Factores de riesgo perinatales en dos grupos de recién nacidos a término de peso elevado para edad gestacional determinados por índice ponderal en el servicio de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora durante el período mayo-agosto del 2

II

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

CARRERA MEDICINA

PROTOCOLO DE DISERTACIÓN DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

FACTORES DE RIESGO PERINATALES EN DOS GRUPOS DE RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO DE PESO ELEVADO PARA EDAD GESTACIONAL

DETERMINADOS POR ÍNDICE PONDERAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO

AYORA DURANTE EL PERÍODO DE (MAYO - AGOSTO) DEL 2014.

AUTORES:

DAVID NAPOLEÓN ARMAS RIVADENEIRA.

EDUARDO JOSÉ SÁNCHEZ TORRES.

DIRECTOR:

DR. PATRICIO LEORO.

TUTOR/A METODOLÓGICO/A:

DRA. LUCILA CARRASCO.

III

DIRECTOR DE DISERTACIÓN:

Doctor Patricio Leoro ASESORA METODOLÓGICA:

Doctora María Lucila Carrasco. TERCER LECTOR/A:

IV

DEDICATORIA

Dedico este estudio investigativo, fruto final del esfuerzo y trabajo de 6 años, a mi Madre Dolorosa del Colegio, quien me ha colmado de bendiciones, conocimientos y capacidad para poder subir este pequeño peldaño, inicio tan solo, del largo camino que me espera.

A mi mami Edicita y mi mami Bachita, puntales fundamentales e imprescindibles, que con amor, paciencia y la dedicación que solo una madre puede ofrecer, me enseñaron a caminar, me sostuvieron cuando aprendía, me permitieron correr, me dejaron caer, me ayudaron a levantarme, me empujaron cuando ya no podía y hoy me dan alas para volar.

A mi familia, por brindarme la compresión que esta noble y dura profesión exige durante su preparación académica, y así recordarme diariamente, que los valores y las costumbres aprendidas en el hogar son y serán siempre la primera carta de presentación a los demás.

Dedico este trabajo científico, a las madres y niños que participaron en el, permitirnos conocer un pequeño fragmento de sus vidas, me brindaron la más valiosa lección, el comprender que la cuna de la ciencia yace en un diálogo afable y no en una historia clínica.

V

AGRADECIMIENTOS

A la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, y en su nombre a la Facultad de Medicina, cuna de grandes seres humanos, ricos en espiritualidad, valores y destacados catedráticos por potenciar en cada uno, lo mejor de nosotros en pro de la Patria.

Al modelo de educación Jesuita, por haberme consagrado desde el colegio, en el que hoy será mi estandarte de preparación educativa Ignaciana, Ser más, para servir mejor.

A la Dra. Lucila Carrasco, a la Dra. Carmen Mármol y al Dr. Patricio Leoro por brindarnos su invaluable tiempo para guiarnos en este camino, su confianza total para permitirnos desenvolvernos con los conocimientos que en las aulas nos han brindado y su valiosa amistad para encontrar en ustedes el guía, el consejero, el crítico y el amigo que permitió culminar nuestra carrera y este trabajo de investigación, a ustedes solo puedo decirles.- Dios les pague.

A todos mis profesores, mentores, docentes, catedráticos, maestros, guías, consejeros, amigos por brindar su valioso tiempo dedicándolo al bello y noble arte de la docencia, ratificando así diariamente en las aulas el Juramento Hipocrático que los hace únicos. "Y enseñaras tu arte a todo aquel que quiera aprenderlo".

A mi gran amigo, Eduardo, por ser el compañero de lucha incansable en este largo camino, y por brindarme su valiosa amistad.

VI

DEDICATORIA

Dedico a Dios puesto que me brinda paciencia, amor y vocación a esta hermosa carrera que me llena de alegrías y satisfacciones.

Dedico este trabajo a mi madre Gladys Torres Chacón que me ha brindado todo el apoyo y fortaleza incondicional en el transcurso de la carrera y comprensión durante el desarrollo y transcurso de esta tesis de grado.

VII

AGRADECIMIENTO

Primordialmente agradezco a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador que me brindó todos los mejores conocimientos en toda la carrera y nos dio todas las facilidades para el desarrollo de nuestro proyecto y a la elaboración final de esta tesis de grado.

Agradezco a nuestros tutores: Dr. Patricio Leoro, Dra. Lucila Carrasco y a la Dra. Carmen Mármol que nos han brindado todos sus conocimientos en todo lo que hemos requerido para el desarrollo de esta tesis.

VIII Contenido

ÍNDICE DE TABLAS ... X ÍNDICE DE GRÁFICOS ... XI ÍNDICE DE ANEXOS ... XII ACRÓNIMOS... XIV

CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN ... - 1 -

1.1 INTRODUCCIÓN. ... - 1 -

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ... - 4 -

2.1 VALORACIÓN NUTRICIONAL NEONATAL... - 4 -

2.1.1 GENERALIDADES ... - 4 -

2.1.2 IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL NEONATAL ... - 5 -

2.2 HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA ... - 7 -

2.2.1 ÍNDICE PONDERAL O ÍNDICE DE ROHER ... - 7 -

2.2.2 SUB CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE DE ROHER - OBESIDAD NEONATAL Y GRANDES CONSTITUCIONALES ... - 8 -

2.3 PAPEL NUTRICIONAL MATERNO SOBRE EL NEONATO DE PESO ELEVADO - 9 - 2.4 FISIOLOGÍA DE LA GANANCIA DE PESO DEL EJE MATERNO - PLACENTO - FETAL ... - 10 -

2.5 FISIOLOGÍA DE LA GANANCIA DE PESO DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ... - 11 -

2.6 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO - EL TRIPLE EJE COMPARTIMENTAL ... - 13 -

2.7 GANANCIA DE PESO ESPERADA EN EL EMBARAZO ... - 16 -

2.8 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO Y PERÍMETRO CEFÁLICO ... - 19 -

