Eficacia Y Seguridad De La Combinación De Metamizol Más Tramadol En Comparación Con Metamizol En El Manejo Del Dolor Postoperatorio Seguido A Colecistectomía Laparoscópica

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. E. IN. FO R. MA TI. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. MA S. “EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA COMBINACIÓN DE METAMIZOL MÁS TRAMADOL EN COMPARACIÓN CON METAMIZOL EN EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO. SI S. TE. SEGUIDO A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA”. TESIS. DE. PARA OPTAR EL GRADO DE:. IN. A. BACHILLER EN MEDICINA. IC. AUTOR : Claudia Mercedes Otiniano. OF. ASESOR: Dr Ronald Uriol Valverde TRUJILLO – PERU 2014. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. MA TI. CA. DEDICATORIA. A mis padres, quienes han sabido. IN. formarme con buenos sentimientos,. E. hábitos y valores para ser cada día una. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. mejor persona y lograr todos mis objetivos.. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. AGRADECIMIENTOS. CA. A la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, Alma Mater de mi. FO R. MA TI. formación profesional.. A mis MAESTROS, en especial a mi asesor el Dr Ronald Uriol Valverde, mi aprecio. IN. y gratitud por su paciencia, comprensión y estar siempre disponible con una sonrisa. MA S. E. para apoyarme en el desarrollo de este trabajo.. TE. A mis maestros cirujanos de mi sede de internado, Hospital Carlos Alcantara. SI S. Butterfield – Essalud, por su aporte al desarrollo de esta tesis, por todas sus. OF. IC. IN. A. DE. enseñanzas y sobre todo por reafirmar mi pasión pasión por la cirugía.. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. PRESENTACIÓN. Se puede observar en la práctica clínica diaria y diversos estudios comprueban deficiencias en el manejo del dolor postoperatorio muchas veces por utilizar regímenes. CA. analgésicos no adecuados para el tipo de cirugía tomando como modelos cirugías. MA TI. diferentes con traumas diferentes y estandarizando estos para todo tipo de cirugía, o utilizando fármacos a dosis no adecuadas en intervalos de tiempo no correctos. El deficiente control del dolor postoperatorio se relaciona con complicaciones. FO R. cardiovasculares, tromboembólicas, pulmonares, gastrointestinales, infecciosas y neuroendocrinas. Todas ellas afectan la calidad de vida del paciente, interfieren con el tratamiento rehabilitador, aumentan la estancia hospitalaria, originan reingresos y. IN. pueden predisponer al dolor crónico. Por todo esto, se hace necesario extender la aplicación correcta de las medidas analgésicas efectivas a todos los pacientes. E. quirúrgicos.. MA S. El tratamiento analgésico postoperatorio requiere la aplicación de medidas que permitan conseguir un equilibrio entre el alivio satisfactorio del dolor y un mínimo de efectos. TE. adversos, Para lo cual lo más indicado es la utilización de la analgesia multimodal, utilizando fármacos con distintos mecanismos de acción en los diferentes niveles de. SI S. conducción del impulso doloroso. Es por ello que en el presente trabajo se propone la utilización de la combinación de metamizol más tramador en el manejo del dolor. DE. postoperatorio seguido a colecistectomía laparoscópica electiva, con la finalidad de iniciar la investigación en este tema en nuestro medio, para así conseguir realizar. A. protocolos del manejo del dolor en las distintas cirugías con terapias eficaces. OF. IC. IN. respaldadas científicamente.. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ÍNDICE. I.. MA TI. CA. DEDICATORIA ........................................................................................................2 AGRADECIMIENTO ...............................................................................................3 PRESENTACIÓN .....................................................................................................4 RESUMEN .................................................................................................................6 ABSTRACT ...............................................................................................................7 INTRODUCCIÓN. 1.1 ANTECEDENTES ............................................................................8. FO R. 1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA ..................................................16 1.3 HIPÓTESIS .....................................................................................16. MATERIALES Y MÉTODOS. E. II.. IN. 1.4 OBJETIVOS ....................................................................................17. MA S. 2.1 MATERIALES ...............................................................................18 2.1.1 POBLACIÓN OBJETIVO ...........................................18 2.1.2 MUESTRA ...................................................................19. TE. 2.2 VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN................................20. SI S. 2.3 DEFINICIONES OPERACIONALES...........................................21 2.4 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN ....................22 2.5 ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACIÓN .....23. DE. 2.6 CONSIDERACIÓN ETICA...........................................................23. RESULTADOS ............................................................................................24. IV.. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ...............................................................35. V.. CONCLUSIONES .......................................................................................40. IN. IC. RECOMENDACIONES ..............................................................................41. OF. VI.. A. III.. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................42. VIII. ANEXOS .......................................................................................................45. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN. INTRODUCCION: Durante las últimas décadas, el control eficaz del dolor en el postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor de que su adecuado control, no sólo aumenta. CA. el confort y la satisfacción de los pacientes, sino que además contribuye a disminuir la. MA TI. morbilidad postoperatoria y en algunos casos reduce la estancia hospitalaria. Teniendo en cuenta las vías del dolor el mejor manejo está en la analgesia multimodal, dentro de ésta, los opioides en combinación con los AINES han demostrado ser una combinación. FO R. eficaz. Adaptándose a los medicamentos disponibles por vía parenteral en nuestro medio es que se propone a combinación de metamizol más tramadol como una alternativa eficaz en el manejo del dolor postoperatorio seguido a la colecistectomía. IN. laparoscópica sin un aumento de las reacciones adversas que se le atribuyen principalmente al uso de opioides.. E. OBJETIVO: Conocer la eficacia analgésica e incidencia de reacciones adversas de la. MA S. combinación de metamizol mas tramadol vs metamizol en el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva. TE. METODO: Se realizó un estudio clínico prospectivo, comparativo, longitudinal