INTRODUCCIÓN
La cirugía endoscópica ha evolucionado en los últimos años de ser un procedimiento experimental a ser el están-dar de oro en algunos de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en la actualidad. Es el caso de la colecistectomía laparoscópica, no obstante el riesgo de lesión de la vía biliar es de dos a diez veces mayor que la cirugía abierta.1 Por tal motivo es necesario diseñar
sis-temas de evaluación continua para asegurar un adecuado entrenamiento y adquisición de habilidades de los
ciruja-Sistemas de evaluación en
colecistectomía laparoscópica
Sergio Ulises Pérez Escobedo,* Javier García Álvarez,** Edgar Torres López***
* Residente Cirugía General, Hospital Juárez de México. ** Jefe de Servicio, Cirugía General, Hospital Juárez de México. ***Médico Adscrito, Cirugía General, Hospital Juárez de México.
RESUMEN
La cirugía endoscópica ha evolucionado en los últimos años de ser un procedimiento experimental a ser el estándar de oro en algunos de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en la actualidad. Dadas las características de la cirugía endoscópica que permite la visualización del procedimiento por el personal que participa en la cirugía, es posible estandarizar los pasos de la técnica quirúrgica dentro de ciertos límites de la patología a tratar. En la actualidad no hay un modelo de evaluación de la cirugía endoscópica recomendado universalmente. El sistema de evaluación ideal debe perseguir los siguientes principios: fácil de usar y de interpretar, ser exacto, válido y fiable. El objetivo de la presente revisión es mostrar los diferentes sistemas de evaluación existentes para colecistectomía laparoscópica y sus características esenciales para la estandarización de la cirugía laparoscópica. El enfoque principal está centrado en el aprendizaje de una forma de autoevaluación en la correcta ejecución de los procedimientos laparoscópicos, y a mantener la calidad y seguridad que se ofrece al paciente que se somete a un procedimiento quirúrgico como éste.
Palabras clave: Cirugía endoscópica, colecistectomía laparoscópica, evaluación, competencia.
ABSTRACT
Endoscopic surgery has evolved in recent years from an experimental procedure to be the gold standard in some of the most common surgical procedures performed today. Given the characteristics of endoscopic surgery that allows to all the staff view the surgical procedure, it is possible to standardize the surgical steps of the procedure within certain limits of the condition to be treated. At present, there is not universally recommended model for the evaluation of endoscopic surgery. The ideal evaluation system should pursue the following principles: easy to use, easy to interpret, to be exact, to be valid, and to be reliable. The aim of this review is to show the different evaluation systems for laparoscopic cholecystectomy, and its basic features for standardization of laparoscopic surgery. The focus is centered to learn an auto-evaluation laparoscopic procedures form of proper performance, and maintain the quality and safety offered to patients who undergo a surgical procedure like this.
Key words: Endoscopic surgery, laparoscopic cholecystectomy, evaluation, competence.
nos en formación y en los cirujanos egresados antes del desarrollo de la cirugía endoscópica en su residencia.
Dadas las características de la cirugía endoscópica que permite la visualización del procedimiento por el personal que participa en la cirugía, es posible estan-darizar los pasos de la técnica quirúrgica dentro de cier-tos límites de la patología a tratar. La estructura de desarrollo de pasos y movimientos en un procedimien-to dado puede asegurar la competencia del médico que está realizando la operación, y así establecer las bases de la cirugía segura.
aprendi-b) Grapa colocada en la porción distal de la arteria cística.
c) Dos grapas colocadas en la porción proximal del conducto cístico.
d) Grapa colocada en la porción terminal de la vesícu-la biliar y distal del cístico.
e) Corte del conducto cístico. f) Corte de arteria cística.
5. Disección de la vesícula biliar del hígado.
a) Disección de la porción proximal de la vesícula. b) Disección de la porción medial de la vesícula. c) Disección de la cara inferior de la vesícula separada
del hígado.
d) Disección de la porción intermedia de la vesícula. e) Disección de la porción lateral de la vesícula. f) Disección de la cara inferior de la vesícula separada
del hígado.
6. Verificación de hemostasia del lecho vesicular.
a) Coagulación del sangrado del lecho vesicular.
