Características del consumo de etanercept, infliximab y adalimumab en el servicio de reumatología y dermatología del hospital nacional edgardo rebagliati martins – essalud, 2008 – 2009”

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. AC I. A. “CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE ETANERCEPT, INFLIXIMAB Y. RM. ADALIMUMAB EN EL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA Y DERMATOLOGÍA. FA. DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS – EsSALUD,. DE. 2008 – 2009”. TE CA. INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN EL AREA HOSPITALARIA. BI BL IO. PARA OPTAR EL TITULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO. AUTOR: Br. CASTILLO ROJAS GABY ROXANA. ASESORA: Mg. OLGA CABALLERO AQUIÑO. TRUJILLO - PERU 2010. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. M IC. A. AGRADECIMIENTOS. O. Q. UI. A JEHOVA:. Y. BI. Por su inmenso amor, su bondad y guía en cada. AC I. A. Instante de mi vida, por no abandonarme en los. RM. momentos de flaqueza, por darme. DE. FA. fortaleza, vitalidad y perseverancia para seguir adelante. TE CA. a pesar de las dificultades. Gracias por haberme permitido llegar a. BI BL IO. concluir mis primeras metas….. Gaby Roxana. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A. A MIS QUERIDOS PADRES:. BI. O. Q. UI. M IC. Dora Sara Rojas Murga Y Santos Juan Castillo Aguirre. A. Y. Porque han sido mí guía y apoyo incondicional,. AC I. por sus concejos, por ayudarme y apoyarme. FA. RM. en todas mis decisiones, por sacrificarse, por tener fe en mí y. DE. permitir forjarme una vida diferente.. internado a Uds.. BI BL IO. TE CA. Con todo el amor y respeto que se merecen dedico este informe de. Gaby Roxana. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A MIS HERMANOS: Doris, Jacqueline, Olivia, Orlando, Hernán y Flor Gracias por sus concejos, su apoyo y comprensión. A. que me enseñaron a valorar las cosas y a ser una. M IC. mejor persona y hermana. Gracias a Jehová. Gaby Roxana. RM. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. por permitirnos estar juntos todavía.. DE. FA. A MIS 10 TESOROS:. BI BL IO. TE CA. Cindy, Gustavo, Kattia, Estéfany, Ingrid, Nelson, Alessandra, Daniel, Víctor y franco.. Porque su llegada a nuestra familia ha traído mucha alegría, fe y esperanza. Uds. Son una razón más para seguir luchando en esta vida.. Gaby Roxana iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PARA UN SER ESPECIAL: Juan José Paredes M. Por llegar a mi vida y convertirte en mi motor y mi motivo para seguir en esta lucha, por enseñarme a ver la vida. M IC. A. desde otra perspectiva, por caminar a mi lado. UI. dándome el aliento necesario en todo momento y por quererme así. O. Q. como lo haces.. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. Gaby Roxana. TE CA. A MIS AMIGOS:. BI BL IO. María, Carlos, Bertha, cinthia, Rosita, Renzo, Richard, Luis. Por su confianza y amistad, por haber. estado juntos y haber compartido momentos. maravillosos a lo largo de nuestra carrera profesional. Siempre es muy bueno contar con amigos como Uds.. Gaby Roxana iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A. A MI QUERIDA ASESORA:. BI. O. Q. UI. M IC. Mg. OLGA CABALLERO AQUINO. A. Y. Mi más profundo y sincero agradecimiento,. AC I. respeto y estima por su apoyo constante,. FA. RM. la cual ha hecho posible la realización del presente. DE. trabajo de investigación. A usted siempre le. BI BL IO. TE CA. estaré muy agradecida.. Gaby Roxana. v Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. BI. O. Q. UI. A LOS SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:. A. Y. Mi especial agradecimiento por su tiempo brindado y su ayuda en la. RM. AC I. elaboración de este trabajo. DE. FA. de investigación.. BI BL IO. TE CA. Gaby Roxana. vi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UI. M IC. A. JURADO DICTAMINADOR. AC I. A. Y. BI. O. Q. Mg. Elena Mantilla Rodríguez………………… (PRESIDENTE). DE. FA. RM. Mg. Olga Caballero Aquiño…………..……..….... (MIEMBRO). BI BL IO. TE CA. Q.F. Mayar Ganosa Yupanqui………………..….. (MIEMBRO). vii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACION SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:. Cumpliendo con el reglamento interno de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la. A. Universidad Nacional de Trujillo, para la obtención de Grados y Títulos, me es grato. M IC. someter a vuestra consideración y elevado criterio el Trabajo de investigación realizado. Q. UI. como informe de internado intitulado: CARACTERISTICAS DEL CONSUMO DE. Y. DERMATOLOGIA. DEL. HOSPITAL. NACIONAL. Y. REUMATOLOGIA. BI. O. INFLIXIMAB, ETANERCEPT Y ADALIMUMAB EN EL SERVICIO DE. AC I. A. EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - EsSALUD, 2008 - 2009, con el cual pretendo. RM. obtener el Titulo de Farmacia y Bioquímica.. FA. Dejo a vuestra consideración Señores Miembros del Jurado la calificación del presente. TE CA. DE. informe.. BI BL IO. Trujillo, Setiembre del 2010.. Br. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. viii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INDICE PÁGINAS PRELIMINARES. Pág.. AGRADECIMIENTOS .......................................................................................... i JURADO DICTAMINADOR…………………………………………………….vii. M IC. A. PRESENTACIÓN………………………………………………………………..viii. O. Q. UI. INDICE ...................................................................................................................xi. Y. BI. RESUMEN….…………………………………………………………...x. AC I. A. ABSTRACT………………………………………………………….….xi. RM. INTRODUCCION……………………………………………………….1. FA. MATERIAL Y METODO……………………………………………....10. DE. RESULTADOS…………………………………………………….……19. TE CA. DISCUSION………………………………………………….……….....25. BI BL IO. CONCLUSIONES…………………………………….…………….…...31 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..……………..…………….