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Seguimiento del Cáncer de Mama: Revisión de 750 casos a 5 años

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Seguimiento del Cáncer de Mama:

Revisión de

750

casos a

5

años

F. Martínez-Regueira, A. Díez-Caballero, A. Sierra, A. Espi, J. Baixauli, A. Zornoza

Dpto. Cirugía General. Unidad de Patología Mamaria. Clínica Universilaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra,

RESUMEN: La recidiva en el cáncer de mama puede presentarse en tumores muy pequeños y hasta 20 años después del tratamiento inicial. Para detectar todas las recidivas sería necesario la realización de revisiones de toda la población intervenida durante un largo período de tiempo. Por ello la relación coste- beneficio del seguimiento en el cáncer de mama es un tema controvetiido.

Presentamos nuestros resultados en 750 casos de cáncer de mama intervenidos desde 1980 y someti- dos a un protocolo de seguimiento durante cinco años. Analizamos el valor del seguimiento para el descubri- miento de metástasis, de recidivas locales tras trata- miento conservador y tras mastectomía. Finalmente consideramos la utilidad para el diagnóstico precoz de cáncer de mama familiar y de cáncer de mama contralateral. Las metástasis se descubrieron en asintomáticas en 68% de pacientes, lo que podría mejorar la supervivencia. Las recidivas tras mastectomía aparecieron en 1,3% de pacientes y la mitad tras tratamiento presentaron supervivencia su- perior a 3 años. El seguimiento favorece el diagnósti- co precoz y podría tener influencia en la superviven- cia.

SUMMARY: Recurrence of breast cancer can present in very small tumors even 20 years after initial treatment. Periodic revision of al1 the operated population during a long time will be necessary to detect al1 the recurrences. For this the cost-benefit relation of follow-up in breast cancer is a controversia1 topic.

We present our results in 750 casos of breast cancer operated from 1980 and submitted to a follow-up protocol during five years. We analized the value of follow-up for the discovery of metastases, local recurrence after conservative treatment and after mastectomy. Finally we cconsidered the usefulness of early diagnosis of familial breast cancer and cancer in the contralateral breast. Metastases was discivered

in asymptomatic patients in 68%, which could improve the survival. Recurrence after mastectomia was seen in 1,3% of the patient and a half of these after treatment presented survival superior to 3 years. Follow-up favours early diagnosis and could have influence on survival.

Palabras clave

Cáncer de mai~la; seguitniento; recidivas; iiietástasis

Key words

Breast cancer; follow-up; recurrence; metastases

Introducción

La recidiva o las metástasis e n el cáncer de mama puede presentarse años despues del tratamiento inicial

y de hecho, las cuivas de supeivivencia en estas muje- res, solo se igualan con las de un grupo control, pasa- dos los 20 años, cuando por otro lado la sul>elvivencia para esta neoplasia solo alcanza un 20 - 30 % e n las series clásicas, especialillente si se analizan los casos con afectación ganglionar inicial. Pero estas metástasis también ocui-ren e n el caso de tumores aparentemente pequeños, menores de 2 ctn.(30), e incl~iso ya en el primer año de seguimiento ( 5)

Durante los últimos ;iños, el ,,seguimiento,, de la IIILI- jer tratada por un cáncer de mama es iin tema contro- vertido.

Material

Hemos analizado 750 Cánceres de Mama inteiveni- dos e n nuestra Unidad desde 1980 a 1995. De ellos 246

lo Iian sido con Cinigía Conseivadora, los restantes 504 con Mastectomía: el 14'2 % de estas ultimas las hemos perdido para el seguimiento.

Las exploraciones protocolizadas para es seguimiento ha sido las siguientes:

- ~~

(2)

Examen físico: En cada revisión.

Analílica: Cada

6

ineses ( M.T. y Prb.

F

H. ) Mainografia: Anual.

Kadiogrf. Tórax: Cada

6

- 12 ineses (según Esta- dio)

Gammagrafía Ósea: Cada

6

- 12 nieses (según Estadio).

Eco - Hepática: Anualmente.

La periodicidad en el seguiiiiiento fue la siguiente:

Cad;i 4 meses: 2-3 años ( Después de Tto Con- seivador ).

Cada

6

meses: hasta los 5 años. Cada año: Después de los

5

años.

Con u n seguimiento tnedio d e

5

años, los resultados d e estos controles Iian permitido recoger los datos referidos en la TABLA 1.

Resultados

y

discusión

Tomando corno base los halla~gos descritos en la TABLA 1, hemos analizado por separado cada uno de los apartados descritos.