7. Extracción de la vesícula biliar.
a) Inserción de la bolsa.
b) Colocación de la vesícula en la bolsa. c) Extracción de la bolsa con la vesícula biliar.
8. Revisión final e irrigación.
a) Revisión de áreas de sangrado y coagulación. b) Revisión de muñón arterial y grapas.
c) Revisión de muñón cístico y grapas.
d) Irrigación y aspiración del campo quirúrgico.
9. Cierre.
a) Retiro de todos los puertos, excepto el puerto ini-cial.
b) Revisión de tejidos blandos en los accesos. c) Retiro del CO2 de la cavidad abdominal. d) Retiro del puerto inicial.
e) Cierre de tejidos blandos.
El grado de dificultad se mide de acuerdo con variantes anatómicas y estado clínico del paciente y se divide en tres niveles:3
zaje y en la actuación de la propia práctica médica durante toda la vida profesional.
Derivado de lo anteriormente expuesto, ofrecemos una revisión de sistemas de evaluación que cada uno, como persona o como institución, puede tomar, modificar e implementar para la estandarización de la cirugía laparos-cópica con miras a la correcta ejecución, y a mantener la calidad y seguridad que se ofrece al paciente que se somete a un procedimiento quirúrgico como éste.
DEFINICIÓN DE PASOS
EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
La creación de un sistema de evaluación requiere un amplio conocimiento de la operación a validar, por lo que es necesario determinar los pasos esenciales en la técnica quirúrgica para completar adecuadamente y sin eventos adversos una cirugía.
En colecistectomía laparoscópica se han identificado nueve pasos esenciales para el desarrollo de una operación adecuada, así como sus respectivas subtareas;2-6 esto se
encuentra determinado en función del grado de dificultad y la habilidad técnica requerida para llevar a cabo cada uno de los pasos.3
A continuación se enlistan cada uno de los pasos con sus respectivas subtareas:
1. Creación del neumoperitoneo.
a) Identificación de la línea alba.
b) Inserción del primer trócar con técnica de Hasson (técnica abierta) o aguja de Veress (técnica cerrada).
2. Inserción de puertos.
a) Inspección del abdomen. b) Inserción del segundo puerto. c) Inserción del tercer puerto. d) Inserción del cuarto puerto.
3. Disección y exposición del conducto y arteria císticos (en cualquier orden).
a) Disección de adherencias en la vesícula.
b) Disección y movilización de la bolsa de Hartmann. c) Disección y aislamiento del conducto cístico. d) Disección y aislamiento de la arteria cística.
4. Clipado y corte de conducto y arteria císticos (en cual-quier orden).
• Grado 1:
° Sin adherencias a la vesícula biliar.
° El conducto cístico se identifica al retraer la vesícu-la biliar.
° No se visualizan anormalidades del conducto o ar-teria císticos.
° Visualización adecuada del triángulo de Calot.
• Grado 2:
° Paciente obeso.
° Ligamento falciforme grueso.
° Hígado hipertrofiado: lóbulo cuadrado que ocluye parcialmente la vista y/o lóbulo hepático derecho que dificulta la retracción.
° Adherencias membranosas y flojas hacia la vesícula biliar.
° Triángulo de Calot engrosado.
• Grado 3:
° Adherencias firmes de vesícula biliar a: epiplón, duodeno, colon, hígado.
° Anatomía difícil, anormal o poco clara.
° Adherencias densas, firmes o inflamadas hacia la vesícula biliar.
° Piedras impactadas en la bolsa de Hartmann, cuello o cístico.
° Cuello vesicular y/o conducto cístico adherido a vía biliar (colédoco, hepático común, o hepático dere-cho) y/o vasos hepáticos (arteria hepática derecha, vena porta).
En la actualidad no hay un modelo de evaluación de la cirugía endoscópica recomendado universalmente. El sis-tema de evaluación ideal debe perseguir los siguientes prin-cipios: fácil de usar, fácil de interpretar, ser exacto, ser válido, y ser fiable.7 Se han identificado en la literatura
múltiples escalas de evaluación, las cuales se clasifican de la siguiente manera:
• Evaluación subjetiva por el observador. • Evaluación objetiva por el observador. • Sistemas de rastreo mecánico de movimiento. • Software de realidad virtual.