…32 ANEXOS………………………………………………………………....41. ix Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente trabajo de investigación es un estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, cuyo objetivo general es determinar las características consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en el Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008-2009. El universo. M IC. A. muestral estuvo constituido por los registros informatizados de consumo y costo, mensual. UI. obtenidos de la base de datos del Sistema de Gestión Hospitalaria – Farmacia Dosis. O. Q. Unitaria (FUS), en el periodo de 01 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2009. Se. BI. empleò la Dosis Diaria Definida (DDD) para la determinación del consumo de Infliximab,. A. Y. Etanercept y Adalimumab en los servicios de hospitalización y consulta externa, según. AC I. corresponda, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins el cual fuè de 9.25. FA. RM. DDD/100 camas/día para Infliximab, 0.55 DDD/1000 atenciones-día para Etanercept y. DE. 0.21 DDD/1000 atenciones-día para Adalimumab en promedio anual. El costo total anual. TE CA. de Infliximab, Etanercept y Adalimumab para el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. BI BL IO. Martins fue de S/.1572723.991; S/. 1442219.26 y S/. 591333.80 respectivamente.. Palabras Claves: Estudios de Consumo y Costo, Infliximab, Etanercept y Adalimumab. x Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT This thesis is a descriptive, cross-sectional and retrospective, whose overall objective is to determine the use of Infliximab, Etanercept and Adalimumab in the Department of Rheumatology and Dermatology, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -. A. EsSALUD, 2008-2009. The sample universe consisted of the computerized registry of. M IC. consumption and cost, monthly obtained from the database Hospital Management System -. Q. UI. Pharmacy unit dose (FUS), in the period from January 1, 2008 to December 31, 2009. Were. BI. O. employed Defined Daily Dose (DDD) to determine the consumption of Infliximab,. Y. Etanercept and Adalimumab in the hospital and outpatient, as appropriate, in the National. AC I. A. Hospital Edgardo Rebagliati Martins 9.25 DDD/100 bed-days to Infliximab, 0.55. RM. DDD/1000 attention-day Etanercept and 0.21 DDD/1000 attention-day Adalimumab in. FA. annual average. The total annual cost of Infliximab, Etanercept and Adalimumab for the. BI BL IO. TE CA. S /. 591333.80 respectively.. DE. National Hospital Edgardo Rebagliati Martins was S/.1572723.991; S /. 1442219.26 and. Keywords: Consumer and Cost Studies, Infliximab, Etanercept and Adalimumab, anti TNF.. xi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. I.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. INTRODUCCION. Los medicamentos han constituido desde siempre un componente importante en la vida del hombre y de las organizaciones sociales. Su papel es esencial para prevenir enfermedades,. A. proteger y preservar la salud. Alrededor del 30% de los recursos de salud son destinados. M IC. para este rubro, sin embargo, existe suficiente evidencia del uso inadecuado de estos. De. UI. ahí la trascendencia que tiene cualquier estrategia destinada a fomentar el uso racional de. O. Q. medicamentos que facilite la selección correcta del fármaco y evite su consumo innecesario. AC I. A. Y. BI. (1)(2)(3).. RM. Para La Organización Mundial de la Salud (OMS), el uso racional de los medicamentos. FA. consiste en asegurar que los pacientes reciban la medicación adecuada para sus necesidades. DE. clínicas en la dosis individual requerida, por un periodo adecuado y al más bajo costo para. TE CA. ellos y su comunidad (4)(5)(6).. BI BL IO. La disponibilidad de un amplio arsenal terapéutico y la preocupación de los costos de la atención en salud así como la creciente demanda de información clínicoepidemiológica sobre medicamentos a generado un creciente interés por conocer qué, cuántos y cómo se utilizan los medicamentos (6)(7)(8).. Los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM) son una forma de auditoría terapéutica, cuyo fin es identificar áreas de intervención informativa, educativa o de otro tipo, para mejorar la calidad de la terapéutica en la práctica clínica. Podemos definir los. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. EUM como “aquellos estudios epidemiológicos descriptivos basados en la cuantificación en base a dosis diarias definidas por 100 camas-días (DDD/100 camas-días)”, con lo que se pretende determinar cuáles son los patrones, perfiles y otras características de la oferta, prescripción, la dispensación, el consumo, el cumplimiento terapéutico y cualquier otra faceta relacionada con los medicamentos en una población determinada, con el objetivo de. UI. M IC. A. conseguir, mediante el análisis de los mismos, su uso racional (9)(10)(11).. O. Q. Para medir y representar los datos de los EUM el Nordic Counsil On Medicines (NCM). Y. BI. desarrolló una unidad técnica denominada Dosis Diaria Definida ó DDD, la cual se define. AC I. A. como la dosis promedio de mantenimiento en adultos para la indicación principal del. RM. principio activo considerado; ésta constituye una unidad de medida única, independiente. FA. del precio y de la forma farmacéutica, que permite evaluar las tendencias en el consumo de. TE CA. DE. medicamentos y llevar a cabo comparaciones entre diferentes poblaciones (3)(6)(12).. La base principal para conseguir el uso racional de los medicamentos está constituida por. BI BL IO. el conocimiento de la utilización de los mismos y el análisis de sus variaciones a lo largo del tiempo; la OMS promueve la realización de EUM en especial de aquellos que se prescriben con frecuencia, los de estrecho margen terapéutico y de aquéllos que son nuevos en la industria farmacéutica, como es el caso de los anticuerpos monoclonales y las proteínas recombinantes de fusión dirigidas contra moléculas específicas (13)(14).. Los anticuerpos, también denominados Inmunoglobulinas (Ig), son glucoproteínas especializadas que funcionan como la parte específica del denominado complejo receptor. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. de células B (BCR) reconociendo al antígeno a nivel de la membrana del linfocito B. La respuesta inmunológica específica se desarrolla cuando un organismo ha sido expuesto a uno o varios antígenos lo que origina una respuesta policlonal, es decir, la producción de anticuerpos contra un rango amplio de estructuras presentes en los antígenos. Por el contrario, la respuesta monoclonal se da por la selección de un solo clon activado de células. UI. M IC. A. B que produce un anticuerpo para un determinante antigénico único (15)(16)(17).. O. Q. El primer anticuerpo monoclonal empleado con fines terapéuticos fue autorizado en. Y. BI. Estados Unidos en junio de 1986 para la prevención del rechazo en los trasplantes de riñón. AC I. A. (Muromonab Orthoclonne OKT3®). En la actualidad, la terapia con anticuerpos. RM. monoclonales representa el área de crecimiento más grande de la industria farmacéutica. En. FA. 2003 y 2004, este desarrollo alcanzó 48% de incremento. Dentro del uso clínico, 20. DE. anticuerpos monoclonales terapéuticos han sido aprobados por las Agencias Reguladoras. TE CA. (FDA y EMEA) y existen 394 en desarrollo preclínico y clínico. Los estudios de mercado pronosticaron que la producción de anticuerpos monoclonales triplicaría su valor de US. BI BL IO. $10,3 billones en el 2004 a US $30,3 billones en el 2010 (7) (15).. Las terapias con anticuerpos monoclonales ó terapias biológicas se encuentra en continuo desarrollo, se utilizan en diversas patologías entre ellas las reumáticas como la Artritis Juvenil Idiopática, Artritis Psoriática, Psoriasis en placas, Artritis Reumatoidea (AR), Enfermedad de Crohn y Espondilitis Anquilosante, siendo estas últimas patologías muy comunes en el Departamento de Reumatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD (15)(17).. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. En el pasado el tratamiento de las enfermedades reumáticas se realizaba solo utilizando medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, inmunosupresores, citotóxicos, algunos de estos últimos con mecanismos de acción inespecíficos. Ahora con el desarrollo de anticuerpos monoclonales y proteínas recombinantes de fusión dirigidas contra moléculas específicas se ha producido un cambio real en el tratamiento.. M IC. A. Actualmente estos fármacos están indicados en pacientes que hayan tenido falla terapéutica. UI. previa a la terapia convencional, y son usados como medicamentos de última línea o en. Y. BI. O. Q. quienes se justifique su empleo por las características de la enfermedad (10)(18)(19).. AC I. A. Las terapias biológicas aprobadas para modificar las reacciones inflamatorias e. RM. inmunológicas que se observan en las enfermedades reumatológicas incluyen: Tres. FA. inhibidores del factor de necrosis tumoral: Infliximab (REMICADE, aprobado en 1998 en. DE. los EE.UU.) (FDA 1999), Etanercept (ENBREL, aprobado en 1998) (FDA 1998), y. TE CA. Adalimumab (HUMIRA, aprobado en 2002) (FDA 2002); Tratamiento anti-CD28: Abatacept (ORENCIA, aprobado en 2005) (FDA 2005; FDA 2008a); Tratamiento anti-IL1:. BI BL IO. Anakinra (KINERET, aprobado en 2001) (FDA 2001); y el Tratamiento anti linfocitos B: Rituximab (RITUXAN/MABTHERA, aprobado en 1997 para el linfoma y en 2006 para la AR) (15)(20).. En el HNERM-EsSALUD se dispone de tres Fármacos Antirreumáticos Modificadores Biológicos de la Enfermedad (FARMEs Biológicos) que neutralizan al TNF-α, por lo que también se denominan fármacos anti-TNF-α: Infliximab, Etanercept y Adalimumab (21)(22)(23).. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico constituido por la fracción constante de una inmunoglobulina IgG1 humana, y por la región variable, de origen murino, en la cual se encuentra la capacidad de fijación específica al TNF-α. Éste se une al TNF-α libre y a los receptores de membrana del TNF-α de las células diana, provocando con esta última unión una lisis celular por activación del complemento o por citotoxicidad dependiente de. M IC. A. anticuerpos. La posología es 3mg/kg, pero en muchos casos se incrementa hasta 5 mg/kg,. UI. Se administra en perfusión intravenosa lenta (2 horas), se hacen en las semanas 0, 2 y 6,. Y. BI. O. Q. luego cada dos meses (10)(21)(23).. AC I. A. Diversos ensayos clínicos en AR con Infliximab como monoterapia, inicialmente abiertos y. RM. posteriormente aleatorizados, han demostrado eficacia con mejoría rápida y sustancial de. FA. los síntomas y signos a los pocos días de su administración. En AR temprana se demuestra. DE. que el Infliximab combinado con metotrexate disminuyó la progresión del daño radiológico. TE CA. durante un periodo de tratamiento de 2 años. Un estudio controlado que incluyó 24 pacientes con AR temprana activa a pesar de tratamiento con metotrexate fueron. BI BL IO. aleatorizados a recibir Infliximab o placebo por un año, se demostró disminución en el engrosamiento sinovial y la vascularidad en la evaluación ecográfica a las 18 semanas del estudio, con una menor progresión del daño radiológico (24)(25).. Etanercept es un dímero de proteína recombinante humana construida genéticamente por fusión del ligando extracelular del receptor p75 TNF-R, a la porción Fc de la IgG1 humana; actúa como un inhibidor competitivo del TNF-α soluble a quien se une y neutraliza su. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. actividad, pero también se une al TNF-β. Se administra por vía subcutánea en dosis de 25 mg dos veces por semana o 50mg semanal (20)(26).. La eficacia de Etanercept ha sido evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo tanto como monoterapia y en combinación con metotrexate. En un. M IC. A. ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con. UI. AR activa, en tratamiento con metotrexate, la combinación fue superior al metotrexate sólo. O. Q. después de 12 y 24 semanas con respuesta rápida. De este estudio, 79 pacientes pasaron a. Y. BI. una fase abierta con seguimiento de hasta 18 meses, comprobando que se mantiene la. AC I. A. eficacia en lo que respecta a la respuesta según criterios ACR 20 y ACR 50 habiendo sido. FA. RM. posible reducir las dosis de esteroides y metotrexate (24)(27).. DE. Adalimumab se une específicamente al TNF-α y neutraliza su función biológica al. TE CA. bloquear su interacción con los receptores p55 y p75 del TNF-α en la superficie celular, tiene un mecanismo de acción similar al del Infliximab pero, a diferencia de éste, es un. BI BL IO. anticuerpo totalmente humano obtenido por recombinación genética. Se administra una dosis de 40mg cada 2 semanas vía subcutánea (21)(28)(29).. Se ha confirmado el beneficio de Adalimumab en varios estudios, tanto abiertos como controlados. En un estudio a doble ciego controlado con placebo 619 pacientes con AR activa moderada o severa con respuesta inadecuada a una dosis estable de metotrexate, fueron randomizados en tres grupos, el primero recibió adalimumab vía subcutánea a dosis de 20 mg. semanal, el segundo 40 mg cada dos semanas y el tercero placebo, todos ellos en. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. combinación con metotrexate, 62% y 36% de los pacientes en 40 mg. cada dos semanas tuvieron respuesta ACR 20 y 50 respectivamente y la progresión del daño radiológico fue menor (24)(25).. Además de la eficacia de estos medicamentos, es también de interés conocer el perfil de. M IC. A. seguridad de estos agentes, desde que el FNT es una importante citocina en la respuesta. UI. inflamatoria y otras funciones fisiológicas, las consecuencias de bloquear sus acciones a. O. Q. largo plazo generan el riesgo de infecciones severas (las granulomatosas como: TBC,. Y. BI. histoplasmosis y coccidiomicosis, etc.), malignidades (linfomas) y fenómenos de. AC I. A. autoinmunidad (anticuerpos antinucleares). Según los estudios de seguimiento de efectos. RM. adversos y los programas de farmacovigilancia, se ha observado un aumento en el riesgo de. FA. infecciones graves particularmente tuberculosis y linfoma; y los estudios controlados,. DE. muestran mayor frecuencia de infecciones cuando se compara con placebo, sin embargo la. TE CA. tasa de incidencia de infecciones serias fue similar para los tres inhibidores del FNT (0.03. BI BL IO. para Infliximab, 0.04 para Etanercept y Adalimumab) (24)(30).. Las contraindicaciones para el uso de estas drogas son la presencia de insuficiencia cardiaca, TBC activa o latente, y otras infecciones activas incluida el VIH, la historia reciente de enfermedad maligna especialmente linfoma, la esclerosis múltiple o neuritis óptica, la historia de anafilaxias con la utilización de estos medicamentos (23)(30).. Es sabido que los medicamentos nuevos que ingresan en el mercado farmacéutico son de alto costo, de ahí que viene la importancia de la realización de trabajos de investigación que. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. permitan analizar la calidad de prescripción y el uso adecuado de estos medicamentos. De esta manera se contribuye a informar y sensibilizar a los profesionales de la salúd a que promuevan el uso racional de estos, garantizando así que los pacientes reciban el medicamento adecuado para su problema de salúd y en el momento adecuado, durante el. M IC. A. tiempo correcto de tratamiento.. UI. Teniendo en cuenta que existe un importante número de pacientes en el Departamento de. O. Q. Reumatología que requieren del tratamiento con anti-TNF-α y considerando que el. Y. BI. consumo de este grupo de medicamentos a incrementado de manera notable de un año a. AC I. A. otro y con la seguridad de que seguirá en incremento surge la necesidad de conocer cómo. RM. se está utilizando estos medicamentos, para lo cual se diseñó el presente trabajo de. FA. investigación con la finalidad de contribuir a un conocimiento especializado de la realidad. DE. de su uso y servir como base para el desarrollo de intervenciones orientadas a mejorar la. TE CA. calidad de atención y prescripción de este tipo de medicamentos en la institución, por lo. BI BL IO. que se planteó el siguiente problema:. ¿Cuáles son las características del consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en el servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008 - 2009?. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. Objetivo general:.  Determinar las características del consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en el servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital. M IC. A. Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008 – 2009.. O. Q. UI. Objetivos específicos:. Y. BI.  Determinar el consumo mensual expresado en dosis diaria definida (DDD) por. AC I. A. 100 camas-día de Infliximab y en dosis diaria definida por 1000 atenciones-día de Etanercept y Adalimumab en el servicio de Reumatología y Dermatología del. DE. FA. RM. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008 – 2009.. TE CA.  Determinar la tendencia de consumo mensual y su respectiva correlación entre la dosis diaria definida (DDD)/100 camas-día y DDD/1000 atenciones-día versus el. BI BL IO. tiempo expresado en meses de Infliximab, Etanercept y Adalimumab según corresponda, en el servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008 – 2009..  Calcular el costo en nuevos soles y su respectiva correlación, generado por el consumo anual de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en el servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD, 2008 – 2009.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. II.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. MATERIAL Y METODO. 1. MATERIAL. 1.1 Material para el Análisis. M IC. A.  Registros informatizados obtenidos de la base de datos del Sistema de Gestión. UI. Hospitalaria – Farmacia de Dosis Unitaria (FUS) del Hospital Nacional. O. Q. Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD de la estadística de consumo de. AC I. A. Y. BI. medicina en el 2008 – 2009.. RM.  Registros informatizados obtenidos de la base de datos del Sistema de Gestión. FA. Hospitalaria – Farmacia de Dosis Unitaria (FUS) del Hospital Nacional. DE. Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD del costo del consumo de. BI BL IO. 2. METODO. TE CA. medicamentos en el 2008 – 2009.. 2.1 Tipo y Diseño de Estudio. El presente estudio es de tipo descriptivo, de corte transversal y retrospectivo de utilización de medicamentos en el cual se analizó cuantitativamente el uso de Infliximab, Etanercept y Adalimumab.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 2.2 Selección de la Población de Estudio. La población estudiada estuvo conformada por las listas de pacientes que fueron atendidos en el servicio de Reumatología y Dermatología del HNERMEsSALUD, a quienes se les administró Infliximab, Etanercept ó Adalimumab. UI. M IC. A. durante el 01 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2009.. Y. BI. O. Q. 2.3 Recolección de Datos. AC I. A. A. Fuentes de Información. FA. RM.  Base de datos del Sistema de Gestión Hospitalaria del HNERM-. DE. EsSALUD, registro informatizado de consumo y costos.. TE CA.  Clasificación Anatomical Terapheutic Chemical (ATC) y Dosis Diaria Definida (DDD).. BI BL IO.  