Tratamiento del cuello en cáncer
escamoso
Treatment of neck in squamous cancer
Delgado-Arámburo JLG,1 Gómez-Brito E,1 Chino-Morales B,2 Dávalos-Fuentes MS,3 González-Prado García CA,4 del Bosque-Méndez JE,5 Gil-García R,5 García-Rodríguez FM,5 García-Carrisoza S6
1 Tte. Cor. M.C. Servicio de Oncología de Cabeza y
Cuello. Hospital Militar Regional de Especialidades de Guadalajara, Jalisco.
2 M.M.C Servicio de Pediatría, Oncóloga médico
pediatra. Hospital Militar Regional de Especialidades de Guadalajara, Jalisco.
3 Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello. Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.
4 Tte. Frag. SSN M.C. Servicio de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital General Naval de Alta Especialidad, Ciudad de México.
5 Unidad de Oncología. Hospital Juárez de México,
Ciudad de México.
6 M.M.C. Servicio de Radiología e Imagen. Hospital
Militar Regional de Especialidades de Guadalajara, Jalisco.
Recibido: 26 de julio 2016. Aceptado: 9 de agosto 2016.
Correspondencia
Tte. Cor. M.C. José Lauro Gilberto Delgado Arámburo. Ejercito 100, Col. General Real
44450, Guadalajara, Jalisco [email protected]
RESUMEN
El tratamiento del cuello en el cáncer escamoso de la cabeza y cuello va de la mano con la biología del tumor; la principal vía de disemi-nación linfática son las metástasis ganglionares que disminuyen 50% la supervivencia. El riesgo de metástasis ganglionares varía según el sitio del tumor primario; cuando el riesgo de metástasis es de 15 a 20% el cuello debe ser tratado. Las principales formas de tratar el cuello son con cirugía y radioterapia, solas o combinadas. En términos generales, el concepto de tratar el cuello como se trata el primario aún prevalece; sin embargo, ahora contamos con diferentes opciones terapéuticas que han mejorado el resultado del tratamiento del pa-ciente, incorporando en forma activa la quimioterapia. La evaluación clínica de las metástasis ganglionares incluye: historia clínica y examen físico completo, biopsia por aspiración con aguja fina cuando existen ganglios palpables y estadificación del paciente. Actualmente debe realizarse con todos los recursos disponibles; los que se utilizan con mayor frecuencia son la tomografía computada, resonancia magnética nuclear, ultrasonido doppler de alta resolución (con o sin biopsia por aspiración) y tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-CT).
Palabras clave: cáncer de cabeza y cuello, tratamiento del cuello, disección del cuello, cáncer escamoso
ABSTRACT
Treatment of neck squamous cell cancer of the head and neck goes hand in hand with the biology of the tumor, the main route of spread are the lymph node metastases and their presence decreases 50% survival. The risk of developing nodal metastases varies the primary tumor site, when the risk of metastasis is 15 to 20% the neck should be treated. The main ways to treat neck are surgery and radiation therapy, alone or combined, in general terms the concept of treating the neck as the primary still prevails is, now we have different thera-peutic options that have improved the result in the patient's treatment actively incorporating chemotherapy. The clinical evaluation of nodal metastases includes medical history and physical examination, biopsy by fine needle aspiration when there are palpable nodes, staging the patient must currently be done with all the resources that are avail-able, which are used most often are computed tomography image by nuclear magnetic resonance, ultrasound, high-resolution doppler with or without aspiration biopsy and also the positron emission tomography with computed tomography (PET-CT).
