SERVICIO DE PEDIATRÍA
UNIDAD CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Hospital General Universitario de Elche
1 OBJETO
El síncope es una entidad frecuente en la edad pediátrica y habitualmente presenta un curso benigno a pesar de lo cual genera una gran ansiedad tanto en los pacientes como en los familiares.
Se define SÍNCOPE como: la pérdida brusca de la conciencia y del tono postural de breve duración con una recuperación espontánea rapida y completa sin secuelas neurológicas; siendo la causa una hipoperfusión arterial cerebral. El episodio puede acompañarse de síntomas vegetativos, sensoriales y motores.
Se define PRESÍNCOPE como: la sensación de desvanecimiento, mareo, desfallecimiento en el cual no se llega a perder la conciencia. Puede preceder al síncope o presentarse de forma aislado
Sinónimos de
- Sincope: Desmayo, lipotimia, pérdida de conciencia, pérdida de conocimiento. - Presíncope: desvanecimiento, mareo.
2 ALCANCE
La incidencia real no es bien conocida pero se estima que entre un 20 a 50% de los niños tendrán al menos un episodio de síncope en la infancia.
Constituye del 2 al 3% de las urgencias pediátricas
Los síncopes ocurren con mayor frecuencia en la primera infancia y la adolescencia, siendo mayor la incidencia en niñas.
A pesar de su consideración de patología benigna y banal genera una gran ansiedad en los pacientes, familiares, cuidadores, profesores por la gran repercusión que tienen en los medios de comunicación los episodios de muerte súbita entre la población originando por ello un gran uso de los recursos médicos con dudas interpretativas de muchas de ellos tanto por defecto como por exceso (infravaloración o sobreinterpretación)
Por todo ello es muy importante saber localizar e interpretar adecuadamente los signos o síntomas de alerta que requiere un estudio más profundo..
3 METODOLOGIA Revisión bibliográfica. 4 DESARROLLO
4.1 DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos siendo fundamental las pesquisas dirigidas a buscar signos de alarma.
4.1.1 Anamnesis:
- Características del episodio:
i. Hora del día y relación con la última ingesta
frío, tos, micción, ingesta, vómitos, cuadro infeccioso asociado, fiebre v. Síntomas acompañantes: sensación de palpitaciones o golpes en tórax
o en cuello, fatiga, sudoración, acúfenos, luces brillantes, visión borrosa, cefalea, náuseas.
vi. Duración: del pródromes, de la pérdida de conciencia y si hay período lento de recuperación
vii. Síntomas posteriores: cefalea, somnolencia, inestabilidad, confusión viii. Descripción de testigos
- Antecedentes personales:
i. Edad del paciente: neonatos (cardiopatía cong), lactantes < 2 años probablemente secundario, >2 años vasovagal con mayor frecuencia ii. Cardiopatías congénitas (operadas o no) y adquiridas (Kawasaki, EI) iii. Consumo fármacos o tóxicos
iv. Otras enfermedades v. Episodios previos - Antecedentes familiares:
i. Muerte súbita no aclarada ii. Muerte súbita cardíaca iii. Infartos en familiares jóvenes iv. Síndromes arritmológicos v. Hipoacusia congénita vi. Enfermedades metabólicas vii. Enfermedades neurológicas.
viii. Familiares con desmayos, síncopes, mareos recurrentes 4.1.2 Exploración física:
- Cardiológico: Coloración de piel y mucosas, frecuencia respiratoria y cardíaca, ritmo cardíaco por auscultación (regular o irregular, extratonos). Presencia de frémito y soplos cardíacos. Palpación de pulso central y periféricos (simetría de pulsos). Presencia de clicks y chasquidos. Busqueda de visceromegalias
- Neurológica: Pares craneales, Glasgow, exploración del tono y los reflejos, fondo de ojo, exploración cerebelosa
- General: Aspecto general, palpación abdominal, exploración articulaciones, olor del aliento, presencia malformaciones. Si el paciente se encuentra en estado sincopal observar cuidadosamente el episodio y tomar constantes
4.1.3 Exploraciones complementarias: (siempre orientarlas según anamnesis y antecedentes)
- Control de constantes: frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, SatO2 - Glucemia capilar inmediata
- Electrocardiograma
- Rx tórax:sólo si sospecha causa cardíaca o patología pulmonar asociada - Ecocardiografía: sólo si sospecha o síncope inexplicado (ver alarmas) - Holter ECG: sólo si sospecha (ver alarmas)
- Ergometría : sólo si sospecha de arritmia y con ejercicio como desencadenante (ver alarmas)
- Electroencefalograma: si datos sugestivos (ver alarmas) - Pruebas de neuroimagen: TAC, RMN (ver alarmas) 4.1.4 Alarmas:
A- Cardíacas: Precisarán evaluación por Cardiología Pediátrica
Ritmo: (el más frecuente en el síncope es la bradicardia sinusal) Ritmo de la unión.
