Dra. Lucía Ortiz Pediatra de UHDP, Hospital General Universitario de
Alicante
luciaosr@hotmail.com uhdped@gmail.com
CONCEPTO DE DOLOR
IASP (1976)
Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular potencial o ya establecida
Ph
ysical
Ph
yc
hological
Social
Spiritual
“TOTAL PAIN”
Cecily Saunders
McAffery (1968)
OBJETIVO DEL PEDIATRA
Ayudar a olvidar el sentimiento de estar enfermo
•
Curando, cuando se puede
•
Eliminando o minimizando el sufrimiento
•
Centrando la atención en la salud existente
•
Fomentando el desarrollo de la capacidad de disfrute
TIPOS DE DOLOR
Clasificación fisiológica
• Dolor nociceptivo
• Dolor neuropático
TIPOS DE DOLOR
Clasificación cronológica
• Dolor agudo
• Dolor crónico
• Dolor irruptivo
1. Incidental
2. Espontáneo
3. Dolor final de dosis
CAUSA
DOLOR
VIDA DEL NIÑO
Ascendente Descendente
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO
• ATP
• R Capsaicina • S. P
• H+
• Glutamato (AMPA)
Amigdala (vivencia emocional del dolor) Corteza
somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)
Ns del rafe
Ss gris periacueductal
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
Ascendente Descendente
• Glutamato (NMDA)
Amigdala (vivencia emocional del dolor) Corteza
somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)
Ns del rafe
Ss gris periacueductal
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
Modulación
Genética
Estímulo
Persistente
SENSIBILIZACIÓN
PERIFÉRICA (fibra aferente 1ª)
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL (NªS medulares y supramedulares)
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
hiperalgesia
OFF
ON
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
alodinia
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
órden de pensamiento
órden de revaloración
…anamnesis, EF, lo más frecuente según la edad y patología; escalas de dolor
1º Diagnóstico de dolor
2º Tratamiento etiológico
3º Tratamiento fisiopatológico
Analgésicos generales (AINES, similares, opioides) y adyuvantes:
antiinflamatorios, gabapentinoides, relajantes musculares, t. no farmacológicas, etc.
4º Tratamiento sintomático
Técnicas anestésicas, quirúrgicas, sedación paliativa
+
!
!
!
!
-
!
CRIES Scale
FLACC Scale
FACES Scale
Walco Howite Scale
Niños sin problemas de comunicación
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
+
!
!
!
!
!
-
! Behaviour! Sleep! Face! Feeding!
•
Pediatric Pain Profile
•Non Communicating
Children´s Checklist
•
Varni Thompson PPQ
GMFCS I-V
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
1º Diagnóstico de dolor
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
Analgésicos no opioides
+
Opioides mayores
+/-
Técnicas locorregionales
+/- Analgésicos adyuvantes
+/- Intervenciones no farmacológicas
ANALGÉSICOS ADYUVANTES
•
Neuropathic pain: gabapentine, pregabaline, amitriptyline, ketamine,
lidocain patches
•
Muscle spasticity & dystonia: diazepam, baclofen, tizanidine, Botulin Toxine
…
•
Inflamation: dexametasone, ibuprofen, dexketoprofen …
•
Others: macrogol, prokynetics …
•
Regional anesthesia techniques …
•
Non pharmacologic therapies: music therapy, massage, play-therapy…
3º Tratamiento fisiopatológico
ESTRATEGIA ANALGÉSICA
PAUTA BASAL + RESCATES
Ej1. Dolor postquirúrgico (fijador externo femoral): metamizol vo /8 horas + rescates de fentanilo sl
Ej2. Dolor de cadera (luxación): lidocaína parches 1 durante 12h/día + rescates de paracetamol
Laura 8 años
Enfermedad de depósito en SNC
A. Etiología
B. Cronología
C. Fisiopatología Distonías ¿1ªs o 2ªs? —> dolor
Antiinflamatorios Gabapentinoides
Relajantes musculares RT, QT
Laxantes
T. no farmacológicas
Nociceptivo Neuropático
Mixto
A. Sistémicos + A. Adyuvantes
Nociceptivo muscular y … visceral
Relajantes musculares
Aciduria Glutárica tipo I
24 horas de dolor y distonías
Laxantes
Laura 8 años
Enfermedad de depósito en SNC
CASO CLÍNICO 1
A. Sistémicos
+
A. Adyuvantes
Paracetamol
(cada 8 horas)
+
Diazepam / Baclofeno / Tizanidina
+
Polietilenglicol (Macrogol) / enema
¿Rescates?