ANTECEDENTES
El cáncer escamoso tiene como vía primordial de diseminación las metástasis ganglionares.1 Es
conocido que el factor aislado más importante que influye en la sobrevida de los pacientes son los ganglios con metástasis en el cuello2 (un
paciente que tiene ganglios positivos disminuye un 50% sus posibilidades de supervivencia);3
en términos generales, de todos los pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello solo 50% sobrevive 5 años.4 El riesgo de desarrollar
metástasis ganglionares varía según el sitio del tumor primario y existen otros factores que influ-yen como: tamaño del tumor,5,6 tipo histológico,
grosor del tumor (por ejemplo, en lengua) e in-vasión vascular y perineural.7 En la mayor parte
de las instituciones se considera que cuando el riesgo de metástasis es de 15 a 20% el cuello debe ser tratado.8
Históricamente, el primer intento curativo de la cirugía en cuello orientado a la biología tumoral se atribuye a Virchow, tal como consta en su ar-tículo: Acerca de la curación radical del cáncer (del alemán Ueber Radicalheilung des Krebes),9
quien realizó una disección submandibular en un cáncer de lengua. La primera descrip-ción de la disecdescrip-ción, como tal, corresponde a Jawdynski. La cirugía de cuello se fue gestando conceptualmente en 2 formas: la radical (con cirugía más grande y mayor posibilidad de curación) y la funcional (preservar la función sin comprometer la disección). El pionero de la primera fue George Crile y consolidada poste-riormente por Hayes-Martin10 en la década de
1950, quien inició en Estados Unidos el con-cepto de la disección radical de cuello clásica. En 1963 la disección llamada funcional, en ese tiempo, fue ideada por el argentino Osvaldo Suárez, quien la realizaba bajo la premisa de que la conservación de estructuras vitales para la funcionalidad no comprometía el control de la enfermedad. Ahora sabemos que el cuello
puede ser tratado, además de la cirugía, con radioterapia, aunque existen circunstancias donde se pueden considerar equivalentes. Cada modalidad puede tener un papel diferente, ya sea utilizando la radioterapia como adyuvante si se utiliza la cirugía como modalidad primaria, o la cirugía cuando se utiliza en forma primaria la ra-dioterapia y hay persistencia de enfermedad.11,12
Aunque en términos generales el concepto de tratar el cuello como se trata el primario aun prevalece, ahora contamos con diferentes opcio-nes terapéuticas que han mejorado el resultado en el tratamiento del paciente, incorporando en forma activa la quimioterapia a la radioterapia, además de las combinaciones como: tratar el primario con radioterapia y el cuello con cirugía, o a la inversa.
Esta revisión siguió los conceptos actuales del tratamiento del cuello en el cáncer escamoso de la cabeza y cuello; quienes colaboramos vertimos parte de nuestra experiencia clínica de los diversos centros donde laboramos y el cáncer de cabeza y cuello forma parte diaria de nuestra atención clínica. Colaboramos cirujanos, oncólogos médicos, radio oncólogos y radiólo-gos. Este artículo tiene como fin repasar aspectos generales del tratamiento de esta neoplasia, que sin duda alguna está basada en el conocimiento de la biología de dicho tumor.
Evaluación clínica de las metástasis ganglionares
mayor frecuencia son la tomografía computada, resonancia magnética, ultrasonido doppler de alta resolución (con o sin biopsia por aspiración con aguja fina) y tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-CT), cada modalidad con sus ventajas y desventajas (Cuadro1). Se estima que hasta 60% de las metástasis ocultas pueden encontrarse con to-mografía o resonancia.13 En la práctica clínica
el estudio más utilizado es la tomografía. En las Figuras 1 a 6 se aprecian imágenes clínicas y tomográficas de diversas neoplasias primarias y metástasis ganglionares de cáncer de la cabeza y el cuello. Los ganglios sospechosos de metás-tasis son mayores de 1.5 cm en estadios I y IIA; en los demás niveles, los mayores de 1 cm14 se
refuerzan con el medio de contraste dejando un área hipodensa en el centro (necrosis), con már-genes pobremente circunscritos. La tomografía por emisión de positrones con tomografía com-putada es un estudio de imagen y función, que bajo la premisa de que el cáncer es hipermeta-bólico, capta F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucosa con mayor avidez que los tejidos sanos y es posible detectarlo con este método; puede ser utilizado para la etapificación y con el advenimiento de nuevos fármacos (Fluoromisonidazol, F-MISO) puede dar información acerca de la hipoxia tisu-lar de los tumores y planear en forma adecuada la radioterapia. Su mayor utilidad en el cáncer
Cuadro 1. Tomografía computada, resonancia magnética y ultrasonido, características en la evaluación de enfermedad ganglionar en cuello.
