y que provee la documentación formal de la interacción entre el enfermero(a) y la persona. Es además la forma en que los profesionales de Enfermería y otros profe-sionales de salud se comunican.
Es importante contar con un registro de enfermería para que el proceso de comunicación entre todo el equi-po de salud sea efectivo.
El beneficio de tener un registro de enfermería es-tructurado para el cuidado del paciente/usuario, es po-der proveer una atención de calidad, eficiente, continua y segura al paciente, basada en la evidencia en práctica. Es decir, un registro de enfermería bien diseñado por los propios profesionales –que cuidan al paciente como persona parte de una familia, comunidad y sociedad– debe incluir todos los elementos, datos e información esencial de un plan de cuidado, pues ello permite siste-matizar el Proceso de Enfermería.
Aunque en países en desarrollo como Chile existen iniciativas de registros que se enmarcan en el Proceso de Enfermería y se fundan sobre la base de un modelo de cuidados, sólo un proceso jurídico y obligatorio otorgará el tiempo y los recursos necesarios para formalizar y ofi-cializar esta documentación. Paralelamente, en el sector privado en Chile hay muchos casos de registros de en-fermería que demuestran los beneficios para la seguri-dad del paciente, ya que evitan que el profesional tome decisiones clínicas ligeras e individualistas. A su vez, esto permite evitar errores y asegurar la calidad, continuidad y seguridad en la gestión del cuidado.
Un registro manuscrito es la forma por medio de la cual se documenta la atención de enfermería en un papel. Esta aproximación puede ser sistemática o estar constituida sólo por una observación única y no necesa-riamente relacionada a un proceso definido previamente. Es decir, la documentación en papel hecha por un profe-sional de Enfermería puede estar estructurada y ser lógica o ser esporádica y no estructurada. Dependiendo del tipo de atención, servicio o contexto, un registro manuscrito puede convertirse en un medio de comunicación.
marco de calidad en mente. En este ejemplo se obser-van también factores muy explícitos respecto del alto riesgo que se corre al usar un registro en papel.
Factores de riesgo del registro manuscrito __
En este registro, la expectativa es que los usuarios, en este caso los profesionales de salud, escriban en forma manual los datos necesarios para el cuidado del pacien-te. Pero como está escrita a mano, esta información no siempre es consistente ni clara, lo que dificulta su comu-nicación a otros profesionales del equipo.
La identificación exacta de qué tipo de profesional de salud ha incorporado datos del paciente no se expli-cita dentro del registro. En Australia, por ejemplo, dia-riamente un químico farmacéutico clínico conduce una auditoría de la calidad de la documentación, ya que un buen registro debe incluir la relación entre la interacción química y terapéutica de los medicamentos. Esto permi-te cerciorarse de que el pacienpermi-te no está recibiendo un tratamiento contraindicado a su condición presente.
Este tipo de registro se convierte en un obstáculo pa-ra la comunicación efectiva entre el equipo de salud. En Australia, para evitar errores médicos y clínicos, se utiliza un registro nacional para todos los medicamentos del paciente. Aunque ha sido un proceso lento de cambio para el usuario profesional, ha reducido drásticamente el daño directo al paciente. Para indagar más detalles sobre este tema, se sugiere referirse a la literatura ingle-sa que aborda los conceptos medication errors y patient
safety and documentation.
En la Figura 30-1, en la sección de la fecha pa-ra la orden del medicamento (Order date), se ilustra claramente el cambio de fecha hecho por diferentes profesionales o técnicos usuarios del sistema, lo que aumenta la posibilidad de cometer errores al momento de interpretar este tipo de datos cuando se debe tomar una decisión clínica.
En la sección donde se debe dar el nombre de los medicamentos prescritos (Drug) por el médico tratante, se indica puntualmente que se debe escribir en BLOCK
LETTERS, es decir, en letra imprenta. El profesional de
salud intenta hacerlo, pero en la realidad clínica esto no ocurre, como se observa en la evidencia del registro de la Figura 30-1.
