www.medigraphic.com
Cirugía de Mohs en el Centro Dermatológico Pascua. Aspectos
epidemiológicos del 2003 al 2005
Diana Laura Sánchez Sánchez,* Armando Medina Bojórquez,** Rosa María Gutiérrez Vidrio,*** Josefa Novales Santa Coloma,**** Gisela Navarrete Franco,1 Alberto Ramos Garibay,1 Daniel Alcalá Pérez,2 Sonia
Torres González2
REsUMEN
Antecedentes: la cirugía de Mohs es el tratamiento de elección de diversas neoplasias cutáneas de alto riesgo, ya que tiene la ventaja de examinar 100% de los márgenes quirúrgicos y, de esta manera, ofrecer tasas de recurrencia menores en comparación con las técnicas comunes.
Objetivo: determinar las características epidemiológicas de los pacientes a quienes se les realizó cirugía de Mohs de septiembre del 2003 a agosto del 2005.
Material y método: se revisaron los expedientes clínicos y los registros de cirugía de Mohs de todos los pacientes con cáncer cutáneo
tratados con cirugía micrográfica de Mohs en el servicio de dermatooncología del Centro Dermatológico Pascua, de septiembre del 2003 a agosto del 2005. Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, localización, variedad clínica e histológica, número de niveles requeridos y reconstrucción utilizada.
Resultados: se analizaron 50 casos de carcinomas basocelulares. Las variantes histológicas fueron: 1 adenoide, 2 metatípicos, 20 infil
-trantes y 27 sólidos. El 86% de los pacientes requirió uno o dos niveles y sólo 4% tres niveles. La técnica de reparación más utilizada fue
la de colgajo en 76% de los casos, seguida del cierre directo en 14% y de los injertos en 10%.
Conclusión: las características epidemiológicas de los pacientes a quienes se les realizó cirugía micrográfica de Mohs son similares a
las descritas en la bibliografía. Dicha cirugía ofrece alta tasa de curación y mínimo sacrificio del tejido sano.
Palabras clave: cirugía micrográfica de Mohs (MOHS), carcinoma basocelular.
ABsTRACT
Background: Mohs surgery is the treatment for several high risk cutaneous neoplasias, with the advantage of examining 100% of the surgical margins. It offers smaller recurrence rates in comparison with common techniques.
Objective: To determine the epidemiological characteristics of the patients treated with Mohs surgery from September, 2003 to August, 2005.
Material and method: We reviewed the clinical files of patients with cutaneous cancer treated with Mohs micrographic surgery at the Dermato-oncology Department of the Centro Dermatológico Pascua from September, 2003 to August 2005. We evaluated: age, sex,
localization, clinical and histological variety, number of levels and type of surgical repair.
Results: We reviewed 50 cases of basal cell carcinomas. The histological variables were: 1 adenoid, 2 metatypic, 20 infiltrating, and 27 solids. In 86% of the patients we required one or two levels and only in 4% of them, three levels. The most common surgical repair
tech-nique was flaps in 76% of the cases, followed by direct closing in 14% and grafts in 10%.
Conclusion: The epidemiologic characteristics of the patients treated with Mohs surgery were similar to those described in the literature.
This surgery offers high-cure rates and minimum sacrifice of healthy tissue.
Key words: Mohs micrographic surgery, basal cell carcinoma.
Artículo original
Dermatología Rev Mex 2006;50:1-8
* Residente del curso de postgrado para médicos especialistas
en cirugía dermatológica y dermatooncología.
** Jefe del servicio de dermatooncología. *** Ex jefa del servicio de dermatooncología. **** Jefa del servicio de histopatología.
1 Dermatopatólogo adscrito al servicio de histopatología. 2 Dermatólogo adscrito al servicio de dermatooncología.
Centro Dermatológico Pascua.
Correspondencia: Dra. Diana Laura Sánchez Sánchez. Dr. Vértiz
464, colonia Buenos Aires, México DF, CP 06780.
