Y DE H I P O X I A UOCARDICAS 2.8.2 ELECTROCARDIOGRAMA DEL TEJIDO ISQUvEmRICO 2.9 D I P E R W T E S T I P O S DE MIíLITIQAS CARDIACAS Y SU

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(1)

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UNIVERSIDAD AUTONOHA EETROPOLITANA

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/Ji@NITOasO EtECTROCARDIOGRdFICO Y ALGUNAS ALT$RIYCIONES

Ei?

EL E L E C ' T R O C A R D I O W NO-.

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GA-O JillEHEZ GXNARO. HAGALLON LARA JAIXB A.

O R M Z CASTILLEJOS FRANCISCO J.

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I N D I C E

PROLO GO

PAG. ii

1.- MARCO TEORICO GENrcRAL. SISTEWA CARDIOVASCULAR 1

1.1 INTRODUCCION 1

1.2 EL CORAZON

3

a) IáORPOLOGIA GENERAL DEL CORAZON

4

1.3 SISTEMA VASCULAR 10

1.4 ELECTROPISIOLOGIA DEL CORAZON 1 2

a) iPCTIVACION CELULAR 18

2.- MARCO TEORICO PARTICULAR, ELECTROCARDIOGRAFIA 2.1 ELECTROCARDIOGRAMA NO-

2.2 L A ACTIVACIOB DEL COBBZON

2.3 LAS DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRABICAS

2.4

LAS

IlORPOLOGIAS ELECTROCARDIOGRAFICAS NORMALES a) IVOKENCLATURA

2.5 EL PROCESO DE RECUPERACION O REPOLARIZACION DEL

C O W O N

2.6 CONCEPTO DE L E S I O N E ISQUEMIA

2.8.

ñ L TEJIDO LESIONADO

2.7.1 EL ELECTROCARDIOGRAMA W EL TEJIDO L E S I O N P W

2.7.2 EL TEJIDO I S Q U E M C O

2.8.1 CONCEBTO DE ISQUE%fIA

Y

DE H I P O X I A UOCARDICAS 2.8.2 ELECTROCARDIOGRAMA DEL TEJIDO ISQUvEmRICO

2.9 D I P E R W T E S T I P O S DE MIíLITIQAS CARDIACAS Y SU INT- PBETACION BASICA

3.-

DESCRIPCION GRAFICA DE LAS ALTERACIONES 3.1 TAQUICARDIA S W S A L

3.2 BRADICARDIA SINUSAL

3.3 E X T R A S I S N l L E S AURICULARES

Y

VENTRICULARES a) CARACTERISTICAS VENTRICULARES

b) CARACTERIS9ICAS AURICULARES

21 21 21 27 28 28

35

37

38

38 43

43

44

47

50

50

(3)

3.4 TAQUICARDIA AURICUEAR 3.5 TAQUICARDIA VENTRICULAR 3.6 F I B R I L A C I O N VENTRICULAR 3.7 F I B R I L A C I O N AURICULAR 3.8 FLUTTER AURICULAR

3.9 TRASTORNOS DEL NODO AURICULOVENTRICULAR 4.- MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO

4.1 MONITOREO ECG DINAMICO 4.2 MONITORJ30 T E L E U T R I C O 4.2.1 APLICACIONES

I TELEIYIETRIA DE ECG CUIDADO CORONAR10 EXTENDIDO I I T E L E K E T R I A DE MEDICIONES DE ECG DURANTE EJERCICIO

F I S I C O

I I I T E L E M E T R I A

VIA

TELEFONICA IVOTRAS

MAS

DE APLICACION

4.3 MONITOREO INTENSIVO

4.3.1 DESCRIPCION DE LA UNIDAD I L o c A L I z k c x o N

I 1 PLANTA F I S I C A I11 EQUIPO

I V EQUIPO DE URGENCIAS

V CENTRAL DE ENFE-S

5.

-

B I B L I O G R A F I A

6.- ARTICULOS DE REFERENCIA

53 54 54 55 55 56 58 58 63 63 63

65 65 65 66 69 69 69 70 70 70

(4)

Dentro d e l amplio ramo de l a instrumentación médica para d i a g n ó s t i c o , e x i s t e una rama especializada en e l a n á l i s i s del funciona

miento del corazón que es e l motor de l a i r r i g a c i d n sanguinea para e l sustento de l a vida. Dentro de esta rama se encuentra l a ELEC

-

TROCARDIOGRAFIA, que se encarga del estudio &e l a a c t i v i d a d e l e c t - ca cardiaca y su i n t e r r e i a c i d n con l o s padecimientos del aporte sanguíneo y d e l corazón mismo.

-

Dada l a importancia de l a deteccidn temprana de l o s padecimi-

t o s d e l corazdn y e l avance de l a tecnologfa, l a electrocardiogra- f í a se ve inovada constantemente con equipos cada vez m4s s o t i s f i -

cados y complejos, pero g r a c i a s a l a introduccidn de l o s micropro- cesadores para e l manejo de l o s datos obtenidos y recieneemente e l

análisis de éstos, e l manejo de l o s e l e c t r o c a r d i ó g r a f o s se ve día-

a d í a menos complejo. A h así l a e l e c t r o c a r d i o g r a f f a es un campo

-

amplísimo y p o r tanto en e s t e trabajo tocaremos solo algunos de

-

l o s puntos m4s importantes a s í como l o s puntos básicos a este res-

pecto.

Este t r a b a j o no e s t á hecho para aprender en e l l a electrocar- diografda sino para entenderla; para comprender e l cdmo y e l pox

-

que de l a s a l t e r a c i o n e s que sufre el t r a z o e l e c t r i c 0 en sus d i s t i r t a s fases, de a c t i v a c i d n y de r e p o l a r i z a c i 6 n ventricular.

Así pues, se tocar& temas como l a anatomía y e l e c t r o f i s i o l o -

g f a del coraz&n, tambi4n los puntos b4sicos de l a conatitucidn (no

detallada) de un e l e c t m a r d i 6 g r a f o y por Kitirno basados en e l mo- n i t o r e o y SUB d i s t i n t o s t i p o s , se t r a t a r 4 de dar una i n t e r p r e t a

--

ci6n a l o s RCG‘S obtenidos en aigunas de l a s m&s comunes enfermeda

des del corazón.

GENARO GARDWO

FRANCISCO

J.

ORDAZ

JAIME MAGALL@X?.

(5)

1

W C O TEORICO GENERAL. SISTWIA CARDIOVASCULAR.

L-

L1

INTRODUCCION.

Parece mentira que l a m i d n de una cantidad astrondmica de c& i u l a s dé como resultado un cuerpo pensante con sensaciones y sentir mientos t e l e s como e l amor, l a verguenza etc.

Sin embargo, l a unidn especializada de estas c 6 l w a s para f o r mar t e j i d o s que a su v e z forman órganos, que también a su v e z for- man sistemas y todos éstos en unidn armónica forman un individuo,- e s una de l a s descripciones más acertadas de i o que e s un cuerpo

-

vivo. Y a s í , i a interconecci6P de todos los sistemas, ya sea por

-

medio de hormonas, enzimas, potenciales de acci611, etc., tienen c g mo o b j e t i v o e l mantenimiento de l a hasta ahora i n d e s c r i p t i b l e sea-

saci6n de l a vida.

-

Cambiando de punto de v i s t a , e l cuerpo humano (organismo supe r i o r constituido por un gran ndmero de sistemas, cuenta con uno en e s p e c i a como medio de distribución de los materiales necesarios

-

para e l metabolismo c e l u l a r , a d , como l a recolección de los mate-

r i a l e s de desecho celular.

De manera más d e s c r i p t i v a e s t e sistema llamado "sistema card&

vascular 'I t i e n e como función básica, e l transportar y d i s t r i b u i r -

oxígeno y substancias n u t r i t i v a s hacia todo e l cuerpo, a s í como l a recoleccidn de bidxido de carbono y materiales de deseho para ser- transportados a los sistemas encargados de su eliminación. Ademds-

p a r t i c i p a en e i control y protección de otros sistemas acarreando- hormonas, interviniendo en l a regulación tdrmica corporea y siendo e l medio de accidn de l a s reacciones i n m u n o i b ~ c a s . Este sistema

-

se compone de un conjunto de conductos a través de los cuales flu-

ye sangre, y una bomba, e l corazón que produce dicho f l u j o .

(6)

2

rior

llamada ventriculo. Un primer c i r c u i t o , denominado c i r c u l a

--

ción pulmonar

o

menor, parte del ventrfculo derecho y se comunica- a los puimones para retornar iuego a i a auricula izquierda. ~1 se-

gundo c i r c u i t o e s iiamado circulaci6n sistémica o mayor, se o r i g i - na en e l v e n t r i c u i o izquierdo y se ramifica a t r a v é s de todos i o s -

t e j i d o s para luego reagruparse y terminar en l a aurfcula derecha.

