Trombocitopenia Como Predictor De Sepsis Tardía En Neonatos Atendidos En El Hospital Iii De Emergencias Grau En El Año 2013

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. E. IN. FO R. MA TI. ESCUELA DE MEDICINA. CA. FACULTAD DE MEDICINA. MA S. TROMBOCITOPENIA COMO PREDICTOR DE SEPSIS TARDÍA EN NEONATOS. TE. ATENDIDOS EN EL HOSPITAL III DE EMERGENCIAS GRAU EN EL AÑO 2013. TESIS. AUTOR. VALVERDE PINILLOS KAREN VIVIANA. OF. IC. IN. A. DE. SI S. PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA. ASESOR VÍCTOR ANDRÉS SÁNCHEZ REYNA TRUJILLO-PERÚ 2014. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A Dios por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas superar. obstáculos. y. CA. para. mis. madres. Haydeé. y. Modesta; y a mi padre José,. E. A. IN. FO R. mi vida.. MA TI. dificultades a lo largo de toda. MA S. personas que hicieron todo en. la vida para que yo pudiera. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. lograr mis sueños. Los amo. A mis amigos: Silvia, Robert e Iván. gracias. desinteresado. a. su. apoyo. conseguimos. llegar hasta el final del camino.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Pág.. FO R. MA TI. CA. ÍNDICE. INTRODUCCIÓN…………………………..…………………………1. II.. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………….…...9. III.. RESULTADOS……………….…………...………………….……..15. IV.. DISCUSIÓN…………………….……………………….…………..25. V.. CONCLUSIONES…………………………………..……..………..32. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………….……………..…….34. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. I.. ANEXOS. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN Objetivo: Demostrar que la trombocitopenia tiene valor predictor de sepsis tardía en neonatos atendidos en el Hospital III de Emergencias. CA. Grau en el año 2013. Material y Métodos: Estudio de pruebas diagnósticas desarrollado en el servicio de Neonatología del mencionado. FO R. MA TI. establecimiento de salud, donde se registró historias clínicas de neonatos con diagnóstico de sepsis tardía corroborado por dos hemocultivos positivos. Se comparó con un grupo control de recién nacidos sanos y con recuento plaquetario presente. Para el análisis se usó R statistic versión 2.13.2, y el paquete EPIDAT. Se aplicó un modelo de regresión logística. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. por pasos para evaluar la capacidad predictiva de la trombocitopenia. Se evaluó la utilidad diagnóstica mediante la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Finalmente mediante la curva ROC se valoró la exactitud diagnostica. Resultados: De 202 recién nacidos, 37 de ellos tuvieron sepsis tardía confirmada por hemocultivo frente a 165 controles. 46% fueron mujeres y 54% varones con una edad promedio de 8±4,6 días y un peso promedio de edad al nacer de 2988 g. Los gérmenes aislados fueron Staphylococcus epidermidis en el 51.4%, Klebsiella pneumoniae en el 13.5%, Escherichia coli en el 10.8%, Staphylococcus aureus en el 8.1% y Pseudomona aeruginosa en el 5.4%. La ocurrencia de trombocitopenia en los pacientes con sepsis tardía fue de 18,9% mientras que en los neonatos sin sepsis fue de solo 4,2%. A través de un modelo de regresión logística se confirma que la trombocitopenia es un predictor estadísticamente significativo de sepsis (valor p= 0,007) e independiente de los otros factores incluidos en el modelo. La trombocitopenia muestra una sensibilidad del 18,9%, especificidad de 95,8%, valor predictivo positivo de 50% y un valor predictivo negativo de 84%. Mediante la curva ROC se determinó que la trombocitopenia tiene una exactitud diagnóstica regular para la detección de sepsis neonatal tardía, según el área bajo la curva de 0,6921; (IC 95%:. OF. 0,5877 - 0,7966). Los puntos de corte del recuento plaquetario con mayor valor para predecir sepsis tardía fue de 102 000 a 145 000, por ser el rango con mayor especificidad (90 a 95%). Conclusiones: Se demostró que la trombocitopenia puede ser usada como predictor de sepsis tardía con una especificidad superior al 95%, sin embargo no es suficiente para ser el único predictor de sepsis. Palabras clave: sepsis neonatal tardía, trombocitopenia, prueba diagnóstica. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1. INTRODUCCIÓN. La sepsis sigue siendo una de las causas más frecuentes de. CA. morbimortalidad neonatal a pesar de los avances de los cuidados. MA TI. intensivos neonatales y pediátricos. Las primeras guías de práctica clínica, con recomendaciones para la prevención de la infección. FO R. perinatal fueron publicadas hace 20 años. Desde entonces, la incidencia de sepsis neonatal precoz ha descendido drásticamente. La sepsis neonatal tardía no ha experimentado esta reducción que. IN. incluso ha mostrado un ligero aumento. Se estima que la prevalencia. E. es de 1,6 a 2,0 por cada 1.000 nacimientos vivos. No se han. MA S. identificado unos factores de riesgo. claramente definidos y el. TE. pronóstico de estos pacientes sigue siendo infausto. 1,2. SI S. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30% a nivel mundial.3 En países en vías de desarrollo su letalidad representa entre el 30% y. DE. 40% de las muertes de recién nacidos, considerado una de las. IN. A. principales causas de mortalidad neonatal. 4. IC. Se describen en el neonato dos modelos: la sepsis temprana o de en las primeras 72 horas de vida y la sepsis. OF. transmisión vertical. tardía o de transmisión nosocomial posterior a este periodo de tiempo.5 Esta última es entre tres y diez veces más frecuente que la. primera. 6,7. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La sepsis de transmisión nosocomial o tardío corren por cuenta de microorganismos originarios del entorno hospitalario, que colonizan al. a partir de material contaminado. El grupo. CA. neonato por contacto del personal de salud (manos contaminadas) o de los patógenos. MA TI. responsables de sepsis nosocomial es el Staphilococcus epidermidis y entre los gram-negativos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,. FO R. Pseudomona aeruginosa y otras enterobacterias. En los momentos. IN. actuales ha cobrado gran importancia Candida sp.8,9,10. E. Con respecto al contaje de plaquetas, es sabido que la. MA S. trombocitopenia es una complicación importante de la sepsis neonatal. El mecanismo por el que la sepsis causa trombocitopenia. TE. sin evidencia de Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es incierto; sin embargo hay un consumo de plaquetas debido a la. SI S. presencia de un mecanismo fibrinolítico activado causado por los productos de degradación de la fibrina en suero y niveles bajos de. DE. factor II, V, VIII y fibrinógeno. Además que existe un daño endotelial. A. causado por las bacterias que genera adhesión y agregación, por. IN. ende mayor consumo. También se postula puede haber un. IC. mecanismo inmunológico por un aumento complejos inmunes. OF. circulantes en pacientes con sepsis y una reducción del sistema de complemento en los pacientes con shock séptico. 