La sección de dosis y unidades de medicamentos (
Do-se/Unit), fue la más preocupante dentro de un estudio
doctoral que se efectuó en el estado de Victoria, Austra-lia, en un hospital de mil camas. Los datos numéricos de este registro son ampliamente usados, lo que aumenta el riesgo de no interpretar esta orden adecuadamente.
Se puede concluir que el registro en papel no es un medio de comunicación efectivo entre enfermeros, médicos y químicos farmacéuticos. Todo lo contrario, aumenta el riesgo de otorgar una errónea atención al paciente. Esto se puede prevenir efectivamente usando un registro sistemático y estandarizado.
En resumen, un registro de enfermería es un docu-mento para incorporar en forma escrita y sistemática lo que un enfermero o enfermera hace en el proceso de cuidado al paciente. Incorporar un lenguaje específico de enfermería en forma explícita dentro de un marco general de atención al paciente, facilitará un proceso de comunicación efectivo entre todos los miembros del equipo de salud y garantizará la reducción de riesgos factibles en la documentación de atención al paciente.
En este capítulo se expondrán los factores que deben considerar los enfermeros y enfermeras al momento de diseñar y desarrollar un registro de enfermería, de forma que se constituya en una herramienta clínica que apoye el proceso de decisiones profesionales y clínicas en el cuidado a la persona como parte de una familia, comu-nidad y sociedad determinada.
En conclusión, un registro en papel representa el co-mienzo de un proceso de documentación para enfer-mería que, de alguna forma, estructura y hace visible lo que el profesional de Enfermería, como parte de un equipo de salud, realiza efectivamente para el beneficio directo del paciente.
Registro electrónico ____________________
Figura 30-1. Registro para la administración de medicamentos (Hullin, 2005).
manual de un registro, este tipo de registro electrónico no estandarizado corre los mismos riesgos, pues no ex-plicita ni articula el Proceso de Enfermería dentro de los conceptos que se manejan en forma computacional.
Existen varios tipos de registros electrónicos de en-fermería relacionados con el tipo de cuidados, la aten-ción, el servicio o contexto. Éste no sólo es un medio de comunicación efectivo entre el equipo de salud, sino que integra a otros niveles que toman decisiones dentro de un establecimiento o recinto de servicios
sa-nitarios. Más específicamente, el registro electrónico que estandariza los Procesos de Enfermería tiene la ca-pacidad de comunicar el proceso en forma simultánea a diferentes tipos de usuarios de un registro electróni-co. En la Figura 30-2 se observa una ilustración del tipo de flujo de datos, de la información y de los contenidos que un registro electrónico de enfermería puede pro-veer a sus usuarios.
!
El registro en sí mismo es una interfaz que representa un grupo de datos en una pantalla de un computador que está conectado a una base de datos. Mediante este proceso sólo se cambian los datos de un lugar a otro dentro del espacio computacional. Para que la informa-ción sea significativa, un registro electrónico necesita de un usuario que la interprete.
El grupo de usuarios de la punta izquierda de la figu-ra representa a los distintos profesionales que ingresan datos al registro en forma digital, que generalmente son los enfermeros o enfermeras que diariamente en-tran datos precisos de cada paso para el cuidado del paciente. Desafortunadamente, en países en desarrollo, en algunas ocasiones estos registros son diseñados para enfermería, pero por falta de personal, es una secretaria o digitadores sin conocimientos clínicos quienes llenan estos registros electrónicos, lo que conlleva un riesgo
muy alto para el cuidado del paciente, ya que errores de interpretación de un concepto puede ser fatal para una persona que está recibiendo atención sanitaria.
Todo registro de enfermería está basado en la pre-misa de que el Proceso de Enfermería genera los datos, la información y los contenidos para la atención del pa-ciente en forma efectiva, continua y segura.
Uno de los beneficios importantes de este registro electrónico es que aumenta la eficiencia de los servicios de enfermería, ya que varios tipos de usuarios pueden ver el registro simultáneamente y seguir la continuidad del cuidado del respectivo paciente que está recibiendo el cuidado de enfermería.
