Introducción
La presencia de deterioro cognitivo en la enferme-dad de Parkinson (EP), en ausencia de demencia, puede apreciarse incluso en las etapas más iniciales [1,2]. Afecta en torno al 25% de los pacientes con un diagnóstico reciente [2,3], con una gran variabi-lidad en función de los diversos estudios, que oscila entre el 9% [4] y el 47% [5]. El deterioro cognitivo puede pasar desapercibido tanto para el paciente y los familiares, como para el propio profesional [6], ya que suele ser muy sutil, sobre todo al inicio. Este deterioro cognitivo, progresivo en el tiempo en un porcentaje elevado de enfermos, produce una afec-tación de las actividades de la vida diaria del pa-ciente, incluso en etapas precoces [7,8].
Los artículos publicados sobre demencia asocia-da a la EP son numerosos; en cambio, los estudios sobre el concepto ‘deterioro cognitivo leve en la en-fermedad de Parkinson’ (DCL-EP) son escasos. El DCL-EP es un factor de riesgo muy relevante para el desarrollo de demencia en la EP, comparado con aquellos otros pacientes con EP sin ningún tipo de deterioro cognitivo [9-11].
Nuestro conocimiento sobre la prevalencia del DCL-EP, así como sus diferentes perfiles cognitivos, se ha visto influido por varios factores. En primer lugar, por las múltiples definiciones del concepto ‘deterioro cognitivo’, basadas en el empleo de diver-sas pruebas neuropsicológicas y, especialmente, por lo que debe entenderse por DCL aplicado a esta en-fermedad neurodegenerativa. Hasta épocas recien-tes no se han desarrollado unos criterios diagnósti-cos consensuados y precisos [12,13]. Por otra parte, factores específicos relacionados con el diseño del estudio, la metodología empleada o la selección de la muestra, criterios clínicos y neuropsicológicos, y el empleo de diversas baterías neuropsicológicas po-nen de manifiesto la dificultad para la caracteriza-ción del DCL-EP [14,15].
El objetivo de este trabajo resulta doble. Por un lado, se revisan las dificultades históricas del desa-rrollo del concepto DCL aplicado a la EP y la ela-boración de unos criterios diagnósticos adecuados. En segundo lugar, se revisan los factores predicto-res de conversión a demencia en el DCL-EP, y se hace especial hincapié en los aspectos neuropsico-lógicos.
Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de
Parkinson y factores predictores de conversión a demencia
M. Elena Toribio-Díaz, Francisco J. Carod-Artal
Introducción. El deterioro cognitivo puede aparecer en las etapas más iniciales de la enfermedad de Parkinson (EP). De-terminar la prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL) como etapa de transición o sus diferentes perfiles resulta com-plicado por la ausencia de criterios diagnósticos consensuados.
Objetivo. Revisar el concepto de DCL en la EP, sus criterios diagnósticos y los factores predictores de conversión a demencia. Pacientes y métodos. Revisión sistemática de los artículos publicados en Medline (PubMed) utilizando la combinación de las palabras clave ‘deterioro cognitivo leve’ y ‘enfermedad de Parkinson’.
Resultados. Los criterios diagnósticos del DCL en la EP publicados por la Sociedad de Trastornos del Movimiento,a pesar de no estar validados, constituyen una importante herramienta para el diagnóstico de estos pacientes. Su aplicación se ve influida por las siguientes limitaciones: la heterogeneidad de los déficits cognitivos descritos en la EP, su evolución variable, que dificulta el hallazgo de factores predictores de conversión a demencia, la selección de las pruebas neuropsi-cológicas más apropiadas y la determinación de los puntos de corte más idóneos, y las características del paciente, etapa de la enfermedad y tipo de tratamiento antiparkinsoniano.
Conclusiones. Marcadores neuropsicológicos, de neuroimagen, biomarcadores o la limitación en algunas actividades ins-trumentales son muy prometedores para la detección de pacientes con DCL en la EP y riesgo elevado de conversión a demencia.
Palabras clave. Deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo leve. Enfermedad de Parkinson. Perfil neuropsicológico.
Sección de Neurología;Hospital Universitario del Henares; Coslada, Madrid (M.E. Toribio-Díaz). Servicio de Neurología; Raigmore Hospital; Inverness, Reino Unido (F.J. Carod- Artal). Universitat Internacional de Catalunya; Barcelona, España (F.J. Carod-Artal).