2.9 EL EMBARAZO Y SU ROL EN LA DIABETES MELLITUS TIPO II ... - 20 -

2.10 FACTORES DE RIESGO PERINATALES Y SU RELACIÓN ANTROPOMÉTRICA NEONATAL... - 21 -

2.10.1 LA PARIDAD COMO FACTOR DE RIESGO ... - 21 -

2.10.2 LA EDAD MATERNA COMO FACTOR DE RIESGO ... - 22 -

2.10.3 SOBREPESO Y OBESIDAD MATERNA PREGESTACIONAL COMO FACTOR DE RIESGO ... - 23 -

2.10.4 PERÍODO INTERGENÉSICO COMO FACTOR DE RIESGO ... - 24 -

IX

2.10.6 FACTORES DE RIESGO MÁS FRECUENTES PARA GANANCIA EXCESIVA DE PESO

NEONATAL ... - 25 -

2.11.1 CONCEPTO ... - 27 -

2.11.2 EPIDEMIOLOGIA ... - 27 -

2.11.3 PATOGENIA ... - 28 -

2.11.4 MORBI MORTALIDAD NEONATAL POR DIABETES GESTACIONAL ... - 30 -

2.11.5 DIAGNÓSTICO ... - 31 -

2.11.6 TRATAMIENTO ... - 32 -

2.12 MACROSOMÍA FETAL ... - 35 -

2.12.1 DEFINICIÓN ... - 35 -

2.12.2 OBESIDAD NEONATAL Y GRANDES CONSTITUCIONALES DEFINICIÓN ... - 36 -

2.12.3 EPIDEMIOLOGÍA ... - 36 -

2.12.4 EPIDEMIOLOGIA EN EL ECUADOR ... - 37 -

2.12.5 PATOGENIA ... - 38 -

2.12.6 DIAGNÓSTICO DE MACROSOMÍA FETAL ... - 39 -

2.12.7 CONSECUENCIAS DEL NEONATO DE PESO ELEVADO ... - 40 -

2.12.8 MORBI MORTALIDAD MATERNO FETAL Y MACROSOMÍA FETAL ... - 41 -

2.13 ABORDAJE TERAPÉUTICO INICIAL DE GRUPOS NEONATALES CON PESO ELEVADO ... - 42 -

2.14 CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DEL PESO ELEVADO AL NACER ... - 43 -

CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS ... - 44 -

3.1 OBJETIVOS. ... - 44 -

3.1.1 Objetivo General: ... - 44 -

3.1.2 Objetivo Específicos:... - 44 -

3.2 HIPÓTESIS. ... - 45 -

3.3 TIPO DE ESTUDIO. ... - 45 -

3.4 MUESTRA. ... - 46 -

3.4.1 Procedimiento de recolección de información: ... - 46 -

3.4.2 Criterios de inclusión: ... - 47 -

3.4.3 Criterios de exclusión: ... - 48 -

3.5 VARIABLES DE ESTUDIO. ... - 48 -

X

CAPÍTULO IV ANÁLISIS ... - 53 -

4.1 PLAN DE ANALISIS. ... - 53 -

CAPÍTULO V ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ... - 53 -

5.1 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS... - 53 -

5.2 CRONOGRAMA: ... - 53 -

CAPÍTULO VI RESULTADOS ESTADÍSTICOS ... - 54 -

6.1 RESULTADOS DEMOGRÁFICOS ... - 54 -

6.2 RESULTADOS ESTADISTICOS ... - 58 -

CAPÍTULO VII ANÁLISIS MULTIVARIAL ... - 67 -

6.1 ANÁLISIS ESTADISTICO ... - 67 -

CAPÍTULO VIII DISCUSIÓN ... - 70 -

8.1 DISCUSIÓN ... - 70 -

CAPÍTULO IX RECOMENDACIONES, CONCLUSIONES Y LIMITANTES. ... - 84 -

9.2 CONCLUSIONES ... - 84 -

9.1 RECOMENDACIONES ... - 85 -

9.3 LIMITANTES ... - 86 -

CAPÍTULO X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... - 87 -

10.1 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ... - 87 -

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Índice Tabla 1Ponderal para calificar una población de recién nacidos termino ... - 8 -

Tabla 2. Tabla 2 Ganancia de peso esperada según el Índice de Masa Corporal. - 17 - Tabla 3. Tabla 3 Glicemias esperadas antes y durante la gestación. ... - 32 -

Tabla 4.Tabla 4 Puntos de cohorte de peso según la edad gestacional. ... - 48 -

XI

6.2.6 Tabla 6 RELACIÓN DE DIABETES CON GRUPOS DE ESTUDIO ... - 59 -

6.2.9 Tabla 7 RELACIÓN DE NEONATO DE PESO ELEVADO EN LA GESTACIÓN ANTERIOR Y GRUPOS DE ESTUDIO ... - 62 -

6.2.10 Tabla 8 RELACIÓN DE SOBREPESO DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL POR REFERENCIA DE LA PACIENTE Y GRUPOS DE ESTUDIO- 63 - 6.2.11 Tabla 9 RELACIÓN DE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Y GRUPOS DE ESTUDIO ... - 64 -

6.2.12 Tabla 10 RELACIÓN DE EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO Y GRUPOS DE ESTUDIO ... ¡Error! Marcador no definido. TABLA PESO PARA EDAD GESTACIONAL: ... - 102 -

TABLA TALLA AL NACIMIENTO: ... - 102 -

TABLA PERÍMETRO CEFÁLICO AL NACIMIENTO: ... - 102 -

TABLA ÍNDICE PONDERAL - 102 -

DEFINICIONES DE PATRONES DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO ... - 103 -

ÍNDICE DE GRÁFICOS Grafico 1. GRÁFICO 1 Metabolismo de los lípidos durante la gestación ... - 12 -

Grafico 2. GRÁFICO 2 Modelo Tricompartimental ... - 14 -

Grafico 3. GRÁFICO 3 Composición de la ganancia de peso ... - 15 -

XII

Gráfico 5. GRÁFICO 5 Cambios celulares que contribuyen a la resistencia a la

insulina ... - 30 -

Gráfico 6. GRÁFICO 6 Cálculo de la muestra. ... - 46 -

6.1.1 GRÁFICO 7 EDAD MATERNA POR GRUPOS ETÁREOS ... - 54 -

6.1.2 GRÁFICO 8 NIVEL DE INSTRUCCIÓN MUJERES EN ESTUDIO ... - 55 -

6.1.3 GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL . - 56 - 6.1.4 GRÁFICO 10 FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN NEONATAL ... - 57 -

6.2.5 GRÁFICO 11 RELACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL MATERNO CON LA PRESENTACIÓN DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO .... - 58 -

6.2.7 GRÁFICO 12 RELACIÓN DE PARIDAD CON GRUPOS DE ESTUDIO- 60 - 6.2.8 GRÁFICO 13 RELACIÓN DE PERÍODO INTERGENÉSICO Y GRUPOS DE ESTUDIO ... - 61 -

6.2.13 GRÁFICO 14 RELACIÓN DE PATRÓN DE CRECIMIENTO DEL PERÍMETRO CEFÁLICO Y LOS GRUPOS DE ESTUDIO ... - 65 -

6.2.14 GRÁFICO 15 RELACIÓN DE EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO Y LOS GRUPOS DE ESTUDIO. ... - 66 -

XIII

XIV ACRÓNIMOS

IMC: Índice de Masa Corporal.

DG: Diabetes Gestacional.

IGF-1: Insulin Grow Factor (Factor de crecimiento tipo insulina).

GH: Hormona de crecimiento.

Somatotropina: Hormona de crecimiento.

HGOIA: Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora.

RN: Recién Nacido

IP: Índice Ponderal o Índice de Roher.

IGFBP: Factor de crecimiento similar a la insulina - proteínas de conexión

FSH: Hormona foliculoestimulantes

LH: Hormona luteinizante

DNA: Acido Desoxi ribonucleico

ARN: Acido ribonucleico

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2

DM1: Diabetes Mellitus tipo 1

ATP: Adenosin tri fosfato

XV TTOG: Testo de tolerancia oral a la glucosa

Chi2: Chi cuadrado

- 1 - 1.1 INTRODUCCIÓN.

La macrosomía fetal (MF) se define, como el peso al nacer mayor a 4000 gr, donde actualmente hay mucha controversia por todos los multifactores implicados en su patogenia. También se define, por el peso al nacimiento en relación con la edad gestacional, considerándose el percentil 90 como el valor que delimitaría a esta población de recién nacidos (RN). (1) El propósito de este concepto, va mucho más allá ya que se debe diferenciar de los recién nacidos, con un riesgo perinatal aumentado y susceptibles de un cuidado especial, de aquellos neonatos probablemente normales y por tanto, con un riesgo similar al resto de los recién nacidos. (1,2,8)

- 2 -

El crecimiento del perímetro cefálico, a más de ser un reconocido indicador a largo plazo de coeficiente intelectual y habilidades en la escuela, tiene una importante connotación en los neonatos de peso elevado, su crecimiento armónico durante el embarazo, a diferencia del resto de órganos en una gestante diabética con altos niveles de insulina circulante, no se somete a su influjo metabólico para crecer, sino que este es independiente.(6)

El Índice ponderal (IP = Peso/Longitud3 x100) ayuda a diferenciar los recién nacidos constitucionalmente grandes, armónicos y con unos parámetros biológicos similares a los de un recién nacido de peso adecuado, de aquellos neonatos con una macrosomía disarmónica, un fenotipo metabólico distinto y un mayor riesgo de complicaciones perinatales.(1,3,4)

- 3 -

Entre las hormonas placentarias, el lactógeno placentario también tiene un papel importante en la coordinación metabólica y nutricional de los substratos que provienen de la madre, favoreciendo el desarrollo del feto y su crecimiento.(1)

De forma sinóptica y conforme con la clasificación de la macrosomía según el IP, los asimétricos o disarmónicos presentarían niveles más elevados de insulina, leptina y IGFBP- 3 y menores de glucosa, mientras que en los macrosómicos simétricos o armónicos sólo tendrían un incremento del IGF-I, situación patogénica que condicionaría las diferencias clínicas entre ambos grupos.(1)

- 4 -

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1 VALORACIÓN NUTRICIONAL NEONATAL

2.1.1 GENERALIDADES

La valoración nutricional materno – neonatal, es usada ampliamente para guiar el manejo clínico del neonato, así el peso bajo materno es un factor de riesgo para el desarrollo del feto.- El sobrepeso y la obesidad por su parte representa un mayor riesgo perinatal, aumentando la posibilidad de macrosomía y consecuente riesgo de partos distócicos, además que el sobrepeso postparto aumenta el riesgo materno de diabetes, hipertensión y enfermedades crónicas cardiovasculares. (9)

- 5 -

Podemos citar en Chile, donde se evaluó si la obesidad materna tenía algún riesgo reproductivo, y los hallazgos fueron que, con un índice de masa corporal mayor a 30 las posibilidades de presentar diabetes gestaciónal fue 6.4 veces, hipertensión 7.8 veces más y mortalidad fetal 3.4 veces más con una p menor a 0.001. (10) De esta manera, se puede observar, que de igual forma el riesgo al que está sujeto el eje materno-neonatal es importante para ambos.- En este estudio los autores describen que, para su realización se tomó como muestra a 883 embarazadas de 6 centros de salud publicas de Santiago de Chile, donde desde el primer control son abordadas por un profesional, quien toma una historia clínica amplia, donde se toma el peso, la talla, el índice de masa corporal, brindando así información suficiente para llevar un control de ganancia de peso durante todo el embarazo.

