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UNIVERSIDAD DE VALLADOLID
FACULTAD DE ENFERMERÍA
TRABAJO FIN DE GRADO EN ENFERMERÍA
CURSO 2013-2014
ICTERICIA NEONATAL
RESUMEN
El motivo que ha llevado a la realización de este trabajo fin de grado sobre el tema de la ICTERICIA NEONATAL se debe a la elevada frecuencia de su aparición en la población.
Un porcentaje elevado de RN la padecen al nacer siendo, en la mayor parte de los casos, un proceso fisiológico resuelto con facilidad debido a una inmadurez del sistema hepático y a una hiperproducción de bilirrubina.
La ictericia neonatal es la pigmentación de color amarillo de la piel y mucosas en el RN debido al aumento de los niveles de bilirrubina en sangre por encima de los valores normales.
Este aumento puede ser por causas fisiológicas o no y en función de su desarrollo, se aplicarán diferentes tratamientos.
Con el paso del tiempo tanto los diagnósticos como los tratamientos han ido evolucionando.
El aumento de la utilización de la lactancia materna también aumenta el porcentaje de casos de ictericia fisiológica en el RN.
En este trabajo se refleja una revisión bibliográfica sobre el tema de la ictericia neonatal ya que, a pesar de ser un proceso muy frecuente desarrollado en los RN, la población conoce bien las causas de su aparición y las complicaciones importantes que pueden desarrollarse si no serealiza un buen diagnóstico.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN p. 1
OBJETIVOS p.1-2
DESARROLLO DEL TEMA DE LA ICTERICIA NEONATAL
o I BILIRRUBINA: CONCEPTO Y METABOLISMO p.2 -3 o II TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA p.3-9
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA p.3-8
ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RN p.4
ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA p.4-5
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH p.5-7
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO p.7
OTRAS CAUSAS DE BILIRRUBINA INDIRECTA p.7-8 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA p.8-9 o III EVALUACIÓN DEL RN ICTÉRICO p.9-12
ANAMNESIS p.9-12
EXAMEN FÍSICO DEL RN p.10-12
SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EDAD DE APARICIÓN DE
ICTERICIA p.11-12
PRUEBAS DE LABORATORIO p.12
o IV TRATAMIENTO PARA LA ICTERICIA NEONATAL p.12-19
FOTOTERAPIA p.12-15
EXANGUINOTRANSFUSIÓN p.15-17
RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN p.16-17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO p.17-18 LA EMBARAZADA ISOINMUNIZADA p.18-19
TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA p.19 o V EFECTOS PERJUDICIALES DE LA HIPERBILIRRUINEMIA p.19-20
KERNICTERUS p.19-20
o VI CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA ICTERICIA NEONATAL p.20-23
CONCLUSIONES p.23
BIBLIOGRAFÍA p.23-26
ANEXOS p.27-30
o INTRODUCCIÓN p.27
o OBJETIVOS DEL ESTUDIO p.27
o ENCUESTA p.27-28
o RECOPILATORIO DE DATOS: TABLA EXCEL p.28-29
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INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN:
La pigmentación amarilla de mucosas y piel conocida como ICTERICIA, es una manifestación muy frecuente en los recién nacidos (RN) tanto a término como a pretérmino durante su periodo de hospitalización ocasionada por los depósitos de bilirrubina siendo una de las causas que provocan la rehospitalización de los RN.
Según estudios realizados a lo largo del tiempo, se determina que en torno a un 60% de los neonatos a término y un 80% de los neonatos pretérmino, la padecen. Estos casos, son generalmente de ictericia fisiológica que se manifiesta a las 48 horas de vida y se resuelven en las dos primeras semanas. Muchos de estos casos, se deben a la lactancia materna. Cuando este proceso se manifiesta a las 24 horas de vida y se prolonga en el tiempo, nos encontramos ante la forma patológica de la enfermedad.
A pesar de esta elevada frecuencia de aparición en los RN, la población posee escasos conocimientos sobre la ICTERICIA cuyas dudas se manifiestan en cualquier consulta de pediatría.
La finalidad de este estudio pretende aumentar los conocimientos sobre la ictericia por parte de la población, así como conocer qué factores, considerados como “de riesgo”, son aquellos que más influyen en la aparición de la ictericia en ese porcentaje tan elevado de neonatos. Además de, determinar qué tipo de tratamiento es el más utilizado para solventarlo.
OBJETIVOS:
Los objetivos que motivan la realización de este estudio y que se quieren alcanzar tras su finalización se recogen en las siguientes líneas:
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COMPROBAR QUÉ FACTORES SON LOS RESPONSABLES DE LA ELEVADA FRECUENCIA DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA NEONATAL EN LA POBLACIÓN
DETERMINAR QUÉ TIPO DE ICTERICIA (FISIOLÓGICA O PATOLÓGICA) ES LA MÁS FRECUENTE
TRATAMIENTOS MÁS UTILIZADOS
JUSTIFICACIÓN DE LA INFLUENCIA DE LOS FACTORES QUE LA PROVOCAN
ICTERICIA NEONATAL
I BILIRRUBINA: CONCEPTO Y METABOLISMO
BILIRRUBINA:
Concepto: la bilirrubina es una sustancia química caracterizada por su color amarillo que se encuentra en la hemoglobina de los glóbulos rojos los cuales se encargan del trasporte del oxígeno por el organismo. Cuando los glóbulos rojos se degradan debido a su límite de edad en el organismo u a otras causas, son procesados en el hígado. Si el hígado no puede manejar estas células, la bilirrubina se acumula en el organismo y tiñe la piel y las mucosas de amarillo.