Correspondencia:
Dra. María Elena Toribio Díaz. Servicio de Neurología. Hospital Universitario del Henares. Avda. Marie Curie, s/n. E-28822 Coslada (Madrid).
E-mail:
Aceptado tras revisión externa:
20.05.15.
Cómo citar este artículo:
Toribio-Díaz ME, Carod-Artal FJ. Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson y factores predictores de conversión a demencia. Rev Neurol 2015; 61: 14-24.
Pacientes y métodos
Se realizó una extensa búsqueda en Medline (Pub-Med) de los artículos publicados hasta el 31 de mar-zo de 2015, utilizando la combinación de las pala-bras clave ‘deterioro cognitivo leve’ y ‘enfermedad de Parkinson’. Se obtuvieron 125 referencias biblio-gráficas entre los años 2002 y 2015.
Resultados
La EP tradicionalmente se ha definido por un con-junto de síntomas motores (bradicinesia, rigidez y temblor de reposo), si bien, y con el paso de los años, se ha ido reconociendo el valor de una gran variedad de síntomas no motores como parte de ella. La EP causa una discapacidad progresiva, un deterioro de la calidad de vida del paciente y el cui-dador [16,17], y una respuesta pobre al tratamiento clásico con levodopa, con la aparición de las com-plicaciones motoras en forma de fluctuaciones mo-toras y discinesias en más del 80-90% de los pacien-tes tras 10 años de evolución [18,19].
La prevalencia de demencia en la EP en los estu-dios transversales es del 40% [20]. Estuestu-dios longi-tudinales indican que puede existir demencia hasta en el 78% de los pacientes a los ocho años [21], y en un 83% a los 20 desde el inicio de la enfermedad [22,23]. La demencia tiene un grave impacto en el pa-ciente y el cuidador, ya que aumenta la morbimor-talidad y el riesgo de institucionalización [16,17].
El DCL-EP se ha reconocido como una entidad independiente susceptible de evolucionar a demen-cia [13]. Los datos sobre su prevalendemen-cia son muy va-riables, debido a varias razones:
– Ausencia de unos criterios consensuados y pre-cisos hasta épocas recientes [12,13].
– Factores específicos relacionados con el diseño de la investigación (estudios poblacionales fren-te a estudios de unidades de trastornos del movi-miento; prevalencia o incidencia; estudios trans-versales o longitudinales).
– Metodología usada (inclusión/exclusión de pacien-tes con demencia, inclusión de grupos control). – Selección y tamaño de la muestra.
– Aplicación de diferentes criterios clínicos y neu-ropsicológicos.
– Empleo de diversas baterías neuropsicológicas con unos puntos de corte variados [24].
La adopción de unos criterios uniformes y consen-suados de DCL-EP constituye un objetivo primor-dial, y un paso previo en el desarrollo de ensayos
clínicos que evalúen la eficacia de futuras terapias neuroprotectoras o incluso modificadoras de la en-fermedad. La selección correcta de estos pacientes, basándose en unos criterios precisos, permitirá la comparación de los resultados obtenidos por dife-rentes grupos de investigadores, así como valorar la respuesta clínica obtenida durante el desarrollo de los ensayos terapéuticos.
De los principales estudios transversales se des-prende que la prevalencia del DCL-EP se sitúa por encima del 30% (rango: 19-38%) [1,2,5,6,25-30], co-mo se refleja en la tabla I [24].
Aproximadamente una cuarta parte de los pa-cientes con diagnóstico reciente [2,3]de EP pre-senta un DCL. La identificación no solamente de los factores de riesgo de demencia en la EP, sino de los posibles factores predictores de conversión a demencia en el DCL-EP, facilitaría la actuación del clínico en aquellos pacientes de mayor riesgo, so-bre todo en el momento en el que estén disponi-bles tratamientos modificadores de la enfermedad. Ello permitirá mejorar la calidad de vida del pa-ciente y los cuidadores.
Discusión
DCL-EP: consideraciones conceptuales
El concepto de DCL fue desarrollado inicialmente para detectar a aquellos pacientes con una demen-cia de tipo Alzheimer en sus estadios más inidemen-ciales o prodrómicos, enfatizando la ausencia de un de-terioro funcional lo suficientemente importante co-mo para clasificar al enferco-mo coco-mo demente [31,32]. La definición original de DCL requería la presencia de quejas subjetivas de falta de memoria por parte del paciente y confirmadas preferiblemente por un informador fiable, una alteración cognitiva confir-mada mediante tests psicométricos específicos (afec-tación de la memoria con preservación de otros dominios cognitivos) y no repercusión en la capaci-dad funcional [31]. A pesar de ser un concepto am-pliamente utilizado desde hace años, su detección temprana basándose en estudios psicométricos con-tinúa siendo compleja [33].