En ambos c i r c u i t o s , los vasos sanguíneos que transportan l a

-

sangre que s a l e del coraedn son llamadas a r t e r i a s , y a l o s que con

ducen i a sangre de retorno a i coraz6n se l e s conoce como venas.

Algunos autores nombran un t e r c e r c i r c u i t o denominado c i r c u l a

ci6n coronaria encargado de l a i r r i g a c i ó n del t e j i d o cardiaco.

Por o t r o lado, e x i s t e un conjunto de vasos denominado sistema

l i n f a t i c o , e l cual conduce e l l í q u i d o i n t e r s t i c i a l a l a sangre.

., .

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(7)

3

1.2

EL

CORAZON

F1

corazón músculo c e v i t a r i o , e s e l motor de

l a

c i r c u l a c i ó n

--

ssngulnea. Conste en el adulto de dos compartimientos completamente

separados entre s f , e l corazdn derecho y e l corazón izquierdo, de

-

l o s cuales e l derecho bombee l a s a n v e a l a c i r c u l a c i ó n menor (pul-

monar) y e l i z q u i e r d o l a bombea a l a c i r c u l a c i ó n magor (general o

-

corporal) ( Fig. 1)

F I G .

1

hYI&olv\;+ , n t e C m e cOCLLóm

En e s t e t r a b a j o funcaonal los dos hemicardios se contraen

si-

multáneamente expulsando siempre

igual

cantidad de sangre.

Mirando con o j o s de f í s i c o , e l corazón trabaja a modo de bomba aspirante e impelente dentro de l a cual funcionan v&lvulas ( I ) para-

r e g u l a r la d i r e c c i ó n de l a corriente. La contracción d e l corazón a-

llama s f s t o l e , l a r e l a j a c i d n t i e n e e l nombre de diástole. En l a aus-

cultacidn d e l corazdn se perciben dos tonos d i s t i n t o s , llamados

mi-

dos cardíacos.

(8)

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corazdn que se contrae; e l segundo ruido e s generado p o r l a a c t i v i d a d de c i e r t a s v á l v u l a s cardiacas ( v á l v u i a a d r t i c a y v é i v u i a pamonar).

a) MORFOLOGIA GENERAL DEL CORAZON.

Pese

a

e s t a r integrado por dos compartimientos de funcidn distin_

t a , e l corazdn en su aspecto e x t e r i o r presenta una forma unificada.Se

asimila a un cono i n v e r t i d o de punta roma, d r t i c e (Apez)

,

y cuya ba- se (Basis) es portadora de l a s desembocaduras de l o s ocho troncos vag

culares mayores, corona (Corona c a r d i s ) (Fig. 2)

Sin embargo, l a s desembocaduras de l a s dos a r t e r i a s mayores ( a o y t a y a r t e r i a pulmonar) son sdlo aparentes en l a base porque l a sangre

e s canaliseda desdd l o s v e n t r f c u l o s hasta l a base a travds de troncos tubulares, conos a r t e r i a l e s (Coni a r t e r i o s i ) .

El e j e de e s t e cono i n v e r t i d o , e s d e c i r

e l

e j e l o n g i t u d i n a l del-

corazdn, t i e n e d i r e c c i ó n oblicua en e l tdraxr se d i r i g e de l a deruc- desde a r r i b a y a t r á s a l a izquierda hacia abajo y hacia a d e l m e ; e l - v(5rtice apunta a l a i e q u i e r d a abajo (Fig. 2). No solamente e l d r t t i c e

se adosa al diafragma sino también l a mayor parte de l a cara derecha-

(9)

5

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1.1

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corazón t i e n e aproximriráamente e l tamaño de un pufio cerrado d e l

-

mismo individuo. Por i o tanto, e l tamafio d e l corazdn depende de la-

edad, d e l sexo, de l a constitucidn y d e l t r d a j o funcional al cual- se adaptan hasta c i e r t o grado.

Se distinguen dn e l corazdn, además de l a base una caracante

-

r i o r convexa, cara externocostal ( F a c i e s s t e r n o c o s t a l i s ) y una cara i n f e r i o r plana, cara diafragmática ( F a c i e s d i a p h r a d t i c a )

.

La cara pulmonar (Facies pulmonalis) d e l ventrf culo izquierdo t i e n e borde

-

obtuso (Margo obtusus), pero dil v e n t r f c u l o derecho presenta un bor-

de l a t e r a l muy marcado (Margo dexter”acui;us”).

?3n su i n t e r i o r , e l corazdn consta de dos ventriculos, derecho-

e izquierdo, sobre l o s cuales asientan l a s respec;ltivas auriculas de

-

derechas e izquierdas.

cfuz Ue.V\abQ ¿e\

*

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CSr<rtóVr I ,

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FIGURA 3.-

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I

Ambos hemicardios están sepaxados por e l grueso tabique intervent- cular (Septuni interventricuiaref “ventricoionun“) y por e l delgado

-

tabique i n t e r a u r i c u l a r (Septum i n t e r a t r i a l e **&triorum** ). Ambos ven_

t r i c u l o s , a su vez, se separan por fuera entre si por e l surco i n

-

t e r v e n t r i c u l a r , y de l a s

auriculas

por e l surco coronario (Sulcus

-

coronariusf. Por e s t e surco transcurren los troncos de los vasos co

r onar i o s.

(10)

6

en e i corazón, juntan su sangre y l a canalizan a los veintriculos

-

que l a aspiran. En l a auricula derecha desembocan desde a r r i b a y

-

abajo l a s dos venas mayores d e l cuerpo, l a vena cava superior (crg

n e a l ) y i a vena cava i n f e r i o r (caudal); súmase e l seno coronario

.

En l a auricula i z q u i e r d a desembocan alderecha e i z q u i e r d a dos ve

-

nas pulmonares a cada lado.

Estos s e i s vasos mayores forman juntos l a llamada cruz veno- sa d e l corazón

.

FIGURA

4.-

c d e k a r \ z C & a \ o- w.\~e! d-%-\cu\ar

Los ventrfculos ( v e n t r i c u l i ) con su gruesa pared muscular son-

los motores de l a c i r c u l a c i ó n sanguinea. Bombean l a sangre a f l u i d a

en l a d i á s t o l e , hacia l a c i r c u l a c i ó n mayor ( c o r p o r a l ) y l a menor

-

(pulmonar).

FI

r e f l u j o de l a s m p e a l a s aurfculas durante l a sfs

-

t o l e se halla impedido p o r l a s valvas cuspidadas.

Los dos ventrfculos, en l a v i s t a f r o n t a l , no se presentan uno

a l a d o d e l o t r o , e l v e n t r f c u l o derecho, que e s t á situado m á s h a c i a adelante, esconde en su mayor parte a i ventriculo izquierdo, sit- do más hacia atrás. Por Jo tanto, i a vista f r o n t a l d e l corazón es- t& ocupada preponderantemente por e l v e n t r f c u l o derecho. (

ver

pig-

2 Y 4).

~n l a pared a n t e r i o r , e l l i m i t e entre e l v e n t r i c u l o i z q u i e r d o

y derecho e s t á marcado por e l surco i n t e r v e n t r i c u l a r ( l o n g i t u d i n a l ) a n t e r i o r ( S ~ c u s i n t e r v e n t r i c u i a r i s a n t e r i o r "ventraiis'') y en i a -

(11)

7

Como hemos v i s t o cada auricula se comunica a su ventrfculo- correspondiente, e s t a comunicacidn se l l e v a a cabo a traves de

-

l a s v&lvulas v e n t r i c u l a r e s (AV), éstas constan de valvas Pibro

-

s a s cubiertas p o r endocardio, los extremos puntiagudos de l a s

-

vaivas se proyectan en e l i n t e r i o r de 1- ventriculos como un VE

lamen, las v a l v a s se mantienen en su l u g a r debido a unas cuerdas

tendinodas que unen l o s extremos con pequeños músculos papiiares l o c a i e a d o s en l a s u p e r f i c i e i n t e r i o r de 10s ventriculos, estas- válvulas AV impiden e l r e t r o c e s o de l a sangre hacia l a s a d c u

-

l a s . La m w i a AV derecha se llama trictIspi.de por tener t r e s val-

vas, y l a AV izquierda, se llama bicúspide o m i t r a l y t i e n e dos-

val vas.

