guia institucional para el tratamiento de lumbalgia aguda pdf

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática

Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos.

Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.

Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dr. José Pablo Muñoz Espeleta

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.

Consejo Editorial:

Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiología Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas:

I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.

II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Dr. Jose Manuel Vega Ortíz. Especialista en Reumatología.

Revisión y Actualización:

Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones.

Declaración de intereses:

Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés.

Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica Introducción

La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.

El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de

Recomendación EvidenciaNivel de

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none₎

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

_{Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este}

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Significado de los grados de recomendación

Grado de Recomendación

Significado

A Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.

Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social.

Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo.

La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Contenido

Resumen y Puntos Clave.

1. Introducción

1.1. La necesidad de una Guía. 1

2. Evaluación Clínica

2.1. Objetivos. 1

2.2. Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia. 1

2.3. Examen Físico. 5

2.4. Exámenes. 6

2.5. Seguimiento. 7

2.6. Excluir los signos de alarma. 7

3. Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma.

3.1. Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. 8

3.2. Consejería. 9

3.3. Control de los Síntomas. 10

3.4. Cirugía. 13

3.5. Regreso Seguro al Trabajo. 13

3.6. Un regreso planificado al trabajo. 13

3.7. Manejo Continuado. 14

4. Implementación y Análisis de Desempeño.

15

5. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 16

A

AnneexxooA: A NNiivveelleessddeeEEvviiddeenncciiaayyGGrraaddoossddeeRReeccoommeennddaacciióón.n 19

A

AnneexxooBB:: RReeffeerreenncciiaassddeellaaEEvviiddeenncciiaaeennccoonnttrraaddaappoorrllaa B

BúússqquueeddaaSSiisstteemmááttiicca. a 25

Sobre los Grados de Recomendación

Grados de Recomendación:

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

;

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Evaluación Clínica Objetivos

Los objetivos de la evaluación clínica son:

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Excluir los signos de alarma.

9

Identificar algún déficit neurológico que requiere atención por el especialista.

9

Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.

9

Determinar las opciones de manejo.

Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia Dolor lumbar agudo

Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por definición comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración. En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa y generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los síntomas sean ocasionados por una hernia de disco.

Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas; en general es difícil de localizar.

El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una patología lumbar (< 2% de los casos).

Otras clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración de los síntomas, a saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12 semanas).

Tipos de Dolor.

Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un dolor mecánico en el área lumbosacra, glúteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos agregados.

Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurológicos positivos.

Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

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C

Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por una duración mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos de precaución (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La razón de regreso a la actividad física normal se reduce rápidamente en aquellos pacientes que presentan síntomas por más de 8 semanas.

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.

Diagnóstico Diferencial.

Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico simple, encontramos:

:

Causas degenerativas.

:

Cambios estructurales (estenosis espinal).

:

Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).

:

Infecciones (pielonefritis,

osteomielitis bacteriana o

tuberculosa, absceso epidural etc).

:

Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).

:

Enfermedades metabólicas del

hueso (colapso por osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget).

:

Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)

Examen físico.

En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.

Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y signos de alarma.

Evaluación del Paciente.

El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada historia clínica en orden de identificar signos de alarma como:

:

Historia de un episodio agudo.

:

Actividades que pueden ser

asociadas con el dolor.

:

Cualquier signo de alarma.

:

Cuan incapacitantes son los

síntomas.

:

Si han existido episodios similares en el pasado.

:

Cualquier factor que puede limitar la recuperación y regreso a las

actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de

precaución).

:

El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo trabajo y recreación.

El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por el dolor.

D

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La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, en particular si se identifica algún signo de alarma o se sospecha alguna patología peligrosa como el caso de cáncer.

Dolor irradiado a la Pierna.

El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulación no es admisible si existen signos neurológicos y debe procederse con precaución.

Exámenes.

Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clínicos excepto que existan signos de alarma. Los exámenes de rayos X y la Tomografía Axial Computarizada poseen el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a la radiación y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnóstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma, la causa patológica puede encontrarse fuera del aérea lumbar y no ser detectada por la radiología.

Seguimiento.

La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayoría de los síntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.

Excluir los signos de alarma.

Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al especialista o al menos una evaluación exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista aunque presente exámenes normales.

Signos de alarma peligrosos.

Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son: retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicos diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del esfínter anal.

Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina al especialista ya que es una emergencia médica.

Otros Signos de Alarma.

:

Trauma importante.

:

Pérdida de peso.