2.1.2 IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL NEONATAL

La importancia de la nutrición materna, en la evolución del embarazo ha sido ampliamente demostrada, aunque la mayor parte de los esfuerzos en los países en vía de desarrollo, se han orientado a analizar fundamentalmente la relación con el déficit de peso materno.

- 6 -

La importancia de que la madre, sea vigilada integralmente desde el inicio del embarazo y si se puede desde antes. Está demostrado, en otro estudio realizado en Chile, donde se buscó la asociación entre el estado nutricional materno medido por el IMC y el peso de neonatos a término, se encontró claramente que por cada unidad de cambio materno en el IMC se produce 27.9 gramos de cambio en el neonato.- Es decir, el IMC materno está fuertemente asociado al peso del recién nacido. Con una p menor a 0.00, incluso se encontró que el IMC al inicio del embarazo es un factor predictivo altamente asociado con el peso al nacimiento del neonato. (11)

Se debe resaltar que, actualmente, las políticas de Salud en otros países latinoamericanos como Chile y Perú, enfocan sus estrategias de evaluación nutricional en la mujer embarazada tanto para prevenir la desnutrición durante la gestación y también para evitar una sobre nutrición y ganancia excesiva de peso durante esta etapa.-Y esto es importante pues la obesidad está considerada como la epidemia del siglo XXI y todos estamos expuestos a ella, más aún las embarazadas que por su estado gravídico tienen alteraciones metabólicas sustanciales que por esta enfermedad y su gestación las predispone a una mayor morbi mortalidad materno neonatal.

- 7 -

de valoración de los sistemas de Salud.- Así mismo en este estudio se encontró que la edad gestacional, el sexo del recién nacido, el IMC materno al inicio del embarazo, la paridad y la edad materna están significativamente asociadas a la ganancia de peso al nacer. (11)

2.2 HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA

2.2.1 ÍNDICE PONDERAL O ÍNDICE DE ROHER

En el campo fetal, hay una serie de mecanismos para medir el estado nutricional del producto mediante el uso de la ecografía, por ejemplo, la medición del perímetro cefálico, del perímetro abdominal, de la longitud el fémur ya que su función únicamente es para vigilancia intrauterina. (9)

- 8 -

2.2.2 SUB CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE DE ROHER - OBESIDAD NEONATAL Y GRANDES CONSTITUCIONALES

La aplicación del Índice de Roher, permite valorar de mejor forma el estado nutricional neonatal, como se explicó por su acercamiento matemático más próximo, así Roher los puede dividir en neonatos eutróficos, enflaquecidos y obesos para la edad gestacional.- Esta última particularidad de ser clasificado, por su edad gestacional proporciona su valor más exacto de evaluación. Al último grupo, los obesos, se los divide según el mismo cálculo matemático, en constitucionalmente grandes u obesos como tal, Este es el resultado tras extrapolar el resultado del ejercicio matemático a una tabla de interpretación. (9)

Tabla 1. Índice Tabla 1Ponderal para calificar una población de recién nacidos termino

P/EG

P < 10 P/EG P 10 – 90 P/EG P > 90

IP BAJO A C X

IP

NORMAL

B N E

IP

ELEVADO

X D F

IP: índice ponderal

P/EG: percentiles de peso/edad gestacional A: retraso de crecimiento intrauterino asimétrico B: retraso de crecimiento intrauterino simétrico C: retraso de crecimiento intrauterino subclinico D: baja talla genética ( ? )

E: grandes constitucionales

F: obesidad neonatal o hijos de madres con diabetes gestacional ( ? ) N: normal

- 9 -

Fuente: Caiza M, Díaz Rosello JL. Índice ponderal para calificar a una población de

recién nacidos a término. Anales de Pediatría. 2003; (59) 01: 48-53

Elaborado por: Caiza M,. Diaz Rosello Jl.

El índice ponderal o índice de Roher, es un instrumento que relaciona el peso del recién nacido en gramos, dividido por la talla en centímetros elevada al cubo, obteniéndose el índice ponderal neonatal [(IPN=peso/talla3)*100]. El IPN se multiplica por 100, para obtener unidades de uso habitual, un entero y dos decimales.9 A nivel nacional se ha utilizado, el índice de Roher para la defunción de patrones de crecimiento intrauterino, validando así su uso en un estudio caso control en neonatos de peso elevado para la edad gestacional en el HGOIA. (12)

Está demostrado que el uso del Índice Ponderal o Índice de Roher, en uso conjunto con otras curvas de crecimiento mejoran la evaluación nutricional de los recién nacidos. (12)Sin embargo, se cuenta hasta el momento con percentiles para realizar la estratificación de los grupos, cuando sería lo ideal realizar un estudio para revalorar estas curvas no como percentiles sino como desviaciones estándar.

- 10 -

El estado nutricional materno, es un importante condicionante de la ganancia de peso en el embarazo, pues el feto recibe los nutrientes determinados por la funcionalidad de la placenta y por el componente materno como tal. La influencia de ellos sobre la dieta fetal, es trascendental para influir en su crecimiento diario.- No se puede olvidar que el feto lleva intrínseca la ganancia de peso por herencia genética, la materna que por sus genes tiene efecto supresor del crecimiento y los paternos por el contrario son fomentadores del mismo, ahí radica también la importancia de un equilibrio en la expresión génica. (19)

2.4 FISIOLOGÍA DE LA GANANCIA DE PESO DEL EJE MATERNO - PLACENTO - FETAL

Fisiológicamente, las necesidades energéticas del feto, la formación de neo tejidos y la función uterina aumentan el metabolismo entre un 20% y un 35%; Y de este porcentaje un 10% es exclusivamente demandado por el feto, todo esto puede llevar a una alza térmica secundaria al efecto hormonal. La gestante durante la primera mitad del embarazo se encuentra en una situación anabólica y para ese momento las exigencias nutricionales fetales son aún insignificantes (19)

El metabolismo de los hidratos de carbono, en la primera parte del embarazo se produce una hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas.

- 11 -

esta última hormona placentaria favorece la utilización de la glucosa y su almacenamiento en forma de glucógeno, reduciendo la glucogénesis hepática. (19)

Producto del estado anabólico, hay una sensibilidad materna a la insulina normal o incluso aumentada, por lo que los niveles de glucosa se pueden mantener normales o ligeramente disminuidos igual que los niveles de ácidos grasos libres, glicerol y aminoácidos que se encuentran depletados.- Los carbohidratos son absorbidos y utilizados con rapidez, favoreciendo la lipogenesis, depósitos de glucógeno en pro de la síntesis proteica. (19)

La importancia del estado anabólico, es el de preparar una serie de reservas de nutrientes esenciales para el crecimiento fetal, lactancia neonatal y crecimiento posterior, es decir, la madre se prepara para etapas fetales y neonatal que exigen de la mujer, un aporte importante de estas reservas que en la primera mitad del embarazo y por efecto anabólico se almacenaron. (19)

2.5 FISIOLOGÍA DE LA GANANCIA DE PESO DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

- 12 -

niveles de aminoácidos, proteínas y grasas de la dieta, pues los tejidos maternos ya no los captan como al inicio de la gestación. Este aumento de glucosa circulante y de niveles de insulina circulante, el último de ellos que atraviesa la placenta con mayor facilidad promueve un efecto hipoglucemiante y estimulantes de los factores de crecimiento. (19)

Grafico 1. GRÁFICO 1 Metabolismo de los lípidos durante la gestación

Fuente: San Román M, Noriega Borje J, Aumento de peso durante el embarazo 2013

Elaborado por: San Román M. Noriega Borja J.

