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Trabajo de investigación
Vol. 59, Núm. 1 Ene. - Mar. 2014
p. 8 - 15 Anales Médicos
Evaluación de la e
fi
cacia y seguridad del tratamiento
tópico y del tratamiento oral en la alopecia androgenética
y hormonal
Jeanet Espinosa Bautista,* Juan Carlos Rentería Covarrubias,* José Antonio Alejo García**
* Cirujano Plástico y Reconstructivo. ** Médico Cirujano y Partero.
Recibido para publicación: 25/06/2012. Aceptado: 21/02/2014. Correspondencia: Jeanet Espinosa Bautista
Carlos Graef Fernández Núm. 154-514,
Col. Tlaxala Santa Fe, Del. Cuajimalpa de Morelos, 05300, México, D.F. E-mail: [email protected]
Evaluation of the efficacy and safety of topical and oral treatments on hormonal and androgenetic alopecia ABSTRACT
Background: The combination of oral finasteride and dutas-teride with topical minoxidil is currently widely used in the treatment of androgenetic alopecia. However, few studies –with the exception of those carried out in animals– have shown the effectiveness and safety of the combination of several treatment models. In this study, the efficacy and safety of applying to-pical minoxidil and an oral medication like finasteride and dutasteride scheme over a period of 65 weeks were evaluated. Methods: This is a nonrandomized, unblinded clinical trial; the assessment was made by the attending physician at each vi-sit, with the help of the inspection of sequential shots. An analy-sis at the end of the study of the digitized images by comparing their histograms was performed. Results: Through the analysis conducted, we identified only three (6.8 %) patients whose chan-ges were not significant. Regarding the safety of the treatments used in this study, only one patient reported sexual dysfunction problems; a determination of PSA was indicated. Conclusions: The results suggest that the combination of topical and oral treatment regimens promotes the growth of new hair. Likewise, the assessment of their effectiveness by analyzing digitized ima-ges provided quantitative data that allowed comparing different groups of patients; no statistically significant differences were found between them.
Key words: Androgenetic alopecia, minoxidil, finasteride, dutasteride.
Level of evidence: II. RESUMEN
Antecedentes: Actualmente se utiliza ampliamente la combi-nación de finasteride y dutasteride por vía oral y la aplicación de minoxidil por vía tópica para el tratamiento de la alopecia androgenética. Sin embargo, pocos estudios –a excepción de los llevados a cabo en modelos animales– han mostrado la efectivi-dad y seguriefectivi-dad de la combinación de varios tratamientos. En este estudio se evaluó la eficacia y seguridad de la aplicación de minoxidil por vía tópica y el régimen oral de finasteride y du-tasteride durante un periodo de 65 semanas. Métodos: Este es un ensayo clínico no aleatorizado, sin cegamiento; la evaluación fue realizada por el médico tratante en cada consulta, auxilián-dose de la inspección de fotografías secuenciales. Así mismo, se realizó un análisis de las imágenes digitalizadas al término del estudio por medio de la comparación de sus histogramas. Re-sultados: Mediante el análisis llevado a cabo, se identificaron únicamente 3 (6.8%) pacientes cuyos cambios no fueron signifi-cativos. Respecto a la seguridad de los tratamientos utilizados durante este estudio, solamente un paciente reportó problemas de disfunción sexual, a quien se le indicó una determinación de antígeno prostático. Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que la combinación del tratamiento tópico y el régi-men oral promueve el crecimiento de cabello nuevo. Así mismo, la evaluación de la eficacia mediante el análisis de las imágenes digitalizadas proporcionó datos cuantitativos que permitieron comparar diferentes grupos de pacientes, sin encontrar diferen-cias estadísticamente significativas entre ellos.
Palabras clave: Alopecia androgenética, minoxidil, finasteri-de, dutasteride.
Nivel de evidencia: II.
Abreviaturas:
AGA = Alopecia androgenética. DHT = Dihidrotestosterona.
