Efectividad de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes del Servicio de Medicina Interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), noviembre diciembre 2016

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. AC I. TRABAJO ACADÉMICO. TE CA. DE. FA. RM. Efectividad de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes del Servicio de Medicina Interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), noviembre - diciembre 2016. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:. BI BL IO. QUÍMICO FARMACÉUTICO. AUTOR: Br. CHIROQUE SANCHEZ, Jaime Andree ASESOR: Dr. QUISPE DÍAZ, Iván Miguel. TRUJILLO- PERÚ 2018. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. Amispadres,porconfiarenmíyapoyarmeentodamietapaacadémico profesional de manera incondicional y por todo el amor que me dan día a día e. O. Q. UI. M IC. A. inspirarme a superarme.. Y. BI. A mis abuelos, en especial a mi mamita Ninitay Andres que estuvieron. AC I. A. cuidándome desdepequeñoyaúnlosiguenhaciendodesdeelcielo,aquienesles. TE CA. DE. FA. RM. debo todo lo que soy y pueda lograr.. A mis hermanos, porque creyeron en mí y se mantuvieron unidos a pesar de no. BI BL IO. estar con ellos en toda esta etapa académica y aun así mostrándome su amor incondicional.. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTO. A DIOS por todo su Amor incondicional y sustento en los momentos difíciles. BI. O. Q. UI. M IC. A. que he tenido que pasar y en el cual he podido encontrar Amor y paz.. Y. Alprofesor Dr.Iván Quispe por eltiempo, dedicación, consejos y sobretodo su. AC I. A. amistaddurantetodoestetiempo académicosiempreloconsiderarécomo un. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. amigo.. Al profesor Dr. Mayar Ganoza por todo su apoyo brindándome su tiempo y amistad.. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACIÓN. A. Señores miembros del jurado. M IC. De conformidad con las disposiciones del reglamento interno referentes a grados y. UI. títulos de la facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de. Q. Trujillo, me es grato someter a vuestra consideración y elevado criterio el presente. BI. O. trabajo titulado: “Efectividad de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes del servicio de medicina interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. FA. RM. AC I. TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO.. A. Y. Martins (HNERM), noviembre - diciembre 2016”, con el que pretendo optar el. TE CA. DE. Dejo a vuestro criterio la respectiva calificación del siguiente trabajo.. BI BL IO. Trujillo, Noviembre de 2018. Br. CHIROQUE SANCHEZ, Jaime Andree. iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. JURADO DICTAMINADOR. DGDGGCVGVGVGVV Dr. Ybañez Julca Roberto Osmundo. BI. O. Q. UI. M IC. A. PRESIDENTE. A. Y. DGDGGCVGVGVGVV. AC I. Dr. Ganoza Yupanqui Mayar Luis. TE CA. DE. FA. RM. MIEMBRO. BI BL IO. DGDGGCVGVGVGVV. Dr. Quispe Díaz Iván Miguel MIEMBRO. iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente informe tuvo como objetivo evaluar la efectividad clínica y microbiológica de la farmacoterapia registrada en las historias clínicas de los pacientes del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en los meses noviembre – diciembre del 2016, para lo cual la información fue recolectada directamente de las historias clínicas de los pacientes y también de los registros computarizados del Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria y del Servicio de Medicina Interna – 11C. Se seleccionaron las. M IC. A. historias clínicas de los pacientes con los diagnósticos: infección al tracto urinaria, neumonía adquirida en la comunidad, septicemia hospitalaria y tuberculosis. Una. Q. UI. vez obtenida el número de historias clínicas de los pacientes por patología, se. O. procedió a recolectar la información clínica como: diagnóstico de ingreso,. BI. medicamentos, vía de administración, frecuencia y exámenes de laboratorio como:. A. Y. hemogramas, antibiogramas, urocultivos y secreciones bronquiales; todos los datos. AC I. obtenidos fueron registrados en un formato de seguimiento farmacoterapéutico. RM. proporcionados por el Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria del HNERM – EsSalud. La efectividad clínica: se determinó mediante, los valores normales de. FA. temperatura corporal, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria registrados en. DE. las historias clínicas. La efectividad microbiológica: se determinó mediante, los. TE CA. valores normales para leucocitos, neutrófilos y plaquetas registrados en las historias clínicas. Los resultados obtenidos respondieron favorablemente al tratamiento. BI BL IO. farmacoterapéutico estando sus parámetros de estudio en valores normales. Se concluye que el tratamiento antibacteriano presenta efectividad clínica y microbiológica ya que el 100% de los pacientes respondieron favorablemente a la farmacoterapia.. Palabras claves: farmacoterapia antibacteriana, historias clínicas, efectividad clínica, efectividad microbiológica, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, leucocitos, neutrófilos, plaquetas y antibacteriano. ABSTRACT v Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. The objective of this report was to evaluate the clinical and microbiological effectiveness of the pharmacotherapy recorded in the medical records of the patients of the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital in the months November December 2016, for which information was collected directly from the medical records. of the patients and also of the computerized records of the Unit Dose Pharmacy Service and the Internal Medicine Service - 11C. The clinical histories of. A. the patients with the diagnoses were selected: urinary tract infection, community. M IC. acquired pneumonia, hospital septicemia and tuberculosis. Once the number of. UI. clinical histories of the patients was obtained by pathology, we proceeded to collect. Q. the clinical information such as: diagnosis of admission, medications, route of. BI. O. administration, frequency and laboratory tests such as: blood counts, antibiograms,. Y. urine cultures and bronchial secretions; all the data obtained were recorded in a. A. pharmacotherapeutic follow-up format provided by the Unitary Unit Pharmacy. AC I. Service of the HNERM - EsSalud. Clinical effectiveness: determined by means of. RM. the normal values of body temperature, heart rate and respiratory frequency. FA. recorded in the medical records. The microbiological effectiveness: was determined by means of, the normal values for leukocytes, neutrophils and platelets registered. DE. in the clinical histories. The results obtained responded favorably to the. TE CA. pharmacotherapeutic treatment while their study parameters were normal. It is concluded that antibacterial treatment has clinical and microbiological effectiveness. BI BL IO. since 100% of patients responded favorably to pharmacotherapy.. Key words: antibacterial pharmacotherapy, clinical histories, clinical effectiveness, microbiological effectiveness, body temperature, heart rate, respiratory frequency, leukocytes, neutrophils, platelets and antibacterial.. ÍNDICE. vi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Pág. DEDICATORIA.................................................................................................... i. A. AGRADECIMIENTO… .........................................................................................ii. UI. M IC. PRESENTACIÓN… ............................................................................................ iii. BI. O. Q. JURADO DICTAMINADOR… ............................................................................. iv. AC I. A. Y. RESUMEN…........................................................................................................ v. RM. ABSTRACT .......................................................................................................... vi INTRODUCCIÓN… ................................................................................... 1. II.. MATERIAL Y METODO… ......................................................................... 10. III.. RESULTADOS .......................................................................................... 15. IV.. DISCUSIÓN… ........................................................................................... 21. V.. CONCLUSIONES ......................................................................................27. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................29. BI BL IO. TE CA. DE. FA. I.. ANEXOS ............................................................................................................. 34. vii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. Las enfermedades infecciosas son causadas por microorganismos patógenos como las bacterias, los virus, los parásitos o los hongos. Estas enfermedades pueden transmitirse, directa o indirectamente, de una persona a otra. Las enfermedades infecciosas son una gran amenaza para los países de la Región según la respuesta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) al peligro de las enfermedades. M IC. A. infecciosas emergentes y reemergentes1.. UI. Las enfermedades infecciosas emergentes, según lo establecido por el Instituto de. Q. Medicina de los Estados Unidos de América (EUA), son aquellas cuya incidencia ha. O. aumentado en los seres humanos en los últimos 20 años. Las reemergentes son,. BI. por otra parte, las que han vuelto a aparecer tras una larga y sostenida disminución. AC I. A. Y. de su incidencia1.. Las enfermedades infecciosas siguen siendo la segunda causa de muerte y la. RM. primera causa de años perdidos ajustados a discapacidad a nivel mundial, y la. FA. tercera causa de muerte en muchos países desarrollados. De los 57 millones de. DE. muertes que ocurren anualmente a nivel mundial, los agentes infecciosos causan aproximadamente 15 millones, más del 25% de todas las muertes, superados como. TE CA. causa de muerte por las enfermedades cardiovasculares1.. BI BL IO. Las infecciones adquiridas en los hospitales son la cuarta causa de muerte en los EUA. Cada año cerca de dos millones de pacientes contraen infecciones intrahospitalarias y se estima que 103 000 morirán como resultado de estas, tanto como las muertes causadas por Síndrome de Inmunodeficiencia Aguda (SIDA), cáncer de mama y accidentes de tránsito combinadas 1. Durante el año 2011, en nuestro país, las enfermedades infecciosas y parasitarias ocuparon el primer lugar entre los grandes grupos de daños que ocasionan la muerte de la población (19,5%), le siguen las enfermedades neoplásicas (19,2%), y las enfermedades del aparato circulatorio (18,2%). También en el mismo año, las enfermedades infecciosas y parasitarias fueron el primer grupo de enfermedades 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. por las cuales la población peruana acudió a la consulta externa (38,7%) en los establecimientos del Ministerio de Salud2. Los antibióticos son medicamentos utilizados para prevenir y tratar las infecciones bacterianas. Los antibióticos son sustancias producidas por microorganismos vivos (o reproducidas en el laboratorio) que destruyen (bactericidas) o detienen (bacteriostáticos) el crecimiento de bacterias patógenas de forma ideal con poco o. A. ningún efecto tóxico contra el huésped 3, 4.. M IC. El tratamiento antibiótico es en muchas ocasiones empírico, desde los albores de la. UI. era antibiótica se ha empleado una variedad de grupos farmacológicos con buena. Q. respuesta inicial, pero con rápida aparición de resistencia. En las Infecciones del. BI. O. Tracto Urinario (ITU) no complicadas, el tratamiento se inicia generalmente de forma. Y. empírica, seleccionando el antibiótico según la sensibilidad local de Escherichia. AC I. A. coli, que puede variar mucho en función de la edad y el sexo del paciente4. La resistencia a los antibióticos se produce cuando las bacterias mutan en respuesta. RM. al uso de estos fármacos. Estas bacterias farmacorresistentes pueden causar. FA. infecciones en el ser humano y en los animales y esas infecciones son más difíciles. DE. de tratar que las no resistentes3, 4.. TE CA. La resistencia bacteriana se define. como una condición microbiológica. caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana. BI BL IO. de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antibiótico. Por lo tanto, la resistencia no implica la aparición de bacterias más virulentas, sino más bien la aparición de patógenos más difíciles de destruir4. Las bacterias tienen defensas intrínsecas y extrínsecas que las protegen de los antibióticos; la resistencia intrínseca es una característica inherente de las bacterias que evita la acción de los antibióticos; la resistencia extrínseca o adquirida resulta de la exposición de las bacterias a los antibióticos y se producen cepas resistentes que previamente eran sensibles4.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Desde el punto de vista molecular y bioquímico existen básicamente tres mecanismos por medio de los cuales una bacteria puede hacerse resistente al efecto del antibiótico: Destrucción e inactivación del antibiótico, alteración del sitio blanco del antibiótico y por barreras de permeabilidad 4. Destrucción e inactivación del antibiótico: Se realiza mediante la producción de enzimas que hidrolizan el antibiótico. Son ejemplos de esta la producción de βlactamasa, β-lactamasa de amplio espectro, eritromicina estereasa y enzimas aminoglucósidos,. cloranfenicol,. lincosamidas. A. de. M IC. modificadoras. UI. estreptograminas4.. y. Q. Como ejemplo, los β-lactámicos como penicilina, oxacilina, cefalosporinas, actúan. BI. O. inhibiendo la enzima D-alanin carboxipeptidasa encargada de la síntesis de la pared. Y. bacteriana; la β-lactamasa producida por determinadas bacterias hidroliza el enlace. A. amida del anillo penicilánico o cefalosporínico resultando un derivado ácido. AC I. inactivo4.. RM. Otra vía para inactivación del antibiótico es la "modificación enzimática" del mismo.. FA. Este es el caso de las enzimas modificadoras de aminoglucósidos codificadas en. DE. plásmidos. Entre las principales enzimas responsables de catalizar la modificación. TE CA. están la acetil transferasa, fosfatidil transferasa y adenil transferasa 4. Cuando un aminoglucósido es inactivado ya no puede unirse a la subunidad 30s. BI BL IO. ribosomal y por lo tanto no pueden interferir en la síntesis de proteínas. Otro ejemplo del mismo es la modificación del cloranfenicol a través de una enzima intracelular, cloranfenicol acetil transferasa (CAT), existente tanto en Gram positivos como en Gram negativos. Esta enzima acetila los dos grupos hidroxilo y previene la unión del cloranfenicol al ribosoma 50S4. Alteración del sitio blanco: En este mecanismo de resistencia bacteriana se modifican algunos sitios específicos de la anatomía celular, como pared celular, subunidad 50s, 30S ribosomales, etc. De esta manera la modificación de enzimas catalizadoras en la producción de proteoglicanos celulares, conferirán resistencia a los β-lactámicos dados que es, esta enzima su sitio de acción4. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La resistencia a las quinolonas de gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, Escherichia coli y Staphylococcus aureus obedece a la modificación por mutación de los genes Gyr A y Gyr B que codifican para las topoisomerasas II y IV4. Barreras de permeabilidad: Incluye tres componentes básicos que son la estructura de la membrana externa de la bacteria, las porinas (Canales inespecíficos que excluyen el antibiótico por tamaño molecular) y las características fisicoquímicas del. M IC. A. antimicrobiano4.. UI. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una lista de «patógenos. Q. prioritarios» resistentes a los antibióticos, en la que se incluyen a las 12 familias de. BI. O. bacterias más peligrosas para la salud humana 5.. Y. En la lista se pone de relieve especialmente la amenaza que suponen las bacterias. AC I. A. Gram negativas resistentes a múltiples antibióticos. Estas bacterias tienen la capacidad innata de encontrar nuevas formas de resistir a los tratamientos y pueden el. material. genético. permite. a. otras. bacterias. hacerse. FA. farmacorresistentes5.. que. RM. transmitir. DE. La lista de la OMS, se divide en tres categorías con arreglo a la urgencia en que se. TE CA. necesitan los nuevos antibióticos: prioridad crítica, alta o media5. El grupo de prioridad crítica incluye a las bacterias multirresistentes que son siguientes:. BI BL IO. especialmente peligrosas en hospitales. Entre tales bacterias se incluyen las Acinetobacter,. Pseudomonas. y. varias. enterobacteriáceas. como Escherichia coli, Serratia, y Proteus. Son bacterias que pueden provocar infecciones graves y a menudo letales, como infecciones de la corriente sanguínea y neumonías5. Estas bacterias han adquirido resistencia a un elevado número de antibióticos, como los carbapenémicos y las cefalosporinas de tercera generación (los mejores antibióticos disponibles para tratar las bacterias multirresistentes)5.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los niveles de segundo y tercero de la lista son de las categorías de prioridad alta y media que contienen otras bacterias que exhiben una farmacorresistencia creciente y provocan enfermedades comunes como la gonorrea e intoxicaciones alimentarias por salmonela5. El grupo de prioridad alta incluye a las siguientes bacterias: Enterococcus faecium resistente a la vancomicina, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, con sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina, Helicobacter pylori. M IC. A. resistente a la claritromicina, Campylobacter sp. resistente a las fluoroquinolonas, Salmonellae resistentes a las fluoroquinolonas, Neisseria gonorrhoeae resistente. Q. UI. a la cefalosporina y a las fluoroquinolonas5.. BI. O. El grupo de prioridad media incluye a las siguientes bacterias: Streptococcus. Y. pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina, Haemophilus influenzae resistente a. AC I. A. la ampicilina, Shigella sp. resistente a las fluoroquinolonas5. En el primer informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antibióticos,. RM. basado en datos de 114 países, ofrece el panorama más general que se ha obtenido. FA. hasta la fecha acerca de la resistencia a los antibióticos, siendo una grave amenaza. DE. para la salud pública en todo el mundo6.. TE CA. El informe, titulado Antimicrobial resistance: global report on surveillance, señala que la resistencia está afectando a muchos agentes infecciosos, pero se centra en. BI BL IO. la resistencia a los antibióticos en siete bacterias responsables de infecciones comunes graves, como la septicemia, la diarrea, la neumonía, las infecciones urinarias o la gonorrea6. La septicemia sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Aproximadamente 200 000 casos de bacteriemia ocurren anualmente con tasas de mortalidad que van del 20% al 50% en todo el mundo. La septicemia representa el 10% al 20% de todas las infecciones nosocomiales y es la octava causa de mortalidad, en los EUA, aproximadamente el 17% de los resultados en la muerte7.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los patógenos bacterianos aislados de septicemia son la principal causa de morbilidad y mortalidad significativas del paciente. El impacto de los agentes etiológicos específicos en el resultado del paciente con septicemia es superior; la septicemia aumenta la tasa de mortalidad, prolonga la estancia del paciente en UCI, en el hospital, y conduce a un aumento de los costos de atención médica7. El uso oportuno y apropiado de antibióticos es actualmente la única forma de tratar la bacteriemia. Sin embargo, muchos patógenos bacterianos se han vuelto. M IC. A. resistentes a los regímenes de antibióticos y se han convertido en un grave problema de salud pública con implicaciones económicas y sociales en todo el. Q. UI. mundo7.. BI. O. Muchos estudios han encontrado que la terapia empírica inadecuada de las. Y. infecciones bacteriémicas se asocia con resultados adversos, incluido un aumento. AC I. A. de la mortalidad y una mayor aparición de resistencia a los medicamentos7. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la sexta causa de mortalidad. RM. general y la primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. La. FA. mortalidad atribuible a la neumonía adquirida en la comunidad es del 1% al 5% para. DE. los pacientes con tratamiento ambulatorio, de 5,7% a 25% para quienes requieren tratamiento hospitalario y asciende hasta el 50% para los pacientes que requieren. TE CA. UCI8.. BI BL IO. Para que se pueda catalogar como NAC, debe ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 h de su ingreso 8. En la NAC, el microorganismo más frecuentemente aislado es Streptococcus pneumoniae (20% a 60%), seguido por Haemophilus influenzae (3% a 10%), Staphylococcus aureus, bacilos entéricos Gram negativos, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios8.