Características del consumo de antibióticos de reserva en pacientes del servicio de medicina interna infectología 12c del hospital nacional edgardo rebagliati martins – lima, mayo diciembre 2014”

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE. IC A. FARMACIA Y BIOQUÍMICA. Q U. IM. “CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS DE RESERVA. O. EN PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -. BI. INFECTOLOGÍA 12C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO. R M. AC IA. Y. REBAGLIATI MARTINS – LIMA, MAYO-DICIEMBRE 2014”. INFORME DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES. D E. FA. PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE. BI B. LI. AUTOR:. O. TE. C. A. QUIMICO FARMACEUTICO. Br. VARGAS GOÑAS ALBERT EISTEIN. ASESOR:. Dr. Q.F. QUISPE DÍAZ IVÁN MIGUEL. TRUJILLO - PERÚ 2016. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A Dios Que día a día está presente en todo momento en mi vida, en todo lugar y circunstancia, por todo el amor y la. IC A. energía que me da para lograr mis metas. Gracias por. ALBERT. BI B. LI. O. TE. C. A. D E. FA. R M. AC IA. Y. BI. O. ilumina y guía por el camino del bien.. Q U. IM. siempre cuidar de mí y mis seres queridos, por ser la luz que. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mis padres: Aida y Rubén A quienes admiro. Gracias por brindarme todo su amor, confianza, dedicación, paciencia, amistad, por inculcarme el respeto, cariño, honestidad y por estar siempre. A mis abuelos. Gustavo, Amanda y María Trinidad. Gracias por brindarme su amor, consejos. Ser incondicionales y excelentes abuelos.. BI B. LI. O. TE. C. A. D E. FA. R M. AC IA. Y. BI. O. Q U. IM. IC A. apoyándome haciendo de mí una mejor persona.. ALBERT. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mis hermanos Robertt y Carlos. Por siempre estar a mi lado apoyándome Y brindándome su confianza, amor y cariño. ALBERT. BI B. LI. O. TE. C. A. D E. FA. R M. AC IA. Y. BI. O. Q U. IM. IC A. En todo momento.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mi Asesor y amigo Dr. Q.F. Quispe Díaz, Iván Miguel por su orientación, asesoramiento, confianza y conocimientos brindados, que de una u otra forma colaboró para la culminación del presente trabajo, hago extensivo mi más sincero. ALBERT. BI B. LI. O. TE. C. A. D E. FA. R M. AC IA. Y. BI. O. Q U. IM. IC A. agradecimiento.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACION. Señores miembros del jurado dictaminador: Dando cumplimiento a las disposiciones establecidas en el reglamento para la obtención de GRADOS Y TÍTULOS DE LA FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO, presento a. IC A. vuestra consideración y elevado criterio el Informe de Prácticas Pre-Profesionales. Q U. IM. intitulado: “CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS DE. DEL. HOSPITAL. NACIONAL. BI. 12C. EDGARDO. Y. INFECTOLOGÍA. O. RESERVA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -. AC IA. REBAGLIATI MARTINS – LIMA, MAYO-DICIEMBRE 2014”.. R M. Con el cual pretendo obtener el Título de Químico Farmacéutico. Es propicia esta. FA. oportunidad para manifestar mi más sincero reconocimiento a nuestra alma mater y toda. D E. su plana docente, que con su capacidad y buena voluntad contribuyeron a nuestra. TE. C. A. formación profesional.. LI. O. Dejo a vuestro criterio, señores miembros del jurado la calificación del presente. BI B. trabajo de Prácticas Pre-Profesionales. Trujillo, Abril del 2016. VARGAS GOÑAS, ALBERT EISTEIN. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. JURADO DICTAMINADOR Los que suscriben, miembros del jurado dictaminador del presente informe de Prácticas Pre-Profesionales, declaran que este reúne los requisitos formales y. IM. _________________________________. IC A. fundamentales exigidos.. O. FA. R M. AC IA. Y. BI. PRESIDENTE. Q U. QF. OLGA CABALLERO AQUIÑO. D E. _________________________________. MIEMBRO. BI B. LI. O. TE. C. A. QF. MAYAR GANOZA YUPANQUI. _________________________________. Q.F. IVÁN MIGUEL QUISPE DÍAZ ASESOR. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INDICE RESUMEN …………………………………………………………i. ABSTRACT ...………………………………………………………ii. IC A. INTRODUCCION ...………………………………………………...1. Q U. IM. MATERIAL Y METODO …………………………………………...20. BI. O. RESULTADOS ………………………………………………………25. AC IA. Y. DISCUSION …………………………………………………………28. R M. CONCLUSIONES …………………………………………………...33. D E. FA. RECOMENDACIONES ……………………………..………………34. TE. C. A. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………..……….......35. BI B. LI. O. ANEXOS …………………………… ……………………..…….......45. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente estudio prospectivo de corte transversal, con recolección de información retrospectiva, se desarrolló con la finalidad de conocer el consumo de antibióticos de reserva en el Servicio de Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014. El servicio de Medicina Interna – Infectología 12C cuenta con un total de 32 camas de hospitalización, para la. IC A. finalidad del estudio se tuvo acceso a la base de datos informatizada de la Unidad de. IM. Estadística e Informática del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, el cual. Q U. brindo el consolidado del consumo del Servicio de Infectología. Los resultados. BI. O. obtenidos mediante la metodología ATC/DDD para el consumo de antibióticos de. AC IA. Y. reserva fue de: ceftriaxona con un DDD/100 camas-día de 0,2179 (38,74%), meropenem con un DDD/100 camas-día de 0,0885 (15,74%) y vancomicina con un. FA. R M. DDD/100 camas-día (12,56%). El grupo de antibióticos de reserva más consumidos. D E. según la clasificación ATC fueron del grupo J01D: otros antibacteriales (ceftriaxona,. ceftazidima,. cefepima,. meropenem,. A. betalactamasas. TE. C. imipenem/cilastatina, ertapenem) con un 51,66%. El costo total en el uso de. LI. O. antibióticos de reserva fue de S/. 66452,72 nuevos soles, siendo los costos de S/17820. BI B. nuevos soles, S/. 9958,62 nuevos soles, S/. 6607,04 nuevos soles, S/. 6552 nuevos soles para linezolid, imipenem/cilastatina, ertapenem y vancomicina respectivamente.. Palabra clave: antibiótico de reserva, clasificación ATC, metodología ATC/DDD.. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT This prospective cross-sectional study with collection of retrospective data, was developed in order to meet the consumption of antibiotics booking the Internal Medicine - Infectious Diseases 12C Edgardo Rebagliati Martins National Hospital – Lima, May – December 2014. The Internal Medicine - Infectious Disease 12C has a total of 32 hospital beds, for the purpose of the study access to the computerized. IC A. database Unit Statistics and Information Edgardo Rebagliati Martins National Hospital. IM. he had, which is provided the consolidated consumption Infectious Diseases Service.. Q U. The results obtained by the ATC / DDD methodology for the use of reserve antibiotics. BI. O. was: ceftriaxone with DDD / 100 bed-day 0.2179 (38.74%), meropenem with DDD /. AC IA. Y. 100 bed-day 0.0885 (15.74%) and vancomycin with DDD / 100 bed-days (12.56%). The group of reserve antibiotics more consumed according to the ATC classification. FA. R M. group were J01D: other antibacterial lactamase (ceftriaxone, ceftazidime, cefepime,. D E. meropenem, imipenem/cilastatin, ertapenem) with a 51.66%. The total cost in. A. antibiotic use was S/. 