E-mail: [email protected]
www.medigraphic.com
L
a cirugía de Mohs es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación sucesiva de la lesión (niveles), orientación, mapeo y control histológico de la misma en forma transoperatoria. De esta manera se logra la resección total del tumor, con el mínimo sacrificio de tejido sano, lo que permite altas tasas de curación, mejor reconstrucción y mejores perspectivas funcio-nales y estéticas.La técnica fija la ideó Frederic E. Mohs, en cuyo honor dicho procedimiento lleva su apellido y, por coincidencia, las siglas significan Microscopically Oriented Histologic Surgery.1-4
A principios de 1930 Mohs era estudiante de medicina y asistente del profesor Guyer, con quien observaba las reacciones leucocitarias en tejidos con cáncer y sanos, inyectados con sustancias irritantes, como cloruro de cinc al 20%. Mohs observó que las características microscópicas de los tejidos estaban conservadas, como si se hubieran removido e inmer-so en una inmer-solución fijadora. Esto lo llevó a crear un método para excindir cáncer cutáneo con un estricto control microscópico, y cuyo uso clínico inició en 1936 en la Clínica Dermatológica del Hospital General de Wisconsin. Sin embargo, a pesar de mostrar altas tasas de curación, de no requerir anestesia y de ofrecer un lecho libre de sangrado, la aplicación de cloruro de cinc era molesta para el paciente y tomaba mucho tiempo, por lo que la técnica se modificó al omitir la sustancia irritante y utilizar anestesia local, hasta llegar a la téc-nica en fresco, que es más rápida y ofrece los mismos índices de curación.5-8
En el Centro Dermatológico Pascua la cirugía de Mohs se realiza en forma sistematizada desde 1993.
Como requisito indispensable para hacer este procedimiento el paciente firma el consentimiento informado y se le toma un control fotográfico pre-quirúrgico.
La cirugía se realiza con anestesia local, rara vez se requiere sedación pre o transoperatoria.
DEsCRIPCIóN DE lA TéCNICA
1. Se coloca al paciente en posición cómoda, se realiza asepsia y antisepsia del área a tratar, los bordes del tumor se tiñen con azul de metileno y se dibuja
un margen de 2 a 3 mm de tejido perilesional (figuras 1 y 2).
2. Se anestesia la zona con diversas técnicas, para ello se utiliza xilocaína al 2% más epinefrina, 1:100,000, o se usa la técnica tumescente modificada de Klein. Se dejan pasar 10 minutos para conseguir el efecto de la anestesia y la vasoconstricción.
Figura 1. Carcinoma basocelular tumoral.
www.medigraphic.com
Este documento es elaborado por Medigraphic
3. Se rasura la lesión en casos exofíticos, para su mejor procesamiento. Esto ofrece un margen visible y reduce las secciones congeladas falsas positivas. Existen desventajas teóricas, como crear una erosión mayor que ocasione un exceso de eliminación de te-jido sano, por lo que algunos autores no consideran necesario el rasurado.9-12
4. La escisión planeada se realiza a 45º, se con-tinúa a este grado por debajo de la piel y se extrae en un plano horizontal en forma de tazón. La pieza se orienta y con un bisturí se marca el defecto y la piel sana (figura 3).
5. Al terminar la escisión, el marcaje y la división de la muestra se subdivide la pieza en fragmentos pequeños y se mantiene una orientación. Cada sección se marca con números arábigos y las subdivisiones se indican en un mapa tamaño real hecho en una hoja. Los bordes se tiñen con diferentes colores (rojo, azul, negro, verde) para mantener la orientación durante el examen histológico (figura 4).
Se realiza hemostasia del lecho y al paciente se le lleva a una sala para esperar el resultado.
6. El tejido se lleva al criostato, donde se realizan cortes horizontales. La pieza se coloca boca abajo y se forman secciones horizontales, de 5 a 7 micras, lo que permite visualizar el plano horizontal y los márgenes (figura 5).
7. Las secciones preparadas se tiñen con hematoxilina y eosina en 82.6% de las cirugías de Mohs hechas en todo el mundo, ya que pueden utilizarse para los carcinomas epidermoide y basocelular, el melanoma, etc.
El azul de toluidina se utiliza en casi 100% de los casos del Centro Dermatológico Pascua, porque produce me-tacromasia y resalta las islas del carcinoma basocelular, neoplasia que constituye la principal indicación de este estudio.
El hallazgo de tumor residual se marca de rojo en el mapa, lo que permite regresar al sitio afectado y excin-dirlo13 (figuras 6 y 7).
8. El tumor residual se remueve sucesivamente en va-rios niveles, lo que retiene el tejido sano. De esta manera se ahorra tejido y se elimina la neoplasia.
El defecto se repara de inmediato ya sea por cierre directo, colgajos locales o injertos cutáneos. En algunas ocasiones puede dejarse cicatrizar por segunda inten-ción (figura 8).
Figura 3. Defecto después de la primera resección.
www.medigraphic.com
Cuadro 1.18Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat Carcinoma verrugoso Carcinoma microquístico Carcinoma adenoquístico Fibroxantoma atípico
Histiocitoma fibroso maligno Dermatofibrosarcoma protuberans
Enfermedad de Paget extramamaria Lentigo maligno
Melanoma maligno (etapas tempranas) Carcinoma de Merkel
Carcinoma de la glándula sebácea Leiomiosarcoma
Hemangiosarcoma Queratoacantoma
Todos estos tumores comparten características comunes, como: capacidad de invasión local, poca ca-pacidad de metástasis y tendencia a recidivar cuando se tratan de forma inadecuada. La cirugía de Mohs puede fallar en los tumores que tienen satelitosis, origen multicéntrico o disposición multifocal.