- 13 -

fisiológica, los PERÍODOs de ayuno materno, consumen con rapidez aquellos que son utilizables por introducción al músculo esquelético y aquellos que no pueden ser procesados en el receptor por la insulino resistencia, lleva a que su metabolismo busque otra fuente de aporte energético.

La lipólisis materna excesivamente estimulada, asegura esta demanda alterna energética pudiendo así transferir cetoácidos y ácidos grasos libres a través de la placenta. (19)

Cabe resaltar, que este estado de insulino resistencia esta mediado indirectamente, por el efecto estimulante de la Hormona de Crecimiento Somatotropa, quien estimula la liberación de FSH, LH, Cortisol y así antagonizar estos últimos, la acción del a insulina. (19)

El lactógeno placentario tiene una función importante en el metabolismo, durante la primera mitad, provoca el almacenamiento de glucógeno en depósito y durante la segunda mitad, aparte de su efecto estimulante del crecimiento lleva la liberación de ácidos grasos libres, por lo que aumenta así sus niveles plasmáticos y se facilita la insulina resistencia. (19)

- 14 -

Es así que, se puede entender, la fisiología de la ganancia de peso como un modelo dependiente de 3 compartimentos, la madre y el feto que comparten los pilares de aporte energético basados en la dieta, la situación endocrina como ya se ha explicado y el metabolismo materno y fetal, es decir la demanda y el consumo.

Todo ello es mediado por el tercer elemento que regula este equilibrio y es la placenta dependiente de su tamaño, sistemas de transporte, morfología y metabolismo intrínseco. (19)

Grafico 2. GRÁFICO 2 Modelo Tricompartimental

Fuente: San Román M, Noriega Borje J, Aumento de peso durante el embarazo 2013

- 15 -

Al ser la ganancia de peso materna un factor fundamental, casi un eje regulador del aporte calórico y equilibrio metabólico en la madre, el American Collage of Obstetrics and Gynecology, han animado a mujeres adultas de peso normal a incrementar su peso en 10,8 a 12,5 kg como valor adecuado para conservar este equilibrio. Valores por sobre éste, pueden predisponer la presentación de neonatos macroscópicos y secundariamente distocias que llevan a la resolución del parto por vía quirúrgica.29 La velocidad recomendada de incremento de peso, es aproximadamente de 0,9 a 1,8 kg durante el primer trimestre y 0,36 a 0,45 kg por semana a partir de entonces, para mujeres de peso normal antes del embarazo. (19)

El peso ganado en un embarazo normal, incluye los procesos biológicos diseñados para fomentar el crecimiento fetal. Aunque las mujeres varían en la composición del peso que ganan durante el embarazo, puede establecerse un cuadro general.

Alrededor del 25 al 30% de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los tejidos reproductores maternos, la placenta, el líquido y la sangre y alrededor del 30% se compone de depósitos maternos de grasa. (29) El desequilibrio de aporte energético, demanda y consumo metabólico del eje materno - placento - fetal conlleva a la macrosomía fetal y sus complicaciones secundarias.

- 16 -

Fuente: San Román M, Noriega Borje J, Aumento de peso durante el

embarazo 2013

Elaborado por: San Román M, Noriega Borje J.

2.7 GANANCIA DE PESO ESPERADA EN EL EMBARAZO

- 17 -

Tabla 2. Tabla 2 Ganancia de peso esperada según el Índice de Masa Corporal.

GANANCIA DE PESO ESPERADA

NORMOPESO - IMC - (18.5 - 24.9 ) 11 - 16 Kg ( 0.40 Kg / semana ) IMC menor a 18.5 13 - 18 Kg ( 0.50 Kg / semana ) SOBREPESO - IMC - (25 - 25.9 ) 7 - 11 Kg

OBESIDAD - IMC - sobre 29 No más 7 Kg ( 0.3 Kg / semana )

Fuente: Ganancia de peso sugerida durante el embarazo. 214 Elaborado por: Instituto de Medicina de los Estados Unidos.

A pesar de la relación inversa uniforme observada entre la ganancia de peso gestacional total y la categoría de IMC pre grávido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una probabilidad casi dos veces mayor, de superar las ganancias recomendadas por el IOM en 1990, en comparación con las mujeres con peso normal. (19)

La ganancia de peso gestacional, es el factor pronóstico más importante del cambio de peso materno, desde la fase pregestacional hasta 18 meses después del parto, representando del 20 al 35% de la variabilidad en el cambio de peso. El patrón de ganancia puede influir sobre la retención de peso (Kleinman y co). (19)

- 18 -

La sobre nutrición materna, parece ejercer una influencia directa sobre varios aspectos de la fisiología de la descendencia, incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de actividad. El exceso de energía en la dieta materna, puede tener como consecuencia un incremento de la concentración y distribución del tejido adiposo fetal. Dado que el número de adipocitos parece establecerse en los primeros años de vida, el exceso de grasa formada en la fase inicial de la vida puede resultar, en una excesiva obesidad vitalicia. La sobre nutrición prenatal materna, puede influir también sobre el epigenoma fetal, afectando de este modo a la expresión de los genes, que dirigen la acumulación de grasa corporal o el metabolismo relacionado. (19)

Se halló una asociación entre la mayor ganancia de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardío.

No obstante, en un estudio reciente se observo una relación en forma de U evidente, entre la ganancia de peso gestacional y el peso alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que llegó a ser lineal después del ajuste para el IMC materno antes del embarazo. (19)

- 19 -

Fuente: San Román M, Noriega Borje J, Aumento de peso durante el embarazo 2013

Elaborado por: San Román M, Noriega Borje J.

2.8 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO Y PERÍMETRO CEFÁLICO

Otro tema importante a tratar, es sobre el perímetro cefálico neonatal ya que es un indicador de riesgo temprano de alguna alteración del neurodesarrollo. Desde el punto de vista del crecimiento intrauterino cefálico, depende de varios factores de tipo genético, el ambiente extrauterino y el intrauterino.(34)

- 20 -

relación al peso corporal, empieza a decrecer y empieza aparecer la mielinización. (34)

2.9 EL EMBARAZO Y SU ROL EN LA DIABETES MELLITUS TIPO II

El embarazo, es un factor de predisposición diabetogénica, esto se ha visto tras exponer a embarazadas a sobrecargas de glucosa oral, 20% muestran que no rara vez hay estados hiperglicémicos durante el embarazo (mayor a 160 mg/dl a la primera hora y 120 mg/dl a las dos horas) que no son demostrables tras el parto pero que años después pueden volver a aparecer. (29)Manifestación de ello, pueden ser los pesos fetales elevados, alteración de la mecánica del parto dependiente del factor fetal y la mortalidad de estos productos.