Tabla I. Prevalencia y perfiles cognitivos del DCL-EP (modificado de [24]).
Estudio Muestra Prevalencia Definición de DCL Dominios cognitivos Perfil cognitivo
Foltynie et al [1]
Comunitario 159 35,2% ≥ 1 DE por debajo de la normalidad al menos en un test
Función ejecutiva Memoria espacial Memoria de reconocimiento
58% DCL único dominio 34% déficit frontoestriatal
24% afectación temporal
42% DCL multidominio Déficit frontoestriatal y temporal
Muslimovic et al [2]
Comunitario 115 23,5% ≥ 2 DE por debajo de la normalidad en tres o más pruebas neuropsicológicas
Función ejecutiva Memoria, atención, lenguaje Función visuoespacial
No descrito
Mamikonyan et al [6]
Hospitalario 106 29,2% ≥ 1,5 DE por debajo de la normalidad al menos en un dominio cognitivo
Memoria Función ejecutiva Atención
61,3% DCL único dominio 29% atención
19,3% amnésico
13% ejecutivo
38,7% DCL multidominio
Aarsland et al [25]
Comunitario 196 18,9% ≥ 1,5 DE por debajo del valor Z al menos en tres dominios cognitivos
Memoria verbal Función visuoespacial Atención
Función ejecutiva
86,5% DCL único dominio 62,2% no amnésico
24,3% amnésico
13,5% DCL multidominio 2,7% no amnésico
10,8% amnésico
Aarsland et al [26]
Comunitario Hospitalario
1.346 25,8% ≥ 1,5 DE por debajo del valor medio del grupo o del valor normativo al menos en un dominio
Función ejecutiva/atención Memoria
Función visuoespacial
75,3% DCL único dominio 43% no amnésico
32,3% amnésico
24,7% DCL multidominio
Marras et al [27]
Comunitario 139 33% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales
Criterio de un test 93% múltiples dominios
7% único dominio
Criterio de dos tests 77% único dominio
19% múltiples dominios
Broeders et al [28]
Comunitario 123 35% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, velocidad visuomotora, habilidades visuoespaciales
Afectación de múltiples dominios
Yarnall et al [29]
Hospitalario 219 42,5% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, velocidad visuomotora, habilidades visuoespaciales
15% memoria
13% habilidades visuoespaciales 12% atención/memoria operativa 11% disfunción ejecutiva
Biundo et al [5]
Comunitario 105 47% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales
Memoria y atención:
funciones más frecuentemente afectadas
Pfeiffer et al [30]
Hospitalario 61 34% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales
92% múltiples dominios 69% memoria episódica 54% función ejecutiva 50% lenguaje
46%, habilidades construccionales 35% atención y memoria operativa
Tradicionalmente se ha considerado la afecta-ción subcortical como el perfil neuropsicológico más frecuente en la demencia asociada a la EP, con afec-tación predominante de los dominios cognitivos no amnésicos (funciones ejecutivas, atención y visuo-percepción) [35]. Por esta razón, focalizar el DCL-EP en la pérdida de memoria (siguiendo los crite-rios de Petersen [31]) impediría la detección de muchos de estos pacientes. En este sentido, Wim-blad et al incorporaron en sus criterios la presencia de dos fenotipos de DCL, amnésico y no amnésico, basados, respectivamente, en la presencia o ausen-cia de alteración de la memoria. El DCL se clasificó en cuatro subtipos fundamentales, según estuvie-sen afectados uno o varios dominios cognitivos, de este modo: DCL amnésico único dominio, DCL am-nésico multidominio, DCL no amam-nésico único do-minio y DCL no amnésico multidodo-minio [36]. Co-mo se expondrá a lo largo del presente trabajo, di-versos estudios originales y metaanálisis han iden-tificado el dominio mnésico como el más común-mente afectado en el DCL-EP [26,29].
