Sndrome de Hermansky Pudlak Expresin clnica variable en dos casos clnicos

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(1)

6tQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODN([SUHVLyQFOtQLFDYDULDEOHHQGRV

casos clínicos

C

ASOCLÍNICO

5RJHOLR3DUHGHV$JXLOHUD1RUPD/ySH]6DQWLDJR$QJpOLFD0RQVLYiLV2UR]FR'DQLHO&DUUDVFR'D]D

-RVp/XLV6DOD]DU%DLOyQ

Servicio de Hematología Pediátrica 6HUYLFLRGH3DWRORJtD&OtQLFD ,QVWLWXWR1DFLRQDOGH3HGLDWUtD 0p[LFR')0p[LFR

$XWRUGHFRUUHVSRQGHQFLD'U-RVp/XLV6DOD]DU%DLOyQ Correo electrónico: drluissalazar@gmail.com

)HFKDGHUHFHSFLyQ )HFKDGHDFHSWDFLyQ

Hermansky-Pudlak syndrome: variable clinical expression in two cases

RESUMEN

Introducción.(OVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHVXQSDGHFLPLHQWRJHQpWLFRFDUDFWHUL]DGRSRUDOELQLVPR\KHPRUUDJLDVHQJUDGRYD -ULDEOHSRUDOWHUDFLRQHVHQODHVWUXFWXUDGHODVSODTXHWDV3XHGHSUHVHQWDUDOWHUDFLRQHVSXOPRQDUHVLQWHVWLQDOHVRUHQDOHV(QODOLWHUDWXUD se han reportado varias alteraciones genéticas relacionadas a este síndrome.

Casos clínicos.6HSUHVHQWDQGRVFDVRV(OSULPHURVHWUDWyGHXQDGROHVFHQWHGHVH[RPDVFXOLQRFRQDOELQLVPRPXFRFXWiQHR\DIHFFLyQ DQLYHOUHQDO/RVHSLVRGLRVGHVDQJUDGRLQLFLDURQGHVSXpVGHVHUVRPHWLGRDYHQRSXQFLRQHV\HVWXGLRVLQYDVLYRV'HVDUUROOyLQFOXVR XQKHPDWRPDSHULUUHQDO'HVSXpVGHXQDVHSVLVGHIRFRDEGRPLQDOSUHVHQWyKHPRSHULWRQHR\KHPRUUDJLDSXOPRQDUTXHSUHFLSLWyVX PXHUWHHOGLDJQyVWLFRVHUHDOL]ySRVWPyUWHP(OVHJXQGRFDVRVHWUDWyGHXQDSDFLHQWHGHVH[RIHPHQLQRHQTXLHQGHVGHHOSHULRGRGH ODFWDQFLDVHLGHQWL¿FyHOVtQGURPHSRUHODOELQLVPRPXFRFXWiQHRORVHSLVRGLRVGHVDQJUDGR\ORVGDWRVGH¿EURVLVSXOPRQDUSURJUHVLYD lo que ha limitado su capacidad vital.

Conclusiones.(OGLDJQyVWLFRGHOVtQGURPHDVtFRPRHODERUGDMHFRUUHFWR\WHPSUDQRSXHGHQHYLWDUHOGHVDUUROORGHFRPSOLFDFLRQHVR OLPLWDUVXHYROXFLyQ$~QHVPDWHULDGHGHEDWHVLODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVGHVFULWDVVHDVRFLDQDODH[SUHVLyQGHDOJXQDPDQLIHVWDFLyQ clínica particular.

Palabras clave:+HUPDQVN\3XGODNDOELQLVPRKHPRUUDJLDLQVX¿FLHQFLDUHQDO¿EURVLVSXOPRQDU

ABSTRACT

Background.+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHLVDJHQHWLFGLVRUGHUFKDUDFWHUL]HGE\DOELQLVPDQGEOHHGLQJRIYDU\LQJGHJUHHVGXHWRDOWH -UDWLRQLQWKHVWUXFWXUHRIWKHSODWHOHWV7KHGLVRUGHUPD\EHDFFRPSDQLHGE\SXOPRQDU\LQWHVWLQDORUNLGQH\LQYROYHPHQW,GHQWL¿FDWLRQRI VHYHUDOJHQHWLFDOWHUDWLRQVLQWKLVV\QGURPHKDVEHHQUHSRUWHG

Case reports.:HSUHVHQWWZRFDVHVWKH¿UVWRIDQDGROHVFHQWPDOHZLWKPXFRFXWDQHRXVDOELQLVPDQGUHQDOLQYROYHPHQW%OHHGLQJHSL -VRGHVVWDUWHGDIWHUEHLQJVXEMHFWHGWRLQYDVLYHVWXGLHVDQGYHQLSXQFWXUHVGHYHORSLQJDSHULQHSKULFKHPDWRPD$IWHUVHYHUHVHSVLVWKH SDWLHQWGHYHORSHGKHPRSHULWRQHXPDQGSXOPRQDU\KHPRUUKDJHZKLFKSUHFLSLWDWHGWKHSDWLHQW¶VGHDWK'LDJQRVLVZDVPDGHSRVWPRUWHP ,QWKHVHFRQGFDVHDIHPDOHSDWLHQWZDVGLDJQRVHGGXULQJLQIDQF\GXHWRDOELQLVPDQGEOHHGLQJHSLVRGHVZLWKSURJUHVVLYHSXOPRQDU\ ¿EURVLVWKDWWRGDWHKDVOLPLWHGKHUYLWDOOXQJFDSDFLW\