FDA = Administración de alimentos y fármacos. HPB = Hiperplasia prostática benigna.
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INTRODUCCIÓNEl cabello tiene varias funciones: mantener el calor corporal de la cabeza, proteger la cabeza de la luz del sol, del frío, de lesiones y de rayos ultravioleta.1 La pérdida del cabello o alopecia es un trastorno común que, además de afectar estas funciones, tiene un im-pacto psicológico en el individuo y en sus interaccio-nes sociales.2
Entre las hormonas que modulan el crecimiento del cabello están los estrógenos, las hormonas tiroi-deas, los glucocorticoides, los retinoides, la prolacti-na, la hormona del crecimiento y los andrógenos. Las formas más comunes de alopecia son la areata –que es una forma inflamatoria con un componente auto-inmune, el efluvio telógeno–, la alopecia inducida por quimioterapia y la androgenética (AGA).3
La AGA es una enfermedad progresiva caracte-rizada por adelgazamiento del cabello en hombres y mujeres genéticamente susceptibles.4 Se ha suge-rido que la dihidrotestosterona (DHT, andrógeno que se forma por la conversión periférica de tes-tosterona por la enzima 5-alfa-reductasa) está im-plicada en la patogénesis, pues se ha reportado la ausencia de calvicie en varones con una deficiencia de la enzima 5-alfa-reductasa tipo II.5 En un estu-dio clínico, se encontró una disminución de DHT en los niveles séricos y en el cuero cabelludo tras la administración de finasteride, un inhibidor de la en-zima 5-alfa-reductasa del tipo II.6 Asimismo, se han reportado concentraciones más altas de la enzima 5-alfa-reductasa tipo I y II en los folículos pilosos de regiones sin cabello que en aquellas regiones con cabello.7
La AGA afecta al 30% de los hombres de 30 años y al 50% de los hombres de 50 años, mientras que alre-dedor del 25 al 38% de las mujeres padece de alopecia de patrón femenino.8,9
Los patrones de calvicie masculinos van desde la recesión del cabello desde la línea de implantación y pérdida del cabello sobre el vértice craneal hasta un patrón de calvicie completo.10 En mujeres, se ha observado una reducción difusa de la densidad del cabello sobre la corona y la región frontal, pero, a diferencia de en los hombres, se ha reportado una preservación de la línea de implantación frontal del cabello y pocos casos de calvicie en el vértice cra-neal.11,12
Los patrones de calvicie femenina y masculina es-tán caracterizados por una disminución en el tamaño del folículo piloso, una disminución en la duración de la fase anágena y un incremento en el porcentaje de
folículos pilosos en la fase telógena.13 Estos cambios conducen a folículos pilosos desprovistos de pelo o pelos muy pequeños, así como cabellos miniaturiza-dos que carecen de pigmentación.14
Respecto al tratamiento médico, se ha utilizado el minoxidil vía tópica4,15 y el finasteride y dutasteride por vía oral.6,16-21
Esta investigación tiene como propósito determi-nar si existe un incremento significativo en la induc-ción del crecimiento de nuevo cabello con la aplica-ción de minoxidil por vía tópica y el régimen oral de finasteride y dutasteride durante un periodo de 65 semanas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se trata de un estudio clínico retrospectivo con gru-pos cruzados;22 los criterios de inclusión son hombres y mujeres de 20 a 70 años con diagnóstico de alopecia androgenética. El grado de alopecia para las pacien-tes femeninas se determinó de acuerdo con la escala Ludwig,12 y mediante la escala de Norwood en el caso de los pacientes masculinos.23 En la historia clínica se recabó información sobre antecedentes familiares de alopecia, padecimientos crónicos y tiempo de apa-rición de la calvicie; en las mujeres, adicionalmente se realizó un interrogatorio sobre las características de su menstruación. En el examen clínico se buscó la presencia de cabellos miniaturizados, cabellos cortos y folículos pilosos sin pelo. No se realizaron estudios adicionales de diagnóstico.