Metamizol + Midazolam bucal
Laura 8 años
Enfermedad de depósito en SNC
Preadolescente de 12 años con PCI de tipo tetraparesia espástico-distónica (GMFCS 5).
Derivado desde su centro de atención primaria por irritabilidad intermitente de frecuencia e intensidad crecientes en los últimos 4 meses. La irritabilidad le despierta por la noche no existen desencadenantes claros.
Presenta además encefalopatía epiléptica con buen control de las crisis (2 FAEs). Hábito estreñido con buena respuesta al polietilenglicol (diario). No disfagia ni signos de RGE.
Múltiples visistas a urgencias:
• Analítica de sangre y orina normales. • Pautan haloperidol
Exploración física:
• Erosiones en hélix de ambos pabellones auriculares (roce con la silla)
• Escoliosis marcada. Molestias a la palpación de musculatura paravertebral
• Espasticidad moderada en 4 extremidades con movimientos distónicos ante estrés. Pies con en equino no dolorosos. Manos en flexión palmar, no dolor.
• Luxación de cadera derecha que parece molesta • Abdomen blando no doloroso.
¿Cuál es la impresión diagnóstica?
A. Irritabilidad de origen central B. Dolor
C. Toxicidad medicamentosa
Dolor >>>> toxicidad >>>> irritabilidad de origen central
Escalas de dolor (NCCPC-R, PPP, FLACC), anamnesis detallada
Presunción diagnóstica: DIAGNÓSTICOS DE DOLOR
A. Dolor agudo en pabellones auriculares, nociceptivo somático secundario a úlceras por presión grado II
B. Dolor crónico en extremidades, nociceptivo somático secundario a espasticidad
C. Dolor crónico en columna dorso-lumbar, mixto en posible relación con contracturas musculares y atrapamientos de raíces nerviosas
D. Dolor crónico de cadera derecha, nociceptivo somático en relación con luxación de cadera derecha
PLAN TERAPÉUTICO
DOLOR CAUSA TRATAMIENTO: 1º causa, 2º fisiopg. 3º sintomático
Dolor de pabellones auriculares
Traumatismos repetidos contra la silla durante los episodios de irritabilidad
1º Resolver la causa de la irritabilidad 2º Curas, espumas
3º Analgésico menor antes de las curas Dolor de
extremidades
Espasticidad, contracturas musculares
1º No existe
2º Relajantes musculares sistémicos o locales 3º Analgésico menor pautado + rescates Dolor dorsal Hipertonía paravertebral,
atrapamientos de raíces de nervios espinales
1º No existe ¿¿cirugía??
2º Relajantes musculares sistémicos
3º Analgésico menor pautado + gabapentina o amitriptilina + rescates de analgésico menor
Dolor de cadera Luxación de cadera derecha 1º Cirugía ¿?
2º Relajantes musculares sistémicos o locales
3º Analgésico menor pautado + rescate +/- parche de lidocaína
•Metamizol vo cada 8 horas + paracetamol de rescate
•Gabapentina pauta de inicio gradual
•Tizanidina pauta de inicio gradual
•Descenso paulatino de la pauta de haloperidol hasta su suspensión
PLAN TERAPÉUTICO
• Lidocaína + Prilocaína crema
• Lidocaína + Tetracaína + Adrenalina gel
• Procedimientos y curas de úlceras vasculares
• Efecto a los 30-60´ • > 12 meses
• Riesgo de Metahemoglobinemia
• Sutura de heridas • Efecto a los 20-30´
• No usar en zonas distales • No usar en úlceras por presión
• Cloroetilo spray
ANESTÉSICOS LOCALES
LIDOCAÍNA parches
• Dolor neuropático y nociceptivo superficial
• 1 parche x 12 horas, 12 horas sin parche
• Máximo 3 parches x 12 horas • Se pueden cortar
CAPSAICINA crema/parches
• Dolor neuropático periférico • 1 aplicación durante 60´(30´en
pies), después retirar • Eritema, picor, vesículas…
ANESTÉSICOS LOCALES: ANALGESIA TÓPICA
Analgésicos opioides, titulación del dolor
y cambio de opioide
3
μ
δ
κ
1.- Mecanismo de acción
- Analgesia periférica, espinal y supraespinal - Euforia
- Depresión respiratoria - Sedación
- Miosis
- Dependencia
- Disforia - Inh. de ADH
- Nauseas, vómitos
- Efectos psicomiméticos
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES
MORFINA
METADONA
TRAMADOLmu: morfina, analgesia periférica, espinal y supraespinal. Efectos 2ºs periféricos
3
Solubilidad
Metabolismo
- Hepático
- Renal
- Pulmonar
Eliminación
- Renal
- Biliar (digestiva)
2.- Farmacología
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES
Fentanilo
Metadona
Morfina
bases débiles, donan hidrogeniones.La forma libre (-H+) es su forma activa. Unidos a proteínas, forma inactiva. Si hay alcalosis se unen más a proteínas.