TC con contraste
RM PET CT US
Sensibilidad 84%
Sensibilidad 92%
Sensibilidad 94%
Depende del operador
Rapidez Mayor
tiempo
Mayor tiempo
Rapidez
Mayor visibilidad de necrosis
Menor visibilidad de necrosis
Detecta ganglios menores a
1 cm
Valora arquitectura,
necrosis y calcificaciones
Menor costo Mayor costo Mayor costo Bajo costo
Figura 1. Fotografía clínica. Cáncer de amígdala: se observa asimetría amigdalina con aumento de la vascularidad y ulceración de la misma.
escamoso de cabeza y cuello es en la valoración de la respuesta al tratamiento y para búsqueda de un primario no conocido; la actividad mayor de 2.5 unidades estandarizadas de captación (SUVmax) es considerada como sospechosa de malignidad.15 El ultrasonido en cuello ofrece un
Figura 2. Tomografía computada contrastada. Cáncer de amígdala: se observa la lesión marcada que abarca la totalidad de la amígdala, así como borramiento de los planos grasos entre los músculos de la lengua.
Figura 3. Tomografía computada contrastada. Cáncer de nasofaringe: se observa la lesión marcada des-plazando la línea media e infiltrando los músculos peritubarios.
Figura 4. Tomografía computada contrastada. Cáncer de nasofaringe: se observan varias adenopatías, con reforzamiento moderado posterior al medio de con-traste, la mayor de ellas (marcada en un círculo) en nivel IIa, el resto en nivel V.
Figura 5. Fotografía clínica. Cáncer de senos parana-sales del seno maxilar izquierdo estadio T4a, compli-cado con celulitis preseptal (Chandler I).
ser detectados ganglios quísticos y con pérdida de la interfase ganglio-tejido blando.16 Cuando
ser igual a la tomografía o resonancia para la detección de metástasis ganglionares ocultas.17,18
Tratamiento del cuello: cirugía
La clasificación que se utiliza con mayor fre-cuencia es la empleada en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Nueva York) y modifica-da por Medina. Intenta unificar la terminología, aunque con el tiempo se han hecho otras modifi-caciones en los límites, los cuales son unos para el radiólogo y otros para el cirujano. El cuello se divide en seis niveles con números romanos, además de tener algunos subniveles; la recomen-dación de la American Head and Neck Society es dejar de utilizar los términos de disección lateral o supraomohioidea, para ser sustituidas por indicación de los niveles donde se realizará la disección. Los niveles en la terminología ac-tual se citan en el Cuadro 2. Las diferencias en los límites quirúrgicos y radiológicos son: entre los niveles IA y IB el quirúrgico es el músculo
estilohioideo y el radiológico la glándula sub-mandibular; en el límite medial de los niveles III y IV, el quirúrgico es el músculo esternohioideo y el radiológico es la arteria carótida común.19
La disección de cuello clásica o radical incluye los niveles I a V y además involucra sacrificio de estructuras no linfáticas (nervio espinal, vena yu-gular interna, músculo esternocleidomastoideo). Existen modificaciones a ella y se denominan tipo I, II y III, y en ella se preservan estructuras no linfáticas con el fin de conservar la funcio-nalidad20 (Cuadro 3).
Hay descritos otros tipos de disección que ini-cialmente fueron acuñadas con el termino de selectivas y posteriormente hicieron alusión a estructuras anatómicas (supraomohioidea) u
Figura 6. Tomografía computada simple de nariz y SPN. Cáncer de senos paranasales: se observa ocu-pación del seno maxilar izquierdo con destrucción de los márgenes óseos e invasión del tumor a los tejidos blandos del malar, así como a la fosa infratemporal, donde hay borramiento de la grasa entre el seno y el
músculo temporal. Cuadro 2. Niveles del cuello.
