Delirio de parasitosis
Lourdes Alonzo Romero P,* Rosalía Fernández y de la Borbolla,*** María del Mar Campos Fernández,** Lourdes Espinosa AR****
Caso clínico
RESUMEN
El delirio por dermatozoos, o síndrome de Ekbom, es un padecimiento relativamente frecuente en la consulta dermatológica, ya que re-presenta 5% de todos los enfermos atendidos. Se considera un trastorno psiquiátrico primario, en el cual el paciente cree estar infestado por insectos, gusanos o piojos que habitan y dañan su piel. Contrario a lo que se piensa, en la mayoría de los casos el pronóstico es excelente, siempre y cuando sean tratados adecuadamente por un psiquiatra con experiencia en esta enfermedad.
Palabras clave: delirio, parásitos, síndrome de Ekbom.
ABSTRACT
Ekbom syndrome or dermatozoa delirium is a relatively frequent diagnosis in the dermatologic clinic, representing 5% out of the whole. It is a primary psychiatric disorder in which patient believes that himself is infested by insects, worms or lice that damage his skin. Despite of the general belief, these patients have an excelent prognosis when are treated promptly by a psychiatrist and always with antipsychotic drugs.
Key words: delirium, parasites, Ekbom syndrome.
* Médico dermatólogo.
** Residente de cuarto año de dermatología. Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. *** Médico psiquiatra, máster en neurociencias.
**** Estudiante de la Escuela de Medicina de la Universidad La Salle.
Correspondencia: Dra. Lourdes Alonzo Romero Pareyón. Dr. Vértiz núm. 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF. Correo electrónico: dramarcampos@yahoo.com.mx
Recibido: junio, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artículo debe citarse como: Alonzo RPL, Fernández BR, Campos FMM, Espinosa ARL. Delirio de parasitosis. Dermatol Rev Mex 2008;52(6):263-7.
La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
L
as dermatofobias constituyen 5% de la consulta dermatológica y comprenden los siguientes padecimientos: venereofobia, leprofobia, can-cerfobia, bromidofobia y sidafobia.1La acarofobia, delirio de parasitosis o síndrome de Ekbom, es una dermatofobia cuya prevalencia en Estados Unidos es de 3,000 casos por año, con una incidencia de 20 nuevos casos anuales.
Es un estado fóbico que se puede clasificar como tras-torno psiquiátrico primario en el que los pacientes creen estar infectados por insectos, gusanos, piojos o ácaros.1,2
Algunos autores como Tapp y col. consideran a este padecimiento entre las psicosis monosintomáticas que difieren de la esquizofrenia en que esta última manifiesta numerosas disfunciones mentales.3
En 1884, George Thibierge describió el primer caso de un trastorno al que llamó acarofobia, y que posterior-mente fue designado como: dermatofobia, parasitofobia y entomofobia.4
Ekbom (1938) fue el primero en diferenciarlo de la entomofobia, destacando su heterogeneidad en origen, comportamiento y pronóstico, en contraste con el modelo unitario preexistente, y describió ocho pacientes con deli-rio de infestación usando el término dermatofobia.3,4
En 1946, Wilson y Miller introdujeron el término delirio
de parasitosis.4
Las publicaciones posteriores a la de Ekbom proponían un modelo sindrómico en el que se clasificaba el delirio de infestación como una posible manifestación de diferentes patrones de manifestación psiquiátrica.2,4
CLASIFICACIÓN
conocido como psicosis hipocondriaca monosintomática. De esta psicosis se describen cuatro subtipos, según el contenido delirante de las ideas:5
1) Las que afectan a la piel.
2) Las de deformidad corporal (dismorfofobias). 3) Las de hedor corporal.
4) Otras.
La clasificación clínica más utilizada es la siguiente:6
Delirio de parasitosis primario y psicótico: cuando ésta es
la única alteración psicológica que se manifiesta. En el DSM IV se clasifica como trastorno delirante tipo somático.
Delirio de parasitosis secundario y funcional: cuando
existe un trastorno psiquiátrico subyacente, por ejemplo, trastorno depresivo, trastorno por ansiedad, etc.
Parasitosis delirante orgánica secundaria: cuando existe
un trastorno médico subyacente. En el DSM IV se califica como trastorno psicótico secundario a una enfermedad orgánica, por ejemplo, enfermedad vascular cerebral.