Para establecer la existencia de un DCL se hace necesario constatar las quejas subjetivas de afecta-ción cognitiva por parte del paciente o de un cuida-dor, aunque en ambas situaciones puede producirse un exceso o un defecto en la información aportada. En el diagnóstico del DCL-EP es necesario medir de un modo objetivo la afectación de uno o varios dominios cognitivos, con la dificultad añadida de decidir qué pruebas o baterías neuropsicológicas son las más adecuadas [37], cuál es el punto de cor-te más preciso, así como su grado de sensibilidad al cambio durante la progresión de la EP. En el año 2012, la Sociedad de Trastornos del Movimiento estableció unos criterios [12]para el DCL-EP don-de la valoración neuropsicológica cobraba un gran valor. Se estableció un nivel I, con una valoración cognitiva global abreviada, y un nivel II, que cate-gorizaba el DCL-EP en único dominio y multidomi-nio según qué domimultidomi-nios estuviesen afectados (Tabla II) [13,38,39].
Dificultades metodológicas en la valoración del DCL-EP
La primera dificultad reside en la propia definición de DCL-EP. Tradicionalmente se ha considerado que el DCL constituiría una transición entre la normali-dad y la demencia, asumiendo una progresión lineal entre ambos estados, tal como ocurre en la enfer-medad de Alzheimer [40,41]. En el contexto de la EP, la simple presencia de un déficit cognitivo en un paciente supondría un biomarcador de conversión a demencia. Estudios longitudinales señalan que esta
transición puede producirse tras años de evolución. Del mismo modo, y a pesar de la presencia de suti-les cambios cognitivos, algunos pacientes pueden permanecer estables durante años [11,42]. La pro-gresión puede producirse en apenas unos años o, por el contrario, tardar varias décadas [43] o, sim-plemente, no ocurrir.
Una vez definido el DCL-EP, la siguiente cues-tión es determinar qué dominio o dominios cogni-tivos presentan un mayor valor predictor de con-versión a demencia, y establecer el conjunto de test o baterías neuropsicológicas más adecuadas en la consecución de tal objetivo. En opinión de múlti-ples autores, aún no está claro en qué medida pue-de influir la alteración pue-de un único o varios domi-nios, cuáles, y el grado de afectación en la posible evolución al estado de demencia [37,44,45]. El gru-po de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Mo-vimiento establece, dentro de los criterios de DCL-EP, dos niveles diferentes de evaluación (una global y otra específica por dominios), e indica algunos ejemplos de tests cognitivos para la valoración de cada uno de ellos [12], lo que redunda en la com-plejidad de este estado premórbido.
Un estudio neuropsicológico formal es impres-cindible para la valoración del grado y perfil de de-terioro cognitivo, y su evolución a lo largo del curso de la EP. El empleo de diferentes herramientas trae como consecuencia unos resultados muy heterogé-neos en los estudios del DCL-EP [24,46]. En la lite-ratura científica aparece una amplia variedad de dominios cognitivos valorados y de tareas seleccio-nadas para cada dominio, lo que limita la compara-ción entre los diversos estudios. La distincompara-ción entre escalas cognitivas genéricas o no específicas para la EP, que valoran la función global o la disfunción del lóbulo frontal, y aquellas escalas diseñadas de for-ma específica para la EP, es otro factor que hay que tener en cuenta. Sus propiedades psicométricas y los dominios cognitivos objeto de evaluación se re-sumen en la tabla III [47-54].
En cambio, la Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease-Cognition (SCOPA-COG) [52] constituye un ejemplo de escala cognitiva específica para la EP. La SCOPA-COG se emplea como instrumento de cribado de deterioro cognitivo en la EP, aunque se desarrolló inicialmente para valorar los cambios en las funciones cognitivas en la EP y para comparar los resultados entre grupos de pacientes con EP. La SCOPA-COG valora cuatro dominios cognitivos: memoria (verbal y visual), atención, funciones eje-cutivas y función visuoespacial. Es una escala breve, cuyo tiempo de administración no excede los 10-15
minutos, fiable, validada, y con una elevada sensibi-lidad y especificidad para la detección de los défi-cits cognitivos en la EP [37,55]. Por otra parte, el Montreal Cognitive Assessment [56] (MoCA) cons-tituye un excelente instrumento de cribado, amplia-mente utilizado en la EP, cuyas principales ventajas son su sencillez, fácil y rápida administración en 10 minutos. Evalúa ocho dominios (función ejecutiva y visuoespacial, identificación, memoria, atención, lenguaje, abstracción, recuerdo diferido y orien-tación), con una excelente capacidad de discrimina-ción entre DCL-EP y demencia asociada a la EP [4].