Nivel Subnivel Límites quirúrgicos
I IA Triángulo submentoniano
IB Triángulo submandibular
II IIA Base de cráneo (superior), músculo
estilohioideo (medial), borde superior del cartílago tiroides (inferior). Nervio espinal (lateral)
IIB N. espinal (superomedial), borde
superior del cartílago tiroides (inferior) músculo ECM (lateral)
III Borde superior del cartílago tiroides
(superior), esternohioideo (medial), borde inferior del cartílago cricoides (inferior), músculo ECM (lateral)
IV Borde inferior del cartílago cricoides
(superior), esternohioideo (medial), clavícula (inferior), músculo ECM (lateral)
V VA Base de cráneo (superior), músculo
ECM (medial), trapecio (posterior), borde inferior del cricoides (inferior)
VB Borde inferior del cricoides (superior),
músculo ECM (medial), trapecio (posterior), clavícula (inferior)
VI Hioides (superior), músculos en cinta
orientación espacial (anteriores, centrales, etc.); aunque la recomendación actual es describir niveles disecados, son términos que aún están en uso (Cuadro 4).
Las disecciones pueden ser, además, terapéuti-cas (enfermedad ganglionar) o electivas (cuello sin ganglios). Sin duda alguna la disección que se realiza en cada sitio anatómico es diferente; eso implica las cadenas ganglionares que tienen mayor riesgo de tener enfermedad, aunque es importante enfatizar que el estándar de oro de la disección de cuello sigue siendo la disección radical clásica.
Cavidad oral
Los relevos ganglionares en cáncer de cavidad oral son a los niveles I (58%), II (51%) y III (26%); el nivel IV se afecta en el 3-9% y V en 1-2%.21-23
Un punto de interés en la biología tumoral que
impacta en el patrón de metástasis es el cáncer de lengua, el cual se caracteriza por presentar metástasis no escalonadas (“saltonas”), por lo que el nivel IV puede verse afectado en mayor proporción. El tipo de disección electiva reco-mendada para el cáncer de cavidad oral es la disección de los niveles I, II y III (supraomohio-dea), con excepción del subsitio lengua, donde se recomienda extender la disección al nivel IV. Cuando la disección es terapéutica, la disección incluye el nivel V. Los pacientes con cáncer T1 y T2 de encía y paladar duro, con cuello sin enfer-medad ganglionar (cuello N0), pueden dejarse en observación.
Nasofaringe
El carcinoma nasofaríngeo presenta enfermedad ganglionar en 75% de los casos al diagnóstico.24
Los sitios de drenaje del carcinoma nasofaríngeo son a los ganglios retrofaríngeos, niveles II y V. El estándar de tratamiento aceptado del carcinoma nasofaríngeo es la radioterapia a sitio primario y cuello; la cirugía tiene su papel cuando el carci-noma nasofaríngeo no reacciona al tratamiento en cuello (persistencia de enfermedad) o recaída en el mismo25-27 y la recomendación es realizar
una disección radical de cuello modificada.
Orofaringe
La orofaringe es un sitio peculiar, se caracteriza por gran red linfática, con metástasis gangliona-res, tumores pequeños y afección de ganglios retrofaríngeos y al nivel II. La modalidad preferida en orofaringe para el tratamiento del primario es la radioterapia con quimioterapia y debido a las secuelas funcionales de la cirugía, en esta era moderna de la preservación de órganos es aceptada ampliamente como modalidad primaria el tratamiento del cuello con radioterapia. El tra-tamiento quirúrgico del cuello tradicionalmente se realiza posterior a la radioterapia en pacientes con enfermedad ganglionar N2 o mayor, aunque Cuadro 3. Disección radical y modificada, niveles y
estruc-turas resecadas.
Disección radical Niveles I a V, nervio espinal, vena
yugular, músculo esternocleidomas-toideo
Disección radical modificada tipo I
Niveles I a V, vena yugular, músculo esternocleidomastoideo
Disección radical modificada tipo II
Niveles I a V, músculo esternocleido-mastoideo
Disección radical modificada tipo III
Niveles I a V
Cuadro 4. Otros tipos de disección.
