Correspondencia
Cor. M.C. Hugo Gutiérrez-Leonard José Rubén Romero 1
53100 Naucalpan de Juárez Estado de México hugogutierrez_leonard@hotmail.com
Tratamiento del infarto agudo
de miocardio con elevación
del segmento ST mediante el
diferimiento del stent para prevenir
el fenómeno de no reflujo
Hugo Gutiérrez-Leonard1 Higinio García-Velásquez2 José Luis Ojeda Delgado3 Antón Meneses-Bonilla4
Luis Enrique Berúmen-Dominguez5 Aldo Siney Hernández-Casas6
1 Cor.M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del área de Medicina Interna.
2 Residente de cardiología intervencionista. 3 Gral. de Brig. M.C., cardiólgo intervencionista, direc-tor del C.H.E.M.P.
4 Cor. M.C., cardiólogo intervencionista.
5 Tte. Cor., cardiologo intervencionista, jefe de sala de cardiología intervencionista.
6 M.M.C., residente de cardiología intervencionista. Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Recibido: 12 de enero 2016 Aceptado: 4 de febrero 2016
RESuMEN
Antecedentes:en pacientes con síndrome coronario agudo en las pri-meras 24 horas de evolución el estado de inflamación y la activación de plaquetas son mayores, aún más si se agregan las maniobras mecánicas para restablecer el flujo, incluido el implante del stent, que favorece el fenómeno de “no reflujo”.
Objetivo: conocer si el diferimiento de la aplicación del stent en pa-cientes con infarto agudo de miocardio disminuye la tasa de eventos de no reflujo.
Material y método:estudio observacional, descriptivo, longitudinal, ambispectivo y comparativo efectuado en pacientes del Hospital Central Militar con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en las primeras 12 horas de evolución. Se formaron dos grupos: el primero recibió tratamiento inmediato y en el segundo se difirió, en promedio, 64 horas.
Resultados:se estudiaron 26 pacientes, 23 de género masculino (88%) y 3 del femenino (12%). A 11 se les realizó angioplastia y diferimiento del stent más balón largo (42%) (grupo 1) y 15 se trataron con angio-plastia e implante inmediato del stent (58%) (grupo 2). En el evento agudo del grupo 1 se observó menor proporción de fenómeno de no reflujo aunque sin significación estadística por el tamaño de la muestra. En ninguno de los grupos hubo defunciones.
Conclusiones: el diferimiento de la aplicación del stent en pacientes con infarto agudo de miocardio resultó en menor tasa de eventos de no reflujo. Para confirmar las ventajas y seguridad de este procedimiento será necesario estudiar una muestra mayor de pacientes.
Experience in the treatment of
myocardial infarction with ST-segment
elevation by deferring the stent to
prevent no-reflow phenomenon
AbSTRACT
background: In patients with acute coronary syndrome the first 24 hours of evolution, the state of inflammation and platelet activation are higher, especially if the mechanical operations are added to restore the flow, including stenting, which favors the phenomenon of "no-reflow".
Objective:To determine whether the deferral of the application of the stent in patients with acute myocardial infarction event rate decreases no-reflow.
Methods: Observational, descriptive, longitudinal, and comparative ambispective study in the Hospital Central Militar (Mexico) 12 hours of evolution. Two groups were formed: the first received immediate treatment and the second was deferred, on average, 64 hours.
Results: 26 patients, 23 males (88%) and 3 women (12%) were studied. A 11 underwent angioplasty and stenting plus deferred ball over (42%) (group 1) and 15 were treated with angioplasty and stenting immediately (58%) (group 2). In the acute event group 1 smaller proportion of no-reflow although not statistically significant for the size of the sample was observed. In either group, there were deaths.
Conclusions: The deferral of the implementation of the stent in pa-tients with acute myocardial infarction resulted in lower event rate of no-reflow. To confirm the benefits and safety of this procedure will be necessary to study a larger sample of patients.
Key words: Ischemic heart disease, myocardial infarction, ST elevation, no-reflow, percutaneous coronary intervention, stent deferred.
