Leucemia cutánea. Comunicación de un caso y revisión de la literatura
Héctor Rodríguez García,* Laura Juárez Navarrete**
Caso clínico
* Residente de segundo año de dermatología.
** Jefa del curso de especialidad en dermatología. Hospital Central Militar.
Correspondencia: Héctor Rodríguez García. Servicio de derma-tología, Hospital Central Militar. Boulevard Ávila Camacho s/n, colonia Lomas de Sotelo, CP 11200, México, DF.
Recibido: diciembre, 2005. Aceptado: octubre, 2006.
RESUMEN
Se comunica el caso de una mujer de 57 años de edad con antecedente de exposición a fertilizantes y trombocitocis esencial en trata-miento con hidroxiurea, quien, 20 días antes de asistir a consulta, sufrió una dermatosis generalizada constituida por neoformaciones de aspecto nodular y papular, con ataque al estado general. Los estudios de laboratorio indicaron pancitopenia, blastos en la sangre periférica e incremento de LDH. Se diagnosticó leucemia cutánea linfoblástica. Se revisa la literatura sobre el tema.
Palabras clave: leucemia cutánea, metástasis cutáneas.
ABSTRACT
We report the case of a 57 year-old female patient with a history of exposure to fertilizes and thrombocyosis under treatment with hidroxiurea, who suffers a generalizated dermatoses characterized by nodules and papules, associated with systemic symptoms; laboratory examination showed pancitopenia, blasts in peripheral blood and increased LDH. The course of the disease was of 20 days. We made the diagnosis of lymphoblastic leukemia cutis. This is a literature review.
Key words: leukemia cutis, skin metastases.
L
as manifestaciones dermatológicas cutáneas de la leucemia pueden clasificarse en dos tipos: 1) Lesiones inespecíficas sin células tumorales, llamadas leucémides:a) Dermatosis paraneoplásicas, entre las que se encuentran las vasculitis, el prúrigo, el prurito ge-neralizado, el penfigoide ampolloso, el pioderma gangrenoso, el síndrome de Sweet y la urticaria.1-4
b) Secundarias a una insuficiencia medular, ge-neralmente por invasión leucémica, como púrpura y equimosis por trombocitopenia; piodermitis por neutropenia (hay que recordar que el paciente con leucemia sufre inmunodepresión); y palidez cutánea por anemia.1-4
c) Reacciones a fármacos administrados para el tratamiento de la neoplasia.1-4
d) Reacciones transfusionales.
2) Por infiltración cutánea de células neoplásicas, denominadas leucemia cutánea.1-4
La leucemia cutánea se manifiesta generalmente como pápulas y nódulos (60%) y placas infiltradas (26%) de consistencia firme y de color eritemato-violá-ceo a marrón. Las lesiones, que pueden aparecer solas o afectar toda la superficie cutánea, especialmente el tronco y las extremidades, casi siempre son asintomá-ticas. Con menor frecuencia surge como eritrodermia vinculada con leucemias linfoides crónicas.1-3 Los
cloromas, que son tumores verdosos ulcerados, se crean por infiltrados de precursores granulocíticos inmaduros con alto contenido de mieloperoxidasa (a la que deben su color), de manera concomitante con las leucemias granulocíticas.5 También se han
repor-tado casos aislados de infiltración cutánea con formas atípicas, como la dermatosis acantolítica transitoria,2
el nódulo de la hermana Mary Joseph,6 y la forma que
semeja dermatitis por estasis.5 La afección mucosa es
común, sobre todo en la boca, y muy especialmente en las encías, donde produce hiperplasia gingival en adultos con leucemia mieloide aguda (42% de las monocíticas y 55% de las mielomonocíticas).1,2,4,5,7
Como ya se mencionó, afectan las mucosas, produ-ciendo infiltración cutánea y mucosa en estadios más tempranos que en el resto de las leucemias. Se cree que esto se debe a la afinidad que tiene el monocito para migrar a estos tejidos. Las demás leucemias tie-nen menor expresión cutánea: mieloide crónica 2%, linfoide crónica 4 al 20% y linfoide aguda menos del 10%. Es excepcional que el síndrome mielodisplásico sea concomitante con la forma cutánea.1,2,5,7,8
