Estratificación de riesgo de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca

Texto completo

(1)Tesis%doctoral% %. Estratificación%de%riesgo%de%pacientes% ambulatorios%con%insuficiencia%cardíaca% %. ! %. % % % % % % % % % % % % % % % % % %. Autora:%Nuria!Ribas!Pizá% Director:%Dr.!Antoni!Bayés6!Genís! ! Facultad!de!Medicina! Universidad!Autónoma!de!Barcelona,!2014.

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(3) !. !. Facultad!de!Medicina! Departamento!de!Medicina! ! !. ! ! Dr.!Antoni!Bayés!Genís,!Doctor!en!Medicina!y!Profesor!titular!de!la!Universidad! Autónoma!de!Barcelona,!certifica!que:!! ! ! Dª! Nuria! Ribas! Pizá! ha! realizado! el! trabajo! de! investigación! titulado! “Estratificación!de!riesgo!en!pacientes!ambulatorios!con!insuficiencia!cardíaca”! bajo! mi! dirección,! y! la! presente! memoria! corresponde! fielmente! a! los! resultados!obtenidos.!En!cumplimiento!de!la!normativa!vigente,!me!complace! informar!que!se!ha!concluido!el!estudio!y!reúne!los!requísitos!oportunos!para! su!defensa!pública!y!pueda!ser!juzgado!por!el!tribunal!correspondiente.!!. ! ! ! ! Director,! ! ! ! ! ! ! Antoni!Bayés!Genís! ! ! ! !. !. !. !. Doctoranda,!!. !. !. !. Nuria!Ribas!Pizá!. ! ! Barcelona,!!Mayo!de!2014.

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(5) !. !. Facultad!de!Medicina! Departamento!de!Medicina!. ! ! Tesis%doctoral:%% Estratificación%de%riesgo%de%pacientes% ambulatorios%con%insuficiencia%cardíaca%. % !presentada!por!Nuria%Ribas%Pizá!para!optar!al!grado! de!Doctor! ! ! Director!de!la!tesis:!! Prof.!/!Dr.!Antoni!Bayés6!Genís! ! ! ! ! ! ! Barcelona,!Mayo!de!2014.

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(7) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! A!mi!padre!.

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(9) ! ! ! !. Índice!.

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(11) Abreviaciones!. !. !. !. !. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!13!. !. !. !. !. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19!. %. %. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!21%. !. Introducción! !. 1.%La%insuficiencia%cardíaca%. 1.1.!Perspectiva!histórica,!definición!y!formas!clínicas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!21! 1.2.!!Etiología!!y!fisiopatología!. !. !. !. !. !!24!. 1.3.!!Diagnóstico! !. !. !. !. !. !!!!!!!!!!!!!!!!!!29!. 1.4.!!Tratamiento! !. !. !. !!!!!!!!!!. !. !. !!30!. 2.%Epidemiología.%Morbilidad%y%mortalidad%de%los%pacientes%con%IC%%%%%%%35%%%%%%%%%!. 3.%Cronobiología%de%la%muerte%en%IC%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%38%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 4.%Factores%pronósticos%de%mortalidad%en%IC%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%. %%39!. 5.%Estratificación%del%riesgo.%Modelos%predictivos%de%mortalidad!!!!!!!!!!!!43% !. !!43!. 5.2.!Herramientas!metodológicas!para!la!clasificación!pronóstica!. !. !!44!. 5.3.!Árboles!de!clasificación!y!regresión!. !. !!46!. !!!. !!50!. 5.1.!Concepto!. !. !. !. !. !. !. !. !!!!!!!!5.3.1.!Classification!and!Regresion!Tree!Analysis!(CART)!. !!!!!!!!5.3.2.!Ventajas!y!desventajas!de!los!árbolesde!clasificación!y!regresión! !!54!!!!!!!!! !. 5.4.!Modelos!predictivos!de!mortalidad!en!IC!. !. !. !. 5.5.!Aplicabilidad!clínica!de!los!modelos!predictivos!actuales!. !. !!55!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!67!. !. Justificación%del%estudio%%%%% %. %. %. %. %. %71%. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. Hipótesis%y%objetivos%%. %. %. %. %. %. %75%. !. 1.%Hipótesis%. %. %. %. %. %. %. %77%. 2.%Objetivos%. %. %. %. %. %. %. %77%. Material%y%métodos% %. %. %. %. %. %. %79!. 1.%Diseño%y%población%del%estudio% %. %. %. %. !!81%. !. 1.1.!Descripción!del!patrón!cronobiológico!de!muerte!de!pacientes!con!!IC!!!!!!!!81! 1.2.!Desarrollo!de!un!modelo!predictivo!para!pacientes!ambulatorios!con!IC!!. 9.

(12) !. que!mejore!la!estratificación!del!riesgo!de!muerte!. !. !. !!!!!!!!!!!!!!!!!81!. 1.3.!Variables!del!estudio!. !. !. !. !. !. !. 82!. 2.%Protocolo%del%estudio%%%%%. %. %. %. %. %. 82%. 2.1.!Descripción!del!patrón!cronobiológico!(circadiano,!día!de!la!semana,!mensual!y! estacional)!de!muerte!de!una!cohorte!de!pacientes!con!IC!!. !. !. 82!. 2.2.!Desarrollo!de!un!modelo!predictivo!para!pacientes!ambulatorios!con!IC!que!! mejore!la!!estratificación!del!riesgo!de!muerte! !. !. !. !!!!!!!!!!!!!!!!!83!. 3.%Análisis%estadístico!. !. !. !!!!!!!!!. 84!!!!!!!. !. !. 84!. !. !. !. !. 3.1.!Análisis!estadístico!del!patrón!cronobiológico!de!muerte!. !!!!!!!. 3.2.!Análisis!estadístico!para!el!desarrollo!del!modelo!predictivo!de!mortalidad!. 84!. !. 85!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 3.2.2.!Análisis!mediante!árboles!de!clasificación!y!regresión!(CART)! !. 85!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 3.2.3.!Comparación!y!validación!de!los!modelos! !. !. !. 86!. 3.2.1.!Regresión!de!Cox!. !!!!!!!!!!!!!!!!4.%Consideraciones%éticas%%. !. !. !. !. %. %. %. %. !. 86%. %. %. !. !. !. 87%. !. Resultados%. %. %. %. 1.%Descripción%del%patrón%cronobiológico%de%muerte%de%una%cohorte%de%%% pacientes%con%IC% %. %. %. %. %. %. %. 89%. !!!. 1.1.!Características!generales!de!los!pacientes! !. !. !. !. 89!. !!!. 1.2.!Análisis!del!patrón!circadiano!de!mortalidad!!. !. !. !. 89!. !!!. 1.3.!Análisis!del!patrón!de!mortalidad!en!función!del!día!de!la!semana!. !. 95!. !!!. 1.4.!Análisis!del!patrón!mensual!y!estacional!de!mortalidad!. !. 96!. !. 2.%Desarrollo%de%un%modelo%predictivo%para%pacientes%ambulatorios%con%% IC%que%mejore%la%estratificación%del%riesgo%de%muerte%%. %. %%%%%%%%%%%%%%%97%. 2.1.!Características!generales!de!los!pacientes! !. !. !. 97!. 2.2.!Modelo!predictivo!de!riesgo!de!muerte!en!pacientes!con!IC!!. !. !. 98!. !. 2.2.1.!Modelo!predictivo!de!mortalidad!a!1!año!!!. !. !. 99!. !. !. 2.2.1.1.!Obtenido!por!análisis!de!regresión!de!Cox!!. !. !. 99!. !. !. 2.2.1.2.!Obtenido!por!análisis!de!regresión!de!CART!!. !. !!!!!!!!!!!!!!!100!. !. !. 2.2.1.3.!Comparación!y!validación!del!modelo! !. !. !!!!!!!!!!!!!!!102!. !. 10. !. !.

(13) !. 105!. 2.2.2.1.!Obtenido!por!análisis!de!regresión!de!Cox!!. !. 105!. !. 2.2.2.2.!Obtenido!por!análisis!de!regresión!de!CART!!. !. 106!. !. 2.2.2.3.!Comparación!y!validación!del!modelo! !. !. 108!. %. %. 111%. !!!!!. 2.2.2.!Modelo!predictivo!de!mortalidad!a!4!años!!. !. !. ! !. !. !!!. Discusión%. %. %. %. %. %. 1.%Descripción%del%patrón%cronobiológico%de%muerte%de%una%% cohorte%de%%pacientes%con%IC%. %. %. %. %. 113%. 1.1.!Ritmo!circadiano!de!la!muerte!. !. !. !. !. 113!. 1.2.!Ritmo!semanal!de!muerte!. !. !. !. !. 113!. 1.3.!Ritmo!estacional!de!la!muerte!!. !. !. !. !. 114!. !. !. 115!. %. 115%. 1.4.!Limitaciones!e!implicaciones!clínicas!del!estudio!. 2.%Estratificación%del%riesgo%de%muerte%en%pacientes%con%IC.%% Modelos%predictivos%. %. %. %. %. 2.1.!Limitaciones!e!implicaciones!clínicas!de!la!estratificación!de!! riesgo!mediante!CART!!. !. !. !. !. !. 118!. %. %. %. %. %. 121%. !. Conclusiones% %. %. 1.%Descripción%del%patrón%cronobiológico%de%muerte%de%una%% cohorte%de%%%pacientes%con%IC%. %. %. %. %. 123%. 2.%Desarrollo%de%un%modelo%predictivo%para%pacientes%con%IC% %crónica%que%mejore%la%estratificación%del%riesgo%de%muerte% %. 123%. !. Referencias%bibliográficas% %. %. %. %. %. 125%. %. %. %. %. %. 153!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%. %. %. %. %. !. 159%. %. %. %. %. !. 169. !. Agradecimientos%%%%%%%%%%%%%%% !. Publicaciones%%%. %. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. Anexos%. %. %. 11.

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(15) ! ! ! !. Abreviaciones!.

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(17) ACV:!! !. accidente!cerebrovascular!. ADH:!!!! !. hormona!antidiurética!. AI:!. aurícula!izquierda!. !. Amáx:!! !. árbol!máximo!. ARA6II:!! !. antagonistas!del!receptor!de!angiotensina!II!. ARM:!! !. antagonistas!del!receptor!mineralocorticoideo!. AUC:!! !. area!under!the!curve!(área!bajo!la!curva)!. BB:!!. betabloqueantes!. !. BCIA:!! !. balón!de!contrapulsación!intraaórtico!. BNP:!. brain!natriuretic!peptic!(péptido!natriurético!cerebral)!. !. BRIHH:!!!. bloqueo!de!rama!izquierda!del!haz!de!His!. CART!! !. Classification!and!Regresion!Tree!Analysis!!. DAI:!. !. desfibrilador!automático!implantable!. DLP:!!. !. dislipemia!. DM:!. !. diabetes!mellitus!. ECA:!!. !. enzima!conversora!de!la!angiotensina!. ECG:!. !. electrocardiograma!. EEVV:!! !. extrasistolia!ventricular!. EPOC:! !. enfermedad!pulmonar!obstructiva!crónica!. ESC:!. !. European!Society!of!Cardiology!!. FA:!. !. fibrilación!auricular!. FC:!. !. frecuencia!cardíaca!!. FE:!. !. fracción!de!eyección!. FEVI:!. !. fracción!eyección!ventricular!izquierda!. GC:!. !. gasto!cardíaco!. HTA:!! !. hipertensión!arterial!. HR:!!. hazard!ratio!(razón!de!riesgos)!. !. !. 15.