METABOLISMO:
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o METABOLISMO: el anillo hem se oxida en las células reticuloendoteliales a biliverdina cuya reacción libera monóxido de carbono liberado a nivel pulmonar y hierro que es reutilizado. La enzima biliverdina reductasa reduce la biliverdina a bilirrubina. El catabolismo de una molécula de hemoglobina produce una molécula de CO y una de bilirrubina. Como la bilirrubina es no polar e insoluble en agua se transporta a través de la albúmina sérica hasta las células hepáticas, atraviesa la membrana plásmática del hepatocito y se une a la ligandina citoplasmática o proteína Y para el trasporte hasta el retículo endoplasmático liso. Es aquí, donde la bilirrubina no conjugada o indirecta se trasforma en directa o conjugada por la acción de uridín-difosfato-glucuroniltransferasa (UDPG-T). La deficiencia hereditaria de esta enzima puede provocar hiperbilirrubinemia grave en RN. La bilirrubina conjugada pasa al tracto gastrointestinal para eliminarse por las heces. Para ser reabsorbida en el intestino, debe de estar en forma no conjugada y volvería al hígado a través de circulación enterohepática.
o METABOLISMO EN EL FETO: la mayoría de la bilirrubina no conjugada se elimina en el feto a través de la circulación de la placenta. La formación de la forma conjugada está limitada en el feto debido a: bajo flujo sanguíneo hepático, menor cantidad de ligandina hepática y a la menor actividad de la UDPG-T. la bilirrubina aparece en el líquido amniótico a las 12 semanas de gestación y desaparece a las 37.
ICTERICIA
Se denomina como ictericia al signo clínico manifestado por coloración amarilla de piel y mucosas debido al aumento de los valores de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia).
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II TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
A. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
1. ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RN: la mayoría de los RN presentan valores altos de bilirrubina sérica mayores de 2 mg/dl en la primera semana de vida. Estos valores aumentan hasta 6-8 mg/dl en los primeros tres días de vida y disminuye en torno a 1.5 mg/dl a los 10 días. Hasta 12 mg/dl se considera dentro de límites fisiológicos.21,23 En los RN pretérmino, la ictericia dura hasta 2 – 3 semanas debido a la inmadurez del trasporte y sistema de conjugación. En ellos, pueden aumentar los valores hasta 15 mg/dl. Estos valores se estabilizan de forma espontánea.19,23
Por razones desconocidas, los RN asiáticos presentan niveles más altos de bilirrubina y su periodo de ictericia es más largo. Esta hiperbilirrubinemia puede deberse a:
Aumento de la bilirrubina en las células hepáticas por la existencia de un alto volumen de eritrocitos por kg de peso en comparación con el adulto y los eritrocitos fetales tienen una media de vida menor.22,24
Una mala captación de bilirrubina del plasma.
Por la disminución de la excreción de bilirrubina.
Por una conjugación defectuosa.
Estos factores influyen con mayor o menor intensidad según el grado de madurez que tenga el RN y son favorecidos por estados como hipoxia, acidosis…
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0.3%, respectivamente. También se ha demostrado en varios estudios que los RN con lactancia materna exclusiva, la ictericia puede alargarse semanas o meses.
No se ha podido demostrar que la lactancia materna exclusiva aumente la producción de bilirrubina así que los estudios se han encaminado a descubrir alteraciones en la excreción de bilirrubina.26 Aunque con resultados contradictorios, los factores involucrados son:
Inhibición de la glucuronil transferasa que es la enzima que hace hidrosoluble a la bilirrubina indirecta y que podría ser inhibida por algunos componentes de la leche materna.
Aumento de la reabsorción en el intestino de la bilirrubina aumentando así la cantidad de ésta a nivel circulatorio. Con respecto al tratamiento de este tipo ictericia no hemolítica, la fototerapia es lo indicado. Muchos estudios se han realizado con la finalidad de demostrar si la interrupción de la lactancia materna o no, favorece la desaparición de la ictericia o si, por el contrario, no es determinante. En uno de los estudios27 se valoró el efecto de cuatro variables con respecto a la influencia o no en la desaparción de la ictericia por lactancia materna:
Continuar la alimentación al seno
Suspender la lactancia materna por la artificial
Alimentar con lactancia artificial y dar fototerapia
Continuar la lactancia materna y dar fototerapia.
Se demostró que la fototerapia disminuye gratamente los niveles de bilirrubina del RN pero que la interrupción o continuidad de la lactancia materna no influye en nada en empeorar o mejorar la ictericia.27
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Por tanto, es importante la identificación de la gestante que es Rh – y si está isoinmunizada o no para evitar alteraciones como es la hiperbilirrubinemia neonatal.30
Los diferentes procesos que pueden ser los causantes del paso de glóbulos rojos Rh + del feto al torrente circulatorio de la madre que es Rh - son:29
Procesos fisiológicos: antes y durante el parto, debido a transfusión feto materna.
Procesos patológicos: aborto espontáneo, embarazo ectópico, desprendimiento prematuro de placenta y traumatismo abdominal.
Procedimientos obstétricos: amniocentesis, muestreo de sangre umbilical, extracción manual de la placenta, aborto terapéutico, etc. Los anticuerpos contra el antígeno D son tanto IgM como IgG. Las IgM son de alto peso molecular y no atraviesan la barrera placentaria mientras que las IgG si porque son de bajo peso molecular llegando al torrente sanguíneo del feto con el propósito de destruir los eritrocitos Rh + del feto. Debido a la destrucción de eritrocitos, aumenta la eritropoyesis en el feto tanto a nivel medular como extramedular provocando así, una hipertensión portal y ascitis. Todo esta maniobra compensatoria en el feto para la anemia y el equilibrio ácido base, se mantiene hasta que disminuye el hematocrito al 50% apareciendo, en este caso, deterioro del gasto cardiaco fetal, acidosis, hipoxia pudiendo llegar a al fallo cardiaco y muerte fetal.