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La ITU nosocomial, se define como la infección dada a las 48 horas después de hospitalizado, sin haber presentado previamente signos o síntomas de infección urinaria. La mayor parte de las infecciones son causadas por aerobios facultativos que habitualmente se originan en la flora intestinal. Otros patógenos como estreptococos, Staphylococcus epidermidis y Candida albicans, se originan en la flora vaginal o en la piel del periné en la mujer4. Los gérmenes más frecuentes son los bacilos Gram negativos: la Escherichia coli. M IC. A. origina aproximadamente el 80% de infecciones agudas en los pacientes sin catéteres, cálculos ni anomalías urológicas; Proteus sp. (por su producción de. UI. ureasas), y Klebsiella (por producción de barro y polisacáridos) predisponen a la. O. Q. formación de cálculos y son los agentes que se aíslan más a menudo en los. Y. BI. pacientes con litiasis4.. A. Enterobacter, Serratia y Pseudomonas mayormente en infecciones recurrentes y. AC I. en las asociadas a manipulaciones urológicas, cálculos u obstrucción, y son los. RM. principales gérmenes en las infecciones hospitalarias asociadas al catéter; los. FA. cocos Gram positivos desempeñan un papel menor en las ITU: Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes (10% al 15%), Enterococos y Staphylococcus. TE CA. DE. aureus en pacientes portadores de cálculos renales o sometidos a cateterismo4. Entre los principales hallazgos del informe, titulado antimicrobial resistance: global. BI BL IO. report on surveillance destacan: 6 La resistencia a los antibióticos carbapenémicos, último recurso terapéutico para las infecciones potencialmente mortales por Klebsiella pneumoniae (una bacteria intestinal común) se ha extendido a todas las regiones del mundo. Klebsiella pneumoniae es una causa importante de infecciones nosocomiales, como las neumonías, las septicemias o las infecciones de los recién nacidos y los pacientes ingresados en UCI6, 9. La resistencia a las fluoroquinolonas, una de las clases de fármacos antibacterianos más utilizadas en el tratamiento de las infecciones urinarias por Escherichia coli, está muy extendida6, 9. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La resistencia a los fármacos de primera línea para el tratamiento de las infecciones por Staphlylococcus aureus (causa frecuente de infecciones graves en los centros sanitarios y en la comunidad) es generalizada. Se calcula que los pacientes con infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tienen una probabilidad de morir un 64% mayor que los pacientes con infecciones no resistentes6, 9. La colistina es el último recurso para el tratamiento de infecciones potencialmente. M IC. A. mortales por enterobacteriáceas resistentes a los antibióticos carbapenémicos. Recientemente se ha detectado resistencia a la colistina en varios países y. Q. UI. regiones, y ello hace que las infecciones por estas bacterias dejen de ser tratables9.. BI. O. Con el fin de evaluar la efectividad de la farmacoterapia que recibieron los pacientes. Y. del servicio de Medicina Interna 11C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. A. Martins (HNERM) y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos, tomando. AC I. los resultados obtenidos del seguimiento farmacoterapéutico y los exámenes de. RM. laboratorio de las historias clínicas de cada paciente con sus principales. FA. diagnósticos que fueron: ITU, neumonía, septicemia y tuberculosis para evitar la prolongación y duración de estas enfermedades que aumenta el riesgo de muerte. DE. en los pacientes. Sabiendo que la resistencia antibacteriana también aumenta el. TE CA. costo de la atención sanitaria, pues alarga las estancias en el hospital y requiere. BI BL IO. más cuidados intensivos.. Objetivo General  Evaluar la efectividad de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), noviembre - diciembre del 2016. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Objetivos Específicos  Determinar la efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), noviembre - diciembre del 2016.  Determinar la efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en el. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. Martins (HNERM), noviembre - diciembre del 2016.. M IC. A. Servicio de Medicina Interna 11 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. II.. MATERIAL Y MÉTODO. 2.1 Material de Estudio 2.1.1 Material para el análisis. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Recetas de altas médicas dispensadas por el Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria (HNERM – EsSalud), provenientes del Servicio de Medicina Interna – 11C, durante los meses de noviembre – diciembre del 2016.  Registros computarizados del Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria y del Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, durante los meses de noviembre – diciembre del 2016.  Hojas de seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes seleccionados del. A. Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, durante los. M IC. meses de noviembre – diciembre del 2016.. UI.  Historias clínicas de los pacientes seleccionados, proporcionados por el. O. BI. meses de noviembre – diciembre del 2016.. Q. Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, durante los. Y.  Kardex detallado de enfermería del Servicio de Medicina Interna – 11C del. AC I. A. HNERM – EsSalud, durante los meses de noviembre – diciembre del 201610,. RM. 11.. FA. 2.2 Método. Estuvo constituida por las historias clínicas de 204 pacientes, cuyas edades. TE CA. . DE. 2.2.1 Universo. oscilaban entre 18 – 100 años, que estuvieron hospitalizados en el Servicio. BI BL IO. de Medicina Interna 11 C y fueron dados de alta durante los meses de noviembre – diciembre del 201610, 11.. 2.2.2 Selección de muestra . Estuvo constituida por las Historias Clínicas de los pacientes, que tuvieron como principales diagnósticos ITU, neumonía, septicemia y tuberculosis durante su estadía en el Servicio de Medicina Interna 11C del HNERM – EsSalud, durante los meses de noviembre – diciembre del 201610, 11. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Se tomó como tamaño de muestra el 25,98% de la población total, es decir historias clínicas de 53 pacientes con las principales enfermedades microbianas en el Servicio de Medicina Interna, cuyo diagnósticos fueron: 32 con neumonía, 11 con infección urinaria, 08 con septicemia y 02 con tuberculosis, hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C del HNERM – EsSalud, durante los meses de noviembre – diciembre del 201610,. M IC. Al inicio de la farmacoterapia los pacientes fueron tratados con. UI. . A. 11.. Q. antibacterianos presentando en algunos pacientes mejoría y en otros no. BI Al término de la farmacoterapia los pacientes respondieron al tratamiento. Y. . O. según el reporte de sus historias clínicas.. AC I. A. antibacteriano de elección sobre la infección que presentaba según el reporte. Efectividad clínica: se determinó mediante, los valores normales de. DE. 2.2.2.1. FA. RM. de sus historias clínicas.. TE CA. temperatura corporal, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria registrados en sus historias clínicas. Inefectividad clínica: se determinó cuando los valores de temperatura. BI BL IO. corporal, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria registrados en sus historias clínicas se encontraban por encima o por debajo de los valores normales..  