Conclusions.(DUO\GLDJQRVLVRIWKHV\QGURPHDVZHOODVWKHFRUUHFWDSSURDFKPD\SUHYHQWWKHGHYHORSPHQWRIFRPSOLFDWLRQVRUOLPLW WKHHYROXWLRQ,WLVVWLOOXQGHUGHEDWHZKHWKHUWKHJHQHWLFDOWHUDWLRQVGHVFULEHGDUHDVVRFLDWHGZLWKWKHH[SUHVVLRQRIDQ\SDUWLFXODUFOLQLFDO manifestation.

.H\ZRUGV+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHDOELQLVPKHPRUUKDJHSXOPRQDU\¿EURVLVUHQDOIDLOXUH

INTRODUCCIÓN

(OVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHVXQWUDVWRUQRPXO -tisistémico caracterizado por la presencia de albinismo oculocutáneo tirosinasa-positivo, enfermedad

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enfermedad renal granulomatosa enteropática secundaria a enfermedad por depósito lisosomal de ceroide lipofuscina.

Se describió por primera vez en 1959. Inicialmente, se

FUH\yTXHFRQVWLWXtDXQDVRODHQIHUPHGDGVLQHPEDUJR

actualmente se considera como un grupo heterogéneo de, por lo menos, ocho trastornos autosómicos recesivos

UHODFLRQDGRVTXHFRPSDUWHQXQDYtDJHQpWLFDFRP~Q

En diversos estudios experimentales se ha reconocido

ODDVRFLDFLyQGHORVJHQHV+36$3%+36+36 +36+36'71%3\%/2&6FRQHOVtQGURPHGH +HUPDQVN\3XGODN 6LQ HPEDUJR D OD IHFKD VH GHEDWH

sobre si la expresión de alguno en particular se relaciona directamente con un cuadro clínico determinado.

Presentamos dos casos clínicos con este síndrome, en los cuales se observaron los signos clínicos clásicos, pero con afección grave en dos órganos distintos.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

$GROHVFHQWHPDVFXOLQRGHDxRVSURGXFWRGHODJHV

-WD RULJLQDULR \ GHVFHQGLHQWH GH PH[LFDQRV KLMR GH SDGUHV VDQRV \ REWHQLGR SRU SDUWR HXWyFLFR FRQ SHVR \ WDOOD HQ HO SHUFHQWLO SDUD OD HGDG FUHFLPLHQWR \

desarrollo normales, fenotipo albino del cual nunca se

UHDOL]yXQDERUGDMHGLDJQyVWLFRHVSHFt¿FR,QLFLyHOSD

-GHFLPLHQWRFRQ¿HEUHDOWDVLQSUHGRPLQLRGHKRUDULRQL

de calendario, malestar general, astenia, adinamia, tos no

SURGXFWLYDHQDFFHVRVRGLQRIDJLD\HGHPDGHPLHPEURV LQIHULRUHVDVFHQGHQWH\UiSLGDPHQWHSURJUHVLYR6HOH

prescribió tratamiento de gentamicina intramuscular

GXUDQWHGtDVFRQVHFXWLYRVIXURVHPLGHPJFDGD

horas durante 8 días), trimetoprima con sulfametoxazol (a

GRVLVQRHVSHFL¿FDGDGXUDQWHGtDV\SUHGLVRQDPJ

cada 24 horas durante 8 días). La evolución fue tórpida;

SURJUHVyGHIRUPDLQVLGLRVD\XQPHVGHVSXpVGHOLQLFLR GHOD¿HEUHORVSDGUHVOROOHYDURQDOVHUYLFLRGHXUJHQFLDV

del Instituto Nacional de Pediatría por la presencia de

GL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\RUWRSQHD

A la exploración física se documentó piel con ausencia generalizada de pigmento, poliosis generalizada, nistagmo

KRUL]RQWDOGHJUDQYHORFLGDGDWUR¿DGHOLULVFRQFRORUDFLyQ

gris/azulada, transiluminación positiva, retina con hipo-plasia macular bilateral sin pigmento en ojo derecho. Se

FRUURERUDURQDGHPiVGDWRVFOtQLFRVIUDQFRVGHLQVX¿FLHQ

-FLDUHQDODJXGDDQDVDUFDQHIULWLVLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD

congestiva por hipervolemia, hipertensión arterial, edema

DJXGRGHSXOPyQ\DVFLWLV

Los análisis de laboratorio dieron los siguientes

resulta-GRVKHPRJORELQDKHPDWRFULWR9&0YROXPHQ FRUSXVFXODUPHGLR+&0KHPRJORELQDFRUSXVFXODU PHGLDOHXFRFLWRVQHXWUy¿ORVEDQGDV OLQIRFLWRVSODTXHWDV

La química sanguínea resultó con creatinina sérica 9.96,

QLWUyJHQRXUHLFRJOXFRVDVRGLRSRWDVLR FORUR

El examen general de orina resultó de color amarillo

WXUELRGHQVLGDGXULQDULDS+SURWHtQDVVDQJUH OHXFRFLWRVHULWURFLWRV

/DJDVRPHWUtDYHQRVDFRQS+S&22S22 +&2 8.9, exceso de base -16.9, lactato 6.