Tabla II. Criterios para el diagnóstico del DCL-EP según la Sociedad de Trastornos del Movimiento [13].
I. Criterios de inclusión
Diagnóstico de EP basado en los criterios del Banco de Cerebros de Londres [29]
Deterioro gradual en las habilidades cognitivas, en el contexto de una EP establecida, confirmado por el paciente o el cuidador, o bien por el clínico
Presencia de déficit cognitivo, bien en una valoración neuropsicológica formal, bien en una escala de valoración global de las habilidades cognitivas
El déficit cognitivo no es lo suficientemente intenso como para interferir en la capacidad funcional del paciente, aunque pueden estar presentes pequeñas alteraciones en el desempeño de tareas funcionales complejas
II. Criterios de exclusión
Diagnóstico de D-EP de acuerdo con los criterios establecidos por el grupo de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Movimiento [5]
Otras causas que justifiquen el deterioro cognitivo (delirio, infarto cerebral, depresión mayor, trastornos metabólicos, efectos secundarios de fármacos o traumatismo cerebral)
Otras patologías asociadas a la EP (empeoramiento motor, ansiedad intensa, depresión, hipersomnia diurna, psicosis) que, en opinión del clínico, supongan una influencia notable sobre la valoración cognitiva
III. Protocolos específicos para el DCL-EP, nivel I y nivel II
A. Nivel I (valoración abreviada)
Deterioro en una escala global de habilidades cognitivas validada para la EP o
Deterioro al menos en dos escalas, cuando se emplea una batería limitada para la valoración cognitiva. La batería incluye: a) menos de dos tests con los cinco dominios cognitivos valorados o b) menos de cinco dominios cognitivos valorados
B. Nivel II (valoración extensa)
La batería neuropsicológica incluye dos pruebas para la valoración de los cinco dominios cognitivos (atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas, lenguaje, memoria y función visuoespacial)
Deterioro al menos en dos pruebas neuropsicológicas: a) alteración de un único dominio cognitivo en dos de ellas; b) alteración de dos dominios cognitivos en una única prueba
El deterioro en las pruebas neuropsicológicas debe demostrarse por:
Una o dos desviaciones estándares respecto a la normalidad
Deterioro significativo demostrado por una serie de tests cognitivos
Deterioro cognitivo significativo estimado a partir de niveles premórbidos
IV. Clasificación del DCL-EP por subtipos a
DCL-EP único dominio: alteración en dos pruebas neuropsicológicas en un solo dominio, sin alteración en el resto o
DCL-EP multidominio: alteración al menos en un test y en dos o más dominios cognitivos
a Opcional; necesarios dos tests por cada uno de los cinco dominios valorados; se recomienda para estudios de investigación. DCL-EP: deterioro cognitivo
Algunos autores lo consideran de mayor utilidad que el MMSE por su mayor y más exigente número de tareas en la valoración de las funciones ejecuti-vas, lenguaje y tareas visuoespaciales [57].
Una vez seleccionada la batería neuropsicológica más idónea, la determinación de unos puntos de corte adecuados, a partir de los cuales se pueda ha-blar de DCL-EP, resulta fundamental para determi-nar su prevalencia y subtipos. Goldman et al [58] consideran que dos desviaciones estándares por de-bajo de la normalidad permiten asegurar un diag-nóstico certero de DCL-EP con una sensibilidad del 85,4% y una especificidad del 96,4%.
Una vez establecidos unos criterios neuropsico-lógicos válidos para la valoración de DCL-EP, éstos deberían aplicarse en pacientes con EP. Sin embar-go, existe una serie de factores que pueden influir negativamente en los resultados obtenidos. Por un lado, aspectos motores de la EP, como la bradicine-sia, aumentan el tiempo necesario para la realiza-ción de determinadas tareas, incluso en las etapas iniciales. Asimismo, el temblor puede limitar la
ca-pacidad para llevar a cabo aquellas pruebas en las que se requieren ciertas habilidades motoras, como escribir o dibujar. En etapas más avanzadas puede observarse una demencia establecida; sin embargo, en aquellos pacientes donde ésta aún no es eviden-te, el estado on/off puede determinar el resultado de la valoración cognitiva.