ANTECEDENTES
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo, en Estados Unidos se estima que cada 25 segundos una persona sufre un episodio de infarto de miocardio y que cada
minuto fallece una como consecuencia de éste.1
México no es la excepción, según el último análisis realizado en el 2013, pues la cardiopatía
isquémica es la principal causa de muerte,
segui-da de la diabetes mellitus2 y para el 2050, uno
de cada dos mexicanos tendrá diabetes mellitus.
horas de evolución, porque el retraso del trata-miento definitivo tiene implicaciones pronósticas
adversas a corto y largo plazo.3
El tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST ha cambiado desde la demostración de la ventaja de la permeabili-zación del vaso responsable del infarto, ya sea por algún método farmacológico (trombolisis) o mecánico (angioplastia e implante de stent). El intervencionismo percutáneo es el método de elección para los centros que cuentan con sala de hemodinamia equipada y con personal
adiestrado en esta técnica.4
La ventaja de llevar a estos pacientes al inter-vencionismo con implante de stent en la arteria infartada se demostró en 1999 por Grines y co-laboradores quienes reportaron una disminución significativa de todos los eventos cardiovas-culares durante la hospitalización y de la tasa de reinfarto y muerte a los seis meses versus la
angioplastia sola.5
La revascularización coronaria no es sinónimo de perfusión miocárdica. A pesar de los benefi-cios del intervencionismo coronario percutáneo y conforme los distintos dispositivos y técnicas de intervencionismo coronario han avanzado, las complicaciones agudas, subagudas y a largo plazo relacionadas con el propio procedimiento, son ahora el nuevo reto para los cardiólogos
clínicos e intervencionistas.6 Una de las
com-plicaciones agudas más temidas durante el procedimiento intervencionista es el fenómeno de “no reflujo”.
Fenómeno de no reflujo
Kloner y su grupo demostraron, en perros, que 90 minutos de isquemia se asocian con reperfu-sión incompleta del lecho vascular miocárdico. Este fenómeno puede observarse fácilmente en el laboratorio de hemodinámica, en donde los
pacientes con fenómeno de no reflujo tienen ma-yor cantidad de trombo intravascular, en parte, favorecido mecánicamente por el tratamiento
intervencionista.7,8
El fenómeno de no reflujo es la disminución sú-bita del flujo epicárdico anterógrado (flujo TIMI menor a 2) en un vaso con restablecimiento pre-vio del flujo epicárdico (flujo TIMI 3) que puede acompañarse de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda o arritmias graves), sin que haya causa mecánica aparente, como la disección coronaria o la lesión
macroscópica residual.9,10,11 Este fenómeno es
una disminución súbita del flujo epicárdico, a pesar de la adecuada permeabilización del vaso tratado. Sucede en aproximadamente 5-10% de las intervenciones percutáneas de forma programada, pero su incidencia aumenta en el intervencionismo coronario percutáneo prima-rio, incluso 20 a 30% porque los factores que la favorecen suceden más durante los eventos
agudos.12,13
Fisiopatología
El fenómeno de “no reflujo” resulta de la em-bolización coronaria distal de placa y trombo que obstruye la microcirculación miocárdica (vasos menores de 200 mcm de diámetro) y causa trombosis intravascular; esto genera ede-ma miocárdico e inflaede-mación endotelial. En cuestión de minutos hay daño por reperfusión, con hemorragia miocárdica y muerte celular. Otros factores que contribuyen a este fenóme-no son las especies reactivas de oxígefenóme-no y los factores proinflamatorios activados por el daño endotelial.9,11,14
Factores predisponentes
son factores clínicos y mecánicos. Los más
im-portantes son:15,16
a) Factores clínicos
Edad mayor de 65 años Diabetes mellitus Tabaquismo previo
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Insuficiencia cardiaca o Killip Kimbal III al ingreso
Insuficiencia renal
b) Factores mecánicos
Tamaño grande de la carga de trombo Flujo TIMI 0 previo a la angioplastia Lesiones largas con placas ulceradas a tra-vés del vaso, lesiones difusas o excéntricas Implante del stent
Esta complicación durante el procedimiento intervencionista en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se asocia con mayor número de eventos cardio-vasculares adversos e implica aumento de la mortalidad intrahospitalaria incluso de 3 veces y
a los 30 días hasta de 27.5%.17,18 A largo plazo se
relaciona con insuficiencia cardiaca, arritmias,
reinfarto y muerte súbita.19
La gravedad de sus implicaciones clínicas y pronósticas a corto y largo plazo ha dado pie al desarrollo de múltiples estrategias farmacológicas (calcio antagonistas, vasodilatadores e inhibidores
de la GP IIb/IIIa)20,21,22 y mecánicas (dispositivos de
aspiración, dispositivos de protección distal) con
resultados clínicos variables y poco alentadores.23
Tratamiento con fármacos
Adenosina. Es un nucleósido endógeno de las
purinas que reduce la resistencia arteriolar y
activa señales intracelulares asociadas con car-dioprotección, como la apertura de canales de potasio, sensibles a ATP, inhibe la migración de neutrófilos y previene la generación de especies reactivas de oxígeno. Disminuye la liberación
de endotelina.24
Nitroprusiato y nitroglicerina. Fármacos
donado-res de óxido nítrico que provocan vasodilatación. La microvasculatura no es capaz de metabolizar la nitroglicerina, mientras que el nitroprusiato no requiere metabolizarse; por lo tanto, actúa mejor
en la microcirculación.25, 26
Verapamil. Inhibidor de la agregación
plaqueta-ria y, por lo tanto, de la formación de trombos en la microvasculatura; protege a los miocitos de la toxicidad por exceso de calcio porque disminuye
el flujo del calcio a través del sarcolema.27
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.