Las aberturas de los ventrfculos hacia e l i n t e r i o r de l a ar_

t e r l a puimonar y l a aorta, están controladas tamibi6n por -&vu

-

l a s que permiten e l f l u j o hacia e l i n t e r i o r ale l a s arterias, pe-

impide e l üefiujo hacia e l corazbn. Estas -&ailas

,

llamadas

-

v é l v u l a s semilunares, constan de t r e s valvas unidas por su mar-

gen convexo curvado hacia adentro a l a pared a r t e r i a l .

La auricula derecha r e c i b e l a sangre de todo e l cuerpo (Ehr

-

cepto de los püLmones) por v í a de dos grandes venas, l a vena cava

superior, que reune l a sangre de l a p a r t e superior d e l cuerpo, y-

l a vena cava i n f e r i o r que l l e v a la sangre de l a parte i n f e r i o r .

-

La contraccibn de l a aurfcula derecha abre l a v6lvula tricdspide-

y la sangre e s bombeada a l ventrfoulb derecho.

F1

ventrfculo d e r e

(12)

8

l a semilunar de e s t e mismo lado, y l a sangre e s impulsada hacia

-

los pulmones por medio de l a a r t e r i a pulmonar. La sangre regresa

-

de é s t o s p o r l a s venas puimnnares, a l a auricula izquierda, cuya

-

contracción o b l i g a a l a sangre a pasar al ventriculm izquierdo,

-

p r e v i a abertura de l a v6lvul.a mitral, donde l a contracción subse

-

cuente c i e r r a l a v á l v u l a mitral y abre l a semilunar corresr,ondien- t e , enviando l a sangre hacia todo e l organismo por l a a r t e r i a aor- t a

.

61 tamaño de cada cámara, y e l grosor de sus paredes, v a r i a

-

segdn sus funcionest l a auricula derecha que r e c i b e l a sangre de

-

todo e l

owgamiarnab

e s ligeramente mayor que l a i z q u i e r d a y l a s p+

redes de ambas son más delgadas con respec%o a l a s de los v e n t r i c u

l o s , de los cuales, e l i z q u i e r d o e s de mayor grosor debido a que -.I

impulsa l a sangre a t r a v é s de todo e l organismo.

-

S.G. Kovacs, M.S. Sweeney proponen un v e n t r i c u l o i z q u i e r d o

<

t i f i c i a l como bomba de ayuda en los casos en los que e l v e n t r i c u l o

i z q u i e r d o e s t é daiiado, e s t e d i s p o s i t i v o basado principalmente en l a accidn de electroimanes sobre un diafragma e l cual produce una p r g s i d n p o s i t i v a o negativa en l a cavidad de bombeo dependiendo de la

p o l a r i z a c i d n inducida en los electroimanes de control. Este diseño

fue comparado funcionalmente contra o t r o s d i s p o s i t i v o s magnéticos- de ayuda v m i t r i c u l a r i z q u i e r d a y se observd que debido a l diseño

-

(LVAD) presentaba l a s ventajas de l a eliminación de los movimien

-

t o s mecánicos en sus componentes, a d e d s de tener máxima respuesta debido a dos ventanas magnéticas. (Referencia 3).

LES pmedes de las aurlculai! y ventrlcul os estRn compuestes de

e s t r e t o s da músculo ccsrdisca. I e s c é l u l c s rmisculares cardiácss corn binan algunas de l a s oroniededes d e l músculo l i s o y esquelético.La

céiule i n d i v i d u a l es estrigda,son mas c o r t e s que i s e f i b r p s esque-

l é t i c e c c i l f n d r i c e s , y t i e n e v a r i a s ramificaci6nes.Porman Unan es- tructuras denominadts discos intercslados, can unidnes hemétices

-

que producen una rápida transmisidn de los potenciales de accidn

-

de una célula a otra.

(13)

9

r i o r (Sulcus i n t e r v e n t r i c u l a r i p o s t e r i o r "dorsalis") (Fig. 4). Don- de los dos surcos confluyen se forma una pequeña escotadura

,

i n c i -

sura üei v 6 r t i c e ( i n c i s u r a a p i c i s cordis), pero no coinciden con e i v e r t i c e , sino que se s i t ú a a su derecha.

El

corazdn e s t á envuelto por una membrana llamada pericardi0,-

e l c u d consta de dos capas, una f i b r o s a e x t e r i o r ( p e r i c a r d i o fib-

so) y, una serosa i n t e r i o r (pericardio seroso) que secreta un f l u i d o lubricante, e s t a capa de p e r i c a r d i o se encuentra subdividida en

dos

láminas más; una lámina p a r i e t a i que t a p i z a e l i n t e r i o r del p e r i c a r

-

d i o f i b r o s o y l a l h i n a v i s c e r a l

o

e p i c a r d i o que se adhiere al e x t e

-

r i o r d e l múscuio cardiaco. Entre estas láminas se encuentre l a cad-

dad pericardiaca que contiene l í q u i d o QeriCardiaCO, que e v i t a l a

-

f r i c c i d n entre l a s membranas y amortigua e l golpeteo de l a s paredes musculares.

Las paredes d e l corazdn se dividen en t r e s capas; epicardio,

-

miocardio y endocardio.

F1

epicardio e s l a capa v i s c e r a l d e l p e r i

-

(14)

io

I>-. SISTEWi VASCULAR

.-

Los vasos sangíneos forman un2 r e d de tubos que conducen l a .

-

sangre a. l o s t e j i d o s d e l cuerpo y l a r e t o r n c n a l corazón.

Las a r t é r i z s tra.nsportan sangre desde el. corazón. Varfan con- siderablemente de ta.maño desde l a a r t d r i a d s g r u e s a , l a sorts ( 2 . 5

cm de di6metro). Las a r t e r i a s se c a r a c t e r i z a n por t e n e r f u e r t e s p a

r e d e s muscu.iares r e l a t i v a m e n t e g r u e s a s , c o n s t i t u i d e s por t r e s CR-

pas de t e j i d o ; l a capa e x t e r n a , de t e j i d o f i b r o s o grueso; l a ca.na media de mdscuio l i s o y e l á s t i c o ; l a capa, i n t e r n a , formada de un= memebran?! elfistics y d e l e n d o t e l i o que recubre l a s u p e r f i c i e i n t e r

-

na de l a a r t e r i a .

Las c é i u i s : s musculares i i s e s colocadas airededor de i e pered

a r t e r i a l con capaces de c o n t r a e r s e lentamente ,contribuyendo a l e s

-

trechamiento de le pared a r t e r i a l . Los musculos a r t e r i a l e s de Den+’

den de dos t i p o s de n e r v i o s v i c e r a l e s ; u n o s c o n t r o l a n 18 c o n s t r i c -

c i ó n y o t r o s l a d i l a t a c i ó n a r t e r i a l . E l e n d o t e l i o es u n o cepa con-

t i n u e enva.inada de c é l u l a s e p i t e l i a l e s plana,s,la,s c u a l e s f o r r a n e l i n t e r i o r d e l sistema cardiovascula,r.

Lw.s s r t e r i ó i e s s e r a m i f i c a n formando un^. s e r i e de vesos m i

-

c r o s c ó p i c o x , ~ o s c a o i i a r e s , c o n s t i t u i d o s de una sole canc.: de céiu-

l a s e p i t e l i , a l e s . Tienen ‘un ¿ii&netro aproximado de s i e t e micra,s ( d i

mensión~.s de un glóbulo rojo) y v a r i e s u tamaño se& su l o c a l i z a -

c i ó n y o t r o s f a , c t o r e s . Aquí e s donde s e r e a l i z a e l intercambio de n u t r i e n t e s , de O2 PO C02

,

produ.ctos de desecho y s u s t a n c i e s reg& l s d o r a s e n t r e l a sangre de 1.0s c r p i i a r , e s y las c é l u i e s de los te-

j i d o s . E s t o s e e f e c t 6 4 principalmente p o r d i f u s i ó n y probablemente por t ranspcrrte a c t i v o .

Los c e p i l a . r e s , se r e a p p e n para formar vénulEs,y e s t o s para

former va,sos más grandes, l e s venas, l z s c u a l e s l l e v a r a n l e sangre de r e g r e s o a i corazón.

LHS venas e s t e n coinpuestas de l a s misnas t r e s capss que las

(15)

11 pa media. mns delgada y menot? desarrollada. con sudiRmetro i n t e r i o r un poco m6.s grande. No t i e n e n terminscidnes n e r v i o e a s , n i membra- ne elRstica.Poseeri un sistérna de v6.1vules i n t e r n a s a todo l o 1.argo

d e l conducto p e r z e v i t a r e l r e f l u j o sanguíneo.