(18) hs6cTnT:!!. high6sensitivity! cardiac! troponin! T! (troponina! T! cardíaca! de! alta! sensibilidad)!. IAM:!! !. infarto!agudo!de!miocardio!. IC:!!!!!! !. insuficiencia!cardíaca!. ICC:!. insuficiencia!cardíaca!congestiva!. !. IC6FEP:! !. insuficiencia!cardíaca!con!fracción!de!eyección!preservada!. IC6FER:! !. insuficiencia!cardíaca!con!fracción!de!eyección!reducida!. ICT:!. !. índice!cardiotorácico!. IECA:!. !. inhibidores!de!la!enzima!de!conversión!de!la!angiotensina!. IL66:!!. !. interleuquina!6!!. IMC:!!. !. índice!de!masa!corporal!. MCP:! !. marcapasos!. MS:!. !. muerte!súbita!!!. Na:!!. !. sodio!. NT6!proBNP:!!. N6terminal! pro! B6type! natriuretic! peptide! (porción! N6terminal! del! propéptido!natriurético!cerebral)!. NYHA:! !. New!York!Heart!Association!. PAD:!! !. presión!arterial!diastólica!. PAM:!! !. presión!arterial!media!. PAS:!!. !. presión!arterial!sistólica!. PCR:!!. !. proteína!C!reactiva!!. PTDVI:!! !. presión!telediastólica!del!ventrículo!izquierdo!. REDINSCOR:!!. Red!de!Investigación!en!Insuficiencia!Cardíaca!en!España!. RMC:! !. resonancia!magnética!cardíaca!!. RS:!!. ritmo!sinusal!. !. SAOS:! !. síndrome!de!apnea!obstructiva!del!sueño!. SNS:!. sistema!nervioso!simpático!. !. SRAA:! !. 16. sistema!renina6!angiotensina6!aldosterona!.

(19) ST62:!! !. high6sensitivity!soluble!ST62!(ST62!soluble!de!alta!sensibilidad)!. TAC:!!!!!!!!. tomografia!axial!computerizada!! !. TC:!!. !. trasplante!cardíaco!!. TEP:!. !. tromboembolismo!pulmonar!. TFG:!!. !. tasa!de!filtrado!glomerular!. !. TNF6α:!! !. factor!de!necrosis!tumoral!α!!. TRC:!. !. terapia!de!resincronización!cardíaca!. TVNS:!! !. taquicardia!ventricular!no!sostenida!. UIC:!!. !. Unidad!de!Insuficiencia!Cardíaca!. VD:!. !. ventrículo!derecho!. VI:!. !. ventrículo!izquierdo!. VO2:!. !. consumo!de!oxígeno!con!el!máximo!esfuerzo!!. VS:!!. !. volumen!sistólico!. VTDVI:!! !. volumen!telediastólico!del!ventrículo!izquierdo! !. !. ! ! !. 17.

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(21) ! ! ! !. Introducción.

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(23) 1.%La%insuficiencia%cardíaca%%% % 1.1.%Perspectiva%histórica,%definición%y%formas%clínicas% ! La!definición!de!la!insuficiencia!cardíaca!(IC)!es!un!término!que!se!ha!ido!definiendo! a! lo! largo! de! los! últimos! 200! años! en! función! de! los! avances! de! su! conocimiento! fisiopatológico,!los!métodos!utilizados!para!su!diagnóstico!y!las!terapias!aparecidas.!! ! Todo! comenzó! con! el! descubrimiento! de! la! digital! hace! ya! más! de! dos! siglos:! constituyó! la! primera! arma! terapéutica! en! Cardiología.! Los! diferentes! glucósidos! procedentes!de!la!digitalis!purpurea!fueron!reconocidos! por! Sir! William! Withering! (figura! 1)! en! la! infusión! de! la! curandera!“mother”!Hutton.!Y!fue!él!quien!describió!por! primera! vez! la! sintomatología! de! la! IC! y! los! cambios! en! los!pacientes!tratados!con!esta!planta.!!!!!!!!!!!!!! !. Ya!en!1933,!Sir!Thomas!Lewis!propone!las!siguientes! Figura%1.!Sir!William! definiciones:!! Withering! !!!!"El! primer! indicio! de! IC! es! el! hallazgo! de! una! (174161799)! disminución! de! la! tolerancia! al! esfuerzo.! De! las! numerosísimas! pruebas! de! eficiencia! cardíaca...,! no! hay! ninguna! cuya! sensibilidad! se! aproxime! más! a! la! del! síntoma!disnea”.! !!!!"Un!proceso!en!que!el!corazón!no!consigue!vaciar!correctamente!su!contenido".! ! Y! Paul! Wood1,! en! 1950,! la! definió! como! "un! estado! en! que! el! corazón! no! logra! mantener!una!circulación!suficiente!para!las!necesidades!del!organismo!aunque!las! presiones!de!llenado!sean!correctas".! ! Sin! embargo,! estas! definiciones! no! toman! en! consideración! la! importancia! de! la! circulación! periférica! y! de! los! cambios! compensadores! que! se! producen! en! la! IC.! Tomando!estos!postulados,!en!1985,!el!profesor!Poole!Wilson2,!!fue!el!primero!en! dar!una!nueva!dimensión!a!la!IC!definiéndola!de!una!forma!más!pragmática,!como! “un! síndrome! clínico! causado! por! una! alteración! del! corazón! y! caracterizado! por! alteraciones!clínicas,!hemodinámicas,!renales!y!hormonales”.! ! La! función! del! miocardio! consiste! en! asegurar! que! la! sangre! se! bombee! a! la! circulación! a! una! frecuencia! y! un! volumen! proporcionales! al! metabolismo! de! los! tejidos.!Y!el!requerimiento!principal!es!el!oxígeno.!Cuando!la!bomba!miocárdica!ya! no!es!capaz!de!cumplir!esta!función,!el!cuadro!clínico!que!aparece!se!denomina!IC.! De!este!modo,!en!1992,!!la!define!Eugene!Braunwald3:!"estado!patológico!en!el!que!. 21.

(24) existe!una!anomalía!de!la!función!cardiaca!como!consecuencia!de!la!cual!el!corazón! es! incapaz! de! bombear! la! sangre! al! ritmo! adecuado! para! las! necesidades! metabólicas! de! los! tejidos,! o! sólo! lo! puede! realizar! a! partir! de! una! presión! de! llenado! elevada".! Y! aún! más! simple! sería:! "Disfunción! ventricular! izquierda! sintomática"!4.!! ! Y,!según!Milton!Packer5!la!IC!es!un!“síndrome!clínico!caracterizado!por!intolerancia! al! esfuerzo,! retención! hidrosalina! y! reducción! de! la! longevidad! secundarias! a! una! disfunción! del! ventrículo! izquierdo! y! a! la! activación! crónica! de! distintos! mecanismos!!neurohormonales,!inicialmente!compensadora”.! ! Con! el! fin! de! adaptarnos! más! a! la! realidad! podemos! decir! que! la! IC! es! aquella! situación! en! la! que! el! corazón! no! es! capaz! de! mantener! un! gasto! cardiaco! (GC)! adecuado! para! cubrir! las! necesidades! metabólicas! tisulares! periféricas,! con! presiones!de!llenado!ventricular!normales.!En!la!fase!inicial,!la!IC!puede!mantener! un!GC!adecuado!a!expensas!de!unas!presiones!de!llenado!anormalmente!elevadas,! pero!no!tardan!en!ser!insuficientes!para!mantener!el!flujo!periférico.!! ! En! la! práctica,! se! define! como! un! conjunto! de! síntomas! y! signos! secundarios! a! la! alteración!de!la!función!ventricular,!de!las!válvulas!o!de!las!condiciones!de!carga!de! los!ventrículos.!En!esta!dirección,!el!estudio!Framingham!(1993)6!define!la!IC!por!la! presencia!de!criterios!clínicos!principales!y!secundarios!(tabla!1).!! % %%%%%%%% %%%%%%%%Tabla%1.%Criterios!de!Framingham!para!el!diagnóstico!de!IC! ! % % ! Criterios%principales! Criterios%secundarios! ! ! ! ! 6!Disnea!paroxística!nocturna! 6!Edema!maleolar!bilateral! 6!Ingurgitación!yugular! 6!Tos!nocturna! ! 6!Estertores! 6!Disnea!de!esfuerzo! ! 6!Cardiomegalia!radiológica! 6!Hepatomegalia! ! 6!Edema!agudo!de!pulmón! 6!Derrame!pleural! ! 6!Galope!protodiastólico!(S3)! 6!Taquicardia!(>120!lat/min)! ! 6!Presión!venosa!central>!16!cm!H2O! ! ! 6!Reflujo!hepatoyugular! 6!Pérdida!de!peso!de!>!4’5!Kg!en!5!días! ! en!respuesta!al!tratamiento!de!la!IC! ! ! El! sistema! de! puntuación! de! Framingham! asigna! el! valor! de! 1! a! los! criterios! principales! (o! mayores)! y! el! valor! de! 0,5! a! los! criterios! secundarios! (o! criterios! menores)! para! obtener! una! puntuación! objetiva! (score! de! Framingham).! Una! puntuación!igual!o!mayor!de!2!indica!IC!descompensada.!!. 22.

(25) En!la!actualidad,!la!Sociedad!Europea!de!Cardiología!(ESC)7!considera!que!la!IC!se! puede!definir!como!una!anomalía!de!la!estructura!o!la!función!cardíacas!que!hace! que! el! corazón! no! pueda! suministrar! oxígeno! a! una! frecuencia! acorde! con! las! necesidades!de!los!tejidos!metabolizantes!pese!a!presiones!normales!de!llenado!(o! sólo! a! costa! de! presiones! de! llenado! aumentadas).! Y! clínicamente,! como! un! síndrome! en! el! que! los! pacientes! tienen! los! síntomas! y! signos! enunciados! por! los! criterios!de!Framingham!como!consecuencia!de!una!anomalía!de!la!estructura!o!la! función!cardiacas.%%%%% ! Formas!de!expresion!clínica!! %%! El! síndrome! de! la! IC! se! etiqueta! en! relación! con! los! síntomas,! con! la! fracción! de! eyección!(FE)!y!con!el!tiempo.!% ! a)!En!relación!a!los!síntomas,!las!formas!clínicas!de!uso!práctico!son:! ! 6!!IC!asintomática,!cuando!el!paciente!está!libre!de!síntomas.! 6! IC! anterógrada.! La! disfunción! sistólica! da! lugar! a! una! reducción! notable! del! GC! caracterizada!por!una!hipoperfusión!tisular.!! 6! ! IC! retrógrada.! El! déficit! del! vaciado! ventricular,! provoca! un! incremento! de! la! presión!detrás!de!una!bomba!insuficiente.!! 6! IC! izquierda! ,! e! IC! derecha! son! términos! utilizados! para! describir! el! tipo! de! presentación.!La!primera!se!refiere,!a!la!IC!retrógrada!con!signos!de!congestión!en! la! circulación! pulmonar.! En! la! IC! derecha,! la! congestión! venosa! es! a! nivel! venoso! sistémico! donde! se! provoca! el! estasis! sanguíneo! y! el! incremento! de! la! presión! hepato!yugular.! 6!IC!congestiva!(ICC),!puede!describir!la!IC!aguda!o!crónica!con!evidencia!de!!signos! congestivos.!! V%IC!refractaria,!la!que!no!es!controlable!con!el!máximo!tratamiento!posible.!% ! En! relación! a! la! gravedad! de! los! síntomas,! la! IC! se! clasifica! de! acuerdo! con! la! clasificación! funcional! de! la! New! York! Heart! Association! (NYHA)8! (tabla! 2).! Ésta! alude!al!grado!funcional,!aunque!mejor!sería!hablar!de!grado!de!disfunción.! ! ! b)!En!función!del!tiempo,!las!formas!de!presentación!de!la!IC!son:! ! 6!!IC!nueva!(de!novo).! 6!!IC!aguda,!una!urgencia!clínica!que!se!instaura!en!minutos!u!horas.! 6!!IC!subaguda,!cuando!la!sintomatología!congestiva!aparece!de!forma!gradual!en! un!corto!periodo!de!tiempo.!! !. 23.