1) Metástasis

Sin d ~ i d a el aspecto mas controverticlo del segui- miento en el Ca. de Mama se centra en el interés del diagnostico precoz de las metástasis. ¿Tiene interés?

Esta contl-oversia nace de 2 visiones muy distintas del tenia: Una de las razones que jiistifican el segui- miento es la sospecha básica de que el descubrimiento

Tabla i

d e Lira metástasis ociilta, asintotKíiica, precoz y ade- cuadamente tratada, debe tener una siipeivivencia su- perior. L;i otra alternativa propuesta nace del análisis ~~costo/l>etieficio~~, y de la idea de que el diagnostico pi-ecoz de la metástasis sileiite no zicarrearía una mejora e n la supe~~rivenciri, que pertiiite concluir ql1e seria su- ficiente la sitnple ecliicación de las pacientes para el autodescubrimiento de los signos y síntomas cziracterís- ticos de una recidiva local - regional - a distancia, ante los cuziles acudirán a consulta (39).

Sin diida en el caso de tumores en Estadio 1 y 11, el nuinero de exploraciones a practicar a lo lat-go del tiem- po, para el descubrimiento de iina tnetistasic es muy alto. Hemos revisado el seguimiento d e 225 Mastectotiiizadas en estos estadios, y coino ejemplo analizatnos la Gatiiinagrafia Ósea en el diagnostico de las Metástasis <)seas. Se efechiaron 1010 Gaimnagrafias (225 de ellas preoperatorias) detectándose 16 pacien- tes coi1 inetástasis de esta loczilización: un Índice del 1'5 %, que sin duda parece bajo, pero este índice será tnuy valido si el diagnostico es \wciaderaniente precoz y si un tratamiento también precoz, logra mejorar significativetnente la calidad de vida y siipetviueiicia de estas pacientes.

Llaina la atención en la bibliografía sobre el tema, que con frecuencia para juzgar la validez del segui- miento se basan en referencias de hace 10-15 años, en las q u e s e ritilizaban exploraciones c o m o la Gatnmagrafía hepática (técnica hace años siiperada por la Ecografía ); o la Ganitiiagrafia Ósea, qiie sin duda lia inejorado, tanto técnicamente cuino en su valoracion clínica, con la ctmsiguiente mejora de la sensibilidaci y especificidad de la exploración.

SCANLON (33) señala que un interrogatorio y exa- men físico correctos, permilen ic1entific:tr la mayoría de las metástasis en fase temprana (79 %), eliminando la necesidad de estudios de laboratorio o exploracio- nes especiales rutinarias. HAYES (17) en una revisión de la bibliografía sobre el tema refiere que las tnetásta- sis fueron sintornáticas en el 35-75 % de los casos. Por el contrario, en nuestra serie el

68%

de las metástasis fuero11 descubiertas en mujei-es asintomáticzis, incluso después de u n interrogatorio dirigido. Sin duda este índice esta en función del número y calidad de las exploraciones practicadas.

(3)

-

tumc~ral del cáncer d e inatlia, debe esperarse que una denlora en el diagn6siico traed implícito un crecimiento cle la masa tuinoral, y consecuente~nente una inayor dificulvad para su tratanliento y posterior siiperviven- cia.

No lieinos encontrado en la bibliografía estudios randomizados sobre la siipeivivencia de la enferme- dad metastásica en pacientes con y sin tratainiento. En est~idios retrospectivos (6,16,49

1,

se describe un esca- so o nulo beneficio en la supen~ivencia en el caso íle pacientes con irietáslasis descubiertas y tratadas asintoináticas, respecto de las sintc~iiiáticas. 'TOIviIN (39), p o r el contrario aprecia una s u p e r \ ~ i v e n c i a significativainente mayor en el caso de las asintoiiiáticas. Nuestra serie es corta, y corto en ~iiuclios casos el se- guimiento, pero se aprecia una inayor supervivencia en las asintornáticas, si excluimos las de localización hepática, que no parecen influenciat-se por el tratamien- to prec»z. Debe tenerse en cuenta, que la Quitniotera- pia en estas pacientes I i a ganado en eficacia en los últimos años.

Las exploración para el diagnostico de recidiva loco- regional o a distancia, están en función de las localiza- ciones preferenciales de las recidivas y metástasis en esta neoplasia. En general, las localizaciones ósea, pleuro-piilmonar y hepática, constituyen los puntos fun- damentales y justifican la selección de las exploracio- nes coinplemenlailas a realizar en el seguimiento.