Bloqueos auriculoventriculares.
Taquicardias no sinusales o con complejos aberrados. Ritmos irregulares no sinusales
Presión arterial (es posible un hipotensión con sistólica <60mmHg) Hipotensión o hipertensión mantenidas
Coloración: (la palidez es frecuente) Cianosis generalizada
Cianosis diferencial (en neonato) Frecuencia respiratoria
Disnea de esfuerzo y disminución de la capacidad Inspección y palpación:
Presencia de frémitos
Asimetría de pulsos, ausencia de pulsos Auscultación:
Soplos cardíacos
Extratonos o presencia de clicks, galope ventricular Taqui o bradiarritmias
Otros:
Dolor precordial asociado o no a síntomas vegetativos B - Neurológicas: Precisaran evaluación específica
Inspección:
Crisis convulsiva (precoz), movimientos tonico-clónicos que pueden preceder al síncope
Facies pletórica Otros:
Período postictal
Cefalea o focalidad posterior C - Metabólicas:
Presencia de hipoglucemia
Agitación, confusión sin afectación hemodinámica (puede acompañar a la hipoglucemia y a la ingesta de fármacos o tóxicos)
D - Edad: en general todo síncope en un niño menor de 2 años requiere un estudio minucioso
E - ORL: Vértigo F - Psiquiátricas:
Trastornos disociativos o somatoformes: teatralidad sin repercusión, atipia del episodio con síntomas abigarrados
Hiperventilación: por estrés o miedo
4.1.5. ALGORITMO Y DEFINICIONES:
• SÍNCOPE VASOVAGAL O NEUROCARDIOGÉNICO (Objeto del Protocolo): o Vasovagal (definición y ausencia alarmas)
o Espasmos del sollozo (desencadenante) • CARDÍACO:
o Obstrucción de los tractos de salida ventriculares (con los incrementos del gasto cardíaco y asocia con frecuencia disnea y pobre tolerancia al ejercicio, puede aparecer dolor precordial anginoso con síntomas vegetativos)
o Por fallo miocárdico: con/sin antecdentes familiares ! Miocarditis / Miopericarditis
! Miocardiopatía obstructiva ! Miocardiopatía dilatada o Arritmológico
! Taquiarritmias ! Bradiarritmias
! Síndromes arritmológicos (Brugada, QT largo, QT corto, WPW, etc) o Cardiopatías congénitas
! Paliadas
! Corrección completa ! Pendientes de corrección • NEUROLÓGICO
o Epilepsias
! Crisis febriles ! Crisis afebriles
o Migrañas complejas
o Accidentes cerebrovasculares o Hipertensión craneal
! Benigna ! Malformativa ! Traumática • METABÓLICO:
o Hipoglucemias
o Alteraciones hidroelectrolíticas o Intoxicaciones (fármacos y tóxicos) • OTROS:
o Mediados por dolor o Tusígeno, miccional o Psiquiátricos o Febril
o Disautonomía familiar
4.1.6. Criterios de ingreso hospitalario: SÍNCOPE + • Sospecha de cardiopatía:
o Cardiopatía estructural no diagnosticada
o Cardiopatía congénita susceptible de ser operada o Arritmia
o Sospecha de miocardiopatía o Sospecha de miocarditis
o Anomalías coronarias (coronaria anómala, Kawasaki o cirugía tipo Switch)
• Cuadros neurológicos
o Crisis epiléptica afebril
o Migraña compleja de reciente diagnóstico sin prueba de imagen previa o Sospecha de ACV
• Metabólico
o Trastornos hidroelectrolíticos no explicables por un intercurrente o Dificultad para la normalización
• Sospecha de enfermedad infeccioso potencialmente letal o Encefalitis, meningitis
o Otras enfermedades bacterianas invasivas
4.2 TRATAMIENTO
4.2.1. Etiológico: En aquellos etiologías tratables. 4.2.2. Síncope vasovagal:
• Recomendaciones higiénico-dietéticas (para evitar la repetición o atenuarla) o Es fundamental explicar al niño y a los padres las causas, mecanismos
y benignidad del proceso
o Evitar factores desencadenantes (calor, aglomeraciones, estrés, etc) o Actuación precoz: iniciarlo con el pródromos:
! Decúbito ó sentarse con la cabeza entre las piernas o recoger al lactante en brazos (aumenta el retorno venoso)
! Elevación de las piernas ! Ambiente fresco y ventilado
! Una vez cede la clínica recuperar actividad de forma progresiva
o Hidratación frecuente y abundante
o Evitar bebidas hipotónicas y valorar suplementos con sodio. Recomendar bebidas con sales antes, durante y con el ejercicio
o Recomendar al menos 5 comidas diarias. o Evitar ejercicio agotadores
• Fármacos (sólo si recurrencias frecuentes) : valorar en la Consulta (corticoides, betabloqueantes, alfaagonistas, xantinas,…)
• Indicaciones para Enfermería:
o Si posible observar el episodio y tomar constantes , incluída monitorización contínua ECG (previamente siempre realizar un ECG 12 derivaciones inicialmente).
o Vigilar reaparición de los síntomas referidos durante la realización de las exploraciones complementarias
o Mantener al paciente en un lugar donde se pueda vigilar y advertir a los familiares
4.3 SEGUIMIENTO
4.3.1. Duración aproximada, en condiciones normales, del ingreso hospitalario: Depende fundamentalmente de la causa originaria.
4.3.2. Criterios de alta hospitalaria: hallazgo de etiología o confirmación de la benignidad del síncope
4.3.3. Seguimiento del paciente al alta (tanto desde Urgencias como desde la planta de hospitalización):
• Consulta Externa de Cardiología Pediátrica: seguimiento si precisa de los síncopes vasovagales de repetición, los de origen cardíaco y los no filiados • Resto de síncopes según etiología
• Atención primaria: como punto más cercano al paciente es importante conocer la historia del paciente ya que para algunas patologías los hallazgos son intermitentes (ej las arritmias)
4.4 RECOMENDACIONES AL PACIENTE
En los informes de alta deben figurar recomendaciones de tipo higienico-dietético (estilo de vida) y farmacológicas y se deben facilitar al paciente las citas (si precisa) para el seguimiento posterior
¿Qué tiene que saber del síncope?:
El síncope (desmayo o pérdida de la conciencia) es la pérdida súbita de la conciencia, seguida por una caída de una posición erguida o sentada. Es temporal. La recuperación es instantánea y total, aún sin tratamiento.
Es un síntoma muy común y puede ocurrirle a cualquier niño.
También puede ser un síntoma de otras enfermedades, como condiciones cardíacas o enfermedades neurológicas (cerebrales).
Esta causada por la disminución del flujo de sangre hacia el cerebro. La sangre contiene oxígeno de manera que si disminuye el flujo de sangre también disminuye el flujo de oxígeno hacia el cerebro. Ciertas condiciones cardíacas o cerebrales o los cambios súbitos de posición, pueden causar los síncopes.
En los signos y síntomas se incluyen los desvanecimientos, mareos, piel fría y sudorosa, y sentir más cansancio de lo normal.
Para diagnosticar el síncope, pueden hacer exámenes de sangre, un electrocardiograma (ECG), un ecocardiograma, una prueba de esfuerzo y una prueba en mesa de inclinación.