Indicadores generales intrahospitalarios obtenidos en el departamento de estadística del HNERM-EsSALUD: . N° de camas del servicio.. . Índice de ocupación de camas.. . N° de atenciones ambulatorias durante el periodo de estudio.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. B. Técnicas de Recolección.  Se realizó mediante la técnica de Observación Estructurada.. M IC. A. C. Instrumentos de Recolección. UI.  Ficha diseñada para la recolección de datos para el presente estudio (ver. RM. AC I. A. D. Procedimiento de Recolección. Y. BI. O. Q. anexo).. FA. En las fichas diseñadas para este estudio, se procedió a recopilar los datos de. DE. consumo y costo de Infliximab, Etanercept y adalimumab del registro informatizado obtenido de la base de datos del Sistema de Gestión. TE CA. Hospitalaria – Farmacia Dosis Unitaria (FUS), durante el periodo de estudio,. BI BL IO. para su posterior procesamiento y análisis.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 2.4 Definiciones Operacionales. DEFINICION CONCEPTUAL DE LA VARIABLE. VARIABLE. INDICADOR. DEFINICION DEL INDICADOR. Es el Número de unidades dispensadas en un mes x [principio activo] (g) x tiempo (d) x N° de camas del servicio x I.O. Es el consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab correspondientes a un mes. Es el numero de Dosis Diaria Definida por 100 pacientes atendidos y por día. Servicio Clínico con Uso de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Son los servicios clínicos que utilizan Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Es el numero de DDD/100 camas/día de Infliximab, Etanercept y Adalimumab por servicio clínico por mes. Cantidad de medicamento consumido (g) en un tiempo “X” por un servicio x 100/DDD (g) x tiempo “x” (d) x N° camas del servicio x I.O.. Tendencia De Consumo De Infliximab, Etanercept Y Adalimumab. Es la evolución mensual del consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Es la curva el N° de DDD/100 pacientes atendidos/día de Infliximab, Etanercept y Adalimumab Vs. Tiempo. La relación del consumo en DDD mensual de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Es el valor económico de cada ampolla de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Es el gasto en soles del consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. El N° de soles invertidos en el consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab durante el año 2008 – 2009.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. M IC. UI. Q O BI. Y. A. AC I. RM FA DE. TE CA. BI BL IO. Costo Del Consumo Anual De Infliximab, Etanercept Y Adalimumab. A. Consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab. Página 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 2.5 Procesamiento y Análisis de los Datos. A. Clasificación del Medicamento:. Fué conveniente efectuar la clasificación de estos medicamentos de acuerdo. M IC. A. con los lineamientos de la Clasificación ATC (Anatomical Terapheutic. UI. Chemical), establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la. O. Q. Administración Nacional De Medicamentos Alimentos Y Tecnología. AC I. A. Y. BI. Médica (ANMAT). RM. CLASIFICACIÓN ATC. TE CA. DE. FA. L Antineoplástic e Inmunosuppresantes L04 Inmunosuppresantes L04A Inmunosuppresantes L04AB Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) Inhibitor L04AB01 ETANERCEPT. BI BL IO. L Antineoplástic e Inmunosuppresantes L04 Inmunosuppresantes L04A Inmunosuppresantes L04AB Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) Inhibitor L04AB02 INFLIXIMAB L Antineoplástic e Inmunosuppresantes L04 Inmunosuppresantes L04A Inmunosuppresantes L04AB Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) Inhibitor L04AB04 ADALIMUMAB FUENTE: Who Collaborating Centre for Drug Sttistics Metodology. ATC/DDD Index. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. B. Determinación Del Consumo:. B.1. Conversión a DDD/100 camas-día. El procesamiento y análisis se basó en el cálculo de los indicadores objeto. M IC. A. del estudio, para ello la información recogida se ingresó al programa. UI. Microsoft Office Excel 2007.. O. Q. Para determinar el perfil de consumo de Infliximab se utilizó como unidad. Y. BI. técnica de medida la DDD, los gramos de consumo fueron convertidos en. AC I. A. DDD por cada 100 camas-día (DDD/100 camas-día). Esto dice cuántos. RM. pacientes de cada 100 que son atendidos en un día en el Servicio. FA. Reumatología y Dermatología, reciben una dosis de Infliximab, para ello se. TE CA. DE. empleó la siguiente fórmula:. DDD/100 camas – día =. U x G x 100. BI BL IO. DxTxCxI. Donde:. U. :. Número de unidades físicas dispensadas en el periodo de estudio.. G. :. Concentración del principio activo (g).. D. :. DDD estándar para cada medicamento (expresado en gramos). GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. T. :. Tiempo en días en el periodo de estudio.. C. :. Número de camas disponibles por servicio.. I. :. Índice de ocupación de las camas.. Para el caso de Etanercept y Adalimumab, su administración no. M IC. A. necesariamente requiere de hospitalización del paciente, por tanto la unidad. UI. técnica de medida se expresó en DDD/1000 atenciones-día, para se utilizó la. Y. BI. O. Q. siguiente fórmula (31):. N x G x 1000 DDD x T x A. FA. RM. AC I. A. N° DDD/ atenciones-día =. :. Número de unidades físicas dispensadas en el periodo. TE CA. N. DE. Donde:. de estudio. :. Concentración del principio activo (g).. T. :. Tiempo en días en el periodo de estudio.. A. :. Número de atenciones en el periodo de estudio.. BI BL IO. G. Para determinar la tendencia de consumo se graficó las unidades consumidas mensualmente de Infliximab, Etanercept y Adalimumab expresados en DDD/100 camas-día y DDD/1000 atenciones-día versus tiempo en meses,. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. con las pruebas de significancia estadística con un α = 0.05 y su correspondiente análisis de correlación.. C. Determinación del costo:. M IC. A. Para la determinación del costo de las unidades dispensadas de Infliximab,. UI. Etanercept y Adalimumab por el Departamento de Farmacia del HNERM-. O. Q. EsSALUD se empleó la siguiente formula, expresándose los resultados en. Y. BI. nuevos soles.. FA. RM. AC I. A. CA=UxP. :. Costo absoluto del medicamento.. TE CA. C A.. DE. Donde:. Número de unidades dispensadas en el periodo de. P. Precio unitario en nuevos soles.. BI BL IO. U. :. :. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. estudio.. Página 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 3. ANÁLISIS DE RESULTADOS:.  Los datos obtenidos fueron procesados en la hoja de cálculo del programa Microsoft Excel 2007 y los resultados se muestran en tablas y gráficos para una mejor. M IC. A. interpretación.. UI.  Así mismo, se determinó el tipo de tendencia que presenta el consumo de estos. O. Q. medicamentos con un nivel de significancia estadística del 5% (α = 0.05); y el grado. Y. BI. de relación entre el consumo expresado en DDD/100 camas-día y DDD/1000. AC I. A. atenciones-día con el tiempo expresado en meses; para ello se utilizó la regresión. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. estadística y la fórmula del coeficiente de correlación de Pearson.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. III.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. RESULTADOS. DDD/100 Camas-día. Enero. 1.10. Febrero. 4.08. Marzo. 1.10. Abril. 4.91. Mayo. 5.52. Junio. 3.66. BI Y. AC I. Setiembre. A. Agosto. 8.41 7.18 6.24. Noviembre. 8.69. Diciembre. 12.87. Enero. 14.40. Febrero. 13.54. Marzo. 10.42. Abril. 13.38. Mayo. 18.69. Junio. 16.14. Julio. 9.394. Agosto. 10.05. Setiembre. 15.19. Octubre. 8.25. Noviembre Diciembre. 13.82 13.71. PROMEDIO. 9.25. FA. RM. Octubre. DE TE CA. M IC. UI. 1.15. Julio. BI BL IO. A. MESES. O. AÑO. Q. Tabla 1: Consumo mensual de Infliximab expresado en DDD/100 camas-día en el Servicio de Reumatología y Dermatología del HNERM-EsSALUD, 2008 – 2009.. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. ETANERCEPT DDD/1000 atenciones-día. ADALIMUMAB DDD/1000 atenciones-día. Enero. 0.28. 0.04. Febrero. 0.35. 0.08. Marzo. 0.47. Abril. 0.69. Mayo. 0.55. Junio. 0.67. Julio. 0.4. Agosto. 0.28. Setiembre. 0.47. 0.18. 0.34. 0.35. 0.37. 0.17. Diciembre. 0.41. 0.33. Enero. 0.48. 0.24. 0.63. 0.3. Marzo. 0.65. 0.17. Abril. 0.79. 0.36. Mayo. 0.65. 0.19. Junio. 0.41. 0.3. Julio. 0.77. 0.35. Agosto. 0.46. 0.32. Setiembre. 0.88. 0.33. Octubre. 0.71. 0.39. Noviembre. 0.62. 0.24. Diciembre. 0.8. 0.31. PROMEDIO. 0.55. 0.21. Octubre. FA. BI BL IO. TE CA. DE. Febrero. M IC 0. Y. BI. O. Q. UI. 0.07. A. RM. Noviembre. A. MESES. AC I. Tabla 2: Consumo mensual de Etanercept y Adalimumab expresado en DDD/1000 atenciones-día en el Servicio de Reumatología y Dermatología del HNERM-EsSALUD, 2008 – 2009.. 0.03 0.07 0.15 0.03. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. y = 0.561x + 2.232 R² = 0.609 P=0.006. Infliximab Lineal (Infliximab) 20 18. A M IC. 14 12. UI. 10. Q. 8. BI. O. 6 4. Diciembre. Noviembre. Octubre. Setiembre. Agosto. Julio. Junio. Mayo. Abril. Marzo. Setiembre. 2009. FA. 2008. Agosto. Julio. Junio. Mayo. Abril. Marzo. Febrero. Enero. 0. Octubre RNoviembre M AC Diciembre IA Enero. Y. 2. Febrero. DDD7100 CAMAS-DÍA. 16. TE CA. DE. GRAFICO 1: Tendencia de consumo mensual expresado en DDD/100 camas-día de Infliximab en el Servicio de Reumatología y Dermatología del HNERM-EsSALUD, 2008 – 2009.. BI BL IO. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. Coeficiente de correlación de Pearson:. r = 0.78. Grado de correlación: = 0.78. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 1 0.9. 0.7. IC A. 0.8. Q. 0.6. UI M. y = 0.014x + 0.365 R² = 0.338 P = 0.002. BI. O. 0.5. Y. 0.4. ETANERCEPT ADALIMUMAB. IA. Lineal (ETANERCEPT) Lineal (ADALIMUMAB). M. AC. 0.3. LEYENDA:. FA R. 0.2. DE. 0.1. IO TE. CA. 0. y = 0.014x + 0.028 R² = 0.654 P = 0.001. 2009. BL. 2008. BI. GRAFICO 2: Tendencia de consumo mensual expresado en DDD/1000 atenciones-día de Etanercept y Adalimumab en el Servicio de Reumatología y Dermatología del HNERM-EsSALUD, 2008 – 2009. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. Grado de correlación Etanercept = 0.56. Grado de correlación Adalimumab = 0.82. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. Página 22.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. TABLA 3: Costo mensual de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en nuevos soles, 2008 – 2009.. INFLIXIMAB. ETANERCEPT. ADALIMUMAB. ENERO. 7770.45. 32417.36. 4254.2. FEBRERO. 25928.5. 38105.24. 8508.4. MARZO. 7786.59. 50099.64. 0. ABRIL. 33756.7. 77682.08. MAYO. 39049.821. 64401.88. JUNIO. 7809.75. 72346.56. JULIO. 26113.78. 42638.86. 17016.8. AGOSTO. 60103.54. 32806.4. 4254.2. SEPTIEMBRE. 49665.29. 51139.52. 21271. OCTUBRE. 44470.19. 36249.64. 40414.9. NOVIEMBRE. 60194.02. 42378.86. 21271. DICIEMBRE. 91602. 45939.9. 40414.9. ENERO. 104714.02. 51026.00. 27652.30. FEBRERO. 89015.26. 66319.08. 34033.6. MARZO. 75952.7. 76519.5. 21271. 94297.92. 81620.8. 40414.9. 136220.12. 72438.46. 23398.1. 112642.8. 42850.92. 34033.6. JULIO. 68112.8. 85701.84. 42542. AGOSTO. 69430.66. 51013.00. 38287.80. SEPTIEMBRE. 107746.22. 93863.92. 38287.8. OCTUBRE. 63095.47. 77539.76. 46796.2. NOVIEMBRE. 107809.93. 71418.20. 29779.40. DICIEMBRE. 89435.46. 85701.84. 36160.7. TOTAL. 1572723.991. 1442219.26. 591333.80. MAYO. 8508.4. M IC. UI. Q. O. Y A. AC I. RM. FA. BI BL IO. TE CA. JUNIO. DE. ABRIL. A. MESES. BI. CONSUMO DE ANTI TNF EN NUEVOS SOLES (S/.). 4254.2 8508.4. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. 10. y = 0.290x + 0.536 R² = 0.678 P = 0.007. IC A. 8. UI M. 7. y = 0.258x + 0.937 R² = 0.619 P = 0.005. LEYENDA. O. Q. 6. Infliximab. BI. 5. Y. Etanercept. IA. 4. AC. y = 0.106x + 2.832 R² = 0.328 P = 0.001. M. 3. Lineal (Infliximab) Lineal (Etanercept) Lineal (Adalimumab). FA R. 2. Adalimumab. DE. COSTO TOTAL EXPRESADO EN PORCENTAJES. 9. CA. 1. BL. 2009. BI. 2008. IO TE. 0. GRAFICO 3: Evolución del costo mensual de Infliximab, Etanercept y Adalimumab expresado en porcentajes y su respectiva tendencia, 2008 – 2009. Fuente: Servicio de Reumatología y Dermatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD Grado de Correlación de: Etanercept = 0.79. Infliximab = 0.79. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. Adalimumab = 0.82. Página 24.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. IV.