Temperatura corporal El rango normal para la temperatura corporal central fluctúa entre 36,5 y 37,2°C. La fiebre se considera como una reacción fisiológica regulada, se considera a las temperaturas superiores a 37,5°C son más altas de lo normal12, 13.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Frecuencia cardiaca Es la cantidad de veces que el corazón late por minuto. En los adultos sanos oscila entre los 50 y 100 latidos por minuto 13. La taquicardia es un tipo frecuente de trastornos del ritmo cardíaco (arritmia) en el que el corazón late más rápido de lo normal cuando está en reposo14. La bradicardia sinusal (menos de 50 latidos/minuto) está asociada a. M IC. A. infarto agudo de miocardio15.. UI.  Frecuencia respiratoria. Q. La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una. BI. O. persona hace por minuto. La frecuencia respiratoria normal de un adulto frecuencia. respiratoria. A. Taquipnea:. Y. que esté en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto13. persistente. superior. a. 20. AC I. respiraciones por minuto en adulto; es una respiración superficial y. RM. rápida16.. FA. Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto en adulto, menos de 20 en. 2.2.2.2. TE CA. DE. escolares y menos de 30 en lactantes16. Efectividad microbiológica: se determinó mediante, los valores. BI BL IO. normales para leucocitos, neutrófilos y plaquetas registrados en sus historias clínicas. Inefectividad microbiológica: se determinó cuando los valores de leucocitos, neutrófilos y plaquetas registrados en sus historias clínicas se encontraban por encima o por debajo de los valores normales.  Leucocitos El recuento del número de leucocitos o glóbulos blancos se expresa por mm3. Valores de referencia 4000 - 11 000 leucocitos / mm3 17,18.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La leucocitopenia se define como la disminución de la cifra de linfocitos circulantes por debajo de 4 leucocitos / mm 3 19. Se informa leucocitosis cuando el recuento de glóbulos blancos es superior a 11 000 leucocitos / mm 3 19.  Neutrófilos Valores de referencia 1,8 – 8 neutrófilos/mm3 17, 18.. A. La neutropenia se define como la disminución de PMN circulantes por. M IC. debajo de neutrófilos/mm3 19.. UI. La neutrofilia se define como el aumento de neutrófilos en la circulación. BI. O. Q. por encima de 8 neutrófilos/mm3 19.. Y.  Plaquetas. A. Valores de referencia 130 000 - 400 000 plaquetas/mm3 17, 18.. AC I. Trombocitopenia: Es la disminución del recuento plaquetario bajo el rango. RM. de referencia 130 000 plaquetas/mm3 20.. FA. Trombocitosis: Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de. TE CA. DE. referencia establecido 400 000 plaquetas/mm3 20.. 2.2.3 Recolección de datos. La información fue recolectada directamente de las historias clínicas de los. BI BL IO. . pacientes y también de los registros computarizados del Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria y del Servicio de Medicina Interna – 11C. Se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes con los diagnósticos: infección urinaria, neumonía, septicemia y tuberculosis10, 11. . Una vez obtenida el número de historias clínicas de los pacientes por patología, se procedió a recolectar la información clínica como: diagnóstico de ingreso, medicamentos, vía de administración, frecuencia y exámenes de laboratorio como: hemogramas, antibiogramas, urocultivos y secreciones 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. bronquiales; todos los datos obtenidos fueron registrados en un formato de seguimiento farmacoterapéutico proporcionados por el Servicio de Farmacia de Dosis Unitaria del HNERM – EsSalud, durante los meses de noviembre – diciembre del 201610, 11.. 2.2.4 Procesamiento de los datos. A. La información fue procesada en el programa Microsoft Excel 2010 y los. M IC. . resultados fueron presentados en tablas y figuras para una mejor. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. interpretación de los mismos10, 11.. III.. RESULTADOS.  Efectividad clínica. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. %Pacientes. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RM. Temperatura corporal. Figura 1. Efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de. BI BL IO. TE CA. DE. FA. Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto a la temperatura.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. %Pacientes. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FA. RM. AC I. Taquipnea. DE. Figura 2. Efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto a la frecuencia. BI BL IO. TE CA. respiratoria.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Taquicardia. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. %Pacientes. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Figura 3. Efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de. BI BL IO. Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto a la frecuencia cardiaca.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. %Pacientes. Q. UI. M IC. A.  Efectividad microbiológica. Figura 4. Efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto al. BI BL IO. número de leucocitos.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. %Pacientes. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FA. Neutrofilia. DE. Figura 5. Efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en el. TE CA. Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto al. BI BL IO. número de neutrófilos.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Plaquetas. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. %Pcientes. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Figura 6. Efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en el. TE CA. Servicio de Medicina Interna – 11C del HNERM – EsSalud, respecto al. BI BL IO. número de plaquetas.. IV.. DISCUSIÓN. En la Figura 1, se observa la efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto a la temperatura, el 100% se presentaron afebriles al término del tratamiento cuyas temperaturas oscilaban entre 36,5 y 37,2 °C según el reporte de sus historias. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. clínicas. Aunque durante el tratamiento los pacientes presentaron picos de fiebre mayores de 37,2 °C12, 13. La regulación de la temperatura corporal exige un equilibrio preciso entre la producción y la pérdida de calor; el hipotálamo regula el punto de equilibrio en el cual se mantiene la temperatura corporal. Estos cambios de temperatura se acompañan de alteraciones neuroendocrinas adicionales, la más importante es la activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). La activación del eje HPA, es. M IC. A. una de las reacciones de retroalimentación que sirven para contrarrestar la posible activación excesiva de la respuesta inmune y también para controlar y limitar la. Q. UI. intensidad de la fiebre; el último efecto se denomina "antipiresis endógena"17.. BI. O. Estos trastornos intensifican la formación de citosinas tales como IL-1β. IL-6, TNF-. Y. α e interferones, que hacen las veces de pirógenos endógenos. Se considera que. A. la fase inicial de la respuesta termorreguladora a tales pirógenos es mediada por la. AC I. liberación de ceramida en las neuronas de la región preóptica en el hipotálamo. RM. anterior. La respuesta tardía es mediada por la activación coordinada de la COX-2. FA. y la PGE sintasa-1 microsómica (Mpges-1) en el endotelio de los vasos sanguíneos en la región hipotalámica preóptica para formar PGE 2 que puede cruzar la barrera. DE. hematoencefálica y actuar sobre las neuronas termosensibles. Esto detona el. TE CA. hipotálamo para aumentar la temperatura corporal al favorecer un incremento de la generación de calor y una disminución de la pérdida del mismo. Los AINES (anti PGE217.. BI BL IO. inflamatorios no esteroideos) suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de. En estudios de laboratorio, la fiebre es inducida comúnmente por la inyección del pirógeno exógeno "lipopolisacárido bacteriano endotóxico" (LPS), un constituyente de la membrana externa de la pared celular de bacterias Gram-negativas. Entre los pirógenos microbianos, LPS ha sido el agente de elección para estudiar las fiebres inducidas por bacterias Gran negativas. También los extractos estériles de bacterias Gram-positivas (piromen, de Pseudomonas aeruginosa y Proteus vulgaris), paredes celulares de bacterias Gram-positivas (Staphylococcus aureus, muramyl-. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. dipéptido (MDP), la estructura inmunoadyuvante mínima de bacterias Grampositivas peptidoglicanos22 La fiebre infecciosa se desarrolla en una secuencia característica de pasos que comienzan con la aparición del agente patógeno, el "pirógeno exógeno", es decir, desde el exterior del organismo, en el huésped afectado. Este pirógeno exógeno, a su vez, causa la liberación de sustancias productoras de fiebre por los leucocitos polimorfonucleares del huésped, los "pirógenos endógenos". Predominante entre. M IC. A. estos están: interleucina (IL) -1β, IL-6, factor de necrosis tumoral -α (TNF-α), y los interferones (IFN). Estos péptidos endógenos putativos son luego transportados por. UI. el torrente sanguíneo al área preóptica anterior hipotalámica (POA), la región del. O. Q. cerebro en la que se genera fiebre por una acción de prostaglandina E2 (PGE2). BI. elaborada localmente en las neuronas dentro de los circuitos termorreguladores. A. Y. centrales22.. AC I. Después de la inyección sistémica de LPS, en animales de experimentación, TNF-. RM. α es la primera de las citoquinas pirógenas en aparecer en el to rrente sanguíneo.. FA. Le sigue una elevación bastante pequeña de IL-1β y un aumento más prolongado y más grande de IL-6. TNF-α e IL-1β tienen la capacidad de inducirse mutuamente, y. DE. ambos son potentes estimuladores de la formación de IL-6. Por el contrario, IL-6 no. TE CA. induce IL-1β o TNF-α, sino que inhibe su expresión. Estas citocinas no existen como moléculas preformadas, sino que se transcriben, traducen y secretan de nuevo. BI BL IO. después de la estimulación, sus niveles funcionales dependen de interacciones sinérgicas y antagónicas entre sí, sus propios antagonistas y los positivos o efectos reguladores negativos de sus células diana o sus productos (p. ej., PGE2 inhibe la producción de TNF-α e IL-1β, pero estimula la de IL-6). Estas interrelaciones subyacen en la llamada "cascada de citoquinas", es decir, la autoamplificación y la generación y liberación de otras citoquinas de forma extensa, red integrada22. El aumento de Tc (febrigénesis) provocado por pirógenos endógenos se logra, dependiendo de la temperatura ambiente, por un aumento en la tasa de producción de calor (es decir, por termogénesis no temblorosa y / o temblor) y / o la activación de efectores de conservación de calor (es decir, vasoconstricción cutánea, 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. inhibición de la transpiración activa). El retorno eventual de Tc hacia su nivel basal (febrílisis, defervescencia) se lleva a cabo en orden inverso mediante la activación de mecanismos de pérdida de calor (es decir, vasodilatación cutánea, sudoración o jadeo, y conductas de búsqueda de frío). La fiebre es, por lo tanto, el resultado deliberado de la operación regulada de efectores termogénicos activos, y definitivamente no es la consecuencia inevitable de la ganancia de calor pasivo (externa) o activa (ejercicio) que excede la capacidad de los efectores termolíticos. M IC. A. activos para disiparla22.. En la sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un. UI. conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias. O. Q. bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (>38 °C), tos,. BI. expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio. Y. alveolar. La infección por Streptoccocus pneumoniae, es más frecuente en. AC I. A. pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con comienzo. RM. súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas23.. FA. En la Figura 2, se observa la efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto a la. DE. frecuencia respiratoria, el 90% del total de los pacientes al término del tratamiento. TE CA. famacoterapéutico resultaron con una frecuencia respiratoria normal que oscilaba entre 15 – 20 respiraciones por minuto, en cambio el 10% del total de los pacientes. BI BL IO. al término del tratamiento famacoterapéutico resultaron con taquipnea, una frecuencia respiratoria por encima de las 20 respiraciones por minuto, según el reporte de sus historias clínicas13, 23. Durante el tiempo de hospitalización la mayoría de los pacientes presentaron cambios significativos en el intervalo de su frecuencia respiratoria por lo cuales tuvieron que ser nebulizados hasta restablecer su frecuencia respiratoria 13. La mortalidad por NAC puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5,7 al 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en los ingresados en unidades de cuidados intensivos, especialmente en aquellos que necesitan 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ventilación asistida. Se estima que la mortalidad por NAC a los 90 días es del 8%. En casos de NAC moderada-grave, que en principio son candidatos a derivación hospitalaria, se recomienda terapia antibiótica dual (betalactámico + macrólido) o fluoroquinolona. En el caso de los pacientes del HNERM la farmacoterapia de los pacientes registrados en su historia clínica fueron: dicloxacilina, ceftazidima, cefepime, imipenem, doxiciclina23. En la Figura 3, se observa la efectividad clínica de la farmacoterapia antimicrobiana. M IC. A. en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto a la frecuencia cardiaca, el 100% resultaron estables con una frecuencia cardiaca. UI. normal que oscilaba entre 50 – 100 latidos por minuto, según el reporte de sus. BI. O. Q. historias clínicas13.. Y. Durante el tiempo de hospitalización los pacientes presentaron cambios. A. significativos en el intervalo de su frecuencia cardiaca aumentando también la. AC I. frecuencia respiratoria complicando su estado de salud 13.. RM. En el estudio del perfil clínico del tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU). FA. con