Degeneración macular asociada a la edad

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Degeneración macular asociada a

la

edad

A. García Layana

Departamento de Oftaimologia. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

RESUMEN: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es en la actualidad la principal causa de ceguera en el mundo occidental. Los pacientes que padecen este proceso sufren de una considerable pérdida de calidad de vida viéndose imposibilitados para la realización de actividades cotidianas como la lectura, escritura, reconocer las caras de sus familia- res y amigos, o simplemente ver la televisión. Uno de los principales problemas de esta enfermedad es la ausencia de un tratamiento verdaderamente eficaz que haga revertir el proceso. El tratamiento con láser tan sólo es eficaz en un pequeño porcentaje de los casos, e incluso en estos pacientes las recidivas son frecuentes. Este hecho, junto con el conocido envejecimiento que viene sufriendo nuestra sociedad hacen de este proceso uno de los grandes retos de la inves- tigación médica para el próximo siglo, y está siendo objeto de atención priorizada en la mayor parte de las sociedades industrializadas. Una de las líneas de in- vestigación consiste en conocer qué factores de riesgo pueden favorecer la aparición de la DMAE, a fin de actuar de forma profiláctica sobre ellos. Los elementos de la dieta son factores que están siendo objeto de intenso estudio a fin de averiguar si intervie- nen en la patogénesis de esta enfermedad, Así, da- tos aún sin confirmar, sugieren que las dietas ricas en grasas o las deficitarias en elementos antioxidantes pueden favorecer la aparición de la DMAE, lo que abre nuevas expectativas tanto de profilaxis como de tratamiento para esta enfermedad. Por último, la bús- queda de nuevas alternativas terapéuticas como la radioterapia selectiva a bajas dosis es otra de las nuevas vías de trabajo que se abren para tratar de mejo- rar a los pacientes que sufren de este proceso.

SUMMARKAge-related macular degeneration (ARMD) is the leading cause of blindness in the occidental world. Patients suffering this process have an important reduction on their quality of Iife being handicapped to read, to write, to recognise faces of their friends, or even to watch the television. One of the main problems of that

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-42 REVISTADE MEDICINADE LAUNIVERSIDAD DE NAVARRAENERO.MARZ0 1998

disease is the absence of an effective treatment able to revert the process. Laser treatment is only useful in a limited number of patients, and even in these cases recurrent lesions are frequent. These facts and the progressive ageing of our society establish the ARMD as one of the biggest aim of medical investigations for the next century, and currently is focus of attention in the most industrialised countries. One of the most promising pieces of research is focused in the investigation of the risk factors associated with the age-related macular degeneration, in orderto achieve a prophylactic treatment avoiding its appearance. Diet elements such as fat ingestion or reduced antioxidant intakes are being investigated as some of these factors, what open a new possibility for a prophylactic treatment. Finally, research is looking for new therapeutic modalities such as selective radiotherapy in order to improve or maintaln the vision of these patients.

Palabras clave

Degeneracion macular asociada a la edad, envejecimiento, retina, tratamiento.

Key

words

Age-related macular degeneration, ageing, retina, treatment.

¿Qué es

la DMAE?

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Figura l

r

Figura 2

Fondo de ojo en un paciente con DMAE seco en la que se observan atúmulos amarillentos (drusas) y áreas de movili- zación de pigmento más oscuros.

Hemorragia a nivel macular que indica la presencia de una membrana neovascular subretiniana tipico de la DMAE hú-

meda o exudativa.

forma alarmante muy por encima de lo previsto si sólo se hlviera en cuenta la edad de ki población (1). Para algunos autores se puecle ya lial~lar de una vedadei-a epidemia de esta enfermedacl(2). En el momento ach1:ii la 1XvIAE es la principal causa de ceguera e n tnayores de 65 años en el m~indo occidental (3). La degeneración de la mácula asociada 211 envejecimiento se produce al parecer por iina incoinpetencia del EPK para mantener su función

(4).