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. DISCUSION. El American Collage of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid Arthritis (ACRSRA) recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los tres meses de iniciada la enfermedad para confirmar el diagnóstico e iniciar el. tratamiento con Fármacos Antirreumáticos Modificadoras de la. M IC. A. Enfermedad (FARME). Éstos pueden inducir remisión, reducir la gravedad del. UI. curso de la enfermedad, el grado de invalidez y la mortalidad, especialmente si estas. O. Q. son utilizadas al inicio de la enfermedad. Sin embargo, existe un grupo de pacientes. BI. que después de un periodo de tratamiento no responden a estos medicamentos y es. A. Y. en ellos en los que se ha propuesto con éxito el uso de los antagonista del factor de. RM. AC I. necrosis tumoral (Anti TNF-α) (15)(18)(26).. DE. FA. Desde el año 2004 aproximadamente, en el HNERM-EsSALUD se cuenta con este tipo de agentes biológicos que están dirigidos a contrarrestar los efectos de TNF-α,. TE CA. el primero de ellos fue Etanercept (2004) que se dispensa y administra. BI BL IO. ambulatoriamente por consulta externa, a diferencia de Infliximab (2007) que necesariamente se requiere de la hospitalización del paciente para su dispensación y administración, finalmente Adalimumab (2008) que al igual que Etanercept se dispensa y administra de forma ambulatoria. Estos medicamentos aún no se encuentran dentro del petitorio farmacológico de EsSALUD y su adquisición es realizada mediante una compra especial por paciente, dicha compra debe ser previamente autorizada por el comité farmacológico, con restricción de uso para el Servicio de Reumatología y Dermatología.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. El consumo mensual de Infliximab, Etanercept y Adalimumab expresado en DDD/100 camas-día y DDD/1000 atenciones-día en el Servicio de Reumatología y Dermatología del HNERM-EsSALUD en el periodo 2008 – 2009, se observa en las tablas 1, 2 respectivamente, donde se mostró con claridad las variaciones del consumo de mes a mes dentro del periodo de estudio, pues en los meses donde. M IC. A. incrementa el consumo también incrementa el DDD, así tenemos el caso de. UI. Infliximab que presentó una variación significativa de un año a otro, pues en. O. Q. diciembre del 2008 tuvo un DDD de 12.87 y en mayo del 2009 tuvo un DDD de. BI. 18.69, esto significa que de un año a otro ha incrementado en 6 el número de. A. Y. pacientes que diariamente están expuestos a recibir una dosis de Infliximab. Esto se. AC I. debe a que se ha venido utilizando con bastante eficacia en diferentes patologías. RM. como AR, AR temprana, espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriasica, psoriasis. FA. y enfermedad de Chron (EC) según muestran los estudios, por ende, también. DE. incrementó del número de pacientes que requieren de este medicamento (32). En. TE CA. cuanto a Etanercept, éste presentó un DDD de 0.69 en abril del 2008 frente a un. BI BL IO. DDD de 0.88 de setiembre del 2009, éste ligero incremento mostró que el consumo de este medicamento se mantiene en el tiempo, sigue siendo uno de cada 1000 pacientes atendidos el que está expuesto a recibir una DDD de Etanercept. Algo parecido ocurrió con Adalimumab que presentó un DDD de 0.35 en octubre del 2008 frente a un DDD de 0.39 en octubre del 2009, pero a diferencia de Etanercept, éste es el anti TNF–α adquirido más recientemente por EsSALUD, recién se comenzó a utilizarse en enero del 2008 de ahí que su consumo inicial sea mínimo incrementándose a mediados del mismo año y manteniéndose con un ligero. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. incremento en el 2009, pues su uso aún es exclusivo para pacientes con AR y EA (33)(34).. Los resultados obtenidos hasta el momento comparados con otros países, como España, en cuanto al incremento de uso de los anti TNF-α es similar, esto sería. M IC. A. debido a que el tratamiento con anti TNF-α tienen protocolos establecidos según la. UI. enfermedad (AR, EA, EC, Psoriasis), los protocolos señalan cuando hay que iniciar. O. Q. el tratamiento indicando claramente el curso de este, desde la dosis inicial o de. BI. inducción, la dosis de mantenimiento, señalando el intervalo entre cada dosis y los. AC I. A. Y. parámetros que hay que medir para evaluar la evolución de la enfermedad (26)(27).. RM. Esto ha traído muy buenos resultados en pacientes del HNERM que han hecho. FA. resistencia a los medicamentos convencionales y ahora reciben este tipo de. DE. tratamiento, de ahí que los médicos consideran la eficacia de estos para realizar su. TE CA. prescripción con mayor frecuencia, buscando de esta manera una mejor calidad de. .. BI BL IO. vida y capacidad funcional de los pacientes (27)(34).. Lo anteriormente mencionado se vió reflejado en la curva de tendencia que se muestran en el gráficos 1 para Infliximab y gráfico 2 para Etanercept y Adalimumab, los cuales presentaron un coeficiente R (+) en los tres casos (R² = 0.609 de Infliximab, R² = 0.308 de Etanercept y R² = 0.664 de Adalimumab); y es estadísticamente significativo (p < 0.006, p < 0.004, y p < 0.001), es decir los datos señalan la existencia de una tendencia lineal positiva ó dirigida hacia el incremento. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. en ambos casos. Por ejemplo en el caso de Adalimumab se observó que el primer mes de estudio, Enero 2008, presentó un DDD de 0.04 DDD/1000 atenciones-día, lo que significa, que de cada 1000 atenciones por consulta ambulatoria en el servicio estudiado, 0.04 pacientes estuvieron expuestos a 2.9mg de Adalimumab por vía intravenosa; mientras que, en Enero del 2009 presentó un DDD de 0.24. M IC. A. DDD/1000 atenciones-día, lo que significa, que por 1000 atenciones por consulta. UI. ambulatoria en el servicio estudiado, 0.24 pacientes estuvieron expuestos a 2.9mg. O. Q. de Adalimumab por vía intravenosa. Este resultado es muy significativo para un. A. Y. BI. medicamento que tiene menos de tres años de uso en este hospital.. AC I. Por otro lado, a estos mismos datos se le aplicó la fórmula de Pearson para hallar el. RM. coeficiente de correlación de Pearson, este es un índice que mide la relación lineal. FA. entre dos variables aleatorias cuantitativas, para establecer el grado de asociación de. DE. éstas, la DDD versus el tiempo, en donde se obtuvo valores de 0.68 para Infliximab,. TE CA. 0.58 para Etanercept, y 0.81 para Adalimumab, lo que indica que en los dos. BI BL IO. primeros casos no hubo relación directa ni inversa de las variables estudiadas, porque sus valores no están próximos a 1 ó -1, caso contrario ocurrió con el último donde el coeficiente es 0.82, un valor próximo a 1 lo que indicó una relación fuerte y directa (25)(35).. Uno de los objetivos de este estudio fué evaluar el costo de consumo de medicamentos para ver el impacto económico sobre el. presupuesto de la. institución. La tabla 3 muestra el costo total del consumo de Infliximab, Etanercept. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. y Adalimumab expresado en nuevos soles, siendo éstos de S/.1572723.991, S/.1442219.26 y S/591333.80 respectivamente durante el periodo de estudio. Como se observa todos son montos sumamente considerables por eso se recalca la importancia que tiene el saber utilizar racionalmente estos medicamentos y en los pacientes que realmente los necesitan, esta es la justificación de que un comité. M IC. A. farmacológico evalúe cada caso clínico antes de realizar la compra del. O. Q. UI. medicamento.. BI. El costo total anual depende de las DDD consumidas pero no necesariamente del. A. Y. tiempo, así se mostró en la tendencia y el coeficiente de correlación que se obtuvo. AC I. para cada caso, ambas tendencias fueron lineales R (+) ó dirigidas al incremento y. RM. la correlación fué de 0.79 para Infliximab y Etanercept, y 0.82 para Adalimumab lo. FA. que sugirió una relación directa y moderada, entre las variables utilizadas (costo. TE CA. DE. expresado en porcentajes y tiempo).. BI BL IO. Al comparar el presente estudio con otros relacionados, como el estudio PRAXIS, sobre la Utilización y coste de los medicamentos biológicos en la artritis reumatoide en España donde se hace una comparación entre el coste semestral de un paciente tratado con Etanercept, Infliximab o Adalimumab, se observa que el coste semestral del tratamiento por la utilización de Infliximab, sin tomar en cuenta los costos por administración, y hospitalización, con una frecuencia de administración de 8 semanas es 5790.59 euros, mientras que el coste semestral del tratamiento con. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. Etanercept con una frecuencia de administración semanal es 5558.26 euros, habiendo una diferencia o ahorro de 232.33 euros con este último.(22)(36). En general se ha visto, en otros estudios realizados, el mayor coste de Infliximab en los tratamientos. En el estudio de Weycker y et al, el tratamiento de AR con. M IC. A. Etanercept es más bajo que con Infliximab, debido principalmente a los costes por. UI. unidad. En el estudio de Kievit y et al; se aprecia también el menor coste de. O. Q. tratamiento con Etanercept y Adalimumab con respecto a Infliximab en AR, en el. BI. primer año de tratamiento; donde el mayor coste con este ultimo esta dado sobre. A. Y. todo en las semanas 2 y 6 de administración del fármaco; además en este estudio se. AC I. ha encontrado mejores hallazgos en cuanto a la eficacia de Etanercept y. FA. RM. Adalimumab con respecto a Infliximab (25)(37).. DE. Es importante mencionar que la resistencia al tratamiento también significa costos. TE CA. adicionales por aumentos de dosis, consultas extraordinarias, hospitalizaciones,. BI BL IO. cambio de tratamiento y adición o intensificación de los tratamientos concomitantes. Por esta razón se tiene muy presente la creciente preocupación por la contención del gasto sanitario, es de interés la realización de análisis fármacoeconómicos que evalúen la eficiencia de los anti TNF-α en nuestro medio (30)(32).. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. V.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. CONCLUSIONES. De los resultados obtenidos, se llegó a las siguientes conclusiones:.  El promedio de consumo de Infliximab expresado en DDD/100 camas-día, Etanercept. y Adalimumab expresado en DDD/1000 atenciones-día durante. M IC. A. el periodo de estudio, en el servicio de Reumatología y Dermatología fué de. O. Q. UI. 5.81, 0.55y 0.21 respectivamente.. BI.  El consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab en el servicio de. A. Y. Reumatología y Dermatología mostraron una tendencia lineal creciente (R². AC I. = 0.308, R² = 0.609 y R² = 0.664) y estadísticamente significativa (p =. RM. 0.004, p = 0.006 y p = 0.001). así cono no se halló relación directa ni. DE. FA. inversa entre la DDD versus el tiempo, para Etanercept e Infliximab, pero si. TE CA. una relación fuerte y directa para Adalimumab el cual fué de 0.82.. BI BL IO.  El costo del consumo de Infliximab, Etanercept y Adalimumab durante el periodo de estudio, fue de S/.1572723.991, S/.1442219.26 y S/. 591333.80. nuevos soles, respectivamente, además presentaron una tendencia lineal positiva con una correlación directa, de moderada a fuerte.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. VI.. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. HERRERA,. M.:. Fármacoeconomía.. Eficiencia. y. Uso. Racional. de. Medicamentos Rev. Bras. Cienc. Farm. Braz. J. pharm. Sci. Vol. 40, n. 4. Soporte: PDF [fecha de Acceso: 08 de agosto 2010]. Formato: URL. Disponible. UI. M IC. A. en: http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v40n4/v40n4a02.pdf. O. Q. 2. JARAMILLO, L.: Ministerio de Protección Social. República de Colombia.. Y. BI. Protocolo de Estudio e Instrumentos Validados para Estudios de Utilización de. del. 2010]. Formato:. URL.. Disponible. en:. RM. Agosto. AC I. A. Medicamentos de Consumo. 2005. Soporte: PDF. [Fecha de Acceso: 08 de. FA. http://www.minproteccionsocial.gob.co}7VBeContent/library/documents/DocNe. TE CA. DE. wsNo14728DocumentNo1505.pdf. 3. CABEZA, A.: Evolución de los Estudios de Utilización de Medicamentos:. BI BL IO. Consumo y Calidad de Prescripción. Grupo de Investigación GIUMAP. España. Soporte: PDF. [Fecha de Acceso: 08 de Agosto del 2010]. Formato: URL Disponible en: http://wwwrevistasice.com/cmsrevistasICE/pdfs/CICE_67_161189_25D79B82A730D91ED6254685D6DE9CB.pdf. 4. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD: Uso Racional de Medicamentos, Progresos Realizados A La Aplicación De La Estrategia Farmacéutica de la OMS. Concejo Ejecutivo EB118/6. 118°reunion. Punto 5.3.. GABY ROXANA CASTILLO ROJAS. Página 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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