Correlación Entre El Valor De Lactato Sérico Al Ingreso A Cuidados Intensivos Y Mortalidad En Pacientes Adultos Con Sepsis

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. FO R. MA TI. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. E. “CORRELACIÓN ENTRE EL VALOR DE. SI S. TE. MA S. LACTATO SÉRICO AL INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS Y MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS”. TESIS. PARA OPTAR EL GRADO DE:. A. DE. BACHILLER EN MEDICINA. IN. AUTOR : MARTÍNEZ RODRÍGUEZ CINTYA KAROL. OF. IC. ASESOR: Mg. SALAS VILLASANTE JUAN CARLOS TRUJILLO – PERU 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. MA TI. CA. DEDICATORIA. FO R. A mis padres, por ser lo más valioso que. A mi hermana Gianella;. TE. MA S. E. IN. Dios me regaló, por estar conmigo y creer en mí siempre.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Quien a pesar de ser menor que yo, me enseñó a ser más fuerte cada día.. A mis abuelos, 3 de ellos aunque ya no están, siempre me sirvieron de fortaleza para seguir adelante.. Página 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. CA. AGRADECIMIENTO. A mi respetable asesor, Juan Salas Villasante, que con su apoyo y orientación. MA TI. logró reforzar en mí la perseverancia, pulcritud y responsabilidad.. FO R. A Julio Hilario, Luis Camacho y Carlos Plasencia, gracias por su tiempo, sus. IN. consejos, sus enseñanzas y sobre todo su amistad.. E. A Martha Florían, gran amiga hoy en día, un ejemplo de mujer, de entereza y. MA S. sobre todo porque siempre creyó en mí, gracias sinceras.. TE. Al Sr Memo Burmester, quien fue un gran soporte en momentos difíciles, gracias. SI S. por ser aquel ángel que me enseñó a no perder la fe y la esperanza, jamás lo. DE. olvidaré. Al Sr Pedro Burmester por su amistad y apoyo.. A. A Mabel, Sonia, Eni y el resto de mi familia por creer en mí, por no dudar que. IC. IN. sería capaz de lograr mis metas. A Antonella que me inspiró para estudiar más.. OF. A Renato, mi casi hermano de sangre, uno de mis amigos verdaderos, quien en todo momento me apoyó en cada etapa de este reto. Gracias totales.. Página 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA ÍNDICE. CA. RESUMEN…………………………………………………….………… Pág. 05. MA TI. INTRODUCCIÓN……………………….……………………………… Pág. 07. FO R. PROBLEMA……………………………………………...……………… Pág. 13. IN. OBJETIVOS………………………………………………...…………… Pág. 14. MA S. E. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………...…………… Pág. 15. TE. RESULTADOS………………………………………………..…………. Pág. 23. DE. SI S. DISCUSIÓN……………………………………………………..……….. Pág. 26. A. CONCLUSIÓN…………………………………………………..………. Pág. 32. OF. IC. IN. RECOMENDACIONES……………..…………………………...………Pág. 33. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….………..Pág. 34. ANEXOS………………………………………………………………….. Pág. 40. Página 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. RESUMEN Este estudio se realizó en pacientes adultos con sepsis ingresados a la Unidad de. CA. Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período. MA TI. 2007-2012 y tuvo como objetivo determinar la correlación entre el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y la mortalidad en pacientes adultos con sepsis. Se empleó. FO R. como material y método un estudio analítico de cohorte longitudinal. Se tomaron 74 historias clínicas de pacientes adultos con sepsis ingresados a UCI del Hospital. IN. Regional Docente de Trujillo. Se aplicó la prueba estadística Chi cuadrado para la. E. verificación de hipótesis. Se obtuvo como resultados que 54% de la población. MA S. total fueron varones; 48% tuvieron más de 64 años; el diagnóstico más frecuente fue shock séptico con 39%. De los pacientes adultos con sepsis ingresados a UCI,. TE. 40% tuvo valores de lactato ≤ 2mmol/L, 42% tuvo valores de lactato entre 2 y 4. SI S. mmol/L y 18% tuvo valores de lactato ≥4 mmol/L. Respecto a la mortalidad al alta de UCI, de los pacientes que tuvieron valores de lactato <2 mmol/ L. DE. fallecieron 7%, de los pacientes que tuvieron valores de lactato entre 2 y 4. A. mmol/L fallecieron 42% y de los pacientes que tuvieron valores de lactato ≥4. IN. mmol/L fallecieron 62%. De la población total falleció el 31%, de los cuales los. IC. pacientes con valores de lactato elevado representaron el 29%. Se halló que existe. OF. correlación entre el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y la mortalidad al alta en los pacientes adultos con sepsis (valor –p = 0,000393). Por lo tanto se concluyó que existe correlación significativa entre el valor de lactato inicial y la mortalidad al alta de cuidados intensivos en los pacientes adultos con sepsis. Palabras Clave: Lactato, mortalidad, sepsis, UCI.. Página 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. ABSTRACT. CA. General Objective: To determine correlation between value of serum lactate at. MA TI. admission to ICU and mortality at discharge in adult patients with sepsis. Design: It realized a longitudinal cohort analytical study. The value of initial lactate. FO R. (mmol/L) was categorized as low (≤2), moderate high (2–4), and higher (≥4). Material and Method: The sample of study was 74 medical records of adult. IN. patients with sepsis admitted to ICU at the Regional Hospital of Trujillo from 2007 to 2012. The statistical test applied to contrast the hypothesis was the. MA S. E. Pearson´s Chi square. Main Results: There were 54% male people, 48% had more than 64 years and the most frequent diagnosis was septic shock with 39%. In the adult patients admitted to the ICU with sepsis, 40% had values ≤ lactate 2mmol/L,. TE. 42% had lactate values between 2 and 4 mmol/L and 18% had lactate values ≥ 4. SI S. mmol/L. Regarding to the mortality of ICU, the patients who had lactate values. DE. <2 mmol/L were died 7%, the patients who had lactate values between 2 and 4 mmol/L were died 42% and the patients who had lactate values ≥ 4 mmol/L were. A. died 62%. There were died 31% of the total, of which patients with high lactate. IC. IN. values accounted for 29%. It was found that there is a correlation between the. OF. value of serum lactate at admission to ICU and mortality at discharge in adult patients with sepsis (p-value = 0.000393). Conclusion: It concludes that there is a. significant correlation between the value of initial serum lactate and mortality in adult patients with sepsis at discharge of ICU. Keywords: Lactate, mortality, Sepsis, ICU.. Página 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. I.. INTRODUCCIÓN. CA. 1.2. Marco Teórico. MA TI. La sepsis constituye la causa de muerte más frecuente en pacientes graves. Cada año en Estados Unidos, 750 000 pacientes sufren sepsis, 25 % muere. (1). y no solo es importante la alarmante tasa de mortalidad, también la elevada (2). FO R. tasa de incidencia y hospitalización prolongada. . En los últimos 20 años la. IN. incidencia de sepsis ha aumentado a un ritmo del 8,7% anual. En Europa se manejan cifras similares, cabe esperar aproximadamente 5 casos de sepsis por. E. cada 1000 pacientes hospitalizados, aunque en pacientes graves esta (1). MA S. incidencia es 10 veces superior. . La mortalidad asociada a sepsis severa es. TE. de al menos 20%, pudiendo elevarse hasta 80% en formas severas de shock séptico, pocas patologías se asocian a una mortalidad tan inaceptablemente. SI S. elevada. Un estudio multicéntrico chileno, encontró 40% de prevalencia de (2). .. DE. sepsis severa en pacientes críticos, con una mortalidad asociada de 27%. En Colombia se encontró en la evaluación inicial que 62% de los pacientes. IN. A. con sospecha de infección tenían al menos un criterio de sepsis grave, y de. IC. éstos 11% tenían shock séptico. La tasa de mortalidad en estos dos últimos. OF. grupos fue 22,3% y 45,6%, respectivamente (3).. La sepsis por definición es un síndrome que se presenta cuando existe una respuesta sistémica, de predominio inflamatorio al principio, instaurada sobre un evento infeccioso confirmado o probable.. Página 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Este diagnóstico es muy inespecífico y por lo tanto es difícil su detección en etapas iniciales, sobre todo cuando no existe una confirmación del foco. CA. infeccioso. Al perpetuarse la respuesta sistémica se pueden desarrollar. MA TI. también hipotensión, hipoperfusión y daño en órganos blanco. Estos procesos finales denominados sepsis grave y shock séptico, son los causantes de la. FO R. gran mayoría de las muertes en los pacientes con sepsis (4).. IN. Actualmente se conoce que en el transcurso de la sepsis se modifica el estado inmunológico, porque al principio se caracteriza por aumento de mediadores. TE. inmunosupresora (1).. MA S. E. inflamatorios, y posteriormente se produce una respuesta antiinflamatoria. El mantenimiento de un nivel energético tisular adecuado es importante en el. SI S. paciente con sepsis, porque el estado inflamatorio demanda gran cantidad de. DE. sustrato para el mantenimiento de funciones esenciales como el gradiente iónico y la síntesis de proteínas para la defensa, entre otros procesos. IN. A. altamente dependientes de ATP. En la sepsis hay cambios microvasculares y. IC. hemodinámicos que afectan la adecuada perfusión y por ende la oxigenación. OF. tisular (5,6).. Página 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. El descenso de oxígeno intracelular por deficiencia progresiva de sustratos provenientes de la glucólisis aeróbica y el consumo progresivo de ATP causan cambios. adaptativos. metabólicos. hacia. sustratos. CA. disponible. MA TI. anaeróbicos menos eficientes en la formación de ATP, pero con la ventaja de no depender de la oxigenación tisular. Además de la deficiencia evidente de. FO R. aporte de sustratos energéticos, existe también falta de control o exceso de producción de radicales libres que consumen los amortiguadores tisulares,. IN. perpetuando el daño causado. La deficiencia progresiva de sustratos energéticos contribuye a alterar la función de órganos; y a mayor número de. MA S. E. órganos en disfunción peor es el pronóstico asociado a la sepsis (7).. TE. En la parte clínica el lactato es útil como elemento medible para intentar cuantificar la magnitud del proceso “disóxico” que ocurre en el organismo. (3). .. SI S. Sin embargo, durante la sepsis el incremento de lactato no es ocasionado. DE. exclusivamente por hipoperfusión; el incremento de lactato arterial puede indicar en forma indirecta la presencia de disoxia tisular por un. IN. A. desacoplamiento entre la entrega y/o consumo de oxígeno. Su medición. IC. seriada permite evaluar la tendencia evolutiva del paciente con la terapia. OF. implementada, por lo que se debería monitorizar al menos cada 6 horas durante la fase de reanimación. El incremento progresivo de lactato es indicador de mala evolución y por el contrario, una reducción ≥ 10% se asocia a mayor posibilidad de supervivencia (8).. Página 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Basados en el proceso antes descrito, en estados de hipoperfusión y en situaciones de bajo gasto cardíaco se entiende que la mayor fuente de lactato. CA. es el metabolismo anaeróbico. Pero se debe considerar otros procesos. MA TI. fisiopatológicos que ocurren en la sepsis y que pueden causar hiperlactatemia. FO R. sin que exista evidencia clínica de hipotensión o hipoperfusión.. La importancia de esta nueva visión de fuentes alternas de lactato en la sepsis. IN. se demuestra con observaciones de que la mejora en la PO2 tisular no se relaciona con la reducción de niveles de lactato, como reflejo de la. MA S. E. restauración de la actividad metabólica, o el intento de optimizar la perfusión tisular basado en variables hemodinámicas no se relaciona necesariamente (9, 10,11). .. TE. con una depuración adecuada de lactato. SI S. El valor de distinguir en el estado de shock séptico y en la sepsis en general si. DE. la producción de lactato es de fuente hipóxica o no, radica en una mejor comprensión de la respuesta celular al daño, en una adecuada interpretación. IN. A. del lactato durante la reanimación y, finalmente, en estrategias óptimas para (12). .. OF. IC. intentar aumentar la disponibilidad tisular de oxígeno. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 10 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. En la sepsis, se ha observado alteración de tipo inhibitorio de la enzima piruvato-deshidrogenasa que puede estar implicada en la acumulación (3). . Concuerdan los estudios que la falta de entrega de. CA. progresiva de lactato. lactato. (13). MA TI. oxígeno a los tejidos ha llevado a un incremento de las concentraciones de . Ésta se debe a que el piruvato no es metabolizado a CO2 y ATP. FO R. por ausencia de oxígeno, lo cual condiciona una reducción de piruvato a lactato causando una hiperlactacidemia hipóxica, con una relación lactato/. IN. piruvato > 10 (14).. En los enfermos en estado crítico se ha considerado como moderadamente. MA S. E. elevados valores de lactato entre 2 y 4 mmol/l, mientras que valores mayores de 4 mmol/l son notablemente elevados, indican mal pronóstico ya que (15). . La. TE. traducen un deterioro metabólico o un trastorno de la perfusión severo. concentración de lactato en sangre es frecuentemente utilizada en unidades de. SI S. cuidados intensivos como factor pronóstico en pacientes críticos, además es (16). . Las. DE. un parámetro de uso para asegurar una oxigenación tisular adecuada. cifras de lactato del doble de lo normal (≥ 4 mmol/l) se consideran marcador. IN. A. de gravedad equivalente a la presencia de hipotensión persistente, y son. IC. indicación de inicio de resucitación precoz guiada por la saturación venosa. OF. central de oxígeno. Sin embargo, no está claro si: 1) las cifras intermedias de hiperlactacidemia tienen significado pronóstico, o 2) si el valor predictivo de la hiperlactacidemia es independiente del grado de disfunción de órganos y de presencia de shock, aportando así información pronóstica adicional (17).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 11 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Nguyen y colaboradores introdujeron la “depuración de lactato” al evaluar sus niveles en las primeras 6 horas cuando se llevaba a cabo reanimación. CA. basada en metas tempranas. Los resultados sugieren que una disminución del. MA TI. lactato de al menos un 10%, o valores por debajo de 2 mmol/L en dos mediciones seriadas, se relacionan con mejor pronóstico en cuanto a (18). .. FO R. mortalidad temprana de pacientes con sepsis grave. IN. En un estudio de cohortes que incluyó 830 adultos con sepsis grave, estudiaron factores predictivos de mortalidad a los 28 días, incluyendo. MA S. E. niveles de lactato, divididos en tres grupos: lactato normal (<2), hiperlactacidemia intermedia e hiperlactacidemia marcada (≥4 mmol/l). La. TE. mortalidad fue 22,9%; 24% tuvieron lactato normal, 45% hiperlactacidemia intermedia y 31% hiperlactacidemia marcada. Tanto niveles intermedios. SI S. como altos de hiperlactacidemia se asociaron a mayor mortalidad, en. DE. pacientes con shock y sin shock, y en análisis bruto y ajustado por presencia. IN. A. de disfunción de órganos (18).. IC. Finalmente el lactato como biomarcador del proceso celular que ocurre en la. OF. sepsis, y por haber demostrado en diferentes estudios que es un instrumento adecuado para detectar pacientes con mal pronóstico, es válido para considerar su normalización como una posible meta de tratamiento y para disponer recursos necesarios para lograr esa meta en la práctica clínica (4).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 12 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 1.3. Justificación:. CA. Existen trabajos a nivel mundial en Estados Unidos, Europa, Argentina y Uruguay sobre la medición del lactato y su impacto sobre la mortalidad en (1, 23, 24, 25, 26). , también hay estudios epidemiológicos. MA TI. pacientes con sepsis. sobre los factores clínicos que intervienen en la sepsis en Cuba, Colombia y. FO R. Chile (1, 2, 3). A nivel del país se hizo un trabajo sobre la depuración de lactato como indicador pronóstico de mortalidad en pacientes con sepsis severa y (13). IN. shock séptico realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. . A. E. nivel local no contamos con estudios suficientes que corroboren la. MA S. importancia del lactato y su asociación con la mortalidad como parámetro sensible para determinar la condición clínica y el pronóstico del paciente con. TE. sepsis. Y a pesar que la mayoría de estudios concuerdan, en la práctica no se. SI S. ve evidenciada su utilidad para el tratamiento precoz y sin embargo la sepsis. DE. sigue constituyendo la causa más frecuente de muerte en pacientes graves.. A. 1.4. Problema:. IN. ¿Cuál es la correlación entre el valor de lactato sérico al ingreso a cuidados. OF. IC. intensivos y mortalidad de pacientes adultos con sepsis?. 1.5. Hipótesis: Existe Correlación Directa entre el valor de lactato sérico al ingreso a cuidados intensivos y Mortalidad en los pacientes adultos con sepsis.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 13 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 1.6. Objetivos. Determinar la correlación entre el valor de lactato sérico al ingreso. MA TI. . CA. 1.6.1. Objetivo General:. a cuidados intensivos y Mortalidad en. FO R. sepsis.. IN. 1.6.2. Objetivos Específicos:. Determinar el valor de lactato sérico al ingreso a la Unidad. E. . pacientes adultos con. . MA S. Cuidados Intensivos de pacientes adultos con sepsis. Determinar la Mortalidad al alta de cuidados intensivos de los. TE. pacientes adultos con sepsis y a los que se le realizó dosaje de. . SI S. lactato sérico al ingreso a dicha unidad. Establecer la correlación entre el valor de lactato sérico al ingreso. DE. a Cuidados Intensivos y la Mortalidad al alta de Cuidados. OF. IC. IN. A. Intensivos en los pacientes adultos con sepsis.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 14 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. II.. MATERIALES Y MÉTODOS. MA TI. CA. 2.1. Material. Población total. FO R. Se tomó como universo poblacional a todos los pacientes ingresados a unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo en el. IN. período enero 2000 hasta enero del 2012.. MA S. E. Universo muestral. Se consideró como universo muestral 682 historias clínicas de pacientes. TE. adultos con sepsis ingresados a la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período enero del 2000 hasta enero del. IN. A. 2.2. Muestra. DE. SI S. 2012.. IC. Se validaron 378 historias clínicas de pacientes adultos con sepsis ingresados. OF. a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período de enero del 2007 hasta enero del 2012 quienes en su historia clínica registraron dosaje de lactato sérico al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 15 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Criterios de Inclusión . Pacientes adultos de ambos géneros internados en la unidad de Cuidados. CA. Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo. . MA TI. de estudio.. Pacientes con Sepsis, definida por pacientes que cumplan con los criterios. -. FO R. de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): corresponde a. IN. la respuesta inflamatoria sistémica frente a diferentes injurias. E. infecciosas o no infecciosas. Desde un punto de vista clínico, para. criterios:. MA S. diagnosticar un SIRS se deben cumplir al menos 2 de los siguientes. TE.  Temperatura central superior a 38,5 ºC o inferior a 35 ºC.  Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.. SI S.  Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min o PaCO2. DE. inferior a 32 mm Hg o necesidad de ventilación mecánica.  Leucocitosis > 12.000 cel/mm3 o leucopenia < 4.000 cel/mm3 o. IC. IN. A. más de 10% de formas inmaduras.. Pacientes con un cuadro clínico debido a una infección sospechada y/o. OF. . documentada (Gram o cultivo positivos de sangre, esputo, orina, fluidos corporales normalmente estéril para microorganismos patógenos o identificación de un foco infeccioso por inspección visual, como secreción purulenta por herida).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 16 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. . Pacientes con registro de dosaje de lactato sérico al ingreso a la Unidad de. CA. Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo.. . MA TI. Criterios de Exclusión. Pacientes gestantes y/o con sospecha clínica de embarazo definido por. . FO R. retraso menstrual de 4 semanas (1).. Pacientes con enfermedades crónicas: Diabetes mellitus, cirrosis hepática,. IN. cáncer, convulsiones, Insuficiencia Renal Crónica, Insuficiencia Cardiaca,. MA S. diagnóstico previo (1,13, 17, 19).. E. Hipertiroidismo, todas estas entidades definidas como antecedente o. Pacientes con hiperglucemia, pancreatitis aguda (1,4, 13,20).. . Pacientes fumadores crónicos o con uso habitual de fármacos. TE. . quimioterapéuticos,. inmunosupresores,. biguanidas,. isoniazida,. DE. SI S. nitroprusiato, etanol, salicilatos, lactulosa, (1,20).. Criterios de Eliminación. A. Pacientes que permanecieron menos de 24 horas internados en cuidados. IN. . IC. intensivos (13). Pacientes que no tuvieron seguimiento clínico completo.. OF. . Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 17 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. 2.3. Diseño de Estudio:. Variable. SI S. TE. 2.4. Variables y Escala de Medición:. DE. Valor de Lactato. Escala de Medición. Numérica. Ordinal. Categórica. Nominal. IN. A. Mortalidad. Tipo. OF. IC. 2.5. Definiciones Operacionales: . Valor de Lactato: se consideró como moderadamente elevados los. valores de lactato entre 2 y 4 mmol/l, mientras que valores mayores de 4 mmol/l fueron notablemente elevados.(15). Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 18 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. . Mortalidad: tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o por una causa determinada. En nuestro estudio se consideró a esta variable epidemiológica como. CA. -. MA TI. aquel Índice o número de muertes de la población muestral durante el lapso de estudio determinado y considerando sólo hasta el alta de. . FO R. cuidados intensivos (18).. Sepsis: expresa la respuesta inflamatoria sistémica provocada por una. IN. infección, independiente del tipo de germen (bacteria, virus, hongo o. MA S. Adulto (OMS): Persona que ha llegado a su mayor crecimiento o desarrollo. -. En nuestro estudio se consideró adulto a todo paciente mayor de 18. SI S. años (13).. TE. . E. parásito), o de si éste se encuentra o no en la sangre (11, 18).. DE. 2.6. Proceso de Captación de Información Se acudió a la Unidad de Cuidados Intensivos para solicitar el libro de. IN. A. registro de los pacientes ingresados a dicha Unidad, se identificó el número. IC. de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Sepsis, una vez. OF. identificadas las historias clínicas de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo, se acudió al servicio de Archivo del Hospital donde posteriormente se solicitó las Historias Clínicas de los pacientes previamente seleccionados y se revisó con detalle el contenido de cada historia clínica.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 19 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. . Luego se continuó el proceso registrando en una ficha individual diseñada para cada historia clínica de cada paciente los datos requeridos que. CA. sirvieron para hacer el análisis de la información necesaria. Se anotó datos. MA TI. demográficos, así como también el valor de lactato al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (definido éste como el lapso de las primeras 6 (13). . Asimismo se verificó en. FO R. horas en el servicio de Cuidados Intensivos). la historia todos los datos útiles y se hizo el seguimiento del paciente. IN. (mediante el análisis de la evolución y el registro de eventos descritos en la historia clínica) en otras palabras se buscó en la historia clínica si el. MA S. E. paciente falleció o no, al alta de Cuidados Intensivos y la cual fue la causa final de ésta (en caso de que el paciente hubiese fallecido) de lo contrario. TE. se anotó los problemas de salud y el diagnóstico al alta del servicio de. SI S. Cuidados Intensivos.. DE. 2.7. Análisis e Interpretación de Información Los datos fueron recogidos en una ficha individual de recolección de datos. IN. A. para cada historia clínica seleccionada. Dicho registro incluyó datos. IC. demográficos de los pacientes a quienes se les tomó la muestra sanguínea. OF. para dosaje de lactato sérico al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y el cuál fue registrado en su historia clínica así como también se consignaron datos de laboratorio del paciente como es el valor de lactato al alta de cuidados intensivos y finalmente los datos de seguimiento clínico (mortalidad).