:

Historia de cáncer.

:

Fiebre por más de 48 horas.

:

Uso de drogas intravenosas.

:

Uso de esteroides.

:

Pacientes ≥ 50 años.

:

Dolor severo nocturno que no remite.

:

Dolor que se exacerba en decúbito

supino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.

Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exámenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.

Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada no están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.

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Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más simple al explicar al paciente sobre su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.

Cuadro #1: Opciones de Manejo del Dolor Lumbar.

Recomendación Opciones de Manejo _{Recomendación}Grado de

Evidencia de mejoría en los resultados clínicos

• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.

• Manipulación solo durante las primeras 4-6 semanas.

• Un enfoque multidisciplinario al problema.

• Recomendación de permanecer activo (incluyendo trabajar). A A A B No presentan evidencia de mejoría en los resultados clínicos

• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).

• Tracción.

• Ejercicios específicos de espalda.

• Material educativo sobre el dolor lumbar.

• Masaje.

• Acupuntura.

• Cirugía sin indicación para descompresión.

A A A A A A A

No se encontró evidencia suficiente

• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos del tronco.

• Acondicionamiento aeróbico.

• Inyección epidural de esteroides.

• Plantillas o corsets

• Retroalimentación.

• Agentes Físicos y modalidades pasivas (incluidos el hielo, calor, diatermia de honda corta y

ultrasonido.

Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o AINES a sus pacientes con dolor lumbar.

Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o

inhibidores de bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.

Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas.

Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y continuar trabajando.

El primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia, duración y naturaleza del trabajo, de manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.

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Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

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Introducción

1.1

La necesidad de una Guía.

El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causa importante de consulta en el primer y segundo nivel de atención de nuestro sistema de salud.

Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro primer y segundo nivel de atención sobre el tratamiento de los pacientes con lumbalgia aguda o sus recurrencias. No pretende cubrir aquellos pacientes con dolores crónicos o enfermedades severas.

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Evaluación Clínica

2.1

Objetivos

Los objetivos de la evaluación clínica son:

9

Excluir los signos de alarma.

9

Identificar algún déficit neurológico que requiere atención por el especialista.

9

Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.

9

Determinar las opciones de manejo.

2.2

Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia

2.2.1 Dolor lumbar agudo

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2

En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa y generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los síntomas sean ocasionados por una hernia de disco.

Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas; en general es difícil de localizar.

El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una patología lumbar (< 2% de los casos).

Otra clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración de los síntomas, a saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12 semanas). Sin embargo esta clasificación no es muy utilizada.

Después de un episodio agudo puede existir persistencia o fluctuaciones del dolor por unas pocas semanas o meses. Incluso un dolor muy importante que limita la actividad física tiende a disminuir al principio del tratamiento, aunque después pueden aparecer episodios de recurrencia y ocasionalmente persistencia.

El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la función, a diferencia del dolor crónico.

En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán satisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una intervención intensa.

2.2.2 Tipos de Dolor.

Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

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Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurológicos positivos.

Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos pacientes ≤20 o ≥50 años. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad física, rigidez matutina o la limitación funcional en todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos al especialista.

2.2.3 Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos de precaución (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La razón de regreso a la actividad física normal se reduce rápidamente en aquellos pacientes que presentan síntomas por más de 8 semanas.

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.

2.2.4 Síndromes clínicos.

Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).

Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no más allá de la rodilla, pero sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexo-extensión o torsión del tronco. Hay limitación dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas y contractura paravertebral.

Compresión radicular aguda.

Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de

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parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los músculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras de Valsalva.

A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las maniobras de estiramiento del nervio ciático (elevación de la pierna en extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas, por lo que se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes al nivel afectado.

Atrapamiento radicular.

Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (osteófitos, deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que estrechan el canal radicular. Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestación, aunque suele ser más leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolución es subaguda o crónica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploración con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue negativo en el 70% de los casos).

Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).

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Lumbalgia crónica inespecífica.

Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin los caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicación neurógena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones degenerativas del segmento móvil, pero en un porcentaje de los casos participan de modo significativo factores de naturaleza psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas.

2.2.5 Diagnóstico Diferencial.

Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico simple, encontramos:

:

Causas degenerativas.

:

Cambios estructurales (estenosis espinal).

:

Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).

:

Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso

epidural etc).

:

Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).

:

Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis,

osteomalacia, enfermedad de Paget).