F1 s i s t e m e v a s c u l a r i i f 4 . t i c o e s t é formado por l o s vasos lin.

f Q t i c o s , une s e r i e de pequeiios linfonodos y t r e s o r p m o s : I R S ton_ s i l s , s , e l timo y e l bazo. Las funcidnes d e l sistéma. VaSCUl6r l i n f - t i c 0 son linipia,r y r e g r e s a r l o s desecho8 c l u l e r e s a. la s a n g r e ,

-

a r o d u c i r l e u c o c i t o s agxsnuiados o l i n f o c i t o s y d e s a r r o l l a r inmuni d.a.de s.

-

Su d i s p o s i c i h e s t r u c t u r e l e s s i m i l a r a l a de l o s vasos san-

g u h e o s . Se o r i g i n e n como vasos de extremo c i e g o o cerrado,en e l e s p e c i o i n t e r s t i c i a l , e s t o s tubos s e I l m a n c a o i l e r e s l i n f s t i c o s .

Los c z o i i a r e s l i n f k t i c o s convergen per2 formar V E S O S 3 . i n f e t i c o s

ca& v e z mslyores. Los v z s o s 1 , i n f A t i c o s s e esemejan 8 1.as venas e 2

c e p t o e n el. hecho de que sus peredes son més d e l g s & s , t i e n e n mPs

vt”1vulas y p r e s e n t a n l i n f o n ó d o s e i n t e r v a l o s diversos.

rinelniente convergen en dos w n e l e s p r i n c i p p l e s , e l conducto t o r a x i c o y e l l i n f á t i c o derecho. E l firimero drena a l a vene

sube-

v i a izq.m..ierda y e l segundo en 10 derecha.

L o s l i n f o n o d o s son e s t r u c t u r a s o v a l e s e n t r e 1 y 25

mm

de l o n

-

g i t u d , en 1.0s c u a l e s son f a g i s i t a d o s inicroorganismos y desechos ce].ulares, son producidos los monocitos y l i n f o c i t o s y pueden desa

-

r r o l l e r c6l.ual.s p l a s m ~ t i c 6 s y 1 i b e r a . r anticuerpos.

Lr, s t o n c i l e s son meses de t e j i d o l i n f o i d e encajEdas 8 una

-

inembrhna muc6sa. E x i s t e n t r e s t i p o d de t o n c i l a , s ; l e f a r í n g e a , l a

-

p e i a t i n a y i ~ . l i n g u a l , La t o c i i a s poseen c é i u i s s r e t i c u i o e n d o t e l i a

l e s que l i m p i e n l e l i n f a y oroducen l i n f o c i t o s .

E l bazo e s un organ0 o v a l s i t u a d o en le. mitocondrie i z q u i e r -

(16)

.

-

=*-

.

1 2

$LECTROPISIOLOGIA

S i se colocan dos microtlectrodos en l a s u p e r f i c i e de l a s fi-

bras m i o c k d i c a s normales en reposo, no se r e g i s t r a d i f e r e n c i a de- p o t e n c i a l , aim0 tinicemente una l i n e a horizontal (Fig. l). S i uno

-

de l o s microelectrodos a t r a v i e s a l a membrana para alcanzar e l i n t e

-

r i o r c e l u l a r , se observa un desplazamiento de l a l f n e a horizontal-

a un n i v e l d i f e r e n t e , hacia abajo. Dicho desplazamiento obedece a-

que e l i n t e r i o r c e i u i e r en r e l a c i ó n a l e x t e r i o r t i e n e un p o t e n c i a negativo. Este potencial r e g i s t r a d o a t r a d s de l a membrana, duran_

t e e l reposo, se l e lenomina potencial de reposo transmembrana

(P.

R.T.) (Pig.

1).

Por su importancia debemos estudiarlo y comprender

-

l o , a continuación trataremos de e x p l i c a r este fendmeno e l é c t r i c o .

FIOUaa

1.-

ES

un hscho, apliamente demoetracio

en

e l hombre, que l a s f i -

bras musculares d e l obrazbn, de l o s músculos e s t r i a d o s y l a s f i b r a s nervioeaa, eetAn foxmadas por c(liu3.a~ que tienen en ai i n t e r i o r C-

(17)

1 3

l o c e l u l a r en e l que e x i s t a n i g u a l número de cargas p o s i t i v a s y

ride

t i v a s en e l e x t e r i o r e i n t e r i o r c a u l a r . (Fig. 2).

P I W M 2.-

FICURA

Las c a r a c t e r í s t i c a s e l é c t r i c a s de l a s c é l u l a s cardiacas son corn secuencia de l o s movimientos de estas cargas a t r a v é s de l a membrana- Celular.

FIGURA

FIGURA 3.-

La membrane c e l u l a r permite e l paeo de l a a cargas p e i t i v a a qu I

emigran a l e x t e r i o r (Pig. 3) rompiendo e l e q u i l i b r i o e l é c t r i c o de

nu@-

t r o modelo o r i g i n a l . Obsérvese cómo en l a @iwa

3

cargas positivas- atraviesan l a membrana; p o r l o tanto, e l balance e l é c t r i c o muestra

-

mayor ndmero de cargas (+) en e l e x t e r i o r , en tanto que hay mayor nfi

mero de cargas (-) en e l i n t e r i o r . P o r i o tanto, l a c é i u i a e s n e g a t i

va en e l i n t e r i o r y p o e i t i v a en e l exterior,lios hemos r e f e r i d o a los

(18)

, ._I-.

--

%

1 4

los

dipoios a I& l a r g o de la membrana (Pig. 4). Esta d i f e r e n c i a de

cargas a uno y o t r o lado de l a membrana c e l u l a r , genera una d i f e

-

r e n c i a de p o t e n c i a l que se aenomina potencial de reposo transmern

-

brana o polarización d i a s t d l i c a (Fig.1).

- - -

FIGURA 4- CELULA POLARIZADA

FIGURA 4.-

-

Las

cargas e i é c t n i c a s son e l e c t r o l i t o s dieociados ( cationes y-

aniones) que se encuentran en e l i n t e r i o r c e l u l a r y en l a s u p e r f i

-

c i e externa de l a membrana (Fig. 5 ) .

LOS

p r i n c i p a l e s cationes son dos:

e i

K+

dentro de l a c é l u l a y e l

NB

en e l medio extraceluiar.

FIGURA FIUJRA 5.-

El. movimiento de e e t o s iones a t r a v é s de l a membrana e s t 4 de

-

terminado por v a r i o s factoresr

1.- Permeabilidad de la membrana. Los p r i n e i p a l e s aniones i n t r a c e

-

l u l a r e e son mol6culas de gran tamaño, como l a s protefnas; por

-

(19)

15

brano celular. En cambio l a membrana e s permeable a iones de menor tamaño, como e l potasio y e l sodio. Durante e l reposo l a permeabi- dad del

'

K

e s mayor que l a d e l Na+

(Pk PNa+)

(Fig.6).

2.- Conoentracidn química de los e i e c t r o i i t o s a t r a v é s de

1,

membpa-

na celular. L a d i f e r e n c i a &e concentracidn de l o s e i e c t r o i i t o s en- l o s medios i n t r a y extracelulares, determine una fuerza de d i f u

--

s i b que apunta de los s i t i o s con concentracidn mayor a l o s que l a

t i e n e n menor. P o r ejemplo, l a concentracidn c e l u l a r d e l potasio aL canza 150 m i l i e q u i v a m t e s ; en cambio l a aoncentracidn del mismo

-

catidn en e l e x t e r i o r c e l u l a r es 5610 de 5 miliequivalentes. P o r

-

10 tanto hay una fuerea de difusión que en l a Fig. 7 representamos p o r un v e c t o r que se o r i g i n a en e l i n t e r i o r celular, c o r t a

l a

mem- brana y termina en e l medio i n t e r s t i c i a l .

FIGURA 6.-

FIGURA

Se comprende que esea fuerza de d i f b s i ó n será mayor en i a medL

da que -a más K+ en e i i n t e r i o r c e l u l a r y menos en e l e x t e r i o r ;

-

e s decir, e s t h en r e l a c i b n d i r e c t 8 con e l potasio i n t r a c e l u l a r (Ki

e inversa con e l potasio e x t r a c e l u l a r (Ke

1,

o l o que e s i o mismo

-

l a s a l i d a d e l p o t a s i o e s funcidn de l a r e i a c i d n Ki'/Ke'.

3.- Cargas e l é c t r i c a s de 10s e l e c t r o l i t o e . Sabemos que l a s cargas del mismo signo se rechaean y l a s de signo contrario se atraen. Cuando-

l o s iones son d e l mismo signo se repelen, l o que en determinadas

-

condicionds favorece su paso a trav6s de l a membrana celular.