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 20 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Con todos los datos obtenidos de la historia clínica de cada paciente de cuidados intensivos que cumplió con los criterios de inclusión para la muestra. CA. se elaboró una base de datos en el programa Excel. Con dicha información se. MA TI. obtuvo medidas de tendencia central, como el promedio del valor de lactato de todos los pacientes con sepsis internados en la Unidad de Cuidados. FO R. Intensivos que fueron registrados en las historias clínicas previamente revisadas. También se halló la moda de los valores de lactato según rangos. IN. (según lo establecido en el diseño de investigación) de todos los pacientes. MA S. E. incluidos en la muestra.. Se halló también el diagnóstico más frecuente al alta, encontrado en las. TE. historias clínicas previamente revisadas de todos los pacientes con sepsis. SI S. internados en la Unidad de Cuidados Intensivos.. DE. Asimismo se elaboraron Tablas De Doble Entrada, las cuales analizaron los resultados de la cohorte longitudinal y facilitaron obtener resultados. IN. A. comparables. Se comparó los valores de lactato divido en poblaciones según. IC. estudio de Cohorte previamente diseñado para encontrar datos comparables. OF. como porcentaje de mortalidad y valores promedio de lactato dividido en grupos: valores de lactato < de 2 y entre 2-4 mmol/l y valores de lactato > 4 observando los que viven y los que no. De la misma forma se comparó la mortalidad.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 21 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Finalmente para poder comprobar la hipótesis planteada: ¿Cuál es la correlación entre el valor de lactato al ingreso y la mortalidad de los pacientes. CA. adultos internados en la unidad de cuidados intensivos con sepsis?, se. MA TI. procedió a realizar la prueba estadística Chi - cuadrado la cual fue útil para correlacionar las variables categóricas (considerando esta como la mortalidad,. FO R. es decir si muere o no el paciente al cual se le realizó el seguimiento mediante el análisis de su historia clínica) y la variable numérica en estudio (valor de. IN. lactato sérico consignado en la historia clínica del paciente adulto con sepsis. MA S. E. al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos). TE. 2.8. Aspectos Éticos. El presente estudio se basó en los lineamientos éticos de la investigación científica. SI S. divulgadas por la Organización Mundial de Salud y el Colegio Médico de Perú. . DE. que especifican lo siguiente (21):. “Todo médico que investiga debe hacerlo respetando la normativa. IN. “El médico no debe utilizar la información contenida en una historia clínica. IC. . A. internacional y nacional que regula la investigación con seres humanos”.. OF. elaborada por otro médico sin la autorización debida, para fines ajenos a la atención del paciente”. (Art. 94°).. . “El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia”. (Art 95°).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 22 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. III.. RESULTADOS. 1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN. CA. TABLA Nº 01 Distribución de Pacientes con Sepsis Ingresados a la Unidad de Cuidados. MA TI. Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo 2007 – 2012, según. FO R. EDAD, SEXO, VALORES DE LACTATO INICIAL Y DIAGNÓSTICO.. DATOS ESTADÍSTICOS. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA. %. 11. 15%. 8. 11%. [49 - 64). 19. 26%. [64 -79). 24. 32%. [79 - 94]. 12. 16%. Masculino. 40. 54%. Femenino. 34. 46%. <2. 30. 41%. [2- 4]. 31. 42%. >4. 13. 18%. SHOCK SÉPTICO. 39. 53%. SEPSIS SEVERA. 19. 26%. SEPSIS. 16. 21%. IN. FRECUENCIA. E. [19 - 34). MA S. [34 - 49). SI S. TE. EDAD (Años). DE. SEXO. OF. IC. IN. A. NIVELES DE LACTATO INICIAL. DIAGNÓSTICO. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2007-2012. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 23 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 2.- MORTALIDAD. MA TI. CA. GRÁFICO Nº 01. MORTALIDAD DE PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. IN. FO R. 2007 – 2012, SEGÚN VALORES DE LACTATO. E. 93%. 100%. MA S. 90%. 70%. TE. 60% 50% 40% 30%. Muerte NO % 42%. 38%. Muerte SI %. DE. 20%. 7%. A. 10% 0%. 62%. 58%. SI S. MORTALIDAD. 80%. [2- 4]. NIVELES DE LACTATO. >4. OF. IC. IN. <2. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2007-2012. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 24 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 3.- CORRELACIÓN ENTRE LACTATO Y MORTALIDAD. MA TI. CA. TABLA Nº 02. CORRELACIÓN ENTRE EL VALOR DEL LACTATO SÉRICO AL. FO R. INGRESO Y LA MORTALIDAD AL ALTA DE CUIDADOS INTENSIVOS DE PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS, HOSPITAL REGIONAL. IN. DOCENTE DE TRUJILLO 2007 – 2012.. Frecuencia 28 18. >4. 5. Total. 51. Total. Frecuencia. 38%. 2. 3%. 30. 24%. 13. 18%. 31. 7%. 8. 11%. 13. 69%. 23. 31%. 74. %. %. SI S. TE. <2 [2- 4]. SI. MA S. NO. E. Muerte Lactato inicial. DE. PRUEBA DE CHI-CUADRADO. ESTADÍSTICO. TOTAL. gl. Valor-p. 15,683. 2. 0,000393. 74. OF. IC. IN. A. Chi-cuadrado de Pearson. VALOR. El lactato inicial está relacionado con la mortalidad al alta de cuidados intensivos en los pacientes adultos con sepsis. (Valor-p < 0,05). FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2007-2012. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 25 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. IV.. DISCUSIÓN. En éste estudio se planteó revisar historias clínicas de pacientes adultos con sepsis. CA. ingresados a la unidad de cuidados intensivos durante un periodo de 10 años, de. MA TI. los cuales sólo se encontró valores de lactato séricos dosados a partir del año 2007, reduciendo el periodo estudiado a 5 años. Se hallaron 378 historias clínicas,. FO R. se excluyeron 165 según los criterios de exclusión planteados en el proyecto, 71 historias clínicas se eliminaron pues pacientes fallecieron antes de las primeras 24. IN. horas de su ingreso a Cuidados Intensivos, otras 68 se eliminaron pues tenían. E. datos incompletos. Por lo tanto se obtuvo un total de 74 historias clínicas, similar. periodo de 2 años. (13). MA S. cantidad de población presentó Porras, que incluyó 46 pacientes durante un , Vásquez en su estudio de cohortes evaluó 82 pacientes en. (25). . Estos resultados difieren de Trzeciak y col. quienes incluyeron una. SI S. meses. TE. un periodo de un año (22) y Cardinal que estudió 108 personas en un periodo de 15. población más grande en un periodo más corto, 1177 pacientes durante 18 meses , Mikkelsen estudió 830 pacientes en un año. DE. (17). (23). y Gardel estudió 327 pacientes. A. en 18 meses. Esta diferencia de poblaciones se debe al tipo de estudio realizado, al. IN. hospital donde se realizó el estudio, al servicio donde se encontraron los. IC. pacientes, entre otros factores. Trzeciak por ejemplo, realizó un estudio de tipo. OF. prospectivo en un hospital universitario, realizó un estudio multidisciplinario. previo, el personal del hospital recibió capacitación sobre la Campaña de supervivencia en Sepsis e instruyeron al personal médico para el dosaje de lactato a todo paciente con sospecha de sepsis, que incluían pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos, del servicio de Emergencia y Hospitalización (17).