Disección Niveles disecados
Supraomohioidea I a III
Lateral II, III y IV
Anterolateral I a IV
Posterior V, triángulo cervical posterior
Posterolateral II,III, IV, V, triángulo cervical posterior
electiva de los niveles II, III, IV, paratraqueales y retrofaríngeos en forma bilateral, si existe eviden-cia de afectación ganglionar deberá realizarse una disección radical modificada extendida a nivel VI, incluso realizando una esternotomía. En cáncer de la pared faríngea posterior se reco-mienda disección electiva de los niveles II, III, IV y retrofaríngeos; y con evidencia de metástasis ganglionares una disección radical modificada.
Nariz y senos paranasales
El cáncer de nariz y senos paranasales típica-mente no requiere de tratamiento del cuello en forma electiva, ya que la incidencia de metástasis ganglionares cervicales es baja y solo se indica en presencia de enfermedad ganglionar.36
Tratamiento del cuello, radioterapia
La radioterapia está indicada en el tratamiento del cuello como modalidad primaria, como ra-dioterapia preoperatoria con disección planeada y como radioterapia postoperatoria. La radiote-rapia puede acompañarse de quimioteradiote-rapia para sensibilización a base de platino.
Radioterapia como modalidad primaria (radioterapia radical)
La radioterapia radical se utiliza cuando el cán-cer primario es “radiosensible” y el cuello es N0 o N1. Algunos ejemplos de este tipo son las neoplasias de nasofaringe,37 amígdala,38
tempra-nos de cavidad oral y orofaringe39 en general. La
intención es tratar en forma completa el cuello, por lo que la dosis de radioterapia es máxima40
(de 6000 a 7000 CGy).
Radioterapia preoperatoria
La radioterapia preoperatoria se utiliza cuando hay cáncer de gran tamaño, con fines de vol-verlo resecable, o cuando hay enfermedad en ahora la evidencia clínica indica que los pacientes
con respuesta clínica completa no se benefician de la disección28 y la tendencia actual es dejar en
observación clínica a los pacientes con respuesta clínica completa o realizar una tomografía por emisión de positrones con tomografía computada entre las 8 y 12 semanas postratamiento con ra-dioterapia, ya que la falla reportada con respuesta clínica completa es menor de 5%.29,30
Laringe
La laringe metastatiza a ganglios linfáticos de los niveles II, III y IV, pero además sus 3 sitios muestran peculiaridades importantes. La supraglotis tiene la mayor incidencia de metástasis ocultas,31 T1
de 20%; T2 de 40%; T3 de 60%; y T4 de 80%.32
La glotis cuyo cáncer temprano prácticamente no tiene metástasis, pero en T4 con N0 clínico la incidencia de metástasis ocultas es del 40%.33 La
subglotis con el mayor riesgo de metástasis al nivel VI. En términos generales la recomendación es realizar disección electiva en los niveles IIA, III, IV y VI en cáncer supraglótico en T1 a T4; en cáncer glótico y subglótico en T3 y T4, y en la cirugía de salvamento después de radioterapia con quimio-terapia con fines de conservación del órgano.34
Hipofaringe
Los sitios de relevo ganglionar primario en hipo-faringe son los niveles II, III y retrofaríngeos, hasta el 65% de los pacientes tienen enfermedad gan-glionar,35 dada la gran incidencia de metástasis
cuello N2 y N3.41,42 La cirugía debe realizarse
entre las 6 y 8 semanas después de la radio-terapia, para aprovechar los máximos efectos terapéuticos de la radioterapia y disminuir al máximo las complicaciones de una cirugía en tejido radiado.