que incluyo 74 pacientes repartidos 2 grupos aleatoriamente. El grupo A recibió metamizol. SI S. 2g + tramadol 50 mg EV c/8h. El grupo B recibió metamizol 2g EV c/8h. Se evaluaron las reacciones adversas así el dolor a las 4, 8, 12 y 24 horas. El dolor fue evaluado con. DE. la escala visual análoga (EVA).. RESULTADOS: Las características de ambos grupos no difieren estadísticamente a. A. excepción de la edad que si tiene diferencia estadística siendo mayor en el grupo A. El. IN. puntaje promedio de EVA en el grupo A, a las 4, 8, 12, y 24 horas fue 3, 1.65, 1.1, 0.62 fue 4.81, 3.14, 2.32, 1.63. IC. respectivamente. Mientras que en el grupo B. respectivamente. La incidencia de reacciones adversas en el grupo A fue del 19%. OF. mientras que en el grupo B del 29,7% las cuales no muestran diferencias significativas. CONCLUSIONES: La combinación de metamizol mas tramadol endovenosos es más eficaz que el metamizol sólo en el manejo del dolor postoperatorio de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva sin aumentar la incidencia de reacciones adversas. Palabras clave: Analgesia postoperatoria, metamizol, tramadol. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT. INTRODUCTION: In recent decades ,effective control of postoperative pain has become an essential part of the perioperative care , as there is increasing evidence that. CA. adequate control not only increases comfort and satisfaction patients , this also helps to reduce postoperative morbidity. Having in mind the pain pathways, the best option is. MA TI. the multimodal analgesia, within this, the combination of opioids and NSAIDs have proved be effective. Adapting to parental drugs available in our locality is proposed the combinaion of tramadol and metamizol as an effective alternative in the management of. FO R. postoperative pain followed laparoscopic cholecystectomy without an increase in adverse reactions attributed mainly to the use opioid .. the combination of tramadol. IN. OBJECTIVE: To assess the analgesic efficacy and incidence of adverse reactions of and metamizol compared with metamizol in the. E. management of postoperative pain in patients undergoing elective laparoscopic. MA S. cholecystectomy. METHOD: A prospective , comparative, longitudinal clinical study included 74 patients randomly divided in two groups . Group A received metamizol 2g + tramadol. TE. 50 mg IV c/8h . Group B received metamizol 2g c/8h IV . Adverse reactions and pain. SI S. were evaluated at 4, 8, 12 and 24. Pain was assessed using the visual analogue scale (VAS).. RESULTS: The characteristics of both groups are not statistically different except for. DE. age. The average VAS score in group A, at 4, 8, 12, and 24 hours was 3, 1.65 , 1.1, 0.62 respectively. While in group B was 4.81 , 3.14, 2.32 , 1.63 respectively. The incidence. IN. A. of adverse reactions in group A was 19% while in group B was 29.7% which did not show significant differences .. IC. CONCLUSIONS: The combination of intravenous metamizol and tramadol is more. OF. effective than metamizol in the management of postoperative pain in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy without increasing the incidence of adverse reactions. Keywords: Postoperative analgesia, metamizol, tramadol. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I.. 1.1.. INTRODUCCIÓN. ANTECEDENTES. CA. En las últimas décadas se ha evidenciado una gran evolución en el concepto del dolor pasando dese un concepto oscuro a implicar. MA TI. mecanismos moleculares. La international Association for study of pain (IASP) definió al dolor como aquella experiencia displacentera sensorial y afectiva, asociada a daño tisular actual o potencial, o descrita en. FO R. términos de tales daños.1,2. IN. La sociedad americana de anestesiología (ASA) en 1995 definió al dolor postoperatorio como el dolor presente en un paciente quirúrgico a causa. E. de la enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico o de una. MA S. combinación de ambos. 3 En el 2005, El primer documento de consenso del dolor postoperatorio de España, tomo esta definición pero le adjudica el nombre de dolor periopertorio, dejando así al dolor postoperatorio. SI S. TE. como aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico.4. El Dolor postoperatorio es el máximo representante de dolor agudo y se define como un dolor de inicio reciente, duración probablemente limitada. DE. que aparece como consecuencia de la estimulacion nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica cuya característica más destacada es que su. A. intensidad. es. máxima. en. las. primeras. 24. h. y. disminuye. IC. IN. progresivamente.5. OF. El dolor agudo es un mecanismo de alarma fisiológico del organismo para limitar el daño, cumpliendo por tanto una función biológica. Sin embargo el dolor postoperatorio, se escapa en buena medida de este fin, constituyéndose en nocivo para el organismo. Desencadenando una serie de respuestas cardio-respiratorias, endocrino-metabólicas, digestivas y psicológicas que van a provocar un incremento de la morbilidad postoperatoria. 6. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Existen dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio, el primero por una lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras afectadas por la técnica quirúrgica, y la segunda, por la liberación de sustancias algógenas capaces de activar. MA TI. CA. y sensibilizar los nociceptores. 7. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres con un umbral alto de activación. La sensación de dolor se produce por la estimulación. FO R. directa de estas terminaciones nerviosas, pero también la inflamación producida por el procedimiento quirúrgico producirá una sensibilización periférica que aumenta la sensibilidad de estos nociceptores, o lo que es. IN. lo mismo, disminuye su umbral de activación. En este fenómeno de sensibilización periférica participan diversas sustancias, entre ellas y. MA S. E. constituyendo unas de las más importantes, las prostaglandinas. 7,8. Junto con el fenómeno de sensibilización periférica, existe también un. TE. fenómeno de sensibilización central, que se produce en las neuronas del asta posterior de la médula espinal. Esta sensibilización central se. SI S. produciría por la estimulación nociceptiva mantenida sobre estas neuronas, dando lugar a la liberación de neurotransmisores, el flujo. DE. mantenido de estos neurotransmisores hace que la membrana neuronal disminuya de manera importante su umbral de excitación, de forma que. A. mínimos estímulos producen grandes descargas en las neuronas del asta. IC. IN. posterior.8,9. A fin de conseguir la máxima efectividad, el control de estos dos. OF. fenómenos fisiológicos, sensibilización periférica y central, son el objetivo que se busca en la clínica para lograr un adecuado control del dolor postoperatorio.8,9. Actualmente, se considera el objetivo final del tratamiento del dolor postoperatorio obtener un adecuado control del mismo, con una disminución de los efectos adversos secundarios causados tanto por la 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. respuesta fisiológica al traumatismo quirúrgico como por la aplicación de la terapia analgésica. A esto es a lo que se ha denominado “confort postoperatorio”. 