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 26 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Gardel también realizó un estudio prospectivo y un protocolo hospitalario que incluía el dosaje de lactato sérico en pacientes con shock séptico hospitalizados en (24). . Mikkelsen realizó un estudio retrospectivo. CA. la Unidad de Cuidados Intensivos. MA TI. de cohortes y el hospital donde realizó el análisis de su población tenía un protocolo institucional que incluía el dosaje de lactato en pacientes del servicio de. FO R. Emergencias con sospecha de sepsis (23).. Factores como el sexo y la edad avanzada influyen bastante en el reporte de. IN. resultados, en éste estudio al igual que la mayoría de estudios, el mayor porcentaje. E. de la población fueron pacientes del sexo masculino, siendo éstos un 54% del. MA S. total, no obstante mayor mortalidad presentaron pacientes del sexo femenino con 20% de mortalidad frente a 11% de mortalidad de pacientes del sexo masculino. TE. (Tabla n°1). Rashkin coincide en cuanto a la incidencia de muertes por sepsis en (5, 32). . Mikkelsen. SI S. su estudio halló 88.2% de mortalidad en el sexo femenino. encontró 53% de varones, porcentaje muy similar en cuanto a la frecuencia del. DE. sexo masculino con respecto al total de la población (23), Cardinal halló 60.2 % de. A. varones en su población (25). En tanto Vásquez, realizó un estudio de cohortes en (22). .. IN. el cual el grupo control tuvo 51.2% de varones y el grupo de casos 46.3%. IC. Trzeciak y colaboradores fue más imparcial y dividió su población en 50% (17). . Un estudio disímil fue el de Porras y colaboradores,. OF. mujeres y 50% varones. donde la mayoría fueron mujeres, representando hasta el 72% del total (13).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 27 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. La edad y la mortalidad desde el punto de vista estadístico no presentan una relación significativa, no obstante desde el punto de vista clínico no se comporta. CA. igual pues diversos estudios demuestran que pacientes mayores de 65 años reporta. MA TI. mayor porcentaje de mortalidad; esto tal vez está relacionado con el proceso de envejecimiento o el tipo de pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados (1, 27, 37). . Este estudio. FO R. Intensivos y la comorbilidad que conlleva cada paciente. realizado fue coincidente con las investigaciones publicadas, se halló en el análisis. IN. que el 48% del total tenia edades de más de 64 años, el grupo etáreo más frecuente fue de 64-79 años (Tabla Nº 01), la edad mínima fue 19 años y la máxima 94. MA S. E. años, con un promedio de 59 años; resultado que coincide con Mikkelsen que encontró el grupo etáreo más frecuente de 45-71 años, con la mínima edad de 18. TE. hasta la máxima de 101 años y con promedio de 58 años(23); promedio similar encontró Gardel, quién halló 55 años de promedio, la mayoría de pacientes (24). ; Cardinal encontró un promedio de edad mayor, 66. SI S. oscilaba entre 24-73 años. DE. años, con rango promedio entre 50-76 años(25), Porras obtuvo en su análisis un promedio de 61,26 ± 20,86 años. (13). casi igual que Vásquez quien obtuvo una (22). . Trzeciak y colaboradores. A. media de 62.1 años con 19.7 de desviación estándar. IC. IN. hallaron que 29% (porcentaje mayor) tenían edades de más de 75 años (17).. OF. En el presente estudio se corroboró que la sepsis como tal sigue siendo un problema con valores significativos en cuanto a mortalidad, se halló una mortalidad de 6% y si como shock séptico se halló 26% de mortalidad. Algunos autores mencionan una tasa de mortalidad de 9.4% y si evoluciona a shock séptico puede variar desde 20% hasta 80% (1, 2, 32).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 28 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Dougnac quien realizó un estudio multicéntrico, encontró 40% de prevalencia de sepsis severa en pacientes críticos, con mortalidad asociada de 27%. (2). , Díaz y. CA. colaboradores hallaron en la evaluación inicial que 62% de pacientes con. MA TI. sospecha de infección tenían al menos un criterio de sepsis grave y de éstos 11% tenían shock séptico, la tasa de mortalidad en estos dos últimos grupos fue 22,3% (1). . Rangel-Frausto y Col realizaron un estudio en tres. FO R. y 45,6%, respectivamente. UCI, encontrando que casi la mitad de los pacientes ingresados a UCI presentaron. IN. algún síndrome séptico; 26% presentó sepsis, de éstos falleció el 16%; 18% presentó sepsis grave, de los que fallecieron 20%, y 4% presentó shock séptico,. E. . Porras en su estudio halló que 82,6% presentó. MA S. (11, 28). falleciendo 46% de ellos. shock séptico, y de ellos la tasa de mortalidad en UCI fue 37% y en planta. TE. hospitalaria fue 52,2% (13).. SI S. Éste estudio fue coincidente con otras investigaciones publicadas, las cuales se revisaron y compararon con los resultados obtenidos hallando grandes similitudes;. DE. se halló que 60% de todos los pacientes con sepsis ingresados a la UCI. A. presentaron valores elevados de lactato, de ellos 42% presentaron valores de. IN. lactato que variaron entre 2 y 4 mmol/L, el 18% restante tuvo valores de lactato. IC. mayor de 4 mmol/L y 40% tuvo niveles de lactato menor de 2 mmol/L; de los. OF. pacientes que presentaron lactato que variaron entre 2 y 4 mmol/L fallecieron 42% y de los pacientes que presentaron valores de lactato inicial ≥ 4 mmol//L,. fallecieron 62% (Gráfico Nº1). Esto significa que pacientes con valores de lactato elevados (lactato >2 mmol/L), presenta mayor mortalidad hospitalaria.