Síntomas no motores, como la fatiga, la hiper-somnia o alteraciones de la conducta, también in-fluyen de forma negativa y ralentizan el estudio cog-nitivo. La depresión, presente hasta en un 40% de pa-cientes, se asocia con una disminución del metabo-lismo frontal y con trastorno mnésico y atencional que empeoran el rendimiento cognitivo, especial-mente en las tareas de tipo ejecutivo [59,60]. El em-pleo de medicación colinérgica [61] o dopaminérgi-ca [62] es otro factor que influye en la valoración cognitiva de este tipo de pacientes. En el primer caso, por afectar de forma específica al rendimiento cog-nitivo; y en el segundo, por las complicaciones mo-toras en forma de fluctuaciones momo-toras y discinesias que pueden producir en ciertos pacientes [18,19].
Tabla III. Escalas de valoración cognitiva en la enfermedad de Parkinson: dominios valorados y características clinimétricas (modificado de [37]).
Dominios cognitivos
Consistencia interna
Fiabilidad test-retest
Fiabilidad interobservador
Validez de contenido
Validez de
constructo Aceptabilidad
Escalas genéricas
MMSE Memoria, orientación, lenguaje ND ND ND ND ND ND
MDRS Frontosubcorticales
– Estudio en EP, muestra reducida
– Estudio en EP, muestra reducida
– Estudio en EP, muestra reducida
– Estudio en EP, muestra reducida
CAMCOG Orientación, lenguaje, memoria,
atención, cálculo, praxias, percepción ND ND ND ND ND ND
FAB Funciones del lóbulo frontal ++ ++ ++ +++ +++
Escalas específicas
MMP
Orientación, registro visual, atención, fluencia verbal, memoria visual,
procesamiento verbal
ND ND ND ++ +++ –
SCOPA-COG Memoria, atención, funciones
ejecutivas, funciones visuoespaciales +++ +++ ND + +++ +
PANDA
Memoria inmediata y diferida, fluencia verbal, tareas visuoespaciales,
atención/memoria de trabajo
ND ND ND ++ +++ –
PD-CRS Funciones frontosubcorticales
Funciones corticales instrumentales +++ ++++ ++++ +++ +++ +
Factores de riesgo de conversión a demencia en el DCL-EP
Generales
Los factores de riesgo generales asociados con la aparición de demencia en la EP incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, una mayor afectación motora (exceptuando la presencia de temblor), puntuaciones bajas en los estudios neuropsicológi-cos y la presencia de depresión [63-65]. Respecto al factor etario, una edad avanzada en el momento del diagnóstico no implicaría un mayor riesgo de con-versión a demencia en los pacientes con EP [43]. En el estudio DATATOP se encontraron otros factores predisponentes, que incluyen la presencia de aluci-naciones, la simetría de los síntomas motores, difi-cultades en la pronunciación y en la deglución, así como problemas urológicos o en el área gastroin-testinal [66]. Williams-Gray et al [11] encontraron una relación entre determinados factores genéticos (haplotipo tau) y una mayor gravedad de los sínto-mas no motores, con el desarrollo de un deterioro cognitivo más rápido.
Finalmente, el propio DCL-EP supondría, por sí mismo, un incremento en el riesgo de desarrollar demencia, comparado con aquellos pacientes sin nin-gún tipo de deterioro cognitivo [9-11].
Perfiles neuropsicológicos
El DCL puede clasificarse en cuatro subgrupos di-ferentes, atendiendo a los dominios cognitivos afec-tados [36,67]. Son escasos los estudios sobre DCL-EP que han evaluado los diferentes perfiles neuro-psicológicos que pueden constituir un factor de ries-go para la conversión a demencia. En el estudio de Aarsland et al [26], el tipo único dominio fue más frecuente (75,3%) que el multidominio (24,7%), y el tipo no amnésico único dominio (43%) predomina-ba en relación con el amnésico (32,3%). En el trapredomina-ba- traba-jo de Janvin et al [9], tan sólo el 40% de los pacientes con DCL-EP amnésico único dominio en la valo-ración inicial evolucionaron a demencia, frente al 60% de aquellos otros con DCL-EP multidominio o no amnésico único dominio.
El concepto clásico de demencia subcortical en la EP implica la afectación predominante de las fun-ciones ejecutivas, atención y visuopercepción [28], dominios considerados como no amnésicos. No obs-tante, en estos pacientes puede encontrarse además una afectación de la memoria [68] e incluso del len-guaje [69-72]. Respecto a la memoria, se destaca una alteración mayor de la codificación [68] que de la recuperación [73], lo que refleja una afectación del lóbulo temporal, como ocurre en la enfermedad
de Alzheimer. Aarsland et al [26]describieron que la memoria era el dominio cognitivo afectado con mayor frecuencia, incluso tras ajustar los resultados por el efecto del deterioro de la atención y las fun-ciones ejecutivas. Otros autores, como Yarnall et al [29], confirman estos resultados.