5. Basándose en esa premisa, es que se considera como la mejor opción. CA. terapéutica a la analgesia balanceada o multimodal. Esta trata de. MA TI. combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismo de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia. La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica. FO R. con menos efectos adversos. 3,5,10. Algunos autores mencionan que la utilización de una u otra técnica. IN. analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio dando así recomendaciones siguiendo la escalera. E. analgésica de la OMS, la cual refiere que en presencia de un dolor leve,. MA S. los fármacos más indicados son los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides débiles son capaces de controlar un dolor de. TE. intensidad moderada. Los opioides potentes así como las técnicas de. SI S. bloqueo nervioso se reservan para el dolor de intensidad elevada. 3. Siguiendo esta misma linea, basada en la intensidad del dolor, la. DE. Academia Mexicana de Cirugía indica modalidades de manejo según la clasificacion del dolor por la Escala visual Análoga (EVA), se indica. A. para el dolor leve (EVA 1 a 3) el uso de analgésicos no opioides de tipo. IN. AINEs. Para el dolor moderado (EVA 4 a 7) analgésicos opioides con. IC. tipo techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina) en bolo o en infusión continua, generalmente en combinación con AINEs. Dolor severo (EVA. OF. 8-10) opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo) en infusión continua o PCA y técnicas de anestesia regional. La dosis de metamizol es de 0.5-1 g IV cada 6 h (dosis máxima 4g/día), la dosis de tramadol es de 200 a 400 mg IV en infusión continua para 24 horas (dosis máxima 400 mg/día). 11. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Así mismo, La Guia Fedelat también realiza indicaciones según el tipo de dolor. Para un dolor leve se indica Paracetamol o AINE`s. En el dolor moderado, AINEs, AINEs mas opioides, opioides en infusión o técnicas de analgesia regional. Y en el caso de dolor severo, opioides por vía endovenosa, ACP y técnicas regionales. En el caso del uso de metamizol. CA. indica la dosis de 500 – 1000 mg c/6h y para el tramadol de 50 – 100 mg. MA TI. c/ 6h. 12. En el Hospital Universitario de Vall D´Hebron de Cataluña-España,. FO R. donde se realizó un protocolo de manejo de dolor postoperatorio teniendo en cuenta los fármacos disponibles en su medio, indica al metamizol como fármaco de elección tanto en dolor leve como moderado. IN. y en el caso de dolor severo indica el uso de analgésico opioides. La. E. dosis de metamizol a la que hace referencia es de 2000 mg c/6-8 h. 13. MA S. Si hacemos referencia a la colecistectomía laparoscópica, el dolor que sigue a este tipo de cirugía es considerado un dolor de tipo leve que dura. TE. < 48 horas.2 De ahí, que siguiendo las pautas descritas anteriormente se. SI S. recomendaría para esta el uso de AINEs.. Por otro lado, Se debe tener en consideración los principales factores que. DE. condicionan el grado de dolor postoperatorio, dentro de los cuales tenemos principalmente: el tipo de intervención quirúrgica, la el tratamiento anestésico y la calidad de. A. preparación preoperatoria,. IN. cuidados postoperatorios. En general, se acepta que la intensidad del. IC. dolor postoperatorio está muy relacionada con el tipo de intervención practicada y la técnica quirúrgica empleada. Así como por ejemplo, las. OF. intervenciones que interesan la región torácica, abdominal alta y renal suelen ser más dolorosas que las que afectan a regiones superficiales, mientras que las técnicas laparoscópicas comportan mucho menos dolor que las técnicas convencionales.9. Teniendo en cuenta este punto, se desarrollaron guías con una clasificación según el tipo de cirugía. Dentro de ellas tenemos, Los 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, en donde se recomienda el empleo de una escala analgésica similar a la de la Organización Mundial de la Salud, donde se indica para la cirugía menor, el uso de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides débiles, infiltración de la herida con anestésicos. CA. locales o el bloqueo nervioso periférico. Para la cirugía moderada, se. MA TI. indica paracetamol o AINE, junto con la infiltración de la herida con anestésicos locales o el bloqueo nervioso periférico más APC (analgesia percutánea continua). En el caso de la cirugía mayor, se recomienda. FO R. paracetamol/AINE más anestesia epidural más opioide o combinación o APC. La dosis recomendada para el metamizol es de 2g/6–8h, mientras. IN. que para el tramadol es de 50–100mg/4–6h.14. Así mismo tenemos el protocolo del hospital universitario de Gran. E. Canaria, donde también se realizan recomendaciones para el tratamiento. MA S. del dolor según la intervención quirúrgica, en el caso de colecistectomía laparoscópica la recomendación es Tramadol 300 mg + Ketorolaco 180. TE. mg + Ranitidina 300 mg. ó Tramadol 300 mg + Metamizol 12 gr +. SI S. Primperan 60 mg.15. Aunque existen una gran cantidad de datos que examinan el papel de los. DE. diferentes regímenes analgésicos para el tratamiento del dolor postoperatorio, hay una escasez de pruebas sólidas de su eficacia en. A. procedimientos específicos. Una solución a este problema ha sido la. IN. construcción de las tablas de clasificación analgésicas, donde los efectos. IC. de los agentes se han extrapolado de un modelo de dolor a otro. Sin embargo, este enfoque supone que los modelos de dolor son. OF. comparables, y que la eficacia analgésica es independiente del escenario en el que se utiliza. A pesar de la evidencia de que los modelos tales como el dolor dental puede proporcionar un sustituto para el postoperatorio, hay un creciente interés en los análisis de procedimientos específicos, para proporcionar una evaluación más precisa del perfil de riesgo / beneficio de los analgésicos individuales en procedimientos específicos.16 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Por esto actualmente se estan realizando investigaciones con el objetivo de realizar guias especificas para cada procedimiento. Uno de estos grupos de trabajo es el grupo PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) el cual ha creado guías para el manejo. CA. de distintos procedimientos. Para el caso del manejo del dolor. MA TI. postoperatorio despues de una colecistectomia laparoscopica se recomienda el uso de AINES/inhibidores COX-2 o paracetamol, y reserva el uso de Opiodes para el tratamiento de rescate en el caso de un. FO R. dolor leve-moderado. 17. Coincidente con lo publicado en Anesthesiology donde se menciona un. IN. tratamiento continuo con AINEs o inhibidores de COX-2, el cual se debe extender durante los 3-4 primeros días. Además de que los opioides. MA S. E. deben ser usados solo cuando las otras técnicas analgésicas fallan. 