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 29 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Jansen también concluyó en su estudio que había mayor mortalidad en los pacientes que presentaban valores de lactato elevado (punto de corte lactato ≥ 3,5. CA. mmol/L) (27, 34, 35), similares resultados encontraron Shapiro y col (11, 26), y Trzeciak. MA TI. y col (17) que hallaron que pacientes con valores de lactato ≥ 4 mmol/L tenían alta tasa de mortalidad, 28.4% y 38% respectivamente. Jefrey estudió 1143 pacientes sépticos, de ellos 12.9% presentaron valores de lactato ≥ 4 mmol//L, 11.5% (38). FO R. murieron en los 28 días siguientes a su ingreso. ; La Paz realizó un estudio. IN. parecido que corroboró la utilidad de los valores de lactato al ingreso a una unidad de emergencia hospitalaria y obtuvo diferencias significativas entre los valores de. Nguyen halló. MA S. E. lactato de los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron (p < 0.01) que 24% tuvieron lactato normal (<2. (33). .. mmol/L), 45%. TE. hiperlactacidemia intermedia y 31% tuvieron hiperlactacidemia marcada (≥4 mmol/l); la tasa de mortalidad en total fue 22,9%; además encontró que tanto los (18, 29,. . Mikkelsen en su estudio dividió a los pacientes en dos grupos, pacientes con. DE. 30). SI S. niveles intermedios como altos de lactato se asociaron a mayor mortalidad. shock y sin shock, en el subgrupo de pacientes sin shock el nivel de lactato sérico. IN. A. promedio inicial fue significativamente mayor en los no sobrevivientes en. IC. comparación con los sobrevivientes, obteniendo valores de lactato de 3,4 mmol/L. OF. frente a 2,6 mmol/L (p 0,001) sobrevivientes. también. (23). tenían. . En el subgrupo de pacientes con shock, los no niveles. iniciales. de. lactato. en. suero. significativamente más altas en comparación con la media de los sobrevivientes; valores de lactato de 5,2 mmol / L vs 3,3 mmol / l (p 0,001).. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 30 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Vasquez halló 62.2% de mortalidad en pacientes con lactato sérico elevado (≥4 mmol/l) que además presentaron shock séptico, en comparación con 22.2% de. CA. mortalidad de pacientes del mismo grupo sin shock séptico; asimismo, hubo un. MA TI. 11.1% de mortalidad en pacientes con lactato sérico normal que además presentaron shock séptico, en comparación con 4.4% de pacientes del mismo (22, 31, 36). , este autor. FO R. grupo sin shock con diferencia significativa (p<0.005). concluyó que un paciente con sepsis severa que fallece, tiene una probabilidad de. IN. 0.9 de tener un lactato sérico elevado en comparación con un paciente con lactato. E. sérico normal... MA S. En la literatura se observó que muchos autores presentan el concepto de evolución temporal de concentración de lactato denominado aclaramiento de lactato y (28, 32, 36). TE. postulan que se debe manejar dicho concepto para el tratamiento precoz. ;. SI S. asi por ejemplo Nguyen y col. valoró el aclaramiento de lactato, y concluyó que una disminución de éste se asocia a una disminución notable de la mortalidad. (8). .. DE. En este estudio no se ejecutó el aclaramiento de lactato, pues al ser un estudio de. A. tipo retrospectivo se encontró la dificultad de que en las historias clínicas los. OF. IC. IN. pacientes no registraban datos de dosaje de lactato control.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 31 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. CONCLUSIONES. CA. V.. MA TI. 1. El 60% de los pacientes adultos con sepsis hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos tuvo niveles de lactato elevados (≥2 mmol/L).. FO R. 2. De pacientes con sepsis hospitalizados en la Unidad de Cuidados. IN. Intensivos y a los cuales se les dosó lactato sérico fallecieron 31%.. E. 3. Existe correlación significativa entre el valor de lactato sérico inicial y. MA S. la mortalidad al alta de cuidados intensivos en los pacientes adultos con. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. sepsis.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 32 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. RECOMENDACIONES. MA TI. CA. VI.. FO R. 1. Se recomienda realizar estudios prospectivos que permitan hacer un seguimiento completo del paciente hasta el alta hospitalaria, de. IN. tal manera que no se excluya parte de la muestra por falta de datos.. cantidad. de. MA S. E. 2. Se recomienda realizar estudios multicéntricos para incluir mayor población. y además. que. permita. comparar. TE. epidemiológicamente las características de cada población. SI S. 3. Se recomienda realizar este tipo de estudio con población que incluya el servicio de emergencia para valorar mejor el manejo. OF. IC. IN. A. DE. inicial y la evolución del paciente con probable sepsis.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 33 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Díaz M. Alexis, Bembibre T. Rubén, Suárez del Villar L. Alexis, Losa P.. CA. Dagmaris. Dominios determinantes en la evaluación pronóstica del paciente. MA TI. séptico en Cuidados Intensivos. MediSur, vol. 6, núm. 3. (Internet). 23 de mayo de 2008. (Citado: 19 de julio de 2008).pp. 37-47 Disponible. FO R. en:http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=180020304010.. IN. 2. Dougnac A, Mercado M, Cornejo R, Cariaga, M, Hernández G, Andresen M et al. Prevalencia de sepsis grave en las Unidades de Cuidado Intensivo.. MA S. E. Primer estudio nacional multicéntrico. RevMédChil 2007;135:620-30. 3. Jaimes F, Rodríguez F, Barrera L, De La Rosa G, Dennis. R, Dueñas C, et al.. SI S. (Suppl.12):A80.. TE. The epidemiology of sepsis in Colombia. Crit Care Med [Abstract]. 2008; 36. 4. Zapata M. Maycos, Jaimes B. Fabián. Fisiopatología, importancia y utilidad. DE. del lactato en pacientes con sepsis. IATREIA, VOL 23, No. 3, setiembre. IN. A. 2010.. IC. 5. Rashkin MC, Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill. OF. patients relationship to blood lactate and survival. Chest 1985; 87: 580-584.. 6. Fink MP. Bench-to-bedside review: Cytopathic hypoxia. CritCare 2002; 6: 491-499.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 34 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 7. Brealey D, Brand M, Hargreaves I, Heales S, Land J, Smolenski R, et al. Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome. MA TI. CA. of septic shock. Lancet 2002; 360: 219-223.. 8. Nguyen Hb, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe. FO R. sepsis and septic shock. Critcaremed 2004;32:1637-42.. IN. 9. Boekstegers P, Weidenhofer S, Kapsner T, Werdan K. Skeletal muscle. E. partial pressure of oxygen in patients with sepsis. Crit Care Med 1994; 22:. MA S. 640-650.. 