Esta localización preferencial puede estar influencia por factores biológicos del tumor, y así heiilos aprecia- do una inayor preferencia de afectación hepática en el Ca. Lobulillar Infiltrante, así como de las viscerales en el caso de tui~lores R.H.(-1, frente a las óseas en los K.H.(+), aspecto este ultimo ya referido por otros auto- res (7). Se ha descrito taml~ién ( 20,41 ) un incremento de la localizacion hepática como 1" iiierástasis, en las pacientes que liabían sido sometidas a Quiiiiioterapia coinpleinentaria con CMF. Por todos estos motivos, la periodicidad de los controles estal-5 en función de:

- Tratamiento efectuado.

- Estadio Tumoral: tamaño y afectación ganglionar.

- Otros factores pronósticos: Ploidía, Fase S, Recep. Hormonales, G. Nuclear, etc.

- ivlomento del seguimiento (ináxiina incidencia en los primeros 5 años)

11) Recidivas Locales

En este apartado deben diferenciarse dos aspectos bien clistin~os, tanto por sus caracteres clínicos de pre-

sentación, como por sus iiliplicaciones terapéuticas y pronosticas. Ile un lado se contemplará la recidiva nimoral local o regional, después de ti-atamiento con- servador y de otro la aparecida después de Mastectomía. Este riesgo se mantiene de por vida, no obstante dis- minuye claramente después de los 10 2 - r nos.

Recidivas después de Mastectomía

Sii incidencia varia según la técnica utilizada, entre el 10 - 15 % según las series, llegando incluso al 19- 27% en las de I-IAAGENSEN (14) y VALAGUSSA ( 4 0 , cuaildo existía afectación ganglionar. Mas recientemente ANDlW

(21,

sobre una serie de 649 MRM, refiere una incidencia de recidivas locoregionales aisladas ( no coexisteiltes con metástasis), del 6%,

14%

y 19%, a 1, 5 y 7 años respectivamente. Por otro lado debe insistirse en la utilidad de la Ricliotei-apia como compleiilento de la Mastectomía, que si bien es dudoso que aumente la supervivencia, sí reduce substancialinente el índice de recidivas locales. En nuestra serie se iia empleado siempre qiie existió afectación ganglionar axilar o el tumor asientó en cuadrantes internos de la inama,

Aproximadamente la initacl de los casos de i.ecicliva loco-regional, afectan únicamente a la pared torácica o a la piel, y en el 10 % solo a la axila, encontrándose afectación simultánea de pai.ecl y axila en cerca del 30% en la serie de CHU (8). En la serie de ANDRY (21, las recidivas asentaron en pared torácica (65%), fosa supraclavicular 16%) y axila (6%), con un

13%

de casos en los qne existían dos o mas localizaciones.

El pronóstico de la recidiva local es notablemente peor después de tnastectoinía, dado que inuy frecuen- tetilente estas pacientes presentan sincrónicamente o en periodo cercano diseminación a distancia. Es posi- ble que esta circunstancia se confirme, pero parece lógico pensar que un diagnc~stico precoz de la recidi- va, seguido d e un tratamiento adecuado, pueda iinpe- dir 121 diseininación de la enferinedad. PROBSTFELD

(27) refiere control de la enfertnedacl a 5 años en mas del 40-50%, si el diagnostico es precoz.

El diagnóstico de esra recidiva, excepcionalinente plantea dificultades: unas veces la siniple inspección, otras la palpación, permiten la confirmación diagnóstica mediante PAAF o Biopsia. Una particularidad lo consti- tuyen las i-ecidivas ociirriclas despiiés de reconstriic- ción inamaria: estas pacientes pi-ecisaran de un control de seg~iiiniento especial (exploración física irieticulosa y el coniplemento de ECO, TAC, o RIVI).

(4)

dio después con diseminacióti de la enfermedad. histológicos que influyen en el control local de la en-

tampoco con la variante Lécnica empleada (25). Para algunos autores ( 3, 12, 21,471 el factor responsa- ble fundainental de las recidivas locales es la afectación

vador no confirii~ada en otros eshidios ( 4, 18, 34, 37).

La R.L. y el res~iltado estético son los dos objetivos

bre la supervivencia rle estas pacientes, respecto de Eii la mujer tratada por un Ca. de Mama, se admi-

junto, la inciclencia de cáncer bilateral de mama se

presenia amplia variación e n las series p~iblicadas (11, Es otra razón para que el seguiiniento de la tnatna

inicial, peso que en úliitna instancia estará en función Con este I'rotocolo, sobre una serie de 750 pacien-

Se lia sefialado colno facioi-es de riesgo para el Ca.

de persistencia de restos tumorales tras la resección - LA presencia de Ca. Lobulillar, especialmente In segmentaria y estudio microscópico final.