En resumen, un registro electrónico de enfermería es una herramienta muy potente que facilita no solamente la seguridad del paciente, sino también la comunicación
Figura 30-2. Tipos de usuarios de un registro electrónico (Hullin, 2008).
Database mantiene el registro
electrónico datos, información y
contenidos
Proceso de enfermería Práctica diaria
enfermero/a
ingreso enfermero/a
tratante
enfermero/a coordinador/a grupo de enfermeros o
enfermeras registro electrónico
Persona datos
Input
mirando
registro mirando
registro
entre los profesionales de Enfermería y sobre todo la forma en que la Enfermería hace patente la estructura de la ciencia del cuidado dejando ver el enfoque holísti-co que la caracteriza.
Beneficios ___________________________
Los beneficios de los registros de enfermería son diver-sos y dependen del contexto en que serán implementa-dos. El más básico y genérico que se puede comprobar en forma inmediata es el orden que un registro le apor-ta al Proceso de Enfermería. Estos registros permiten planificar e incorporar conceptos específicos de la en-fermería, como la ciencia del cuidado en sí. Es decir, un registro de enfermería, ya sea en papel o electrónico, provee directamente a las enfermeras/os de una forma sistemática, ordenada y progresiva de recopilar, mane-jar y gestionar los datos, información y conocimientos diarios necesarios y esenciales para la atención de una persona como parte de una familia, comunidad y so-ciedad definida.
Un estudio (Becerra R. y Caballero É., 2007) demos-tró que un registro de enfermería mejoró el promedio de tiempo que los enfermeros y enfermeros invertían antes de usar un registro estandarizado con Proceso de Enfermería (NANDA-I taxonomía II, NIC y NOC). Así, si antes se demoraban casi media hora en registrar el cui-dado intraoperatorio, una vez integrado el registro de enfermería, su práctica diaria duraba un tiempo prome-dio de registro de 5 minutos, complementando la tasa de registros del 76% en tres semanas (76/100). Estos resultados demuestran evidencias reales del uso de un registro de enfermería en un contexto chileno y especí-fico (ver en anexo de esta unidad).
Se encontraron más beneficios cuando estos registros fueron completados por enfermeras que se preocupaban del cuidado de pacientes recibiendo atención quirúrgica. El gráfico de la Figura 30-3 resume los porcentajes de completitud de los diez campos de datos que contenía el registro de enfermería en un contexto perioperatorio.
Figura 30-3. Ilustración de tipos de campos de datos en un registro de enfermería (Becerra R. y Caballero É., 2007). 100 –
90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30–
20–
10–
0– | | | | | | | | | |
% completitud
incompleto
completoDistribución según porcentaje de completitud (n=76)
Fuente: www.hic. campo
antecedentes de
salud preoperatorio chequeo Factor de riesgo psicosocial de cirugía y Suspensión diagnóstico médico
Factor de riesgo
de infección Factor de riesgo hipoperfusión tisular
Factor de riesgo integridad
tisular
diagnósticos de
enfermería intervenciones taxonomía de de enfermería
(nic)
taxonomía de resultados
esperados (nOc)
2,6 5,9
22,6
32,8 29
44,7 46
93
79,6 76,6
97,4 94,1
77,4
67,2 71
55,3 54
7
El registro es útil porque ordena y guía la recolec-ción de la informarecolec-ción del paciente y porque se verifica bien lo que se hace. Para que los registros de enferme-ría en el perioperatorio representen la valoración, diag-nóstico, intervención y resultados esperados, deben ser estructurados (Beyea, 2001b). Es importante que en la codificación del registro siempre se utilicen abreviaturas universales.
Contar con registros es importante porque repre-sentan el quehacer de enfermería, lo que permite ha-cer visible el rol de los profesionales de Enfermería. Además, gracias a ellos se optimizan los tiempos de registro, sin mencionar que son una herramienta que permite guiar el trabajo, ya que es fácil de chequear lo que se ha hecho.
Los registros en formato electrónico deben ser claros, precisos y concisos, pues si se cuenta con una estandariza-ción de términos con códigos específicos de la disciplina, se facilita la comunicación (Kleinbeckj y Dopp, 2005).