(26) %%%%%%%%%%%Tabla%2.%Clasificación!funcional!de!la!New!York!Heart!Association! Clase%funcional%I% Clase%funcional%II! Clase%funcional%III!. Clase%funcional%IV!. Sin! limitación! para! la! actividad! física.! La! actividad! normal! no! causa!disnea,!fatiga!o!palpitaciones.! Ligera! limitación! para! la! actividad! física.! Cómodo! en! reposo! pero! la! actividad! física! normal! resulta! en! excesiva! disnea,! fatiga!o!palpitaciones.! Marcada!limitación!para!la!actividad!física.!Cómodo!en!reposo,! si! bien! una! actividad! física! menor! de! lo! normal! resulta! en! excesiva!disnea,!fatiga!o!palpitaciones.!! Incapacidad! para! mantener! una! mínima! actividad! física! sin! molestias.!Puede!haber!síntomas!en!reposo.!!. ! ! ! 6!IC!crónica,!un!proceso!de!deterioro!progresivo!de!meses!o!años!mostrandose!en! diferentes! grados! funcionales.! Cuando! la! sintomatología! se! mantiene! sin! cambios! durante! un! mes,! decimos! que! el! paciente! está! “estable”.! Y,! cuando! se! deteriora,! decimos!que!el!paciente!está!“descompensado”.! 6!IC!transitoria,!la!que!presenta!un!paciente!en!el!curso!de!una!enfermedad!aguda! que! afecta! de! forma! temporal! la! función! cardíaca! (procesos! víricos,! arritmias,! hipertiroidismo..).! ! ! c)!Según!la!fracción!de!eyección!ventricular!izquierda!(FEVI),!se!distinguen:! ! 6!IC!con!fracción!de!eyección!reducida!(ICAFER)!ó!IC!sistólica,!cuando!la!FEVI!es!igual! o!inferior!al!35%.! 6! IC! con! fracción! de! eyección! preservada! (ICAFEP),! cuando! la! FEVI! es! normal! (superior!al!50%).! El! grupo! de! enfermos! con! IC! y! FEVI! comprendida! en! el! intervalo! 35650%! representan!una!zona!gris,!y!lo!más!probable!es!que!tengan!una!disfunción!sistólica! leve.! Este! grupo! de! pacientes,! según! las! últimas! guías! de! la! ESC7,! responden! a! la! terminología!de!IC6FEP.!! % % 1.2.%Etiología%y%fisiopatología% % Consideramos!el!corazón!como!una!bomba!dinámica!que!trabaja!según!el!volumen! sanguíneo! que! recibe! (precarga)! para! expulsarlo! hacía! adelante.! Según! la! calidad! intrínseca! o! potencia! del! motor! que! caracteriza! la! contractilidad,! y! según! la! poscarga! (determinada! por! la! presión! contra! la! que! tiene! que! trabajar),! son! diferentes! las! situaciones! patológicas! que! pueden! producir! un! deterioro! en! la! contractilidad! o! aumentos! sostenidos! o! exagerados! de! volumen! (sobrecargas! de! presión).!En!!la!tabla!3!se!muestran!las!principales!etiologías!de!la!IC.!!. 24.

(27) ! %%%%%%%%%%Tabla%3.%Etiología!de!la!IC%. ! ! ! ! ! ! ! ! !. %. Enfermedades%del%miocardio:% 6!Cardiopatía!hipertensiva% 6!Cardiopatía!isquémica! 6!Miocardiopatía!dilatada! 6!Miocardiopatía!hipertrófica! 6!Miocardiopatía!infecciosa,!vírica,!Enfermedad!de!Chagas,!Enfermedad!de!Lyme,...! 6! Miocardiopatía! tóxica.! Por! alcohol,! drogas! (cocaína),! e! iatrogénica! (fármacos! inotrópicos!negativos)! 6!Miocarditis! 6!Miocardiopatía!restrictiva! 6!Miocardiopatías!no!clasificadas:!Tako6Tsubo.!Miocardiopatia!no!compactada! 6!Enfermedades!infiltrativas:!amiloidosis,!sarcoidosis,...! 6!Miocardiopatá!arritmogénica!del!ventrículo!derecho!(VD)! ! 6!Miocardiopatía!periparto! Enfermedades%valvulares% Cardiopatías%congénitas% Enfermedades%del%pericardio% Arritmias:!taquiarritmias!auriculares!o!ventriculares,!bradiarritmias! Situaciones% de% GC% elevado:! Fístulas! arterio6venosas,! Enfermedad! de! Paget,! hipertiroidismo,!anemia,...! Enfermedades%autoinmunes:!Lupus!eritematoso!sistémico,!Enfermedad!celíaca.!! Otras:!SAOS,!neoplasias,...!!. ! ! Cuando! ocurre! alguna! de! estas! circunstancias,! el! organismo! pone! en! marcha! mecanismos! compensatorios! que! si! se! perpetuan! en! el! tiempo! contribuyen! a! un! deterioro!progresivo!de!la!función!cardíaca.!Estos!mecanismos!compensadores!son:!! ! 6! La! Ley! de! Frank6Starling! que! dice! que! el! corazón! es! un! músculo! y! responde! al! volumen!suministrado!(precarga)!con!un!determinado!GC.!Si!éste!aumenta,!en!un! estado!fisiológico!normal,!aumentará!proporcionalmente!el!volumen!sistólico!hasta! alcanzar! una! fase! de! meseta.! Cuando! la! disminución! de! la! contractilidad! es! manifiesta,! el! incremento! del! llenado! diastólico! no! se! acompaña! de! la! respuesta! normal!del!GC.!En!tales!circunstancias!éste!apenas!aumenta!y!sí!aumenta!la!presión! telediastólica! del! ventrículo! izquierdo! (PTDVI)! y! aparecen! síntomas! secundarios! al! aumento!de!presión!en!el!capilar!pulmonar.!! ! 6!La!Ley!de!Laplace:!considera!el!ventrículo!como!una!cámara!esférica.!La!tensión!o! estrés! que! se! ejerce! sobre! la! pared! ventricular! es! directamente! proporcional! a! la! presión! intracavitaria! y! al! diámetro! ventricular;! e! inversamente! proporcional! al! grosor!de!la!pared.!El!aumento!de!grosor!de!la!pared!ayuda!a!!mantener!la!fuerza! contráctil!y!a!reducir!el!estrés!de!pared.!Esta!compensación!se!deteriora!a!medida! que! la! hipertrofia! aumenta.! Un! desequilibrio! energético,! como! es! la! isquemia,! la!. 25.

(28) fibrosis,! la! apoptosis! y! la! necrosis! miocitaria! pueden! provocar! el! deterioro! de! la! función!miocárdica,!asociada!a!un!aumento!de!la!rigidez!del!ventrículo!que!provoca! un!aumento!de!PTDVI.!! ! 6! La! activación! del! sistema! neurohormonal.! En! este! proceso! participan! el! sistema! nervioso!simpático!(SNS)!que!produce!vasoconstricción,!aumento!de!la!frecuencia! cardiaca! (FC)! y! de! la! contractilidad! miocárdica! en! un! intento! de! mantener! o! compensar! el! GC.! Y! el! sistema! renina6angiotensina6aldosterona! (SRAA),! activado! por! la! caída! de! la! presión! arterial! en! la! arteria! aferente! del! glomérulo! renal.! Esto! provoca!la!liberación!de!renina!del!aparato!yuxtaglomerular!y!la!puesta!en!marcha! de! la! cascada! del! mecanismo! productor! de! aldosterona,! endotelina! y! vasopresina! (figura!2).!! ! ! !!!!!!!!Figura%2.%Sistema!renina6!angiotensina6!aldosterona% ! !!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! EL! SRAA,! además! de! producir! vasoconstricción! por! diferentes! vías! (entre! ellas! mediante!la!enzima!conversora!de!la!angiotensina!(ECA)!que!inactiva!la!bradicinina! que!es!vasodilatadora),!incrementa!el!volumen!circulante.!La!vasopresina!conocida! también!como!hormona!antidiurética!(ADH)!es!un!péptido!producido!por!el!lóbulo! posterior! de! la! hipófisis! en! condiciones! normales! como! respuesta! a! una! disminución!del!volumen!plasmático!o!al!aumento!de!la!osmolaridad!en!el!plasma.! Los! pacientes! con! IC! aumentan! progresivamente! los! niveles! de! vasopresina! que! tiene!efectos!vasoconstrictores!y!a!nivel!renal!es!antidiurética9.!! ! De! forma! paralela! se! produce! una! activación! de! un! mecanismo! contrarregulador! que! provoca! la! liberación! de! sustancias! vasodilatadores! que! disminuyen! las! resistencias! vasculares! sistémicas! y! mejoran! el! filtrado! glomerular! con! un!. 26.