Tras el nacimiento, el aumento del nivel de bilirrubina sumado a la inmadurez del trasporte hepático y de glucuronización, favorece la aparición de hiperbilirrubinemia con riesgo de Kernicterus. 27,31,32
La ictericia por incompatibilidad de factor RH es una de las causas más frecuentes de ictericia neonatal no fisiológica que se suele manifestar en las primeras 24 horas del nacimiento.
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pueden determinar: niveles de bilirrubina total y directa, reacción de Coombs directa e indirecta, hematocrito y hemoglobina para determinar la presencia de anemia asociada y el recuento de reticulocitos.6,9-11
Para la prevención de este tipo de ictericia se basa en la administración de inmunoglobulina anti-D a las madres Rh – no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación y a las 72 horas postparto. La ACOG recomienda una cantidad de inmunoglobulina anti-D de 50 mg en casos en los que deba administrarse antes de las 13 semanas de gestación. Y de 300 mg cuando se administre en las 28 semans de gestación y a las 72 horas postparto. Estas cantidades se han determinado en función de la cantidad de glóbulos rojos Rh + trasfundidos a la madre relacionado con el tiempo de embarazao.
Se administra la inmunoglobulina anti-D postparto en caso de que el RN sea Rh +, que el Coombs directo sea – y que las pruebas cruzadas entre inmunoglobulina anti-D y los hematíes maternos sean compatibles.29
4. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO: este tipo de ictericia se debe a la reacción que causan los anticuerpos maternos anti-A y anti-B de una madre con grupo 0 y los eritrocitos A o B del RN. Este tipo de anticuerpos suelen ser IgA, IgM o IgG siendo solo estos últimos los que atraviesan la barrera placentaria y por tanto, los causantes de la enfermedad. La enfermedad hemolítica aparece en aquellos niños cuyas madres tienen niveles altos de IgG A y anti-B. El diagnóstico de dicha ictericia aparece a las 24 horas en RN A o B de madres 0, hiperbilirrubinemia indirecta y elevado número de esferocitos en la sangre.33
5. OTRAS CAUSAS DE BILIRRUBINA INDIRECTA:
Existen otros síndromes congénitos que se presentan con hiperbilirrubinemia indirecta en periodo neonatal.
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Kernicterus. En estos pacientes la enzima difosfato uridin glucuronil transferasa está ausente.34
o Síndrome de Gilbert: la ictericia causada por este síndrome es debido a que la enzima difosfato uridin glucuronil transferasa se presenta en una cantidad menor a la normal y por tanto, la conjugación de la bilirrubina en el hígado es insuficiente. Esta deficiencia es hereditaria y para diagnosticarla, es necesario la historia familiar.23
o Hipotiroidismo: un 20% de los RN que presenta hipotiroidismo pueden presentar hiperbilirrubinemia no conjugada apareciendo una disminución del flujo biliar.23
B. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: existen otras alteraciones que pueden provocar la aparición de ictericia neonatal debido a un aumento de la bilirrubina directa como pueden ser:
o Fibrosis quística: la ictericia suele aparecer en los RN que lo padecen ya que la fibrosis quística se debe a una alteración genética.23
o Fructosemia: es un proceso hereditario causado por la ausencia de dos enzimas encargadas del metabolismo de la fructosa que puede causar una disfunción hepática grave en el RN.23
o Galactosemia: es un proceso producido por un mal metabolismo de los hidratos de carbono que provoca una enfermedad hepática colestásica en los RN. Esta deficiencia es hereditaria.23
o Deficiencia de α1-antitripsina: es uno de los errores en el metabolismo más frecuentes en los RN presentando un 10% sólo de este enzima normal provocando hiperbilirrubinemia en las primeras semanas de vida y signos de daño hepatocelular apareciendo hepatoesplenomegalia.23
o Tirosinemia: es un proceso hereditario que consiste en una alteración de metabolismo de la tirosina y la metionina provocando un fallo hepático.23
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caracterizado por hiperbilirrubinemia directa y presente a nivel familiar.23
o Colestasis asociada a la nutrición parenteral total: los RN de muy bajo peso sometidos a nutrición parenteral durante periodos de tiempo superiores a unas 2 semanas pueden padecerlo causando una distensión de la vesícula biliar y alterando el hígado.23
o La aparición de enfermedades infecciosas a nivel perinatal
como puede ser la toxoplasmosis, hepatitis B, etc causan colestasis en la edad neonatal. Los casos de sepsis se asocian con hepatomegalia y con hiperbilirrubinemia directa aunque es raro la aparición de ictericia como consecuencia de sepsis.23,35
o Atresia de vías biiares es la denominación que se atribuye a la oclusión de los conductos de las vías biiares cuya causa no se conoce exactamente. El nivel de aparición en RN es muy bajo y es predominante en el sexo femeninos. Su diagnóstico temprano es esencial para mejorar el pronóstico en los pacientes que lo padecen. La escanografía isotópica es muy útil en la evaluación de pacientes con hiperbilirrubinemia directa.23
III EVALUACIÓN INICIAL DEL RECIEN NACIDO ICTÉRICO
Dicha evaluación se realiza en los RN para determinar el manejo y el tratamiento que se debe aplicar para resolverlo más que para definir la causa de la ictericia. Esta evaluación inicial consta de los siguientes pasos:
Anamnesis
Examen físico
Sospecha diagnóstica según edad de aparición
Pruebas de laboratorio.