En este trabajo, se describen los métodos de evaluación subjetiva y objetiva por el observador más relevante, aplica-dos en la colecistectomía laparoscópica. Por sus característi-cas, pensamos, son las más aplicables a nuestro medio.
SISTEMAS DE EVALUACIÓN
PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Se tienen identificados diversos instrumentos de evalua-ción basados principalmente en la observaevalua-ción de ciruja-nos expertos,7 de los que se describirán los más
representa-tivos y reproducibles en nuestro medio:
• Evaluación de fiabilidad humana con observación clínica.
• Análisis de error.
• Análisis jerárquico de tareas.
• Escala de evaluación para colecistectomía laparos-cópica.
• Errores en las habilidades técnicas.
• Sistema de habilidades laparoscópicas fundamentales. • Observación operativa global de habilidades
lapa-roscópicas.
Se consideran también los sistemas virtuales de entrena-miento, aunque son de poco uso en nuestro país.
EVALUACIÓN DE FIABILIDAD HUMANA CON OBSERVACIÓN CLÍNICA (OCHRA,8 POR SUS SIGLAS EN INGLÉS:
OBSERVATIONAL CLINICAL HUMAN RELIABILITY ASSESMENT)
El sistema OCHRA surgió de la industria de alto ries-go desde hace décadas para asegurar el buen funciona-miento y operación de la interface hombre-máquina.9
Se basa en el análisis de los pasos necesarios para des-empeñar una operación, así como la identificación de los posibles errores que pueden ocurrir durante la ejecu-ción del mismo y reducir con ello la incidencia de eventos adversos. En cirugía se aplica a través de la observación y análisis de videos de intervenciones asis-tidas por laparoscopia.
Este sistema identifica claramente las zonas de peligro para operaciones laparoscópicas específicas, el tipo de error (procedimiento/ejecución) y sus mecanismos (modos ex-ternos de error), incluyendo la relación entre errores de eje-cución e instrumental laparoscópico. Adicionalmente puede ser usado para evaluar la curva de aprendizaje del cirujano al inicio y final de su entrenamiento, así como para cirugía laparoscópica avanzada. Tiene el inconveniente de que re-quiere de tiempo para su dominio.
“error de ejecución”, representan patrones observados de falla en relación: con el orden correcto de los pasos de la operación (error de proceso); y con la manipulación de los instrumentos endoscópicos para ejecutar un paso del componente específico de la operación (error de ejecu-ción). Los patrones de falla clasificados del 1 al 6 evalúan los errores de proceso, y los clasificados del 7 al 10 refle-jan el error de ejecución. La distinción de las dos formas de error tiene una importancia práctica porque determina y orienta sobre la naturaleza del error. Lo que permite sistematizar un método sobre la reducción del error en la operación. Los errores de ejecución se pueden reducir con una mejor formación de habilidades operativas, así como con la mejora en el diseño del instrumental. Los errores procesales pueden ser reducidos al mínimo mejorando el conocimiento de la coreografía, es decir, el cirujano rea-liza las tareas y los pasos componentes de la operación en el orden correcto.
Se realiza el análisis de la operación cuantificando el número de movimientos totales y distinguiendo los movi-mientos incorrectos de acuerdo a los patrones de falla du-rante la ejecución de cada paso de la cirugía. La probabili-dad de error se obtiene por paso al dividir el número total de movimientos para ese paso, entre el número de errores cometidos durante el paso (Cuadro 2).
Análisis de error
Se trata de un sistema básico en el que se identifica el error cometido y se analiza cada uno de los pasos para identificar el patrón de falla, y así poder determinar accio-nes correctivas. Igual que muchos sistemas tienen su ori-gen en las industrias de alto riesgo.
Se compone de cuatro puntos clave para identificar los errores:
• ¿Cómo era la situación clínica? • ¿Qué sucedió?
• ¿Por qué sucedió?
• ¿Cómo puede ser prevenido este error en el futuro?