(29) consecuente!efecto!natriurético!y!diurético.!Y!al!aumentar!el!flujo!sanguíneo,!en!la! zona!medular,!se!inhiben!la!liberación!de!renina!y!con!ella!la!puesta!en!marcha!del! SRAA.! Estas! sustancias! a! las! que! nos! referimos! son:! los! péptidos! natriuréticos! liberados! a! nivel! de! aurículas,! ventrículos,! vasos! y! cerebro;! la! adrenomodulina! liberada!en!el!endotelio;!y!el!óxido!nítrico!que!se!produce!en!el!endotelio.!! ! Los! péptidos! natriuréticos! son! sintetizados! y! almacenados! en! los! miocitos! auriculares! y! ventriculares.! Con! su! unión! a! receptores! específicos! median! sus! efectos! fisiológicos! hormonales! como! el! incremento! del! filtrado! glomerular,! la! excreción! de! sodio,! la! vasodilatación! periférica! y! de! la! atenuación! de! los! SRAA,! adrenérgico! y! endotelinérgico.! De! los! péptidos! conocidos,! el! más! relevante! es! el! BNP! (brain! natriuretic! peptide),! secretado! principalmente! en! los! miocitos! ventriculares! en! respuesta! al! aumento! de! presión! de! llenado! ventricular! y! estiramiento!miocárdico.!Se!almacena!en!forma!de!pro6BNP!y!en!el!momento!de!su! excreción!se!divide!en!dos!moléculas:!la!porción!N6terminal!inactiva!(NT6proBNP)!y! el!BNP!activo.!! La! liberación! de! estos! péptidos! intenta! mejorar! el! volumen! telediastólico! del! ventrículo! izquierdo! (VI)! o! precarga! y! disminuir! la! presión! de! llenado! para! que! la! respuesta! según! la! ley! de! Starling! sea! un! GC! adecuado.! Pero! la! elasticidad! se! va! perdiendo!y!las!propiedades!contráctiles!del!miocito!se!deterioran.!Pese!a!todos!los! mecanismos!contrarreguladores,!la!IC!progresa.! ! La! activación! a! nivel! tisular! y! la! respuesta! inflamatoria! son! otros! tantos! mecanismos!que!salen!en!su!defensa!pero!que!originan!el!remodelado!ventricular!y! apoptosis!que!empeoran!la!IC.!! ! El! remodelado! ventricular.! Se! refiere! al! conjunto! de! cambios! intersticiales,! celulares,! moleculares! y! de! la! expresión! genómica! que! se! manifiestan! por! modificaciones! en! la! forma,! volumen! y! función! cardíaca! posteriores! a! un! daño! miocárdico.!Su!presencia!depende!de!la!activación!neurohormonal!local!y!progresa! en!función!del!sustrato!patológico,!de!si!hay!o!no!recurrencias,!de!la!predisposición! genética,!y!por!supuesto,!de!las!medidas!terapéuticas!adoptadas.!El!aumento!de!la! aldosterona!y!las!citocinas!estimulan!la!síntesis!de!colágeno!y!conducen!a!fibrosis!y! remodelado!de!la!matriz!extracelular.! ! Así!pues,!la!IC!se!puede!esquematizar!como!un!círculo!vicioso!en!el!que!a!partir!de! un!daño!inicial!se!produce!un!deterioro!de!la!función!ventricular!!y!con!ello!la!caída! del! GC! (figura! 3).! La! activación! de! los! mecanismos! compensadores! trata! de! mantener! el! GC,! permitiendo! que! en! las! primeras! fases! de! la! enfermedad! el! paciente! se! encuentre! asintomático.! La! prevalencia! de! disfunción! ventricular! asintomática!parece!ser!al!menos!tan!frecuente!como!la!de!pacientes!con!clínica10.!! !. 27.

(30) ! ! ! ! ! !. !!!!!!!!Figura%3.%Fisiopatologia!de!la!IC% !!!!. ! ! ! ! Todos! estos! mecanismos! sostenidos! en! el! tiempo! son! de! prever! que! van! a! ser! perjudiciales.! Son! los! efectos! que! llamamos! deletéreos.! Como! consecuencia! de! ello:!!!!! ! 6!El!volumen!circulante!aumentado!y!el!aumento!del!retorno!venoso!pueden!llevar! a!congestión!pulmonar.! 6! El! aumento! de! la! resistencia! vascular! aumenta! la! poscarga! contra! la! cual! se! contrae!el!VI!insuficiente,!lo!que!agrava!la!IC!izquierda.! 6!El!aumento!de!la!FC!aumenta!la!demanda!metabólica!y!para!una!bomba!enferma! este!incremento!del!trabajo!sistólico!está!destinada!al!fracaso.! 6!La!estimulación!simpática!continua!produce!“down!regulation”!de!los!receptores! cardíacos!beta!adrenérgicos!y!“up!regulation”!de!las!proteínas!G!inhibitorias,!lo!que! disminuye!la!sensibilidad!del!miocardio!a!las!catecolaminas!circulantes!y!lleva!a!una! respuesta!inotrópica!disminuida.! 6!Conduce!a!modificaciones!estructurales!en!el!corazón:!remodelado!y!apoptosis.! 6!Y!a!modificaciones!periféricas!(vasos!sanguíneos):!la!IC!se!acompaña!de!disfunción! endotelial! disminuyendo! la! respuesta! vasodilatadora! a! la! acetilcolina! y! aumentando!la!acción!vasoconstrictora!periférica.!! !. 28.

(31) 1.3.%Diagnóstico% % El!diagnóstico!en!las!primeras!etapas!de!la!IC!resulta!difícil!porque!el!paciente!está! asintomático!y!por!la!poca!especificidad!de!muchos!de!los!síntomas!iniciales.! La!detallada!historia!clínica!nos!informa!de!la!existencia!de!antecedentes!de!daño! cardíaco!(p.!ej.!un!infarto!previo)!y!sobre!el!grado!funcional!en!el!que!se!encuentra! el! paciente.! Por! lo! que! respecta! al! examen! físico,! son! muchos! los! signos! que! aparecen!en!el!sujeto!con!IC.!Es!precisa!una!detallada!exploración.!En!las!tablas!1!y! 2! expuestas! anteriormente! se! mostraban! los! síntomas! y! signos! y! la! clasificación! funcional!establecida!por!la!NYHA.!! ! ! Pruebas!diagnósticas! ! El!electrocardiograma!(ECG)!nos!permite!conocer:!si!el!voltaje!es!el!adecuado!o!es! bajo,! sugestivo! de! la! presencia! de! derrame! pericárdico,! derrame! pleural! o! de! enfisema!pulmonar;!la!frecuencia!cardíaca!(FC)!central,!la!taquicardia!suele!ser!una! de!las!respuestas!a!la!actividad!simpática!compensadora,!pero!puede!serlo!también! como! expresión! de! un! estado! hipercinético! o! hiperdinámico,! la! bradicardia! nos! hará! sospechar! sobre! posible! iatrogenia! o! la! presencia! de! trastornos! de! la! conducción;!etc…!! Puede! ser! útil! la! monitorización! electrocardiográfica! de! 24! horas! por! el! método! Holter!que!nos!informará!sobre!la!variabilidad!y!tendencias!de!la!FC,!de!la!presencia! de!arritmias!y!densidad!de!extrasistolia!ventricular.!! ! El! laboratorio! nos! permitirá! conocer! el! estado! de! la! función! renal! y! la! monitorización! de! ciertos! parámetros! para! decidir! o! bien! corregir! la! terapia! farmacológica.!La!situación!de!hemodilución!o!deshidratación!es!provocada!por!la! misma! IC! o! por! el! uso! continuado! de! diuréticos.! Las! pérdidas! de! iones! (hiponatremia,! hipopotasemia)! son! favorecidas! por! éstos,! y! la! hiperpotasemia! suele! ser! secundaria! a! diuréticos! ahorradores! de! potasio,! o! al! uso! de! fármacos! inhibidores! del! SRAA.! La! creatinina! y! la! tasa! de! filtrado! glomerular! (TFG),! la! uricemia,! el! cociente! microalbuminuria/creatinuria,! las! concentraciones! electrolíticas!en!la!orina!nos!informarán!sobre!la!clearance.! ! Es! importante! conocer! la! existencia! de! factores! predisponentes! que! puedan! conducirnos! a! iatrogenia,! o! de! comorbilidades! que! la! favorezcan.! La! diabetes! mellitus! (DM)! y! las! hepatopatías! son! quizás! las! más! destacadas.! La! hiperalbuminemia! indica! deshidratación! o! mieloma.! La! anemia! obliga! a! su! corrección! puesto! que! el! corazón! debe! trabajar! con! un! nivel! de! hemoglobina! óptimo.! Del! mismo! modo,! debemos! conocer! la! saturación! de! oxígeno! para! mantener!al!paciente!bién!oxigénado!en!todo!momento.!La!función!tiroidea!es!un!. 29.

(32) complemento! adecuado! para! conocer! el! estado! metabólico! y! posible! la! toxicidad! de! la! amiodarona.! Finalmente,! la! elevación! de! las! troponinas! ! puede! indicarnos! sobre! necrosis! del! miocito,! isquemia! prolongada,! IC! grave,! miocarditis,! sepsis,! o! insuficiencia!renal.! !! Los! péptidos! natriuréticos! son! biomarcadores! de! la! IC.! La! molécula! BNP! es! fisiológicamente! activa! y! mide! la! respuesta! biológica! directa! al! estrés! cardiovascular,!dando!así!una!indicación!directa!del!estado!actual!del!paciente,!lo! que!redunda!en!un!tratamiento!más!preciso.!Tanto!el!NT6proBNP!como!el!BNP!son! en! la! actualidad! fácilmente! mensurables! por! radioinmunoanálisis,! incluso! con! técnicas! ultrarrápidas11,12.! Son! especialmente! útiles! para! excluir! causas! de! disnea! alternativas!cuando!los!valores!se!hallan!por!debajo!de!la!línea!de!corte,!y!para!la! valoración!pronóstica13.! ! La! radiología! nos! permite! valorar! el! índice! cardiotorácico! (ICT),! la! circulación! venosa! y! arterial! pulmonar.! También! permite! sospechar! valvulopatías,! derrame! pericárdio,!derrame!pleural!o!enfermedad!pulmonar!asociada.! ! La! ecocardiografia! nos! informa! de! la! FE,! volúmenes,! presiones! de! llenado! y! gradientes;! diámetros,! grosor! de! paredes! y! su! motilidad;! disinergias! o! bien! aneurismas;! descarta! valvulopatías;! diagnostica! derrames! y/o! taponamiento,! etc.! Informaciones!que!nos!permiten!el!manejo!farmacológico!del!paciente,!determinar! la! necesidad! de! otras! exploraciones! o! técnicas! de! imagen! de! mayor! precisión! y! valorar!la!indicación!quirúrgica!como!es!el!caso!de!la!estenosis!valvulares,!etc.!! ! Las! imagenes! de! resonancia! magnética! cardíaca! (RMC),! la! angiografia! coronaria,! pruebas!de!esfuerzo!y!estudios!de!perfusión!miocárdica!son!en!muchas!ocasiones! exploraciones!necesarias!para!completar!el!estudio!de!estos!pacientes.!! !! ! 1.4.%Tratamiento% ! El! tratamiento! es! complejo,! y! está! compuesto! por:! consejos! generales! y! medidas! no! farmacológicas! (educación! del! paciente),! tratamiento! farmacológico,! dispositivos! mecánicos,! y! en! algunos! casos! revascularización! coronaria! y! cirugía.! Además,! es! primordial!para!el!control!sintomático!de!esta!enfermedad,!el!tratamiento!simultáneo!de! todas! las! comorbilidades! que! pueda! presentar! el! paciente! (HTA,! DM,! DLP,! anemia,! depresión,!obesidad,!etc).! ! Sus! objetivos! son:! mejorar! la! calidad! de! vida! aliviando! los! síntomas,! evitar! los! ingresos!hospitalarios!y!mejorar!la!supervivencia.! %. 30.