En México, no existen estadísticas acerca de la manifestación cutánea de la leucemia. De la Barreda, en 1999, realizó un estudio en el Instituto Nacional de Cancerología que abarcó un periodo de dos años y me-dio, con el fin de buscar la relación de los diagnósticos dermatológicos en pacientes con leucemia y linfomas con el padecimiento hematológico. Encontró que 12% de los sujetos tenían infiltración neoplásica cutánea, 14 de ellos con linfomas y cuatro con leucemias linfocí-ticas y granulocílinfocí-ticas.9 En un estudio publicado en el
año 2004 por el servicio de dermatología del Hospital General de México, que comunicaba la frecuencia de cáncer metastásico a la piel en un periodo de 12 años, no se reportó ningún caso de leucemia cutánea.10
En la edad pediátrica, la infiltración cutánea es más común (20 a 30% de los casos) en las leucemias que aparecen durante los cuatro primeros meses de vida (congénitas), sobre todo en la mieloide aguda, en la que puede, incluso, ser la primera manifestación.11-13
La leucemia cutánea aparece después del diag-nóstico hematológico en 55% de los pacientes, y en 38% es simultánea.1,5,7 Por lo general, la infiltración
cutánea implica un estadio avanzado de la leucemia previamente diagnosticada o que no ha causado síntomas, puede ser también un signo de recidiva tumoral. Sólo en 7% de los casos se encuentra una leucemia cutánea primaria sin afección de la médula ósea o la sangre periférica, esto recibe el nombre de leucemia cutánea aleucémica. En las leucemias cutá-neas secundarias suele existir un daño previo de la médula ósea o de la sangre periférica (88%); también puede afectar el líquido cefalorraquídeo, el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y las encías.1,2,5
Las manifestaciones dermatológicas en el curso de una leucemia cutánea son casi siempre inespecí-ficas y no permiten establecer el diagnóstico, por lo que resulta necesario hacer un estudio
histopatoló-gico con inmunofenotipificación para confirmarlo. Es preciso, además, realizar otras pruebas para tipificar el trastorno hematológico, como la cito-metría hemática completa con diferencial, el frotis sanguíneo y el aspirado de la médula ósea.1,14-16
Se debe hacer una exploración física para tratar de localizar adenopatías, visceromegalias y afección de las mucosas. Es importante analizar el líquido cefalorraquídeo debido a que con frecuencia este padecimiento causa invasión del mismo.1
Las características histológicas de las leucemias son epidermis sin alteraciones, una banda de dermis papilar respetada (zona Grenz) seguida por un infil-trado difuso de células tumorales que invade toda la dermis reticular y en ocasiones la hipodermis, con tendencia a disponerse alrededor de los vasos sanguíneos y los anexos. El patrón histológico, sin embargo, puede variar según el tipo de leucemia, y esto depende del grado de diferenciación y el origen de las células neoplásicas:14-16
1. Leucemias linfoides. Infiltrado difuso, monomorfo, constituido por linfocitos maduros pequeños con esca-so citoplasma y nucléolo denesca-so en los tipos crónicos, y por blastos de gran tamaño con escaso citoplasma y núcleo voluminoso en los tipos agudos. El predo-minio del infiltrado es perivascular y perianexial, sin tendencia a formar centros germinativos, en ocasiones acompañado de vasculitis o destrucción de anexos. Pueden mostrar epidermotropismo.1,14,15
2. Leucemias granulocíticas. Infiltrado polimorfo que invade desde la dermis hasta el tejido subcutá-neo, respetando siempre la epidermis y la zona de Grenz. Las células neoplásicas tienden a infiltrarse, disecando las fibras de colágeno de la dermis y los septos de la hipodermis. En el tipo agudo predomi-nan los mieloblastos y las células mieloides atípicas dispuestas perivascular y perianexialmente, con destrucción de vasos y anexos. En el crónico se ha detectado hematopoyesis extramedular, con granu-locitos en diferentes estadios de maduración.1,14,16
Es importante realizar estudios de inmunohistoquí-mica para establecer la estirpe del infiltrado leucémico (cuadro 1). Las células leucémicas contienen múltiples enzimas que pueden identificarse mediante tinciones especiales.