La obesidad materna, se asocia a un incremento de riesgo materno y neonatal con respecto a enfermedades gravídicas, como preeclampsia, diabetes gestacional, cesárea, puntaciones Apgar bajas, macrosomía y anomalías congénitas del tubo neural. (19)

- 21 -

2.10 FACTORES DE RIESGO PERINATALES Y SU RELACIÓN ANTROPOMÉTRICA NEONATAL

2.10.1 LA PARIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

La paridad, como factor pre concepcional es importante, se ha comprobado que el peso del primer hijo es menor que el de los subsiguientes; así como también, las curvas de crecimiento intrauterino para primogénitos, muestran en las 38 semanas de amenorrea, un peso promedio 100 g menor que las curvas de neonatos hijos de madres secundigestas. (19)

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Los recién nacidos de madres primíparas presentaron 26g. menos que la población general, las multíparas y las grandes multíparas 35 y 58 g. más respectivamente, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0.01). La diferencia del peso al nacer entre las primíparas y las que cursaban su quinta gesta es de 100 g. (15)

2.10.2 LA EDAD MATERNA COMO FACTOR DE RIESGO

Uno de los riesgos biológicos, es la edad materna en sus extremos-menos de 20 años y más de 35, siendo más alto para las menores de veinte años, disminuyendo luego, para volver a aumentar con intensidad creciente después de los treinta y cinco años.(16)

El embarazo en las muy jóvenes, con mayor frecuencia, se acompaña de toxemia, prematurez, distocias de posición, asfixia intra y extrauterina. La denominada “verdadera competencia materno–fetal de nutrientes” para satisfacer las necesidades

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Para las madres de mayor edad, la patología es diversa: toxemia, hipertensión, nefropatías, malformaciones fetales, distocias de la dinamia y disminución del crecimiento. La edad avanzada (cuarenta años y más) ejerce un efecto adverso sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal; el embarazo en esta edad es peligroso porque puede existir rigidez tisular, trastornos de implantación y de vascularización, que se hacen evidentes alterando el crecimiento fetal. (16)

2.10.3 SOBREPESO Y OBESIDAD MATERNA PREGESTACIONAL COMO FACTOR DE RIESGO

La obesidad no solo tiene implicaciones directas en la gestación, sino que también tiene impacto en el peso del neonato, en la infancia y posteriormente en su vida. Es decir, el peso materno puede influir la prevalencia y severidad de la obesidad en el futuro. (16)

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En un estudio en Ottawa y Kingston en mujeres antes de gestar un 23,7% de mujeres tenía sobrepeso y 16,2% eran obesas. Solo 29,3% de las madres siguieron las indicaciones de ganancia de peso gestacional del Instituto de Medicina, mientras 57,7% las excedieron. Se comparó con las gestantes con IMC normal y aquellas que presentaron sobrepeso/obesidad, antes del embarazo se asociaron con bebés grandes para la edad gestacional. (16)

En otro estudio en el Japón, se obtuvo que el sobrepeso materno pregestacional, la primiparidad y la ganancia en IMC de más de 0,13 por semana presentan factores de riesgo para presentar bebés grandes para la edad gestacional, así como para un mayor número de cesáreas. (16)

Como se ha visto, tanto el sobrepeso como la obesidad constituyen un gran problema durante el embarazo, ya que, pueden haber consecuencias maternas y perinatales adversas; por lo que, se debe intervenir en los estilos de vida para optimizar una alimentación saludable y promover el ejercicio. (16)

Se ha concluido en este aspecto, que una nutrición materna saludable y el hacer una buena historia clínica y examen físico desde la primera consulta prenatal con una buena asesoría, para fomentar la salud materna y fetal influiría posteriormente en el embarazo para mantener un bebe con peso adecuado y saludable. (16)

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Con relación al intervalo intergenésico y el peso neonatal, se determinó que el peso al nacer fue menor cuando el intervalo era menor a 18 meses, y mientras más se incrementaba el intervalo el peso era mayor, sin variar significativamente cuando el intervalo fue mayor a 18 meses. Esto señala la importancia de un intervalo intergenésico de dos años o más para obtener un bebe con mejor peso. (16)

Estudiando los pesos del recién nacido y del neonato el peso bajo se vio influenciado con intervalos intergenésico menor a 18 meses, mientras que con intervalos de 18 a 59 meses se mantuvieron estables con pesos adecuados y continuó aumentando en los casos de intervalos de 60 meses o más. (16)

2.10.5 CONTROLES PRENATALES COMO FACTOR DE RIESGO

En relación con los controles prenatales, realizados en un estudio, en varias mujeres gestantes en el Perú, la quinta parte de ellas (22%) no tuvo control prenatal y menos de la mitad del total (47%) tuvo 6 controles o más; el 31% restante tuvo un número de controles no adecuado. El peso del neonato aumentó gradualmente, conforme hubo un mayor número de controles prenatales, mucho más si se tuvo 6 controles o más. Mientras que los pesos al nacer fueron menores al promedio si tuvieron 5 controles prenatales o menos. (16)

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Las características maternas asociadas a macrosomía fetal en el Perú encontradas en este estudio fueron: edad mayor e igual a 35 años, talla mayor de 1.60 metros, peso pregestacional mayor de 60 Kg. sobrepeso u obesidad, residencia en la costa y a nivel menor de 1000 msnm, gran multiparidad, antecedentes de aborto y embarazo post término. (16)

A nivel internacional en Venezuela, se encontraron, factores más frecuentes: diabetes, ganancia de peso materno de más de 15 kg., enfermedad hipertensiva y embarazo prolongado.- Las complicaciones que se presentaron en el parto fueron: desgarro de partes blandas, distocias del parto, trabajo de parto prolongado y retención de hombros. 31 En Cuba, se halló asociación con edad materna mayor de 30 años, edad gestacional mayor de 42, talla materna con 1,70 m., antecedente de hijo macrosómico, diabetes familiar y sexo masculino. (16)

En Polonia en 1999-2004 se encontraron como factores de riesgo el aumento de peso durante el embarazo mayor de 15 kilos, primíparas, cesárea, edad mayor de 30 años y antecedente de RN macrosómico. 31 En Nigeria, se encontró asociación con multíparas, edad materna de 35 a 39 años, antecedente de macrosomía, ganancia de peso gestacional mayor a 15 Kg y talla materna mayor a 1,63 m. (16)

- 27 - 2.11.1 CONCEPTO

La diabetes gestacional es un estado hiperglicemico, que parece o se detecta por primera vez durante el embarazo, esta provocado por la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, esta traduce una insuficiente adaptación a la insulino resistencia.

2.11.2 EPIDEMIOLOGIA

La Diabetes Gestacional (DG) ocurre en aproximadamente un 7% de todos los embarazos (rangos entre 1-14%, según población estudiada y test diagnósticos empleados); resultando en más de 200.000 casos anuales de D.G. (36)

En Chile, un estudio realizado el año 2000, en el Hospital San Juan de Dios, mostró una frecuencia de 4% de D.G. El aumento mundial de la DM y embarazo es un reflejo del aumento epidémico de la obesidad, que se traduce en intolerancia a la glucosa y DM tipo 2, cada vez a edades más tempranas. (36)

Los cambios en la prevalencia de DM2 en jóvenes y adolescentes, además del desplazamiento del embarazo hacia edades mayores, sobre 35 años, han determinado, un aumento de la frecuencia de DM2 y embarazo en aproximadamente, un 65% de las Diabetes pre- gestacionales. (36)

- 28 -

Diabetes Gestacional en diferentes estudios es de 1 al 5 % aunque este porcentaje puede ser mayor, dado que las pruebas o no se aplican o se realizan de forma inadecuada. (20)

2.11.3 PATOGENIA

En la segunda mitad de la gestación se requiere, un estado fisiológico de resistencia a la insulina para dirigir los nutrientes almacenados en la madre, hacia la unidad feto placentaria y dar un crecimiento adecuado al feto.(21)

El efecto celular de la insulina, se da por varias vías de comunicación que ocurre dentro de la célula y cualquier alteración en dichas vías puede alterar el metabolismo de la glucosa. Para realizar todos los mecanismos fisiológicos que tiene la glucosa en el organismo; la insulina se une a su propio receptor en la subunidad alfa extracelular e inicia un cambio movilizando el ATP hacia la subunidad beta intracelular. (35)

Así la unión del ATP en el aminoácido lisina, activa una autofosforilación del receptor para formar sustratos proteínicos para crear señales químicas de la insulina. Y al haber varias alteraciones entre los receptores de la insulina, puede hacer que disminuya la masa de células beta en el páncreas y por lo tanto, disminución de la secreción de insulina.(35)

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libres. Sin embargo, la misma resistencia produce aumento en la secreción de insulina materna. Si la respuesta pancreática materna es inadecuada, en condiciones de mayor demanda de producción de insulina materna, puede desencadenarse la diabetes gestacional. (35)

Estudios muestran un aumento proporcional en el índice de complicaciones en el feto, conforme se eleva la cifra de la glucosa en la sangre materna: índices de mortalidad del feto de 4% cuando la glucosa es menor de 100 mg y hasta de 24% cuando la cifra excede 150 mg. (21)

Los hijos de mujeres con diabetes pregestacional tienen alto riesgo de sufrir malformaciones congénitas, lo que se debe a que la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el feto con efectos teratogénicos. La incidencia de riesgo de estas malformaciones es de 6 a 8% y la mayoría ocurre en el sistema nervioso central, el corazón, el sistema urogenital y el tubo gastrointestinal. (21)

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Gráfico 5.GRÁFICO 5 Cambios celulares que contribuyen a la resistencia a la insulina

Fuente: García C. Diabetes mellitus gestacional. Revista Medicina Interna México 2008; 148-56

Elaborado por: García C.