Tratamiento: incluye conocer los signos y síntomas del síncope y saber la forma de prevenirlo. Los medicamentos son necesarios cuando el síncope está relacionado a otra causa, como una condición cardíaca o una enfermedad cerebral. Manejar otras condiciones médicas y estar pendiente de los signos y síntomas del síncope, puede ayudar a prevenir más episodios sincopales. Con tratamiento y cuidados apropiados, su niño puede presentar menos episodios sincopales a medida que él va creciendo.
Prevención y manejo del síncope:
• Si su hijo siente que se desmaya o presenta mareo, siéntelo o acuéstelo
inmediatamente. Colóquele los pies en un nivel superior al nivel de su cabeza. Esto hará que la sangre fluya nuevamente hacia el corazón y cerebro de su niño.
a otra. Esta espera es muy importante cuando su hijo se cambie de una posición acostada o sentada, a una posición de pies.
• Al levantarlo de una posición acostada, siéntelo y haga que tome unas respiraciones profundas antes de ponerlo de pies.
• Si su hijo tiene que permanecer en una posición sentada o de pies durante un tiempo prolongado, no olvide que él debe mover las piernas con frecuencia.
• El esfuerzo para realizar una evacuación intestinal puede hacer que su niño sufra un síncope. Si tiene estreñimiento (excrementos duros, secos y difíciles de expulsar) ayúdele a evitar el esfuerzo. Caminar es lo mejor que su niño puede hacer para que sus intestinos se muevan. Los alimentos ricos en fibra facilitan el tránsito normal y regular
• Haga que su hijo beba líquidos con frecuencia (aproximadamente cada 2 horas) . Los líquidos deben contener agua, azúcar y sales. Estos líquidos ayudan a que su cuerpo retenga fluidos evitando la deshidratación (perdida excesiva de líquido corporal). Haga que su niño tome aún más líquidos, si va a permanecer al sol de manera prolongadao antes , durante o después de realizar ejercicio físico.
• Si su niño tiene un problema cardiológico que le causa los síncopes es importante que lleve un informe consigo y que sus cuidadores y profesores estén advertidos
BUSQUE ATENCIÓN INMEDIATA SI:
• Presenta dolor en el pecho y tiene dificultad para respirar.
• Su hijo está sangrando cuando accidentalmente se golpeó la cabeza, después de sufrir un síncope.
• Pierde la conciencia y tiene movimientos incoordinados en los brazos o si presenta uno o más de los siguientes signos y síntomas:
o Cabeza, cuello y espina dorsal que se doblan hacia atrás.
o Movimientos de lado a lado con su cabeza.
o Movimiento fuerte y vigoroso de las caderas.
o Golpearse o hacer movimientos violentos, como golpearse contra las paredes o romper piezas de los muebles.
o Morderse la lengua.
5 RESPONSABILIDADES
5.1 RESPONSABLES DE LA CREACIÓN DEL PROTOCOLO Y SERVICIOS IMPLICADOS: • Resposable Protocolo y CCEE de Cardiología Pediátrica: Dr. Ignacio Izquierdo Fos
(Pediatría)
• Servicios implicados: Pediatría – Urgencias - Maternidad
• Personal sanitario en urgencias: Médico y Enfermera
• Electrocardiograma
• Reflectómetro glucemia capilar
• Monitor ECG y Sat O2
• Manguitos presión arterial
• Ingreso en planta y seguimiento en CCEE si procede
5.3 FLUJOGRAMA DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL PROTOCOLO • Valoración por triaje
• Valoración por Médico de Urgencias o Atención Primaria
• Valoración por Pediatra si procede
• Valoración en la consulta de Cardiología Pediátrica o en planta si procede.
5.4 NECESIDADES DE REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO • Anuales o bianuales
6 BIBLIOGRAFÍA:
- Savage DD, et col. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framinghan study. Stroke 1985;16:626-9
- Diaz JF et al. El síncope vasovagal en pacientes pediátricos:un análisis de la evolución a medio plazo. Rev Esp Cardiol 2002; 55(5):487-92
- Campo Sanpedro Fco, Navarro Dourdil A. Síncope en Pediatría. Protocolos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica
- Pace A.E, Scaglione. Síncope en Pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch Argent pediatr 2004;102(5)