(hiperventilación)
3
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES
• Macrogol +/- estimulante del peristaltismo
• Metilnaltrexona / Naloxegol
• Precoz
• Más frecuente en niños con enfermedades NRL.
• Indeseable o deseable
• Reducir dosis 25% > cambio de opioide > metilfenidato
• Credé + calor local
• Sondaje vesical +/- betanecol > cambio de opioide (tolerancia)
3.- Efectos adversos a corto y medio plazo
OTROS:
Nauseas y vómitos: haloperidol, metoclopramida
3
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES
•
Tolerancia: pérdida de efecto por desensibilización de la neurona
•
Tolerancia cruzada entre opioides
•
¿Dependencia o necesidad de tratamiento?
Adicción: enfermedad neurológica primaria que
incluye ansiedad, dificultad para el control del
impulsos y compulsiones.
4.- Efectos adversos largo plazo
3
OPIOIDES MENORES: CODEÍNA
•Escasa potencia analgésica
•Metabolismo variable entre etnias (metabolizadores
lentos 1-30% vs met. rápidos) y edades (met. en RN
1% del met. adulto)
•
Imposibilidad de predecir la DOSIS SEGURA
toxicidad vs ineficacia
CODEÍNA
CYP2D6
MORFINA
3
OPIOIDES MENORES: CODEÍNA
3
OPIOIDES MENORES: CODEÍNA
Contraindicada: < 12 años
Precaución: > 12 años con compromiso de la función
respiratoria o tras cirugía prolongada
Desaconseja su uso para el tratamiento del dolor en
3
Mecanismo de acción
(especial)
1.Agonista opioide débil (= morfina/10 y >
codeína)
2.Inhibe la recaptación de NA y 5HT
(interacciones)
μ
δ
κ
-< estreñimiento
+> nauseas +> vómitos
OPIOIDES MENORES: TRAMADOL
DOLOR NEUROPÁTICO MODERADO EN > 12 AÑOS
3
“
No hay datos sobre su eficacia y seguridad comparativas en niños y no está aprobado para Pediatría en varios países. Se necesitan más investigaciones sobre el tramadol y los opioides de potencia intermedia”
“NO SE RECOMIENDA EL USO DE OPIOIDES MENORES PARA EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR EN PEDIATRÍA” (2012)
3
Fármaco de elección para el
tratamiento del dolor moderado e
intenso en Pediatría
Administración:
oral, rectal, subcutánea, intravenosa, intratecal.
Precauciones:
•
Fracaso renal:
FG 10-50 ml/min —> reducir dosis 25%
FG < 10 ml/min —> reducir dosis 50%
•
Insuficiencia hepática
Interacciones:
•
Morfina —> +++
+
Anticoagulantes orales y relajantes musculares
•
Ritonavir y amitriptilina —> ++++ [morfina]/plasma
OPIOIDES MAYORES:
MORFINA
3
OPIOIDES MAYORES: MORFINA
Posología analgésica
Edad
Vía oral
mcg/kg
Bolos IV / SC
mcg/kg
PC IV
mcg/kg/h
PC SC
mcg/kg/h
< 29 días 25 – 50 / 6h 5-10 mcg/kg/h 5-10 mg/kg/h
1-3 meses 80-200/4h 100 / 6h 1º bolo 50 2º 10-30 mcg/kg/
h
10
3-6 meses 80-200/4h 100 / 6h 1º bolo 50 2º 10-30 mcg/kg/
h
10
6-12 meses 80-200/4h 100 / 4h* 20-30 20
13-24 meses 200-400 /4h 100 / 4h* 20-30 20
24 meses -12 años
200-500 /4h (máx. 5 mg = 10
kg)
100-200 / 4h *(máx. 2,5 mg =
25-12,5 kg)
20-30 20
100 mcg/kg
0,1 mg/kg
x 2
3
OPIOIDES MAYORES:
FENTANILO
80 veces más potente que la morfina
Farmacología
Alta liposolubilidad
—> V
1/2tras dosis bolo 1-1,5 h, y hasta 12 horas tras
administración en perfusión continua.