:

Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)

2.2.6 Signos de Precaución (Yellow Flags).

Los signos de precaución indican barreras psicosociales que pueden incrementar el riesgo de incapacidades de larga duración y pérdidas laborales. El poder identificar estos signos puede ayudarnos a disminuir el retraso en la recuperación.

2.3

Examen físico.

En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.

Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor

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2.3.1 Evaluación del Paciente.

El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada historia clínica en orden de identificar signos de alarma como:

:

Historia de un episodio agudo.

:

Actividades que pueden ser asociadas con el dolor.

:

Cualquier signo de alarma.

:

Cuan incapacitantes son los síntomas.

:

Si han existido episodios similares en el pasado.

:

Cualquier factor que puede limitar la recuperación y regreso a las actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de precaución).

:

El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo trabajo y recreación.

El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por el dolor.

La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, en particular si se identifica algún signo de alarma o se sospecha alguna patología peligrosa como el caso de cáncer.

2.3.2 Dolor irradiado a la Pierna.

El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulación no es admisible si existen signos neurológicos y debe procederse con precaución.

2.4

Exámenes.

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2.5

Seguimiento.

La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayoría de los síntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.

2.6

Excluir los signos de alarma.

Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al especialista o al menos una evaluación exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista aunque presente exámenes normales.

2.6.1 Signos de alarma peligrosos.

Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son: retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicos diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del esfínter anal.

Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina al especialista ya que es una emergencia médica.

2.6.2 Otros Signos de Alarma.

:

Trauma importante.

:

Pérdida de peso.

:

Historia de cáncer.

:

Fiebre por más de 48 horas.

:

Uso de drogas intravenosas.

:

Uso de esteroides.

:

Pacientes ≥ 50 años.

:

Dolor severo nocturno que no remite.

:

Dolor que se exacerba en decúbito supino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.

Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exámenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.

Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada no están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.

D

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8

3

Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más simple al explicar al paciente sobre su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.

Cuadro #1: Opciones de Manejo.

Recomendación Opciones de Manejo _{Recomendación}Grado de

Evidencia de mejoría en los resultados clínicos

• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.

• Manipulación solo durante las primeras 4-6 semanas.

• Un enfoque multidisciplinario al problema.

• Recomendación de permanecer activo (incluyendo trabajar). A A A B No presentan evidencia de mejoría en los resultados clínicos

• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).

• Tracción.

• Ejercicios específicos de espalda.

• Material educativo sobre el dolor lumbar.

• Masaje.

• Acupuntura.

• Cirugía sin indicación para descompresión.

A A A A A A A

No se encontró evidencia suficiente

• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos del tronco.

• Acondicionamiento aeróbico.

• Inyección epidural de esteroides.

• Plantillas o corsets

• Retroalimentación.

• Agentes Físicos y modalidades pasivas (incluidos el hielo, calor, diatermia de honda corta y ultrasonido.

3.1

Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades.

Los pacientes deben progresar en su nivel de actividades, de acuerdo a un plan definido en contraposición con ser guiados por el nivel de dolor. Pueden requerir el modificar algunas actividades y posturas por un tiempo. Además de consejería adecuada y un excelente manejo del dolor.

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El permanecer activo y continuar con las actividades usuales, incluso si son inicialmente dolorosas y molestas, lleva a una recuperación más rápida, menor grado de incapacidad funcional y menos horas laborales perdidas. El reposo en cama ha mostrado no ser mas efectivo que el no reposar en cama, incluso el reposo en cama prolongado ha demostrado ser dañino.

Recomiende a sus pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma el mantenerse activos y realizar actividades de la vida diaria.

Evite recomendar el reposo en cama, en especial el reposo prolongado ya que ha demostrado ser dañino.

3.1.1 Actividades de la vida diaria.

Recomiende a sus pacientes el realizar todas aquellas cosas que normalmente harían, provea consejo y apoyo para superar cualquier limitación que puedan encontrar. Refuerce el hecho de que la actividad no produce daño a la espalda y lo importante que es el nivel de actividad para recuperar las funciones normales. Es importante el asegurar el mejor manejo posible del dolor.

3.1.2 Deporte

Recuerde a sus pacientes que es improbable que el realizar actividades deportivas intensas dañe la espalda, pero puede producir dolor. En las etapas tempranas de la recuperación es conveniente el evitar deportes de contacto extremo y aquellos que requieren cargas pesadas en la espalda.