Recientemente se ha sugerido que la función fron-tal ejecutiva (circuitos frontoestriafron-tales) y la afecta-ción cortical posterior (temporal y parietooccipital) en la EP serían dos conceptos con una base gené-tica y una predisposición claramente diferenciada para el desarrollo de la demencia asociada a la EP [11], con una mayor influencia de la segunda.
El empleo de baterías neuropsicológicas especí-ficamente diseñadas para detectar los déficits fron-toestriatales (Tabla III) permite detectar no sólo la alteración de las funciones ejecutivas en las etapas más iniciales de la EP, sino también valorar su em-peoramiento progresivo [45]. Estos déficits tienden a permanecer estables durante mucho tiempo [11] (incluso más allá de dos a cinco años de evolución de la enfermedad), lo que puede limitar el empleo de este perfil de disfunción cognitiva como un pre-dictor de conversión a demencia. Existen estudios que ponen de manifiesto una afectación de predo-minio cortical en pacientes con EP sin demencia [2,74]. Habilidades como la copia del dibujo son muy sensibles al nivel de funcionalidad de las áreas visuales corticales posteriores. La alteración de la memoria semántica y la dificultad en la codificación de los recuerdos reflejan una afectación del lóbulo temporal similar a lo que se produce en la enferme-dad de Alzheimer. Se detectan en un 15-20% de los pacientes con EP sin demencia, y son muy eviden-tes en la transición a este estado patológico [54].
En resumen, en los pacientes con DCL-EP, la presencia de déficits corticales posteriores consti-tuye un mejor predictor de posible conversión a de-mencia. Sin embargo, el perfil neuropsicológico más típico implica la afectación de la atención y funcio-nes ejecutivas y el dominio mnésico, el más común-mente afectado.
con demencia asociada a la EP, sino también en aquellos sin demencia con o sin deterioro cognitivo [77,78]. Por otra parte, diversos estudios longitudi-nales avalan los niveles bajos de este biomarcador como un potente factor predictor de conversión a demencia en los pacientes con EP, independiente de otros factores como la edad o el DCL-EP [79-81].
La α-sinucleína constituye el componente prin-cipal de los cuerpos de Lewy, diagnósticos en la EP. Aunque los mecanismos aún no están bien di-lucidados, se han podido observar niveles bajos de esta proteína en el líquido cefalorraquídeo tanto en pacientes con EP como en otras sinucleopatías, como la demencia por cuerpos de Lewy o la atrofia multisistémica [82-84]. Varios trabajos han encon-trado una disminución en los niveles de α-sinucleí-na a medida que progresa la EP en comparación con los controles, quizás por el acúmulo en el ce-rebro. Paradójicamente, los niveles elevados son los que estarían asociados con la afectación cogni-tiva, y tienen un mayor valor pronóstico en el posi-ble desarrollo del DCL-EP o demencia asociada a la EP [84-86].
Otros marcadores biológicos
La neurodegeneración puede estudiarse in vivo me-diante resonancia magnética cerebral y sus imáge-nes se consideran un posible marcador de deterioro cognitivo. Valores globales de deterioro cognitivo se correlacionan bien con los volúmenes del núcleo caudado, hipocampo y ventrículos, mientras que la afectación de la memoria se asocia con la pérdida de volumen del hipocampo. Estos hallazgos no per-miten precisar el momento en que el deterioro cog-nitivo es lo suficientemente importante como para definir el estado de demencia [87]. Las medidas de volumen, en especial la extensión de la parte infe-rior de los ventrículos laterales con el hipocampo y la reducción de la sustancia blanca, y el adelgaza-miento de la corteza entorrinal, se consideran los biomarcadores neuroanatómicos con mayor poder discriminativo para predecir la conversión a de-mencia en la EP [88]. Por otra parte, la aproxima-ción a un modelo de clasificaaproxima-ción que integra las medidas estructurales del cerebro completo y de-terminadas regiones (SPARE-AD) desarrollado pa-ra la enfermedad de Alzheimer, se ha aplicado a la enfermedad de Parkinson (SPARE-PDD) por parte de Weintraub et al [89,90]. En sus trabajos mues-tran cómo el patrón de atrofia global en los pacien-tes con DCL-EP es diferente respecto a aquellos pacientes sin deterioro cognitivo, pero muy pareci-do, y menos intenso, respecto a aquellos otros con demencia asociada a la EP.