Se excluyeron aquellos pacientes que utilizaban medicamentos o agentes que pudieran promover la restauración del cabello, uso concomitante de este-roides, vasodilatadores, antihipertensivos, bloquea-dores de los canales de calcio, fármacos antiepilép-ticos, agentes citotóxicos. También se excluyó del estudio a las mujeres embarazadas.21
El tratamiento para todos los pacientes fue el si-guiente:
• Champú Neocrin anticaída + una gragea de estradiol de 2 mg disuelta en el champú. Modo de uso: Aplica-ción sobre el cuero cabelludo de lunes a sábado. • Champú Neocrin anticaspa. Modo de uso:
Aplica-ción sobre el cuero cabelludo el día domingo. • Biotina, cápsulas 5 mg. Modo de uso: Tomar una
cápsula vía oral una vez al día.
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• Finasteride, tabletas 5 mg. Modo de uso: Tomar1/4 de tableta vía oral dos veces a la semana.
Además, de acuerdo con la severidad de la alopecia –que se valoró con la escala de Norwood o Ludwig–, los pacientes se aplicaron sobre el cuero cabelludo cada 12 horas una de las cuatro fórmulas que a con-tinuación se indican:
Grupo A Fórmula 1: minoxidil 5%, phytantriol
0.02%, propilenglicol 10% y vitamina E 1%
Grupo B Fórmula 2: minoxidil 5%, phytantriol
0.02% y propilenglicol 10%
Grupo C Fórmula 3: minoxidil 5%, phytantriol
0.02% y propilenglicol 20%
Grupo D Fórmula 4: minoxidil 5%, phytantriol 0.03% y propilenglicol 30%
Evaluación de la eficacia de los tratamientos
La eficacia de las fórmulas A, B, C o D y el trata-miento oral en cada uno de los grupos de pacientes que se trataron fue evaluada por el médico tratante en cada consulta auxiliándose de la inspección de fotografías secuenciales. Al término del ensayo clí-nico, se realizó el análisis de las imágenes digitali-zadas por medio de un método descrito por Gibbons (1986).24
Seguridad y tolerabilidad
En cada consulta se evaluó la ocurrencia de efectos adversos relacionados con el tratamiento, entre ellos, disminución en la libido, disfunción eréctil y proble-mas en la eyaculación.
Análisis de las imágenes
A todos los pacientes se les tomaron diferentes imágenes globales antes del inicio del tratamien-to y en cada consulta secuencial. Las fotratamien-tografías a color fueron realizadas con una cámara digital de alta precisión de 7.2 megapíxeles. En las sesiones fotográficas se siguieron algunas recomendaciones sugeridas por Canfield,25 por ejemplo, se utilizó un fondo azul, se cuidaron las condiciones de ilumina-ción, la posición del paciente y la distancia a la cá-mara en cada toma para disminuir las variaciones de estos factores. A pesar de estas precauciones, en algunas secuencias de fotografías se encontró una variabilidad en la iluminación, por lo cual fue
nece-sario llevar a cabo algunos ajustes en las imágenes a fin de poder compararlas. Luego, las imágenes a color se convirtieron a escala de grises. En esta es-cala de 256 niveles, cada píxel tiene un valor equi-valente en la escala de gris, que va desde el negro, variando gradualmente en tonalidad hasta llegar al blanco. Aquellas regiones con sombras grises pue-den ser interpretadas como regiones con cabello, mientras que las imágenes con una proporción de sombras más claras pueden ser interpretadas como regiones de piel.
El análisis para cada fotografía fue restringido a una muestra del cuero cabelludo, misma región que fue evaluada para todas las imágenes que pertene-cen a una secuencia. De estas zonas de estudio, cuya resolución fue de 72 píxeles/pulgada, se obtuvieron sus respectivos histogramas. Los histogramas repre-sentan el número de píxeles en la imagen que existen para cada una de las distintas tonalidades de grises.