13,14,15. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La evolución fulminante en los casos de muerte apunta a la necesidad de un diagnóstico y tratamiento rápidos y eficaces. Las. CA. técnicas de diagnóstico molecular en tiempo real son inalcanzables para nuestra realidad sanitaria es por esto que aun cuando podrían. MA TI. ser tomadas en cuenta para alertar hacia la gravedad del cuadro en función de la etiología y a un tratamiento más dirigido; en nuestro. FO R. medio dependemos de valoraciones menos sofisticadas dentro de las. IN. cuales contamos con la valiosa ayuda del hemograma.11,12. 1.1. Antecedentes:. MA S. E. Guida J.16 y cols. y otros autores en norteamérica en el año 2003 desarrolló una investigación con el objeto de evaluar el recuento y. TE. los índices plaquetarios en neonatos pretérmino con sepsis confirmada con cultivos para determinar si existe una respuesta. SI S. especifica según el microrganismo infectante hacia esta variable; en un total de 943 neonatos de muy bajo peso ingresados a una unidad. DE. de intensivos, se confirmó sepsis en el 16% de los cuales el 54%. A. presentó trombocitopenia la cual fue definida como el recuento. IN. plaquetario por debajo de los 100 000 mm3,. quienes además. IC. presentaron un volumen plaquetario medio elevado, por otro lado se. OF. identificó que en el grupo de sepsis por gram negativos el recuento plaquetario inicial fue más bajo, la trombocitopenia y la duración de la misma fue más prolongada que por otras etiologías.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Charoo B.17 en el 2009 en la India realizó un estudio con la finalidad de investigar la incidencia de trombocitopenia en neonatos. CA. con sepsis de inicio tardío así como la relación de otros parámetros con la respuesta plaquetaria; se incluyeron a neonatos de la unidad. correspondientes; de. un total. de 200. MA TI. de intensivos con sepsis documentada a través de los cultivos pacientes el. 59.5%. FO R. desarrollaron trombocitopenia; se describe una mayor incidencia de esta condición en aquellos que presentaron concurrentemente. IN. sepsis bacteriana y fúngica, el en grupo de sepsis por Klebsiella se. E. documentó plaquetopenia en el 60% y en el grupo de sepsis por. MA S. gram positivos esta se encontró en el 30% llegando hasta el 66% en la sepsis fúngica; fue también más frecuente en el grupo de. una. relación. TE. neonatos prematuros y de bajo peso, finalmente llego a identificarse entre. en. el. grupo que desarrolló. SI S. trombocitopenia.. mortalidad. DE. Bath y cols.18. en el 2009 en la India. llevó a cabo una. A. investigación orientada a estudiar la respuesta plaquetaria específica. IN. y los factores que afectan la supervivencia en neonatos de muy bajo. IC. peso al nacer que desarrollaron sepsis; a través de un diseño. OF. prospectivo se identificaron un total de 230 casos de sepsis neonatal confirmada, de los cuales en el 20% la etiología fue por gram positivos, 71.6%. gram negativos. y en el. 8.6%. por etiología. fúngica; observándose trombocitopenia en el 67% de los pacientes,. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. la frecuencia y duración de la misma se asoció más con la etiología por gram negativos y fúngica así como la bacteriemia persistente,. CA. la falla multiorgánica y muerte estuvo asociada con esta condición identificándose por ello como un factor predictor de mal pronóstico. 19. en el 2010 en Bangladesh desarrolló una. FO R. Mannan M.. MA TI. en este tipo de neonatos.. investigación con la finalidad de comparar la utilidad de marcadores. hematológicos. así. como. el. hemocultivo. en. el. E. marcadores. IN. analíticos tales como la proteína c reactiva (PCR) y otros. MA S. diagnóstico de sepsis neonatal; a través de un estudio prospectivo y durante un periodo de 2 años 100 casos de sepsis sospechada y. TE. cincuenta neonatos controles fueron enrolados en la investigación; se describió un incremento de los valores de PCR en el 72% de los. SI S. casos y en el 4% de los controles; el recuento leucocitario total fue elevado en el 10% de los casos y en el 4% de los controles; en el. DE. 50% de los casos. con hemocultivo positivo se desarrolló. A. trombocitopenia; con lo que concluye que la importancia en el valor. IN. diagnóstico de los marcadores fue en orden decreciente para el. IC. PCR,. el. recuento. plaquetario. y. el. recuento. leucocitario. OF. respectivamente.. Mesquita M.20. en el 2011 en Paraguay desarrolló una. investigación con la finalidad de realizar un análisis del hemograma,. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. y valorar su utilidad diagnóstica en la sepsis neonatal, a través de un estudio de pruebas, en un total de 209 neonatos tuvo hemocultivo. CA. positivo 30 pacientes ingresados al estudio. Presentaron leucopenia 13 % (4/30) en el grupo de sepsis vs 10% (4/40) en el grupo control,. MA TI. leucocitosis 23% (7/30) en el grupo sepsis vs 35 % (14/40) en el grupo control. Sólo 13 % presentó neutropenia 4/30 del grupo sepsis. FO R. y 12,5% (5/40) del grupo control, neutrofilia ( >17500 ) se observó en el 41 %, (13/30) grupo sepsis y 40% (16/40) del grupo control. Se. IN. encontró plaquetopenia(<150 000) en el 20 %, (11/30) en el grupo. E. sepsis, y frente a 7,5% ( 3/40) en el grupo control). Las plaquetas en. MA S. promedio en el grupo con sepsis fue 200 000±139.897 vs grupo control 340.825± 15.0417 (p= 0,0002). Para la plaquetopenia la S. TE. 36%,E de 92 %;VPP 78%; VPN 66%;CP+ 4,5 y CP- de 0,6. El análisis de los verdaderos positivos y los falsos positivos con la. SI S. curva ROC mostró un área bajo la curva para los leucocitos de 0,50 (IC95% 0,36 - 0,65), para los neutrófilos 0,57 (IC 95% 0,43 - 0,71) y. A. DE. para las plaquetas 0,76 (IC 95% 0,64 - 0,88).. IN. Hornik C.21. en el año 2012 en Norteamérica publicó una. IC. investigación con la finalidad de evaluar la seguridad diagnóstica del. OF. conteo de células sanguíneas total y diferencial en sepsis de inicio tardío en neonatos; utilizando una cohorte de niños con resultados de cultivos y en quienes se realizó la valoración hematológica correspondiente, identificándose a el recuento leucocitario total. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. elevado y disminuido, el recuento absoluto de neutrófilos elevado, el índice de neutrófilos maduros sobre inmaduros elevado y el recuento. CA. plaquetario disminuido; todos ellos fueron asociados con el desarrollo de sepsis neonatal tardía, los valores de especificidad. MA TI. más elevados fueron para el recuento leucocitario tomando los punto de corte de <1000/mm3 y >50 000/mm3 alcanzando hasta un 99%;. FO R. en tanto que la razón de probabilidad positiva fue de 4.1 para el recuento leucocitario inferior a <1000/mm3 y fue de 3.5 para el. E. IN. recuento plaquetario inferior a 50 000/mm3.. MA S. 1.2. Justificación:. Tomando en cuenta la información presentada reconocemos la. TE. frecuencia creciente de sepsis en los neonatos atendidos en nuestros hospitales y en particular de aquella que se desarrolla. SI S. durante la estancia hospitalaria del mismo, asociado con la presencia de. patógenos más agresivos, mayor probabilidad de. DE. resistencia bacteriana, mayor dificultad en la identificación precoz. A. de esta condición por datos semiológicos poco fiables que permitiría. IN. un diagnóstico oportuno; encontramos la necesidad de aplicar. IC. elementos adicionales que sean de fácil determinación, acceso. OF. universal y poco invasivos; y considerando la reciente evidencia respecto a la utilidad del recuento plaquetario; uno de los elementos de. valoración hematológica rutinaria de amplio uso en nuestro. sistema sanitario; es que nos planteamos la siguiente interrogante:. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.3. Problema: ¿Tiene la trombocitopenia valor como predictor de sepsis tardía. CA. en neonatos atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau en. MA TI. el año 2013? 1.4. Hipótesis:. La trombocitopenia tiene valor como predictor de sepsis tardía en. FO R. neonatos atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau en el año 2013. IN. 1.5. Objetivos:. E. 1.5.1. General:. MA S. Demostrar que la trombocitopenia tiene valor como predictor de sepsis tardía en neonatos atendidos en el Hospital III de. TE. Emergencias Grau en el año 2013. SI S. 1.5.2. Específicos:. - Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo. DE. positivo y valor predictivo negativo de la trombocitopenia. OF. IC. IN. A. como predictor de sepsis tardía en neonatos atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau. - Determinar la exactitud diagnóstica de la trombocitopenia para sepsis tardía en neonatos. - Determinar el punto de corte del recuento plaquetario con mayor valor para predecir sepsis tardía. en neonatos. atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2. MATERIAL Y MÉTODOS:. 2.1. Área y tipo de estudio:. CA. Estudio de pruebas diagnósticas desarrollado en el Servicio de. MA TI. Neonatología del Hospital III de Emergencias Grau - Lima durante el periodo Enero - Diciembre 2013.. sepsis. de neonatos con. tardía corroborado Se tomaron. dos. de. de. sangre. en el mismo periodo. de. tiempo,. que. no. MA S. internados. cultivos. clínico. además datos de recién nacidos. E. positivos.. por. diagnóstico. IN. Historias clínicas. FO R. 2.2. Población de estudio:. presentaron signos ni síntomas de infección y en quienes se hemograma (grupo control), durante el periodo. TE. realizó. SI S. comprendido entre Enero y Diciembre del 2013.. DE. 2.3. Muestra: 2.3.1.. Tamaño de muestra:. muestral, para una población finita: 20. OF. IC. IN. A. Se aplicó la siguiente fórmula para obtener el tamaño. Donde: r: 4,459. z: 1,64. q2: 0,05. ∆ : 0,087. p1: 0,5. q1: 0,5. p2: 0,95. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. r: Basado en la información disponible de los registros clínicos.. CA. Z: Nivel de confianza al 90% p1 y q1: proporción desconocida de la trombocitopenia para. MA TI. uso diagnóstico.. p2 y q2: proporción de confiabilidad mínima del diagnóstico. n1= 36,8. Obtenemos:. FO R. gold estándar.. IN. n2 = 164,3. E. El tamaño de la muestra fue de 37 historias clínicas de. MA S. neonatos con sepsis neonatal confirmada por 2 hemocultivos y 165 historias clínicas de recién nacidos sin sepsis. TE. neonatal.. SI S. 2.3.2. Selección de la muestra: Se incluyeron en el estudio a los elementos que cumplan. DE. con los criterios de inclusión y exclusión, la selección de la. A. muestra se realizó por serie de casos; reuniendo el tamaño. IC. IN. muestral calculado anteriormente.. OF. 2.3.3 Criterios de inclusión: - Neonatos atendidos durante el periodo de estudio.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. - Neonatos con diagnóstico clínico de sepsis a partir de las 72 horas de vida confirmado por. dos. cultivos. de. sangre. - Controles:. Neonatos. en. quienes. se. haya no. realizado. presentaron. MA TI. valoración del recuento plaquetario, que. CA. positivos.. FO R. signos ni síntomas de infección.. 2.3.4. Criterios de exclusión. IN. - Neonatos con patologías relacionadas con alteraciones del recuento plaquetario: trombocitopenia neonatal aloinmune o anemia. de. E. autoinmune,. trombosis. MA S. amegacariocitica,. Fanconi,. trombocitopenia. neonatal,. trombocitopenia. inducida por fármacos.17. TE. - Neonatos con enterocolitis necrotizante.17. SI S. - Neonatos hijos de madres con preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP.20. DE. - Neonatos que hayan recibido o cuyas madre hayan recibido fármacos que alteren el recuento plaquetario, heparina,. IN. A. tiazidas, corticoterapia.20. OF. IC. - Neonatos con asfixia.21 - Neonatos con cardiopatías congénitas, infecciones virales congénitas. 22 - Neonatos con datos incompletos en su historia clínica.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.4. Definición conceptual-operacional de términos: 2.4.1 Sepsis neonatal: Síndrome clínico caracterizado por signos. CA. y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse 2 hemocultivos positivos, para bacterias, hongos. MA TI. o virus y que se clasifica según el momento de aparición en23:. FO R. Sepsis tardía: Es aquella que aparece después de las 72 horas de vida.23. IN. 2.4.2. Trombocitopenia: Conteo manual de plaquetas registrado. E. durante las primeras 72 horas de vida del recién nacido y. MA S. expresados en plaquetas / mm3; cuando estas se encuentran por debajo de 100 000.16,17. TE. 2.5. Variables y escalas de medición:. SI S. 2.5.1.- Recuento plaquetario Variable dependiente. DE. Tipo cuantitativa Escala de medición: Discreta. IN. A. Índice: Plaquetas/mm3. OF. IC. 2.5.2.- Sepsis neonatal tardía Variable independiente Tipo de variable: Cualitativa Escala de medición: Nominal Índice: Si - No. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.6. Diseño específico: El presente estudio corresponde a un diseño observacional,. CA. retrospectivo, de pruebas diagnósticas.. RECUENTO <100 000 PLAQUETARIO ≥100 000. MA TI. SEPSIS TARDÍA SI NO A C. B D. FO R. 2.7. Procedimiento:. - Se seleccionaron las historias clínicas de los neonatos y se. IN. recogieron los datos correspondientes a las variables en. MA S. de datos. (Anexo 1). E. estudio las cuales se incorporaron en la hoja de recolección. - Se recopiló la información con la finalidad de elaborar la base. TE. de datos y proceder a realizar el análisis respectivo.. SI S. 2.8. Análisis estadístico:. Se empleó el software R statistic versión 2.13.2, (software libre. DE. que no requiere licencia) y el paquete EPIDAT, las variables cualitativas se expresan como frecuencia y porcentaje, las. IN. A. variables cuantitativas con promedios, errores estándar.. IC. Se aplicó un modelo de regresión logística por pasos para. OF. evaluar. la. capacidad. predictiva. de. la. trombocitopenia,. posteriormente se evalúa los estadísticos de utilidad diagnóstica con sus respectivos intervalos de confianza al 95% y una Curva ROC. Para todas las pruebas de hipótesis se tolera un error tipo I de 0,05.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre la presencia de sepsis neonatal tardía y trombocitopenia.. CA. Se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo. MA TI. positivo y valor predictivo negativo.. 2.9. Consideraciones éticas:. FO R. El estudio contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital III de Emergencias Grau. y de la. IN. Universidad Nacional de Trujillo. Se aplicaron los principios 11 y. E. 23 de la Declaración de Helsinki del 2009, que refieren que el. MA S. investigador médico debe proteger la confidencialidad de la información personal de las personas cuyas historias clínicas se 24. , el Art. 43° del Código de Ética. TE. utilizaron en la investigación. del Colegio Médico del Perú que refiere que todo médico que. SI S. elabora un proyecto de investigación médica en seres humanos, debe contar, para su ejecución, con la aprobación de un Comité. DE. de Ética de Investigación debidamente acreditado y el Art 95° del. A. Código de Ética del Colegio Médico del Perú que refiere que el. IN. médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la. OF. IC. información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación25 y la ley general de salud, título cuarto:. artículos 117 y 120.26. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS. De enero a diciembre del 2013 ingresaron 202 recién nacidos. CA. al servicio de Neonatología del Hospital III de Emergencias Grau. Un. MA TI. total de 37 de ellos tuvieron sepsis confirmada por 2 hemocultivos positivos frente a 165 controles. Se excluyeron los pacientes con. FO R. hemocultivos positivos en una sola muestra.. Del total de neonatos que ingresaron al estudio el. 46,0%. IN. fueron mujeres y 54,0% varones. Se incluyeron neonatos con una. MA S. E. edad postnatal media de 8 ± 4,6 días.. El peso promedio fue de 2988 gramos con una desviación. TE. estándar de 804 gramos. El grupo de peso más frecuente al nacer fue. SI S. de 3000 a 3499 representando el 27,6% de los neonatos. La edad materna promedio fue de 29,8 años con una desviación estándar de. DE. 6,5 años. (Tabla 1). IN. A. Los gérmenes aislados en los 37 neonatos con dos. IC. hemocultivos positivos fueron: Staphylococcus epidermidis. OF. 51.4% (19/37), Klebsiella pneumoniae en el Escherichia coli en el. en el. 13.5% (5/37),. 10.8% (4/37), Staphylococcus aureus en el. 8.1% (3/37), Pseudomona aeruginosa en el 5.4% (2/37). (Tabla 2). 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La ocurrencia de trombocitopenia en los pacientes con. CA. sepsis fue de 18,9% mientras que en los neonatos sin sepsis fue de 4,2%. Los resultados de este análisis bivariante soportan la. MA TI. asociación entre la trombocitopenia y la sepsis neonatal (valor. FO R. p=0,005). (Tabla 3). La estadística descriptiva indica que el grupo de neonatos. IN. con sepsis tienen un promedio menor de plaquetas en comparación. E. con el grupo control. Del grupo con sepsis fue 205 000± 112.34. MA S. plaquetas frente a un recuento plaquetario de 276 000± 35.0345. Para. TE. de los pacientes sin sepsis. (Figura 1). comprobar. la. capacidad. predictiva. de. la. SI S. trombocitopenia en la sepsis se construyó un modelo de regresión logística y se confirma que la trombocitopenia es un predictor. DE. estadísticamente significativo (valor p= 0,007) e independiente de. A. los otros factores incluidos en el modelo; por otra parte también se. IN. observa que la Proteína C Reactiva es un predictor importante.. OF. IC. (Tabla 4). 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En relación a los criterios de utilidad diagnóstica para sepsis. CA. neonatal tardía, la trombocitopenia muestra una sensibilidad del 18,9%, especificidad de 95,8%, valor predictivo positivo de 50% y. MA TI. una valor predictivo negativo de 84%. (Tabla 5).. FO R. Con el objeto de relacionar los verdaderos positivos y los falsos positivos para hallar la exactitud diagnóstica, se analizaron. IN. cada valor de recuento plaquetario (Anexo 2) a través de la curva o receiving operating. curve. E. operativa del receptor (COR). MA S. charactherist (ROC) y se encontró que la exactitud diagnóstica de la trombocitopenia según el área bajo la curva es 0,6921; (IC 95%:. TE. 0,5877 - 0,7966). (Figura 2). SI S. Mediante la curva ROC, se determinó como puntos de corte del recuento plaquetario con mayor valor para predecir sepsis. DE. tardía a 145 000 con una especificidad 90%;. y 102 000. OF. IC. IN. A. especificidad 95%. (Anexo 2). 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Tabla 1. Características de la población de recién nacidos. (n=202). 0 25 23 24 44 35 14. 0,0 15,2 13,9 14,5 26,7 21,2 8,5. DE. 40,5 59,5. 93 109. 46,0 54,0. 4 4 1 7 12 3 6. 10,8 10,8 2,7 18,9 32,4 8,1 16,2. 4 29 24 31 56 38 20. 2,0 14,4 11,9 15,3 27,7 18,8 9,9. 0 13 20 4 37. 0 35,1 54,1 10,8 100,0. 4 92 94 12 202. 2,0 45,5 46,5 5,9 100,0. 15 22. MA S. TE 4 79 74 8 165. %. IN. 47,3 52,7. 2,4 47,9 44,8 4,8 100,0. Total. n. E. 78 87. SI S. Sexo Mujeres Varones Peso al Nacer (g) 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 >=4000 Edad materna 15 - 17 18 - 29 30 - 39 40 - 49 Total. Con sepsis n %. FO R. Sin sepsis n %. OF. IC. IN. A. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Tabla 2. Gérmenes aislados en el grupo de recién nacidos con. Germen. %. 19. 