18. Por otro lado en una publicación de Surgical Endoscopic, se recomienda. TE. para el manejo del dolor postoperatorio seguido a colecistectomía laparoscópica, un tratamiento escalonado clasificado en antes de las 6. SI S. horas y después de las 6 horas. Antes de las 6 horas, se presenta 3 escalones, en el primer escalón menciona el uso de AINEs/inhibidores. DE. COX-2 combinados con paracetamol. En el segundo escalón, agregar opioides débiles a los AINEs/inhibidores COX-2 y paracetamol. Si el. A. dolor persiste, se pasa al tercer escalón, se agrega opioides fuertes de. IN. acción corta. Después de las 6 horas, se sigue igual los 2 primeros. IC. escalones pero en el tercer escalón se menciona agregar pequeñas dosis. OF. de opioides fuertes. 16. En cuanto a estas recomendaciones en colecistectomía laparoscópica hay que tener en cuenta que en estos protocolos se hace uso de otras técnicas analgésicas, y en todos mencionan el uso de infiltraciones con anestésicos locales, entre otras, es por eso que para el postoperatorio solo dan la indicación de uso de aines o paracetamol en la mayoría de ellos.. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. De allí que no hay que perder de vista que el tratamiento de elección para el dolor agudo es la analgesia multimodal, dentro de ella el uso combinado de no opioides y / o AINEs con opiáceos o anestésicos locales, se recomienda por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, ya que proporciona una mayor eficacia analgésica con. CA. menores efectos adversos. Analgésicos no opioides, como el paracetamol. MA TI. y el metamizol, son bien reconocidos agentes de la analgesia multimodal en el tratamiento del dolor postoperatorio, lo que permite la reducción de. FO R. las dosis de opioides en un 40-50%.19. Los estudios farmacológicos han explicado la interacción sinergista, y han validado la efectividad clínica de los opioides y aines por vía. IN. sistémica. 7. E. La capacidad para disminuir los efectos secundarios y mejorar el efecto. MA S. analgésico ha sido demostrada en estudios experimentales y clínicos. De esta forma, las combinaciones más utilizadas en el tratamiento del dolor son:. opiodes. mas. AINEs. por. vía. endovenosa,. TE. posoperatorio. combinaciones de AINEs, opioides o paracetamol, con anestésicos. SI S. locales infiltrados en la herida o bloqueo de nervios periféricos, anestésicos locales y/o opioides administrados por vía espinal,. DE. combinados con AINEs, opioides o paracetamol por vía endovenosa, combinaciones espinales de opioides, anestésicos locales y agonistas alfa. IN. A. adrenergicos.20. IC. En un estudio realizado por Montes se tuvo como objetivo demostrar el tipo de interacción de la combinación metamizol mas tramadol en el. OF. tratamiento del dolor postoperatorio, para lo cual utilizaron la administración endovenosa por PCA en distintas proporciones (1:1, 1:3, 1:0.3) de dosis equipotentes (TMD:MTZ = 1:12), hallando que, en base a su potencia analgésica, existe una acción sinérgica entre el metamizol y tramadol en la proporción 1:1, mientras que a las combinaciones 1:3 y 1:0.3 presenta un efecto aditivo comenzando a ser sinérgicas a partir de valores de efecto del 40%, mientras que la proporción de 1:1 presenta 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. sinergismo desde valores bajos. Respecto a la aparición de efectos indeseables, En proporción 1:1 presentan una presentan un efecto sinérgico, la proporción 1:03 mostro un efecto aditivo, mientras que la proporción 1:3 muestra un efecto antagonista.21 Por lo que se concluye que la mejor combinación es la proporción de 1:3, teniendo en cuenta las. CA. equipotencias correspondería a una dosis de 50 mg Tramadol más 2 g. MA TI. Metamizol.. Durante las últimas décadas, el control eficaz del dolor en el. FO R. postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor de que su adecuado control, junto a otros factores como la movilización y nutrición. IN. precoces, no sólo aumenta el confort y la satisfacción de los pacientes, sino que además contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria y en. E. algunos casos reduce la estancia hospitalaria.25 Por lo que buen manejo. MA S. del dolor postoperatorio debe de convertirse en una característica fundamental de toda cirugía. Teniendo en cuenta las vías del dolor el. TE. mejor manejo está en la analgesia multimodal, dentro de ésta, los opioides en combinación con los AINES han demostrado ser una. SI S. combinación eficaz. Adaptándose a los medicamentos disponibles por vía parenteral en nuestro medio es que se propone a combinación de. DE. metamizol más tramadol como una alternativa eficaz en el manejo del dolor postoperatorio seguido a la colecistectomía laparoscópica sin un. A. aumento de las reacciones adversas que se le atribuyen principalmente al. OF. IC. IN. uso de opioides, en comparación con el uso de metamizol sólo.. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.2.. ENUNCIADO DEL PROBLEMA. ¿Es eficaz y segura la combinación de metamizol más tramadol en comparación con metamizol en monoterapia para el manejo del dolor. CA. postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. HIPÓTESIS. FO R. 1.3.. MA TI. electiva?. La combinación de metamizol más tramadol es eficaz y presenta menor o. postoperatorio. en. sometidos. a. colecistectomía. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. laparoscópica electiva.. pacientes. E. dolor. IN. igual incidencia de efectos adversos que el metamizol en el manejo del. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.4.. OBJETIVOS. Objetivo General:. CA. Conocer la eficacia analgésica e incidencia de reacciones adversas de la combinación de metamizol más tramadol en comparación. MA TI. con metamizol en el manejo del dolor postoperatorio de pacientes. FO R. sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva.. . IN. Objetivos Específicos:. Evaluar la eficacia analgésica de la combinación de. E. metamizol más tramadol endovenosos en el manejo del dolor. MA S. postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva.. Evaluar la eficacia analgésica del metamizol endovenoso en el. TE. . SI S. manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a. DE. colecistectomía laparoscópica electiva.. Comparar la eficacia analgésica entre ambos grupos. . Comparar la incidencia de reacciones adversas entre ambos grupos. OF. IC. IN. A. . 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. MATERIAL Y MÉTODOS. 2.1. MATERIALES. CA. El presente trabajo es un estudio clínico prospectivo, comparativo,. MA TI. longitudinal.. 2.1.1. Población objetivo:. FO R. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscopia electiva en el Hospital Belén de Trujillo durante los meses de abril a noviembre. MA S. Calculo de la muestra:. E. IN. del 2013.. Para el cálculo de la muestra se siguió el diseño estadístico de. SI S. TE. muestreo para estudios comparativos con 2 poblaciones.. OF. IC. IN. A. DE. Muestra. Donde. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. valor asumido por no haber estudios previos similares. Con estos datos se determinó una muestra final de 37 pacientes. MA TI. CA. para cada grupo.. 2.1.2. Muestra. FO R. La muestra fue conformada por 74 pacientes de la población en. Criterios de Inclusión. MA S. E. . IN. estudio que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.. o Varones y mujeres mayores de 18 años con estado físico I. TE. y II según la Clasificación de la ASA (American Society. SI S. of Anesthesiologists).22 o Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado.. Criterios de Exclusión. OF. IC. IN. A. . DE. o Cirugía como máximo de 2 horas de duración.. o Paciente. con. antecedente. diagnosticada. por. gastrointestinal,. patología. de. ulcera. endoscopia, hepática. péptica sangrado. o. renal. o. hematológica.. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. o Conversión de la cirugía a colecistectomía abierta durante el intraoperatorio. o Tratamiento con cualquier tipo de opioide y/o AINE. CA. de forma crónica o durante las 48 horas previas a la intervención. MA TI. o Alergia a opioides y/o AINEs. o Tratamiento con inhibidores de la monoaminoxidasa,. acción central.. IN. o Abuso de alcohol. FO R. antidepresivos tricíclicos o cualquier otro fármaco de. E. o Obesidad, definida como índice de masa corporal. MA S. igual o superior a 30 kg/m2 o Pacientes con diagnóstico de alguna patología. TE. psiquiátrica.. SI S. o Pacientes que el transcurso de las 24 horas. DE. postoperatorias se les modifico la terapia analgésica.. OF. IC. IN. A. 2.2. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN. ESCALA VARIABLES. TIPO. TIPO. Independiente. Categórica. DE MEDICIÓN. Tratamiento: combinación de metamizol mas tramadol vs. Nominal. metamizol. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. analgésica Reacciones adversas. Dependiente. Cuantitativa. Intervalo. Dependiente. Categórica. Nominal. CA. Eficacia. o. MA TI. 2.3. DEFINICIONES OPERACIONALES:. Eficacia: evaluada por el puntaje en la Escala Visual Análoga con una. FO R. valoración del 0 al 10 donde 0 es ausencia de dolor y 10 máximo dolor.. IN. Indicándose como eficaz un puntaje menor o igual a 3 puntos.5. MA S. de evaluación. E. o Seguridad: incidencia de reacciones adversas presentes en las 24 horas. TE. o Reacciones Adversas: La Organización Mundial de la Salud (OMS). SI S. define a una RAM como la respuesta a un medicamento, que sea perjudicial y no deseada, la cual se presenta a las dosis usuales. A. DE. empleadas en el hombre.23. IC. IN. o Estado físico:22. OF. ASA PS 1: paciente sano normal sin alteración orgánica, fisiológica, o psiquiátrico; excluye los muy jóvenes y muy viejos, sanos, con buena tolerancia al ejercicio.. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ASA PS 2: pacientes con enfermedad sistémica leve Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada de un sistema corporal, hipertensión o diabetes controlada sin efectos sistémicos, el. CA. tabaquismo, sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la. -. MA TI. obesidad leve, el embarazo.. Abuso de Alcohol: Se utilizara la prueba rápida de identificación de abuso de. FO R. alcohol. (FAST por sus siglas en ingles). Esta prueba utiliza 3 puntos como. E. de 93% y una especificidad de 88%.24. IN. punto de corte que identifica un consumo de riesgo. Presenta una sensibilidad. MA S. 2.4. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN A los Pacientes programados para colecistectomía laparoscopia electiva,. TE. después de haberles entregado y explicado la hoja de información al. SI S. paciente (ANEXO 1) y que firmaron el consentimiento informado (ANEXO 2), fueron repartidos aleatoriamente en dos grupos. El grupo A. DE. recibió analgesia postoperatoria consistente en la combinación de. A. metamizol 2 gr + tramadol 50 mg juntos en volutrol cada 8 horas mientras. IN. que el grupo B recibió metamizol 2g endovenoso cada 8 horas.. IC. En todos los pacientes se realizó la misma técnica anestésica: inducción con. OF. fentanilo, pentotal; mantenimiento con sevorane y oxígeno. La relajación muscular de mantenimiento fue realizada con bromuro de vecuronio. Al final de la cirugía se aplicó 2g de metamizol, 100 mg de tramadol y 50 mg de dimenhidrinato.. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El dolor fue evaluado mediante la Escala Visual Análoga a las 4, 8, 12 y 24 horas del término de la cirugía, tomando como momento final de la cirugía a la extubación. Los datos se recolectaron en una hoja de. CA. recolección de datos (ANEXO 3) que contiene ítems sobre el pre, intra, y postoperatorio; en este último punto se tomó la presencia de reacciones. MA TI. adversas. Dentro de las reacciones adversas se considera: nauseas, vómitos, cefalea, mareo, purito, sedación (para determinar el grado de sedación se. FO R. aplicó la escala de Ramsay).. IN. 2.5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN. E. Para procesar la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión. MA S. 21, con el que se construyeron tablas de frecuencia de doble entrada con sus valores absolutos y porcentuales; se calcularon medias y desviaciones. TE. estándar para la variable cuantitativa.. Por otro lado, para determinar si la combinación de metamizol mas tramadol. SI S. es más efectiva que el metamizol, se empleó la prueba de U de MannWhitney para la variable cuantitativa (intensidad del dolor postoperatorio. DE. según la EVA) y comparación de proporciones para la variable cualitativa (reacciones adversas), para la significancia estadística se usó un nivel de. IN. A. significación del 5% (valor-p <0,05).. IC. 2.6 CONSIDERACIÓN ÉTICA. OF. El presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios de investigación con seres humanos de la Declaración de Helsinsky II30 para la. investigación biomédica, así como el artículo 81 del código de ética del Colegio Médico del Perú31, además se contó con el permiso del Comité de Investigación del Departamento de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo así como el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de Universidad Nacional de Trujillo.. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. RESULTADOS. Características de los Pacientes. CA. El grupo A estuvo integrado por 37 pacientes de los cuales el 54% eran de sexo femenino y el 46% del sexo masculino. El grupo B también estuvo. MA TI. conformado por 37 pacientes de los cuales el 64% fueron del sexo femenino y el 36% del sexo masculino. (TABLA 1).. FO R. La edad promedio en el grupo A fue de 49 años y en el grupo B de 56 años. El índice de masa corporal promedio fue de 26 para el grupo A y de. IN. 25 para el grupo B. la duración de la cirugía en promedio para el primer. E. grupo fue de 65 minutos, mientras que para el segundo de 66 minutos.. MA S. (TABLA 2). En el grupo A el 70% de pacientes pertenecieron a una clasificación del. TE. estado físico ASA I, el resto fueron clasificados como ASA II. Mientras. SI S. que en el grupo B el 57% fueron ASA I y el 43% ASA II. (TABLA 1) Las características de ambos grupos no difieren estadísticamente a. DE. excepción de la edad que si tiene diferencia estadística siendo mayor en el. IN. A. grupo A. (TABLA 3) (TABLA 4). IC. Evaluación del Dolor. OF. El puntaje promedio de la escala visual análoga (EVA) a las 4 horas postcirugia en el grupo A fue de 3 mientras que en el grupo B fue de 4.8. A las 8 horas para el grupo A fue de 1.65 y para el grupo B de 3.14. A las 12 horas el promedio del primer grupo fue de 1.11 mientras que el segundo grupo obtuvo un promedio de 2.32, y por ultimo, a las 24 horas. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. postcirugia el grupo A obtuvo un promedio de 0.62 mientras que el grupo B obtuvo un promedio de 1.73. (TABLA 5) La diferencia de valores obtenidos en cada momento de la evaluación fue. CA. altamente significativo (valor-p < 0,01). (TABLA 6) (FIGURA 1). MA TI. Efectos Adversos. La incidencia de efectos adversos en el grupo A fue del 19% mientras que. FO R. en el grupo B fue del 29.7%, los cuales no muestran diferencia estadísticamente significativa. (TABLA 7). IN. En ambos grupos desde las 4 horas de evaluación en adelante presentaron. E. una puntuación de 2 en la escala de sedación de Ramsay. Con respecto a. MA S. los otros efectos adversos, en el grupo A, a las 4 horas de evaluación se presentaron en 5 pacientes náuseas (14%), en 2 vómitos (5%), ninguno. TE. presento mareos cefalea ni prurito. A las 8, 12 y 24 horas de evaluación. SI S. no hubo efectos adversos. En el grupo B, a las 4 horas postcirugia, 3 pacientes presentaron náuseas (8%), 1 presentaron cefalea (3%) y 2. DE. mareos (5%), ninguno presento vómitos ni prurito, a las 8 horas, 1. A. presento cefalea (3%) y 2 mareos (5%), las 12 horas no hubo reacciones. IN. adversas y a las 24 horas, no presento cefalea (3%) La incidencia de cada. OF. IC. uno de los efectos adversos no difiere significativamente. (TABLA 8). 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES VARIABLES CUALITATIVAS. M F I II. ASA. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. Total. CA. Sexo. MA TI. VARIABLES. Tratamiento Metamizol + tramadol Metamizol casos % casos % 17 46% 14 38% 20 54% 23 62% 26 70% 21 57% 11 30% 16 43% 37 100% 37 100%. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES VARIABLES CUANTITATIVAS D.E,. 48.84. 7.687. 55.78. 9.950. CA. Media. 66.05 1.59. 9.607. .05655 .08117. 26.36. 1.67366. 25.59. 1.61498. 65.00. 13.540. 66.35. 10.182. IN. FO R. 1.60. 6.994. MA TI. 66.42. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. Tratamiento N Edad Metamizol 37 + tramadol Metamizol 37 Peso Metamizol 37 + tramadol Metamizol 37 Talla Metamizol 37 + tramadol Metamizol 37 IMC Metamizol 37 + tramadol Metamizol 37 Duración CX Metamizol 37 (min) + tramadol Metamizol 37 NOTA: DE, desviación estándar. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 3: PRUEBA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES PARA LAS VARIABLES CUANTITATIVAS. No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales. IMC. valor-p. 2.461. .121. -3.360. 72. .001. A. IN. IC OF. No se han asumido varianzas iguales. MA TI. CA. gl. 2.029. 67.684. .001. .187. 72. .852. .187. 65.788. .852. -1.014. 72. .314. -1.014. 64.284. .315. 2.008. 72. .048. 2.008. 71.909. .048. -.485. 72. .629. -.485. 66.851. .629. FO R. -3.360. .159. 6.326. .014. .308. .580. DE. No se han asumido varianzas iguales Duración Se han CX (min) asumido varianzas iguales. t. IN. No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales. Sig.. E. Talla. No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales. F. MA S. Peso. Se han asumido varianzas iguales. Prueba T para la igualdad de medias. TE. Edad. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. SI S. VARIABLES. 1.124. .293. NOTA: En negrita los valores corregidos; t, t student; f, Fisher exacta; gl: grado de libertad *Existe evidencias suficientes para afirmar que hay diferencias si el valor-p < 0,05. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 4: PRUEBAS DE CHI-CUADRADO DE PEARSON PARA LAS VARIABLES CUALITATIVAS VARIABLES. Sexo. Tratamiento. Chi cuadrado. .500. gl valor-p. CA. ASA. 1 .480. Chi cuadrado. 1.458. gl valor-p. MA TI. 1 .227. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. NOTA: gl, grado de libertad; *Existe evidencias suficientes para afirmar que hay diferencias si el valor-p < 0,05. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 5: VALORACIÓN DEL DOLOR SEGÚN LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA Periodo. EVA:12 horas EVA: 24 horas. D.E.. Metamizol + tramadol. 37. 3.00. 1.732. Metamizol. 37. 4.81. 1.023. Metamizol + tramadol. 37. 1.65. Metamizol. 37. 3.14. Metamizol + tramadol. 37. 1.11. Metamizol. 37. Metamizol + tramadol. 37. Metamizol. 37. CA. Media. MA TI. EVA: 8 horas. n. 1.418 1.251 1.242. 2.32. 1.435. .62. .794. 1.73. 1.305. FO R. EVA: 4 horas. Tratamiento. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. NOTA: DE, desviación estándar. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. FIGURA 1: TENDENCIA DE LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. EVA: 4 horas. EVA: 8 horas. EVA:12 horas. 283.500. 302.500. 358.500. 986.500. 1005.500. 1061.500. 1042.000. -4.409 .000. -4.204 .000. -3.608 .000. -3.906 .000. MA TI. FO R. IN. EVA: 24 horas. 339.000. E. Estadísticos de contraste U de MannWhitney W de Wilcoxon Z valor-p. CA. TABLA 6: ESTADÍSTICOS DE CONTRASTE DE LA VALORACIÓN DEL DOLOR. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. NOTA: valor-p < 0,01 altamente significativo. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 7: INCIDENCIA GLOBAL DE REACCIONES ADVERSAS. cuenta 7 0 0 0. % 19% 0% 0% 0%. cuenta 6 3 0 2. % 16% 8% 0% 5%. 7. 19%. 11. 29.7%. 37 37 37 37. CA. METAMIZOL 2G /8H. MA TI. 4horas 8 horas 12 horas 24 horas Incidencia acumulada. METAMIZOL + TRAMADOL. 37. valor-p 0.633 0.400. n.s. n.s. 0.084. n.s.. 0.064. n.s. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. NOTA: n.s, no significativo; sombreado: no existen reacciones adversas en ninguno por lo tanto es n.s; valor-p < 0,05 diferencia significativa. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 8: INCIDENCIA INDIVIDUAL DE REACCIONES ADVERSAS SEGÚN HORA DE EVALUACIÓN Tratamiento Metamizol + tramadol. RAM: 12 horas. % 81%. casos 31. % 84%. CEFALEA. 0. 0%. 1. 3%. MAREOS. 0. 0%. 2. NAUSEAS. 5. 14%. 3. VOMITOS. 2. 5%. NINGUNO. 37. 100%. CEFALEA. 0. 0%. MAREOS. 0. 0%. 37. 100%. NINGUNO. 37. 100%. CEFALEA. 0. 0%. 37. 100%. NINGUNO. RAM: 24 horas. n.s.. 8%. n.s.. MA TI. 5%. 0. 0%. 34. 92%. 1. 3%. n.s.. 2. 5%. n.s.. 37. 100%. 35. 95%. 2. 5%. 37. 100%. n.s.. n.s.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. Total NOTA: n.s, no significativo. CA. casos 30. FO R. RAM: 8 horas. NINGUNO. IN. RAM: 4 horas. Metamizol. 34. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. DISCUSIÓN En el estudio realizado se pudo observar la eficacia analgésica, definida esta como un puntaje en la Escala Visual Análoga menor a 3 puntos, de la combinación de metamizol más tramadol en todos los momentos de. CA. medición del dolor, mientras que el metamizol no mostro eficacia en las. MA TI. primeras 4 horas y 8 horas, siendo eficaz a las 12 y 24 horas postcirugia.. No existen estudios que comparen estos regímenes analgésicos a las dosis que utilizamos ni en el tipo de cirugía estudiada. Sin embargo. FO R. existen estudios que evalúan estos regímenes por separado en comparación con otros regímenes analgésicos. Como por ejemplo el estudio de Nava y cols28 en donde evalúa Tramadol más Metamizol. IN. Versus Buprenorfina más Metamizol, las dosis utilizadas fueron tramadol. E. 100mg/8horas más metamizol 1gr/8horas. Este estudio incluyó 46. MA S. pacientes de cirugía de trauma en extremidades inferiores, ambos géneros, edad comprendida entre 15–85 años de edad, ASA I-II, evaluándose constantes vitales, efectos adversos: náuseas, vómito,. TE. depresión respiratoria, sedación, prurito y analgesia según EVA a los 0, 20, 30, 40 y 60 minutos, así como a las 8, 16 y 24 horas, en el cual no se. SI S. observaron diferencias significativas en dolor entre los grupos en cada tiempo. La mediana de dolor fue cero hasta los 60 minutos en cada. DE. grupo; a las 8 horas, la mediana en el grupo que recibieron tramadol mas metamizol fue de 4, a las 16 horas 2 puntos y a las 24 horas 0 puntos. Las. A. conclusiones de este estudio difieren de las nuestras ya que en nuestro. IN. estudio se encontró una eficacia analgésica en las primeras 4 horas la. IC. cual se mantuvo en las siguientes evaluaciones. Sin embargo se trata de. OF. diferentes tipos de cirugía. Teniendo en cuenta que el dolor postoperatorio es mayor en las primeras horas para luego disminuir gradualmente3, es aceptable que una cirugía más traumática como la traumatológica sea tal vez necesario un régimen de analgesia mayor en estas primeras horas.. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En cuantos a los efectos adversos Nava y cols28 reportaron un caso de nauseas (4.35%) y en cuanto a vomito también se observó un caso (4.35%) ambos a los 30 minutos. Esta incidencia es menor de la encontrada por nuestro estudio en donde se halló una incidencia de nauseas del 14% y de vómitos de 5%. Sin embargo hay que tener en. CA. cuenta que Nava trabajo con pacientes traumatológicos y no con. MA TI. pacientes sometidos a cirugía abdominal donde el mismo tipo de cirugía podría influir en la presentación de estos efectos adversos. Tal y como lo concluyó Castro y cols29, quien realizó un estudio comparativo del. FO R. tratamiento del dolor postoperatorio con PCA en cirugía del abdomen superior entre el tramadol, metamizol y ketorolaco, donde la incidencia de náuseas y vómitos con tramadol fue del 6.4% y con metamizol se. IN. observó un porcentaje de nauseas del 2,6% y de vómitos del 6.6%, mientras que con ketorolaco la incidencia del 10.8% y de vómitos del. E. 2.7%, estas diferencia no fueron estadísticamente significativas,. MA S. concluyendo que la incidencia similar de efectos secundarios en los tres grupos de tratamiento, incluidas las náuseas y vómitos, hace pensar que. TE. otros factores como la propia cirugía y la anestesia tienen un papel etiológico. Camacho30 realizó un estudio sobre analgesia postoperatoria. SI S. en colecistectomía laparoscopia pero comparo la analgesia preventiva vs la analgesia postoperatoria con ketorolaco, lo que podemos rescatar de. DE. este estudio es la incidencia de nauseas la cual fue de 6.6% a pesar que no se utilizó analgésicos opioides en el postoperatorio a los que en la. A. mayoría de casos se le atribuye estos efectos eméticos reforzando así lo. IN. concluido por Castro y cols. Así mismo en este estudio concluyen que el. IC. tramadol ha mostrado una mayor eficacia analgésica frente a metamizol y ketorolaco, resultado similar al de Rodríguez31 que realizo un estudio. OF. comparativo de tramadol frente a tres AINEs (metamizol, ketorolaco, clonixinate de lisina) en cuanto a eficacia y seguridad. Estos estudios contrasta con el realizado por Torres32sobre la eficacia y. seguridad del metamizol y tramadol en infusión continua en PCA para el manejo del dolor postoperatorio temprano en histerectomías , en el cual participaron 151 mujeres ASA I-II con edades entre los 18 y 60 años, 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. utilizo inmediatamente después de la cirugía 2 g de metamizol o 100 mg de tramadol seguida de una infusión continua (166 mg/hora de dipirona o 12,5 mg/hora de tramadol). concluyendo que no hubo diferencias. estadísticamente significativas al comparar las intensidades de dolor entre los dos grupos, manteniéndose por debajo de 30 mm en la escala. CA. visual análoga después de la cuarta hora de administración del. MA TI. analgésico. El grupo de tramadol presentó más efectos secundarios que el de metamizol (151 vs 110), siendo más frecuentes las náuseas y el vómito en ambos grupos. Se encontró una mayor incidencia significativa. FO R. de estos eventos relacionada con la medicación en el grupo del Tramadol (42% vs 22%). Sin embargo hay que tener en cuentas que a diferencia de nuestro estudio se utilizó dosis mayores de tramadol y no se usó una. IN. analgesia combinada.. E. Por otro lado está el estudio de Gordillo y cols33 quienes investigaron el. MA S. uso de tramadol como analgesia postoperatoria en cesárea con la participación de 40 pacientes el objetivo fue comparar dos técnicas de. TE. administración de tramadol en el postoperatorio de cesáreas, con 100 mg. de tramadol intravenoso contra 100 mg de tramadol peridural para. SI S. control de dolor y efectos adversos. En donde encontró una incidencia de nauseas del 5% con la administración de tramadol endovenoso.. DE. Porcentaje que es coincidente con la mayoría de los estudios antes. A. mencionados.. IN. En el presente estudio se demostró que a pesar de la incidencia mayor de. IC. náuseas y vómitos en el grupo tratado con metamizol más tramadol esta diferencia no fue significativa, por lo tanto podría ser atribuible al mismo. OF. acto quirúrgico. Por otro lado se observó una mayor incidencia de mareos y cefalea en el grupo de metamizol aunque esta diferencia no fue significativa. Hay que notar que estas reacciones adversas se presentaron después de las 8 horas, a diferencia de las náuseas y vómitos que se presentaron en las primeras 4 horas, además se presentó en el grupo de metamizol el cual presento valores más altos de dolor, por lo cual estas. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. reacciones. podrían. atribuirse. a. los. cambios. fisiopatológicos. desencadenados por el dolor.. En cuantos a los cambios endocrino-metabólicos durante la cirugía se sabe que la liberación hormonal inducida por la agresión quirúrgica se. CA. produce como consecuencia de la estimulación del sistema nervioso. MA TI. autónomo central y periférico, que induce la liberación de hormonas catabólicas (cortisol, glucagón) y catecolaminas, y la inhibición de hormonas anabolizantes (insulina, testosterona). Por otra parte, los tejidos. FO R. lesionados contribuyen a esta respuesta humoral liberando múltiples mediadores, tales como citoquinas, leucotrienos, prostaglandinas, óxido nítrico, endotoxinas, etc. El efecto clínico que aparece es un. IN. hipermetabolismo con proteólisis e hiperglicemia, hipernatremia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, que pueden aumentar por la. E. liberación de hormona antidiurética (ADH) y de aldosterona dando lugar. MA S. a alteraciones cardiológicas, respiratorias, tromboembólicas, intestinales,. TE. infecciosas y neuroendocrinas.3. El stress quirúrgico produce la activación de las vías aferentes simpáticas. SI S. lo cual genera una reducción de la motilidad gástrica. intestinal. condicionando la aparición de náuseas y vómitos esto aunado al tipo de. DE. cirugía que se realice y a los medicamentos utilizados durante la anestesia condicionaría la aparición de estos efectos. 