Con lo anterior, se integraron los diagnósticos de anemia normocítica normocrómica, uremia, proteinuria, hematuria, acidosis metabólica compensada e hipercalemia sintomática.

Recibió tratamiento médico a base de diurético de asa a dosis altas, diálisis peritoneal aguda, prazocina para el manejo de la tensión arterial, con lo que evolucionó satis-factoriamente en un periodo de tres semanas.

Al lograr la estabilización del paciente, se realizó una biopsia renal percutánea guiada por ultrasonido que desarrolló, como complicación mediata en el periodo postoperatorio, un hematoma perirrenal izquierdo de 5 x

[FPFRQP/(VWHVHFRUURERUySRUXOWUDVRQLGR LQYROXFUDEDODFiSVXODUHQDOIDVFLD\P~VFXORDG\DFHQWH )LJXUD 6H UHDEVRUELy D ORV GtDV GH WUDWDPLHQWR

conservador. El material obtenido de la biopsia no fue

VX¿FLHQWHQLFRQFOX\HQWHSDUDHVWDEOHFHUXQGLDJQyVWLFR

Por la sospecha de afección multisistémica (riñón,

SXOPyQKHPDWROyJLFDFRQ&GLVPLQXLGR\&QRUPDO

se inició con tratamiento para lupus eritematoso sistémico,

TXHFRQVLVWLyHQERORVGHPHWLOSUHGQLVRORQDDPJNJ

de peso durante 7 días consecutivos.

Al ser dado de alta por mejoría, se realizaron pruebas

SULPDULDV \ VHFXQGDULDV GH FRDJXODFLyQ GH IRUPD DP

-EXODWRULD \ VH HQFRQWUy UHWUDFFLyQ GHO FRiJXOR QRUPDO WRUQLTXHWH SRVLWLYR WLHPSR GH VDQJUDGR QRUPDO \ DJUH -gometría con un discreto descenso en la curva de ADP

DGHQRVtQ GLIRVIDWR \ HSLQHIULQD 'HVGH HO LQLFLR GHO

cuadro presentó anemia normocítica normocrómica (de

HQIHUPHGDGFUyQLFD/RVQHXWUy¿ORVWRWDOHVRVFLODURQHQ

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Los tiempos de coagulación siempre fueron normales. La médula ósea presentó datos de hiperplasia de serie roja, sin evidencia de histiocitos azules ni alteraciones en los megacariocitos (Cuadro 1).

FRQHOFXOWLYR\HODQWLELRJUDPDODHYROXFLyQIXHKDFLDHO GHWHULRURIUDQFR\HYHQWXDOPHQWHDFKRTXHVpSWLFR(OGH -terioro de las condiciones generales del paciente persistió a pesar del tratamiento de soporte. Presentó coagulación intravascular diseminada con disfunción orgánica a nivel

FDUGLDFRSXOPRQDU\KHSiWLFR6HGRFXPHQWySHULWRQLWLV

por Candida albicans \(QWHURFRFXVIDHFLXP, así como un absceso pulmonar derecho con empiema. El tratamiento

LQFOX\y DQWLELyWLFRV GH DPSOLR HVSHFWUR PHURSHQHP \

vancomicina) durante 21 días, con dosis ajustadas a la función renal. Presentó lesiones blanquecinas e

hiperémi-FDVHQHQFtDV\FDUULOORVFRQDVSHFWRQHFUyWLFRHQODQDUL]

por lo que se sospecho de infección por hongos. En los

FXOWLYRVVHFRQ¿UPyDVSHUJLORVLVQDVDO\EXFDO

Secundario a la coagulación intravascular diseminada,

GHVDUUROOyVDQJUDGRHQORVVLWLRVGHYHQRSXQFLyQ\KHPR -peritoneo maligno.

(OSDFLHQWHIDOOHFLySRUKHPRUUDJLDSXOPRQDUPDVLYD\

paro cardiorrespiratorio, a pesar del tratamiento.