51.4. 5. 13.5. 4. 10.8. 3. 8.1. 2. 5.4. Staphylococcus haemoliticus. 1. 2,7. Serratia marcescens. 1. 2.7. Acinetobacter baumannii. 1. 2.7. Haemophilus influenzae. 1. 2,7. Total. 37. 100,0. FO R. Frecuencia. TE. sepsis. (n=37). Staphylococcus epidermidis Klebsiella pneumoniae. IN. Escherichia coli. SI S. MA S. Pseudomona aeruginosa. E. Staphylococcus aureus. OF. IC. IN. A. DE. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Tabla 3. Trombocitopenia en sepsis neonatal tardía y grupo control.. Con sepsis %. Con trombocitopenia. 7. 18,9. Sin Trombocitopenia. 30. 81,1. Total. 37. Sin sepsis. E 100,0. Total. n. %. n. %. 7. 4,2. 14. 6,9. 158. 95,8. 188. 93,1. 165. 100,0. 202. 100,0. IN. n. FO R. (n=202). TE. MA S. Valor p =0,005, Ji cuadrado.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Tabla 4. Estadística de un modelo de regresión logística predictor de. FO R. la Sepsis Neonatal Tardía. (n=202). Error estándar. Wald. Valor p. Exp(B). Proteína C reactiva. 0,049. 0,019. 7,06. 0,008. 1,051. Plaquetopenia. 1,607. 0,594. 7,33. 0,007. 4,988. Relación Leucocitos. 0,991. 1,533. 0,42. 0,518. 2,695. 56,45. 0,000. 0,141. E. IN. B. MA S. inmaduros/Totales -1,962. 0,261. TE. Constante. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 5. Características diagnósticas de la trombocitopenia en sepsis. FO R. neonatal tardía (n=202). IC (95%). Inferior. IN. Estimador. Superior. 18,9. 5,0. 32,9. Especificidad (%). 95,8. 92,4. 99,1. 50,0. 20,2. 79,8. Valor predictivo - (%). 84,0. 78,5. 89,5. Índice de validez (%). 81,7. 76,1. 87,3. TE. MA S. Valor predictivo + (%). E. Sensibilidad (%). OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Figura 1. Promedio de plaquetas según diagnóstico de sepsis.. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. (n=202). OF. IC. Fuente: Archivo del Hospital de Emergencias Grau- Lima 2013. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Área ROC=0,6921, (IC 95%: 0,5877 - 0,7966). OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. Figura 2. Análisis con la curva ROC del recuento plaquetario. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 4.. DISCUSIÓN. La sepsis es mucho más frecuente en el período neonatal. CA. que en otras etapas de la vida, la inmadurez inmunológica. MA TI. característica del neonato es quizá uno de los principales motivos, por lo que requiere un diagnóstico rápido para tomar una conducta. FO R. adecuada.14. De los sujetos de estudio 46,0% fueron mujeres y 54,0%. IN. varones. De los cuales el 59,5% del grupo de los neonatos con. E. sepsis fueron varones, lo que coincide con la literatura que el sexo. TE. sexo femenino.4. MA S. masculino tiene un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de. 27. encontró que la población con muy. SI S. Christensen y cols.. bajo peso al nacer (<1000 g) se asocia frecuentemente a. DE. trombocitopenia sin causa demostrada hasta en un 60 %. Esto puede generar un aumento falsos positivos, en estudios donde se. IN. A. incluya muchos más pacientes con bajo peso, favorablemente en estudio no se contó con este tipo de población donde la. IC. este. OF. media de peso al nacer fue 2980 g.. La edad materna promedio fue de 29,8 años con una. desviación estándar de 6,5 años, resultado semejante al estudio de Mesquita20 y cols. con un promedio de 26,8 ±4.8 años.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Se incluyeron neonatos con una edad postnatal media de 8 ± 4,6 días, resultado mayor al obtenido en el estudio de Mesquita20. fue. CA. y cols. donde la edad posnatal promedio en el grupo de sepsis de 5±6 días, sin embargo éste estudio se realizó tanto en. MA TI. sepsis temprana como tardía.. FO R. El 51,4 % (19/ 37) de los casos de nuestro estudio mostró un crecimiento de Staphylococcus epidermidis, siendo el germen más. IN. frecuente aislado seguido de Klebsiella pneumoniae.. MA S. E. Arif y cols.4 considera al Staphylococcus epidermidis como el organismo más común que causa la septicemia neonatal que van. TE. desde 4,46 hasta 90 % en varios estudios. Este germen es a menudo una causa de infección nosocomial frecuente en los recién. SI S. nacidos (especialmente neonatos prematuros, y / o lactantes con catéteres intravasculares permanentes). Sin embargo en los recién. DE. nacidos a término, se puede considerar un contaminante si es que. IC. IN. A. no presentaron catéter venoso central u otro método invasivo.. Un estudio en España llevó a cabo durante un período de 22. OF. años mostró que Klebsiella pneumoniae fue la causa más común de infecciones nosocomiales entre 1977-1984 , sin embargo , Staphylococcus epidermidis sustituyo a Klebsiella pneumoniae como patógeno predominante en los 6 años siguientes.31 La. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. capacidad de Klebsiella para causar brote de infección grave en la UCIN puede estar relacionado con su virulencia , su capacidad. CA. para colonizar los recién nacidos , de sobrevivir en el medio ambiente inanimada y la capacidad para adquirir resistencia a los. MA TI. antibióticos. Por ello es que forma parte de los dos primeros gérmenes causantes de sepsis tardía así como lo demuestran. FO R. varios estudios. 17, 18, 4. IN. La ocurrencia de trombocitopenia en los pacientes con. E. sepsis fue de 18,9% mientras que en los neonatos sin sepsis fue. MA S. de 4,2%. Los resultados de este análisis bivariante encuentran la asociación entre la trombocitopenia y la sepsis neonatal (valor. TE. p=0,005). Esta asociación es menor a la encontrada por Torkaman y cols., donde la trombocitopenia se encontró en el 56,6 % de su 28. SI S. población neonatal.. En el estudio de Charoo et al de los 200. pacientes con sepsis probada por cultivo nosocomial, 119 (59,5%). A. DE. pacientes desarrollaron trombocitopenia (plaquetas < 150 000).17. IN. En estos estudios se utilizó un punto de corte de. IC. trombocitopenia más alto, por lo que la incidencia encontrada fue. OF. mucho mayor que en la nuestra. Sin embargo en el estudio de Arif y cols. 4 la frecuencia de trombocitopenia neonatal se ha estimado en un rango de 23.8% de los recién nacidos admitidos en UCIN,. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. similar a lo obtenido en nuestro estudio, utilizando como punto de. CA. corte plaquetas < 100 000.. La estadística descriptiva indica que el grupo de neonatos. MA TI. con sepsis tienen un promedio menor de plaquetas en comparación con el grupo control. Del grupo con sepsis fue 205 000± 112.34. FO R. plaquetas frente a un recuento plaquetario de 276 000± 35.0345 de los pacientes sin sepsis, lo cual se corresponde con la. tenían. frecuentemente. trombocitopenia, como en el. E. sépticos,. que teníamos previo al análisis, que los neonatos. IN. apreciación. MA S. estudio de Mesquita y cols. donde las plaquetas en promedio en el grupo con sepsis fue 200.000±139.897 mientras que en el. TE. grupo control fue de 340.825± 15.0417 (p= 0,0002)20. SI S. Con respecto al contaje de plaquetas, es sabido que la trombocitopenia. es una complicación importante de la sepsis. DE. neonatal, ya que las bacterias o los productos bacterianos pueden. A. causar daño endotelial que inducen la adhesión y agregación de. IN. plaquetas o pueden unirse directamente a las plaquetas que llevan. IC. a la agregación y procedimiento acelerado de aprobación de la. OF. circulación.4. En relación a los criterios de utilidad diagnóstica, la trombocitopenia muestra una sensibilidad del 18,9%, especificidad. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. de 95,8%, valor predictivo positivo de 50% y una valor predictivo negativo de 84%, resultados semejantes a los hallados en el. CA. estudio de Perotti y cols. donde la trombocitopenia muestra una sensibilidad del 13%, especificidad de 92%, valor predictivo positivo. como. puntos. de. corte. del. recuento. FO R. Determinamos. MA TI. de 50% y una valor predictivo negativo de 61%.29. plaquetario con mayor valor para predecir sepsis tardía a valores. IN. de 102 000 a 145 000, por ser el rango con mayor especificidad (90. E. a 95%).En nuestro estudio hemos encontrado que el contaje. MA S. de plaquetas de 100000 o menos ha tenido una sensibilidad aún más baja que el estudio de Mesquita. 20. et al y una especificidad. TE. más elevada. Por lo tanto , el análisis de recuento de plaquetas, ha demostrado tener utilidad para mejorar el diagnóstico a priori. SI S. de sepsis en recién nacidos, ya que como concepto general las pruebas negativas descartan la infección con mucho más precisión. A. DE. que la que tiene una prueba positiva para establecer la infección. 30. IN. Para. comprobar. la. capacidad. predictiva. de. la. IC. trombocitopenia en la sepsis se construyó un modelo de regresión. OF. logística y se confirmó que la trombocitopenia es un predictor estadísticamente significativo (valor p= 0,007). La. relación. neutrófilos inmaduros / totales no fue mejor predictor de sepsis. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. que la trombocitopenia, pero la Proteína C reactiva si fue mayor. CA. predictor de sepsis que la trombocitopenia con un p=0,008. Al analizar el contaje total de plaquetas a través de la. MA TI. curva ROC. El área bajo la curva fue de 0,6921; (IC 95%: 0,5877 - 0,7966). resultado que muestra un índice de exactitud. FO R. diagnóstica regular para discriminar los pacientes en riesgo de sepsis. Estos datos son similares a los encontrados en un trabajo. IN. realizado en la India, (Arif y cols.)4 una población de neonatos. se. analizó. con. la. curva. ROC de las. 20. y cols.. plaquetas,. MA S. también. E. muy similar a la nuestra. En el estudio de Mesquita. hallando un área bajo la curva fue de 0,76 (IC 95%; 0,64 - 0,88),. TE. considerado como una prueba de buen valor predictivo.. SI S. Consideramos muy importante, la utilidad del hemograma, para mejorar la probabilidad a priori de la sepsis neonatal,. DE. considerando que. la mayoría de los hospitales públicos solo. IC. IN. A. cuenta con esta herramienta y solo algunos con hemocultivo.. El VPP y el VPN fueron bajos, teniendo en cuenta que la. OF. prevalencia de sepsis neonatal tardía en nuestra población es baja, es de esperarse que el VPP sea bajo debido a un mayor aumento de personas sanas lo que incrementa el número de. falsos. positivos. Es decir, si solo un porcentaje bajo de la población está. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. afectado, un resultado positivo en una prueba no es concluyente por lo que había que hacer reconfirmar el resultado con una la neutropenia con. CA. segunda prueba independiente. Al parecer. leucopenia (<7000/mm) o leucocitosis (>40000/mm), un índice neutrófilos. I/T =0,4, proteína C reactiva muy elevada y. MA TI. de. trombocitopenia (< 100000/mm), en conjunto sugiere sepsis. FO R. con alta probabilidad. 28. IN. La trombocitopenia no es suficiente para ser el único. E. marcador de sepsis, pero sería útil como parte de una evaluación. grupo de. MA S. completa de sepsis, por lo que sería interesante contar con un elementos. de. diagnóstico,. que. constituyen. TE. herramientas útiles para la detección de sepsis neonatal. Sin embargo no debemos olvidar que la clínica, los antecedentes. SI S. perinatales, correlacionando con los hallazgos del examen físico, sigue siendo uno de los pilares en el manejo de la. OF. IC. IN. A. DE. sepsis neonatal.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 5.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. tiene valor predictor de sepsis tardía en. CA. - La trombocitopenia. neonatos atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau en el. MA TI. año 2013.. FO R. - La trombocitopenia como predictor de sepsis neonatal tardía muestra una sensibilidad del 18,9%, especificidad de 95,8%,. IN. valor predictivo positivo de 50% y una valor predictivo negativo. MA S. E. de 84%.. - La trombocitopenia mostró una exactitud diagnóstica regular. TE. para la detección de sepsis neonatal tardía.. SI S. - Los puntos de corte del recuento plaquetario con mayor valor para predecir sepsis tardía son de 102 000 a 145 000, por ser el. OF. IC. IN. A. DE. rango con mayor especificidad (90 a 95%).. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. -. CA. RECOMENDACIONES. La muestra con la que se trabajó fue muy pequeña debido a la baja. MA TI. prevalencia de sepsis neonatal tardía, se sugiere ampliar la cantidad de sujetos de estudio usando períodos de tiempo más. Se puede incluir más exámenes de laboratorio predictores de. IN. -. FO R. largos.. La falta de cultivos específicos en este hospital ignora la presencia. TE. -. MA S. exactitud diagnostica.. E. sepsis para poder compararlos y valorar quien tiene mayor. de gérmenes atípicos como virus y hongos que cobra mucha. OF. IC. IN. A. DE. SI S. relevancia en sepsis neonatal tardía.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Barbara J, Kleigman R. The high risk infant. In: Nelson. CA. Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: W.B.Saunders;. MA TI. 2013:2050-2057.. 2. Castle V, Andrew m, Kelton J, Giron D, Johnston m, Carter C.. FO R. Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia.. IN. Journal of Pediatrics 1986; 108(2):749-755.. E. 3. Escobar G, Li D, Armstrong M, Gardner MN, Folck BF, Verdi. MA S. JE. Neonatal sepsis workups in infants > 2000 grams at birth: A. TE. population-based study. Pediatrics 2000;106:256-263.. 4. Arif S. Ahmad A. Khan A. Thrombocytopenia and Bacterial. SI S. Sepsis in Neonates. Indian J Hematol Blood Transfus. 2012;. DE. 28(3):147–151.. 5. Gorbe E, Jeager J, Nagy B. Assessment of serum interleukin-6. IN. A. with a rapid test. The diagnosis of neonatal sepsis can be. OF. IC. established or ruled out, Orvosi Hetilap, 2007;148(34):1609-14.. 6. Makhoul I, Sujov P, Smolkin T, Lusky A. Pathogen-specific early mortality in very low birth weight infants with late-onset sepsis:. a. national. survey,. Clinical. Infectious. Diseases,. 2005;40(2):218-24.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 7. Shimabuku R. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de medicina.. CA. 2004; 65(1): 19-24.. MA TI. 8. Segura C, Arredondo G. Sepsis neonatal. En: Arredondo JL, Figueroa DR. Temas actuales en infectología. México D. F.:. 9. Sohn H,. FO R. Intersistemas, 2000:323-335.. Garrett D, Sinkowitz-Cochran R,. Prevalence of. IN. nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients:. E. results from the first national point prevalence survey, Journal. MA S. of Pediatrics, 2001;139(6):821-7.. TE. 10. Gordon A, Isaacs D. Late onset neonatal gram-negative. SI S. bacillary infection in Australia and New Zealand: 1992–2002, Pediatric Infectious Disease Journal, 2006;25(1):25-30.. DE. 11. Ottolini M, Lundgren K, Mirkinson L, Cason S, Ottolini M. Utility. A. of complete blood count and blood culture screening to. OF. IC. IN. diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:430-34.. 12. Caldas J, Marba S, Blotta M, Calil R, Morais S, Oliveira R. Accuracy of white blood cell count, C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factoralpha for diagnosing late neonatal sepsis. J Pediatr (Rio J). 2008;84;536-42.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 13. Khalid N. Haque. Neonatal Sepsis in the Very Low Birth Weight Preterm Infants: Part 1: Review of Patho-physiology. Journal of. CA. Medical Sciences. 2010; 3(1):1-10.. MA TI. 14. Singh A, Dutta S, Narang A. Predictive clinical scores for diagnosis of late onset neonatal septicemia. J Trop Pediatr.. FO R. 2003;49(4):235-9.. 15. Khashu M, Osiovich H, Henry D, Solimano A. Persistent and. severe. thrombocytopenia. IN. bacteremia. caused. by. E. coagulase-negative Staphylococcus in a neonatal intensive. MA S. care unit, Pediatrics. 2006;117(2):340-8.. TE. 16. Guida J, Kunig A, Leef K, McKenzie S, Paul DA. Platelet count. SI S. and sepsis in very low birth weight neonates: is there an organism-specific response? Pediatrics. 2003;111:1411-5.. DE. 17. Charoo B, Iqbal J, Iqbal Q, Mushtaq S, Bhat A, Nawaz I.. A. Nosocomial sepsis-induced late onset thrombocytopenia in a. OF. IC. IN. neonatal tertiary care unit: a prospective study. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2009;2:349-53.. 18. Bhat M, Bhat J, Kawoosa M. Organism-specific platelet response and factors affecting survival in thrombocytopenic very low birth weight babies with sepsis. J Perinatol. 2009;29(10):702-8.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 19. Mannan M, Shahidullah M, Noor M, Islam F, Alo D, Begum N. Utility of C-reactive protein and hematological parameters in the. CA. detection of neonatal sepsis. Mymensingh Med J. 2010;19:259-. MA TI. 63.. 20. Mesquita M, Avalos S, Godoy L. Predictive value of the. FO R. complete blood count in neonatal sepsis. Pediatr.2011;38:23-. IN. 30.. E. 21. Hornik C, Benjamin D, Becker K. Use of the complete blood cell. MA S. count in late-onset neonatal sepsis. Pediatric Infectious Disease. TE. Journal. 2012;31(8):803-7.. 22. Sola M, Sallmon H, Brown R. New insights into the mechanisms Nonimmune. SI S. of. Thrombocytopenia. in. neonates.. Boston.. DE. Seminars in perinatology; 2009:43-51.. A. 23. Afroza S. Neonatal sepsis a global problem: an overview,. OF. IC. IN. Mymensingh Medical Journal, 2006;15(1):108-14.. 24. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de. CA. 2009.. MA TI. 25. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima,. FO R. Octubre 2007.. 26. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-. RD,. Henry. E,. Wiedmeier. SE,. et. al.. MA S. 27. Christensen. E. IN. 98-SA. Perú: 20 de Julio de 2007.. Thrombocytopenia among extremely low birth weight neonates:. SI S. 26:348.. TE. data from a multihospital healthcare system. J Perinatol 2006;. 28. Torkaman M, Afsharpaiman S, Hoseini M, Moradi M, Mazraati. DE. A, Amirsalari S, Kavehmanesh Z. Platelet count and neonatal. A. sepsis: a high prevalence of Enterobacterspp. Singapore Med. OF. IC. IN. J. 2009; 50(5):482.. 29. Perotti E, Cazales C, Martell M.Estrategias para el diagnóstico de sepsis neonatal tardía.Rev Med Uruguay. 2005;21:314-320.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 30. Blommendahl J, Janas M, Laine S, Miettinen A, Ashorn P . Coparison of procalcitonin with CRP and differential white. MA TI. sepsis. Scand J Infect Dis. 2002;34:620-22.. CA. blood cell count for diagnosis of culture proven neonatal. 31. Hervas JA, Ballesteros F, Alomar A, et al. Increase of. FO R. Enterobacter in neonatal sepsis: a twenty-two-year study.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:134-40.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXOS ANEXO Nº 01. CA. “Trombocitopenia como predictor de sepsis tardía en neonatos. MA TI. atendidos en el Hospital III de Emergencias Grau en el año 2013”.. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. DATOS GENERALES:. IN. I.. Nº…………………………. FO R. Fecha…………………………. E. 1.1. Número de historia clínica: _______________. MA S. 1.2. Nombres y apellidos: ____________________________ 1.3. Edad postnatal: _______ días Femenino ( ). TE. 1.4. Género: Masculino ( ) 1.5. Peso al nacer. SI S. 1.6. Edad materna. EXAMENES AUXILIARES. DE. II.. A. Relación neutrófilos I/T: ……………………………………. OF. IC. IN. PCR: ………………………………………………. III.. Recuento plaquetario:……………………………………………… Hemocultivo:…………………..………Germen:……………………. DIAGNOSTICO (S) FINAL (LES): ………………………………………………………………. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 02. Características diagnósticas para los valores observados de. TE. SI S. 0,030 0,036 0,042 0,048 0,048 0,055 0,061 0,067 0,067 0,067 0,073 0,079 0,085 0,085 0,085 0,091 0,097 0,103 0,103 0,109 0,109 0,115. IN E. OF. IC. IN. A. DE. 1Especificidad. FO R. 0,189 0,189 0,189 0,189 0,216 0,216 0,216 0,216 0,243 0,270 0,297 0,324 0,324 0,351 0,378 0,378 0,378 0,405 0,432 0,432 0,459 0,459. MA TI. Sensibilidad. MA S. Positivo si recuento de plaqueta (por mil) es menor o igual que 96,5 99,0 102,0 105,0 109,0 112,5 115,0 117,5 120,5 124,0 126,0 129,5 132,5 134,0 137,5 142,0 145,0 150,0 154,5 155,5 158,0 160,5. CA. recuento plaquetario. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 2 EVALUACION DE LA TESIS. MA TI. El Jurado deberá:. CA. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items. FO R. b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado. E. IN. TESIS:........................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ........................................................................................................................ MA S. 1. DE LAS GENERALIDADES :. TE. El Título:……………………………………................................................. ………………………………………………………………………………….. SI S. Tipo de Investigación: ……………........................................................... .................................................................................................................. DE. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:........................................................................................... A. Justificación: ............................................................................................ IN. Problema: ............................................................................................... Objetivos:.................................................................................................. IC. Hipótesis:.................................................................................................. OF. Diseño de Contrastación: ...................................................................... Tamaño Muestral: .................................................................................. Análisis Estadístico: ................................................................................ 3. RESULTADOS: ....................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 5. CONCLUSIONES: ................................................................................... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ...................................................... CA. 7. RESUMEN:................................................................................................ MA TI. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .............................................. 9. ORIGINALIDAD: ..................................................................................... FO R. 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad : ................................................................................. Exposición : ................................................................................. 10.3. Conocimiento del Tema : ............................................................ E. IN. 10.2. Nombre. TE. JURADO:. MA S. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). Código Docente. SI S. Presidente: Dr. ....................................... A. Secretario: Dr. ....................................... IC. IN. Grado Académico:. OF. Miembro:. ……...……… ……………….. ………………………………………………………. Dr. ...................................... Grado Académico:. ……...……… ……………….. ……………………………….……………………. DE. Grado Académico:. Firma. ……………… ……………….. ………………………………………………………. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 3. CA. RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del. MA TI. jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. FO R. c) Firmar. TESIS:………................................................................................................. IN. ………………………………………………………………………………………. E. …………………………………………………………………………………….... MA S. 1. DE LAS GENERALIDADES :. El Título:................................................................................................... TE. ................................................................................................................. SI S. Tipo de Investigación:............................................................................ ................................................................................................................. DE. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. A. Antecedentes:........................................................................................... IN. Justificación: ............................................................................................ IC. Problema: ................................................................................................ OF. Objetivos: ............................................................................................... Hipótesis: ................................................................................................ Diseño de Contrastación: ...................................................................... Tamaño Muestral: ................................................................................. Análisis Estadístico: ............................................................................... 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS: ......................................................................................... CA. 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................. MA TI. ………………………………………………………………………………………. 5. CONCLUSIONES: .................................................................................... FO R. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...................................................... IN. 7. RESUMEN: ............................................................................................... E. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ….......................................... MA S. 9. ORIGINALIDAD: ....................................................................................... TE. 10. SUSTENTACION: ................................................................................... Formalidad : ............................................................................ 10.2. Exposición : ............................................................................ 10.3. Conocimiento del Tema : ....................................................... ....................................................... Karen Viviana Valverde Pinillos. OF. IC. IN. A. DE. SI S. 10.1. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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