66452.72 nuevos soles, still costs S / 17820 soles S /. 9958.62. TE. C. nuevos soles, S /. 6607.04 nuevos soles, S /. 6552 nuevos soles to linezolid, imipenem. BI B. LI. O. / cilastatin, meropenem and vancomycin respectively.. Keyword: reserve antibiotic, ATC classification, ATC / DDD methodology.. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCION. Los medicamentos constituyen un elemento con características especiales en el contexto global de la medicina. Y ello por dos razones: en primer lugar, por su papel como parte de la asistencia médica y, en segundo lugar, por el valor que tiene conocer el modo cómo son utilizados en la práctica médica (1).. IC A. Desde el descubrimiento de los antibióticos a mediados de los años treinta fueron. Q U. IM. sin duda uno de los acontecimientos más importantes y han reducido. O. substancialmente la amenaza causada por enfermedades infecciosas. Junto a las. Y. BI. mejorías de las condiciones de salud pública, nutrición, programas de vacunación.. AC IA. Los antibióticos han reducido dramáticamente la tasa de mortalidad debida a una. R M. clase de enfermedad frecuentemente mortal, contribuyendo al incremento de la. FA. esperanza de vida observada en el mundo entero desde el último periodo del siglo. A. D E. pasado (1).. TE. C. La Organización Mundial de la salud (OMS), define que las enfermedades. LI. O. infecciosas son causadas por microorganismos patógenos como las bacterias, los. BI B. virus, los parásitos o los hongos. Estas enfermedades pueden transmitirse, directa o indirectamente, de una persona a otra. Las enfermedades infecciosas son una grave amenaza para los países de la Región según la respuesta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) al peligro de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (2). Las enfermedades infecciosas emergentes, según lo establecido por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, son aquellas cuya incidencia ha 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. aumentado en los seres humanos en los últimos 20 años. Las reemergentes son, por otra parte, las que han vuelto a aparecer tras una larga y sostenida disminución de su incidencia (2). Las enfermedades infecciosas siguen siendo la segunda causa de muerte y la primera causa de años perdidos ajustados a discapacidad a nivel mundial, y la tercera causa de muerte en muchos países desarrollados. De los 57 millones de. IC A. muertes que ocurren anualmente a nivel mundial, los agentes infecciosos causan. Q U. IM. aproximadamente 15 millones, más del 25% de todas las muertes, superados como. O. causa de muerte por las enfermedades cardiovasculares. En los países en vías. Y. BI. desarrollo las enfermedades infecciosas representan, en conjunto, la principal causa. AC IA. de muerte, afectando particularmente a niños (3).. R M. Pero, aunque los antibióticos parecían ser la solución a muchas de las infecciones. D E. FA. bacterianas que hasta entonces eran causa de complicaciones graves e incluso la. A. muerte. Parece que las bacterias han evolucionado igual que los antibióticos y. TE. C. estamos ante un nuevo ejemplo de la teoría darwiniana, donde sobreviven los más. LI. O. aptos; es decir, las bacterias han sabido adaptarse e incluso superar la barrera de los. BI B. antibióticos (4).. En el reporte de la OMS acerca de la farmacorresistencia y la importancia de la resistencia a los antimicrobianos para la salud pública, menciona entre otras cosas una relación de los tipos de microorganismos que causan infecciones en el ser humano y animales, cuya resistencia es un punto crítico desde el punto de vista de salud pública. Los cuales son: Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella typhi, Staphylococcus aureus, Streptococcus 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis, incluidas las cepas resistentes a la vancomicina, Pseudomonas aeruginosa, Citomegalovirus, Virus del herpes simple, Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (5). El uso correcto de los medicamentos se ha convertido en los últimos años en uno de los temas más debatidos y el más relevante en aspectos de salud pública. Sin. IC A. embargo, existe evidencia del uso inadecuado de éstos. Un documento de la OMS. Q U. IM. señala que el 50% de los medicamentos que se venden, prescriben, dispensan o. O. consumen se hace de manera inadecuada. En el mismo sentido, autores como Strom. Y. BI. señalan que “Existen pocas dudas de que la magnitud de las prácticas subóptimas. AC IA. de prescripción (tanto por exceso como por defecto) sobrepasa el costo mismo de. R M. los medicamentos”. Entre las causas del uso irracional se cuentan la falta de. FA. conocimiento, habilidades o información independiente, el exceso de trabajo del. D E. personal sanitario, la promoción inadecuada de medicamentos y las ventas basadas. TE. C. A. en el ánimo de lucro (6).. LI. O. El empleo indebido de los medicamentos tiene grandes repercusiones en la persona. BI B. y en la sociedad, con consecuencias en su salud y economía. Por su complejidad, requiere la implementación de estrategias que trasciendan el ámbito sanitario y comprometan a muchos otros sectores, como educación, economía, industria, comercio, comunidad y comunicación social (7). También se destaca que el aumento del consumo de antimicrobianos incrementa los costos sanitarios y su toxicidad, sobre todo en este tipo de pacientes con factores de morbilidad y mortalidad (7). 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La resistencia a los antibióticos, así como también el uso inadecuado de estos es un grave problema de salud pública en diferentes partes del mundo, debido a que muchas enfermedades han de dejado de responder a los antibióticos de uso común, tanto por su uso excesivo como por la falta de nuevos agentes en el mercado (7). Por la década de los 50’s Staphylococcus aureus fue descrita la primera bacteria resistente, después de la introducción de antibióticos comerciales, actualmente casi. Q U. IM. gentamicina o ambas solo siendo tratable con vancomicina (8).. IC A. todas las cepas hospitalarias son resistentes a bencilpenicilina, meticilina,. BI. O. Actualmente existe abundante información sobre la prevalencia de la resistencia en. AC IA. Y. patógenos humanos, y estos datos demuestran que existen diferencias geográficas sustanciales en diferentes partes del mundo a las diferentes clases de. FA. R M. antibióticos (9).. D E. En 2012, la OMS anunció que se estaba registrando un aumento gradual de la. C. A. resistencia a los medicamentos contra el VIH, aunque sin alcanzar niveles críticos,. TE. así mismo señala que en 2013 hubo 480 000 casos de tuberculosis multirresistente. LI. O. registrados en el mundo. La tuberculosis ultrarresistente se ha detectado en 100. BI B. países (9).. Las infecciones adquiridas en los hospitales son la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos de América. Cada año cerca de dos millones de pacientes contraen infecciones intrahospitalarias y se estima que 103 000 morirán como resultado de estas, tanto como las muertes causadas por SIDA, cáncer de mama y accidentes de tránsito combinadas (9).. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Según el primer informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antibióticos pone de manifiesto una grave amenaza para la salud pública en todo el mundo. señala que la resistencia está afectando a muchos agentes infecciosos distintos, pero se centra en la resistencia a los antibióticos en siete bacterias responsables de infecciones comunes graves, como la septicemia, la diarrea, la neumonía, las infecciones urinarias o la gonorrea (10).. IC A. Entre estos hallazgos destacan: a) La resistencia a los antibióticos carbapenémicos,. Q U. IM. último recurso terapéutico para las infecciones potencialmente mortales por. O. Klebsiella pneumoniae (una bacteria intestinal común). b) La resistencia a las. Y. BI. fluoroquinolonas, una de las clases de fármacos antibacterianos más utilizadas en. AC IA. el tratamiento de las infecciones urinarias por E. coli, está muy extendida. c) Se. R M. calcula que las personas infectadas por Staphylococcus aureus resistentes a la. FA. meticilina tienen una probabilidad de morir un 64% mayor que las infectadas por. D E. cepas no resistentes. La resistencia también aumenta el costo de la atención. LI. O. TE. intensivos (10).. C. A. sanitaria, pues alarga las estancias en el hospital y requiere más cuidados. BI B. En Austria, Australia, Canadá, Eslovenia, Francia, Japón, Noruega, el Reino Unido, Sudáfrica y Suecia se ha confirmado el fracaso del tratamiento de la gonorrea con cefalosporinas de tercera generación. En las regiones africanas, mediterráneo oriental, Asia sudoriental existe evidencia resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera generación, S. aureus a la meticilina, K. pneumoniae a las cefalosporinas de tercera generación (11).. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En América Latina la Organización Panamericana de Salud muestra que hay una elevada resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera generación y a las fluoroquinolonas, hasta un 90% de las infecciones por S. aureus son resistentes a la meticilina (7). Para comprender mejor la utilización de los medicamentos y los múltiples factores relacionados con su uso, a menudo se habla de la cadena del. medicamento que. IC A. va desde la autorización del registro para comercialización hasta el efecto que. Q U. IM. produce el medicamento en la persona que lo consume, pasando por la. O. comercialización, la distribución, la selección, prescripción, dispensación y la. AC IA. Y. BI. administración del mismo (12).. Varios estudios en diferentes partes del mundo han descrito un incremento en el uso. R M. de antibióticos en el ambiente hospitalario. Sin embargo, otros estudios han puesto. FA. en manifiesto una gran proporción de prescripciones inapropiadas y/o innecesarias. A. D E. que, además de incrementar los costos directos al sistema de salud, se le ha. TE. C. reconocido como la principal razón para el incremento de la resistencia. LI. O. antimicrobiana (12).. BI B. La prescripción médica es el resultado de un proceso lógico-deductivo mediante el cual el prescriptor a partir del conocimiento adquirido, un gran sentido de responsabilidad y una actitud ética, escucha el relato de síntomas del paciente, luego realiza un examen físico en busca de signos, producto de lo cual resulta una orientación diagnóstica y toma una decisión terapéutica, ésta implica tomar medidas como el uso de uno o más medicamentos, todo ello plasmándolo en un receta médica; además el médico debe compartir con el pacientes las expectativas, así 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. como también brindarle información que el paciente requiera sobre el uso y riesgo que conlleva el uso de medicamentos (13). Toban F (2002) realizó una investigación exploratoria denominada “Evaluación de las características del comportamiento de la prescripción de medicamentos en la institución prestadora de salud de la Universidad de Antioquia”. Los resultados señalaron que no hubo diferencia significativa entre las respuestas de los médicos. IC A. y los odontólogos, estos profesionales prescriben teniendo en cuenta las. Q U. IM. expectativas del paciente y en menor proporción el interés personal (14).. BI. O. Oscanoa T. (2005), en su investigación “Calidad de prescripción de medicamentos. AC IA. Y. en pacientes geriátricos”. Evaluó la calidad de la prescripción farmacológica en geriátricos con polifarmacia. Se concluyó que el uso inadecuado de fármacos es. FA. R M. frecuente en este tipo de pacientes (15).. D E. Los indicadores de prescripción son herramientas fundamentales para la gestión de. C. A. la calidad, la cantidad y la eficiencia de la prescripción farmacéutica, y como tales. TE. son utilizados por los gestores sanitarios en los países con un sistema nacional de. BI B. LI. O. salud. Estos indicadores se empelan tanto para ajustar el volumen de prescripción como para incentivar la prescripción de los medicamentos que presentan mejor relación beneficio-riesgo o costo-beneficio (16). Es así que los estudios de consumo de antibióticos se han convertido en una herramienta adoptada por muchos países como una de las estrategias para combatir la resistencia a los antimicrobianos, notables ejemplos de proyectos de vigilancia nacional se pueden mencionar a los siguientes países: Dinamarca con su metodología Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Programme (DANMAP), en Alemania Surveillance of Antibiotic Use and Resistance in Intensive Care/Medical Antibiotic Use Surveillance and Evaluation (SARI/MABUSE), en Holanda Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) e Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) en USA. Uno de los más notables en proyectos de vigilancia sanitaria es el adoptado por la Unión Europea con su proyecto The European Surveillance of Antimicrobial Consumption. IC A. (ESAC), el cual es una red internacional de los sistemas nacionales de vigilancia. IM. que apuntan recoger los datos de consumo de antibióticos confiables y comparables. O. Q U. para los propósitos de salud pública en todos los países europeos (17).. Y. BI. La herramienta utilizada por estos sistemas es el Sistema ATC/DDD propuesta por. AC IA. la Organización Mundial de la Salud que ha permitido estandarizar los métodos y. R M. comparar los resultados en diferentes países (17).. D E. FA. Según la OMS, los estudios de utilización de medicamentos (EUM) son los que. A. tienen como objetivo de análisis: la comercialización, distribución, prescripción y. TE. C. uso de medicamentos en la sociedad, con acento especial sobre las consecuencias. BI B. LI. O. médicas, sociales y económicas resultantes (18). El grupo de expertos del Drug Utilization recherchearh Group (DURG) propone una definición menos general: “los trabajos de investigación sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de los determinantes del uso de medicamentos y sus efectos, en pacientes específicos o en la población general” (18). Dentro de los EUM, los estudios de consumo suponen un método relativamente sencillo de seguimiento para