Los registros evitan que los enfermeros y enfermeras olviden u omitan acciones de enfermería que no se re-gistran por falta de tiempo y sirven para hacer el control de calidad en la contención de costos. Además, permi-ten evaluar aspectos que habitualmente no se evalúan, como el emocional, con lo que el cuidado se vuelve más holístico y humanizado.
Si se cuenta con registros es posible llevar una esta-dística de lo que se hizo y de lo que no. Esto ayuda a racionalizar o redistribuir los costos de los servicios; así, mientras mejor sea la calidad del registro, mayor será el control y contención de los costos (Robert, 2006).
Las enfermeras chilenas perciben que gracias a los re-gistros ahora efectivamente se usa el Proceso de Enfer-mería, aunque todavía falta capacitación. Esta reflexión concuerda con la idea de que para facilitar el flujo efi-ciente de la información y comunicación para la correcta toma de decisiones, en el diseño e implementación de un registro electrónico se requiere de un conocimiento profundo de cinco áreas principales: tecnología, organi-zación, sistemas de información, conocimiento práctico de la actividad realizada por los enfermeros y liderazgo (Schachner, 2006).
Los autores citados concluyen que el registro diseña-do permitirá individualizar en forma holística el cuidadiseña-do de enfermería intraoperatorio, lo que favorecerá el uso de un lenguaje común, evitará errores y las omisiones de la escritura manuscrita a texto libre y permitirá realizar la
gestión del riesgo. Además, se podrán unir legalmente las trayectorias clínicas de pre e intraoperatorio, hacien-do visible la gestión del cuidahacien-do en el postoperatorio inmediato, mediato y a largo plazo, independiente de si el egreso del usuario es de sala de recuperación posto-peratoria, de una unidad de cuidados intensivos o del domicilio (Becerra R. y Caballero É., 2007).
En resumen, un registro electrónico de enfermería permite y provee el espacio para que los enfermeros y enfermeras transmitan en forma ordenada los datos, información y conocimientos que una persona, como parte de una familia, comunidad y sociedad, necesita en forma holística para llevar una vida saludable y libre de enfermedades.
Factores de éxito ______________________
Los factores de éxito de un registro de enfermería se rela-cionan con los elementos fundamentales del Proceso de Enfermería, a saber, que contenga un proceso explícito de la toma de decisiones diarias clínicas basada en evi-dencia científica, social y filosófica en relación con el cui-dado directo al paciente. Las dimensiones de enfermería son múltiples, por lo que no es realista esperar que un registro de enfermería responda a todas las necesidades de comunicación dentro del ámbito clínico. De todas for-mas, un registro electrónico de salud sí debe incorporar los siguientes elementos para su éxito en la práctica: • Debe estar estructurado en forma lógica y usar el
lenguaje de enfermería.
• Debe tener como referencia directa la ciencia del cui-dado, que se hace patente en el modelamiento de acciones profesionales, es decir, en el modelaje clíni-co que usa la práctica de enfermería basada en la evi-dencia.
• Debe incorporar un grupo de usuarios dentro del pro-ceso de diseño y desarrollo del modelamiento de da-tos e información, que se debe usar tanto para el cuidado directo como indirecto del paciente. Se trata de observar las acciones reales que el paciente recibe de los enfermeros o enfermeras y luego validarlas con el grupo de expertos en los conocimientos referidos a un modelo de atención definido y determinado. • Debe procurar que los datos sean conocidos por
• Junto a un experto informático, debe seguir un ceso de desarrollo sistemático y usar un método pro-bado científicamente para manejar conocimientos clínicos en el ámbito sanitario. Las reglas de negocios de otras industrias no son adecuadas porque asumen un proceso lineal de acciones de un usuario; en con-traste, estandarizar un Proceso de Enfermería es un procedimiento complejo y dinámico.