A partir de estas preguntas básicas se analizan cada uno de los pasos que intervienen en el error cometido y se realiza un análisis riguroso con expertos en el tema.
Es de fácil ejecución, provee información clínica rele-vante para evitar el error y no requiere de inversión de dine-ro; puede ser realizado en cualquier parte y en cualquier lugar, y la información resultante está disponible a corto plazo. La desventaja, retrospectivamente, puede no ser ob-jetivo y puede tener implicaciones legales.12,13
Análisis jerárquico de tareas
La evaluación de habilidades técnicas es difícil, ya que se trata de algo subjetivo y consume tiempo para los eva-luadores expertos. Esta técnica combina el análisis de ta-reas con la observación objetiva y sistemática de errores para permitir el análisis de procedimientos que previamen-te fueron considerados como complejos.14 El análisis
jerár-quico de tareas permite romper sistemáticamente el com-plejo procedimiento quirúrgico para dar una definición clara de las acciones realizadas, poder entender las interaccio-Cuadro 1. Patrones de falla (OCHRA).
Patrón de falla Definición
1 El paso no se hace.
2 El paso se completa parcialmente.
3 El paso se repite.
4 Se realiza un segundo paso adicional.
5 El segundo paso se realiza en lugar del primero. 6 El paso se realiza fuera de secuencia.
7 El paso se realiza con mucha fuerza, velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotación. 8 El paso se realiza con poca fuerza, velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotación. 9 El paso se realiza con la orientación o dirección equivocada.
10 El paso se realiza con el objetivo (plano) equivocado.
Cuadro 2. Fórmulas del sistema OCHRA.
Probabilidad de error para cada paso:
Número de errores identificados en el paso Número de movimientos para el paso
Probabilidad de error para instrumento:
Número de errores identificados con el instrumento Número de movimientos con el instrumento
x 100
Cuadro 4. Grados de dificultad en colecistectomía laparoscó-pica.
Grado Definición
1 Pared delgada, sin adherencias. 2 Pared delgada, con adherencias.
3 Pared engrosada.
4 Pared engrosada, inflamación crónica. 5 Pared engrosada, inflamación aguda.
nes entre las acciones de la operación y los errores cometi-dos, y así poder desarrollar una escala de evaluación obje-tiva.
En esta técnica se identifican 17 tareas básicas para realizar una colecistectomía laparoscópica con sus respectivas sub-Cuadro 3. Escala de habilidades en colecistectomía laparoscópica.
a) Habilidades generales Sí No
Realiza incisión adecuada Disección en planos correctos
Demuestra conocimientos sólidos de anatomía Está familiarizado con los pasos de la cirugía Usa los instrumentos correctos de manera eficiente Distribuye de forma correcta a sus ayudantes Posee una buena coordinación mano-ojo Manipulación de tejidos gentil y diestra Técnica de sutura y anudado confiables
Usa monopolar apropiadamente y de forma segura
Habilidad para el control de sangrado con aspiración, grapa o sutura Cierre de tejidos cuidadosamente y de forma segura
Se realiza el procedimiento sin retrasos
b) Habilidades técnicas específicas, errores menores Sí No
Lesión de vesícula biliar con salida de bilis Lesión hepática con cauterio
Clipado incompleto de arteria cística Clipado incompleto de conducto cístico Grapas libres en cavidad abdominal
Arteria cística o ramas no identificadas inicialmente
c) Habilidades específicas, errores mayores Sí No
Lesión de vesícula biliar con salida de litos Lesión hepática con sangrado
Corte de conducto cístico de forma no intencionada Lesión de arteria cística
Lesión a otras vísceras abdominales
Lesión a otras estructuras vasculares mayores Lesión de conducto biliares
Conducto biliar principal Hepático derecho Accesorio
Pérdida de neumoperitoneo debido a la cirugía
tareas, las cuales se deben desarrollar de forma escalonada de no poder realizarse, se debe regresar al inicio del paso cuantas veces sea necesario. La evaluación se obtiene al completar la suma de todos los pasos realizados correctamente.