(20)

-* .

16

PIWRA 7.-

Equivaiente (Eq.) de un i o n e s l a suma de sus pesos atómicos

d i v i d i d a por l a Valencia. Un m i l i e q u i v a l e n t e (mEq) e s l a milésima p a r t e de

1

Eq. P o r l o tanto un mEq, de Un

ion

monovalente es l o

-

mismo que un milimol.

Durante e l reposo l o s iones de p o t a s i o que t i e n e n carga p o s i t i v a , emigran d e l i n t e r i o r a l e x t e r i o r c e l u l a r por dos razones

-

principales; lo.La membrana c e l u l a r e s m4s permeable al

K+

que

-

cualquier o t r o ion. 20. L a conoentracidn química d e l

K+

es como

-

y a dijimoe, mayor en el i n t e r i o r (150 mEq) que en e l e x t e r i o r ce-

l u l a r (5mEq). E l l o s i e p i f i c a s e l i d a de cargas p o s i t i v a s ; en tanto que los aniones

o

cargas negativas no d i f u s i b l e s permanecen en

e l

i n t e r i o r celular. De e s t o r e s u l t a que a mayor s a l i d a de iones de-

IC',

quedan mayor número de cargas negativas l i b r e s , es d e a r l a

1

-

negatividad i n t r a c e l u l a x aumenta progresivamente y determina una-

fuerza elec#xrostLtica que se opone a l a s a l i d a d e l p o t a s i o al a

-

t r a e r l o por

su

carga p o s i t i v a . En o t r a s palabras, a medida que l a

e l e c e o n e g a t i v i ü a ü i n t r a c e i u i a r aumenta, l a s a l i d a de IC+ disminuye hasta que l a f u e r z a de Qifueidn que apunta hacia fuera de l a ~ 6 1 %

l a (Fig. 7 ) se e q u i l i b r a con l a f u e r z a e l e c t r o s t 6 t i c a o fuerza de

(21)

17

/ e

8

e

@ CELULA POLARIZADA FIGURA 8.-

FIGURA 8.-

Se comprende que l a disminución d e l potasio i n t r a c e l a w por

-

cualquier causa disminuye e l cociente de l a r e i a c i d n ?=

normalmente, es d e c i r decrece l a magnitud de l a fuereaede ü i w i d n , dierminuyendo p o r e s t o l a saiide d e l Ki+ y p o r ende determina una

-

una dieminucibn d e l p o t e n c i a l de reposo transmembrana o l o que es

-

i o mismo una despoiarimcibn d i a s t d i i c a anorinai. La pérdida d e l Ki'

se acompaña necesariamente de alteracionea en e l fendmeno e l é c t r i c o de l a f i b r a miocárdica. Una i n h i b i c i d n en e l transporte a c t i v o de

-

l a bomba de s o d i o y p o t a s i o (Ref. 1) estudiada

por

H.G. m i t a c h pug

de s e r debida a una d t e r a c i d n entre l a bomba de sodio-ATP acarrea- dor que mantiene l a d i s t r i b u c i ó n no simétrica de s o d i o y p o t a s i o

-

a t r a v é s de l a membrana de lats cpelulas cardiacas. La cual se ve ac-

t i v a d a menor incremento en l a concentracidn i n t r a c e l u l a r fe1 Na- o a i incrementarse la concentracidn e x t r a c e l u l a r d e l 1. Airededor

-

d e l 35% d e l Na inducido p o r transporte a c t i v o e s expulsado de i a c& l u l a bajo una i p r p o l a r i z a c i b n debido ab paso de l a c o r r i e n t e POT

-

sus membranas. L a bomba de Na a f e c t a e l metalloliarno cardiac0 d e l

-

c a l c i o VZa Fa-Ca. La inhibicii3n de e s t a bomba a f e c t a pues l a genera

cidn y conducción d e l p o t e n c i a l de accidn cardiaca. Este e f e c t o pa-

r e c e e s t a r invoiucrado en ie g h e s i a de arritmias cardiacas.

K

i

'

aK,

-

(22)

1 8 a) ACTIVACION CHiULAR

Se llama E x c i t a b i l i d a d a l a propiedad que tienen l a s células de

responder a un estímulo. LEta c é l u l a s c a x a a c a s son excitables; e s de

c i r , responden con un fenómeno e l é c t r i c o seguido de contraccidn cuan

do ae l e s a p l i c a un estímulo.

E l fenómeno e l é c t r i c a que se desencadena por le. activacidn de

-

l a s f i b r a s miocárdicas ventriculares se r e g i s t r a como una curva i r r e guiar que representa variaciones d e l p o h n c i d e l é c t r i c o a i t r a v é s

-

de l a membrana c e l u l a r de ].as mismas f i b r a s .

Ai

conjunto de e s t a s va

-

r i a c i o n e s en e i potencial e l é c t r i c o y a l a cuma que l o s representa, se l e llama p o t e n c i a l de aoclbn transmembrana

(P.A.T)

(Fig. 9) en l a

que se reconocen v a r i a s f s s e s i

-

m v

FIGURA 9.-

Pase Or

Rase la

Pase 2r

Fase 3;

-1001

faseso 1 2 3 4

Se i n s c r i b e con gran rapidez y en e l l a e l potencid. i n t r a c e

lulm cambia bruscamente de negativo a p a e i t i v o (de-90 a

+-

30

mv).

Desaparece e l p o t e n c i a l p o s i t i v o i n t r a c e l u l a r y e l r e g i s t r o vuelve a l a l í n e a cero.

El.

r e g i s t r o i n t r a c e l u l a r no muestra d i f e r e n c i a de p o t e n c i a l

e l r e g i s t r o continua en cero, por l o que se inscribe una

mg

seta.

Airante ésta, e l i n t e r i o r c e l u l a r recupera gradualmente su- negatividad i n i c i a l , e s decir e l r e g i s t r o nuevamente mues

-

(23)

I

,. ..

19

Estas variaciones de uotencial, verdadera fuerza e l é c t r i c a , es-

IS energía que i n i c i a l a s e r i e de fen6menos que originan l a contrac

-

c i ó n muscular Pig. 10.

El

P.A.T. s i r v e además de estimulo a l a c 6 l s

i a vecina, e s t a a su vez, estimula a l a siguiente y así sucesivameg

te. Este es e l mecanismo de QrOQagaCi6n d e l estimulo a todo e i cor%

z6n

y en t a l sucesidn l a contracción sigue al fenómeno e l é c t r i c o .

REGISTRO ELECTRIC0

my

CELULA EN REPOSO CELULA ACTIVAOA

FIGURA 10.-

Las f i b r a s m i o c h d i c a s t i e n e n l a capacidad de o r i g i n a r sus

-

Q r O Q i O S estímulos, propiedad que se conoce como automatismo.

En

con diciones n o r m a e s e l eatímulo se i n i c i a en e l grupo de c e l d a s que-

forman e l seno de K e i t h y alack (Pig.11)

o

marcapaso sinsual d e dog

de e l estimulo ae propaga a todo e l corasbn.

(24)

20

ELECTHOCARDI OGRAPIA

(25)

21 2.

-

W O O

TEOBICO

PBRbpaRn;AR. ELECTROCkRDIOGRAFIA.

BL

ELECTROCARDIOGRAMA NORKAL.

Ei

electrocardiograma c i f n i c o es e l r e g i s t r o g r & f i c o de l a s CO-

r r i e n t e s e l d c t r i c a a que se producen en e l coraedn. Para obtenerlo,-- se colocan e l e c t r o d o s en d i f e r e n t e s s i t i o s de l a s u p e r f i c i e d e l cuer

PO que muestran l a s d i f e r e n c i a s de p o t e n c i a l producidas por dichas

-

corrientes. Esto implica que l o s brganos y t e j i d o s que rode- a i co-

razdn, son buenos conducttorns de l a c o r r i e n t e e l é c t r i c a .

Al

coiocar-

los e l e c t r o d o s en v a r i o s s i t i o s d e l cuerpo humano, se r e g i s t r a e l

fo

ndmeno e l é c t r i c o d e l corasán desde á n g u i o s diferentes. Para entender daductivamante e l electrocardiograma normal, necesitamos conocer la- sucesidn d e l proceso de acdivacidn d e l corazón.

L A ACTIVACION DEL

COBAZON.