CONTEXTO PSIQUIÁTRICO
En la idea delirante de infestación de la piel, el paciente, como ya se mencionó, cree que algunos organismos se arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones describe gráficamente lo que podría considerarse alucinaciones visuales o una proyección vívida de la ideación.5
Las sensaciones corporales internas son erróneamente interpretadas como evidencia inequívoca de la actividad del parásito.7
En un metanálisis de 1,223 casos recabados durante 100 años, Trabert observó un predominio en mujeres que aumentaba con la edad. La duración del delirio era de 13 ± 4.6 años. El aislamiento social era más un rasgo premórbi-do que un fenómeno secundario, y el pronóstico no era tan desfavorable como se suponía. En la actualidad se sabe que el pronóstico mejora considerablemente cuando el periodo sintomático previo al tratamiento es muy corto.8
Este padecimiento ya era conocido desde tiempos inmemoriales, y la historia divide a la terapéutica en pre-farmacológica (antes de 1960) y actual.9
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas más comunes son prurito intenso y sensa-ción de picadura o mordedura, que provocan de manera secundaria un estado alucinatorio, con la recolección de
escamas o pequeños fragmentos de piel que el paciente identifica como parásitos. Los fragmentos o escamas son llevados al dermatólogo en frascos de vidrio o pequeñas cajas (signo de la caja de fósforos).10
Por lo general, los sujetos que sufren este padecimiento son mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, que viven solas y que han tenido una experiencia traumá-tica reciente. Refieren en su mayoría haber acudido con múltiples médicos sin haber podido resolver su problema, así como el uso de distintos medicamentos y de sustancias cáusticas e insecticidas.10,11
Al interrogatorio dicen experimentar una sensación reptante, mientras que a la exploración física se aprecian desde excoriaciones hasta verdaderas úlceras de figuras abigarradas y bordes netos, que fácilmente se adivinan como autoinflingidas.11
El delirio de parasitosis se puede manifestar como trastorno psicopático compartido, un tipo de folie a deux. Ésta es una situación rara en la que los miembros que viven con el paciente comparten la creencia falsa del individuo afectado, quien establece una relación estrecha con otra persona. El sujeto que sufre inicialmente el trastorno se llama “inductor” o “caso primario”.12,13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El delirio por parasitosis debe diferenciarse de otros pa-decimientos psiquiátricos como los estados paranoides, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo compulsivo, la depresión mayor, el trastorno bipolar; o bien neurológi-cos, como alteraciones vasculares cerebrales, neoplasias cerebrales, hipovitaminosis (vitamina B12), demencia o adicción a estupefacientes o alcohol.12
PATOGÉNESIS
Varios informes apuntan a una asociación entre las psi-cosis afectivas y el delirio de infestación. La segunda mayor área de enfermedad primaria vinculada parece ser la de psicosis orgánicas y estados agudos confusos ocasionados por el abuso de drogas o alcohol, y el tercer grupo de asociación es con el trastorno delirante o psicosis hipocondriaca monosintomática.8 En contraste con este
en infinidad de contextos individuales biopsicosociales. Propone cuatro áreas de atención en la evaluación de un paciente con delirio de infestación: factores ambientales, de personalidad, biológicos y psicológicos.14
Existe división de opiniones en cuanto a la enmarca-ción del delirio de infestaenmarca-ción como subtipo de trastorno delirante o psicosis hipocondriaca sintomática. Algunos autores lo consideran un cuadro independiente con carac-terísticas particulares.15
Este último gran estudioso del tema ha propuesto que los síntomas psiquiátricos, en el delirio de parasitosis, son extremadamente variados; los pacientes pueden sufrir ilusiones, conceptos erróneos y delirios y, en casos excep-cionales, alucinaciones.16
El mecanismo del prurito es muy interesante, ya que en algunos estudios se ha identificado una respuesta cortical anómala a las fibras nerviosas amielínicas en la dermis. Existe un desequilibrio bioquímico en el área sensorial del prurito, así como en zonas corticales vecinas que desen-cadenan éste y otros síntomas, como ansiedad, depresión u obsesiones con o sin compulsiones.13,16
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico de primera línea son los neurolépticos, especialmente la pimozida. Las ideas delirantes pueden modificarse considerablemente con un enfoque psicológico. En todos los casos es preciso realizar un diagnóstico psiquiátrico integral, ya que de haber otros trastornos como depresión y ansiedad, se deben tratar de manera concomitante. El mayor problema que enfrenta tanto el servicio de psiquiatría como el de dermatología no es la respuesta al tratamiento, sino el apego y el cum-plimiento de éste.11,16
CASO CLÍNICO
Se comunica el caso de una mujer de 53 años de edad, originaria del estado de Michoacán y residente del Distrito Federal, que acudió a consulta al Centro Dermatológico Pascua con una dermatosis diseminada a la piel cabelluda, la cara posterior del tórax, el abdomen y las superficies de extensión de las extremidades superiores, en forma bilateral y simétrica. La dermatosis estaba constituida por manchas hiperpigmentadas, costras sanguíneas y pequeñas cicatrices sobre piel xerótica (figuras 1 a 4).