(QHOHVWXGLRSRVWPyUWHP\GHIRUPDLQWHQFLRQDGD VH DQDOL]DURQ OD PpGXOD yVHD \ VDQJUH GHO SDFLHQWH SRU PLFURVFRStDHOHFWUyQLFD\VHHQFRQWUyTXHODVSODTXHWDV

mostraban una forma discoide irregular, granulaciones,

VLVWHPDFDQDOLFXODUPLWRFRQGULDV\PLFURW~EXORVSURSLRV GHODHVWUXFWXUDQRUPDO)LJXUD)XHQRWDEOHODDXVHQFLD

de gránulos densos en la estructura de la plaqueta, así como la sustitución de los mismos por fragmentos de colágeno

)LJXUD

Estos datos, en conjunto con la evolución clínica del paciente, nos permitieron establecer el diagnóstico de

VtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHQHVWHSDFLHQWH

Caso 2

Paciente femenino de 5 años de edad a su ingreso, antecedentes perinatales sin importancia, originaria

\ GHVFHQGLHQWH GH PH[LFDQRV 3DGUH FRQ VHFXHODV GH QHXURFLVWLFHUFRVLV \ WtD SDWHUQD FRQ OXSXV HULWHPDWRVRV

sistémico. Dos hermanos aparentemente sanos.

(QWUH VXV DQWHFHGHQWHV GH LPSRUWDQFLD SUHVHQWy S~U -pura de Henoch-Schönlein ampolloso a la edad de 1 año

PHVHVSRUORTXHUHFLELyWUDWDPLHQWRLQWUDKRVSLWDODULR QRHVSHFL¿FDGR5HPLWLyDODVGRVVHPDQDVVLQVHFXHODV

aparentes.

'XUDQWHHOVHJXLPLHQWRDPEXODWRULR\DOUHDOL]DUELR -metrías hemáticas seriadas, se documentaron eventos de neutropenia leve transitoria, sin patrón cíclico, con nadir de Figura 1.8OWUDVRQLGRUHQDOTXHPXHVWUDHOWDPDxR\ODUHODFLyQ

HQWUHODFRUWH]D\ODPpGXODQRUPDO

Cuadro 1. Resultados de la agregometría del paciente

Paciente Testigo

ADP

Colágeno

Epinefrina

Ristocetina

Ácido araquidónico

ADP: adenosín difosfato

Un mes después de su alta, reingresó a urgencias por un cuadro de emergencia hipertensiva secundaria a

insu-¿FLHQFLDUHQDO'LFKRHYHQWRVHFRQWUROyFRQSUD]RFLQD\ GLXUpWLFRVGXUDQWHGtDVFRQORTXHSUHVHQWyXQDHYROX -ción favorable.

Como consecuencia del progresivo declive en la función renal, fue necesario colocarle un catéter per-manente para diálisis. Este se infectó en tres ocasiones con 6WDSK\ORFRFFXVHSLGHUPLGLV, por lo que requirió de tratamiento con vancomicina intravenosa e intraperitoneal

GXUDQWHGtDVVLQFRPSOLFDFLRQHV

Durante la tercera colonización, desarrolló peritonitis bacteriana que se complicó con neumonía bilateral; a pesar

(4)

QHXWUy¿ORVWRWDOHVHQWUH\3RUHVWHPRWLYRVH UH¿ULyFRQHOKHPDWyORJRSHGLDWUDTXLHQLQLFLyWUDWDPLHQWR

con factor estimulante de colonias de granulocitos a dosis

GH—JNJGHSHVR\HQSHULRGRVDOWHUQDQWHV&RQHVWRODV FLIUDVGHQHXWUy¿ORVVHHOHYDURQDQLYHOHVQRUPDOHV1R VH HVSHFL¿FDURQ DOWHUDFLRQHV HQ ODV FLIUDV GH SODTXHWDV

Intencionalmente se buscaron alteraciones estructurales de la serie plaquetaria. En el microscopio electrónico se

estu-GLDURQSODTXHWDVGHODVFXDOHVFDUHFtDQGHJUiQXORV GHQVRVHVGHFLUXQSURPHGLRGHFXHUSRVGHQVRVSRU SODTXHWDPX\SRUGHEDMRGHORQRUPDO)LJXUD

Nuevamente durante la revisión rutinaria, se encontra-ron datos de hepatomegalia. El ultrasonido determinó la

SUHVHQFLDGHXQDPDVDKHSiWLFDGH[[FP6HUHDOL]y ELRSVLDKHSiWLFDDODHGDGGHDxRVFRQPHVHV6HFRQ

-FOX\yTXHODPDVDHUDVHFXQGDULDDLQIHFFLyQSRUYLUXVGH

Epstein Barr, por lo que, a la fecha, recibe tratamiento men-sual con gammaglobulina IV a dosis inmunomoduladora.

$ORVDxRVGHHGDGSUHVHQWyFXDGURGHPXFRVLWLVVHYH

-UDFRQHVIDFHODFLyQGHDPERVFDUULOORV\GHVSUHQGLPLHQWR

GH PXFRVD FRPSURPHWLHQGR HQFtDV \ OHQJXD 5HFLELy WUDWDPLHQWRFRQFOLQGDPLFLQD\ÀXFRQD]ROGXUDQWHGtDV

con evolución favorable.