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relevante investigar la existencia de antecedentes de anemias hereditarias, diabetes materna, enfermedades hepáticas, ictericia neonatal en hermanos anteriores del RN, etc. Importante es también conocer todos los datos del trascurso del embarazo actual determinando casos de hemorragias, infecciones u otras patologías del embarazo que puedan haber aparecido. Así como la exposición a tóxicos, ingesta de fármacos, rotura prematura de membranas ovulares, parto instrumentado, etc.
Es importante tener en cuenta en el RN, el inicio de la ictericia, evacuación de meconio, dificultades en la alimentación, vómitos, diarreas, alteraciones de la consciencia, alimentación con leche materna, etc.
1. EXAMEN FÍSICO DEL RN: los datos importantes del RN ictérico son la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia. Para poder determinar la ictericia en la piel se presiona con el dedo a nivel del esternón. La evolución de la ictericia se reparte desde la cara hasta el tronco y por último, las extremidades. Una forma más precisa de determinar el nivel de Bb del RN es mediante el uso del Bilichek o bilirrubinómetro.
El Bilirrubinómetro permite obtener valores de biirrubina a través del contacto con la piel en los RN que sirven para realizar una valoración del grado de ictericia ya que son una aproximación a los niveles plasmáticos.
Esta prueba permite una valoración evitando la extracción de muestra sanguínea en el RN y es realizada por parte de enfermería.
Para llevar a cabo la prueba de forma correcta se debe calibrar el bilirrubinómetro antes de realizarla y después, tomar la muestra desde 5 puntos diferentes en la piel del neonato. El aparato realiza una media de los valores obtenidos para determinar el valor de bilirrubina del niño.
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Fotografías 1 y 2: Bilirrubinómetro y su utilización en el RN
Importante tener en cuenta durante la exploración de la edad gestacional del RN, la presencia de edemas, hematomas, anomalías congénitas, etc.
o SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA:
Este esquema puede ayudarnos en la determinación de la causa de la ictericia según la edad del RN.
- Cuando la ictericia aparece el primer día de vida puede ser debido a :
Incompatibilidad del grupo ABO o por el Rh
Infecciones perinatales
- Cuando la ictericia comienza su aparición en el 2º-3º día de vida del RN, puede ser por las siguientes causas:
Incompatibilidad del grupo ABO
Sepsis
Cefalohematomas
Ictericia fisiológica
Policitemias
Hemolíticas congénitas y adquiridas
- Si la ictericia empieza a aparecer en el 4º-5º día de vida:
Hijo de madre diabética
Lactancia materna
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Cuando la ictericia aparece después de la primera semana de vida de RN las causas pueden ser hipotiroidismo, infección adquirida en el periodo neonatal, etc. y cuando aparece después del primer mes, puede ser por colestasis, bilis espesa, etc.
2. PRUEBAS DE LABORATORIO:
Una analítica completa que incluya la determinación de parámetros como son el hematocrito, la heboglobina, Rh, recuento de reticulocitos, hemoclasificación de la madre y del RN, Coombs directo y los niveles de bilirrubina, permite una evaluación inicial del RN con respecto a la ictericia.
Hay estudios18,36 que opinan que un hemograma completo al RN no es muy útil ya que no aporta una información determinante sobre la ictericia y que aumenta tanto el coste como la posibilidad de la aparición de infecciones en el RN por alterar la barrera de defensa natural de la piel pudiendo aumentar también el tiempo de hospitalización del RN.
IV TRATAMIENTO PARA LA ICTERICIA
La aplicación terapéutica en los RN con ictérica se realiza con el fin de mantener los niveles de bilirrubina en los límites considerados como normales. Los tratamientos utilizados por excelencia son la fototerapia y la exanguinotransfusión, entre otros. El uso de tratamiento farmacológico es utilizado como complemento para la fototerapia o como profilaxis.
FOTOTERAPIA:
La aplicación de la fototerapia como tratamiento para la ictericia está indicada de forma absoluta en los siguientes casos:
o Isoinmuización Rh
o Incompatibilidad ABO
o RN de bajo peso enfermos con cifras moderadas manteniendo cifras aceptables para evitar la exanguinotransfusión.
o Como medida preventiva en RN con menos de 1 kg de peso
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Recomendaciones en caso de que el RN sea a término: 4,6,12-15 Edad (horas) Considerar fototerapia Fototerapia
< 24 --- --- 25– 48 >12 >15 49 – 72 >15 >18 >72 >17 >20
Tabla nº 1: aplicaciones de la fototerapia en caso de que el RN sea a término
Los valores recogidos en las columnas correspondientes a: considerar fototerapia, fototerapia y exanguinotransfusión se refieren a la cantidad de bilirrubina sérica en mg/dl. A partir de esos valores recogidos en la tabla se debe aplicar un tratamiento u otro considerando también la edad del RN en horas.
Recomendaciones en caso de que el RN sano se encuentre entre las 35 y 37 semanas de gestación:
Edad (horas) Considerar fototerapia Fototerapia <24 --- --- 25 – 48 >10 >12 49 – 72 >12 >15 >72 >15 >17
Tabla nº 2: aplicaciones de la fototerapia en caso de que el RN sea a término.
Los valores recogidos en las columnas correspondientes a: considerar fototerapia, fototerapia y exanguinotransfusión se refieren a la cantidad de bilirrubina sérica en mg/dl. A partir de esos valores recogidos en la tabla se debe aplicar un tratamiento u otro considerando también la edad del RN en horas.
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Para garantizar una efectividad en las ondas de la fototerapia, las longitudes de onda tienen que ser de 450 nm a 500 nm.