(33) Educación%del%paciente% ! Para! lograr! un! buen! manejo! de! la! enfermedad! es! necesario! proporcionarle! al! paciente!la!información!suficiente!para!que!comprenda!la!enfermedad!que!padece,! sepa! adaptarse! al! grado! funcional! en! que! se! encuentra,! y! conozca! la! importancia! que!tiene!la!disciplina!de!vida,!las!indicaciones!y!efectos!de!los!fármacos!que!toma.! Debe!aprender,!a!reconocer!y!controlar!los!signos!y!síntomas!de!la!enfermedad,!los! autocuidados!y!las!medidas!que!se!les!recomiendan!(tabla!4)7.! % %%%%%%%%%%Tabla%4.%Autocuidados%y%medidas%higiénicoVdietéticas:%% ! Autocuidados:! 6 Control!del!peso!diario!y!reconocer!un!rápido!aumento!del!mismo.! 6 Control! de! la! presión! arterial! y! frecuencia! cardíaca! una! o! dos! veces! a! la! semana.! 6 Saber!cómo!y!cuándo!ponerse!en!contacto!con!los!servicios!sanitarios.! 6 En!caso!de!que!aumenten!la!disnea!o!el!edema!o!haya!un!aumento!de!peso! repentino! e! inesperado! >! 2! kg! en! 3! dias,! pueden! aumentar! su! dosis! de! diurético!y/o!alertar!a!su!equipo!médico.! 6 Evitar!el!estreñimiento!en!ocasiones!secundario!al!tratameinto!diurético.!! 6 Hidratación!!de!la!piel.! !! ! ! Medidas!Higiénico6dietéticas:!! 6 Seguir! una! dieta! equilibrada! y! mantener! un! peso! saludable.! Seguimiento! y! prevención!de!desnutrición.!!! 6 La! restricción! de! sodio! puede! ayudar! a! controlar! los! síntomas! y! signos! de! congestión! en! pacientes! con! insuficiencia! cardiaca! sintomática! de! clase! III! y! IV.! 6 !Evitar!el!consumo!excesivo!de!líquidos:!se!puede!considerar!la!restricción!de! líquidos!a!1,562!l/día!en!pacientes!con!insuficiencia!cardiaca!grave!para!aliviar! los!síntomas!y!la!congestión.!! 6 Consumo!moderado!de!alcohol:!se!recomienda!la!abstinencia!para!pacientes! con! miocardiopatia! inducida! por! el! alcohol.! De! lo! contrario,! se! aplican! las! guías!habituales!sobre!consumo!de!alcohol!(2!unidades!por!día!los!varones!o! 1!unidad!por!día!las!mujeres).!1!unidad!consiste!en!10!ml!de!alcohol!puro!(p.! ej.,!1!copa!de!vino,!1/2!pinta!de!cerveza,!1!medida!de!licor).! 6 Dejar!de!fumar!y!de!tomar!drogas!ilegales.! 6 Comprender!los!beneficios!del!ejercicio!físico!y!practicarlo!con!regularidad.! 6 Al! viajar,! llevar! un! informe! escrito! de! la! historia! clínica,! el! régimen! de! medicación!actual!y!medicación!extra.! 6 Los! pacientes! estables! pueden! llevar! una! actividad! sexual! normal! que! no! origine!síntomas!en!exceso.!! 6 Inmunizarse! contra! la! gripe! y! la! enfermedad! neumocócica! según! las! directrices!y!la!práctica!locales.! !. % 31.

(34) Tratamiento%farmacológico% ! Inhibidores!de!la!enzima!convertidora!de!la!angiotensina!(IECA)! Son!tratamiento!de!primera!línea,!(Clase!de!recomendación!I,!!nivel!de!evidencia!A! según! las! guías! de! la! ESC)7.! Mejoran! los! síntomas! y! la! capacidad! de! ejercicio,! reducen! el! riesgo! de! hospitalización! por! IC! e! incrementan! la! supervivencia.! Lo! avalan!numerosos!estudios!14618.! La! dosis! de! IECA! siempre! se! inicia! al! nivel! más! bajo! para! ir! aumentando! progresivamente!hasta!alcanzar!la!dosis!“objetivo”.!Hay!que!atender!a!los!efectos! secundarios:! hiperpotasemia,! hipotensión! sintomática,! tos! y,! en! raras! ocasiones,! angioedema.!Debe!utilizarse!en!pacientes!con!función!renal!adecuada!(creatinina!<! 2.5! mg/dl! y! TFG! ≥! 30! ml/min/1,73! m2).! Están! contraindicados! en! la! estenosis! bilateral!de!la!arteria!renal,!embarazo!y/o!riesgo!de!embarazo.!! ! Betabloqueantes!(BB)! Deben!incluirse!en!el!tratamiento!óptimo!para!todos!los!pacientes!con!FE!menor! del! 40%! para! reducir! el! riesgo! de! hospitalización! por! IC! y! muerte! prematura19625! (clase!de!recomendación!I,!nivel!de!evidencia!A!según!las!guías!de!la!ESC)7.!! El! tratamiento! se! inicia! en! pacientes! estables! y! a! pequeñas! dosis.! Su! regulación! debe! individualizarse! según! la! respuesta! de! la! FC! y! la! tension! arterial! (TA),! expresión!de!la!función!ventricular.!Cuando!existen!descompensaciones!agudas!de! IC,!puede!ser!necesario!disminuir!la!dosis!o!incluso!la!retirada!del!BB,!hasta!que!se! estabilicen! los! síntomas.! El! estudio! aleatorizado! COPERNICUS,! no! obstante,! ha! revelado! que! es! seguro! continuar! el! tratamiento! BB! durante! un! episodio! de! descompensación,!aunque!puede!ser!necesario!reducir!la!dosis26.!! ! Antagonistas!del!receptor!de!la!angiotensina!II!(ARA!II)! Son! la! alternativa! a! los! IECA27630! (grado! de! recomendación! I,! nivel! de! evidencia! A! según! las! guías! de! la! ESC)7.! Pero! han! dejado! de! ser! primera! opción! de! recomendación!como!tratamiento!“añadido”!en!pacientes!con!IC!y!FE!≤!40%!que! siguen!sintomáticos!a!pesar!del!tratamiento!óptimo!con!un!IECA!y!un!BB.!Esto!se! debe! a! que! han! sido! desplazados! por! los! antagonistas! del! receptor! mineralocorticoideo! (ARM).! Sólo! se! recomiendan! como! tratamiento! añadido! en! pacientes! con! síntomas! persistentes! (clase! II6IV! de! la! NYHA)! a! pesar! del! tratamiento!óptimo!y!que!no!toleren!un!ARM.! ! Antagonistas!del!receptor!mineralocorticoideo!(aldosterónico)!(ARM)! Al!tratamiento!estandar!con!IECA!o!ARA!II!y!un!BB,!se!recomienda!añadir!un!ARM! para!todos!los!pacientes!con!síntomas!persistentes!(clase!II6IV!de!la!NYHA)!y!FE!≤! 35%!para!reducir!el!riesgo!de!hospitalización!por!IC!y!muerte!prematura!(grado!de! recomendación!I,!nivel!de!evidencia!A!según!las!guías!de!la!ESC)7.!!. 32.

(35) Tanto!la!espironolactona!como!la!eplerenona!bloquean!los!receptores!que!fijan!la! aldosterona! y! otros! corticoides.! Sus! beneficios! son! extrapolables! a! todos! los! pacientes! que! padecen! IC! sistólica.! Lo! avalan! dos! estudios! aleatorizados! y! controlados! sobre! la! IC! crónica! y! otro! estudio! aleatorizado! y! controlado! sobre! pacientes!con!infarto!agudo!de!miocardio!con!IC31633.! ! Diuréticos! Los! diuréticos! son! esenciales! para! aliviar! los! signos! y! síntomas! congestivos,! la! disnea,!y!el!edema,!y!al!mejorar!las!presiones!de!llenado!lo!harán!también!sobre!el! GC!(grado!de!recomendación!I,!nivel!de!evidenca!A!según!las!guías!de!la!ESC)7.!! Los! diuréticos! de! asa! tienen! una! acción! más! poderosa,! rápida! pero! también! más! corta!que!las!tiazidas,!cuya!diuresis!es!más!moderada!y!prolongada.!También!son! menos! eficaces! en! pacientes! con! función! renal! deprimida.! ! El! objetivo! de! usar! diuréticos!es!establecer!la!euvolemia!(el!peso!seco!del!paciente)!con!la!dosis!más! baja!posible.! No! hay! estudios! sobre! los! efectos! de! los! diuréticos! en! la! morbimortalidad! de! pacientes!con!IC.! ! Ivabradina! Lo!más!importante!del!estudio!SHIFT34,35!es!que!ha!señalado!la!FC!como!marcador! pronóstico! potente,! y! la! guía! 2012! de! la! ESC7! ! recomienda! la! ivabradina! para! los! pacientes! que! a! pesar! de! tratamiento! óptimo! –incluyendo! los! BB6! presentan! una! FC,!en!ritmo!sinusal!(RS),!mayor!de!70!lpm!(recomendación!IIa,!nivel!de!evidencia! B).! ! Digoxina! Útil! en! el! paciente! en! FA! para! controlar! la! FC.! Debe! manejarse! con! cuidado! y! monitorizarse!por!ser!arritmogénica.!Se!puede!considerar!para!reducir!el!riesgo!de! hospitalización!en!pacientes!en!ritmo!sinusal!con!FE!≤!45%!e!incapaces!de!tolerar! un!BB36.!(Grado!recomendación!IIb,!nivel!de!evidencia!B!según!las!guías!de!la!ESC)7.!% ! Hidralazina!y!dinitrato!de!isosorbida! Cuando!hay!intolerancia!a!los!IECA!o!ARA6II,!el!uso!conjunto!de!vasodilatadores!6 arterial! y! venoso6! mejora! la! pre! y! la! poscarga! reduciendo! el! riesgo! de! hospitalización!por!IC!y!muerte!prematura!de!pacientes!con!FE!≤!45%!y!VI!dilatado.! Los!pacientes!también!deben!recibir!un!BB!y!un!ARM37,38!(clase!de!recomendación! IIb,!nivel!de!evidencia!B!según!las!guías!de!la!ESC)7.!También!puede!considerarse! como!tratamiento!“añadido”!en!los!pacientes!que!ya!reciben!tratamiento!óptimo!y! siguen! sintomáticos,! en! clase! funcional! II6IV.% La! eficacia! de! la! combinación! de! hidralazina!y!nitratos!es!menor!que!la!de!los!IECAs!para!el!tratamiento!de!la!IC37639.!% ! !. 33.