Dado que el melanoma maligno y el carcinoma de Merkel pueden tener satelitosis y alta tasa de metástasis, algunos cirujanos cuestionan su utili-dad.2,7,10,18-24
Finalmente se indican los cuidados posoperato-rios.13-17
Desde su inicio la cirugía de Mohs se utilizó para tratar diversas neoplasias cutáneas; sin embargo, con el transcurso del tiempo se han hecho evidentes sus indicaciones y limitaciones.
En el cuadro 1 se enlistan los tumores cutáneos y mucosos que se han tratado de forma exitosa. La experiencia con los carcinomas basocelular y espinocelular es extensa, pero para otros tumores es limitada y, en algunas ocasiones, se circunscribe a series de casos.
Figura 5. Corte horizontal de la lesión.
Figura 6. Tumor residual, nuevo margen de 3 mm.
www.medigraphic.com
Las indicaciones generales se describen en el cua-dro 2.
Cuadro 2.18
Tumores localizados en sitios de fusión embrionaria
Tumores localizados en áreas relacionadas con altas tasas de
recurrencia
Tumores recurrentes
Tumores mal definidos
Carcinomas basocelulares con patrón histológico agresivo Carcinoma basocelular morfeiforme
Carcinoma basocelular metatípico Tumores grandes y profundos
Tumores resecados en forma incompleta
Tumores localizados en áreas anatómicas donde la máxima
preservación de tejido y la oportunidad más alta de curación es necesaria
Afectación perineural
Las tasas de recurrencia con la cirugía de Mohs son: en el carcinoma basocelular primario del 1 al 2% y del 5 al 6% en el carcinoma basocelular recurrente, comparado con 5.3 a 10.1% y 17.4%, respectivamente, después de una extirpación común. Ofrece altas tasas de curación en el carcinoma basocelular primario. El rango a cinco años es del 99.9%. Con otras modalida-des, como la escisión quirúrgica es del 89.9%, del 92.3% en el curetaje y la electrodesecación y del 91.3% con radioterapia; en el carcinoma basocelular recurrente es del 96 al 96.8% y en el carcinoma epidermoide del 94%, con máxima preservación de tejido.2,7,10,18,19
MATERIAl Y MéTODO
Se revisaron los expedientes clínicos y los registros de cirugía de Mohs de todos los pacientes con cáncer cutáneo tratados con esta técnica en el servicio de dermatooncología del Centro Dermatológico Pascua, de septiembre del 2003 a agosto del 2005. Se les realizó historia clínica completa y valoración cardiopulmo-nar preoperatoria. Se insistió en los antecedentes relacionados con el tumor, la topografía, el tamaño, la duración, la evolución, los tratamientos previos, los factores causantes probables, la recurrencia local, la metástasis, el examen clínico e histológico del tumor, el número de cortes, los estadios realizados y el tipo de reconstrucción requerida. Los datos se colectaron de forma retrospectiva.
www.medigraphic.com
REsUlTADOs
Se analizaron 50 casos y 30 correspondieron al sexo femenino.
La edad promedio fue de 58.8 años, con rango de 20 a 88 años; sólo hubo un caso antes de los 20 años y el predominio se dio entre la séptima y octava décadas de la vida (figura 9).
El 98% de los casos (49) se registraron en la cara, 50% (25) en los párpados, 24% (12) en el área nasal y sólo 2% (1) en el tronco (figura 10).
En la mayor parte de los casos el tiempo de evolu-ción fue de tres años (figura 11).
La variedad clínica más frecuente fue la tumoral en 78% de los pacientes, 10% fueron planos, 6% es-clerodermiformes y 6% otros (2% multicéntricos, 2% pseudoquísticos, 2% recidivantes).
La variedad histológica predominante correspondió a la infiltrante en 54% de los casos, seguida del tipo sólido en 40%, metatípico en 4% y adenoide en 2%.
El 42% midió menos de 1 cm, 46% de 1 a 2 cm y sólo 12% más de 2 cm.
La indicación más frecuente fue la topografía en 64% de los casos, variedad histológica agresiva en 18%, forma mal delimitada en 14%, extirpación incompleta con otras técnicas en 2% y recidiva en 2%.
El número de niveles requeridos para alcanzar la negatividad fue de uno en 48% de los casos, dos en 48% y tres en 4%. No hubo casos que requirieran más de cuatro niveles.
En 76% de los casos la reparación de los defectos fue con colgajos, en 14% con cierre directo y en 10% con injertos.