10. Gilbert EM, Haupt MT, Mandanas RY, Huaringa AJ, Carlson RW. The effect. TE. of fluid loading, blood transfusion, and catecholamine infusion on oxygen. SI S. delivery and consumption in patients with sepsis.Am revrespirdis 1986; 134:. DE. 873-878.. 11. Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, Schorr C, Pope J, Casner E, et al.. IN. A. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in. IC. patients with presumed sepsis. Shock 2009; 32: 35-39.. OF. 12. James JH, Luchette FA, mccarter FD, Fischer JE. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999; 354: 505-508.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 35 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 13. Porras G. Willy, Ige A. Manuel, Ormea V. Antonio Depuración de lactato. MA TI. choque séptico.Rev Soc Peru Med Interna 2007; vol 20.. CA. como indicador pronóstico de mortalidad en pacientes con sepsis severa y. 14. Murray RK, Mayes PA, Granner DK, Rodwell VW, Bioquímica de Harper. FO R. 15a ed. Mexico DF: Manual Moderno; 2001. Pp 223-228.. 15. Borde J. Value of blood lactate measurement for assessing acute ill patients.. IN. In: James A. Kruse. Radiometer Medical. Copenhagen: Denmark, 1997:1-2.. E. 16. Marecaux C., Pinsky M., Dupoint R., Kahn R. And Vincent J.L. Blood. MA S. lactate levels are better prognostic indicators than TNF and IL-6 in patients. TE. with septic shock. Intensive Care Medicine 22: 404-4082001.. SI S. 17. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, Arnold RC, Schorr C, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care. DE. Med 2007; 33: 970-977.. A. 18. Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the. IN. treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–. OF. IC. 1377.. 19. Lovesio C. El factor pronóstico en medicina intensiva. Medicina Intensiva. 5 ed; Buenos Aires. El ateneo; 2003.p. 1541-46.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 36 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 20. Donati A, Valente M, Munich C, Cabbanell V, Montozzi A, Mathematical Model for predective valve of a test in critically ill patients studies according. MA TI. CA. to APACHE II and pathology at admission. Anestesiol.1998; 64 (6): 271-9. 21. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Anexo II: “Del Médico y la Investigación” (Internet). Lima, 23 de septiembre del 2000 19. de. mayo. de. 2012). FO R. (Citado:. Disponible. en:. IN. http://www.cmp.org.pe/doc_norm/codigo_etica_cmp.pdf.. E. 22. Vásquez Tirado, Gustavo Adolfo, “ Utilidad Del Lactato Sérico Elevado. MA S. Como Factor Pronóstico De Muerte En Adultos Con Sepsis Severa ” (Tesis para Especialista en Medicina Interna) Trujillo. Universidad Nacional de. TE. Trujillo-Perú 2010.. SI S. 23. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. DE. 2009;37: 1670-7.. A. 24. Huespe Gardel, Luis A. Lazzeri, Silvio E. Sosa Lombardo, Mizdraji, Carlos. IC. IN. S. Ojeda, Jorge. “Clearence de lactato exógeno como indicador pronóstico. OF. de sobrevida, su relación como marcador confiable de la microcirculación en pacientes con shock séptico” Bs Aires-Argentina.2005. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 37 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. 25. Cardinal Fernández, Pablo, Olano Estela, Et al. “Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina. MA TI. CA. intensiva”. Uruguay. Montevideo. Med Intensiva. 2009; 33(4):166-70. 26. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality. FO R. in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005;45:524-8.. 27. Bakker J, Jansen TC. Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;. IN. 33: 1863-5.. E. 28. Cady LD, Jr., Weil MH, Afifi AA, Michaels SF, Liu VY, Shubin H. Quantitation of. MA S. severity of critical illness with special reference to blood lactate. Crit Care Med 1973;1:75-80.. TE. 29. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult. SI S. hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive. DE. Care Med. 2007. 33: 1892-99. 30. Acuña O, Russi M, Esquivel A. Correlación de niveles séricos de lactato con la. IN. A. saturación venosa central de oxígeno como marcador de perfusión en. IC. pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico. Arch Med Urg Mex. 2009;. OF. 1: 12-7.. 31. Kruse JA. Blood lactate concentrations in sepsis. En: The Sepsis Text. New York: Kluwer Academic Publishers; 2002. p. 323-38.. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 38 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 40 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. ANEXO Nº 01 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DATOS GENERALES:. CA. I.. Edad: ___. Sexo: ___. N° de Historia Clínica:________. DATOS INICIALES: Condición del Paciente al Ingreso a Cuidados Intensivos: 1. Problemas de salud:. IN. FO R. II.. MA TI. Nombres y Apellidos:____________________________________________. E Probable. Definitivo. Criterios de Sepsis:. TE. 3.. Diagnóstico:. MA S. 2.. DE. SI S. A. Temperatura: __ ºC. B. Frecuencia cardiaca: __ latidos por minuto. C. Frecuencia respiratoria: __ respiraciones/min o PaCO2 ___ mm Hg Ventilación mecánica: SI NO D. Leucocitosis: _______ cel/mm3 y/o ____________ formas inmaduras. mg/dl. Valor Lactato Inicial:. DATOS DE CONTROL: Condición del Paciente al Ingreso a Cuidados Intensivos:. OF. IC. III.. IN. A. 4.. Vive. VALOR DE LACTATO. Muere. VALOR DE LACTATO. Mortalidad. Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 41 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA. ANEXO Nº 02. MA TI. CA. EVALUACIÓN DE LA TESIS. El Jurado Deberá:. FO R. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas a los siguientes ítems.. MA S. E. c. Firmar los tres miembros del jurado. IN. b. Anotar el calificativo final. TESIS:……………………………………………………………………………... TE. ………………………………………………………………………………………. DE LAS GENERALIDADES:. DE. 1.. SI S. …………………………………………………………………………………….. El Título:………………………………...…………………………………………. A. …………………………………………………………………...………………... IC. IN. Tipo de Investigación:……………………………………………………………. OF. ……………………………………………………………………………………... 2.. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. Antecedentes:………………………………………………..…………………… Justificación:………………………………………………………………........... Página. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. 42 Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.