(36) Antagonistas!de!los!canales!de!calcio! Dos!estudios!a!muy!pequeña!escala!(menos!de!30!pacientes!cada!uno)!realizados! con!verapamilo!han!demostrado!que!puede!mejorar!la!capacidad!de!ejercicio!físico! y! los! síntomas! en! este! tipo! de! pacientes40,41.! Son! útiles! en! el! control! de! la! frecuencia!en!pacientes!con!FA!y!en!el!tratamiento!de!la!hipertensión!y!la!isquemia! miocárdica.! Hay! que! manejarlos! siempre! con! precaución,! evitarlos! en! pacientes! con!FE!deprimida42,!y!tener!en!cuenta!su!efecto!potenciador!con!los!BB.!!! ! Inhibidores!de!la!renina! Actualmente!se!está!evaluando!un!inhibidor!directo!de!la!renina!(aliskiren)!en!dos! estudios! aleatorizados! y! controlados! sobre! morbimortalidad.! De! momento,! no! se! recomienda!como!alternativa!a!IECA!o!ARA6II43,44!.! ! Anticoagulantes!orales! Salvo!en!pacientes!con!fibrilación!auricular!(FA),!tanto!en!IC6FER!como!en!IC6FEP,! no! hay! evidencia! alguna! de! que! un! anticoagulante! oral! sea! capaz! de! reducir! la! morbimortalidad! respecto! a! placebo! o! ácido! acetilsalicílico45.! Se! recomienda! la!! profilaxis!de!tromboembolias.!! ! Acidos!Grasos!Polinsaturados!nA3!! Se!puede!considerar!un!preparado!a!base!de!Acidos!Grasos!Polinsaturados!n63!para! reducir!el!riesgo!de!muerte!y!hospitalización!cardiovascular!de!pacientes!tratados! con!IECA!(o!ARA6II),!BB!y!ARM!(o!ARA6II)46.% % % Dispositivos%mecánicos! ! Desfibrilador!Automático!Implantable!(DAI)! La!indicación!más!indiscutible!es!la!prevención!secundaria!de!muerte!súbita!(MS)! en!pacientes!con!expectativas!de!vida!superiores!a!1!año,!independientemente!de! cual! sea! la! FE47650.! En! prevención! primaria! de! MS! está! indicado! en! pacientes! sintomáticos! (clase! II6III! de! la! NYHA)! y! FE! ≤! 35%! con! al! menos! 3! meses! en! tratamiento! farmacológico! óptimo,! cuya! esperanza! de! vida! sea! superior! a! 1! año;! con!IC!de!etiologia!isquémica!y!más!de!40!dias!tras!un!IAM51,52,!recomendación!de! clase! I,! nivel! A! según! las! guías! de! la! ESC7;! con! IC! de! etiologia! no! isquémica52,! recomendación!clase!I,!nivel!B!según!las!guías!de!la!ESC)7.!! ! Terapia!de!Resincronización!Cardíaca!(TRC)! La! TRC! es! una! alternativa! terapéutica! no! farmacológica! para! los! pacientes! con! IC! leve,!moderada!o!grave!refractaria!a!la!medicacIón,!en!clase!I,!II,!III!y!IV!de!la!NYHA! con! una! duración! prolongada! del! QRS! y! con! una! disminución! grave! de! la! FE.! Los! ensayos!clínicos!han!puesto!de!manifiesto!que!la!TRC!reduce!las!hospitalizaciones,!. 34.

(37) la! mortalidad! y! mejora! la! calidad! de! vida! y! la! función! cardíaca,! descrita! como! el! remodelado!inverso!del!ventrículo!izquierdo.!Sin!embargo,!el!número!de!pacientes! que!no!responden!a!ese!tratamiento!sigue!siendo!de!hasta!un!30635%53659.! ! Soporte!circulatorio!mecánico! El! balón! de! contrapulsación! intraaórtico! (BCIA)! y! los! dispositivos! de! asistencia! ventricular! se! indican! antes! de! la! corrección! quirúrgica! de! problemas! mecánicos! agudos! específicos,! durante! una! miocarditis! aguda! grave,! y! en! pacientes! seleccionados!con!isquemia!miocárdica!aguda!o!infarto!antes,!durante!y!después! de! la! revascularización! percutánea! o! quirúrgica.! No! se! ha! mostrado! beneficio! en! otras!causas!de!shock!cardiogénico60.!Pueden!ser!útiles!como!terapia!puente!hasta! el!implante!de!un!dispositivo!de!asistencia!ventricular!o!el!trasplante!cardiaco,!que! sigue!siendo!la!referencia!en!pacientes!seleccionados!con!IC!terminal.!Los!actuales! índices! de! supervivencia! con! estos! dispositivos! son! mucho! mejores! que! el! tratamiento!médico61,62.!! ! Ultrafiltración! La! ultrafiltracion! venovenosa! aislada! se! utiliza! a! veces! para! reducir! fluidos! en! pacientes! con! IC63.! Se! suele! reservar! para! pacientes! que! no! responden! o! son! resistentes!a!los!diuréticos.! ! ! Revascularización%coronaria%y%cirugía%cardíaca! ! En! casos! seleccionados! puede! estar! indicada! la! revascularización! coronaria,! la! reconstrucción!ventricular,!la!cirugia!valvular!o!transplante!cardíaco!(TC).! El! TC! debe! considerarse! en! pacientes! con! IC! terminal! con! síntomas! graves,! mal! pronóstico! y! sin! alternativas! de! tratamiento! restantes.! Los! pacientes! deben! estar! motivados,! bien! informados! y! emocionalmente! estables;! ser! capaces! de! cumplir! con! el! tratamiento! intensivo! requerido! tras! la! operación;! y! no! presentar! ninguna! contraindicación!a!esta!terapia!(neoplasias!en!los!últimos!5!años,!infección!activas,! abuso!actual!de!alcohol!o!estupefacientes,!etc...).! ! ! %. 2.% Epidemiología.% Morbilidad% y% mortalidad% de% los% pacientes% con%IC%! %% El! envejecimiento! de! la! población! y! la! mayor! supervivencia! de! los! pacientes! con! cardiopatía! isquémica,! gracias! a! las! nuevas! técnicas! de! revascularización,! derivan! en!un!mayor!número!de!pacientes,!que!en!su!evolución,!desarrollan!el!síndrome!de! IC.! Así! mismo,! la! mejora! a! corto! plazo! de! otras! enfermedades! cardiovasculares,!. 35.

(38) como! el! ictus;! la! reparación! quirúrgica! de! las! cardiopatías! congénitas! y! valvulares! con!bajas!tasas!de!mortalidad;!el!mejor!control!de!la!hipertensión;!un!diagnóstico! más!precoz!mediante!exámenes!de!laboratorio!y!técnicas!de!imagen;!!y!los!mejores! datos!de!supervivencia!para!los!pacientes!con!IC!establecida!debido!a!los!avances! terapéuticos,! permiten! que! sea! la! IC! el! único! de! los! grandes! síndromes! cardiovasculares!cuya!incidencia!se!encuentra!claramente!en!aumento.! ! La! prevalencia! puede! variar! según! los! criterios! que! se! utilicen! para! su! identificación,!diferentes!según!las!guías!de!la!ESC!o!de!la!Asociación!Americana!del! Corazón.!Y!además,!difieren!ampliamente!las!estimaciones!según!se!atiendan!estas! guías!o!se!basen!únicamente!en!escalas!clínicas.!! ! Aproximadamente,!se!calcula!que!del!1!al!3%!de!las!personas!adultas!en!los!países! desarrollados! presentan! IC,! y! que! son! 23! millones! las! personas! afectadas! mundialmente64.! Una! revisión! de! datos! publicados! los! últimos! años! sobre! la! epidemiología!de!este!síndrome!demuestra!la!magnitud!de!esta!epidemia!(tabla!5).!! % % %%%%%%%%Tabla%5.%La!epidemia!mundial!de!IC%%%%% MUNDIAL! Europa! Japón! Australia! África! EEUU!. 23!millones.!Incidencia:!5,7!millones/año! 15!millones! 2,4!millones! 0,3!millones! 367%!de!ingresos!hospitalarios! 6,6!millones,!!estimados!9,6!!millones!en!2030.!!. Tabla!adaptada!de!Montés6!Santiago,!máster!de!insuficiencia!cardíaca!de!Menarini,!201362014.!Fuentes! originales! según! el! autor:! 1.! Global! burden! of! disease,! 2004.! update.! WHO,! 2008.! 2.! Roger! VL! et! al.! Heart! Disease! and! Stroke! Statistics.! 2012! Update.! A! Report! From! the! American! Heart! Association.! Circulation.!2012;125;e26e220.!3.!Mosterd!A,!Hoes!AW.!Heart!2007;93:1137646.!4.!Damasceno!A!et!al.! JACC!2007;50:688693.!Mayosi!BM.!Heart!2007;93:1176683.! !. ! En!nuestro!país,!este!síndrome!ha!crecido!de!manera!exponencial!los!últimos!años! debido! a! que! tenemos! una! de! las! más! altas! expectativas! de! vida! y! la! IC! es! una! enfermedad!característica!de!pacientes!de!edad!avanzada.!Utilizando!los!datos!del! estudio!PRICE65,!la!prevalencia!es!carcana!al!6,8%!en!personas!mayores!de!45!años,! y!alcanza!el!16%!en!mayores!de!75!años.!En!este!estudio,!el!15%!de!los!casos!fue! considerado! como! IC! de! novo! y! aproximadamente! el! 50%! presentaba! IC6FEP66.! El! 25%!de!los!pacientes!permanecen!en!grado!funcional!III6IV!de!la!NYHA67.!! ! Y,! además! de! altamente! prevalente,! se! trata! de! una! afectación! grave! con! importantes! implicaciones! pronósticas! y! consumo! de! grandes! recursos! sanitarios.! Una!de!sus!manifestaciones!más!destacadas!es!el!aumento!de!hospitalizaciones.!En! la!década!de!los!200062009!en!España!se!produjo!!un!incremento!de!más!del!50%!. 36.