3.1.3 De vuelta al Trabajo.

El trabajo como tal, es importante tanto para la recuperación mental como para la recuperación física. Una recomendación temprana de volver al trabajo probablemente significará menos horas laborales perdidas, menor riesgo de problemas a largo plazo y dolor lumbar crónico. Es importante el discutir las actividades laborales, en especial aquellas que requieren levantar cargas pesadas o movimientos extremos, ya que puede ser necesario el modificar dichas actividades por un tiempo.

3.2

Consejería

Aquellos pacientes con dolor intenso pueden presentar temor de exacerbar su dolor o desarrollar un dolor crónico. Estos temas deben ser abordados por el personal de salud.

(21)

10

Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que su dolor desaparezca y que la mayoría de las personas presentan una recuperación excelente. También es importante que comprendan que después de una buena historia clínica y examen físico sin signos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exámenes. En particular, deben comprender que el realizar nuevamente la actividad que desencadenó los síntomas no producirá mayor daño a la espalda.

3.2.1 Lo que el paciente necesita escuchar.

9

El dolor va a mejorar, la mayoría de las personas presenta una recuperación excelente.

9

No existen signos de “algo” peligroso y no hay necesidad de rayos X.

9

El moverse o las actividades normales no producen daño, es importante mantenerse activo.

3.3

Control de los Síntomas.

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas para controlar los síntomas del dolor lumbar incluyen los analgésicos y la manipulación.

3.3.1 Analgésicos.

La prescripción de dosis regulares, en comparación con su uso “según sea necesario” ha demostrado ser efectiva en el control del dolor. Paracetamol o acetaminofén y los anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) han demostrado ser efectivos. Una prescripción escalonada para asegurar que el dolor es adecuadamente controlado, facilita un regreso temprano a realizar actividades normales.

En general se recomienda iniciar con Acetaminofén y cambiar a AINES (Ibuprofeno o Diclofenaco) si es necesario. Una aproximación es iniciar con Acetaminofén y si el paciente permanece sintomático puede cambiarse a un ciclo con Acetaminofén y un opioide débil como la codeína.

Es de especial importancia los posibles efectos adversos de la terapia con AINES, en especial en aquellos pacientes de riesgo (≥65 años, historia de úlcera etc), por lo que se recomienda evaluar la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los

(22)

Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o AINES a sus pacientes con dolor lumbar.

Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar protección

gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.

3.3.2 AINES tópicos.

No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare el uso de AINES tópicos y AINES orales en los pacientes con dolor lumbar. Se encontró evidencia del uso de AINES tópicos en comparación con placebo, donde se ha observado que producen una mejoría en el dolor. Sin embargo, existe un volumen mayor de evidencia sobre la efectividad del tratamiento oral pero se describe una menor frecuencia de efectos adversos con un tratamiento tópico de AINES.

3.3.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular

Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes con enfermedad cardiovascular que utilizaban ibuprofeno y dosis bajas de aspirina, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causa en comparación con aquellos que solo utilizaban aspirina. No se logró encontrar una diferencia en la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular que utilizaban un diclofenaco (u otro AINES excepto Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina.

Los resultados de este estudio deben ser interpretados con cuidado ya que no se controlaron posibles variables de confusión y los grupos de pacientes eran pequeños. Sin embargo, hasta no encontrar mayor evidencia, parece prudente recomendar el evitar el uso de Ibuprofeno en los pacientes con enfermedad cardiovascular que toman aspirina.

3.3.4 Relajantes Musculares.

Se encontró evidencia de que el uso de relajantes musculares reduce el dolor lumbar, la tensión muscular y mejoran la movilidad. Diazepam es el medicamento más ampliamente usado, de bajo precio y autorizado para su uso como relajante muscular.

En general los relajantes musculares presentan efectos adversos significativos como somnolencia y dependencia física, incluso con ciclos cortos (1 semana). Por estas razones, se recomienda su uso

(23)

12

en aquellos pacientes que presentan un espasmo muscular intenso. La duración óptima del tratamiento es de 3-7 días y por un máximo de 2 semanas.

Las comparaciones entre los relajantes musculares y los AINES permanecen inconclusas.

Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas.

3.3.5 Anticonvulsivantes y Antidepresivos.

Estos medicamentos han sido utilizados para el control del dolor, en especial el dolor crónico. Sin embargo no se ha encontrado evidencia sobre su eficacia en el control del dolor lumbar.