+DSUHVHQWDGRP~OWLSOHVFXDGURVGHLQIHFFLyQHQYtDV

respiratorias bajas, los cuales han sido de gravedad va-riable. El primer evento de neumonía fue a los 11 meses

GH HGDG FRQ WUDWDPLHQWR QR HVSHFL¿FDGR D ORV DxRV

neumonía complicada con derrame pleural, por lo que requirió tratamiento intrahospitalario durante 6 semanas; el tercer cuadro de neumonía fue dos meses después de

KDEHU HJUHVDGR GHO KRVSLWDO \ UHTXLULy WUDWDPLHQWR FRQ YHQWLODFLyQ PHFiQLFD DVLVWLGD \ DQWLELyWLFRV GH DPSOLR HVSHFWURQRHVSHFL¿FDGRVGXUDQWHGtDV(OFXDUWRHYHQWR

de neumonía lo presentó a los 2 años con 8 meses, con una evolución tórpida a pesar del manejo con antibióticos de amplio espectro. Se realizó broncoscopia con lavado

EURQTXLRDOYHRODU\VHUHSRUWyFDQGLGLDVLVSXOPRQDU(Q HVWDRFDVLyQUHFLELyWUDWDPLHQWRFRQLWUDFRQD]RODPJ NJGHSHVRGXUDQWHGtDV\SRVWHULRUPHQWHFRQSUR¿ -laxis continua. Ha persistido con tos productiva durante Figura 2. Microscopía electrónica en la que se aprecian

granu-ODFLRQHVHOVLVWHPDFDQDOLFXODUODVPLWRFRQGULDV\ORV PLFURW~EXORV 7DPELpQ VH REVHUYDQ IUDJPHQWRV GH FROiJHQR LUUHJXODUVXVWLWX\HQGRDORVJUiQXORVGHQVRV

(5)

los 5 años se presenta con nuevo cuadro de neumonía, que se trató con meropenem por 14 días.

(QOD7$&SXOPRQDUVHREVHUYyLQ¿OWUDGRPLFURQRGX

-ODUELODWHUDOVLQDIHFFLyQVXESOHXUDODSDUHQWH\QyGXOR SXOPRQDUUHGRQGHDGRGHERUGHVELHQGH¿QLGRVGHOODGR L]TXLHUGR)LJXUD

)LJXUD 5DGLRJUDItD ODWHUDO GH WyUD[ HQ OD TXH VH FRQ¿UPD OD SUHVHQFLDGHLQ¿OWUDGRUHWLFXORQRGXODU

Figura 4. Microscopía electrónica realizada en sangre. Se obser-YDQHVWUXFWXUDVQRUPDOHVGHODSODTXHWDDVtFRPRODDXVHQFLDGH gránulos densos.

Figura 5. Radiografía antero-posterior de tórax en la que se muestra HOLQ¿OWUDGRUHWtFXORQRGXODUELODWHUDO\VHDSUHFLDODDUWHULDSXOPRQDU prominente.

más dos años, esporádica, progresivamente disneizante

GH PHGLDQRV HVIXHU]RV \ SRVWHULRUPHQWH GH SHTXHxRV HVIXHU]RV$ ORV DxRV GH HGDG \D SUHVHQWDED VLJQRV GHKLSR[LDFUyQLFDFRPRGHGRVKLSRFUiWLFRV\WyUD[HQ

quilla. También, cuadros recurrentes de broncoespasmo que, incluso, han ameritado tratamiento hospitalario con

R[tJHQRVXSOHPHQWDULREURQFRGLODWDGRUHV\DQWLELyWLFRV

Por este motivo fue referida al Instituto.

A la exploración física la niña presentó coloración de la

SLHOEURQFHDGRFODURFDEHOORSODWHDGRFRQFHMDV\SHVWDxDV

café oscuro, facies tosca con nariz bulbosa, frente promi-nente a nivel de la sutura metópica, epicanto bilateral, ojos

FRQSXSLODVLVRFyULFDV\QRUPRUUHÀp[LFDVIRQGRGHRMR FRQH[FDYDFLyQGHODSDSLODPiFXODFRQDXVHQFLD

de brillo foveolar, hiperplasia gingival, sin compromiso cardiovascular, hepatomegalia de 4-4-1 cm por debajo del reborde costal e hipotonía generalizada, tórax en quilla,

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6HUHDOL]yEURQFRVFRSLDTXHUHVXOWyQRUPDO\ODYDGR

bronquioalveolar que reportó la presencia de abundantes

KHPRVLGHUyIDJRV\GDWRVFRPSDWLEOHVFRQQHXPRQtDLQ -tersticial linfocítica.

La angiorresonancia reportó datos de vasculitis, con consolidación basal bilateral posterior, sugestivos de bronquiectasias.