(39) en!las!mismas,!y!al!ritmo!actual,!es!previsible!un!aumento!similar!para!la!próxima! década.!Supone!la!primera!causa!de!ingreso!hospitalario!para!mayores!de!65!años,! y! constituye! la! causa! del! 2%! de! las! consultas! en! Urgencias.! Cada! paciente! con! IC! acude!un!promedio!de!2!veces!al!año!y!la!mitad!de!las!veces!es!ingresado68.!!! ! La! mortalidad! de! este! síndrome! es! del! 50675%! a! los! 5! años! del! diagnóstico,! alcanzando! el! 80%! anual! en! IC! severa69,70.! ! Por! tanto,! a! pesar! de! una! pequeña! mejora! de! los! datos! de! supervivencia! con! los! tratamientos! efectivos,! las! muertes! por!IC!son!incluso!superiores!que!las!de!los!tumores!más!frecuentes71,72.!! ! En!España,!las!enfermedades!cardiovasculares!son!la!primera!causa!de!muerte!con! un!37,1%73.!Repartida!por!sexo,!la!IC!representa!un!20!%!y!un!12%!para!mujeres!y! hombres,!respectivamente,!de!todas!las!muertes!cardiovasculares.!En!la!tabla!6,!se! resume!la!situación!actual!de!la!IC!en!España!(2010).!! ! ! %%%%%%%%%%Tabla%6.%Situación!epidemiológica!actual!de!la!IC!en!España!(2010)! Prevalencia!(estudio!PRICE)! Hospitalizaciones! Mortalidad!hospitalaria! Mortalidad!total! Costes!hospitalarios! Costes!reales! Estimación!2020! !. 1,25!millones!! 113.726!altas,!estancia!media:!9,0!días! 10,4%!! 4ª!causa!de!muerte! ±!483!millones!€!(2,9%!costes!hospital)! ±!2.270!millones!€!(hospital,!ambulatorios,!farmacia,! cuidadores)! >!150000!altas!anuales!. Tabla! adaptada! de! Montés6! Santiago,! máster! de! insuficiencia! cardíaca! de! Menarini,! 201362014.! Fuentes!originales!segun!el!autor:!1.!Anguita!M!et!al.!Estudio!Price.!Rev!Esp!Cardiol!2008;!61:!104169.!! 2.!NORMA!ESTATAL!DE!LOS!AP!GRD!V23.!Año!2010.!Ministerio!Sanidad!y!Política!Social,!CMBD,!2010.!! 3.!Montes!J.!Arte!y!riesgo!cardiovascular.!Madrid:!S&H!Medical!Sciencia!service,!2010,!p.!114.!!. ! ! En!Europa!y!Norteamérica!la!edad!media!de!hospitalización!se!sitúa!en!74!años,!y!el! 80%!de!las!muertes!se!producen!en!mayores!de!75!años74,75.!El!promedio!de!días! de!hospitalización!en!Europa!es!de!11!(European!Failure!Survey)!frente!a!los!4,3!de! EE.UU.! (Registro! ADHERE),! pero! esta! menor! estancia! es! a! expensas! de! mayores! tasas!de!reingresos76.!En!EEUU!se!gastaron!39,2!millones!de!dólares!en!2010!para!el! manejo!de!esta!patología.!! ! Pero!más!preocupantes!son!las!previsiones!de!futuro,!cuando!la!tasa!de!prevalencia! y! hospitalizaciones! aumentarán! un! 50%! y! los! costes! de! atención! se! triplicarán.! Se! calculan! en! 76! millones! los! pacientes! que! viven! con! factores! de! riesgo! para! desarrollar!IC77.! ! !. 37.

(40) 3.%Cronobiología%de%la%muerte%en%IC%% ! Desde! hace! varias! decádas,! se! ha! descrito! una! mayor! incidencia! de! eventos! cardiovasculares! durante! la! madrugada! debido! principalmente! a! la! variación! circadiana!que!afecta!el!funcionamiento!del!sistema!cardiovascular.!La!acentuación! de! la! actividad! del! SNS! al! despertar! y,! consecuentemente,! la! activación! de! neurohormonas!y!del!sistema!de!trombosis,!desempeñan!un!papel!importante.!Se! produce!un!aumento!de!la!frecuencia!cardíaca,!de!la!presión!arterial,!de!los!niveles! de! catecolaminas! circulantes,! del! tono! simpático,! de! la! actividad! y! agregación! plaquetaria!y!un!aumento!en!los!valores!de!cortisol!plasmático!que!influyen!en!las! enfermedades!cardiovasculares78.! ! Se! han! demostrado! picos! de! aumento! en! la! incidencia! de! IAM,! isquemia! del! miocardio,!MS!y!episodios!de!FA!paroxística!durante!las!primeras!horas!después!del! despertar! en! la! población! general79685.! Si! lo! mismo! ocurre! en! pacientes! con! IC! se! desconoce,! ya! que! las! variaciones! circadianas! de! los! eventos! cardiovasculares! en! pacientes! con! IC! no! ha! sido! bién! estudiada.! Sólo! tres! estudios! han! analizado! el! patrón!circadiano!de!la!muerte!en!IC,!y!ofrecen!resultados!diferentes.!Dos!estudios! evaluaron! el! patrón! de! MS! en! pacientes! con! IC,! y! uno! el! de! la! muerte! por! IC! refractaria.! Moser! et! al86! estudiaron! el! patrón! de! MS! en! 566! pacientes! con! IC! avanzada!y!encontraron!un!pico!en!el!despertar!(entre!las!6:00!y!las!11:59!horas).! En! cambio,! Carson! et! al87,! en! un! estudio! multicéntrico! con! 1153! pacientes,! no! detectaron!el!pico!matinal,!pero!sí!un!pico!de!mayor!incidencia!de!MS!por!la!tarde! en! el! subgrupo! de! pacientes! isquémicos.! Más! recientemente,! Aronow! et! al88! estudiaron! el! momento! de! la! muerte! por! IC! después! de! un! IAM! en! pacientes! mayores! de! sesenta! años! de! edad! y! encontraron! el! mismo! pico! matutino! de! mortalidad! que! el! detectado! para! otros! eventos! cardiovasculares! en! la! población! general.!El!patrón!circadiano!de!mortalidad!para!todas!las!causas!en!pacientes!con! IC,!no!ha!sido!hasta!la!fecha!determinado.!! ! Asimismo,!el!análisis!semanal!ha!observado!una!mayor!incidencia!de!IAM!y!MS!los! lunes! en! la! población! general89695.! No! se! sabe,! tampoco,! si! la! misma! distribución! semanal!ocurre!en!pacientes!con!IC.!! ! La! variación! estacional! en! la! incidencia! de! IAM! y! MS! son! muy! conocidas.! La! temperatura!ambiental!se!relaciona!con!los!picos!de!mortalidad!durante!los!meses! de! invierno91698.! Algunos! autores,! también! han! demostrado! un! aumento! de! hospitalizaciones!y!de!muertes!en!pacientes!con!IC!durante!los!meses!de!invierno926 95 .!! ! ! !. 38.

(41) 4.%%Factores%pronósticos%%de%mortalidad%en%IC% % Numerosos!factores!se!han!relacionado!con!el!pronóstico!de!la!IC.!La!última!guía!de! la!ESC7!resume!algunas!de!las!variables!pronósticas!más!frecuentemente!descritas! (tabla!7).!! ! Tabla%7.!Variables!pronósticas!en!IC! !. Factores%demográficos,%historia%clínica%y%exploración%física% Edad,!sexo,!etnia,!clase!funcional!de!la!NYHA,!IMC.! Signos!congestivos,!presión!venosa!yugular!elevada,!presencia!de!tercer!ruido,!presión!arterial!sistólica!baja,! incremento!de!la!frecuencia!cardiaca.! DM,!insuficiencia!renal,!depresión,!enfermedad!pulmonar!obstructiva!crónica!(EPOC).! Etiología!isquémica,!infarto!de!miocardio!previo.! !. Exámenes%de%laboratorio%de%rutina%. Natremia.!Enzimas!hepáticos/!bilirrubina.!Glucemia/HBA1C.!Creatinina/!aclaramiento!de!creatinina/!TFG/! nitrógeno!ureico/!urea.!Albúmina!sérica.!Ácido!úrico.!Hemoglobina/amplitud!de!distribución!eritrocitaria.! Troponina.!Cociente!urinario!albúmina/creatinina!en!orina.!!. ! Neurohormonas,%citocinas,%y%factores%relacionados%% Actividad!de!la!renina!plasmática.!Angiotensina!II.!Aldosterona.!Catecolaminas.!Endotelina6I.! Adrenomedulina.!Péptidos!natriuréticos.!Vasopresina/Co6peptina.!Citocinas.!sST62.!Galectina63.!Marcadores! de!colágeno.! !. Variables%eléctricas%. Amplitud!del!QRS.!Hipertrofia!de!ventrículo!izquierdo.!!FA.!Arritmias!Ventriculares!complejas.!Variabilidad!de! la!frecuencia!cardiaca.! !. Variables%de%técnicas%de%imagen%. Diámetros!del!ventrículo!izquierdo!y!fracción!de!acortamiento.!ICT!en!la!radiografia!de!tórax.!Indices!de! motilidad!de!pared.!FE.!Tamaño!de!la!aurícula!izquierda.!Patrón!de!llenado!restrictivo/tiempo!de!deceleración! corto.!Función!ventricular!derecha.!Marcadores!inflamatorios!(realce!del!contraste!en!la!RMC).!Isquemia!y! viabilidad.!Sustratos!arritmogénicos.! !. Test%de%esfuerzo/%Variables%hemodinámicas%(relación%reposo/ejercicio)%. !. Consumo!máximo!de!oxigeno!(VO2).!Pendiente!VE/VCO2.!Pico!Máximo!(normal!>!20mL/Kg/min) .!Distancia! ! 2 recorrida!en!6!minutos!!(normal!>!600!mts) .!Indice!cardíaco!(normal!>!2.5!L/min/m ).!Presión!telediastólica! ventricular!izquierda/presión!de!enclavamiento!o!de!capilar!pulmonar!(normal!<!12!mmHg).!. ! ! Demografia,%historia%y%examen%físico% % La! incidencia! de! nuevos! casos! de! IC! se! eleva! en! más! del! doble! por! cada! década! entre! los! 45! y! los! 75! años99.! Y,! la! mayor! parte! de! los! estudios! en! IC! describen! un! mejor!pronóstico!en!la!mujer!que!en!el!hombre77,100.!La!hipótesis!más!plausible!que! podría! justificar! las! diferencias! entre! géneros! son! la! distinta! etiología! de! la! IC! y! aspectos! relacionados! con! la! función! ventricular,! con! mayor! proporción! de! disfunción! sistólica! en! los! hombres101.! Sin! embargo,! dos! estudios! observacionales!. 39.

(42) recientes,! han! encontrado! una! mortalidad! similar! en! la! IC! de! manera! independiente!a!la!función!ventricular102,103.!! ! El!impacto!de!la!raza!en!la!mortalidad!por!IC!ha!sido!más!conflictivo,!con!estudios! que!muestran!un!incremento!en!tasas!de!hospitalización!y!menor!supervivencia!en! pacientes! de! raza! negra104,105,! junto! con! otros! que! muestran! una! supervivencia! mayor106!en!esta!población.! ! Por!otro!lado,!algunos!marcadores!clínicos!como!la!presión!arterial!sistólica!(PAS)!y! el! índice! de! masa! corporal! (IMC)! caen! dentro! del! patrón! de! “epidemiologia! reversa”!en!la!IC!respecto!a!la!población!general.!En!ésta,!el!aumento!de!la!PAS!y! del!IMC!se!asocian!con!peor!pronóstico!y!aumento!del!riesgo!de!desarrollar!IC1076 109 .!Sin!embargo,!una!vez!se!ha!establecido!la!IC,!la!elevación!de!la!PAS!y!del!IMC!se! asocian! con! un! descenso! del! riesgo! de! mortalidad110.! Aunque! no! se! conocen! con! precisión!la!relación!de!la!PA,!función!ventricular!y!pronóstico!de!la!IC,!numerosos! estudios!han!descrito!la!relación!entre!una!PA!baja!por!disfunción!sistólica!con!un! peor!pronóstico111.!Asimismo,!múltiples!estudios!han!documentado!“la!paradoja!de! la! obesidad”,! en! la! que! los! obesos! con! enfermedad! cardiovascular! establecida! o! con! IC,! tienen! un! mejor! pronóstico! que! los! de! peso! normal! o! reducido112.! Este! hecho!probablemente!está!relacionado!con!el!estado!nutricional!de!los!pacientes.! Como! demostró! nuestro! grupo! hace! un! par! de! años,! es! posible! que! la! caracterización! del! estado! nutricional! con! parámetros! como! los! pliegues! subescapular,! tricipital,! la! circunferencia! del! brazo,! la! albúmina! y! el! recuento! de! linfocitos! permita! una! clasificación! del! estado! nutricional! de! los! pacientes! que! mejore!la!estratificación!de!riesgo113.! ! En!la!IC!la!FC!está!aumentada!por!la!inhibición!de!la!actividad!vagal!y!el!incremento! del!tono!simpático.!La!FC!es!uno!de!los!predictores!de!mortalidad!total,!mortalidad! cardiovascular!y!por!IC114.!Así!mismo,!la!clase!funcional!de!la!NYHA!que!clasifica!los! distintos!estadios!evolutivos!de!la!enfermedad,!y!determinados!síntomas!comunes! en!IC,!como!la!fatiga!y!la!disnea,!tienen!importantes!implicaciones!pronósticas115.! ! La!etiologia!infiltrativa!e!isquémica!de!la!IC!se!asocian!con!una!peor!evolución.!Un! estudio! muestra! un! 50%! de! aumento! de! mortalidad! para! cardiopatía! isquémica! y! un! 400%! para! miocardiopatía! infiltrativa! si! se! comparan! con! casos! de! miocardiopatía!idiopática116.!! ! El!deterioro!del!estado!socioeconómico!en!la!niñez!y!en!la!edad!adulta!también!se! ha!mostrado!de!forma!consistente!como!un!predictor!de!peor!pronóstico1176119.!! ! La! comorbilidad! (EPOC,! DM,! depresión,! cardiopatia! isquémica…)! tiene! una! prevalencia! muy! elevada! y! una! relación! compleja! con! la! IC.! Más! del! 40%! de!. 40.