Estas céhilas realizan durante toda la vida tina intensa labor de fagocitosis de los segmenlos externos de los fotorecept«res que de esta forma son renovados constantemente durante toda la vida de las personas. Sin enibai-go en este proceso de fagocitosis se van acuin~ilando productos de desecho que van progre- sivamenle ocupando el citoplasma de las céliilas. Estos prod~ictos de desecho se acumiilan princilxiliiiente en fortna de lipof~~csisia conocida vambién como "el pigmento ciel envejecimiento" (5,6). Estos acúi~iulos p i e - den llegar a ser visibles e n el fondo de ojo en forma de lo clue se denominan diusas (Figura 1). Las clrusas son iiiuy frecuentes )r al menos en un 25% de las personas

snayores de 65 años se piieden encontrar en abunclan- cia al exatninar el fondo de ojo

(7).

Sin einl~argo no se acotnpañan casi nunca de disminución de ag~ideza visual y por unto no se puede hablar de clegeneración en estos casos, sienclo irás habitual llaiiiarlo tan s6lo tnaculopatía asociada a la eclacl. No obstante la presencia de drusas pone de manifiesto la existencia de iin epitelio pigiilentado "gastado" en el qne se ponen en

marcha fenómenos de muerte celular (atrofia) (Fig~ii-a 1) y de regeneración (liipertrofia del EPR también conocida conlo movilización de pigmento inaculai-1 (Figura 1). La a~rofla del EPK trae consigo la s n ~ ~ e ~ t e de los f»t«i-eceptores que dependen de él y de la coiiocapilar subayacente

(8,9). En estos casos ya se produce una pérdicla de agw deza visual y el proceso se conoce como DhlAE seca (Figura 1). Esva es la forma más freciiente de enfermedad y constihiye apr«xiinadaiiiente el 80% de los casos. 'ran~bién es la más benigna y la de más ienla e~~oliición, lo cual no quiere decir qiie no existan inuchos p '~clen- .'

res que pierden la visión central por culpa de este proceso. Sin embargo en el 20% restante de los afectados se produce un fenómeno d e neovascularización subretiniana q ~ ~ e conduce a la exudación y sangrado pro- duciendo en poco tiempo una gran cicalriz central con una pérclicla rápida y severa de la visión central. Es 10

qne comúnmente se conoce coino DiViAE liúineda o exudativa (10) (Figura 2). La clave de la aparición de una LI otra forma de enfermedad parece depender iam-

bién del EPR (4,8,11). Este es capaz de producir factores de crecimiento que son capaces tanto de estimular como de inhibir la proliferación de neovasos (12). En casos de u n EPR muy dañado este n o producirá factores angiogénicos y se producirá sólo su miierte por atrofia sin crecimiento de neovasos. En otros casos el EPR to- davía será capaz d e reaccionar frente al proceso degenerativo y lo hará poniendo en marcha el proceso que el organismo utiliza cuanclo existe una lesión y este

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Figura 3

r

Cicatriz fibrosa maeular con un área de atrofia perilesional. El estadio cicatricial se conoce como forma disciforme.

no es ni inás ni menos que el proceso de cicau-ización (8). Este proceso se produce acoinpañaclc de prolifera- ción de neovasos y finalmente de la producción de una cicatriz fibrosa. Este estadio se conoce en la DMAE como fornia de cicatriz fibrosa o disciíor~ne (10) (Figura 3). El

EPR

cuando es inuy sano coi110 sucede en pacientes j v e n e s es capaz de modular este proceso y conseguir frenar la neovasculariz;ición sin llegar a producirse uiia cicatsiz incotitml;ida con pérdida de la visión central (este fenómeno se observa en la rara variante cono cid;^

coino neovasciilarización idiopática del joven) (13). El porcentaje de pacientes afectados de estas formas severas cle ki enfermedad supone aproximadamente un 3% de la población mayor de 65 años lo que supone ser la principal causa de ceguera no curable (2). I>atos to- davía no publicados referidos a un eshidio de baja vi- sión en una población instih~cionalizada de Painp1on;i demiiestran que en nuestro medio y especialmente e n ciertos colectiv«s, las cataratas siguen siendo la principal causa de baja visión pero la diferencia Stindamental es que esta es fácilmente curable por medio de 1;i ciiu-

gía. Sin einbai-go, en miestro medio la DMAE tanibién constituye la principal causa de ceguia no tratable.

Por ultimo es importante 1-ecordar un hecho funda- mental cot11o es que en la DivIAE tan sólo se afecta la visión central (la que corresponde a la inácula) que es la que permite leer, reconocer las cara de las personas, renovar el carnet cle conducir, ver la televisi6n

...