Radioterapia postoperatoria
La radioterapia postoperatoria en cuello está indicada en pacientes con alto riesgo de re-currencia, cuando existen 2 o más ganglios positivos o 1 con ruptura capsular,43
enferme-dad residual y ganglios mayores de 3 cm. El impacto de la cantidad de ganglios en la su-pervivencia ha sido cuestionado y un análisis comparativo muestra que lo que en realidad afecta la supervivencia es la ruptura capsular.44
Actualmente la tendencia es estandarizar el uso de quimioterapia a la radioterapia posto-peratoria, porque los estudios han demostrado que aumenta el control locorregional y mejora la supervivencia 10% respecto de los pacientes que son tratados sólo con radioterapia posto-peratoria.45
CONCLUSIÓN
El tratamiento de pacientes con cáncer esca-moso de la cabeza y el cuello debe iniciarse desde una concepción integral.Se deben uti-lizar todos los recursos existentes para poder etapificar al paciente y ofrecerle las mejores posibilidades de control de la enfermedad. Conforme a la biología del tumor es posible predecir los niveles afectados con mayor frecuencia de acuerdo al sitio primario; el “escalonamiento” metastásico nos permite ofrecer un tratamiento acorde, que repercuta directamente en el control locorregional de la enfermedad y con ello, además de las va-riables y factores pronósticos, un tratamiento adecuado permitirá mejor supervivencia a los pacientes.
Al tratar al paciente, el clínico debe establecer la mejor opción de tratamiento y siempre pregun-tarse si el tratamiento inicial, en estos tiempos de la preservación de órganos, debe ser la cirugía, la radioterapia o ambas modalidades, si el pacien-te requiere adyuvancia o está suficienpacien-temenpacien-te tratado, incluso si solo es candidato a cuidados paliativos. Conceptos correctos llevarán al clí-nico a proporcionar el tratamiento óptimo de acuerdo a las opciones terapéuticas actuales y los recursos disponibles.
REFERENCIAS
1. Patel K, Brakenhoff RH. Dissecting the metastatic cascade. Nature Rev Cancer 2004;4:448-56.
2. Ferlito A, Rinaldo A, Robbins KT. Changing concepts in the surgical management of the cervical node metastasis. Oral Oncol 2003;39:429-435.
3. Leemans CR, Tiwari RM, Nauta JJP. Recurrence at the primary site in head and neck cancer and the significance of neck lymph node metastases as a prognostic factor. Cancer 1994;73:187.
4. Leemans CR, Braakhuis BJM, Brakenhoff RH. The molecular Bio-logy of Head and Neck Cancer. Nat Rev Cancer 2011;11(1):9-22. 5. Magnano M, De Stefani A, Lerda W. Prognostic factors of
cervical lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Tumori 1997;83:922-926.
6. Magnano M, Bongioannini G, Lerda W. Lymph node metastasis in head and neck squamous cells carcinoma: multivariate analysis of prognostic variables. J Exp Clin Cancer Res 1999;18:79-83.
7. Olsen KD, Caruso M, Foote RL. Primary head and Neck cancer: Histopathologic predictors of recurrence after Neck dissection in patients with lymph node involvement. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1370.
8. Shasha D, Harrison LB. Elective irradiation of the N0 neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Clin North Am 1998;31(5):803-813. 9. Kocher T. Ueber Radicalheilung des Krebes. Dtsch Z Chir
1880;13:134-166.
10. Myers EN, Gastman BR. Neck dissection: an operation in evolution: Hayes Martin lecture Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:14-25.
11. Robbins KT, Ferlito A, Suarez C. Is there a role for selective neck dissection after chemoradiation for head and neck cancer? J Am Coll Surg 2004;199:913-916.
13. Ahmad A, Branstetter BF. CT Versus MR: Still a Tough De-cision. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41:1-22.
14. Stambuk HE, Karimi S, Lee N, Patel SG. Oral Cavity and Oropharynx Tumors. Radiol Clin N Am 2007;45:1-20. 15. Ronald BW, Coleman RE. PET CT essentials for clinical
practice. 1 th ed. Charleston SC: Springer, 2006;11-12. 16. Gor DM, Langer JE, Loevner LA. Imaging of Cervical Lymph
Nodes in Head and Neck Cancer: The Basics. Radiol Clin N Am 2006;44:101-110.
17. Knappe M, Louw M, Gregor T. Ultrasonographyguided fine-needle aspiration for the assessment of cervical metastases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1091-1096. 18. Baatenburg de Jong RJ, Rongen RJ, Verwoerd CD.
Ultra-sound-guided fine-needle aspiration biopsy of neck nodes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:402-404. 19. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, Califano JA, Wolf GT,
Ferlito A y cols. Consensus Statement on the Classification and Terminology of Neck Dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(5):536-538.