En general la decisión de utilizar estos medicamentos en el manejo del paciente con dolor lumbar debe ser realizada por el especialista y en aquellos pacientes de difícil manejo.

3.3.6 Manipulación.

La manipulación de la columna vertebral por personal entrenado y utilizando técnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas, ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado si se decide realizar una manipulación en los pacientes con signos neurológicos.

Es muy importante el combinar el control de los síntomas junto a la consejería para regresar al trabajo y a realizar actividades normales. El tratar los síntomas sin un énfasis apropiado en mantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor de moverse.

3.3.7 Acupuntura.

El resumen de la evidencia científica encontrada indica que el tratamiento con acupuntura para el dolor lumbar agudo y crónico, no parece ser más efectivo que el placebo. Los estudios encontrados son de baja calidad metodológica y presentan resultados conflictivos.

(24)

3.4

Cirugía.

La cirugía no esta indicada para el dolor lumbar sin causa específica. Los resultados obtenidos a largo plazo en el dolor lumbar irradiado a la pierna no muestran una mejoría al comparar la cirugía con el manejo conservador.

Aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado a la pierna, una lesión de disco definida y que no muestran mejoría a las 6 semanas pueden mejorar con mayor velocidad con cirugía. La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico debe ser realizada a través de una discusión con el paciente y de un consentimiento informado.

3.5

Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y continuar trabajando.

EL primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia, duración y naturaleza del trabajo, de manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.

3.6

Un regreso planificado al trabajo.

Planificar el regreso al trabajo reduce el riesgo de pérdida de empleos. Ayude a sus pacientes al:

9

Desarrollar un plan progresivo para regresar al trabajo según sus capacidades.

9

Aconsejar el contacto cercano en el trabajo y la autoconfianza.

9

Comunicando al empleador sobre lo que significa un regreso seguro al trabajo.

(25)

14

3.6.1 Cambios en las actividades laborales.

Provea información a su paciente, y a su empleador, recomendaciones sobre monitoreo y manejo de las actividades que pueden producir dolor. Las actividades que comúnmente producen problemas incluyen el levantar peso, agacharse y permanecer en la misma postura por largos períodos de tiempo. Algunas estrategias útiles para regresar al trabajo incluyen:

9

Sugerir alternativas y rotaciones por diferentes actividades; esto puede ayudar para un regreso temprano a las actividades normales.

9

Reducir la duración del trabajo por las primeras semanas; lo que puede reducir el riesgo de persistencia del dolor.

9

Trabajar medio tiempo (4 horas); puede mejorar la tolerancia al dolor.

3.6.2 Cambios en el lugar de trabajo.

Si la demanda física es excesiva, pueden requerirse modificaciones en el lugar de trabajo. Puede ser necesario el recomendar al empleador sobre buscar ayuda especializada en salud ocupacional.

3.7

Manejo Continuado.

La participación pro-activa en la recuperación puede ayudar a mejorar los resultados a largo plazo. La aproximación recomendada consiste en revisar el progreso del paciente al final de la primera semana y a menos que todos los síntomas estén resueltos, reevaluar el dolor y la función cada semana hasta que el paciente reanude sus actividades usuales y pueda manejar sus síntomas.

3.7.1 Visitas regulares.

En cada consulta de seguimiento:

9

Provea consejo sobre mantenerse activo y reanudar las actividades normales.

9

Provea consejería específica sobre las actividades que pueden causar problemas.

9

Provea un regreso a las actividades normales con un adecuado control del dolor.

9

Identifique y discuta cada una de las posibles limitantes o barreras:

o Trabajo excesivo o prolongado.

o Problemas con el tratamiento, rehabilitación o compensación.

(26)

Es importante el promover la autonomía del paciente, el manejo independiente y evitar la sobre-medicación. Es útil el desarrollar un plan que ayude al paciente a manejar su recuperación.

3.7.2 Si la recuperación es lenta.

Si el paciente no ha reanudado sus actividades usuales a las 4 semanas, debe ser reevaluado formalmente en busca de signos de alarma y de precaución. Si los problemas de recuperación persisten, debe evaluarse al paciente cada 6 semanas.

Incluso ante la ausencia de signos de alarma y una función neurológica normal, puede ser necesario el considerar un hemograma completo, una velocidad de eritrosedimentación y rayos X del área lumbar.

Debe considerarse el referir al especialista después de 4-8 semanas de dolor lumbar agudo, para prevenir problemas a largo plazo y dolor crónico.