(43) pacientes! con! IC! tiene! 5! o! más! enfermedades! asociadas,! muchas! de! ellas! no! cardiovasculares!que!se!asocian!a!un!peor!pronóstico120.!! % % Marcadores%de%laboratorio%% % Entre!muchos!otros,!marcadores!de!inflamación!y!estrés,!como!son!un!descenso!en! el! recuento! de! linfocitos! o! una! elevación! en! el! recuento! de! leucocitos121,122,! la! elevación! del! ácido! úrico123,! el! descenso! del! colesterol124,! y! la! hipoalbuminemia125,126!se!asocian!con!un!riesgo!aumentado!de!mortalidad.!! ! La!anemia!está!presente!en!aproximadamente!el!25%!de!pacientes!con!IC.!Afecta!a! la!calidad!de!vida,!incrementa!los!reingresos!e!implica!un!peor!pronóstico1276129.!! ! El! daño! miocárdico! directo! puede! detectarse! por! la! circulación! plasmática! de! troponina! cardíaca.! Niveles! persistentemente! elevados! de! troponina! de! alta! sensibilidad!se!han!asociado!con!un!55%!de!aumento!de!riesgo!de!primer!ingreso! por!IC!y!un!riesgo!doblado!de!mortalidad!de!estos!pacientes130.!! ! La!disfunción!del!SRAA!se!manifiesta!frecuentemente!con!hiponatremia,!la!cual!se! relaciona!con!estancias!hospitalarias!más!largas!y!con!el!doble!o!triple!de!tasas!de! mortalidad!hospitalaria!a!60!días131.!! ! El! síndrome! cardiorenal! es! un! proceso! complejo,! con! un! deterioro! de! la! función! renal! consistentemente! asociado! con! un! peor! pronóstico.! En! un! análisis! de! los! pacientes! del! estudio! CHARM! (Candesartan! in! HF:! Assesment! of! Reduction! in! Mortality! and! Morbidity)! se! mostró! que! la! función! renal! se! correlaciona! con! el! pronóstico! independientemente! de! la! FE.! El! grupo! de! pacientes! con! IC6FEP! y! una! TFG! menor! de! 45! ml/min! tenían! el! doble! de! riesgo! de! mortalidad! que! los! sujetos! con!una!TFG!mayor!o!igual!de!60ml/min132.! ! !! Disregulación%cardioendocrina% ! Existen!muchos!trabajos!que!han!evaluado!la!utilidad!del!BNP!y!NT6proBNP!para!la! estratificación! de! riesgo! y! el! pronóstico! en! IC.! Aunque! hay! distintas! situaciones! clínicas,! poblaciones,! objetivos! primarios! y! secundarios! considerados! y! unos! tiempos!de!seguimiento!diferentes,!hay!una!concordancia!de!resultados!acerca!del! papel!pronóstico!del!BNP!y!NT6proBNP!en!la!IC.!Concentraciones!elevadas!de!estos! biomarcadores! se! asocian! con! un! incremento! en! la! mortalidad! total,! en! el! desarrollo! de! eventos! cardiovasculares! y! en! la! rehospitalización1336136.! Del! mismo! modo,! la! relevancia! pronóstica! de! las! variaciones! del! BNP/NT6proBNP! tras! el!. 41.

(44) tratamiento!ha!sido!bien!estudiada,!y!tanto!los!valores!iniciales!como!su!descenso! después!del!tratamiento!tiene!un!alto!valor!pronóstico137.! ! La!IC!se!asocia!con!un!estado!inflamatorio!crónico!y!la!dirección!de!causalidad!entre! los! dos! procesos! continua! siendo! una! área! activa! de! debate.! Otros! marcadores! comunes!de!inflamación,!como!la!interleuquina66!(IL66),!proteína!C!reactiva!(PCR),!y! factor! de! necrosis! tumoral! α! (TNF6α)! han! mostrado! correlacionarse! con! peor! pronóstico!una!vez!la!IC!se!ha!establecido138,139.! ! Nuevos! marcadores! como! el! ST62! y! la! galectina63! han! mostrado! prometedores! resultados!utilizados!sinérgicamente!al!BNP140,141!para!la!identificación!de!pacientes! de!alto!riesgo.! ! ! !Medidas%de%la%estructura%y%función%del%sistema%cardiovascular% % La! reducción! de! la! FE! es! el! parámetro! que! define! la! IC! sistólica! y! ha! sido! consistentemente! asociada! con! eventos! adversos142,143.! Muchos! aspectos! ! de! la! ecocardiografía!se!correlacionan!con!mortalidad!en!la!IC,!incluyendo!el!VTDVI!y!el! volumen!sistólico!(VS)144,!la!presencia!de!insuficiencia!mitral!y!tricuspídea145,146,!la! disfunción!del!VD147,148,!una!relación!E/A!sugestiva!de!patrón!diastólico!anormal149,! y!una!relación!e/E’!alterada150.!El!estudio!CHARM!mostró!que,!para!FE!inferiores!del! 45%,!cada!10%!de!reducción!de!la!FE!se!asociaba!con!un!39%!de!aumento!de!riesgo! de! mortalidad151.! Un! reciente! metanálisis152! confirma! el! peor! pronóstico! de! los! pacientes!con!IC6FER.!! ! De! manera! adicional! a! la! valoración! por! imagen! de! la! estructura! y! la! función! cardíaca,! la! capacidad! funcional! es! un! importante! marcador! pronóstico.! Desde! hace!tiempo,!la!clase!funcional!de!la!NYHA!se!ha!usado!como!un!parámetro!simple! de! medición! de! la! capacidad! de! ejercicio! del! paciente153.! Se! utilizan! también! métodos!para!cuantificar!objetivamente!la!capacidad!de!ejercicio!como!son!el!test! de!la!marcha!de!6!minutos154,155!y!pruebas!de!esfuerzo156.!El!deterioro!del!consumo! de!oxígeno!con!el!máximo!esfuerzo!(VO2)!se!correlaciona!con!peor!pronóstico157,158! y!se!utiliza!como!criterio!para!la!evaluación!del!TC159.!! ! Como! hemos! comentado,! la! excesiva! activación! del! SNS! es! un! importante! componente! para! el! desarrollo! de! IC.! La! elevación! de! los! niveles! sistémicos! de! catecolaminas! se! han! asociado! con! peor! pronóstico! de! la! IC160,161.! Este! estado! se! puede!manifestar!clínicamente!como!un!incremento!de!la!FC!o!con!un!descenso!de! la!variabilidad!de!la!FC!medida!con!monitorización!por!Holter!de!24!horas.!Ambos! se!han!relacionado!con!un!peor!pronóstico!en!poblaciones!con!IC162,163.!! !. 42.

(45) Intervenciones%terapéuticas% ! BB,! IECA,! ARA6II! y! ARM! reducen! de! forma! significativa! la! mortalidad! por! IC! en! poblaciones!adecuadamente!seleccionadas.!Por!otro!lado,!altas!dosis!de!diuréticos! se!correlacionan!con!peor!pronóstico,!ya!sea!a!través!de!un!efecto!directo!o,!más! probablemente!como!un!marcador!de!empeoramiento!de!la!IC164,165.!La!presencia! de! medicaciones! con! efecto! inotrópico! positivo! tienen! un! incuestionable! efecto! deletéreo!en!la!supervivencia!a!largo!plazo166,167.%% % El!implante!de!dispositivos!también!modifica!el!pronóstico!de!los!pacientes,!entre! un! 25%630%! de! reducción! relativa! de! mortalidad! tras! la! implantación! de! un! DAI52,168!en!pacientes!seleccionados.!Y,!alrededor!de!un!80%!de!pacientes!en!clases! funcionales! III! y! IV! muestran! mejoría! de! los! síntomas! reduciendo! una! clase! funcional!de!la!NYHA!tras!la!TRC!o!de!la!TRC!con!desfibrilador!(TRC6DAI)169.!Ensayos! clínicos! recientes! de! TRC6DAI! versus! DAI! en! pacientes! en! clase! funcional! II! de! la! NYHA! con! FE! inferior! al! 30%! han! sugerido! que! la! TRC6DAI! reduce! las! hospitalizaciones! y! la! mortalidad! por! IC.! Esto! ha! sido! más! evidente! en! pacientes! con! QRS! ≥! 150! milisegundos! y! bloqueo! de! rama! izquierda! del! Haz! de! His! (BRIHH)59,170.!! ! !%. % 5.% Estratificación% del% riesgo% de% muerte% en% pacientes% con% IC.% Modelos%predictivos%de%mortalidad.%! % 5.1.%Concepto.%% ! Los!modelos!pronósticos!son!herramientas!que!complementan!el!juicio!clínico!del! médico,! respecto! a! la! cuantificación! del! riesgo! de! muerte! o! reingreso! hospitalario171.!! ! El! pronóstico! es! un! concepto! probabilístico,! y! el! C6índex,! es! una! medida! de! la! discriminación!de!los!modelos!que!varía!entre!0,5!(no!mejor!que!echar!una!moneda! al!aire)!y!1!(discriminador!perfecto).!En!general!los!modelos!de!supervivencia!de!la! IC!no!están!por!encima!de!0,8.! ! El!valor!de!los!modelos!es!la!ganancia!de!información.!Conocer!el!pronóstico!de!un! paciente,!puede!favorecer!la!optimización!del!tratamiento!y!ofrecer!una!potencial! mejora!en!la!supervivencia172.!! !. %. 43.