Interacciones
•
Aumentan [fentanilo]/plasma: inhibidores de la proteasa, macrólidos, antifúngicos
imidazólicos.
•
Reduce [fentanilo]/plasma: fenitoína
Efectos 2º
3
OPIOIDES MAYORES:
FENTANILO
Vías de administración
•
Intravenosa/ subcutánea:
• Dosis bolo: 1 mcg/kg/dosis. Inyección rápida bolo iv —> rigidez torácica. Ritmo ideal de infusión de dosis bolo iv en 3-5 minutos (EN EDAD NEONATAL 10
MINUTOS POR RIESGO DE RIGIDEZ TORÁCICA).
• Conviene tener preparada Naloxona
• Perfusión continua: 0,5-1 mcg/kg/h
•
Intranasal:
1 mcg/kg/dosis3
OPIOIDES MAYORES:
FENTANILO
Vías de administración
•
Vía transdérmica
•
Aplicar sobre piel sana, seca y lampiña (EB)
•
Dosis equianalgésicas. No cortar
•
Cambio cada 72 horas
•
Absorción: problemas de drenaje linfático y venoso,
caquexia.
•
Precaución con niños pequeños y hermanos
3
OPIOIDES MAYORES:
METADONA
DOLOR NEUROPÁTICO
que responde mal a opioides +
adyuvantes oportunos
Potencia > morfina
X
3
OPIOIDES MAYORES:
METADONA
•
Farmacocinética
:
•
V
1/28-90 h (lipofílico)
•
Efecto analgésico 4-8 h
•
Pico pl VO: 3 horas
RESCATES :(•
Equianalgesia difícil:
Morf:Met 1:2 (naive) vs 10-30:1
Dosis de morfina oral mg de metadona oral = mg de morfina oral < 100 mg al día 1 3-4100-300 mg al día 1 5-8 301-600 mg al día 1 10 601-800 mg al día 1 12 800 -1000 mg al día 1 15 > 1000 mg al día 1 20
DIFÍCIL DE USAR
VENTAJAS
•
DOLOR NEUROPÁTICO
•
Escaso efecto digestivo
•
Pasa bien la BHE
3
OPIOIDES MAYORES, ANTAGONISTAS:
METILNALTREXONA
X
•
CONTRAINDICADO EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
•
VÍA SC (IV off-label)
•
0,15 mg/kg
•
Reducir dosis en niños con insuficiencia renal (50%)
ESTREÑIMIENTO 2º A OPIOIDES
3
OPIOIDES MAYORES ANTAGONISTAS:
3
TITULACIÓN DEL DOLOR MODERADO E INTENSO
EN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
CONDICIONES NECESARIAS
1.- Rapidez
2.- Mínima invasividad: vía enteral, bucal, intranasal > subcutánea >>>
intravenosa
3.- Pico plasmático y efecto rápidos:
MORFINA VO, Ppl:30´, efecto: 20´
FENTANILO BUCAL, Ppl: 15´, efecto 10´
1º TITULACIÓN
3
TITULACIÓN DEL DOLOR MODERADO E INTENSO
1. Administrar 1ª dosis de opioide (fármaco, vía, paciente, AP opioides)
1. Revalorar en 15´vías bucal, intranasal, SC, IV / 30´enteral
3. a) Si la dosis no es efectiva: administrar 2ª dosis (= ó + 50%)
Revalorar en 15´/30: si necesita > 1 dosis/hora: aumentar 3ª dosis + 50%
3. b) Si se logra controlar el dolor
pauta de dosis efectiva cada 6 horas (rescate 1+ rescate 2= morfina / 6 horas, máx 5 mg/dosis)
MORFINA 0,2 mg/kg VO 2 mg
MORFINA 2 mg VO 30 ´
MORFINA 3 mg VO 30 ´
Administrado: 2+2+3 = 7 mg PAUTA: 5mg cada 6 horas VO
10 mg cada 12 horas VO (retard)
Dosis diaria de morfina: 5x4 = 20 Dosis de rescate: 20/6-10 = 3-2 mg
3
FORMULACIONES DE OPIOIDES DE LIBERACIÓN
SOSTENIDA EN PEDIATRÍA
Equivalencia analgésica morfina oral = fentanilo transdérmico (tabla de la OMS 2012)
¡¡¡¡NO CORTAR, PARTIR
NI TRITURAR
NUNCA
COMPRIMIDOS DE
LIBERACIÓN
PAPEL DE LA
KETAMINA
COMO ANALGÉSICO
• Indicaciones: dolor difícil, adyuvante dolor neuropático*.