El mecanismo de acción de la fototerapia consiste en la absorción de la luz por parte de las moléculas de bilirrubina a través de la piel. Lo que permite una fotoconversión de la molécula de bilirrubina en una estructura más simple para ser eliminada a través de la orina y las heces. Actúa por fotoisomerización y por fotooxidación de la bilirrubina que se encuentra en la piel. Una de sus ventajas es el bajo coste y que evita el uso de terapias invasivas en el RN.20
La eficacia de la fototerapia se ve influenciada por la edad gestacional, el peso del RN al nacer, la etiología de la ictericia y la intensidad de luz que recibe.37 Su eficacia aumenta tanto con el incremento de bilirrubina como por la intensidad de luz. En las primeras 24 horas de tratamiento se reduce hasta un 50% la concentración de bilirrubina.
Esta relación dosis-respuesta permite una gran eficacia en el tratamiento de la ictericia hemolítica severa por isoinmunización de Rh.
Es muy efectiva como tratamiento en los RN pretérmino con retardo de crecimiento intrauterino quienes suelen tener un hematocrito elevado.(38) Para la aplicación del tratamiento, el RN debe de estar desnudo para permitir la exposición de toda la piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia materna. Deben darse las tomas cada 2 horas para compensar las pérdidas de agua por la fototerapia.
Se deben cubrir los ojos por los daños que puede causar la exposición continua a la luz y es importante controlar la temperatura cada 6 horas para evitar el sobrecalentamiento de los niños.
El tratamiento de la fototerapia puede causar algún efecto colateral pero leve como puede ser la deshidratación, quemaduras de piel y córnea por la exposición prolongada de los ojos a la luz, incluso, posible daño en retina. Se les considera leves porque pueden ser evitados fácilmente mediante la protección ocular, garantizar la alimentación del RN cada dos horas, etc.
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La luz más efectiva y recomendada para el tratamiento con fototerapia es la luz azul que es la causante de la alteración del color de la piel del RN. La mayoría de los aparatos de fototerapia utilizan la luz blanca.
Lo que garantiza la eficacia del tratamiento con fototerapia es tanto la intensidad de la luz como la cercanía de la piel del RN a ella. Por tanto, hay que poner al RN lo más cerca posible a la luz pero sin poner en peligro la temperatura del niño. La distancia adecuada son unos 15 o 20 cm. Los aparatos de fototerapia deben garantizar que evitan el sobrecalentamiento del niño. El niño debe de ser girado cada 4 o 6 horas para asegurarse de que la luz cubre toda la superficie corporal.
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
La exanguinotransfusión es uno de los tipos de tratamientos utilizados para la resolución de la ictericia neonatal que ha sido reemplazado en la mayoría de sus casos por el uso adecuado de la fototerapia.
Este tratamiento se basa en la remoción mecánica de la sangre del RN y su reemplazo por la sangre de un donante compatible.
Lo que se pretende conseguir mediante la aplicación de la exanguinotransfusión es lo siguiente:
- Eliminar bilirrubina del espacio intravascular
- Eliminar hematíes sensibilizados con el anticuerpo.
- Corregir la anemia
- Eliminar anticuerpos libres en suero.
Está indicada la aplicación de la exanguinotransfusión en RN con isoinmunización Rh con aumento de más de 0.5 mg/dl/hora y en RN con isoinmunización ABO con aumento de más de 1 mg/dl/hora. 33
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PESO RIESGO NORMAL RIESGO ALTO
NIVELES BIIRRUBINA RELACION BILIRRUBINA/ALBÚMINA NIVELES BIIRRUBINA RELACION BILIRRUBINA/ALBÚMINA <1250 g 1250-1499 g 13 mg/dl 15 mg/dl 5.2 6 10 mg/dl 13 mg/dl 4 5.2 1500-1999g 2000-2499g 17 mg/dl 18 mg/dl 6.8 7.2 15 mg/dl 17 mg/dl 6 6.8
>2500g 25 mg/dl 8 18 mg/dl 7.2
Tabla nº 3: aplicación de la exanguineotransfusión según peso y nivel bilirrubina
RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN:
La aplicación de la exanguinotransfusión como tratamiento para la ictericia conlleva los siguientes riesgos en el RN:
Hemodinámicos: hipovolemia, sobrecarga de volumen.
Cardiovasculares: trombosis, arritmias, paro cardiaco, embolia.
Hematológicos: anemia, trombocitopenia, reacción hemolítica transfusional.
Infecciosos: sepsis, infecciones relacionadas con la transfusión, SIDA, hepatitis.
Inmunológicos: enfermedad de injerto contra huésped. Pero es muy poco frecuente su aparición.
Metabólicos: relacionado con citrato hiperpotasemia.
Las complicaciones que pueden aparecer debidas a una exanguinotrasnfusión son diversas y se relacionan con el uso de sangre contaminada. La mortalidad consecuente de esto es de un 0.3 %. Para minimizar los riesgos de aparición de estas complicaciones se debe de tener en cuenta las siguientes medidas preventivas:
- Utilizar sangre fresca de menos de 3 días.
- Realizar antes de la exanguinotrasnfusón pruebas cruzadas de la madre con el RN o donante con el RN.
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- Volumen el doble de la volemia del RN (160cc/kg)
La sangre que se debe utilizar en la exanguinotransfusión es la siguiente: MADRE RN DONANTE
0 (-) 0 + 0 - A- A+ A- U 0- B- B+ A- U 0- AB- AB+ AB- U 0-
A- 0+ 0- U A- 0- A+ o B+ 0- 0+ A+ o B+ 0+
Tabla nº 4: referente a los grupos sanguíneos compatibles para la exanguinotrasfusión.
Criterios a tener en cuenta para l hospitalización del RN: Nivel I: paciente que requieran sólo fototerapia.
Nivel II: paciente que requiera exanguinotransfusión.