5 Es por esto que en. A. los estudios realizados aunque se trata de diferentes tipos de cirugías se. IN. puede observar cierta incidencia de estos efectos gastrointestinales no. IC. siempre atribuible al uso de opioides como es comúnmente creído. Además dentro de los opioides el tramadol es el que genera menor. OF. disminución de la motilidad gastrointestinal esto debido a que solo tienen moderada afinidad por los receptores µ y mínima actividad sobre los receptores ĸ y ƛ así también impide la receptación de serotonina y noradrenalina, la combinación de estas características explica la menor incidencia de estos efectos adversos.21. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Además en el presente estudio lo que se propone es un analgesia multimodal que permite utilizar una dosis menor de analgésicos, en este caso solo se utiliza 50 mg de tramadol a diferencia de los otros estudios donde se usa una dosis de 100 mg, lo que reduciría la incidencia de efectos adversos que como se comprobó no es mayor en el grupo de. CA. metamizol mas tramadol en comparación con el grupo de metamizol ni. MA TI. de manera global ni individual por cada uno de los efectos estudiados.. En lo que respecta a la eficacia analgésica se pudo comprobar a igual que. FO R. en los estudios mencionados que los opioides o la combinación de estos más aines controlan mejor el dolor, en el caso del presente estudio el grupo de metamizol más tramadol tuvo valores menores en la EVA en con. el. grupo. de. metamizol. IN. relación. siendo. esta. diferencia. estadísticamente significativa, sin embargo también hay que mencionar. E. que a las 12 y 24 horas ambos regímenes analgésicos lograron la eficacia. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. analgésica.. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.. CONCLUSIONES. o La combinación de metamizol más tramadol endovenoso es eficaz en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a. CA. colecistectomía laparoscópica electiva.. MA TI. o El metamizol endovenoso en el manejo del dolor posoperatorio de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva no es eficaz en las primeras horas, mostrando eficacia a las 12 y 24. FO R. horas.. IN. o La combinación de metamizol mas tramadol endovenosos presenta una diferencia significativamente menor en la EVA que. de. pacientes. sometidos. a. colecistectomía. MA S. postoperatorio. E. el metamizol en monoterapia en el manejo del dolor. laparoscópica electiva.. TE. o La incidencia de reacciones adversas no presenta diferencias con. SI S. el tratamiento de metamizol más tramadol en comparación con el metamizol en monoterapia en el manejo del dolor postoperatorio. OF. IC. IN. A. DE. de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva.. 40. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. RECOMENDACIONES. o Mejorar la evaluación del dolor postoperatorio por parte del. CA. personal de enfermería para la pronta administración de medicamentos de rescate cuando no se logre el control eficaz.. MA TI. o Con un control más adecuado del uso de medicación de rescate evaluar la necesidad de este según los diferentes regímenes. FO R. analgésicos.. o Difundir el uso de la analgesia multimodal para lograr así el. E. paciente postoperado.. IN. mejor control del dolor y una recuperación más pronta del. MA S. o Realizar estudios que comparen el régimen propuesto con otras técnicas como la analgesia preventiva, para así lograr una mejor. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. utilización de la analgesia multimodal.. 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. International Association for the Study of Pain (IASP). Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage. 2011. Disponible en: http://www.iasp-pain.org.. CA. 2. Company S, Soler F, Abasolo M. El dolor posoperatorio e la actualidad: un problema de calidad asistencial. Farm Hosp 2000; 24(3):. MA TI. 123-135.. 3. Zaragoza F, Landa I, Larrainzar R, et al. Dolor Postoperatorio: Primer Documento Consenso. España. 2005. FO R. 4. Santeularia MT, Catalá E, Genové M. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva. CIR ESP. 2009; 86(2) :63– 71. IN. 5. American Pain Society. Quality improvement guidelines for the. E. treatment of acute pain and cáncer pain. American Pain Society. MA S. Quality of care committee. Jama, 274, 1874 – 1880. 6. Partida C., Caramés MA, Mena C, et al. Organización Y Protocolos De Tratamiento Del Dolor Postoperatorio De La Unidad De Tratamiento. TE. Del Dolor Agudo Del Hospital Universitario De Gran Canaria. 7. Reyes A, Gala F. Dolor postoperatorio: analgesia multimodal. Servicio. SI S. de Anestesia y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid. Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (3): 176-. DE. 188. 8. Pyati S, Gan T. Perioperative Pain Management. CNS Drugs. A. 2007;21(3): 185-211.. IN. 9. Martínez-Vázquez de Castro J and Torres LM. Prevalence of. IC. postoperative pain. Physiopathological disorders and their impact. Rev. OF. Soc Esp Dolor 2000; 7: 465-476.. 10. Kehlet H, Wilmore D. Multimodalstrategies to improve surgical outcome. The American Journal of Surgery 183(2002) 630-641.. 11. Guevara U, Covarrubias A, Dellile R et al. Parametros de práctica para el manejo del dolor agudo perioperatorio. Cir Ciruj 2005; 73:223-232. 12. Federación Latinoamericana de asociaciones para el estudio del dolor. Guías de Dolor FEDELAT Vol. 2 Cap 3.. 42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 13. Comision Farmacoterapeutica. Protocolo de tratamiento del dolor postoperatorio. Hospital General de Vall D’Hebron. Cataluña-España. 14. Alvin R, Brasseur L, Crul B et al. European Minimun Standards for the managment of postoperative pain.. Europain Task Force. Pegasus. Healthcare Intl, UK, 1998.. CA. 15. Partida C., Caramés MA, Mena C et al. Organización y protocolos de. MA TI. tratamiento del Dolor Postoperatorio de la Unidad de Tratamiento del Dolor Agudo del Hospital Universitario De Gran Canaria. Servicio De Anestesia, Reanimación Y Terapia Del Dolor.. FO R. 16. Kehlet H, Gray AW, Bonnet F. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc (2005) 19: 1396–1415.. http//www.postoppain.org. IN. 17. PROSPECT. Procedure Especific Posoperative Pain. Disponible en:. E. 18. Thue B. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: A. MA S. Critical Assessment of the Evidence. Anesthesiology. April 2006 volumen 104 (4): 835-846.. TE. 19. Żukowski M, Katarzyna K. Safety of metamizol and paracetamol for. 141-145. SI S. acute pain treatment Anaesthesiology Intensive Therapy, 2009,XLI,3;. 20. Rathmell J, Wu C, Sinatra R et al. Acute Post-Surgical Pain. DE. Management: A critical Appraisal of Current Practice. Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 31 Nº 4 Suppl 1 July-august 2006.. A. 21. Montes A. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio utilizando. IN. combinaciones de Tramadol y Metamizol: análisis de la interacción.. IC. Tesis. Universidad Autónoma de Barcelona. 2003. OF. 22. American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System. Disponible en: http://www.asahq.org. 23. Organización Mundial de Salud (OMS). Medicamentos: seguridad y reacciones adversas. Disponible en: http://www.who.int 24. Organización Panamericana de la Salud. Alcohol y atención primaria de la Salud: Informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. 2008.. 43. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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