Sin enlbasgo la visión periférica prácticamente nunca se afecva por lo que lo qiie esta parte de la retina que es

la que periiiite el deseii\,ol\,itiiiento cotidiano

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coino la

cleaiiibulación sigue funcionante. Por eso, este r>r«ceso nunca coniluce a la ceguera total pudiendo el paciente desenvolverse sólo sin necesidad de ayuda para la realización de muclias de sus actividades coticlianas.

;Cuáles son los factores que favorecen la aparición de la DMAE?

Esa sigue siendo una de las preguntas para la que se busca niás intensamente respuesta El factor genético parece ser Sunclatiiental y por eso la prevalencia del Ixoceso es muy diferente entre las disiint;is razas y poblaciones. Es miiy frecuenle entre anglosajones, inoderadamente fl-ecuente entre latiiios, y poco frecuen- te en la raza negra (14). Sin einbrago, el factor genético no es el único iniportante. En Jap6n hace unos años este proceso era prácticamente desconocido, pein con los cambios de coshinibres que se ha producido e n el m ~ i n d o oriental este proceso se lia convertido e n pocos años en la principal causa de ceguera en esa po- blación (1). Por ello los factores ambientales parecen jugar un papel decisivo actuando sobre una base genética más o menos importante. Los pacientes con ojos azules tienen una mayor susceptibilidad para pa- decer este proceso, al igual que los fuiiiadores (15) o los hipeitensos arteriales (16). Otros factores que se sospecha que pueden favorecer el proceso son la ex- posicióti a I;i luz solar (171, la dieta rica en grasas (18-

23) o pobre e n sustancias antioxidantes (16,24,25). Aunque el factor inás iinportante en la aparición de este proceso es la edad del pacienle existen casos de DULAE a edades tan tempranas como los 50 años (16).

¿Cómo se diagnostica la DMAE?

En los estadíos iniciales el proceso puede pasar de- sapercibido para el paciente y tan sólo un examen del fondo de ojo puede poner de inanifiesto la enfermedad. Si el paciente tiene liipertensi6n zirterial, existen más de cinc« dilisas en el fondo de ojo, una de ellas es grande y además presenta movilización de pigmento, el riesgo de presentar una DivIAE exudativa es alto. Si además el pri- mer ojo ya se encuentra afectado, el riesgo de que la lesión se produzca en el segundo ojo es de iin 87%." Por eso el examen iutinario del fondo de ojo en personas mayores cle 50 anos se debe de realizar con una periodi- cidacl de 2 años aun eslanclo asintoniáticos. En ocasio- nes el paciente puede observar que las leti-as o 1, '1s

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ineiis rectas se encuentran distorsionadas (lo que se conoce coino nietamorfopsias). Este es un signo muy sugestivo de que existe una enfermedad niacular y debe de ser

,

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ta fzictores de riesgo existen autores que proinulgan la fotocoag~ilacióil profiláctica de las driisas del segiindo ojo con la espesanza de que esto evite la apasición de La temida memiirana nec~vascular. Sin embai-go los resultados de este tratainieilto son todavía contradicto-

Figuro 5

foria que el tieinpo se encargará de rebajar, y pondrá e n su sitio la verdadera utilidad d e esta técnica.

La cirugía subinacular que busca la extracción q~iiríir- cuando esta lleva ya mucho tiempo de evolución y se gica de la meinbrana ha dado malos resultados en casos ha iniciado el proceso de cicatsitación discifornle los de DMAt! posiblemente porque junto con la extracción lrataiiiienios anteriores son inútiles porque el proceso de la metnbizna se produce la exiracción del EPK y los ya se ha autoestabilizado.

fotoreceptores. No obstante en casos seleccionados pue- En estos casos sólo queda recuii-ir a los sistemas de cle ser útil coino son e n pacientes jóvenes o e n los de magnificación denominados ayudas de baja visión cuyo localización yuxtapapilar de la ineinbrana

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objetivo es tratar de api-o~recliar la visión periférica del Otro de los traianuentos más esperanzadores es la te- paciente y magnificarla para que así pueda nuevainente rapia fotodinánlica. Consiste en la inyección de un colo- leer o ver la televisión

(42).