2.11.4 MORBI MORTALIDAD NEONATAL POR DIABETES GESTACIONAL

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Los hijos de mujeres con diabetes pregestacional tienen alto riesgo de sufrir malformaciones congénitas, lo que se debe a que la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el feto con efectos teratogénicos. La incidencia de riesgo de estas malformaciones es de 6 a 8% y la mayoría ocurre en el sistema nervioso central, el corazón, el sistema urogenital y el tubo gastrointestinal. (21)

2.11.5 DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar diabetes gestacional se pueden utilizar dos diferentes métodos de laboratorio.- El primero es el siguiente: Se le realiza sobre la base a la presencia de mediciones de glicemia, dos o más de estas que superen las dos desviaciones estándar sobre la media, tras realizar una recarga oral de 75 gramos de glucosa; se toman por lo tanto, determinaciones de glicemia en ayuno, a la hora, las dos horas y tres horas después de la ingesta de éste, debiendo encontrarse los siguientes valores mínimos o puntos de corte: 92 mg/dl en el ayuno, a la primera hora 180 mg/dl, a las dos horas 153 mg/dl y a las tres horas 140 mg/dl.

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El segundo método consiste en realizar una prueba de tolerancia oral, con carga de glucosa de 50 gramos y medir la glucosa una hora después de haber realizado esto.- Sólo si esta medida es mayor 140 mg por decilitro o 135 mg por decilitro, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de diabetes mellitus, se debe proceder con la prueba de tolerancia oral a la glucosa ( TTOG ) con 100 gramos de glucosa, esta última prueba sí debe realizarse en ayunas y si el resultado de esta última a las tres horas y tras la ingesta de 100 gramos de glucosa arroja como resultado una glicemia mayor a 140 mg/dl, se sustenta un diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.

2.11.6 TRATAMIENTO

Obtener un recién nacido sano y sin complicaciones a largo plazo, esto junto a un embarazo sin complicaciones y la sensibilización a la paciente para que mantenga un control metabólico estable y planificación para un embarazo futuro. (36).- Junto con esto se debe mantener niveles glicemicos óptimos pregestacionales y durante el embarazo en las pacientes con diagnóstico de prediabetes por lo que se debe tener en cuenta las siguientes medidas. (36)

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Fuente: Araya R. Diabetes y embarazo. Revista médica clínica Condes 2009. 614-629

Elaborado por: Araya R.

Junto a esto se debe mantener una seria de medidas durante el desarrollo del embarazo y estas son: (36)

1.- 35 - 45 calorías / kilogramo / día, (ajuste según el peso inicial) pero en ningún caso debe ser menor a 1500 calorías/día.

2.- La distribución de esta dieta debe ser en 50% para hidratos de carbono, fraccionada en 4 comidas y dos colaciones, así se evita períodos de ayuno materno. 3.- El uso de edulcorantes está autorizado de manera discreta.

4.- Ganancia adecuada de peso durante la gestación, 12.5 Kg idealmente y ajuste según el IMC materno.

5.- Actividad física moderada, aeróbica, alternada, a tolerancia.

6.- Hipoglucemiantes orales tiene categoría C y por lo tanto no datos suficientes para establecer su uso en diabetes y embarazo, el único categoría B es la metformina pero no es un hipoglucemiante oral.

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segundo trimestre se puede requerir mayores dosis de esto y vigilar que durante el tercer trimestre estas demandas de insulina pueden ser menores y por lo tanto, vigilar estrictamente la dosis para evitar hipoglucemias.- El hecho radica en que a las 35 semanas la demanda excesiva del segundo trimestre empieza a estabilizarse.

8.- La mujer debe tener un autocontrol de la glicemia capilar, mínimo 4 veces al día, pre prandial y postprandial, con cada comida o con la colación, control bimensual hasta las 32 semanas y luego de ello podría ser semanal hasta asegurar que se manejan valores adecuados promedio de ayuno y postprandial.

9.- El control de la embarazada también se enfoca en su ganancia de peso, pues es un predictor de crecimiento fetal.

10.- Vigilancia de la presión arterial, las gestantes con diabetes mellitus tienen 20% más posibilidades de preeclampsia vs las que no en un 7%.

11.- Control renal de presión arterial, bacteriurias asintomáticas e investigar proteinuria cada 1 a 3 meses, según la evolución del paciente. La metildopa es el medicamento de primera elección para hipertensas.

12.- El control obstétrico de la gestante con diabetes mellitus tipo II que comprende en controles frecuentes, bimensuales y más aun desde el segundo trimestre o según la condición de la paciente.- Buscando así como objetivos (36) :

• Pesquisar precozmente las complicaciones. • Evaluar crecimiento y bienestar fetal.

• Determinar el momento y condiciones del parto.

• Se priorizan estudios ecografía precoz 2-20 semanas y luego seguir

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congénitas, polihidroamnios, macrosomía fetal). Doppler arterial uterina semana 16 y eventualmente 3er trimestre (variable según paciente, si tiene diabetes pre-existente la posibilidad de insuficiencia vascular unidad feto-placentaria, es mayor).

• Auto monitoreo materno de los movimientos fetales desde las 28 semanas,

en adelante, ha resultado efectivo para evaluar el bienestar fetal.

• Registrar los valores basales no estresantes desde la semana 32 en adelante,

cada 7 días hasta la semana 36 y desde entonces bisemanales (o según estime obstetra).

• Los perfiles biofísicos fetales aportan importante información.

2.12 MACROSOMÍA FETAL

2.12.1 DEFINICIÓN

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2.12.2 OBESIDAD NEONATAL Y GRANDES CONSTITUCIONALES DEFINICIÓN

Un neonato obeso se considera a todo recién nacido, cuyo índice de Roher al nacimiento arroje como resultado, un valor superior al percentil 90 acorde con su edad gestacional. Y un neonato constitucionalmente grande es aquel cuyo índice de Roher arroje como resultado un valor entre el percentil 10 y 90 acorde con su edad gestacional. (13)

Es fundamental resaltar la importancia de las diferencias que radican entre los términos macrosomía fetal, obesidad neonatal y neonato grande constitucional, puesto que a simple vista impresionan ser tres grupos poblacionales diferentes, pero si se analiza que un neonato macrosómicos puede ser consecuencia o tener como característica adjunta a su macrosomía, que es obeso neonatal o que es grande constitucional, nos orientaría de una mejor forma a entender que el índice de Roher, es sólo una su clasificación antropométrica de los grupos poblacionales neonatales, uno de ellos es la macrosomía fetal y por ejemplo otro de ellos son los niños de bajo peso al nacimiento.

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El peso al nacer 4000 g o más representa aproximadamente el 5% de todos los nacimientos y ha sido considerado en la mayoría de los estudios como sinónimo de macrosomía fetal. Por otro lado, el feto grande para la edad gestacional que representa el 10% de la población general de recién nacidos, ha recibido hasta el momento poca atención por parte de los investigadores; es decir, un 5 % de los fetos grandes no son clasificados en la actualidad como macrosómicos y no se benefician del enfoque de riesgo perinatal. Por lo tanto, la definición más correcta de macrosomía es la de considerar la edad gestacional y el percentil 90, los cuales tienen un riesgo significativo perinatal que los fetos de tamaño normal. (13)

La prevalencia mundial de fetos >4000 gr es del 9%, siendo la prevalencia de aquellos >5000 gr del 0,1 %. (LogDiaz). A nivel internacional, la incidencia de la macrosomía según lo informado por algunos autores, oscila entre 4.7 y 16.4 %

La más alta prevalencia reportada es 20% en países nórdicos (Mohamed). Un estudio similar al nuestro en Cuba (Molina) reporta 11% de recién nacidos macrosómicos, en Chile (Martínez) en un estudio de 6969 partos 474 correspondieron a recién nacidos de 4000 g. a más (7%). (16)