Errores en las habilidades técnicas
Un error es una falla en una acción planeada para desa-rrollar un objetivo determinado.15 Derivado de la
observa-ción de sistemas de prevenobserva-ción de errores en la industria de alto riesgo (aviación, viajes espaciales, ejército, plantas nucleares y petroleras), como muchos otros sistemas, se desarrolla como una necesidad de investigar los errores que ocurren en cirugía.
una escala objetiva jerárquica de acuerdo con el impacto en el resultado de la operación (Cuadro 3), así como una clasificación del grado de dificultad de la colecistectomía (Cuadro 4) y se va calificando de acuerdo a si la tarea se realiza de forma correcta o incorrecta, además de la identi-ficación de errores clasificados como menores y mayores.15
Escala de evaluación para
colecistectomía laparoscópica (SSLC,10 por sus siglas en inglés: Scoring System for Laparoscopic Cholecystectomy)
Creada en 1999, se basa en la identificación de los pasos esenciales requeridos para completar de manera satisfactoria
una colecistectomía laparoscópica. Se revisan los pasos de acuerdo con su complejidad y se les asigna un valor numé-rico (Cuadro 5). El total de la calificación se obtiene a través de la suma de cada uno de los puntos realizados correcta-mente. La calificación máxima es de 100 puntos en una colecistectomía con colangiografía transoperatoria, y de 80 para el caso de la colecistectomía simple. Por otro lado, se cuenta con una lista de errores posibles, los cuales se fueron estandarizando y asignando valores numéricos de acuerdo con la severidad de cada uno (Cuadro 6).
La calificación final está basada por la resta del total de errores a la cantidad total de puntos obtenidos por los pa-sos realizados correctamente y después se divide entre en máximo total posible (100 en caso de colecistectomía con
Cuadro 5. Evaluación de pasos SSCL.
Paso Puntaje Marque X si el
paso se completa
Exposición inicial
Colocación de grasper en el fondo 2
Colocación de grasper en el cuerpo 3
Retracción del fondo en dirección cefálica 2
Retracción del cuerpo en dirección anterolateral 3
Disección inicial
Se inicia disección del cuerpo en la unión infundibular 5
Identificación del conducto cístico 5
Disección circunferencial del conducto 5
Disección del conducto cístico
Longitud suficiente del conducto para colocación de grapas o catéter 8
Grapa proximal (2) 2
Grapa/ligadura distal 2
Corte del conducto 5
Canulación del conducto cístico (salte si no se realiza colangiografía)
Ductotomía 8
Colocación de catéter 8
Asegura el catéter 2
Remueve el catéter 2
Disección de atería cística
Identifica arteria cística 5
Disección circunferencial 5
Longitud adecuada (suficiente para colocar grapas y corte) 5
Grapa proximal 2
Grapa distal 2
Corte de arteria 5
Disección de fosa vesicular
División del tejido areolar 10
Inspección de fosa vesicular 4
colangiografía, 80 en colecistectomía simple) y se multi-plica por 100.10
Se trata de una escala fácil y rápida de usar, sin embar-go, no evalúa los movimientos que realiza el cirujano, ade-más de la habilidad del mismo en la manipulación de los instrumentos laparóscopicos.10
Sistema de
Habilidades Laparoscópicas Fundamentales (FLS, por sus siglas en inglés:
Fundamental Laparoscopic Skills)
El sistema FLS se crea en 1997 en la Sociedad America-na de Cirujanos GastrointestiAmerica-nales Endoscopistas (SAGES, por sus siglas en inglés) como una necesidad para evaluar las habilidades de los cirujanos en los cursos de cirugía laparoscópica básica.
Consta de dos componentes principales: Un módulo didáctico y un módulo de evaluación de habilidades y des-trezas laparoscópicas.11 El módulo didáctico consta de dos
discos compactos (CD) que incluyen la guía de estudio. El primer CD incluye preguntas y material básicos de laparos-copia. Contiene este material en cuatro unidades: preope-ratorio, intraopepreope-ratorio, procedimientos de cirugía lapa-roscópica básica y postoperatorio. También se incluyen escenarios clínicos interactivos para evaluar el criterio clí-nico. El segundo CD contiene un manual de habilidades técnicas teórico-práctico. Se incluyen cinco ejercicios básicos de movimientos en laparoscopia, habilidades bimanuales de precisión, corte, disección, uso de instrumentos, sutura intra y extracorpórea. En ambos discos se incluyen exámenes de reafirmación de conocimientos.