Se realizó una biopsia pulmonar, en la cual se encontraron

GDWRVFRPSDWLEOHVFRQ¿EURVLVSXOPRQDU'HIRUPDFRPSOH -mentaria se realizó ecocardiograma, que mostró datos de hipertensión pulmonar, con presión de la arteria pulmonar

GHPP+JSRUORTXHVHLQLFLyWUDWDPLHQWRFRQVLOGHQD¿O

La función respiratoria presentó deterioro progresivo, disnea cada vez ante menores esfuerzos, estertores cre-pitantes persistentes, acrocianosis, acropaquia. Se inició tratamiento con oxígeno suplementario en caso necesario,

ERORVPHQVXDOHVGHPHWRWUH[DWRDPJNJGHSHVR\ GHÀD]DFRUWDPJSRUGtDQHEXOL]DFLRQHVFRQEXGHVRQLGH \VDOEXWDPROFRQEURPXURGHLSDWURSLRHQFDVRQHFHVDULR\ JDPPDJOREXOLQDLQWUDYHQRVDDPJPHQVXDO&RQHVWH

tratamiento han disminuido la sintomatología respiratoria

\ODGLVQHD\KDPHMRUDGRVXHVWDGRJHQHUDO$GHPiVOD

paciente cambió su residencia a un sitio a nivel del mar. El resto de sus estudios de laboratorio son normales,

H[FHSWRSRUODSHUVLVWHQFLDGHQHXWURSHQLDOHYH\FLWRWR[L -cidad de células NK disminuida discretamente.

DISCUSIÓN

'H IRUPD FOiVLFD \ GHVGH VX GHVFULSFLyQ ORV FULWHULRV GLDJQyVWLFRV GHO VtQGURPH GH +HUPDQVN\3XGODN VRQ OD SUHVHQFLDGHDOELQLVPRPXFRFXWiQHR\GLiWHVLVKHPRUUi -gica de gravedad variable.1,2 Es de gran valor diagnóstico documentar la disminución en el índice de cuerpos densos de gránulos en las plaquetas del individuo, a través de microscopía electrónica. Esto se pudo realizar con ambos

SDFLHQWHV'HIRUPDRSFLRQDO\FRPSOHPHQWDULDVHSXHGH

determinar la presencia de un complejo proteico lipídico

DPRUIR\DXWRÀXRUHVFHQWHOODPDGRFHURLGHOLSRIXVFLQDHQ HO VHGLPHQWR XULQDULR \ HQ FpOXODV SDUHQTXLPDWRVDV 6LQ

embargo, no es indispensable para realizar el diagnóstico.

El albinismo en este síndrome se caracteriza porque la

SLHOWLHQHXQFRORUHQWUHEODQFR\ROLYRSHURVLHPSUHHQXQ

tono más claro que el del resto de los familiares; además,

SRUXQWRQRGHFDEHOORHQWUHEODQFR\FDIpFODURFRQWHQ -dencia a tornarse más oscuro con el paso de los años.1,4-6

Una constante es la presencia de nistagmo desde el nacimiento que, generalmente, es alternante con la dismi-nución de la agudeza visual. Es de movimientos rápidos

FRQ WHQGHQFLD D GLVPLQXLU FRQ OD HGDG \ VXHOH VHU PiV

intenso cuando el paciente está cansado o bajo estrés. El

FRORUGHOLULVHVD]XODGR\UDUDPHQWHVHWRUQDD]XORFDIp/D DJXGH]DYLVXDOVHHQFXHQWUDHQWUH\DXQTXH GH IRUPD WtSLFD HV GH \ XVXDOPHQWH SHUPDQHFH

constante después de la infancia temprana.1

Desde el punto de vista hematológico, el sangrado es secundario a la falta de gránulos densos en las plaquetas. En la estructura normal, estos gránulos contienen calcio,

VHURWRQLQD$'3$73 SLURIRVIDWR \ SURWHtQDV GH PHP -brana lisosomal. Una vez que las plaquetas se activan, los gránulos se fusionan con la membrana plasmática a

WUDYpVGHOUHFHSWRUVROXEOHGHODSURWHtQDGHOIDFWRU¿MDGRU VHQVLEOHD1HWLOPDOHLPLGD\VHVRPHWHQDH[RFLWRVLVTXH

resulta en el reclutamiento plaquetario. Ante la carencia de este mecanismo (respuesta de agregación secundaria), los pacientes presentan tiempo de sangrado prolongado,

DXVHQFLDGHODRQGDVHFXQGDULDHQODSUXHEDFRQ$'3\

epinefrina en los resultados de la agregometría, así como ausencia en la secreción de ATP en la lumiagregometría. Estos estudios no son idóneos para el diagnóstico porque presentan una gran variabilidad. Sin embargo, la demostra-ción de la hipogranulademostra-ción plaquetaria en la microscopía electrónica se considera, junto con la clínica, el diagnóstico

GH¿QLWLYRGHOVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODN

La fibrosis pulmonar consiste en una enfermedad

SXOPRQDUSURJUHVLYDFRQXQFXUVRPX\YDULDEOHDXQTXH JHQHUDOPHQWH OD VLQWRPDWRORJtD VH DFHQW~D HQ OD FXDUWD GpFDGDGHODYLGD\VHGHEHDOGHSyVLWRGHFHURLGHOLSR -fuscina.