Dismi-nuyen la embolización distal y desintegran los
trombos formados.20
La desaparición del fenómeno de no reflujo solo
se consigue en 30-40%28 de los pacientes con
tratamiento farmacológico. Los fármacos prescritos tienen efectos cardiovasculares que pueden empeo-rar el estado clínico del paciente, como: bradicardia, hipotensión y aumento del riesgo de sangrado. Por esto su indicación debe ser cauta basada siempre en la situación clínica de cada paciente.
El fenómeno de no reflujo sucede tres o cuatro veces más en el contexto del infarto agudo con elevación del segmento ST. Puesto que la repercusión de los tratamientos es variable, la prevención puede ser una estrategia viable en pacientes de alto riesgo.
Antecedentes del diferimiento del stent
el procedimiento primario) es superior a la trombolisis y la angioplastia sola (sin implante
de stent),29,30 el fenómeno de no reflujo
so-breviene en múltiples ocasiones. Esto sucede inmediatamente después de la impactación del
stent secundario a la microembolización y a los
factores proinflamatorios y protrombóticos que se encuentran completamente activos, aunado a que la mayoría de estos pacientes tiene múti-ples factores de riesgo clínicos que favorecen la
aparición del fenómeno de no reflujo.31
En 2004 Cafri y colaboradores realizaron los primeros estudios, sin asignación al azar, en 106 pacientes, a los que en 82 se implantó inmediantamente el stent y en 24 se difirió el implante. El intervalo de diferimiento fue de 4.9 ± 3 días. Los resultados fueron: mayor número de eventos cardiovasculares periprocedimiento 26% (n=22) vs 4% (n=1) en el grupo de implante inmediato del stent.
En 2009 Riezbos y su grupo publicaron los resul-tados de 142 pacientes de los que 73 recibieron inmediatamente el stent y en 69 se difirió la aplicación. No hubo diferencia en relación con los eventos cardiovasculares periprocedimiento, pero en los eventos cardiovasculares mayores hubo más en pacientes con implante inmediato del stent: 66% (n=48) vs 43% (n=43).
En el 2011 Tang y colaboradores publicaron, igualmente, sus resultados en 87 pacientes: 47 en el grupo de implante inmediato y 40 a quienes se realizó angioplastia con balón e implante del stent a los 7 días del evento agudo. Los resultados fueron: mejor tasa de flujo TIMI 3 y TMP hasta 3 veces en el grupo de implante diferido del stent
y menor tasa de fenómeno de no reflujo.32
Un metanálisis del 2013 que revisó cinco es-tudios con y sin asignación al azar, incluidos los mencionados y que reunió a 590 pacientes en quienes se comparó el implante inmediato
versus el implante diferido del stent, concluyó
que el resultado del diferimiento del implante fue: menor tasa de eventos angiográficos peri-procedimiento (RM= 0.13), sin diferencias en los eventos cardiovasculares mayores (RM=0.40, IC95%: 0.09-1.91) y en el riesgo de sangrado,
(OR=0.81, IC95%: 0.01-13.42).33,34
El estudio DEFER-STEMI (2014) es un ensayo prospectivo, controlado, con asignación al azar, efectuado en un solo centro que evaluó si el diferimiento del implante del stent redu-cía la incidencia del fenómeno de no reflujo. Los resultados mostraron menor incidencia del fenómeno con una razón de momios de 0.16 (0.04 vs 0.59), incremento significativo en la cantidad de miocardio salvado en el grupo de stent diferido medido por resonancia magnética postintervencionismo. El tiempo de diferimiento fue de 4 a 16 horas con promedio
de 6 horas.35,36
Los estudios demuestran que a mayor tiempo de diferimiento los resultados angiográficos son mejores; sin embargo, la posibilidad de
trombo-sis, reinfarto no fatal y sangrado aumentan.37,38 El
objetivo de este estudio fue: conocer si el dife-rimiento de la aplicación del stent en pacientes con infarto agudo de miocardio disminuye la tasa de eventos de no reflujo.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, longitudi-nal, ambispectivo y comparativo efectuado en pacientes del Hospital Central Militar (México) con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en las primeras 12 horas de evolución.