20. Chummun S, McLean NR, Ragbir M. Surgical education: neck dissection The British Association of Plastic Surgeons 2004;57:610-623.
21. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405-409.
22. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990;66(1):109-113.
23. Jalisi S. Management of the Clinically Negative Neck in Early Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity. Otolaryngol Clin N 2005;(38):37-46.
24. Sham JS, Choy D, Wei WI: Nasopharyngeal carcinoma: Orderly neck node spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:929-933.
25. Chua DT, Wei WI, Sham JS, Cheng AC, Au G. Treatment outcome for synchronous locoregional failures of na-sopharyngeal carcinoma. Head Neck 2003;25(7):585-594. 26. Wei HI, Ho CM, Wong MP, et al: Pathological basis of
surgery in the management of postradiotherapy cervical metastasis in nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:923-929.
27. Wei WI, Lam KH, Ho CM, et al: Efficacy of radical neck dissection for the control of cervical metastasis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Am J Surg 1990;160:439-442.
28. Su CK, Bhattacharya J, Wang CC. Role of Neck Surgery in Conjunction With Radiation in Regional Control of Node-Positive Cancer of the Oropharynx. Am J Clin Oncol 2002;25(2):109-116.
29. Porceddu SV, Burmeister BH, Hicks RJ. Role of Functional Imaging in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography and Beyond. Hematol Oncol Clin N Am 2008;22:1221-1238.
30. Wee JT, AndersonBO, Corr J, D’Cruz A, Soo KC, y Cols. Mana-gement of the neck after chemoradiotherapy for head and Neck cancers in Asia: consensus statement from the Asian Oncology Summit 2009. Lancet Oncol 2009;10:1086-1092. 31. Moe K, Wolf GT, Fisher SG, Hong WK. Regional Metastases
in Patients With Advanced Laryngeal Cancer .Arch Oto-laryngol Head Neck Surg 1996;122(6):644-648. 32. Chu EA, Kim YJ. Laryngeal Cancer: Diagnosis and
Preope-rative Work-up. Otolaryngol Clin N Am 2008;41:673-695. 33. Breau RL, Suen JY. Management of the N(0) neck.
Otolaryn-gol Clin North Am 1998;31(4):657-669.
34. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Robbins KT, Medina JE, Ro-drigo JP, et al: Neck Dissection for Laryngeal Cancer. J Am Coll Surg 2008; 207 (4):587-593.
35. Hall SF, Groome PA, Irish J, O’Sullivan B. The Natural History of Patients With Squamous Cell Carcinoma of the Hypopharynx. Laryngoscope 2008;118:1362-1371. 36. Resto VA, Deschler DG. Sinonasal malignancies.
Otolaryn-gol Clin N Am 2004; 37:473-487.
37. Ali H, Al-Sarraf M. NASOPHARYNGEAL CANCER. Hematol Oncol Clin North Am 1999;13(4):837-847
38. Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer, Villaret DB, Cassisi NJ. Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery? J Clin Oncol 2000;18:2219-2225
39. Selek U, Garden AS, Morrison WH, El-Naggar AK, Rosenthal DI, Ang KK. Radiation therapy for early-stage carcinoma of the oropharynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:743-751.
40. Jang NY, Lee KW, Ahn SH, Kim JS, Kim IA. Neck control after definitive radiochemotherapy without planned neck dissection in node-positive head and neck cancers. BMC Cancer 2012;12(1):59.
41. McHam SA, Adelstein DJ, Rybicki LA, Lavertu P, Esclamado RM y Cols. Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy for N2-N3 squamous cell head and neck cancer? Head Neck 2003;25(10):791-798.
42. Lavertu P, Adelstein DJ, Saxton JP, Secic M, Wanamaker JR, et al. Management of the neck in a randomized trial com-paring concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer. Head Neck 1997;19(7):559-566. 43. Ballonoff A, Chen C, Raben D. Current Radiation Therapy
Management Issues in Oral Cavity Cancer. Otolaryngol Clin N Am 2006;39:365-380.