La colitis granulomatosa presenta gran semejanza

clí-QLFDFRQODHQIHUPHGDGGH&URKQSRUODJUDQLQÀDPDFLyQ \QRHVUDURTXHVHDHQWRGRHOWUD\HFWRGHODYtDGLJHVWLYD

/DLQVX¿FLHQFLDUHQDOVHKDUHSRUWDGRHQFDVRVFRQHO VtQGURPHDLVODGRRLQFOXVRDVRFLDGRFRQQHIULWLVO~SLFD 6LQHPEDUJRODGLVIXQFLyQUHQDOODFROLWLV\OD¿EURVLV SXOPRQDUVHDVRFLDQDLQ¿OWUDFLyQSRUORVGHSyVLWRVOLVR -somales de ceroide-lipofuscina.1,11,12

Por medio de los análisis genéticos se pueden secuenciar los genes involucrados en el origen del síndrome, aunque

D~QVHGHEDWHVLKD\FRUUHODFLyQGLUHFWDFRQHOFXDGURFOtQLFR

de cada paciente. Por ello, solamente se aplican en estudios

(7)

/D PXWDFLyQ GHO +36 ²PX\ FRP~Q HQWUH ORV SD -cientes homocigotos de Puerto Rico— está asociada con

OD¿EURVLVSXOPRQDUDVtPLVPROD+36HQLQGLYLGXRV HXURSHRVFRQ¿HUHXQDSUHGLVSRVLFLyQVLPLODUSRUORTXHVH

sugiere que la mutación de estos genes puede causar

enfer-PHGDGSXOPRQDU\HQIHUPHGDGKHPRUUiJLFD/DPXWDFLyQ $3%VHDVRFLDFRQQHXWURSHQLDSHUVLVWHQWH\FXDGURV

infecciosos recurrentes en el paciente. La neutropenia con-génita tiende a ser menos severa que en los pacientes con

QHXWURSHQLDFUyQLFDJUDYHRFtFOLFD\SUHVHQWDQWHQGHQFLD

a desarrollar síndromes de la activación de los macrófagos

\HQODIXQFLyQGHODVFpOXODV1./RVSDFLHQWHVFRQ+36

suelen tener sintomatología poco marcada. El albinismo se caracteriza por una mínima hipopigmentación tegumenta-ria e, incluso, la afección llega a ser solamente ocular. Las

PXWDFLRQHVGHO+3+3+36\+36VHKDQUHSRUWDGR

esporádicamente.

Los pacientes descritos cumplieron con los criterios

diag-QyVWLFRVGHOVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHLOXVWUDURQ

la heterogeneidad de manifestaciones posibles. Nuestros

GDWRVFRLQFLGHQFRQORVUHSRUWDGRVSRU*DPERD\FRODERUD -dores, los cuales, por la prominencia de las manifestaciones

KHPDWROyJLFDV\SXOPRQDUHVVHSXHGHQFRQVLGHUDUFRPR

de tipo 1. Sin embargo, la falta de abordaje intencionado

RFDVLRQDXQVXEGLDJQyVWLFR\VHFDUHFHGHPiVFDVRVUH -presentativos. Siempre se debe considerar el síndrome de

+HUPDQVN\3XGODNHQHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHUHFLpQ

nacidos con albinismo oculocutáneo, para no pasar por

DOWRODGHWHUPLQDFLyQGHXQDGH¿FLHQFLDHQODFRDJXODFLyQ

que pudiera generar complicaciones graves en el paciente.

REFERENCIAS

*DKO :$ +HUPDQVN\ 3XGODN 6\QGURPH *HQH 5HYLHZV 'LVSRQLEOHHQKWWSZZZQFELQOPQLKJRYERRNV1%. *DPERD0DUUXIR-'/RSHUHQD$Q]DOG~D/%HOOR*RQ]iOH] $$OELQLVPR\HQIHUPHGDGKHPRUUiJLFD6tQGURPHGH+HU -PDQVN\\3XGODN3UHVHQWDFLyQGHXQFDVR%RO0HG+RVS ,QI0H[ %R]WXJ.:HOWH.=HLGOHU&.OHLQ&&RQJHQLWDOQHXWURSHQLD V\QGURPHV,PPXQRO$OOHUJ\&OLQ1RUWK$P %RPDODVNL-6*UHHQH'&DURQH)2FXORFXWDQHRXVDOELQLVP SODWHOHWVWRUDJHSRROGLVHDVHDQGSURJUHVVLYHOXSXVQHSKULWLV $UFK,QWHUQ0HG 6FKDFKQH-3*ODVHU1/HH6+.UHVV<)LVKHU0+HUPDQV -N\3XGODNV\QGURPHFDVHUHSRUWDQGFOLQLFRSDWKRORJLFUHYLHZ -$P$FDG'HUPDWRO

6. Sánchez MR. Cutaneos diseases in Latinos. Dermatol Clin (O0ROI\0$(VPDW60$EGHO+DOLP053LJPHQWDU\GLVRUGHUV LQWKH0HGLWHUUDQHDQDUHD'HUPDWRO&OLQ 1HXQHUW&(-RXUQH\FDNH-0&RQJHQLWDOSODWHOHWGLVRUGHUV +HPDWRO2QFRO&OLQ1RUWK$P &yUGRYD$%DUULRV1-2UWL],5LYHUD(&DGLOOD&6DQWLDJR %RUUHUR3-3RRUUHVSRQVHWRGHVPRSUHVVLQDFHWDWH''$93 LQFKLOGUHQZLWK+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPH3HGLDWU%ORRG &DQFHU