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Epidemiológicamente, a nivel nacional no se conocen datos estadísticos sobre peso elevado para la edad gestacional, pero en el HGOIA se cuenta con estadística acerca de peso elevado al nacimiento en el año 2013, siendo un total de 6948 partos, de los cuales 840 fueron de peso mayor a 3500 gramos, es decir 12.08 % anual (17).- A nivel internacional los datos referentes a peso elevado para la edad gestacional, son igualmente escasos, pero al existir una relación entre neonatos de alto peso al nacer y obesidad infantil, se puede referir cifras de esta ultima aproximadas del 13.9% entre los 2 y 24 años y para sobrepeso en el mismo grupo etáreo del 12.4%.(18)

2.12.5 PATOGENIA

Fisiopatológicamente hablando dentro del crecimiento fetal, tienen varios componentes entre éstos son de tipo genético, metabólico, uterino y materno. Dentro del factor genético se incluyen un control génico en el crecimiento provocando una diferenciación celular que va a determinar el tamaño al momento de nacer. En los factores hormonales la insulina es el principal metabolito que va influir en el crecimiento fetal ya que éste es una hormona anabólica y favorece el crecimiento muscular graso por lo que va a determinar una órganomegalia sobre todo hepática, esplénica y cardiaca con cierta desproporción del tamaño del cerebro ya que éste es un órgano no insulino-dependiente. (37 - 38)

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mayor adiposidad corporal, sin embargo cabe indicar que los neonatos asimétricos tienen niveles elevados de factor de crecimiento insulino mimético (FCI-1) con una tendencia al hiperinsulinismo y a niveles elevados de Leptina mientras que los neonatos constitucionalmente grandes tienen niveles elevados de factor de crecimiento insulino mimético (FCI-1) elevado.(34 - 37 - 38 )

2.12.6 DIAGNÓSTICO DE MACROSOMÍA FETAL

El diagnóstico de macrosomía fetal depende en gran medida de la sospecha clínica. Así, en este estudio los autores encontraron que todas las gestantes presentaron algún factor de riesgo identificable antes del parto. (31) Por cada correcta identificación de feto macrosómico hubo nueve falsos positivos. Se cree que esto obedece a la falta de una buena evaluación prenatal donde no se identifican factores de riesgo en forma oportuna. (16)

- 40 -

Básicamente el método para diagnosticar macrosomía fetal se basa en dos entidades una la parte clínica evaluando factores de riesgo de la mano con un buen examen físico y por otro lado, por medio de estudios de imagen que comprende la ecografía.

En la ecografías se calcula el peso fetal con una probabilidad de detección en embarazos no complicados que varía entre 15-79% con una sensibilidad de 21,6%, especificidad de 98,6% y valor predictivo positivo de 43,5%.(23). Un peso estimado >4.000 g se asocia con una probabilidad del 77% de macrosomía, siendo del 86% cuando sobrepasa los 4.500 g. (22)

Mientras que en la parte clínica en pacientes de bajo riesgo para macrosomía, la medida de la altura uterina de 4 cm. o más de lo esperado para la edad gestacional, debe ser la señal que indique la necesidad de un estudio ecográfico.

En un estudio realizado por Rivero y Berrone se utilizó la altura uterina mayor de 34 cm. como factor predictor de macrosomía, obteniéndose una sensibilidad de 93%, especificidad de 69%, un valor predictivo positivo de 8.8% y un valor predictivo negativo de 99.7%. (23)

2.12.7 CONSECUENCIAS DEL NEONATO DE PESO ELEVADO

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sangre fetal disminuyan y permitan mantener glicemias adecuadas para el neonato más de 60 mg/dl.- A mediano plazo las consecuencias, confluyen en un solo problema: obesidad infantil, la misma que desencadena problemas dermatológicos, psicológicos, osteoarticulares y que limitan la vida del infante a un medio ambiente de alta presión social, de tal manera que a largo plazo todas las anteriores consecuencias descritas, se transmiten en afección de órganos diana como por ejemplo daño articular, desequilibrio en el metabolismo del colesterol, problemas cardiovasculares, diabetes y en general enfermedades metabólicas. (19)

2.12.8 MORBI MORTALIDAD MATERNO FETAL Y MACROSOMÍA FETAL

Al hablar de morbimortalidad materno-fetal en relación con la macrosomía, se asocia con una mayor incidencia de cesáreas, mientras que en el parto vaginal hay un aumento de desgarros en el canal vaginal. También se describen mayor número de hemorragias maternas y de complicaciones relacionadas con la cirugía y la anestesia. (1)

La mortalidad en la macrosomía fetal es más elevada. Con pesos al nacimiento entre 4.500-5.000 g se ha visto una mortalidad fetal del 2‰ en RN de madres no diabéticas y del 8‰ en diabéticas, y para pesos de 5.000-5.500 g este porcentaje aumenta al 5- 18 ‰ en no diabéticas y al 40‰ en diabéticas. Los traumatismos obstétricos, la

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macrosómicos obesos. El riesgo de lesión del plexo braquial es del 0,9‰ en menores de 4.000g, del 1,8‰ entre 4.000-4.500 g y del 2,6‰ en mayores de 4.500 g. (1)

Las alteraciones metabólicas en el neonato macrosómico, como la principal causa a corto plazo es la hipoglucemia, pero los estudios han demostrado que los RN macrosómicos constitucionales no presentan mayor riesgo que la población general, se controlan fácilmente con una adecuada lactancia y tienen una respuesta metabólicamente correcta; mientras que, niños que presentan mayores factores de riesgo como en madres diabéticas y que a la vez sean macrosómicos disarmónicos es importante tener un mayor control glicémico. (1)

2.13 ABORDAJE TERAPÉUTICO INICIAL DE GRUPOS NEONATALES CON PESO ELEVADO

- 43 -

2.14 CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DEL PESO ELEVADO AL NACER

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CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 OBJETIVOS.

3.1.1 Objetivo General:

Analizar cuáles son los factores de riesgo perinatales, que influyen en la obtención de recién nacidos a término con peso elevado para la edad gestacional en los subgrupos obesidad y constitucionalmente grandes.

3.1.2 Objetivo Específicos:

1. Analizar descriptivamente los grupos de recién nacidos de peso elevado para la edad gestacional, estratificados como obesos y constitucionalmente grandes, analizar a las madres de estos neonatos, cuyo parto fuese atendido en el HGOIA, sean mayores de edad, deseen participar en el estudio y cuyo hijo o hija cumpla criterios de inclusión en el estudio.

2. Determinar los factores de riesgo en neonatos con peso elevado para edad gestacional

- 45 -

4. Definir la prevalencia de neonatos con peso elevado para la edad gestacional que ocupen los subgrupos de obesidad y constitucionalmente grandes en el HGOIA.

3.2 HIPÓTESIS.

1. Los recién nacidos obesos de peso elevado para la edad gestacional, presentan más factores de riesgo perinatales para su condición antropométrica que aquellos grupos constitucionalmente grandes.

2. Los recién nacidos obesos no presentan aumento del perímetro encefálico en comparación con el grupo de constitucionalmente que si lo hacen.

3. Los antecedentes familiares que cuenten con factores de riesgo metabólico predisponen a una mayor presentación de niños obesos vs constitucionales. 4. El sedentarismo y las dietas hipercarbonatadas están asociados directamente

con la presentación de neonatos obesos vs constitucionales.

3.3 TIPO DE ESTUDIO.

- 46 - 3.4 MUESTRA.

En el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, en el Departamento de Epidemiología se cuenta con información antropométrica del 2013, donde del universo de nacidos vivos, el número de peso elevado para la edad gestacional fue de 1025 neonatos, de esta manera y tras hacer el cálculo correspondiente para obtener resultados estadísticamente significativos con un margen de error del 5% y un intervalo de confianza del 99%, se estudiaran a 113 individuos.

Gráfico 6.GRÁFICO 6 Cálculo de la muestra.

3.4.1 Procedimiento de recolección de información:

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puntos de cohorte que manejan en el departamento de estadística del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, los mismos que se detallan en la sección de anexos ( ANEXO 3 ) en la hoja de recolección de datos neonatales.