Nivel III: paciente hemodinámicamente inestable o que requiere soporte ventilatorio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 4,6,12-15
El manejo de la ictericia neonatal mediante compuestos farmacológicos se basa en el uso de estas sustancias para disminuir la producción de bilirrubina o de aumentar su excreción. Como consecuencia de esto, los fármacos utilizados son:
- Mesoporfirina: disminuye la producción de bilirrubina ya que inhibe el catabolismo del grupo hemo reduciendo sus niveles plasmáticos. Es inocua. Permite el control de los niveles de bilirrubina y reduce la aplicación de la fototerapia en prematuros. Y si se administra en el tiempo adecuado después del nacimiento, suplanta a la fototerapia en los RN a término permitiendo la reducción del tiempo de hospitalización.
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madre durante el último trimestre del embarazo se asoció con una disminución de los niveles de bilirrubina sérica en el RN y riesgo de Kernicterus.
- También se puede tratar la ictericia neonatal mediante la administración de forma oral de sustancias no absorbibles: la función que llevan a cabo estas sustancias consiste en captar la bilirrubina en el intestino evitando así su absorción para conseguir disminuir sus niveles séricos. Estas sustancias deben de ser administradas en las primeras 24 horas de vida. Algunas de estas sustancias son: Agar, C arbón, Colestiramina.
Dentro del tratamiento farmacológico, el más utilizado es el Fenobarbital.
En estudio se encuentra la aplicación de otras terapias que incluyen el trasplante de hepatocitos y terapia genética.
LA EMBARAZADA ISOINMUNIZADA
Ante el caso de una madre con genotipo Rh – es importante determinar el del padre para determinar nuestra forma de actuar.
si tanto el padre como la madre son genotipo Rh -, el embarazo se tratará de forma normal como cualquier otro.39
En caso de que la madre sea Rh – y el padre sea Rh + pero heterocigoto, el RN podrá ser tanto positivo como negativo. Mientras que si el padre es Rh + homocigótico, el RN será Rh +. Es en estos dos casos donde habrá complicaciones y hay que tomar medidas.39
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TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA:
La tranfusión fetal intraperitoneal era la técnica que se utilizaba antes de que se pudiera tener acceso al sistema vascular fetal. La técnica de la condrocentesis guiada de forma ecográfica ha sustituido a la primera.
El valor del hematocrito fetal que indica la tranfusión no está determinado siendo razonable un 25%. La sangre utilizada en este caso debe de ser 0 Rh -, citomegalovirus negativa, lavada, concentrada, irradiada y cruzada antes con la de la madre. El volumen a transfundir es de 30 a 100 ml determinados mediante las fórmulas de RODECK.
Debido al que el valor del hematocrito desciende un 1% diario, se puede ir determinando el nivel de las transfusiones y los intervalos de tiempo entre una y otra. Generalmente, el intervalo entre la primera y segunda transfusión es de 14 días y de 20 días entre las siguientes.
V EFECTOS PERJUDICIALES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA:
TOXICIDAD BILIRRUBÍNICA
2,4,8,16,17La neurotoxicidad de la bilirrubina se presenta de dos formas: una temprana y aguda que es reversible cuando el pigmento es removido y otra lenta y tardía que es irreversible.
En el caso de la afectación aguda, los síntomas más frecuentes que aparecen son la apatía, somnolencia o insomnio que revierten cuando desciende la bilirrubina.
Kernicterus:
Es la coloración amarilla de los ganglios basales cuando se impregnan de bilirrubina. Es la complicación más grave y menos frecuente. Su aparición aumentó a causa del alta hospitalaria temprana y sin control pediátrico después en el domicilio ya que muchos casos de ictericia se pasaron por alto y no se trataron.
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1. En esta primera etapa aparecen vómitos, letargia, hipotonía, succión débil, rechazo del alimento.
2. En la segunda etapa, aparee irritabilidad, hipertonía y opistótonos.
3. La tercera etapa está caracterizada por hipertonía, movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.
Las secuelas que pueden quedar son sordera, trastornos motores y problemas de conducta.
Los factores de riesgo que aumentan la predisposición a padecer Kernicterus son:
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Hipoglucemia
Infecciones
Acidosis metabólica
Hemólisis
Hipoalbuminemia
Distrés respiratorio
No está determinado con valores exactos la cantidad necesaria de bilirrubina que es tóxica para el SNC. Las últimas previsiones lo entornan alrededor del 25 mg % o un poco más. Estos valores pueden ser inferiores según el RN sea prematuro o esté enfermo.
VI CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA ICTERICIA
NEONATAL
Las defecaciones son alteradas levemente por el tratamiento con fototerapia. Su aspecto se vuelve más líquido y verdoso pero no requiere ninguna actuación médica.
La fototerapia es el tratamiento por elección para la ictericia desplazando a la exanguinotrasfusión.
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Generalmente, los equipos de fototerapia poseen tubos de luz blanca fría, luz día, azul o azul especial. De forma más reciente, se han elaborado equipos con tubos de fibra óptica blanca. La eficacia es mayor cuando el RN alcanza niveles de bilirrubina que requieren exanguinotransfusión. La manera de lograrlo es la siguiente:
o Los equipos de fototerapia utilizan tubos de luz azul designados como F20 T12/ bilirrubina siendo diferentes de los tubos F20 T12/B. La desventaja que presenta este tipo de luz es que hacen ver azul al niño. Para evitarlo, se colocan tubos de luz azul en el centro y, en la periferia, tubos de luz día.
o Independientemente del tipo de luz que tenga el equipo de fototerapia utilizado, debe utilizarse la máxima capacidad de irradiación. La colocación del niño debe de ser lo más cerca posible de la luz, evitando el sobrecalentamiento y las quemaduras en el RN.
o Mantener el equipo limpio.
o La mejor forma de garantizar la eficacia del tratamiento es exponer toda la piel del niño a la fototerapia. Se utilizan mantas de fibra óptica que envuelven al RN.
o Su administración debe de ser continua retirando al niño sólo para la alimentación y las visitas de la madre.