El módulo de evaluación incluye dos componentes que son examen de conocimientos y habilidades. El examen de Cuadro 6. Errores en SSCL.
Paso Puntaje Frecuencia Suma
Vesícula biliar
Lesión de vesícula biliar, mecánica o con cauterio (sin salida de bilis) 1 Tracción no intencionada de la vesícula biliar con grasper 1 Lesión de vesícula biliar (con salida de bilis o piedras) 10
Hígado
Lesión hepática (incluido con cauterio) sin sangrado 1
Lesión hepática con sangrado 5
Lesión vascular mayor (diferente a la arteria cística) 50
Lesión del colédoco o conductos hepáticos 100
Conducto cístico
Colocación adicional de ligadura/grapa en conducto proximal 1
Disección adicional a la ductotomía 1
Maniobras adicionales para canulación del conducto 1
Mala colocación de la ligadura o grapa en el conducto 2 Movilización no intencionada del catéter de colangiografía 5
Corte no intencionado del conducto 10
Arteria cística
Colocación adicional de ligadura/grapa en la arteria 1
Cortes adicionales a la arteria 1
Mala colocación de grapa en la arteria (grapa sobre grapa, oclusión parcial) 2
Confundir arteria por cístico (o al revés) 5
Lesiones a la arteria císitica 15
Misceláneos
Lesiones a otras vísceras abdominales 25
Tiempo operatorio prolongado (> 90 min, excluyendo colangiografía) 10/15 min
conocimientos se realiza de forma escrita con opciones múltiples y escenarios clínicos. Las habilidades manuales se evalúan a partir de los cinco ejercicios básicos realiza-dos en cajas de entrenamiento laparoscópico poniendo énfasis en la eficacia y precisión del movimiento realizado y una vez aprobado este nivel se aplica en colecistectomía laparoscópica en modelos animales.
Este método requiere de una infraestructura grande, así como de recursos para la realización de la evaluación, sin embargo, tiene una amplia aceptación como método de evaluación en cursos de cirugía laparoscópica básica y avan-zada en los Estados Unidos de América.11
Observación operativa global de
habilidades laparoscópicas (GOALS, por sus siglas en inglés: Goals Operative Assesment of Laparoscopic Surgery)
El sistema de observación operativa global de habili-dades laparoscópicas se desarrolló en la Universidad de McGill de Montreal, con base en la observación del des-empeño de los residentes quirúrgicos dentro del quirófa-no y en la ejecución de tareas específicas (disección del lecho vesicular). Se parte del concepto que el funciona-miento puede ser evaluado en diversas categorías llama-das dominios.
Cuadro 7. Definición de dominios en GOALS.15
Dominio 1 2 3 4 5
Percepción Constantemente va más Cerca del plano que va Dirección adecuada de allá del objetivo, golpea el más allá o se pierde de los instrumentos profundidad tope, movimientos amplios; pero corrige rápidamente. en el plano correcto
despacio, pero correcto. al objetivo.
Destreza Uso de una mano, ignora la Usa ambas manos pero no Usa ambas manos en bimanual mano no dominante, pobre puede optimizar las forma experta de una
coordinación interacciones entre ambas manera complementaria
entre ambas manos. para facilitar la operación. para una exposición adecuada.
Eficiencia Incierta, realiza demasiado Lento, pero Confiable,
esfuerzo, muchos planea y organiza operación
movimientos tentativos, razonablemente. conducida
constantemente cambia el eficientemente y
objetivo o persiste demasiado segura, mantiene el
tiempo en una objetivo hasta
tarea sin completarla. terminar el paso.
Manipulación Rudo, demasiada Manipulación Tejidos bien
de tejidos tracción a los tejidos, razonable de los manipulados, con
lesiones a estructuras tejidos, con menor apropiada tracción y adyacentes, pobre trauma de los tejidos sin lesión de las
control de los equipos adyacentes, estructuras
de coagulación, el ocasionalmente adyacentes. Usa
grasper se resbala se resbala el grasper. coagulación de
frecuentemente. forma apropiada.