Para estratificar a aquellos neonatos de peso elevado, dentro de los subgrupos de constitucionalmente grandes u obesos se tomaron como referencia las DEFINICIONES DE PATRONES DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (Anexo 4), publicado en el estudio Índice ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término de la Dra. María Elena Caiza, Médico Especialista en Pediatria, Centro de Salud # 01, que se encuentra en la sección de anexos al término de la hoja de recolección de datos neonatales.

3.4.2 Criterios de inclusión:

Recién nacidos a término por test de Capurro.

Toda madre que haya firmado el consentimiento informado para participar en el estudio.

Todo recién nacido en el HGOIA que cumpla los criterios de inclusión del estudio.

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Tabla 4.Tabla 4 Puntos de cohorte de peso según la edad gestacional. 37 semanas 3365 gr - 3419 gr

38 semanas 3420 gr - 3526 gr 39 semanas 3527 gr - 3599 gr 40 semanas 3600 gr - 3687 gr 41 semanas 3688 gr o más

Fuente: Puntos de cohorte de peso para edad gestacional, Hospital Gíneco

Obstétrico Isidro Ayora, Departamento de Epidemiologia. 2014

3.4.3 Criterios de exclusión:

Todo neonato cuya madre sea menor de edad.

Todo neonato cuya madre posea algún tipo de discapacidad mental, que impida la toma de decisiones sobre sí misma.

Toda mujer que sea analfabeta.

Todo neonato con peso elevado al nacimiento (mayor a 3500 gramos) pero que no corresponda como elevado para la edad gestacional, según los puntos de cohorte que se encuentra en la sección anexos, hoja de recolección de datos neonatales.

3.5 VARIABLES DE ESTUDIO.

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VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓ

N

INDICAD OR

ESCALA

EDAD MATERNA Número de

años comprendido desde el nacimiento hasta el momento de toma de muestra.

Entre 18 y 20 años: adolescente. Entre 21 y 34 años adulto. Mayor de 35 años: Mujer añosa Edad en años cronológico s. Variable cuantitativa. 1.- Entre 18 y 20 años. 2.- 21 a 34 años 3.- Mayor o igual a 35 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS DE DIABETES ANTES DE LA GESTACIÓN

ADA guías para la atención de la diabetes 2012 Estado patológico metabólico de desequilibrio en el procesamiento de los hidratos de carbono sumado a insulinoresisten cia periférica. HbA1C mayor 6.5% GB mayor a 92mg/dl GP mayor a 153 mg/dl a las 2h de sobrecarga de 75g glucosa Síntomas más una glicemia al azar mayor a 200. Variable cualitativa obtenida por interrogatori o. 1.- Si 2.- No ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE DIABETES GESTACIONAL

Variante de la DM tipo II inducida por el embarazo que reduce la capacidad de uso de carbohidratos sumado a insulino resistencia periférica.

Si menor de las 24 semanas tiene una glucosa igual o mayor a 92 mg/dl y menor o igual a 126 mg/dl. Si a las 24 semanas fue menor a 92 mg/dl y entre las 24

- 50 - y 28 semanas mayor a 92 o tras TTOG 75mg fue de: mayor a 180mg/dl 1h y 153 mg/dl 2h

PERÍODO

INTERGENESICO

PERÍODO de tiempo entre la presentación del embarazo previo y el actual.

Tiempo comprendido entre fecha de último parto y la FUM de la gesta actual. Variable cuantitativa medida en meses. 1.- Menor a 24 meses. 2.- Más de 60 meses. ÍNDICE DE QUETELET

Es la relación matemática generada entre el peso corporal del individuo sin diferencia de género y su altura

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EDAD MATERNA Número de

años comprendido desde el nacimiento hasta el momento de toma de muestra. Menor 15 años: madre adolescente. Mayor de 35 años: Mujer añosa Edad en años cronológico s. Variable cuantitativa. 1.- Menor 15 años. 2.- 15 a 34 años 3.- Mayor a 35 años. NIVEL DE INSTRUCCIÓN Años de educación formal aprobados. Grado de preparación académica sumada según los niveles de educación formal del Ecuador. Ninguno. Primaria. Secundaria. Tercer nivel o superior. Variable cualitativa 1.- Ninguno 2.- Primaria 3.- Secundari a 4.- Tercer nivel o superior ANTECEDENTES DE SOBREPESO PREVIA AL EMBARAZO

Obesidad es el IMC que fluctúa entre 25.0 - 29.9

Todas aquellas mujeres que se ubicaban en el IMC comprendido entre 25.0 y 29.9 antes de la gestación. Variable cualitativa obtenida del carnet de controles del embarazo, calculando el peso dividido para la talla al cuadrado. 1.- Entre 25.0 y 29.9 2.- Entre 18.0 y 24.9 ANTECEDENTES DE HIJOS VIVOS PESO ELEVADO AL NACIMIENTO

Se considera a todo RN con peso mayor a 3501 gramos y que sea

término.

Todas aquellas multíparas que en su última gestación obtuvieron un neonato de peso mayor a 3501 gramos. Variable cualitativa respondida por interrogatori o. 1.- Mayor a 3501 gr. 2.- Menor a 3500 gr.

NUMERO DE CONTROLES PRENATALES

- 52 - control

obstétrico durante la gesta.

de 6 controles. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULA RES

Es la referencia de tener padres o hermanos con enfermedades de riesgo cardiovascular como son: HTA, Diabetes Mellitus II, Dislipidemia, Hipotiroidismo. Familiares cercanos (padres, hermanos) con enfermedade s de riesgo cardiovascul ar. Variable de tipo cualitativa obtenida mediante interrogatori o. 1.- Si presenta 1 o más. 2.-No refieren ninguna enfermed ad nombrada .

3.7 ASPECTOS BIOÉTICOS.

Para la realización del estudio se contó con la autorización de le Gerencia y del Comité de Ética del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, siguiendo las normas de Buenas Prácticas Clínicas y Código de Helsinsky con el objetivo de asegurar el respeto por el manejo del paciente y la confidencialidad mediante la firma de un consentimiento informado ( ANEXO 1 ), se manejó con códigos cada hoja de entrevista, número de historia clínica y las iniciales de nombres y apellidos de la paciente en la hoja antes mencionada.

- 53 -

CAPÍTULO IV ANÁLISIS

4.1 PLAN DE ANALISIS.

Se analizó las respuestas a la hoja encuesta (Anexo 2 ) en las pacientes entrevistadas en el HGOIA y todos estos datos recolectados fueron ingresados, procesados y analizados en el programa SPSS20 con el objetivo de calcular, la asociación entre las variables evaluadas.

CAPÍTULO V ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

5.1 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS RECURSOS NECESARIOS VALOR

BALANZA (SEKA ®) $ 85.50 TALLIMETRO (SEKA ®) $ 53.25 PAPELERÍA Y ÚTILES $ 50.00 FOTOCOPIAS $ 32.00

Total $ 230.75

5.2 CRONOGRAMA:

MES MAYO/14 JUNIO/14 JULIO/14 AGOSTO/1

4 sem.

act.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3

14 15 16

Tema, Bibliografia

X X X

Justificación X X

Redacción X X X X X X

Recolección X X X X X X X X X X X X X X X X

Limpieza de datos Análisis Conclusione

s

- 54 -

CAPÍTULO VI RESULTADOS ESTADÍSTICOS

6.1 RESULTADOS DEMOGRÁFICOS

Al estudio ingresaron 113 neonatos que cumplían los criterios de inclusión, de ese universo, aquellos neonatos constitucionalmente grandes fueron 89 que corresponde al 78.8% y los del grupos obesidad neonatal fueron 24 correspondiente al 21.2%.

6.1.1 GRÁFICO 7 EDAD MATERNA POR GRUPOS ETÁREOS

Fuente: Registros de encuestas realizadas en HGOIA durante el PERÍODO Mayo - Agosto 2014

- 55 -

Se estratificaron los grupos etáreos en 3, y se encontró que la principal distribución de mujeres fue entre los 26 y 35 años con un 48.67%, en segundo lugar las adolescentes de 18 a 25 años y por último aquellas mayores de 36 años.- La edad promedio de los grupos etáreos fue 28.65 años.

6.1.2 GRÁFICO 8 NIVEL DE INSTRUCCIÓN MUJERES EN ESTUDIO

Fuente: Registros de encuestas realizadas en HGOIA durante el PERÍODO Mayo - Agosto 2014