Durante el tratamiento con fototerapia, existe el riesgo de deshidratación del niño. La sobrehidratación, no afecta a los valores de concentración de bilirrubina. Ya que los productos derivados de la degradación de la bilirrubina son eliminados por bilis y orina, una buena hidratación y gasto urinario favorecen la eficacia del tratamiento.
El aporte hídrico debe aumentarse un 20% debido a las pérdidas insensibles. Los cuidados para el RN sano a término con ictericia se basan en las siguientes recomendaciones:
- Los niños con alimentación materna deben tener tomas frecuentes evitando el agua suplementaria.
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o Determinar una distancia de acuerdo a los parámetros aceptados para garantizar su efectividad entre la luz y la piel del RN para evitar quemaduras y eritema.
o Cubrir los ojos del RN para evitar daños ocasionados por la exposición prolongada a la luz.
o Garantizar la exposición de la mayor superficie corporal del RN a la luz.
o Controlar la temperatura cada 4 horas evitando pérdidas de calor y sobrecalentamientos. Así como mantener al RN hidratado.
o Cambio postural cada 4 – 6 horas.
o La aplicación de la fototerapia debe de ser continua.
Algunas de las medidas a seguir para la prevención de la ictericia neonatal son las siguientes:
A parte del manejo de la isoinmunización Rh y la aplicación correcta del tratamiento, existen una serie de recomendaciones importantes a tener en cuenta para prevenir los casos de ictericia y son las siguientes:
La valoración del RN debe de ser llevada a cabo por un pediatra y/o personal sanitario experto o con experiencia. Los RN que son dados de alta antes de las 24 horas de vida, deben ser controlados por pediatría durante 3 días para asegurarse de la aparición o no de ictericia.
Los RN prematuros con unas 38 semanas de gestación están más predispuestos a padecer valores altos de bilirrubina.
Los RN dados de alta con unos valores de bilirrubina superiores a 15 mg/dl y sin indicación suficiente de fototerapia deben tener control pediátrico y realizar una analítica en 24 horas. Los RN a término con valores de bilirrubina superiores a 18 mg/dl deben interrumpir la lactancia materna durante 48 horas para comprobar el descenso de la bilirrubina a diario y seguir control del pediatra al reanudarla. También puede mantenerse la lactancia materna siempre que no descienda mucho el peso del RN. Si los niveles de bilirrubina no disminuyeran, se realizaría lo anterior.
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Los RN con lactancia materna mantendrán la ictericia unas dos semanas. Si no presenta ningún síntoma y la exploración es normal, se sigue un control pediátrico solamente. Si la ictericia dura más de 3 semanas, es preciso realizar un control analítico de la bilirrubina sérica total y directa.
CONCLUSIONES
Con el paso del tiempo, el conocimiento sobre el tema de la ictericia neonatal ha ido en aumento y precisión permitiendo la mejora en todo lo relacionado con ello.
Con respecto a los tratamientos, la fototerapia se ha impuesto sobre el uso de cualquier otro aunque la exanguinotrasnfusión sigue vigente y los casos de ictericia por incompatibilidad Rh han descendido gracias a la utilización de la inmunoglobulina anti-D.
Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta es la prevención de la ictericia neonatal siendo más importante que la aplicación del tratamiento. Con la mejora en el conocimiento de todo lo que tiene que ver con la bilirrubina, su prevención aporta un mayor número de ventajas.
Un número elevado de casos de ictericia neonatal corresponden al aumento de la lactancia materna por el conocimiento del gran número de ventajas que aporta esta lactancia tanto al RN como a la madre.
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ANEXOS:
Estudio observacional que relaciona la ictericia neonatal con la
lm en la alimentación.
INTRODUCCION:
El motivo de la realización de este estudio es la verificación de que las causas más frecuentes que provocan ictericia neoantal son tanto la incompatibilidad Rh como el uso de lactancia materna exclusiva en la alimentación.
En la interpretación de los resultados hay que tener en cuenta una serie de aspectos:
1. La muestra utilizada para el estudio es muy pequeña y en poco tiempo. 2. El estudio se realiza con el fin de obtener una valoración a nivel general
de los aspectos nombrados anteriormente. 3. El estudio estadístico es un poco deficiente.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1. Cuantificar el número de RN con ictericia sobre el número de RN totales. 2. Clasificar el tipo de ictericia en fisiológica y en no fisiológica.
3. Una vez clasificadas, determinar que causas han influido en su aparición para determinar cuáles son las más frecuentes o más influyentes en la aparición de la ictericia.
4. Tratamientos que se emplean en cada caso para determinar cuál es el más utilizado.
ENCUESTA:
Marque con un círculo o una cruz la respuesta SI o NO
¿Administra lactancia materna al RN? SI NO
¿Padeció ictericia al nacer? SI NO
¿Infecciones durante la gestación? SI NO
¿Ha presentado dificultades en el parto? SI NO
Sexo del RN: HOMBRE MUJER
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Dicha encuesta es totalmente anónima y su finalidad es la realización de un estudio cuantitativo sobre la ictericia neonatal para un trabajo de fin de carrera de enfermería.