Para determinar si hay cambios significativos en la cantidad de cabello antes y después del tratamien-to comparamos los histratamien-togramas obtenidos en las con-sultas subsecuentes contra el histograma obtenido en la primera consulta mediante una prueba no pa-ramétrica, ya que los datos no tenían una distribu-ción normal.26
Para realizar los ajustes en las imágenes y llevar a cabo el análisis se utilizó el software Matlab versión 7.11.0.584 (R2010b).
RESULTADOS
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Este documento es elaborado por Medigraphic
En la figura 1 se muestran las diferentes vistas globales que se le tomaron a cada paciente por con-sulta: figura 1A, identificación del paciente, 1B,
arriba, 1C, frontal, 1D, perfil derecho, 1E, perfil izquierdo. Después de la consulta basal, se citó a los pacientes para valorar la evolución de los trata-mientos.
En la figura 2A se muestra una vista frontal de un paciente en la consulta 0, en la figura 2D, una fotografía a los 60 días de la primera consulta, y en la figura 2G, una fotografía a los 367 días. El re-cuadro rojo en cada fotografía muestra una zona del cuero cabelludo que se estudió para evaluar la efi-cacia del tratamiento (figuras 2B, 2E y 2H). En las
figuras 2C, 2F y 2I se muestran sus histogramas en la escala de grises respectiva. Nótese que la distri-bución del histograma de la figura 2C, que fue ob-tenido a partir de la imagen de la primera consulta, tiene tonalidades de grises más claras (colores más claros, niveles de grises más altos), a diferencia de los histogramas obtenidos después del tratamiento,
figuras 2F y 2I (colores más obscuros, niveles de grises más bajos).
Para determinar si hay alguna diferencia después del tratamiento con base en los histogramas, en cada paciente se comparó el histograma obtenido en la pri-mera consulta contra el histograma obtenido en la se-gunda, tercera, y/o cuarta consulta. Si el tratamiento no tiene ningún efecto, entonces la distribución del histograma en las imágenes pretratamiento y postra-tamiento será similar; por el contrario, en aquellos casos en los cuales se observen cambios después del tratamiento, se espera que estas distribuciones sean diferentes. Mediante este análisis se identificaron únicamente tres (6.8%) pacientes cuyos cambios no fueron significativos después del tratamiento con las fórmulas; dos en el grupo de pacientes tratados con la fórmula C y un paciente en el grupo de la fórmula D; en el resto de los pacientes, la inducción de cabello nuevo revisada a través de las fotografías secuenciales fue significativa desde la segunda consulta (120 días, y los cambios se mantuvieron significativos a lo largo de las evaluaciones [Mann-Whitney test, p < 0.05].26
Respecto a la seguridad de los tratamientos uti-lizados durante este estudio, solamente un paciente reportó problemas de disfunción sexual; a éste se le indicó una determinación de antígeno prostático.
DISCUSIÓN
La alopecia androgenética es una enfermedad cuya incidencia aumenta con la edad y
repercu-Cuadro I. Número de pacientes por fórmula.
Consulta Fórmula A Fórmula B Fórmula C Fórmula D
Primera 2 2 15 29
Segunda 0 7 12 34
Tercera 0 17 16 36
Cuarta 0 14 16 24
Quinta 0 8 2 7
A
A DD
EE B
B
C C
Figura 1.
Vistas globales utilizadas para evaluar la efi cacia del tratamien-to. Identifi cación del paciente: (A)
frontal, (B) vértice craneal, (C)
coronal, (D) perfi l derecho, y (E)
perfi l izquierdo.
descritas de acuerdo con su grado de alopecia. En el
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Figura 2.
Documentación fotográfi ca de la prime-ra consulta y subsecuentes. (A, D y G)
Vistas frontales obtenidas durante la primera consulta, a los 60 días y a los 367 días, respectivamente. (B, E y H)
Muestras de estudio a partir de las fotos de las fi guras A, D y G con recuadros.