El seci-eto consiste en entre- rante intravenoso que se activa a nivel de la membrana nar al paciente para que busque su nuelTo punto de mediante un láser de nlny baj;~ potencia lo que conduce iiiirada preferencial que hasta ahora se encontraba e n la a s ~ i cierre selectivo sir1 dañar la retina sana que se en- fóvea. Esto requiere paciencia y entrenamiento pero en c~ientra por encirna de los neovasos (40). El inconvenien- personas motivadas los resullados son sorprendenies. te es que su efecto es pasajero y en el lranscurso de unas Los transplantes de células del EPR y de fotorecep- pocas seinanas vuelve a recidivar la ~a~einbrana (41). Sin tores por el moinento quedan e n el ánlbito de la expe- embargo es posible qiie este tratamiento asociado a al- rimentación y los pocos casos realizados en pacientes hGn otro que evite las recidivas como puede ses la radio "sin nada que perder" no ha dado resultacios satisfac- terapia o sustanckis ;intiangiogénicas como la talidomida torios

(43).

Otra línea de investigación intensa son los sea el hihlro del tratamiento de la IIMAE exudativa. sistemas d e visión artificial qiie qiiizás dentro de algunos años puedan servir pai-a restablecer algo de visión

¿Qué posibilidades tienen los pacientes que en pacientes que la hayan perdido desde hace años

ya han perdido la visión central?

(44).

Sin einliargo estas dos últiinas líneas de tsabajo se Es evidente qiie todos los tsatamientos deben ser encuentran todavía lejos de poder ser aplicadas e n la realizados en estadios iniciales d e la eiifernledad y qiie práctica clínica.

3. Golclbei-g J, Hon~erclew G, SinitIi i-elaied iiiacular degcncraiion: an amljr- rios

(36,371.

Debido 21 los pobres resultados del tratamiento con

láser se están probando nuevas alternativas terapéiiti- cas. Una de las más prometedoras es la radioterapia selectiva a bajas dosis que posee un efecto antiangio- génico

(38).

Su aplicación se limita también a casos de reciente diagnóstico en los que o bien n o s e lia conse- guiclo la localización d e la meml>ií~na o esta se localiza e n la zona siibfoveal y su fotocoagulación n o es acep- tada por el paciente por los efectos inmediatos que ésta trae consigo. También se utiliza tras la fotocc~agiila-

a fin de disiniiluir el porcentaje de recidivas qLie suceden tras el tratamiento con láser. Como e n todas las técnicas nuevas existe un ~ i l n i e r niomento de eu-

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~ ~

sis of data from rli ly JA, 1So h.10. Factors associated clioroidal ~ieovascularizalioii~io in tlie lar degenerarion secoiid eye of patients nritli age-relaierl J Epideiiiiol. 1988;128: 700-710. Atii J Epidciiiiol. 1988; 128: 700-710 niacular dcgeneration. Iiii~esl Opiitliai-

4. Young K\YJ. Patliopliysiology of 17. Rliiiiieiil<ranz MS, Riissell SR, nlol Vis Sci. 1997; 38: S471

27. Macular pliotocoayulatioii Snidy Group. Subfovcal neovasciilarizaiion in agc-rclated macular degcnei-atioii: Giiidelines for evaluation aiid treainient iii lhc blaciilar pliolocoagulation snidy. Arcli Ophthaliliol. 1991; 109: 1242-1257, 28. Yanimi LA, Hope-Koss M, Slaliter JS, Guyci DR, Sorenson JA, Ho AC,

Sperber DE, Freund R, Orloclr DA. 1980; 90: 783-791 accu111uIalirin in tlie porcinc i-ctinal Aiialysis of vascularized pigment epitlieliuiii deiarliirients usiiig indocya- ninc gi-cen videoangiography. Retina.

1994; 14: 99-113.

1986; 102: 164-171 29. Atmara LS; Ualioglu F; Atinara P. Evalriatioii of clioioidal neovasculariza- iion in age-relared macular dcgcnei-ation witli Iliioresccin and indocyaiiine giilcn iridcoangiograpliy Oplitlialmologica. 20. García-Layana A, h1o)w D , 1996; 210: 148-151

30. llee MR, Uauiiial CK, I>iiliafito CA.

Oplical coherente toinograpliy of age- ielated ii~acular dcgeneiatioii and cho- 1984; 25: 1135-11145 roidal iieo~iasciilarizalion. Oplitlialino-

logy. 1996; 103: 1260-1270

31. Gai-cía-Layana A, hlunuera JM. Toiiiogralla optica de coliereiicia (OC1) en pzcientes con degcncración ti~acular asociada a la edad. Coniunicación presentada en el 73 Congreso de la So- ciedad Española de Ofralinología. Gi-a-

nada Septiembre 1997.