Autonomía Incapaz de completar Capaz de completar Capaz de completar
un procedimiento, un procedimiento un procedimiento
requiere de instrucciones seguro con prontitud independientemente
verbales. moderada. de la prontitud.
Grado de Fácil exploración Moderada (inflamación, Extremadamente difícil
dificultad y disección. adherencias, obesidad). (inflamación aguda,
Se establecen cinco dominios: percepción de profundi-dad, destreza bimanual, eficiencia, manipulación de tejidos y autonomía. Cada dominio se califica en una escala de 1 a 5. Se provee una descripción para las califica-ciones 1, 3 y 5 de cada dominio16 (Cuadro 7).
Se trata de una escala fácil de aplicar y reproducir que no consume tanto tiempo al evaluador, sin embargo, la información que provee, aunque completa, se limita a las habilidades técnicas, sin poder determinar las habilidades de ejecución de forma directa.
Sistemas virtuales de evaluación
Son sistemas basados principalmente en la evaluación de habilidades técnicas diseñado por la Universidad Mc-Gill, Canadá; los hay desde los más sencillos basados en cámaras de baja resolución, hasta aquéllos con software de realidad virtual que simulan distintos procedimientos qui-rúrgicos.
Cada uno de estos sistemas han sido probados en estu-dios comprando habilidades entre personal en entrenamien-to y experentrenamien-tos con resultados estadísticamente significati-vos, por lo que su uso es considerado en otros países como elementos esenciales para la educación quirúrgica.17-22
En nuestro país aún son sistemas caros, que requieren de mucha infraestructura y que limitan su uso; pero cada vez van ganando terreno como elementos básicos en la enseñanza de la cirugía laparoscópica.
DISCUSIÓN
Los sistemas de evaluación expuestos anteriormente tie-nen particularidades que permiten valorar específicos pro-cesos de interacción en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico. Algunos ofrecen ventajas en la apreciación de los pasos del procedimiento, en la manipulación de los instrumentos o en la forma del error al realizarlos; algunos otros nos dan parámetros de evaluación externa que permi-te al evaluador dar una calificación al evaluado, asimismo, ofrecen desventajas en la complejidad, aplicación y/o aná-lisis de los datos a recolectar.
Probablemente no exista un método ideal que cum-pla con la objetividad, eficacia, facilidad y análisis para aplicarlo en todos los medios socioeconómicos. No obstante, se requiere elegir, crear o modificar alguno de los sistemas de evaluación que satisfaga las necesidades de la institución o del cirujano. De tal manera que lo pueda aplicar en su práctica diaria. El objetivo es de-sarrollar su consciencia hacia la competencia de cada uno de los procedimientos que realice para alcanzar la competencia inconsciente, es decir, realizar los
proce-dimientos de una forma segura sin invertir esfuerzos innecesarios para desarrollarlos.
Derivado del estudio de los diversos elementos de eva-luación consideramos el más aplicable a la autoevaeva-luación de nuestros residentes el sistema OCHRA debido a que es fácil de aprender al tener una lógica en su aplicación; y aporta información consistente en la cantidad de movi-mientos necesarios para completar cada uno de los pasos del procedimiento y las probabilidades que hay de come-ter un error durante la ejecución del mismo. Esta informa-ción, además, es específica sobre los tipos de error cometi-dos durante la misma. Los errores son catalogacometi-dos de acuerdo con su componente, ya sea de proceso o ejecu-ción. Probablemente ésta es la parte más importante en el sistema de autoevaluación, ya que distingue el área de mayor atención que debe invertir el cirujano-residente para corre-gir los conocimientos de la técnica, las habilidades lapa-roscópicas o ambas según vaya logrando avances en el de-sarrollo de su técnica.
El sistema OCHRA, si bien es fácil de aprender y de aplicar, no implica que no se requiera de tiempo y práctica para su correcta ejecución. No obstante, este esfuerzo se puede extender para valorar no sólo a la colecistectomía laparoscópica, ya que se puede aplicar a otros procedimien-tos quirúrgicos.