Gracias por su colaboración
RECOPILATORIO DE DATOS DE CASOS DE ICTERICIA NEONATAL EN EL HOSPITAL DE MEDINA DEL CAMPO 2014
FECHA NACIMIENTO
TIPO DE PARTO
PESO
KG ALIMENTACIÓN COMP. RH Y ABO
niña Nac: 8/1/14 cesárea 2965 lm+artif Gr. Compati no emb ante ictericia Niño Nac: 8/1/14 parto 3250 lm+artif Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niña nac: 7/1/14 PARTO 2500 lm Gr. Compati aborto ante alta Niña nac: 8/1/14 parto 2890 lm+artif Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niña nac: 5/1/14 cesárea 3070 lm Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niño nac: 11/1/14 parto 3210 lm Gr. Compati no emb ante ictericia Niño nc: 13/1/14 cesárea 3810 artf rh incomp no emb ante alta Niño nac: 14/1/14 parto 2800 lm Gr. Compati no emb ante ictericia Niño nac: 15/1/14 cesarea 2700 artf Gr. Compati no emb ante ictericia Niño nac: 15/1/14 parto 3180 lm incomp. Rh y gr no emb ante alta Niña nac: 16/1/14 cesarea 2870 Gr. Compati no emb ante alta Niño nac: 16/1/14 cesarea 1950 lm Gr. Compati no emb ante alta Niña nac:17/1/14 cesarea 2310 lm Gr. Compati no emb ante alta Niño nac:17/1/14 cesarea 3225 lm+artf Gr. Compati no emb ante alta Niña nac:18/1/14 cesarea 3590 lm+artf Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niño nac:19/1/14 parto 3370 lm Gr. Compati no emb ante alta Niña nac:19/1/14 parto 3520 lm+artf Gr. Compati no emb ante alta Niño nac: 19/1/14 parto 2980 lm Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niño nac:22/1/14 parto 2995 lm rh incomp emb.ant. Euto alta Niño nac:22/1/14 parto 3635 lm+artf Gr. Compati no emb ante alta Niña nac:22/1/14 parto 3005 lm+artf Gr. Compati no emb ante alta Niño nac:24/1/14 parto 3360 lm Gr. Compati emb.ant. Euto alta Niña nac: 24/1/14 cesarea 3350 lm+aRTF Gr. Compati aborto ante ictericia Niña nac:26/1/14 parto 3110 lm Gr. Compati 2 partos alta Niño nac: 26/1/14 parto 3075 lm Gr. Compati 3 abort alta Niño nac: 26/1/14 parto 4210 lm+artf incomp. Rh aborto ante alta Niño nac: 26/1/14 cesarea 3135 lm+artf Gr. Compati 1 cesarea ictericia Niña Nac:29/01/2014 parto 3250 Lm Gr. comp No emb, ant ictericia Niña nac30/01/2014 parto 4470 lm+artf incomp. Rh 2 partos alta Niño nac:30/01/2014 cesarea 3800 lm incomp. Rh ictericia Niña nac: 3/02/2014 parto 4220 lm+artf comp. Gr y rh aborto ante alta
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Niño nac: 12/2/2014 CESAREA 3050 LM+ARTF comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niña nac: 12/2/2014 cesarea 3280 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante alta niño nac: 13/2/2014 parto 3635 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante ictericia Niña nac: 19/2/2014 parto 3070 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante alta Niña nac: 19/2/2014 parto 3440 lm comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta
niña nac: 19/2/2014 parto 2460 lm+artf incomp. Grupo emb.ant. Euto ictericia Niño Nac: 16/2/2014 cesarea 3410 lm comp. Gr y rh no emb ante alta
niña nac:23/02/2014 parto 4185 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante alta niño nac: 22/2/2014 parto 3245 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante ictericia Niño nac:24/02/2014 cesarea 3520 lm comp. Gr y rh no emb ante alta
niña nac: 22/2/2014 parto 3210 lm comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niño nac:26/02/2014 cesarea 4200 lm comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niño nac:27/02/2014 parto 3500 lm+artf comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta Niño nac:28/02/2014 parto 3250 lm comp. Gr y rh no emb ante alta niño nac:28/02/2014 cesarea 3225 lm+artf comp. Gr y rh no emb ante alta Niña nac:14/03/2014 cesarea 3415 lm+artf incompatible rh emb.ant. Euto alta Niño nac:14/03/2014 cesarea 2989 artf comp. Gr y rh no emb ante alta niña nac:15/03/2014 parto 2750 lm+artf comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta Niña nac:16/03/2014 parto 3025 lm+arft comp. Gr y rh no emb ante alta niño nac:16/03/2014 cesarea 3285 lm comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niño nac:17/03/2014 parto 3202 lm incomp. Rh no emb ante ictericia niño nac:18/03/2014 parto 3520 lm+artf comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niña nac:18/03/2014 cesarea 3125 artf comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta niño nac:19/03/2014 cesarea 4120 lm comp. Gr y rh no emb ante alta niño nac:20/03/2014 parto 2895 lm comp. Gr y rh emb.ant. Euto alta
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INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Con respecto a los datos recogidos desde febrero a abril de 2014, un 21% de los RN en esos meses ha padecido ictericia neonatal fisiológica debido o a la utilización de lactancia materna para la alimentación o a la incompatibilidad Rh. En muchos de los casos, la lactancia materna no es exclusiva ya que se complementa con fórmula artificial.
El número de RN ictéricos por incompatibilidad Rh ha disminuido debido a la prevención que se realiza mediante la isoinmunización a la madre. Sin embargo, los casos de ictericia por lactancia materna permanecen significativos puesto que prima, mantener los beneficios que aporta frente al riesgo de ictericia.
La mayoría de los casos no han necesitado la aplicación de tratamiento ya que presentan niveles de bilirrubina no alarmantes.
La finalidad de la realización de este anexo era demostrar el significativo porcentaje de casos de ictericia que se da en los RN asi como verificar que las causas más frecuentes por las que se desarrolla la ictericia son las confirmadas en el estudio.