32. Macular I>liotocoagiilalion Shzdy Group Alpon laser pliolocoagulatioii for age-relaied niacular degenelalion. Aicli Ophtlialmol. 1982; 100: 912-918 tion. Invest Oplill~aln~t>l Vis Sci. 1987; 23. Iilein R, Iilcin REI<, Früiilie T The 33. Macular I'liotocoagiilalion Study 28(suppl): 203 Bcavcr Dacn Eye Stidy. Tnc rclationsliip Grtiup. I.aser phoiocoagulation of suhfoireal neovascular lesioiis iii age- rclatcd niaciilar degenciation. Resiilrs of a randomizcd clinical trial. Al-cli Ophatliliiiol. 1991; 109: 1219-1231

34. Macular I'liotocoag~ilalion Study Group. Laser photocoagulation of sul>ioweal iccuilent neo'i,asculai- lcsions 112: 1091-1097 in age-related macular degeneratioii. Resulrs of a randoiiiized clinical trial. Arch Opliatlilinol. 1991; 109: 1232-1241

35. Figueroa MS, Regiieras A, BcrD-and

.J. Lasei- pliotocoagulation to treat niacular soft ~lruscn in age-relaled niacular isk factors for degcneration. Retiwa. 1994; 391-396.

(7)

p~ ~ - ~p

36. Ho AC, Javornik N, hiagiiire A,IG, Fine SI.. Tlie clioroidal ncovasculariza- tion prri~enlion trial. Assesiiienr o i ina- cular risk factors for CNV tlirough 1 year. lnvcsl Oplithalniol Vis Sci. 1997; 38: S17 37. Freiinessoii C, Nilsson SRG. Sigliificant d c c i c a s e in exudaiive coiiiplicarions aiter prophylactic lasel- treatiiient of soft diusen n~aculopailiy iii a raiidoiiiized siudy. Iiivest Ophtlial- niol Vis Sci. 1997; 38: S18

38. Hart PM; Archcr DU; Clwliia\,artliy

U. Teletlierapy in tlie inanageirient of paticnts nritli agc-relaied nracular degeneratioii complicated by sul->fovcai i~eovasculal-ization: an rivcivien,. Front

Radiar Tliel- Oncol. 1997; 30: 229-237 39. Nguyen-I<lioa JL; Colien SY; Massiii P; Erginay A; Paqucs M; Saiiiia- g o Pi'; Gaudric A. Evaluation d e s resulrats de la cliimrgic des nco~~aisscaus clioioidiens. J Fi Opli?almol. 1997; 20: 350-359

40. I.in SC; Lin CP; Feld JR; Duker JS; Puliafito CA Tlie pliotodyna~iiic ncciu- sion of clioioidal \ ~ ~ s s e l s iising benzo- ~x>rpliyiiii derivative. Ciiir EJTe Res. 1994; 13: 513-522

41. Gragoudas ES, Schiiidt-Erhiitli U,

Sicl<eiiberg ¡VI, I'ouiiiaras CJ, Bressler

NM, Strong A, Hoehne U, Fsadni NI.

Resiilrs and preliniinaiy dosiiiiclij~ of

- ~-

pliotodynaiiiic therapy for choroidal neovasciiiarizatiori in age-relatcd inaculopaly in a Pliase 1/11 stiidy. Invest Ophrhalinol Vis Sci. 1997; 38: S17

42. Bischoff P. Loiig-ter111 resiilts of low vision reliabilitation in agc-rclated irlacular dcgcneraiioii. Doc Ophrlialiiiol. 1995; 89: 305-311

43. DeJuan E, DcI Cerro M, Uagiielie G, Hi~iiiayiiii A i , Del Cerro C, Diloreto

U, Greenlierg K , Lazar E. Neural relliial tiai,splaniaiioii: a phase I cliiiical trial. Invest Oplitlialiiiol Vis Sci. 1997; 38: S261 44. Dohcllc \TM. Artiiicial visioii for h e blind. Tlie siimtiiit n ~ ; i ~ , he closcr h a n

you tliink. ASNO J. 1994; 40: 919-22

l - -