%UDQWO\ 0$YLOD 1$ 6KRWHOHUVXN 9 /XFHUR & +XL]LQJ 0 *DKO :$ 3XOPRQDU\ IXQFWLRQ DQG KLJKUHVROXWLRQ &7 ¿QG -LQJVLQSDWLHQWVZLWKDQLQKHULWHGIRUPRISXOPRQDU\¿EURVLV +HUPDQVN\3XGODN V\QGURPH GXH WR PXWDWLRQV LQ +36 &KHVW

6DQGURN . %DUWVFK , 5RPEDFK 1 6FKPLGW . 1DNDPXUD /+DLQPDQQ,HWDO&RPSRXQGKHWHUR]\JRXVPXWDWLRQVLQ VLEOLQJVZLWK+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHW\SH+36.OLQ 3DGULDWU 0RUUD0*HLJHQPXOOHU8&XUUDQ-5DLQYLOOH,5%UHQQDQ7 &XUWLV-HWDO*HQHWLFGLDJQRVLVRISULPDU\LPPXQHGH¿FLHQ -FLHV,PPXQRO$OOHUJ\&OLQ1RUWK$P 'HVVLQLRWL&6WUDWLJRV$-5LJRSRXOXV'.DWVDPEDV$'$UHYLHZ RIJHQHWLFGLVRUGHUVRIK\SRSLJPHQWDWLRQOHVVRQVOHDUQHGIURP WKHELRORJ\RIPHODQRF\WHV([S'HUPDWRO &LFLRWWH6*Z\QQ%0RUL\DPD.+XL]LQJ0*DKO:$%RQL -IDFLQR-6HWDO&DSSXFFLQRDPRXVHPRGHORI+HUPDQVN\ 3XGODNV\QGURPHHQFRGHVDQRYHOSURWHLQWKDWLVSDUWRIWKH SDOOLGLQPXWHGFRPSOH[%/2&%ORRG +XL]LQJ 0$QLNVWHU < *DKO :$ +HUPDQVN\3XGODN V\Q -GURPH DQG UHODWHG GLVRUGHUV RI RUJDQHOOH IRUPDWLRQ 7UDI¿F

-XQJ-%RKQ*$OOURWK$%R]WXJ.%UDQGHV*6DQGURFN ,HWDO,GHQWL¿FDWLRQRIDKRPR]\JRXVGHOHWLRQLQWKH$3% JHQH FDXVLQJ +HUPDQVN\3XGODN V\QGURPH W\SH %ORRG *HUUDUG-0/LQW'6LPV3-:LHGPHU7)XJDWH5'0F0LOODQ (HWDO,GHQWL¿FDWLRQRIDSODWHOHWGHQVHJUDQXOHPHPEUDQH SURWHLQWKDWLVGH¿FLHQWLQDSDWLHQWZLWKWKH+HUPDQVN\3XGODN V\QGURPH%ORRG )RQWDQD63DUROLQL69HUPL:%RRWK6*DOOR)'RQLQL0 HW DO ,QQDWH LPPXQLW\ GHIHFWV LQ +HUPDQVN\ 3XGODN W\SH V\QGURPH%ORRG

(QGHUV$ =LHJHU % 6FKZDU] .<RVKLPL$ 6SHFNPDQQ & .QRHSÀH(0HWDO/HWKDOKHPRSKDJRF\WLFO\PSKRKLVWLRF\WRVLV LQ+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHW\SH,,%ORRG *XQD\$\JXQ 0 +XL]LQJ 0 *DKO :$ 0ROHFXODU GHIHFWV

that affect platelet dense granules. Semin Thromb Hemost

:KLWH-*(GVRQ-5'HVQLFN6-:LWNRS&--U6WXGLHVRI SODWHOHWVLQDYDULDQWRIWKH+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPH$P -3DWKRO

)HQJ / 1RYDN (. +DUWQHOO /0 %RQLIDFLQR -6 &ROOLQVRQ /06ZDQN577KH+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPH+36 DQG+36JHQHVLQGHSHQGLHQWO\FRQWULEXWHWRWKHSURGXFWLRQ DQGIXQFWLRQRISODWHOHWGHQVHJUDQXOHVPHODQRVRPHVDQG O\VRVRPHV%ORRG

Figure

Cuadro 1. Resultados de la agregometría del paciente Paciente Testigo ADP   Colágeno   Epinefrina   Ristocetina   Ácido araquidónico   ADP: adenosín difosfato

Cuadro 1.

Resultados de la agregometría del paciente Paciente Testigo ADP   Colágeno   Epinefrina   Ristocetina   Ácido araquidónico   ADP: adenosín difosfato p.3
Figura 3. Se aprecia con claridad la sustitución de los gránulos

Figura 3.

Se aprecia con claridad la sustitución de los gránulos p.4
Figura 5. Radiografía antero-posterior de tórax en la que se muestra

Figura 5.

Radiografía antero-posterior de tórax en la que se muestra p.5
Figura 4. Microscopía electrónica realizada en sangre. Se obser-

Figura 4.

Microscopía electrónica realizada en sangre. Se obser- p.5

Referencias

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