(C, F e I) Los histogramas de
frecuen-cias en la escala de grises generados a partir de las fi guras B, E y H. En el eje de las abscisas se muestran unidades en la escala de grises. Valores bajos están asociados con tonalidades obscu-ras de grises mientobscu-ras que valores altos están asociados con tonalidades claras de grises.
A
D
G
B
E
H
C
F
I 50
0
0 100 200
50
0
0 100 200
50
0
0 100 200
te en la calidad de vida de los sujetos. Los trata-mientos aprobados por la FDA para la AGA son el minoxidil tópico y el finasteride por vía oral. El dutasteride se ha utilizado en algunos ensayos
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El minoxidil es un vasodilatador oral utilizadopara el tratamiento de la hipertensión arterial; no obstante, se reportaron casos frecuentes de creci-miento de cabello nuevo en regiones calvas.27,28 Res-pecto al mecanismo de acción del minoxidil, se ha sugerido que causa una terminación prematura del telógeno y, probablemente, una prolongación de la fase anágena.29,30
El finasteride es un inhibidor de la enzima 5-alfa-reductasa de tipo II que inhibe la conversión de tes-tosterona a dihidrotestes-tosterona. La dihidrotestoste-rona es un andrógeno que se ha implicado en la alo-pecia androgenética.31 El tratamiento de finasteride a dosis de 1 mg fue aprobado en diciembre de 1997 por la FDA (Administración de Alimentos y Fárma-cos, por sus siglas en inglés).21
El dutasteride es un inhibidor de la enzima 5-alfa-reductasa tipos I y II. Se ha utilizado en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) en dosis de 0.5 mg hasta por cuatro años.32 Recientemente, se ha reportado un incremento en el crecimiento de cabello nuevo en pacientes re-cibiendo dutasteride y una reducción de los nive-les de DHT en el cuero cabelludo de estos pacien-tes.18,33
La eficacia y la seguridad de cada uno de estos tratamientos por separado se han valorado tanto en animales de experimentación como en humanos; sin embargo, pocos estudios –a excepción de los llevados a cabo en modelos animales– han mostrado la efecti-vidad y seguridad de la combinación de varios trata-mientos.
Previamente se ha evaluado en otros ensayos clínicos la tolerancia y eficacia de cada uno de es-tos tratamienes-tos por separado; no obstante, en po-cos trabajos se han estudiado los efectos de dos o más de estos productos administrados de manera simultánea.34 Es importante determinar si existen cambios en la tolerabilidad, eficacia y seguridad al combinar estos tratamientos, ya que es probable que al interaccionar disminuya la tolerabilidad de los productos.
En el caso de esta investigación se estudió la efi-cacia y tolerabilidad del régimen oral de finasteride y dutasteride y de la aplicación de minoxidil por vía tópica para el tratamiento de pacientes con alope-cia androgenética. El seguimiento de los pacientes se realizó a lo largo de 52 semanas (n = 44, 100%), mientras que sólo un total de 30 (68.2%) pacien-tes completaron el estudio hasta las 65 semanas. En cada consulta de seguimiento se les tomaron a los pacientes diferentes imágenes globales, mismas
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análisis de imágenes digitalizadas para ladetermi-nación de cambios significativos, como se realizó en esta investigación.35
En cuanto a la incidencia de efectos adversos rela-cionados con la administración de los medicamentos, solamente uno de los pacientes reportó problemas de disfunción sexual; este hallazgo es similar a los reportados en estudios clínicos realizados por sepa-rado.
CONCLUSIÓN
La combinación del régimen oral de finasteride y dutasteride más la aplicación de minoxidil por vía tópica para el tratamiento de los pacientes con alope-cia androgenética es eficaz, y esta mejoría se mantie-ne a lo largo del periodo de estudio.
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