• Efectos 2ºS: broncorrea, broncoespasmo, hipertensión
intracraneal, efectos neuropsiquiátricos (BZD), etc.
• Vías: IV, SC (¡1/5!)*, bucal*, oral*, sublingual*.
• MORFINA + KETAMINA: reducir dosis de morfina 10%
Anestésico disociativo
Analgésico (
dosis bajas
)
X
Bloqueante receptores NMDA
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
Motivo de consulta:
Dolor de rodilla derecha
Antecedentes personales:
•
Sarcoma de Ewing en tibia izquierda, progresivo a pesar de QT (x 3
líneas + E.Clínico) y RT. Metástasis: pulmonares y óseas: 2 diáfisis
femorales, vértebras lumbares L4,L5 y sacra S1.
•
Dolor crónico en MII y costal derecho basal + irruptivo espontáneo
Tratamiento de base:
fentanilo parches 25
µ
g/h, + fentanilo sublingual
600
µ
g “si dolor”+ metamizol/8h + pregabalina
Historia actual:
dolor sordo mal localizado en MII, 7/10, espontáneo de 4
horas de evolución y persiste tras administración de 1 rescate de
fentanilo sublingual (dosis 10-15
µ
g/kg)
EN TRIAGE/ SEGÚN LLEGA:
FENTANILO SUBLINGUAL DE 600
µ
g o INTRANASAL 60
µ
g
+
Canalización de P-A-C: TITULACIÓN DEL DOLOR VÍA IV
¿Qué opioide le damos?
¿Qué vía de administración usamos?
Peso: 60 kg
DOLOR 7/10 EN MMII
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
A.Etiología
B.Cronología
C.Fisiología
¿Cómo se cura?
¿Cuándo lo trato?
¿Con qué analgésicos?
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
Etiología
Fisiopatología
Analgésicos
DIAGNÓSTICO DE DOLOR:
Dolor mixto intenso en MMII
Sarcoma de Ewing metastásico
Compresión / infiltración ósea, de médula espinal/ raíces nerviosas
Acción general
Componente neuropático Componente inflamatorio
• ¿Cx?
• ¿Más QT, RT?
• Dexametasona • Biofosfonatos • Antidepresivos • Gabapentinoides
• Opioides mayores • Ketamina
• Dexa/Ibupro/
Dexketoprofeno
• Analgesia espinal
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
1º TITULACIÓN DEL DOLOR VÍA IV CON FENTANILO
• 1ª DOSIS BUCAL:
600 µg: NO EFECTIVA
• 2ª+3ª DOSIS IV: 10% DOSIS TOTAL DIARIA
60 µg: NO EFECTIVAS
• 4ª DOSIS IV: AUMENTAMOS 50%
60 + 30 = 90 µg (1,5 µg/kg)
• Calcular la perfusión
DOSIS DE RESCATE (control de la exacerbación actual)
Equivalencia TD a IV
1:1
Dosis total diaria: 25 µg x 24 h = 600 µg x
10% = 60 µg Ttº previo insuficiente: FENTA TD 25 µg/h + rescates de 600 µg
FENTA BC + adyuvantes
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
CASO CLÍNICO
Peso: 60 kg
2º ANALGESIA BASAL, CON FENTANILO IV EN PERFUSIÓN
FENTANILO EN PC IV 0,4mcg/kg/h
FENTANILO Transdérmico: Intravenoso 1:1
25 mcg/h TD = 25 mcg/h IV = 0,4 mcg/kg/h
Equivalencia TD a IV
1:1 Partimos de esto
(dolor no controlado)
Aumentamos dosis un 30% (10-50% al día, no más)
33 mcg/h IV = 0,5 mcg/kg/h
Adolescente de 14 años con
Sarcoma de Ewing y dolor
CASO CLÍNICO
Peso: 60 kg
•
Revalorar el dolor con escala numérica
•
Pauta basal + rescates, bomba PCA
•
Adyuvantes: Dexametasona, amitriptilina, RT lumbar,
bifosfonatos
•
Si insuficiente, valorar analgesia espinal, ketamina
•