DIsCUsIóN
El predominio en las mujeres es similar al reportado en la bibliografía nacional;12 sin embargo, en la estadounidense
ocurre lo contrario, ya que se reporta discreto predominio del género masculino. La edad de manifestación es similar a la descrita.
1
3
9
7 7
9 9
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Núm. de casos
11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90
Edad en años
www.medigraphic.com
Figura 10. Distribución por topografía. N = 5011
23
8
1
2
5
0 5 10 15 20 25
Núm. de casos
< 1 1.1 a 3 3.1 a 5 5.1 a 7 7.1 a 9 > 9
Años
Figura 11. Tiempo de evolución.
7
8
6
3
4
3
4
Tórax anterior 1 Surco nasolabial derecho 1 Mentón 1 Interciliar 1
Comisura labial izquierda 1 Base nasal 1 N=50
4
3
www.medigraphic.com
La variedad clínica más frecuente es la tumoral.La cara corresponde a la topografía predominante; la región más afectada fue la periocular, a diferencia de otras series donde predomina en las mejillas. Dicha localización y la necesidad de ahorrar tejido fueron los factores primordiales para indicar la cirugía de Mohs y no la recurrencia tumoral, ya que ésta fue de sólo 2%.
Este estudio ratifica que la cirugía micrográfica de Mohs ofrece ventajas, como: alta tasa de curación, mínimo sacrifico del tejido sano, histología inmediata, disminución de las recidivas, y tranquilidad y seguri-dad para el médico y el paciente.
REFERENCIAs
1. Smeets NW, Stavast-Kooy AJ. Adjuvant cytokeratin staining in Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2003;29:375-7.
2. Shinner D, McCoy D, Goldberg D. Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 1998;39:79-97.
3. Mohs FE. Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941;42:279-95.
4. Mohs FE. Chemosurgery for melanoma. Arch Dermatol 1977;113:285-91.
5. Mohs FE. Chemosurgery. Clin Plast Surg 1980;7(3):349-60. 6. Mohs FE, Larson PO, Iriondo M. Micrographic surgery for the
microscopically controlled excision of carcinoma of the external ear. J Am Acad Dermatol 1988;19:729-37.
7. Braun M III. The case for Mohs surgery by the fixed tissue
technique. J Dermatol Surg Oncol 1981;7:634.
8. Larson M, Taylor S. Monitoring vital signs during outpatient Mohs and post Mohs-reconstructive surgery performed under local anesthesia. Dermatol Surgery 2004;30:777-83. 9. Cottel WI, Proper S. Mohs surgery fresh tissue technique. Our
technique with a review. J Dermatol Surg Oncol 1982;8:576. 10. Albom MJ. The management of recurrent basal cell
carci-noma. Please no graft of flaps at once. J Dermatol Surg Oncol
1977;3:382.
11. Huang C, Boyce S, Northington M. Randomized, controlled
surgical trial of preoperative tumor curettage of basal cell carcinoma in Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2004;51:585-91.
12. Ocampo Candiani J, Vidaurri L, Olazaran Z. Cirugía micrográ
-fica de Mohs en tumores malignos de piel. Med Cutan Ibero
Lat Am 2004;32(2):65-70.
13. Silanput S, Peterson R, Alcalay J. Mohs tissue mapping and processing: a survey study. Dermatol Surg 2003;29:1109-12.
14. Shelton R, Chaglassian T. Repair of a large wound of the back, post-Mohs micrographic excision, using chronic skin expan-sion. Dermatol Surg 2003;29:658-61.
15. Streams B, Jiang B. A modified running subcuticular suturing
technique for the closure of defects after Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2003;29:1118-21.
16. Cook J, Perone J. A prospective evaluation of the incidence of complications associated with Mohs micrographic surgery. Arch Dermatol 2003;139:143-52.
17. Gloster H, Ohio C. The use of second-intention healing for partial thickness Mohs defects involving the vermilion and/or mucosal surfaces of the lip. J Am Acad Dermatol 2002;47:893-7.
18. Lang P, Osguthorpe D. Mohs indications and limitations of Mohs micrographic surgery. Dermatol Clin 1989;7:627-41. 19. Baker SR, Swanson NA. Complete microscopic
con-trolled surgery for head and neck cancer. Head Neck Surg 1984;6:914.
20. Baker SR, Swanson NA, Grekin RC. An interdisciplinary ap-proach to the management of basal cell carcinoma of the head and neck. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:1095.
21. Bart RS, Scharger D, Kopf AW, et al. Scalpel excision of basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1978;114:739.
22. Brown MD, Zachary CB, Grekin RC, et al. Penile tumors: their
management by Mohs micrographic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:1163.
23. Ceilley RI, Bumsted RM, Smith WH. Malignancies on the ex-ternal ear: methods of ablation and reconstruction of defects. J Dermatol Surg Oncol 1979;5:762.