detectar problemas potencialmente importantes desde un punto de vista cuantitativo, es por ello que los estudios de consumo cumplen un 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. objetivo imprescindible que permiten determinar tendencias de consumo en una población o ámbitos dados (19). Los resultados que se expresen deben ser utilizando una clasificación universal que tenga sentido terapéutico y que permita la comparación entre distintos principios activos o grupos terapéuticos. Es por eso que la OMS, desde la década de los 70’s implemento un programa de control de antibióticos en hospitales de Estados. IC A. Unidos, en respuesta de contener el excesivo gasto de dinero en medicamentos muy. Q U. IM. costosos, teniendo alternativas más económicas, y más tarde como parte para la. O. estrategia para el control de la resistencia bacteriana. Son múltiples los reportes que. Y. BI. sustentan dicho beneficio aún más cuando se han identificado antibióticos. AC IA. facilitadores o inductores de resistencia bacteriana, como lo son las cefalosporinas. R M. de tercera generación, vancomicina, quinolonas y otros (19).. FA. En estudios de consumo los resultados cuantitativos pueden expresarse de diversas. D E. formas: en valor económico, número de prescripciones, en unidades físicas, pero. TE. C. A. todas ellas dificultan la posibilidad de comparaciones entre distintos ámbitos. LI. O. geográficos o entre distintos principios activos o grupos terapéuticos. Dado esto. BI B. investigadores en el norte de Irlanda (Reino Unido), Noruega y Suecia en estrecha colaboración con el Norwegian Medicinal Depot (NMD) modificaron y ampliaron el antiguo sistema de clasificación anatómica (AC System) de productos farmacéuticos, en paralelo a fin de valorar el uso de un determinado fármaco, surgió la necesidad de formular una nueva unidad de medida denominada Dosis diaria definida (DDD), que se define como: La dosis promedio de mantenimiento en adultos para la indicación principal del principio activo considerado. Esta definición es recomendada por la OMS como estándar internacional para la realización de 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. estudios farmacoepidemiológicos, que permiten transformar el número de envases consumidos en número de DDD consumidas (20). En 1981, la Oficina Regional para Europa de la OMS recomendó el uso del sistema ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) /DDD como estándar internacional para la realización de estudios de utilización de medicamentos. Para conseguir el uso generalizado de esta metodología se creó en 1982 el WHO Collaborating Centre for. IC A. Drugs Statistics Methodology, con sede en Oslo, que se encarga de coordinar la. Q U. IM. revisión y actualización de la clasificación ATC y de las DDD (21).. BI. O. Clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC): Sistema de codificación. Y. de los fármacos y medicamentos, según su efecto farmacológico, sus indicaciones. AC IA. terapéuticas y su estructura química. En un primer nivel, incluye 14 grandes grupos (22). FA. R M. .. D E. A: Tracto alimentario y metabolismo.. A. B: Sangre y órganos formadores de sangre.. TE. C. C: Sistema cardiovascular.. LI. O. D: Dermatológicos.. BI B. G: Sistema genitourinario y hormonas sexuales. H: Preparados hormonales, sistémicos, excl. Hormonas sexuales e insulina. J: Antiinfecciosos para uso sistémico. L: Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores. M: Sistema musculo esquelético. N: Sistema nervioso. P: Productores antiparasitarios, insecticidas y repelentes.. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. R: Sistema respiratorio. S: Órganos de los sentidos. V: Varios. El segundo nivel: Subgrupo terapéutico, identificado por un número de dos cifras. El tercer nivel: Subgrupo terapéutico o farmacológico, identificado por una letra del alfabeto. El cuarto nivel: Subgrupo terapéutico, farmacológico o químico,. IC A. identificado por una letra del alfabeto. El quinto nivel: Nombre del principio activo. Q U. IM. o de la asociación farmacológica, identificado por un número de dos cifras (22).. BI. O. Se obtiene así el código completo de cada principio activo. Algunos principios. Y. activos, en virtud de sus propiedades terapéuticas pueden tener más de un. R M. AC IA. código (22).. D E. la siguiente manera (22):. FA. Ejemplos: El diazepam, es reconocido con el código N05BA01, que se obtiene de. C. A.  N → Sistema Nervioso. - Grupo Anatómico principal.. O. TE.  05 → Psicolépticos. - Grupo Terapéutico principal.. BI B. LI.  B → Ansiolíticos. - Subgrupo Terapéutico Farmacológico.  A → Derivados benzodiacepínicos. - Subgrupo Químico-Terapéutico Farmacológico  01 → Diazepam - Sustancia final. La OMS, recomida el uso de esta clasificación, que es gestionada por el Centro Colaborador de la OMS para la Metodología en Estadísticas sobre Medicamentos (22).. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La Dosis diaria definida (DDD), unidad diferente para cada fármaco, es la dosis media diaria supuesta de un fármaco, cuando se usa en su indicación principal. La DDD no es más que una unidad técnica internacional de medida del consumo de medicamentos, que se establece de manera arbitraria según las recomendaciones de las publicaciones científicas y las recomendaciones del laboratorio fabricante y según la experiencia acumulada con cada producto (23).. IC A. Las directrices para establecer la DDD son: siempre que sea posible, se expresará. Q U. IM. en forma de peso de sustancia activa; por razones prácticas la DDD se basa en el. O. uso en adultos, excepto para ciertos fármacos utilizados exclusivamente en niños;. Y. BI. para fármacos administrados para profilaxis y para tratamiento, la DDD se refiere. AC IA. a la dosis terapéutica. Para fármacos administrados en dosis distintas según vía de. R M. administración, se establecen distintas DDD: una para la vía oral, otra para la vía. FA. parenteral, etc. En general el número de dosis diarias consumidas en un país o. D E. región o en un centro determinado se expresa por 1000 habitantes y por día. Este. C. A. parámetro proporciona una idea aproximada del volumen de población tratada. LI. O. TE. diariamente con una dosis habitual de un determinado fármaco (23).. BI B. De hecho, es importante recordar que la DDD, no es más que una unidad técnica de medida que permite estudios comparativos de consumo en distintos países y dentro del mismo país en distintos periodos de tiempo, independientemente de las variaciones en el precio y en el contenido ponderal de las especialidades farmacéuticas. El uso de esta unidad permite poner en manifiesto diferencias en los hábitos terapéuticos de un país a otro (23).. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Ventajas y limitaciones de la DDD (23) . Permite hacer comparaciones de un periodo a otro de un mismo país sin que los resultados resulten afectados por los cambios de precios o de presentaciones.. . Da una idea sobre la proporción de población tratada.. IC A. A pesar de que la DDD es una unidad de consumo con muchas ventajas, presenta. IM. algunas limitaciones que se deben tener en cuenta cuando se interpretan los. O. A menudo existe amplia variabilidad interindividual con dosis diferentes. BI. . Q U. resultados de un estudio en el que se haya utilizado esta unidad (23):. AC IA. Y. para cada una.. No todos los fármacos dispensados son consumidos.. . No equivale necesariamente a la dosis media prescrita.. . No equivale necesariamente a la dosis media ingerida. D E. FA. R M. . TE. C. A. Un estudio intitulado “Determinación de la dosis diaria definida (DDD) de cuatro. O. antibacterianos parenterales de los subgrupos de los carbapenémicos y. BI B. LI. cefalosporinas de tercera generación utilizados en el Hospital Rosales en el periodo 2010-2011”, donde menciona que en el Hospital Rosales es un hospital de tercer nivel y de gran complejidad en todo ámbito hospitalario, y por las múltiples especialidades médicas que tiene lo convierte en el hospital de mayor referencia en El Salvador. Cada año el aumento de la población atendida en dicho nosocomio es mayor por ende el consumo de estos fármacos también. Con este estudio se determinó cuáles son los antibacterianos de mayor uso en la institución y cuáles son. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. las principales causas que lo generan, y entre ellas están: el aumento de la población atendida, mal uso de antibacterianos y resistencia bacteriana (24). En otro estudio Regueiro M y col. “Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados”, refiere que el uso inadecuado de medicamentos en el adulto mayor representa un problema de salud pública en constante progresión. En este estudio se evidenció que el promedio de medicamentos utilizados por persona fue. IC A. 3,19 +/- 2,02, la polimedicación estuvo presente en 24,1% de los pacientes.. Q U. IM. Además, se evidenció que el 31,9% de los pacientes recibieron medicamentos. BI. O. potencialmente inapropiados (25).. Y. Estudios realizados en el Perú en relación a la prescripción de medicamentos nos. R M. Management Sciencies for Health (MSH) y el Ministerio de Salud del Perú. FA. . AC IA. han permitido identificar problemas en este campo. Citando a algunos de ellos (26):. D E. (Dirección General de medicamentos Insumos y Drogas) que se llevó a cabo. A. en tres departamentos del Perú (Junín, Pasco, Huánuco) en mayo del 2002. TE. C. arrojó entre otros resultados que el 60% de los encuentros médicos-. LI. O. pacientes en consulta ambulatoria resultaron en la prescripción de un. BI B. antimicrobiano. Además, la mayoría de los pacientes que recibieron la prescripción de antimicrobianos, no habían recibido instrucciones adecuadas de las dosis y duración de su uso (26).. . Llanos F y col. En un estudio realizado en los consultorios externos del Hospital Cayetano Heredia, encontraron que la proporción de prescripción de antibióticos fue baja e inferior a la reportada en la literatura, mientras que fue elevada la calidad inadecuada de ésta. En relación a la calidad, encontró. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. que 81,67% de prescripciones inadecuadas, en cuanto a duración (59,2%) y dosis (20%) del antibiótico (27). . Midzuaray y col. Ante la evidencia de un consumo creciente y poco justificado de ceftazidima, realizaron un estudio para evaluar la calidad de la prescripción, encontrando que 74,3% estaban catalogados como prescripciones inapropiadas (28). Linares y col. Encontraron que el Servicio de Emergencia el uso de. IC A. . IM. cefalosporinas de tercera generación es elevado, principalmente la. O. Q U. Ceftriaxona, administrándose en porcentajes significativos a pacientes sin. BI. diagnósticos de infección y solicitándose un bajo porcentaje de exámenes. AC IA. Y. para cultivos (29).. R M. El Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, antiguamente llamado Hospital. FA. del Empleado, es un centro asistencial que nació conjuntamente con la creación del. A. D E. Seguro Social del Empleado en 1948 (30).. TE. C. Inició su funcionamiento en el año 1958, teniendo como director al Dr. Guillermo. LI. O. Kaelin de la Puente, en el año 1975 fue denominado Edgardo Rebagliati Martins en. BI B. homenaje a su impulsor. Siendo denominado en el año 2008 “Patrimonio Arquitectónico de la Seguridad Social del Perú (30). Este centro asistencial de referencia tiene la visión de ser una institución que lidere el proceso de universalización de la seguridad social, en el marco de la política de inclusión social del Estado. Su misión es ser una institución de seguridad social de salud que persigue el bienestar de los asegurados y su acceso oportuno a. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. prestaciones de salud, económicas y sociales, integrales y de calidad, mediante una gestión transparente y eficiente (30). Tiene como lineamientos los siguientes principios de la seguridad social: universalidad, solidaridad, integralidad, unidad, participación, autofinanciamiento, eficiencia (30). Universalidad: es la garantía de protección para todas las personas. IC A. . IM. amparadas por esta ley, sin ninguna discriminación y en todas las etapas de. O. Solidaridad: es la garantía de protección a los menos favorecidos en base. BI. . Q U. la vida.. . AC IA. Y. a la participación de todos los contribuyentes al sistema. Integralidad: es la garantía de cobertura de todas las necesidades de. FA. Unidad: es la articulación de políticas, instituciones, procedimientos y. D E. . R M. previsión amparadas dentro del sistema.. C. Participación: es el fortalecimiento del rol protagónico de todos los actores. TE. . A. prestaciones a fin de alcanzar su objetivo.. LI. O. sociales, públicos y privados, involucrados en el Sistema de seguridad social. BI B. integral.. . Autofinanciamiento: Es el funcionamiento del sistema en equilibrio financiero y actuarialmente sostenible.. . Eficiencia: es la mejor utilización de los recursos disponibles, para que los beneficios que esta Ley asegura sean prestados de forma oportuna, adecuada y suficiente.. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los establecimientos de salud del primer nivel de atención son la primera instancia de apertura al sistema de salud pública o privada y constituyen la unidad operativa que brinda atenciones sanitarias, preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación al individuo, la familia y la comunidad. Estos servicios están enfocados básicamente a preservar la salud, la detección temprana y el tratamiento oportuno de patologías de baja complejidad (31).. IC A. La categorización de Hospitales fue variando con sucesivos reglamentos que. Q U. IM. establecieron diversas denominaciones, por grado de complejidad (Tipo I a IV),. O. número de camas (pequeño, mediano, grande y extra grande), e incluso por ámbito. Y. BI. de acción (hospitales nacionales, departamentales o regionales y locales) (Ver. AC IA. Anexo 1) (31).. R M. El Hospital Nacional Edgardo Rebagliati está catalogado como un Hospital. FA. Especializado con nivel de complejidad IV, con categoría III-1, esta clasificación. D E. se desarrollan actividades de recuperación, rehabilitación, gestión, docencia e. TE. C. A. investigación, promoción y prevención de la salud. Cuenta con Unidades. LI. O. Productoras de Servicios de Salud (UPSS) como: consulta externa, emergencia,. BI B. hospitalización, centro quirúrgico, centro obstétrico, diagnóstico por imágenes, medicina de rehabilitación, laboratorio clínico (patología clínica), anatomía patológica, centro de hemoterapia y banco de sangre, cuidados intensivos, cuidados intermedios, unidad de hemodiálisis, farmacia, nutrición y dietética, medicina nuclear, centro de esterilización, así mismo debe cumplir dar cumplimiento a las siguientes actividades: referencias y contra referencias, vigilancia epidemiológica, salud ocupacional, prevención y detección del cáncer, registro de la atención de salud e información, gestión de docencia e investigación (31). 