Se han analizado múltiples factores como posibles - Historia Familiar de Ca. de Mama.

responsables de la recidiva local después de T.C.: am- - Edacl joven en el inomento del diagnostico del 1" plitud de la exéresis, resección incompleta del tiiinoi;

componente intracliictal extenso (C.I.E.) e n el tuiiior, - Radioterapia previa sobre la mama contralateral. tipo llistológico de Lurnor, edad de la paciente etc. En

(5)

--

en base a que se trata d e mujeres portadoras de c' ancer en estadios en los qiie es de esperar una buena super- vivencia. Por otro lado, se ha inencionado el riesgo que la radiación complemeniaria de una mama, pueda suponer para la contralateral. En nuesti-a serie, sobre el total de 246 pacientes, se han diagnosticado y tratado conservadoramente 8 casos (3'2 %) de carcinoina bila- teral (3 de ellos ?b) sincrónico; en otros 3 casos (1'3%) el cascinoina sobl-e la segunda müma apareció en el curso del seguimiento. La incidencia generalmente ad- mitida de cáncer de mama primario bilateral sincróni- co es del 1.2% en la revisión efectuada por SLACK (36), y varia entre el 1 - 12% pa1.a los inetacrónicos clínicamente inanifiestos, variación justificada en razón de la edad de las pacientes en el primer diagnostico, del tiempo de seguimiento y de los criterios seguidos para sil diferenciación respecto del cáncer metasiásico en la mama.

DONOVAN (10) señala como factores de riesgo para la aparición de un cáncer bilateral: la presencia de iin cáncer lobulillar in sihl y una historia familiar de c á n cer de inama. En el total de nuestra serie, el 23'5% de los casos tenían antecedente familiar de cáncer d e mama,

y

este esa referido en 2 de los 8 casos (209/0) de carcinoma bilateral; ninguno de los cánceres de la pri- mera mama fue un carcinoma lobulillar in situ.

La pnsibilidad acumulativa de un cáncer sobre la mama contralateral txas radioterapia, ha sido valorada por ICUllTZ (21)en un 4'5% a los

5

años, y del

7'9%

a los 10 años, en base a un estiidio sobre 2850 pacientes tratadas con radioterapia sola o después de cirugía. Cifras similares, 3% a los 5 años, han sido referidas por SARRAZIN (31)

IV) Cáncer de mama Familiar

Es bien conocido el antecedente de Ca. de matna en las mujeres portadoras de esta neoplasia ( presente en el 20'6% de nuestra serie).. pa información o el consejo dada a iina pregunta solicitada, unido a la existencia de un cáncer de mama en la familia, puede ayudar al inicio de clieqiieos en los kiiniliares.

~-

A lo largo de estos años hemos tsatado 11 casos de Ca. de mama en una iniijer familiar de otra ya tratada por nosotros de Ca. de mama. Anecdóticatnente dire- mos que sobre ellas hemos estudiado la expresión de Oncogenes como el p53 y C-erb-BZ, sin encontrar di- ferencias en sil presentación respecto de la serie total.

V) Segundo cáncer

En el curso del seguimiento de nuestms pacientes, se ha descubierto y tratado 6 segundos tumores (2 Ca. de recto, 3 Ca. de Ovario y 1 Ca. de Endometrio). El corto n~imei-o de casos, impide establecer conclusio- nes respecto a la localización preferente de estas se- gundas neoplasias, que coincide con las expuestas en

la bibliografía, pero son también las localizaciones preferenciales clel cáncei- en la mirjer, después del niainario.

VI) Apoyo Psicológico

No es fácil trasladar a números el valor que la rela- ción

medito/

enfermo pueda tenei: pero todo el que trate a este tipo de pacientes experimenta que la rela- ción y en ocasiones dependencia que se establece es muy iinportante.

Conclusiones

El seguimiento favorece la precocidad en el diag- nostico de la recidiva local, del cáncer contralateral y de la presencia de metástasis a distancia.

El diagnóstico pi-ecoz mejora el pronóstico d e la 1-e- cidiva local, establece un diagnóstico más 111-ecoz para el cáncer contraletaral y con ello su evolución, y cree- lnos mejora la evolución y supeivivencia de las metás- tasis óseas y pleuropulmonares, no siendo evidente esta mejoría en el caso de las de localización hepática.

Finalniente no debe infravalorarse el apoyo que para la paciente supone el contacto con sli n~edico y el co- nocimiento de que en ese momento las exploraciones comúnmente utilizadas para el diagnostico de enfer- medad local o a distancia no evidencian eiiferniedad tumoral.

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Referencias

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