4

Implementación y Análisis de Desempeño.

Implementación local.

La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

9

Proporción de pacientes con dolor lumbar que reciben una prescripción para el dolor.

9

Proporción de pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma que reciben un estudio radiológico.

9

Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que reciben un estudio radiológico.

9

Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que son referidos al especialista.

9

Tiempo de regreso al trabajo y actividades normales.

(27)

16

5

Información para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)

Contraindicaciones

Enfermedad Hepática.

Alcoholismo.

Enfermedad Renal

Interacciones: Alcohol

Anticonvulsivantes

Aspirina

Isoniazida

Anticoagulantes orales

Fenotiazidas

Paracetamol

(Tabletas)

Código LOM: 16-6020 Clave: M Usuario: 1B

Potencia: 500 mg Tabletas

Paracetamol

(Supositorio)

Potencia: 300 mg supositorio

Paracetamol

(jarabe)

Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco

60 mL

Efectos Adversos

Raros o Muy Raros

Agranulocitosis Severo

Dermatitis Alérgica Severo

Anemia Severo

Hepatitis Severo

Hepatotoxicidad Severo

Cólico Renal Severo

Falla Renal Severo

Piuria Estéril Severo

Trombocitopenia Severo

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo y Lactancia

♀

B /

☺

+

Precauciones y Puntos Clave:

Intoxicación por Acetaminofén

Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).

(28)

Cuadro 3: Información para el Uso Racional de los AINES

Contraindicaciones

Embarazo

Discrasias Sanguíneas.

Depresión de médula ósea.

Enfermedad Hepática.

Interacciones: Ketorolac

AINES o Aspirina

Metotrexate

Anticoagulantes

Ciclosporina

Diclofenaco Sódico

(inyectable)

Código LOM: 14-3650 Clave: E Usuario: 2C

Presentación: 75 mg/3 mL

ampollas

Ibuprofeno

(Tabletas)

Presentación: 400 mg

Indometacina

(cápsulas)

Indometacina

(supositorios)

Sulindaco

(Tableta)

Código LOM: 14-1612 Clave: E Usuario: 2C

Presentación: 200 mg Efectos Adversos Frecuentes Dolor abdominal Constipación Diarrea Edema Severo

Retención de Líquidos Severo

Cefalea

Nausea

Menos Frecuentes

Distensión abdominal Severo

Angor Severo

Arritmias Severo

Mareos

Úlcera gastrointestinal Severo

Raros o Muy Raros

Trastornos Menstruales Severo

Agranulocitosis Severo

Dermatitis alérgica Severo

Ambliopía Severo

Anemia Severo

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Primer y Segundo Trimestre

♀

B

Tercer Trimestre

♀

D

Lactancia

☺

+

(Diclofenaco y Sulindaco)

☺

-

Precauciones y Puntos Clave:

(29)

18

(30)

A

AnneexxooAA::NNiivveelleessddeeEEvviiddeenncciiaayyGGrraaddoossddeeRReeccoommeennddaacciióónn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes.

(31)

Anexo A ₂₀

Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de

baja calidad.

(32)

Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronóstico.

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,

reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la

experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte

retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de

controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico

de baja calidad.

(33)

Anexo A ₂₂

Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de

seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por

la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o

superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja

calidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o

superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos

o con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia no

aplicados.

(34)

Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico.

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes

prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test

específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que

un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de

una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin

estándares de referencia aplicados de manera consistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un

estándar independiente.

(35)

Anexo A ₂₄

Anexo A: Cuadro 8: Análisis económico y análisis de decisiones.

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de

nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus

alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos y

beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus

alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero

incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.

(36)

A

AnneexxooBB::EEvviiddeenncciiaaeennccoonnttrraaddaappoorrllaaBBúússqquueeddaaSSiisstteemmááttiiccaa::

G

GuuííaassCCllíínniiccaass

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11. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica (acute). Clin Evid 2003;9:1245–1259.

12. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica (chronic). Clin Evid 2003;9:1245–1259.

AGREE 91 %

AGREE 77 %

AGREE 64 %

AGREE 91 %

AGREE 71 %

AGREE 53 %

AGREE 46 %

AGREE 74 %

AGREE 58 %

AGREE 53 %

AGREE 68 %

(37)

Anexo B ₂₆

R

ReevviissiioonneessSSiisstteemmááttiiccaassddeeaallttaaccaalliiddaadd::

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