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Cuenta con alrededor de 1 millón 700 mil asegurados, así mismo 26 Departamentos (medicina interna, oncología, farmacia, uci, cirugía de cabeza y cuello, cardiología etc.), posee 52 Especialidades médicas para la atención de los pacientes hospitalizados, teniendo un total de 1820 camas. El servicio de Medicina Interna ese compuesto por siete servicios (3C, 4C, 10C, 6C, 7C, 11C, 12C), siendo el Servicio de Infectología 12C lugar donde se desarrolló. IC A. el presente trabajo. El servicio 12C tiene como Jefe de servicio al Dr. Fernando. Q U. IM. Cruz Mendo Urbina, laboran un total de 2 internos de farmacia, 7 enfermeras. O. asistenciales, 7 Médicos asistenciales, 8 residentes de medicina, 3 internos de. Y. BI. medicina, 4 técnicos de enfermería y una digitadora para documentación e. AC IA. interconsultas, actualización de pacientes hospitalizados, este servicio cuenta con. R M. 32 camas para hospitalización.. FA. En una revisión bibliográfica sobre estudios de consumo de antibióticos de reserva. D E. se puede evidenciar la escasez de investigaciones realizadas en el Servicio de. TE. C. A. Medicina Interna - Infectología, así mismo El Ministerio de Salud, dentro de su. LI. O. Política Nacional de Medicamentos, ha establecido el suministro y promoción. BI B. racional dando conformidad a los Lineamientos de la Política Nacional de Medicamentos (32). El uso racional de los antibióticos es un pilar fundamental en la disminución de la resistencia antibiótica, siendo un tema prioritario a nivel mundial, ocupando uno de los principales puntos en salud pública. A nivel hospitalario es especialmente importante conseguir que los medicamentos disponibles sean adecuados y suficientes, siendo imprescindible la evaluación del consumo de medicamentos.. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Entre otros estudios los de consumo evalúa cuantitativamente el consumo baso en datos reales de medicamentos, que según Laporte y Tognoni: “Un medio básico de auditoría sobre el uso correcto de fármacos en el hospital, lo que puede tener un impacto clínico y/o económico importante” (33). Por tal motivo este trabajo se realizó con el fin de estudiar las Características del consumo de antibióticos de reserva en pacientes del Servicio de Medicina Interna -. IC A. Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo-. Q U. IM. Diciembre 2014.. Evaluar las características del consumo de antibióticos de reserva en. AC IA. Y. . BI. O. OBJETIVO GENERAL. pacientes del Servicio de Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital. FA. R M. Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014.. C. Determinar el consumo de antibióticos de reserva en el Servicio de. TE. . A. D E. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. O. Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo. BI B. LI. Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014, según la Clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC) J01.. . Describir los grupos terapéuticos de antibióticos de reserva que se utilizan en el Servicio de Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima.. . Determinar el costo del uso de antibióticos de reserva en el servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II. MATERIAL Y METODO 2.1 Diseño de contrastación 2.1.1 Muestra de Estudio Se evaluará las unidades de antibióticos de reserva dispensados por el Departamento de Farmacia al Servicio de Medicina Interna Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins –. IC A. Lima, Mayo-Diciembre 2014.. Q U. IM. 2.1.2 Variables de Estudio Antibiótico. de. reserva,. índice. de. O. 2.1.2.1 Independiente:. Y. BI. ocupación, unidades dispensadas, número de camas del. AC IA. servicio, días.. D E. 2.2 Criterios de Selección. FA. día).. R M. 2.1.2.2 Dependiente: consumo de antibiótico (DDD/100 camas-. TE. C. A. 2.2.1 Criterios de Inclusión Todos los antibióticos de reserva dispensados por el. BI B. LI. O. . Departamento de Farmacia Hospitalaria al Servicio de Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014.. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.2 Criterios de exclusión . Antibióticos dispensados al Servicio de Medicina Interna Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins que no necesiten autorización de la Unidad de Farmacología Clínica (UFC).. . Antibióticos de reserva dispensados a otros servicios del. IC A. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins antes y después. O. Q U. IM. del periodo de estudio.. Definición. Conceptual. Operacional. AC IA. Definición. (DDD). FA. de Dosis en gramos o. D E. mantenimiento por día de un mg establecida por el fármaco en adultos, cuando sistema ATC/DDD de se usa en su indicación la OMS para cada. A. de Reserva. Promedio. C. Antimicrobianos. Dosis. R M. Variables. Consumo de. Y. BI. 2.3 Definición Conceptual y Operacional de las variables. fármaco.. Tipo. Criterio. Unidad de Medida. Cantidad en gramos o. Internacional. Cuantit mg establecida por el. Estándar de. ativa sistema de ATC/DDD de. Consumo de. la OMS.. Medicamentos. LI. O. TE. principal.. Dimensión. de. uso. restringido,. cuyo. uso. requiere. llenado. del. BI B. Antimicrobiano. Antimicrobiano de Reserva prescrito. el. Formato para la Prescripción de. Antimicrobianos. Reserva.. de. Antimicrobiano. que. requiere del Formato para la Prescripción Antimicrobiano de. Antimicrobianos. Cualita tiva. Listado en Anexo 2. de Reserva.. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.4 MÉTODO DE ESTUDIO 2.4.1 Tipo de Estudio El presente trabajo de es un estudio observacional, prospectivo de corte transversal, con recolección de información retrospectiva, que describe el consumo de antibióticos de reserva en el Servicio de Medicina Interna - Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo. IC A. Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014.. Q U. O. 2.4.2.1 Lugar y Periodo del estudio. IM. 2.4.2 Metodología del Estudio. BI. El presente trabajo se desarrolló en el Departamento de. AC IA. Y. Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. R M. Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014. El ámbito de estudio. FA. fue el Servicio de Infectología, que cuenta con un total de 32. D E. camas de hospitalización. Además del Servicio de Farmacia. C. A. Hospitalaria con su unidad de Dosis Unitaria donde se. servicio en mención.. BI B. LI. O. TE. registró la entrega de los antibióticos de reserva para el. 2.4.2.2 Sobre los antibióticos de reserva Para los propósitos de este estudio, los antibióticos de reserva se definirán como Antimicrobianos de uso sistémico o grupo J01 de la Clasificación Química Anatómica Terapéutica (ATC) de la OMS.. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.4.2.3 Sobre la recolección de datos La realización de este estudio contó con la participación Unidad de Estadística e Informática del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, el cual brindo el consolidado mensual de producción del Servicio de Infectología, que incluye el número de camas por servicio, el porcentaje de. IM. CÁLCULO DE LA DDD. Q U. . IC A. ocupación y días-cama disponibles.. AC IA. Y. BI. O. (𝑎 ∗ 𝑏) 𝐷𝐷𝐷 /100 𝑐𝑎𝑚𝑎𝑠 − 𝑑í𝑎 = ( ) ∗ 100 (𝑐 ∗ 𝑡 ∗ 𝑛 ∗ 𝑂𝑐). R M. 𝐷𝑜𝑛𝑑𝑒:. a: Concentración del p. a del fármaco en estudio (g).. FA. b: N° de unidades físicas dispensadas en el periodo de tiempo.. D E. c: DDD recomendada del fármaco por la OMS. C. A. t: N° de días incluidos en el periodo a analizar.. TE. n: Número de camas disponibles por servicio.. BI B. LI. O. Oc: Porcentaje de ocupación de camas del hospital. . CÁLCULO PARA EL COSTO. 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 = 𝑁° 𝑑𝑒 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 ∗ 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el procesamiento de datos se emplearon los siguientes programas: 2.5.1 MICROSOFT EXCEL 2016 Es un sistema global para la utilización de datos. Microsoft Excel puede adquirir datos de casi cualquier tipo de archivos y utilizarlos. IC A. para generar informes tabulares, gráficos y diagramas de. IM. distribuciones y tendencias, estadísticos descriptivos y análisis. O. Q U. estadísticos complejos.. AC IA. Y. BI. 2.5.2 MICROSOFT WORD 2016. Este programa se utilizó para la redacción y presentación del presente. FA. R M. trabajo.. D E. 2.5.3 MICROSOFT POWER POINT 2016. C. A. Este programa se utilizó para realizar la sustentación interactiva del. O. TE. trabajo ante el jurado calificador.. BI B. LI. 2.6 ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Toda la información utilizada en este estudio se conservó bajo los principios de máxima confiabilidad. El uso de la misma será únicamente con fines de investigación.. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IC A. III. RESULTADOS. IM. Tabla 1. Consumo de antibióticos de reserva (DDD/100 camas-día) en el Servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital. C. B. A. J01XD01 J01MA02 J01XA01 J01DD04 J01DD02 J01DE01 J01DH02 J01DH51 J01CR01 J01CR05 J01DH03 J01XB01 J01XX08 J01AA12. AMPICILINA/SULB CIPROFLOXACINO COLISTINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFEPIMA ERTAPENEM IMIPENEN/CILAST LINEZOLID MEROPENEM METRONIDAZOL PIPERACILINA/TAZ TIGECICLINA VANCOMICINA. 2 1 3 1 4 2 1 2 1,2 0,5 1,5 14 0,1 2. 1 0,2 0,05 1 1 1 1 0,5 0,6 0,5 0,5 4 0,05 0,5. 94 1568 24 1684 1362 346 32 917 198 684 312 314 8 2184. R M. FA D E. A. C. IO TE. BI BL. N. Y. DCI. AC IA. COD. ATC. BI O. Q. U. Nacional Edgardo Rebagliati Martins-Lima, Mayo-Diciembre 2014. 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. OC. T. 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99. 244 244 244 244 244 244 244 244 244 244 244 244 244 244. DDD/100 CAMAS-DÍA 0,0061 0,0406 0,0001 0,2179 0,0440 0,0224 0,0041 0,0297 0,0128 0,0885 0,0135 0,0116 0,0005 0,0706. % 1,08 7,22 0,01 38,74 7,83 3,98 0,74 5,27 2,28 15,74 2,39 2,06 0,09 12,56.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 2. Costo del uso de antibióticos de reserva en el Servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo. IM. IC A. Rebagliati Martins-Lima, Mayo-Diciembre 2014. 94 1568 24 1684 1362 346 32 917 198 684 312 314 8 2184 TOTAL. FA. D E. A. C. IO TE. BI BL. U. Q. AMPICILINA/SULB CIPROFLOXACINO COLISTINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFEPIMA ERTAPENEM IMIPENEN/CILAST LINEZOLID MEROPENEM METRONIDAZOL PIPERACILINA/TAZ TIGECICLINA VANCOMICINA. Y. J01XD01 J01MA02 J01XA01 J01DD04 J01DD02 J01DE01 J01DH02 J01DH51 J01CR01 J01CR05 J01DH03 J01XB01 J01XX08 J01AA12. BI O. UNIDADES. AC IA. DCI. R M. COD. ATC. COSTO UNITARIO (NUEVOS SOLES 2,19 0,88 210 1,40 2,40 10,20 206,47 10,86 90,00 6,50 1,30 10,42 202,07 3,00. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. COSTO TOTAL (NUEVOS SOLES) 205,86 1379,84 5040,00 2357,60 3268,80 3529,20 6607,04 9958,62 17820,00 4446,00 405,60 3265,60 1616,56 6552,00 66452.72.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IC A. 60. Q. U. IM. 50. BI O. 40. 27,94. AC IA. Y. 30. 10. R M. 20. 4,19. 0. 0,08. D E. A. TETRACYCLINES OTHER ANTIBACTERIALS OTROS ANTIBACTERIALES TETRACICLINAS. J01A. J01A. J01X. IO TE. J01D J01D J01D. BETA-LACTAM BETA-LACTAMASAS ANTIBACTERIALES, ANTIBACTERIALS, PINICILINAS PENICILLINS J01C J01C. C. OTHER BETA-LACTAM OTRAS ANTIBACTERIALES BETA-LACTAMASAS ANTIBACTERIALS. 16,12. FA. % DE CONSUMO SEGÚN ATC. 51,66. J01M J01X. QUINOLONE ANTIBACTERIALES, QUINOLONAS ANTIBACTERIALS J01M. BI BL. Figura 1. Porcentaje de consumo de antibióticos de reserva según clasificación ATC en el Servicio De Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima, Mayo-Diciembre 2014. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. DISCUSIÓN. Los antibióticos de reserva han reducido de manera importante la amenaza de enfermedades infecciosas y son una herramienta indispensable en el tratamiento en los hospitales (34).. IC A. Según datos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el. IM. Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades (EDCC) de. O. Q U. Europa a nivel mundial sigue aumentando la resistencia a los antibióticos. BI. constituyendo una amenaza grave para la salud a nivel mundial, manifestada en las. AC IA. Y. enfermedades nosocomiales, respiratorias, gastrointestinales y neurológicas. Este. R M. cambio del perfil de resistencia ha hecho que la selección del uso óptimo de los. D E. FA. antimicrobianos sea cada vez más dificultosa (34).. A. En la Tabla 1, sobre el consumo de antibióticos de reserva en el Servicio de. TE. C. Medicina Interna – Infectología 12C, se encontró que el mayor consumo por. LI. O. DD/100 camas-día fue de ceftriaxona con 38,74%, seguida por meropenem con. BI B. 15,74% y ocupando un tercer lugar vancomicina con 12,56%.. En comparación del estudio realizado por Rivero M y col, donde evidencia que en el servicio de medicina interna de un hospital general de Navarra (España), el mayor consumo de antibióticos fue de amoxicilina-clavulánico con un DDD (%) 29,5, seguida de ceftriaxona con un DDD (%) 12,9 (35).. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En el 2009, en el servicio de medicina interna del Hospital Universitario La Samaritana de Bogotá, se desarrolló un estudio de consumo y las prácticas de prescripción de antibióticos parenterales. Encontrándose que se administraron 32,6 DDD/100 pacientes/día, siendo los grupos terapéuticos más prescritos: cefalosporinas, penicilinas y quinolonas. Los errores en el esquema terapéutico se presentaron en el régimen de dosificación, en la elección del medicamento y en la. IM. IC A. duración del tratamiento (36).. O. Q U. En el 2012, informe del evento consumo de antibióticos en el ámbito hospitalario. BI. en 6 entidades territoriales de Antioquia, se observó que los antibióticos con. AC IA. Y. mayores consumos en UCI fueron: meropenem (26,7 DDD/100 camas día),. R M. vancomicina (12,2 DDD/100 camas día) y piperacilina/tazobactam (12,1 DDD/100. FA. camas día). En el servicio de hospitalización de adultos los antibióticos más. D E. consumidos fueron ciprofloxacino (10,3 DDD/100 camas día), meropenem (6,1. TE. C. A. DDD/100 camas día) y piperacilina/tazobactam (5,3 DDD/100 camas día) (37).. LI. O. En el 2012, el uso de antibacterianos en el área clínica del Hospital “José Carrasco. BI B. Arteaga” durante el periodo Agosto-noviembre, evidenció que los antibacterianos más consumidos fueron: ceftriaxona, ampicilina/sulbactam y ciprofloxacino (38).. En la Tabla 2, sobre el costo del uso de antibióticos de reserva en el Servicio de Medicina Interna – Infectología 12C durante Mayo – Diciembre 2014, el costo total en el uso de antibióticos de reserva fue de S/. 66452,72 nuevos soles, siendo el mayor costo el uso de linezolid, generando un gasto de S/. 17820,00 nuevos soles, 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. seguidos de imipenem/cilastatina que generó un gasto de S/. 9958,62 nuevos soles, ertapenem que generó un gasto de S/. 6607,62, finalmente vancomicina generó un gasto de S/. 6552,00 nuevos soles.. En un estudio de León y col. “Coste-efectividad del tratamiento empírico de la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina con. IC A. linezolid y vancomicina”. Donde menciona que la tasa de curación clínica fue un. IM. 11% mayor con linezolid que con vancomicina, con un coste incremental de 6829 mortalidad fueron del 21% (linezolid) y del 34%. Q U. euros. Las tasas de. AC IA. Y. BI. O. (vancomicina) (39).. R M. En otro estudio de García y col. “Uso, consumo y costo de medicamentos. FA. antimicrobianos controlados en dos Servicios Del Hospital Universitario "General. D E. Calixto García", los medicamentos antimicrobianos más utilizados fueron las. C. A. cefalosporinas, ceftriaxona con 5 982 unidades en el servicio de Terapia Intensiva.. TE. El gasto general por concepto de antimicrobianos consumidos fue elevado (432. LI. O. 914,50 dólares), siendo el servicio de Terapia Intensiva el responsable del mayor. BI B. gasto (312 528,80 dólares) (40).. En el Hospital San Luis de Argentina, un estudio de Ávila y col intitulado “Evolución del consumo de antibióticos y resistencia antimicrobiana en un Hospital De Argentina”, menciona que el análisis por grupo terapéutico mostró aumento en consumo de penicilinas + IBL, polimixinas (colistina) y tetraciclinas (tigeciclina). En el análisis por principio activo se observó aumento de cefepime, piperacilina + 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. tazobactam, colistina y tigeciclina y descenso del consumo de ceftriaxona, ceftazidima, ciprofloxacina e imipenem. Estos resultados se relacionaron principalmente con la aparición de Acinetobacter spp y Klebsiella pneumoniae de resistencia emergente, lo cual generó un elevo de los costos para el sector salud (41).. En cuanto a los grupos terapéuticos de antibióticos de reserva más utilizados según. IC A. clasificación ATC en el Servicio de Medicina Interna-Infectología 12C (Figura 1). IM. fueron: otros antibacteriales betalactamasas (ceftriaxona, ceftazidima, cefepima,. O. Q U. meropenem, imipenem/cilastatina, ertapenem) con un 51,66%, seguidas de otros. BI. antibacteriales (vancomicina, metronidazol, linezolid y colistina) con un 27,94%, y. AC IA. Y. en tercer lugar está el grupo terapéutico de las quinolonas (ciprofloxacino) con un. FA. R M. 16,12%.. D E. Estos resultados se asemejan a los obtenidos por Díaz M. Estudio de utilización de. C. A. antibióticos en una clínica Hospital de Segunda Nivel en Quitana Roo, donde. TE. menciona que según la metodología ATC utilizada en el estudio el consumo mayor. LI. O. de antimicrobianos fue en cuatro grupos terapéuticos con un total de 17 552. BI B. unidades consumidas durante el año 2014 (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, amikacina, gentamicina, vancomicina y levofloxacino; 7749, 393, 4281, 3799, 150, 299 y 881 respectivamente. Donde ceftriaxona es el medicamento de uso más elevado (43.68 DDD/100 camas-día) (42).. En el estudio realizado en 5 hospitales de Lima, evaluaron el uso de antimicrobianos de reserva y hallaron que el antimicrobiano de mayor prescripción y consumo son 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la ceftriaxona 1 g, vía endovenosa, el ciprofloxacino 200mg/100mL vía endovenosa, como inicio de tratamiento y ciprofloxacino de 500 mg tabletas como tratamiento de mantenimiento; lo que sugiere que el consumo de antimicrobianos de reserva varía según el escenario en que se encuentra el paciente (43).. En el año 2012, en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Regional Docente. IC A. de Trujillo, se desarrolló un estudio de consumo de antibióticos de reserva. IM. relacionados con su indicación prescripción. Se encontró que los grupos. Q U. terapéuticos de antimicrobianos de reserva más utilizados son cefalosporinas. AC IA. Y. BI. O. (56,21%), carbapenems (15,57%) y quinolonas (11,65%) (34).. R M. Este consumo elevado de cefalosporinas y quinolonas sin una adecuada evaluación. FA. favorece la adaptabilidad de las bacterias de dichas familias de antibióticos. Esto. D E. queda evidenciado por el estudio: uso racional y responsable de antimicrobianos.. C. A. Menciona que el uso de cefalosporinas de segunda y tercera generación favorecen. TE. el surgimiento de Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), enterobacterias y. LI. O. bacilos gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter. BI B. baumanii) productores de ß-lactamasas de espectro expandido (BLEE) y S. aureus meticilino resistentes (SAMR). El uso de quinolonas se ha asociado al aumento de la incidencia de SAMR, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, resistentes a quinolonas. Asimismo, el uso de quinolonas, clindamicina, cefalosporinas favorece las diarreas por Clostridium difficile. La presencia de enterobacterias productoras de BLEE es un problema de gran relevancia a nivel hospitalario, siendo en América Latina donde se reportan las mayores prevalencias (44). 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. CONCLUSIONES. 1. Ceftriaxona fue el antibiótico de reserva con mayor porcentaje de prescripción (38,74%) y consumo DDD/100 camas-día de 0,2179, en el Servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsLima.. IC A. 2. El grupo de antibióticos de reserva según la clasificación ATC que más se. Q U. IM. consumió fue el grupo J01D-Otros antibacteriales betalactamasas con un 51,66%. O. en el Servicio de Medicina Interna – Infectología 12C del Hospital Nacional. Y. BI. Edgardo Rebagliati Martins-Lima, Mayo-Diciembre 2014.. AC IA. 3. Los antibióticos de reserva como linezolid, imipenem/cilastatina, ertapenem y. R M. vancomicina tienen los costos más elevados según su uso, siendo el gasto total de. FA. S/17820,00 nuevos soles, S/. 9958,62 nuevos soles, S/. 6607,04 nuevos soles, S/.. BI B. LI. O. TE. C. A. D E. 6552,00 nuevos soles respectivamente para cada antibiótico.. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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