antibióticos de amplio espectro en el Hospital Central de la Fuerza Aérea del. DE. Perú, entre los meses de Agosto y Noviembre del 2012. Se tomaron 71 historias. TE CA. clínicas de pacientes con diagnóstico de ITU que recibieron antibióticos de amplio espectro y se encontró como principales signos y síntomas: fiebre 34,29% (n=24), taquicardia 15,71% (n=11), taquipnea 8,57% (n=6). Al igual que en nuestro estudio. BI BL IO. estos pacientes fueron sometidos a un tratamiento antibacteriano de amplio espectro por una ITU complicada donde se les administraron los antibióticos previa identificación del agente causante y teniendo un antibiograma de respaldo y estos fueron:. ciprofloxacino,. ceftazidima,. cefoperazona,. aztreonam,. imipenem/cilastatinao penicilinas antipseudomónicas, observándose una diferencia en su mejoría de los pacientes. A diferencia del HNERM donde se utilizaron para una ITU complicada Ceftazidima, Cefepime, Imipenem/cilastina, Ertapenem como principales antibacterianos intrahospitalarios, esto es debido a que en la mayoría de los pacientes ya no son susceptible o ya no responden al tratamiento con una penicilina antipseudomónica o una quinolona. Además, si los pacientes permanecen 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. más tiempo hospitalizados corren el riesgo de una re-infección o de una co-infección con otro agente bacteriano y hacerse aún más resistentes, y ya no responder al tratamiento antibacteriano de mayor margen terapéutico21. En la Figura 4, se observa la efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto al número de leucocitos, el 100% del total de los pacientes al término del tratamiento famacoterapéutico resultaron estables con niveles normales de. M IC. A. leucocitos que oscilaba entre 4 000 – 11 000 leucocitos / mm3 , según el reporte de. UI. sus historias clínicas17, 18.. Q. Durante el tiempo de hospitalización los pacientes presentaron cambios muy. BI. O. significativos en el número de leucocitos, debido a que el efecto del antibiótico no. Y. era lo suficientemente efectivo para eliminar a la bacteria siendo ésta muy resistente. A. en la mayoría de los casos, por lo cual, apoyándose con los resultados de. AC I. laboratorio para poder identificarla y de un antibiograma, se cambió a otro. RM. tratamiento17, 18.. FA. En la Figura 5, se observa la efectividad microbiológica de la farmacoterapia. DE. antimicrobiana en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto al número de neutrófilos, el 100% del total de los pacientes al término del. TE CA. tratamiento famacoterapéutico resultaron estables con niveles normales de neutrófilos que oscilaba entre 1,8 – 8 neutrófilos/mm3, según el reporte de sus. BI BL IO. historias clínicas17, 18.. En la Figura 6, se observa la efectividad microbiológica de la farmacoterapia antimicrobiana en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna 11C, respecto al número de plaquetas, el 100% del total de los pacientes al término del tratamiento famacoterapéutico resultaron estables con niveles normales de plaquetas que oscilaban entre130 000 – 400 000 plaquetas/mm3 según el reporte de sus historias clínicas17, 18. Durante el tiempo de hospitalización los pacientes presentaron cambios significativos en el número de plaquetas aumentando el número de estas por encima 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de sus valores normales lo que implica que cuando existe un proceso inflamatorio o infeccioso, el número de plaquetas tiende a elevarse como respuesta a las mismas. Al erradicar al microorganismo con el antibiótico correspondiente los niveles de plaquetas tienden a volver a sus valores normales, es por ello que cuando se sospecha que existe algún proceso infeccioso observan si ha aumentado o no los niveles de plaquetas17. En un estudio realizado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. M IC. A. (CNIC), ha descrito por vez primera el lenguaje molecular que emplean los glóbulos blancos más comunes (los neutrófilos) con las plaquetas para activar la respuesta. UI. defensiva del cuerpo. Este estudio respalda el hecho que en un ataque bacteriano. O. Q. las plaquetas tienden a aumentar sus niveles por encima de los valores normales,. BI. lo cual si no se corrige a tiempo puede llegar a ocasionar en el paciente unos. Y. coágulos y ocasionar daños en el corazón hasta sufrir un paro cardiaco. El. AC I. A. mecanismo en que sucede esto es que las plaquetas son las células sanguíneas especializadas en frenar las hemorragias, y acuden allí donde hay sangrados; pero. RM. también donde se producen infecciones bacterianas. La antena de los leucocitos es. FA. en realidad una protrusión celular que se adentra hacia el interior del vaso además. DE. que cuenta en su extremo con una proteína (PSGL-1) capaz de detectar a las adhesivas24.. TE CA. plaquetas que han activado su función de alerta y fijarlas gracias a sus propiedades. CONCLUSIONES. BI BL IO. V..  Al término de la farmacoterapia, el 100% de los pacientes con enfermedades infecciosas del servicio de Medicina Interna 11 C del HNERM, respondieron satisfactoriamente al tratamiento antibacteriano.  El tratamiento antibacteriano, al término de la farmacoterapia mostró una efectividad clínica en el 100% de los pacientes al estabilizar la temperatura, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria en el servicio de medicina interna 11 C HNERM. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  El tratamiento antibacteriano, al término de la farmacoterapia mostró una efectividad microbiológica en el 100% de los pacientes al normalizar los valores de leucocitos, neutrófilos y plaquetas en el servicio de medicina. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. interna 11 C HNERM.. RECOMENDACIONES. BI BL IO. VI..  Implementación de un sistema integrado de Farmacovigilancia compuesta por los profesionales de salud competentes para un seguimiento en los pacientes en estado crítico a fin de mejorar su calidad de vida.  Implementacion de una base de datos, donde se pueda acceder a las historias clínicas completas y actualizadas de los pacientes para un mejor seguimiento farmacoterapéutico.  Hacer un seguimiento de los reportes de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) y verificar que cumplan con reportar estos RAM. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. BI BL IO. 1. Vargas A. Características del consumo de antibióticos de reserva en pacientes del servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo - Diciembre 2014. [Tesis de pregrado]. Perú. Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Farmacia y Bioquímica. 2015 2. Ministerio de Salud. Dirección General de Epidemiología. [Internet]. Análisis de situación de salud del Perú; 2013. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/intsan/asis2012.pdf. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 3. Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los Antibióticos. [Internet]. 2017. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/es/ 4. Torres L. Perfil microbiológico y resistencia bacteriana de infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados del servicio de medicina del hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el año 2015. [Tesis de. A. pregrado]. Perú. Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Farmacia y. UI. M IC. Bioquímica. 2016. Q. 5. Organización Mundial de la Salud. La OMS publica la lista de las bacterias. BI. O. para las que se necesitan urgentemente nuevos antibióticos. [Internet]. 2017.. Y. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en:. A. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibiotics-. RM. AC I. needed/es/. FA. 6. Organización Mundial de la Salud. El primer informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antibióticos pone de manifiesto una grave amenaza. DE. para la salud pública en todo el mundo. [Internet]. 2014. [Citado el 25 de. TE CA. enero del 2018]. Disponible en:. BI BL IO. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/es/ 7. Dagnew M, Yismaw G. Bacterial profile and antimicrobial susceptibility pattern in septicemia suspected patients attending Gondar University Hospital, Northwest Ethiopia. [Internet]. 2013. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en: https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1756-0500-6-283 8. Siljan w, Holter J. Levels of immunoglobulins and mannose-binding lectin are not associated with etiology, severity, or outcome in community-acquired pneumonia. Rev. Open Forum Infectious Diseases. 2018; 5(2):1-7. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 9. Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los antimicrobianos. [Internet]. 2017. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/ 10. Prado C. Interacciones Medicamentosas potenciales en pacientes dados de alta del servicio de Medicina Interna 10C del Hospital Nacional Edgardo. A. Rebagliati Martins Junio – Septiembre 2012. [Tesis de pregrado]. Perú.. UI. M IC. Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Farmacia y Bioquímica. 2013.. Q. 11. Vasquez E. Susceptibilidad de los agentes etiológicos aislados en pacientes. BI. O. con neumonía, infección urinaria y septicemia de la unidad de cuidados. Y. intensivos del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, año 2007. [Tesis de. A. pregrado]. Perú. Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Farmacia y. RM. AC I. Bioquímica. 2008.. FA. 12. Drager. La importancia de la temperatura corporal central. Fisiopatología y Disponible en:. DE. métodos de medición [Internet]. 2018. [Citado el 10 de octubre del 2018].. TE CA. https://www.draeger.com/Library/Content/t-core-bk-9101301-es-1604-1.pdf. BI BL IO. 13. Health Encyclopedia. Signos vitales (temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial). [Internet]. 2018. [Citado el 10 de octubre del 2018]. Disponible en: https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID =85&ContentID=P03963 14. Mayo Clinic. Taquicardia. [Internet]. 2014. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible. en:. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-. conditions/tachycardia/symptoms-causes/syc-20355127. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 15. Organización Mundial de la Salud. Portal de información - medicamentos esenciales y productos de salud. [Internet]. 2014. [Citado el 25 de enero del 2018]. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/16.2.html 16. Universidad Pedro de Valdivia. Guía clínica de control de signos vitales. Facultad de ciencias de la salud. [Internet]. 2014. [Citado el 25 de enero del. A. 2018]. Disponible en:. M IC. http://academico.upv.cl/doctos/KINE-4068/%7B328B1B37-2C2A-4747-. UI. 8B38-. O. Y. BI. 0DE%20SIGNOS%20VITALES%20KINE.pdf. Q. 169806A27753%7D/2012/S1/GUIA%20TECNICA%20DE%20CONTROL%2. A. 17. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Rehabilitación “Dra. Adriana. RM. octubre del 2018]. Disponible en:. AC I. Rebaza Flores” – Amistad Perú-Japón. [Internet]. 2018. [Citado el 10 de. FA. http://www.inr.gob.pe/transparencia/transparencia%20inr/resoluciones/2016. DE. /RD%20227-2016-SA-DG-INR.pdf. TE CA. 18. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de hematología. [Internet]. 2018. [Citado el 10 de octubre. BI BL IO. del 2018]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/INS/845_MS-INS-NT40.pdf 19. Lastrebner M. Guía de práctica clínica leucopenia – leucocitosis. [Internet]. 2013. [Citado el 10 de octubre del 2018]. Disponible en: http://eduvirama.com/admin/lista_guias/pdf/GPC_Cli1%20LEUCOPENIA30 _v00.pdf 20. Torrens M. Interpretación clínica del hemograma. Revista médica clínica las Condes. 2015, 26(6): 713-725. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 21. Grández J, Rodríguez R, Vela M. Perfil Clínico del tratamiento de infección del tracto urinario con antibióticos de amplio espectro en un hospital 2012. Rev. Revista de la Facultad de Medicina Humana de la universidad Ricardo Palma. 2015, 1(2):54-58. 22. Roth J, Blatteis C. Mechanisms of fever production and lysis: lessons from. A. experimental LPS fever. Rev. Comprehensive Physiology. 2014, 1(4): 1563-. Adquirida. en. UI. Neumonía. la. Comunidad.. Q. 23. Infac.. M IC. 1604.. Rev.. Información. Y. BI. O. Farmacoterapéutica de la Comarca. 2016, 24(5): 22-27.. A. 24. Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. El ‘diálogo’ entre de. enero. del. RM. 25. AC I. plaquetas y leucocitos lanza la respuesta inmune. [Internet]. 2014. [Citado el 2018].. Disponible. en:. BI BL IO. TE CA. DE. FA. https://elpais.com/elpais/2014/12/04/ciencia/1417700522_368110.html. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) IA. Y. BI. O. Q. UI M. IC A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. BI. BL. IO TE. CA. DE. FA R. M. AC. ANEXOS. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PACIENTE 1. UI M. IC A. Cuadro 1: Registro de los valores de temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomados de la historia clínica del paciente. 07/11/16. 08/11/16. 11/11/16. 12/11/16. 13/11/16. 14/11/16. 15/11/16. Temperatura corporal (°C). 38,5. 38,5. 37,2. 37. 36. 36,5. 36,5. 36,5. Frecuencia cardiaca (latidos/minuto). 74. 96. 88. 84. 87. 78. 76. 80. Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto). 16. 16. 16. 16. 20. 18. 17. 20. DE. FA R. M. AC. IA. Y. BI. O. Q. 06/11/16. CA. Valores Normales. IO TE.  Temperatura corporal: 36,5 y 37,2 °C.. BL.  Frecuencia cardiaca: 60 y 100 latidos/minuto. BI.  Frecuencia respiratoria: 12 y 16 respiraciones/minuto. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IC A. Cuadro 2: Registro del número de leucocitos, neutrófilos y plaquetas tomados de la historia clínica del paciente.. Leucocitos (leucocitos/ mm3)). 08/11/16. UI M. 04/11/16. 10 220 7,55. Y. 13,76. BI. Neutrófilos (neutrófilos/mm3) Plaquetas (plaquetas/mm3). O. Q. 15 870. 301 000. FA R. M. AC. IA. 255 000. DE. Valores Normales. CA.  Leucocitos: 4000 - 11 000 leucocitos / mm3. IO TE.  Neutrófilos: 1,8 – 8 neutrófilos/mm3. BI. BL.  Plaquetas: 130 000 - 400 000 plaquetas/mm3. Urocultivo (09-11-2016): Se aisla Escherichia coli cepa productora de beta lactamasa de expectro extendido. Rcto col.›100 000 UFC/mL. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.