varias transfusiones sanguíneas. La mujer acudió al servicio de urgencias con dermatosis generalizada, principalmente en las extremidades (figuras 1, 2 y 3),
Cuadro 1. Marcadores más usados en la leucemia cutánea
Marcador Especificidad
CD45 (antígeno Leuc común)
Linfocitos T, B y monocitos
CD45RO Linfocitos, monocitos y granulocitos
CD3 Linfocitos T
CD4 Linfocitos T-helper y macrófagos
CD20 Linfocitos B
MB1 Linfocitos B
CD43 Linfocitos T, granulocitos, monocitos
CD68 Monocitos
Cloracetato esterasa Granulocitos bien diferenciados
Lizosima Granulocitos y monocitos
La leucemia cutánea se considera de mal pro-nóstico en los pacientes adultos, ya que se vincula generalmente con etapas avanzadas o con recaídas de la misma, con un tiempo de supervivencia menor de un año después del diagnóstico: 7.6 meses en la leucemia mieloide aguda, 9.4 meses en la leucemia linfoide crónica y 1.3 meses en las mielomonocíticas agudas, en promedio.1,2,4,5,7 En los niños no se altera la
evolución natural del padecimiento.11,12,13
El tratamiento va encaminado a resolver la afección sistémica y se utiliza quimioterapia. Para las manifes-taciones cutáneas puede agregarse la irradiación con baño de electrones. El manejo de elección es la combi-nación de estas dos alternativas terapéuticas, siempre que no se usen antraciclinas por la toxicidad cutánea generada por la exposición a las radiaciones.1,2,5
CASO CLÍNICO
Se comunica el caso de una paciente de 57 años de edad, originaria y residente del estado de Guerrero, ama de casa, con antecedentes de exposición a fertili-zantes y herbicidas por más de 30 años y trombocitosis esencial con un tiempo de evolución de 11 años, en tratamiento con hidroxiurea. Diez años antes se le había colocado una prótesis de cadera izquierda de-bido a una fractura. Durante la intervención recibió
Figura 1. Neoformaciones del color de la piel en la cabeza y el cuello.
que afectaba la mucosa oral. Las lesiones eran pápulas y nódulos infiltrados múltiples (figura 4), de 3 mm hasta 2 cm de diámetro, en forma de cúpula; tenían un tinte violáceo en las extremidades, rosa pálido en el tronco y color piel en la cabeza y el cuello; no causa-ban ningún síntoma cutáneo. La dermatosis apareció 20 días antes, junto con malestar general, fiebre no cuantificada sobre todo en las tardes, dolor articular, mialgias y náusea. La paciente refirió, además, pérdida de peso no calculada.
Se le administró a la paciente un ciclo de quimio-terapia con citarabina y dexametasona antes de ser dada de alta. Al mes reingresó por neutropenia severa y neumonía basal derecha que causaron su falleci-miento. En la necropsia sólo se encontró infiltración leucémica en la médula ósea y la piel.
COMENTARIO
La importancia de difundir este caso radica en que es poco común. Cabe mencionar que los pacientes con neoplasias hematológicas pueden tener manifesta-ciones cutáneas por infiltración de células tumorales Figuras 2 y 3. Afección bilateral de las extremidades con tendencia a la simetría.
Figura 6. Detalle del infiltrado pleomórfico.
Figura 4. Detalle de las neoformaciones de aspecto papular y nodular en la pierna.
Figura 5. Infiltrado denso y difuso en la dermis reticular, que diseca
y que, aunque la mayoría de ellas ocurren en forma tardía, 7% aparecen en etapa inicial y pueden llevarnos al diagnóstico y tratamiento oportunos. La paciente de este estudio tenía factores de riesgo, como la exposición a hidroxiurea y fertilizantes, además de neoformaciones de aspecto papular y nodular que son las lesiones cutáneas observadas con mayor frecuen-cia en los individuos con leucemia. El diagnóstico de afección de la piel se realizó en forma simultánea con el padecimiento hematológico. En este caso sólo hubo invasión leucémica de la médula ósea y la piel.
El fallecimiento, ocurrido dos meses después de la aparición de la afección cutánea, concuerda con lo referido en la literatura. La estirpe histológica indicó que se trataba de leucemia linfoblástica aguda, que es la variedad menos común de la leucemia cutánea.
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