RESULTADOS
les realizó angioplastia y diferimiento del stent más balón largo (42%) (grupo 1) y 15 se trataron con angioplastia e implante inmediato del stent (58%) (grupo 2). En el evento agudo del grupo 1 se observó menor proporción de fenómeno de no reflujo aunque sin significación estadística por el tamaño de la muestra. En ninguno de los grupos hubo defunciones.
En el Cuadro 1 se presentan las características generales de la población por grupos, sin dife-rencias significativas en edad, sexo o factores de riesgo. La mayor parte de los infartos fueron en el territorio de la descendente anterior, sin observar diferencias entre los grupos.
En los resultados de la intervención coronaria se realizó implante de stent en todos los pacientes, con predominio de la descendente anterior en ambos grupos. Hubo una diferencia significativa
en acceso vascular utilizado; en el grupo de diferidos fue más frecuente el acceso femoral, quizá secundario a la preferencia del operador. La mediana de stents implantados en ambos grupos fue de 1, sin diferencias significativas. (Cuadro 2)
En la angiografía invasiva inicial 90% del grupo diferido tuvo trombo angiográfico TIMI 5.
En el grupo control se observó mayor proporción del fenómeno de no reflujo, aunque sin alcanzar significación estadística por el pequeño tamaño de la muestra. Llama la atención la ausencia de esta complicación en el grupo diferido (0%) (Figura 1). En ningún grupo hubo defunciones.
DISCUSIÓN
Este estudio plantea que en pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo clínico y
an-Cuadro 1. Características generales
Característica No diferidos (n=15) Diferidos (n=11) Valor p
Edad en años 63.7±10.5 65.2±10.6 0.73
Sexo masculino 14 (93%) 9 (90%) 0.99
Diabetes mellitus 6 (43%) 6 (60%) 0.41
Hipertensión arterial Tabaquismo
11 (73%) 11 (73%)
6 (60%) 8 (72%)
0.67 0.98 Diagnóstico:
• Territorio DA • Territorio CD • Territorio CX
8 (53.%) 5 (33%) 2 (13.3%)
5 (45.5%) 4 (36.3%) 2 (18%)
0.13
Cuadro 2. Resultados angiográficos
Característica No diferidos (n=15) Diferidos (n=11) Valor p
Colocación de stent • CD
• DA • CX • OM • DX
4 (27%) 9 (60%) 2 (13%) 1 (7%) 0
4 (40%) 6 (60%) 3 (30%) 0 1 (10%)
0.67 0.99 0.36 0.99 0.40 Acceso vascular
• Femoral • Radial
4 (27%) 11 (73%)
8 (72%) 3 (28%)
0.04
giográfico es posible plantear una estrategia de diferimiento del implante del stent como alterna-tiva para prevenir la aparición del fenómeno de no reflujo, una complicación con implicaciones pronósticas adversas intrahospitalarias y a largo plazo. La limitación del estudio es el escaso nú-mero de pacientes en quienes se ha aplicado esta estrategia. Con respecto al grupo comparado, el sangrado mayor fue un poco más en el grupo del diferimiento del stent (un paciente 9%).
CONCLUSIONES
En una población con infarto agudo de miocardio, con elevación del segmento ST, predominante-mente masculina, se observó que diferir el procedimiento intervencionista se traduce en menor proporción de eventos de fenómeno de no reflujo, aunque sin alcanzar significación esta-dística. No se observó aumento de la mortalidad intrahospitalaria por esta maniobra.
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30
25
20
25
20
5
0 Diferido n= 11
No diferido n= 15
Total de pacientes
Total de pacientes n 26 No reflujo
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