2.2)

-

El

estímulo nonnal se o r i g i n a en e l seno Be K e i t h y Flack (auto

-

matismo normai

o

s i n u s a ) y avanza por e l * e j i d o auricuiar a l a man2

r a de un d i p o l i que a c t i v a sucesivamente (proceso de despolarieacibn) a l a s f i b r a s m i o c k d i c a s de l a auricula derecha, d e l tabique i n t e r a s r i c u l a r f de i a auricula izquierda. ?3i d i p o i o de activaci6n se repr-

senta p o r un f r e n t e de onda precedido p o r una carga p o s i t i v a y sasui_ do de una carga negativa (Fj.g.1). Podemos imaginarnos un t%IipliQ f r q t e de onda con numerosos d i p o l o s que avanean en e l t e j i d o a u r i c u l a l r a una velocidad constante y uniforme ( F i g . 1) semejante a l a s ondas- que se

~ F I WRB

producen ai arro.jar una

Frente de onda

1

piedra en

e l

agua tranquila.

Onda d a Activacion

I

1 %

U

FIGURA 1.-

Representación esquemAttca de un irente de onda que avanza en un tejido excita-

ble. Obrtwese que d dipolo que representa al frente de onda va precedido por

una cawa positiva y seguido de una caiga negativa. A la derecha de la m i m a l i p r a

se repmenla un amplio frente de onda con numerosos dipolos que avarizan ~n el tejido auricular despolarizando a iar libras miocárdicas. VC.5 vena cava s u p

(26)

..

_..,

22

Estas ondas se desplazan d e l s i t i o donde cay6 l a p i e a a (nacimigntm

d e l estímulo en e l seno de K e i t h y Flack) hacia l a p e r i P e r i a (mds

-

l o auricular).

El

camino promedio que sigue l a onda de activacidn

-

se representa por una flecha o vector cuyo origem corresponde a l s i

-

t i o donde nace e l estímulo (seno de K e i t h y Flack)

.

La magnitud de-

e s t e vector es proporcional a l a carga e l e c t r i c e de

los

dipolos. De

e s t a manera, l a activacidn auricular se representa por un vector c z a ya orientacidn, en

un

plano f r o n t a l , es $a izquierda y abajo ( F i g 2 )

FIGURA 2 -

Representación vectorial de / a activación auricular La flecha o vector representa el sentido de 1.1 activación auricular en el plano frontal y es hacia la izquierda y abaio

FIWRA 2.-

Si e s t a onda de activaoibn concebida como uno

o varios

dipolos se

-

aproxima a un e l e c t r o d o explorador colocado em e l l a d o i z q u i e r d o

-

d e l torax (Pig.

3,

e l aparato de r e g i s t r o (eiectrocarQ?i&grafo) ins- c r i b e una d s f l e x i b n p o e i t i v a , o sea hacia arriba. Ouando l a onda de a c t i v a c i d n se a l e j a de un e l e c t r o d o explorador colocado en e l horn

-

b r 6 derecho. se i n s c r i b e una d e f l e x i b n hacia abajo

o

negativa.

‘v

6

FIGURA 3-

Y=

+A

(27)

23

Por

tanto, debemos i n s i s t i r en un a r i n c i p i o fundamental, base de l a

Q e c t r o c a r d i o g r a f f a Deductiva; e s d e c i r , d e l estudio i n t e l i g i b l e

-

d e l trazo e l é c t r i c o en funcion de l a sucesidn de l a activacidn de

-

l a s f i b r a s cardíacas:

S I EL DIPOLO

At

PROPAGARSE SE ALEJA DE UN ELECTRODO

EXPLORADOR, DETEDMINA POTENCIAL NEGATIVO, TAL Y CQ-

MO

SE REPRESENTA EN A DE LA FIGURA 4. 6p1 B DE LA

-

MISMA

FIGURA,

EL

TRAZO ES SOLAMENTE POSITIVO, PUES-

EL DIPOLO DE ACTIVACION SE ACERCA AL ELECTRODO

DU

-

RANTE TODO

EL

PROCESO,

-

PRIMERO POSITIVO, LUEGO NEGATIVO, PORQUE

EL

DIPOLO-

SE ACERCA

PRIMERO

AL ELECTRODO DE REGISTRO Y BUEGO-

EN C EL TRAZO ES DIFASICO,

SE ALEJA DE EL.

A

FIGURA 4.-

RepreTentaciÚn erqueniitica del electa del procero de dciwrl~illri , iirirciiirlo <omit

u n dipolo.

IFIGURA 4.-

Parte d e l f r e n t e de onda que se extiende por e l t e j i d o a u r i c 0

l a r , alcanza e l nodo aurfculo-ventricular (nodo de Aschoff-Tawara)

ly l o despolariza (Fig. 5). Las f i b r a s d e l nodo &V y del haz de

-

(28)

t . . ,...

-.

a los ventriculos despolarizando sucesivamente las siguientes e s

-

tructurast nodo A-V, haz de His, ramas d e l

Haz

de

His

y f i b r a s de-

Purkinje ( P i g 5). Estas estructuras, fundamentalmente conductoras- d e l estimulo, constituyen e l " t e j i d o e s p e c i f i c o de conducci6n". Su

despolarimci6n, a l pasar e:L estfmuio, produce potenciales e l é c t r i cos tan pequeños que no se reconocen en e l electrocardiograma c i í - nico.

1.r.r.

FIGURA 5.-

El sistema especifico de conduccih. fl frente de onda auricular rlcanza el nodo de Aschoff-lawara INAT) y lo despolarlza. El estimulo desciende por el haz de

His (HH), por las ramas derecha e izquierda (RD-RII y llega a las fibras de Purkinje

(Pi hasta alcanzar 1.1 librar musculares conlrktiles. La deroofarizacidn de las c6lu-

las del terido eípecllico de conduccidn produce poiencrales tan pequeños que no

FIWRA 5.- se reconocen en el trazo clínico

Cuando i a onda de activacidn a l c a m a las f i b r a s ventricuiares-

propiamenge dichas ( f i b r a s c o n t r a c t i l e s ) , se i n i c i a l a a c t i v a c i h

-

o despoiarización ventricular. Como l a rama izquierda del ha5 de

-

His e s ligeramente mAs c o r t a que l a derecha ( F i & 6), l a primera ac- t i v a c i ó n se l l e v a a cabo en e l centro de l a s u p e r f i c i e s e p t s l izquief da, s i t i o en donde se o r i g i n a e l primer f r e n t e de onda de l a a c t i v a

c i s n ventricular que invade l a masa muscular del tabique intraven

-

t r i c u l a r . v e c t o r que representa e s t a a c t i v a c i ó n se orienta de

i E

(29)

25

La orientacibn hacia adelante d e l primer vector de l a a c t i v a c i 6 n

-

v e n t r i c u l a r e s consecuencia de l a p o s i c i b n oblicua d e l tabique i n

-

t e r v e n t r i c u a r , respecto al plano frontal. &este vectos se l e deno- mina "primer v e c t o r de l a a c t i v a c i d n ventricular" o "vector de i a

-

masa septai izquierda". Otro v e c t o r más pequeño, orientado a

l a

iz-

quierda, cuyo o r i g e n e s t á en l a base d e l &culo p a p i l a r anterior,-

en l a s u p e r f i c i e septal derecha ( v e c t o r septal derecho) se produce- simuitáneamente con e l v e c t o r s e p t a l izquierdo, pero su intensidad- menor y su sentido opuesto a l primero determina que PO se l e reco

-

nozca en e l t r a z o eiectroca*diogr$fico c l í n i c o por quedar oculto,

-

en condiciones normales, p o r su oponente de mayor magnitud. Tanto e

e l tiempo de 0.00 seg. como e l origen d e l primer vector (Fig. 6),

-

representan e l p r i n c i p i o de l a a c t i v a c i ó n ventricular. 121 f i n a l d e l primer v e c t o r se l l e v a a cabo 0.015 seg. más tarde.