Para la evaluación de destreza de los residentes dentro de quirófano, recomendamos la aplicación de la “Obser-vación operativa global de habilidades laparoscópicas”, ya que permite poca variabilidad entre evaluadores y se puede aplicar a cualquier procedimiento, no sólo lapa-roscópico.
Se han revisado diversos sistemas de evaluación, mu-chos de ellos requieren de la intervención de expertos para su adecuada aplicación. La formación de expertos requiere de un esfuerzo de toda una vida, por lo que proponemos que cada uno sea su propio evaluador para terminar siendo el experto buscado.
REFERENCIAS
1. Bernard HR, Hartmann TW. Complications after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 533-5.
2. Mishra A, et al. The influence of non tecnical performance on technical outcome in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008; 22: 68-73.
3. Hanna GB, Shimi SM, et al. Randomized study of two dimen-sional versus three dimendimen-sional imaging on performance of laparoscopic cholecystectomy. Lancet 1998; 351: 248-51. 4. Ellison CE, et al. Lessons learned from the evolution of the
5. Cuschieri A. Laparoscopic Cholecystectomy. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 187-92.
6. Litwin DME, Cahan MA. Laparoscopic Cholecystectomy. Surg Clin North Am 2008; 88: 1295-313.
7. Justo JJ. Sistemas de evaluación de destreza en cirugía endoscópica. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica 2007; 8(2): 90-6.
8. Tang B, Hanna B, et al. Identification and categorization of technical Errors by Observational Clinical Human Reliability Assessment (OCHRA) during laparoscopic Cholecystectomy. Arch Surg 2004; 139: 1215-20.
9. Cuschieri A. Reducing errors in the operating room. Surg Endosc 2005; 19: 1022-7.
10. Eubanks TR, Clements RH, et al. An objective Scoring System for Laparoscopic Cholecystectomy. J Am Coll Surg 1999; 189: 566-74.
11. Swanstrom LL, Fried GM, et al. Beta test results of a new system assessing competence in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2006; 202(1): 62-9.
12. Troild H. Disasters of endoscopic surgery and how to avoid them: Error Analysis. Wor J Surg 1999; 23(8): 846-55. 13. Seymour NE, Gallagher AG, et al. Analysis error in
laparoscopic surgical procedures. Surg Endosc 2004; 18: 592-95.
14. Sarker SK, Hutchinson R, et al. Self-appraisal hierarchical task analysis of laparoscopic surgery performed by expert surgeons. Surg Endosc 2006; 20: 636-40.
15. Sarker SK, Chan A, et al. Technical skill errors in laparoscopic Cholecystectomy by expert surgeons. Surg Endosc 2005; 19: 832-5.
16. Gumbs AA, Hogle NJ, Fowler DL. Evaluation of resident laparoscopic performance using Global Operative Assessment of Laparoscopic Surgery. J Am Coll Surg 2007; 204(2): 308-13.
17. Korndroffer JR, Dunne JB, et al. Simulator training for laparoscopic suturing using performance goals translates to the operating room. J Am Coll Surg 2005; 201: 23-9. 18. Aggrawal R, Grantcharov TP, et al. An evidence-based virtual
reality training program for novice laparoscopic surgeons. Ann Surg 2006; 244: 310-14.
19. Aggrawal R, Grantcharov TP, et al. A competency-basded vir-tual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill. J Am Coll Surg 2006; 191: 28-133. 20. Ahlberg G, Enochsson L, et al. Proficiency-based virtual reality
training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. J Am Coll Surg 2007; 193: 797-804.
21. Seymour N, Gallagher AG, et al. Virtual reality training improves operating room performance. Ann Surg 2002; 236(4): 458-64. 22. Hwang H, Lim J, et al. Correlating motor performance with
surgical error in laparoscopic Cholecystectomy. Surg Endosc 2006; 20: 651-5.
Solicitud de sobretiros: Dr. Edgar Torres López Servicio de Cirugía General. Hospital Juárez de México.
Av. Instituto Politécnico Nacional No. 5160, Col. Magdalena de las Salinas.
México, D.F., C.P. 07760