Figura 1. Fascies melancólica.
Figura 2. Pelo rapado y excoriaciones en la piel cabelluda.
La paciente refirió que su padecimiento tenía dos meses de evolución y que se caracterizaba por prurito intenso y “granitos” que al “exprimirlos” expulsaban pequeñas larvas móviles que recogía del suelo, en diversos sitios de su casa (figura 5).
Figura 4. Excoriaciones y manchas residuales en la cara posterior del tronco.
Figura 5. Frasco con gusanos que traía la paciente.
Se le dio tratamiento inicial que incluyó asesoría, aplicación de emolientes y shampoo suave; sin embargo, a las dos semanas acudió con actitud agresiva e irritable, se había rapado la cabeza y mostraba una hoja de envío de su médico general, en la que solicitaba tratamiento para larva migrans, por lo que exigió que se le diera el tratamiento adecuado para curar su “infección”. En esa ocasión, la enferma llevaba una caja en la que guardaba
cuatro “gusanos” que según ella salieron de la piel de su cabeza.
Para tranquilizar a la paciente, se le aseguró que los “gu-sanos” se iban a enviar a un especialista para su análisis; se le indicó seguir con la lubricación y se le solicitó que en la próxima consulta acudiera acompañada por un familiar.
La siguiente ocasión fue con su esposo, quien al ser interrogado sobre la conducta de la enferma refirió que a raíz de que su hija ya no vivía con ellos, su comportamiento era “raro”, estaba triste y ausente, y se “exprimía” la piel todo el día. Se le explicó ampliamente la necesidad de que recibiera atención psiquiátrica.
Luego de un minucioso examen en la consulta psi-quiátrica, se observó a la paciente deprimida, con rasgos de ansiedad considerable y deseos de llamar la atención de su familia y de sus médicos. Todas sus funciones mentales superiores (pensamiento, lenguaje, memorias, etc.) estaban íntegras, excepto la sensopercepción, cuya única alteración era una estructura delirante consistente en un “delirio de dermatozoos” típico. Se integraron los siguientes diagnósticos: delirio de parasitosis secundario a trastorno afectivo mayor de tipo depresivo, con base en los criterios del DSM IV-R, y trastorno de personalidad de tipo histérico.
El tratamiento psiquiátrico consistió en valproato de magnesio, por su efecto modulador en trastornos de tipo afectivo, a dosis bajas de 400 mg cada 24 horas, 2 mg diarios de risperidona como antipsicótico y 20 mg/día de paroxetina para el tratamiento de la depresión y la ansiedad generalizada.
La paciente se valoró dos meses después, con tratamien-to con carbamazepina y risperidona a dosis bajas, además de 20 mg diarios de paroxetina a dosis ascendentes paula-tinas, para prevenir los síntomas colaterales que hicieran que la enferma suspendiera la medicación.
En la consulta de dermatología refirió que la comezón había disminuido con la crema que se le indicó, por lo que había dejado de rascarse, aunque se observaron algunas excoriaciones aisladas. Ya no hizo alusión a los gusanos.
Figura 6. Fascies de la paciente posterior al tratamiento psiquiá-trico.
La paciente no regresó a consulta ni atendió las llama-das telefónicas que se le hicieron a su domicilio.
DISCUSIÓN
El delirio de parasitosis puede manifestarse como síntoma único de una alteración psiquiátrica o vincularse con un padecimiento subyacente. En este caso, se manifestó en forma secundaria a un trastorno afectivo mayor de tipo depresivo de más de seis meses de duración, aunado al tipo de personalidad de la paciente.
La negativa a recibir cualquier tratamiento psiquiátrico es común entre pacientes con este trastorno. En el caso descrito, aunque la enferma fue llevada por el esposo a atención psiquiátrica, y al inicio su evolución fue satisfac-toria, atribuyó el alivio de su problema dermatológico al tratamiento con lubricantes. Además, pese a que reconoció que su estado de ánimo había mejorado considerablemente con el manejo psicofarmacológico, desertó de la consulta psiquiátrica.
En general, el dermatólogo tiene la impresión de que estos pacientes tienen una grave alteración mental que
tiende a la cronicidad y es de mal pronóstico. Hay que destacar que la gama de pacientes con delirio de parasi-tosis es muy amplia, y que 78% de los casos evolucionan favorablemente, por lo que deben ser enviados a valoración psiquiátrica a la mayor brevedad.16
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