Adclsnie

CORTE FRONTAL C O R T E HORIZONTAL

FIGURA b-

La onda de activación inicia la despolarizacion ventricular en la ruperlicie septal izquierda, a nivel del tercio medio La despolarización del tabique interventricullr a este nivel determina un vector orientado hacia la derecha, abap y adelant<

-

FIGURA 6.- primer vector de la activacrón ventricular

La onda de activacibn, al t r a v é s de l a s f i b r a s de Purkinje, ai-

canza simultáneamente numerosoe puntos d e l endocardio de ambos ven- t r í c u l o s . Esta simultaneidad en l a a c t i v a c i d n de l a s f i b r a s muscula r e s de l a s capas subenüoc&rdicas, produce numerosos f r e n t e s de onda que avanzan d e l endocardio a l e p i c a r d i o y determinan tul vector pro-

medio que c o r t a l a Bared l i b r e d e l v e n t r i c u l o i z q u i e r a o (Fig. 7 ) E 8

(30)

26

o "vector de l a pared l i b r e d e l v e n t r f c u l o izquierdo". Debido a su-

magnitud considerable, produce l a s deflexionea de majror v o l t a j e en-

e l electrocardiograma c l í n i c o . La despoiarizacidn de l a pared l i b r e d e l v e n t r i c u l o derecho se representa por o t r o vector; pero como su-m magnitud ea aproximadamente 10 veces más pequeña que l a d e l vector-

2 de l a pared l i b r e d e l v e n t r i c u l o izquierdo, queda oculto y no pro duce manifestacidn e l é c t r i c a en e l t r a z o c l í n i c o . La a c t i w c i d n del endocardio d e l vdntrfculo izquierdo se r e a l i z a a los 0.02 seg. de

-

i n i c i a d a l a a c t i v a c i ó n ventricular; l a activacidn d e l epicardio, en

los t e r c i o s i n f e r i o r y medio de l a s porciones l a k e r a l e s y a n t e r i o

-

r e s , se completa entre l o s 0.04 y 0.045 seg.

La onda de ac;bivacidn :Llega a l a s porciones basalds de ambos

-

ventriculo$ y d e l tabique i n t e r v e n t r i c u l a r , porciones todas que se-

despolarizan de abajo a r r i b a y de adelante atrás. El. vector prome

-

d i o apunte a l e derecha ( F i g .

7)r

Esta activacidn se l l e v a a cabo

-

entre l o s 0.06 y 0.07 Beg.

El

o b j e t o de colocar l o s e l e c t r o d o s en d i f e r e n t e s p a r t e s del--

cuerpo e s r e g i s t r a r l a a c t i v i a a d e l é c t r i c a desde d i f e r e n t e s ángulos.

Ahora podemos avanzar un poco más y decir que l a colocación de loa-

electrodos en d i f e r e n t e s s i t i o s (derivaciones) es r e g i s t r a r ek e f e c t o de los vectoree de activacidn desde d i f e r e n t e s h & o s ( d n @ ~ i o s -

(31)

.

.,.

L

,.

.

_ _

r/

c.

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r ,

- ,

e.-

^.

L"

-

..

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,*

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I.

, ,. -..

... "

...

.

--

*.

. .

27

A los e l e c t r o d o s los podemots imaginar como o j o s que escudriñan a l

-

corazdn desde d i f e r e n t e s s i t i o s para d a r informacidn temporal y es- p a c i a de l a s c o r r i e n t e s e1Cctrira.s que se producen p o r

la

aceiva

-

cidn y r e p o i a r i z a c i d n d e l coraz6n.

R

ip?

/-aVR

S K F n

-',.

S

FIGURA 8.- ~~

Lar morfologias elecfroc irdiográficas normales en lar derivaciones unipolarer de lor

miembros 1rVK. aVL y aVFJ.

FIWRA 8.- ~ .

__

LAS DERIVACIONES ELFNTROCABDIOQCAS.

(2.jr

La expioracidn e l é c t r i c a d e l corazbn, es d e c i r , e l e)ectrocar& diograma c i i n i c o , se r e g i e t r a por medio de derivaciiones ooiocadas

-

en puntos de expioracidn universalmente aceptaiios. Si el electrodo-

exploraaor se coloca en e l brazo derecho, que equivale a colocarlo- en e l hombro derecho, obtenemos

una

dtbrivaci6n unipolar que se de

-

nomina aVR (Fig.8); s i ahora l a expioracidn l a llevamoe a cabo des-

(32)

28

Observese que estamos explorando l a a c t i v i d a d e l é c t r i c a del c o r g

zón representada por vectores, desde d i f e r e n t e s ángulos; pero siem

-

pre los mismos vectores, unos a c e r c b d o s e ai e l e c t r o d o que explora,-

o t r o s a l e j h d o s e o perpendiculares a 61. Esta fprma de estudio nos

-

l l e v a deductivamente a entender e l electrocardiograma en funcidn de-

l a activacidn cardiaca.; Electrocardio(rrafia Deductiva.

-.LAS MORFOLOGIAS ELECTROCARDIO(aLAF1CAS NORMALES

.-

( 2.4)

a) h0"CIJAnrRA.

El

v e c t o r (Fig.8) de l a activacidn auricular se a e j a del e i e c -

trodo explorador d e l hombro derecho ( a m ) por l o que e l aparato r e

-

lgistra una d e f l e x i d n negativa. Ei mismo vector u onda de activacibrr-

o r i e n t a su f r e n t e o carga p o s i t i v a a l hombro izquierdo (am) y a la-

bierna izquierda (a=) $ en ambas derivaciones se i n s c r i b e una d e f l s

i ó n posi&iva. A e s t a defiexión, resultado de l a activacidn o despoig

r i z a c i ó n auricular, Einthoven l a denomind onda

P.

Se c a r a c t e r i z a po-r

s e r una redondeada pequeña, con v o l t a j e máximo que no excede de 1.5-

a 2 mm y con duración habitual de 0.08 a 0.10 seg. (Fig. 8).

El

papel e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o viene p r o v i s t o de una cuadrícula

(Pig.9) cuyas l i n e a s horizontales y v e r t i c a l e s están separadas e n t r e s i 1 mm; cada 5 mm l a s i i n e a s son más gruesas.

En

e s t a forma, s i ei-

paoel se desplaza a una velocidad de 25 mm por segundo, l a s l i n e a s

-

v e r t i c a l e s que miden e l tiempo corresponden a s

1 mm = 0.04 seg.

Las l i n e a s horizontales, también separadas entre s í 1 mm, s i r v e n pa-

r a medir e l v o l t a j e de l a s deflexiones electrocardiogr6ficas. Cuando e l aparato se ajusta a una s e n s i b i l i d a d de 1 mv por centímetro, una- deflexión o desplazamiento de l a p a j i l l a i m c r i p t o r a de 1 cm equiva-

l e a un v o l t a j e de i m i l i v o l t i o (mv); por i o tanto:

1 mm I 0.1 mv.

Despues de l a onda

P

se inscribe una l í n e a horizontal, a n i v e l

(33)

t r i c u l a r . Durante l a tnscripcidn de e s t e pequeño segmento horizontal entre e l f i n a l de

P

y e l p r i n c i p i o de l a a c t i v a c i ó n ventricular, e i -

estfmulo desciende, s i n manifestarse en e l t r a z o c l í n i c o , a o r e l haz de His y por sus ramas derecha e izquierda, como ya fue mencionado

-

previamente. A l f i n a l de e s t e segmento, e l vector 1 o vector septal,

se manifiesta en l a s derivaciones de l o s miembros, como sigue; se

l e ja de l o s hombros derechos e izquierdo ( a m y a m ) por l o que se

-

proauca negatividad en amboe. La negatividad es pequeña, raras veces

su v o l t a j e excede 2

mm

l o que e s t á acorde con l a pequeña carga eléc-

t r i c a de los dipolos de actnvaci6n septal.

En

aVF se inscribe una p e

quefía p o s i t i v i d a d ya que e l vector se orienta muy ligeramente a l a

-

pierna izquierda. (Fig. 8).

Q. v e c t o r 2 o vector de l a pared l i b r e d e l v e n t r i c u l o i z q u i e r d o es e l mbs importante en cuanto a magnitud, e imprime, como e s de es- perarse, los mayores v o l t a j e s en e l electrocardlogxama.

El

f r e n t e o-

punta d e l v e c t o r 2 se o r i e n t a hacia a m , a n , mismas derivacionea

-

I que r e g i s t r a n positSvidad y se a l e j a de aVR donde se recoge una nega

-

t i v i d e a que se suma a l a negatividad ya producida por e l v e c t o r 1

-

~

í

Fig. 8)

,

Las ondas que representan l a a c t i v a c i d n ventricular se demomi

-

nan Q, R y S (Fig.8).

En

conjunto se l e s denomina complejo QRS, adnk

en e l caso de que f a l t e n una

o

dos de l a s ondas mencionadas. Se l l a -

ma Q, a l a primera onda negativa d e l complejo ventricular, seguido

-

de una p o s i t i v i d a d u onda

R.

Se llama onda R a l a pximera p o a i t i v i d a d d e l complejo ventricu-

-

lar; s i e x i s t e más de una onda positiva, a l a segunda se l e llama

R

.

La onda S e s negativa, pero lleva como condicidn que vaya p r e c g

diaa de una p o s i t i v i d a d u onda R (Fig. 8). S i se inscriben dos ondas 8, a i a segunda se i e denomina

a

.