• Debe usar estándares informáticos para asegurar la interoperabilidad entre softwares usados al interior de un centro de salud, o entre un establecimiento sa-nitario local, nacional e internacional, para asegurar la visibilidad del Proceso de Enfermería y las vidas de los pacientes. Si no hay aislamiento de los datos clí-nicos críticos de un paciente, se puede proveer de los datos adecuados a los encargados de tomar decisio-nes para que se tomen con la información más preci-sa y eficiente disponible desde el punto del cuidado. • Debe incorporar un proceso de desarrollo progresivo
y modular para evitar cambios bruscos en la manera en que los datos e información del paciente son re-copilados. Esto es especialmente importante por las características del profesional de Enfermería, cuyo perfil de usuario digital corresponde a personas ma-yores de 40 años y con poca experiencia y alfabetiza-ción computacional.
Marco de calidad ______________________
El marco de calidad para un registro de enfermería se determina según los indicadores específicos del tipo de servicio entregado por estos profesionales de salud. Es decir, los enfermeros y enfermeras son los únicos que se encuentran en una posición operativa y de gestión para cerciorarse de la calidad de los servicios recibidos por sus pacientes.
En concreto, es la forma en que los enfermeros y enfermeras recopilan y manejan los datos en el punto del cuidado. Estos datos estadísticos, que a veces son exigidos por las autoridades sanitarias de sus respectivos contextos, forman parte de un marco de calidad para servicios a la persona, comunidad y sociedad. En el ca-so australiano, todo registro de enfermería debe tener indicadores clínicos de calidad, que incluyen fundamen-talmente:
Infecciones intrahospitalarias. En un registro de enfer-mería estos datos se presentan como un proceso oficial de asesoramiento de enfermería en los riesgos que corre
un paciente de adquirir este tipo de infección durante la visita a un establecimiento sanitario. Es más evidente a un nivel terciario de atención sanitaria, y menos fre-cuente en atención primaria, pero debe estar presente como dato relevante en un registro.
Errores de medicamentos. Se categorizan en cinco ti-pos (los llamados “cinco correctos”):
• Prescripción equivocada
• Administración de dosis equivocada • Administración por vía equivocada • Error en la identificación del paciente
• Administración de medicamento equivocado o en horario incorrecto
Úlceras por decúbito o úlceras por presión (UPP). Den-tro del regisDen-tro de enfermería, este aspecto usualmente corresponde a un campo de datos que el enfermero o enfermera ingresa a la llegada del paciente para prevenir el riesgo de deterioro de la integridad tisular (NANDA-I). El grado de riesgo de un paciente se define de acuer-do a sus datos demográficos, sociales, educacionales, nutricionales, de morbilidad, movilidad y a los servicios disponibles para el tipo de cuidados que requiere en un tiempo y contexto específicos. Existen distintos instru-mentos de valoración de UPP científicamente validados que apoyan este tipo de campos de datos dentro de un registro de enfermería, por lo que siempre se debe bus-car la mejor evidencia disponible para tomar la decisión de usar una u otra escala de valoración.
Caídas dentro de un establecimiento. Consiste en asesorar el estado mental del paciente al ingreso a un establecimiento terciario de atención sanitaria. Es una medida preventiva, especialmente en la tercera edad y que está en relación directa con el tipo de medicamen-tos y el estatus social. Además, responde a las condicio-nes del ambiente terapéutico establecidas en la unidad o servicio hospitalario para prevenir este tipo de eventos adversos.
Conclusiones _________________________
En este capítulo se ha explicado en forma pragmática y teórica el beneficio de un registro, ya sea en papel o electrónico. La idea es que el lector, estudiante y/o pro-fesional de salud recurra a estos conceptos básicos para llegar a un registro de enfermería efectivo para su prác-tica diaria. Es esencial que este registro de enfermería se conciba como una herramienta potente y útil para hacer visible el trabajo y gestión que realizan los en-fermeros y enfermeras en forma ordenada, consistente y basada directamente en la esencia de enfermería, el cuidado holístico.
Hoy en día, en la mayoría de los lugares la documen-tación de enfermería no está estandarizada respecto de su lenguaje ni de su terminología.