En los criterios diagnósticos de DCL-EP de la Sociedad de Trastornos del Movimiento se especi-fica que el déficit cognitivo no debe ser lo suficien-temente intenso como para interferir en la capaci-dad funcional del paciente, aunque pueden estar presentes pequeñas alteraciones en el desempeño de tareas funcionales complejas [13]. El proceso de cómo el DCL puede influir en la alteración de las actividades de la vida diaria podría constituir un predictor de conversión a demencia en pacientes con EP. Pequeñas alteraciones en el desempeño de ciertas tareas instrumentales (manejo del dinero y la medicación) tienen un alto valor predictivo de deterioro cognitivo, independiente de la valoración neuropsicológica [91]. La valoración funcional es independiente de la cognitiva en el período de tran-sición, lo que permite una nueva aproximación al concepto evolutivo de DCL-EP y se comporta como un posible marcador de conversión a demencia.
DCL-EP y calidad de vida
La calidad de vida se define como ‘la percepción que el paciente tiene sobre la repercusión que la enfer-medad o sus consecuencias provocan en su vida’ [92,93]. La demencia asociada a la EP causa un gra-ve impacto tanto en el paciente como en el cuidador, reduce su calidad de vida y aumenta la morbimorta-lidad y el riesgo de institucionalización [16,17].
Respecto al DCL-EP, cabe destacar la escasez de estudios que valoren este aspecto tan relevante, so-bre todo si se considera que el 80% de los pacientes con EP desarrollará una demencia. Aunque el con-cepto clásico de DCL implica la ausencia de una re-percusión en la capacidad funcional, no excluye que el paciente refiera una mala calidad de vida con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello su-pone. El DCL-EP constituye un factor independien-te de mala calidad de vida en pacienindependien-tes con diag-nóstico reciente de EP [94]. En definitiva, la peor percepción de su calidad de vida se traduce en una mayor dificultad para enfrentar las actividades del día a día, con un peor desempeño funcional [95].
es-te estado patológico en pacienes-tes y cuidadores, y por la afectación en su calidad de vida.
Marcadores neuropsicológicos (afectación mul-tidominio o cortical posterior), de neuroimagen (reducción del volumen de los ventrículos laterales, hipocampo y sustancia blanca, o el adelgazamiento de la corteza entorrinal), biomarcadores (disminu-ción de Aβ42 o incremento de α-sinucleína en el lí-quido cefalorraquídeo) y la afectación de algunas actividades instrumentales (manejo del dinero o la medicación) son biomarcadores candidatos prome-tedores para la detección de pacientes con DCL-EP y alto riesgo de conversión a demencia.
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Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson’s disease and factors predicting its becoming dementia
Introduction. Cognitive impairment may appear at the earliest stages in Parkinson’s disease (PD). To assess the prevalence of mild cognitive impairment (MCI) and its different subtypes, as transitional stage, is complicated by the lack of consensus diagnostic criteria.
Aim. To review MCI in PD (MCI-PD), diagnostic criteria and predictive factors of conversion to dementia.
Patients and methods. Systematic review of articles published in Medline (PubMed) using the combination of keywords ‘mild cognitive impairment’ and ‘Parkinson’s disease’.
Results. MCI-PD diagnostic criteria published by the Movement Disorders Society are an interesting tool for the diagnosis, in spite they are not validated. Its implementation has the following limitations: 1) the heterogeneity of cognitive deficits described in PD; 2) a variable evolution of cognitive symptoms in PD which difficult the identification of dementia predictors; 3) selection of the more appropriate neuropsychological tests and cut-off points; 4) patient characteristics, disease stage and type of antiparkinsonian treatment.
Conclusions. Neuropsychological subtypes, neuroimaging, biomarkers or limitation in some instrumental activities seem to be very sensitive for detecting patients with MCI-PD and increased risk of conversion to dementia.
![Tabla I. Prevalencia y perfiles cognitivos del DCL-EP (modificado de [24]).](https://thumb-us.123doks.com/thumbv2/123dok_es/6657218.243248/3.892.60.831.193.1056/tabla-i-prevalencia-perfiles-cognitivos-dcl-ep-modificado.webp)