1

(34)

30

FIGURA 9.-

Cuadricula de que viene provisto el papel electrocardiograiico

FIOUBA 9.-

La expioraci6n de l a a c t i v i d a d e l é c t r i c a d e l corazdn t a m b i h se l l e v a a cabo colocando el e l e c t r o d o explorador en d i f e r e n t e s

-

s i t i o s de l a r e g i ó n p r e c o r d i a l (Fig.

io);

a e s t a s derivaciones se

l e s denomina p r e c o r d i a l e s y son 6 l a s usadas habitualmente en

-

e l e c t r o c a r d i o g r a f f a c i i n i c a (vi, V2, V3,

V4,

V5 y V6).

Las derivaciones p r e c o r d i a i e s constituyen e l plano horieon--

t a l de r e g i s t r o . Si

en

e s t e plano proyectamos l o s t r e s vectores

-

de i a activacidn ventricular, podemos f4ciimente deducir l a s mor- f o l o g f a s electrocardiogrhficas. Tomemos vi y V2 (Fig. 10); e l v e 2 t o r 1, orientado hacia adelante y a l a derecha, apunta al e l e c t r o

do explorador determinando una p o s i t i v i d a d i n i c i a l , mientras que- 10s vectores 2 y

3

se a l e j a n de l a s midmaa derivaciones y se ins-

c r i b e una onda S.

El

mismo vector 1 se a l e j a de l a s precordiales-

V5

y V6 y se i n s c r i b e una negatividad i n i c i a l u onda O; e l v e c t o r

2, orientado a l a izquierda, apunta a estas derivaciones y deter-

mina l a onda

B;

l a s ditimas fuerzas de l a a c t i v a c i ó n ventricular,

representadas por e l v e c t o r 3, se a l e j a n de l a s precordiales en

-

(35)

31

.plano FRONTAL Plano HORIZONTAL

FIGURA 10.-

Puntos tordcicos de lar derivaciones precordialer V l a V6, en el plano frontal (a la izquierda de la IiKuraJ y en el plano horizontal fa la derecha). Lor 3 vectores de I d activación venlricular ireptal, ventricular izquierda y basal) explican deduc-

rivamente lar rnoriologias electrocardiográficar en VI, V2, VS y V6. El vector de la masa sepral derecha (punteado y en neyrol explica la onda R de las derivaciones iransicionaler V3 Y V4.

FIGURA 10.

Los

vectores

(3)

que resumen l a activaci6n v e n t r i c u l a r

-

explican en e s t a forma deductiva l a s morfologfas en

Vi,

V2 V'j y

V6

pero no l a s morfoiogías RS de

V3

y

V4.

Nitguno de l o s 3 vectores

-

mencionados representa l a activacidn de l a s porciones a n t e r i o r e s

-

y bajas de l a masa septal derecha; dicha activacidn determina una- f u e r z a orientada hacia abajo y adelante, representada por e l vec

-

t o r 2s de l a s f i g u r a s

7

y 10. Dicha f u e r z a v e c t o r i a l se manifiesta

solamente en l a s derivaciones precordiaies más cercanas a e l l a ,

V3

y

V4,

por io que e s un fenómeno l o c a l que no t i e n e mmifestacidn

-

en mtras derivaciones r e g i s t r a d a s a mayor distancia. Las fuerzas

-

mencionadas representadas por e s t e v e c t o r 2s son l a s responsables-

de l a onda

R

de

V3

y f 4 . LEL onda S de l a s mismas derivaciones se

-

i n s c r i b e por fuerzas que se a l e j a n del e l e c t r o d o explorador ( v e c t o r e s 2 y

3).

A e s t a s morfolcighs se l e s denomina transicionales o

-

s e p t a l e s a n t e r i o r e s y bajas. E l electrocardiograma r e g i s t r a d o en

-

l o s puntos precordiaies V i y

V2,

e s s i m i l a r a l t r a z o que se r e g i s -

Figure

FIGURA  4-  CELULA  POLARIZADA

FIGURA 4-

CELULA POLARIZADA p.18
FIGURA  11.-  BeDreseniación  de  la  central  terminal  de  Wilson  (ver  iexioJ

FIGURA 11.-

BeDreseniación de la central terminal de Wilson (ver iexioJ p.36
Figura  3.-  Diagrsrne.  a  blo-

Figura 3.-

Diagrsrne. a blo- p.68
TABLE  1 .   tanparison  of  LVAO  energy  converters  Weight  Yolme  Designation  (0)  (cc)  T h e m  E l e c t r o n  C o w   HK  1 V   620  180

TABLE 1 .

tanparison of LVAO energy converters Weight Yolme Designation (0) (cc) T h e m E l e c t r o n C o w HK 1 V 620 180 p.98
figure  I,  E,  is another example of normal  isochrone  mpobtain$d from a 26-ycnr-old man

figure I,

E, is another example of normal isochrone mpobtain$d from a 26-ycnr-old man p.103
Fig@  3  represents  an  isochrone  map  of  UMtha
Fig@ 3 represents an isochrone map of UMtha p.104
Table  1 summarizes  the  abnormal  findings  %.e  body surface  isochrone  maps  in patients with myocar-  dial infarction  (NR  arca,  peri-NR  ami  delay, crowd of

Table 1

summarizes the abnormal findings %.e body surface isochrone maps in patients with myocar- dial infarction (NR arca, peri-NR ami delay, crowd of p.105
Figure  8.  A.  is the isochrone map at that time. NR  area

Figure 8.

A. is the isochrone map at that time. NR area p.107
Table 1.  ERP  before, 10 and 30  min  ahsr coronary aclvaion  in  relation  to  RMBF,

Table 1.

ERP before, 10 and 30 min ahsr coronary aclvaion in relation to RMBF, p.121
Fig.  6.  Tune  anux of  dispcniW  of  REFR  m  de@neC  on  vaned  RMBFm  valued  d e
Fig. 6. Tune anux of dispcniW of REFR m de@neC on vaned RMBFm valued d e p.124
table  1).  This leftward shift of the  SIC  was responsible for  the  measurement of  sbo-

table 1).

This leftward shift of the SIC was responsible for the measurement of sbo- p.128
Fig.  2 .   An  episc  of VF.  The  ACF  and  regression plots for three data seqments
Fig. 2 . An episc of VF. The ACF and regression plots for three data seqments p.138
Fig.  1.  An  episode  O f   VT.  The  ACF  and  regression plots for three data seqments
Fig. 1. An episode O f VT. The ACF and regression plots for three data seqments p.138
TABLE 1:  Results Of hypothesis tests to deter

TABLE 1:

Results Of hypothesis tests to deter p.139
Fig.  7.  l h e  menu  of  options presented by the console  display  alte!  :t
Fig. 7. l h e menu of options presented by the console display alte! :t p.144
Fig.  5  Frequency  responseJim filters  described  by  parainerers  I&lt;
Fig. 5 Frequency responseJim filters described by parainerers I&lt; p.148
Fig.  6  Frequency  response  for  jlrers  using  250  H:  L I T :   'oi(
Fig. 6 Frequency response for jlrers using 250 H: L I T : 'oi( p.148
fig. 7  Three examples  oJQRS  detector input and the  output  el  ICW
fig. 7 Three examples oJQRS detector input and the output el ICW p.150
TABLE  I  Characierlril:~  --  of  Subjects  A  (yr)brdecatie  8 L e   -  23  3 0 3 9   =  25  MWmai  =  57  LipM  =  27  urdsrale ~  =  15  Hmaw  :-  2

TABLE I

Characierlril:~ -- of Subjects A (yr)brdecatie 8 L e - 23 3 0 3 9 = 25 MWmai = 57 LipM = 27 urdsrale ~ = 15 Hmaw :- 2 p.159
TABLE  Ui  Revaleme  01  Premature  Ventrlculai Contractions

TABLE Ui

Revaleme 01 Premature Ventrlculai Contractions p.160
Figure  1 .   The experimental set+  used in  this  s&amp;.v.  The  ekctrodes  are charged  to  3J5  kV  to produce an unpaturbed  feid strength  oj2OkVlm  at  1 4 m  above the  ground

Figure 1 .

The experimental set+ used in this s&amp;.v. The ekctrodes are charged to 3J5 kV to produce an unpaturbed feid strength oj2OkVlm at 1 4 m above the ground p.170
Figure 3 .   Two  eiectrardicyramsfim the  xame  patient  receded  during  d@¿rent  m a w a w e s

Figure 3 .

Two eiectrardicyramsfim the xame patient receded during d@¿rent m a w a w e s p.170
Figure  4 .   Application  cfaluminum  foil  to  minimize  pick  up

Figure 4 .

Application cfaluminum foil to minimize pick up p.171

Referencias

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