Sarampión en adultos reporte de ocho casos

DIVISION DE ESTUDIOS SUPERIORES

FACULTAD DE MEDICINA

SARAMPION EN ADULTOS: REPORTE DE

PARA OBTENER EL TÍTULO EN

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FACULTAD DE MEDICINA

H Q L p f T A l

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r ARA OBTENER EL TITULO. EN P S l J A •

V. ~ j . 7

ESPECIALIDAD DE MEDICINA

... ¿ i a 3 T O G t t C R

DR.

M/ "AJEL MONARREZ SALDIVAI

ASESO?-: O-- CARLOS ALMAGUER OADNA

F/i

H O S P I T A L M E T R O P O L I T A N O " D R . B E R N A R D O S E P U L V E D A

S . S . A .

S A R A M P I O N E N A D U L T O S : R E P O R T E D E O C H O C A S O S

T E S I S

Q U E P A R A O B T E N E R E L T I T U L O E N L A E S P E C I A L I D A D D E M E D I C I N A I N T E R N A

P R E S E N T A E L

D R . M A N U E L M O N A R R E Z S A L D I V A R ( A U T O R )

D R . C A R L O S A L M A G U E R G A O N A ( A S E S O R )

D E D I C A T O R I A

C O M O R E S P U E S T A A L A C O N F I A N Z A Y A L A P O Y O I N F I N I T O S D E P O S I T A D O S E N M I ; A G R A D E Z C O A M I S P A D R E S , A M I S A B U E L O S Y A M I S H E R M A N O S , D E D I C A N D O L E S E S T E M O D E S T O T R A B A J O A S I C O M O E L F U T U R O F R U T O -D E M I P R E P A R A C I O N P R O F E S I O N A L .

I N D I C E

D E F I N I C I O N i I N T R O D U C C I O N 2 M A T E R I A L Y M E T O D O S 5

J U S T I F I C A C I O N E H I P O T E S I S g

E L S A R A M P I O N E S U N A E N F E R M E D A D E R U P T I V A F E B R I L A G U D A , U N O D E L O S P A D E C I M I E N T O S M A S C O M U -N E S D E L A C I V I L I Z A C I O -N . -N O O B S T A -N T E E L D E S A R R O L L O D E M E D I D A S P R O F I L A C T I C A S E F I C A C E S , S I G U E -S I E N D O U N P R O B L E M A D E -S A L U D M U N D I A L ; E N P A R T I C U L A R C U A N D O S E T R A T A D E C A S O S D E S A R A M P I O N E N A -D U L T O S ( S A R A M P I O N A T I P I C O ).

I N T R O D U C C I O N :

E L S A R A M P I O N E S F R E C U E N T E M E N T E U N A E N F E R M E D A D S E V E R A , F R E C U E N T E M E N T E C O M P L I C A D A P O R O T I -T I S M E D I A Y B R O N C O N E U M O N I A . LA E N C E F A L I -T I S O C U R R E E N A P R O X I M A D A M E N T E U N O D E C A D A M I L C A S O S R E P O R T A D O S ; L O S S O B R E V I V I E N T E S D E E S T A C O M P L I -C A -C I O N F R E -C U E N T E M E N T E T I E N E N D A Ñ O -C E R E B R A L P E R M A N E N T E Y R E T A R D O M E N T A L . L A M U E R T E , U S U A L M E N T E O C U R R E D E C A U S A S R E S P I R A T O R I A S Y N E U R O L O G I C A S E N U N O D E C A D A M I L C A S O S D E S A R A M P I O N R E P O R T A D O S . E L R I E S G O D E M U E R T E E S M A S G R A N D E -P A R A I N F A N T E S Y A D U L T O S Q U E -P A R A N I Ñ O S Y A D O L E C E N T E S .

L A P A N E N C E F A L I T I S E S C L E R O S A N T E S U B A G U D A ( P E E S ) E S U N A I N F E C C I O N " V I R A L L E N T A " D E L S N C A S O C I A D A C O N E L V I R U S D E L S A R A M P I O N . E L E X T E N -S O U -S O D E L A V A C U N A D E L -S A R A M P I O N H A C O N D U C I D O A L A V I R T U A L D E S A P A R I C I O N D E L A P E E S E N E E U U .

E L S A R A M P I O N D U R A N T E E L E M B A R A Z O C O N D U C E A A U M E N T O E N L A T A S A D E P A R T O P R E M A T U R O , A B O R T O -E S P O N T A N -E O Y N I Ñ O S D -E B A J O P -E S O A L N A C -E R .

-I N T R O D U C C -I O N :

P U E S T O Q U E T O D O S L O S N I N O S A D Q U I R I E R O N S A R A M P I O N , E L V E R D A D E R O N U M E R O D E C A S O S P R O B A B L E M E N T R E X C E D I O A L O S 4 M I L L O N E S P O R A Ñ O . D E S D E 1 9 6 3 C U A N D O A M B A S V A C U N A S U N A I N A C T I V A D A Y O T R A C O N V I R U S V I V O S A T E N U A D O S F U E R O N A U T O R I Z A D O S P A R A S U U S O E N -E U . T A N T O -E L T I P O D -E V A C U N A Y L A -E D A D R -E C O M -E N D A D A P A R A L A V A C U N A C I O N H A N C A M B I A D O A L G U N A S V E C E S . D E S P U E S D E 1 9 6 7 Y 1 9 7 5 , L A I N A C T I V A D A Y L A V A C U N A -E D M O N S T O N B , R -E S P -E C T I V A M -E N T -E , N O F U -E R O N A M P L I A M -E N T E D I S T R I B U I D O S . EN L A ACTUALIDAD, OTRA V A C U N A A T E N U A D A ( E S P E C I E S C H W A R T Z ) F U E I N I C I A L M E N T E I N T R O D U C I D A E N 1 9 6 5 Y U N A V A C U N A S I M I L A R ( E S P E C I E M O R A T E N ) F U E A U T O R I Z A D A E N 1 9 6 8 . E S T A S V A C U N A S A T E N U A D A S C A U S A R O N M E N O R E S R E A C C I O N E S Q U E L A V A -C U N A E D M O N S T O N B , A U N Q U E I G U A L M E N T E E F E -C T I V A . L A V A C U N A M O R A T E N E S L A V A C U N A C O M U N M E N T E U S A D A E N -E . U .

S E R E V I S A R O N L O S E X P E D I E N T E S C L I N I C O S D E O C H O P A C I E N T E S C O N D I A G N O S T I C O S E R O L O G I C O D E S A R A M — P I O N E S T A B L E C I D O M E D I A N T E L A D E T E R M I N A C I O N D E A N T I C U E R P O S I g M E I g G A N T I S A R A M P I O N E N S U E R O , EN P L E A N D O P A R A E L L O E N Z Y G N O S T M E A S L E S B E H R I N G . T O -D O S L O S P A C I E N T E S F U E R O N A T E N -D I -D O S E N E L S E R V I — C I O D E M E D I C I N A I N T E R N A Y E N L A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S D E L H O S P I T A L M E T R O P O L I T A N O " D R . B E R N A R D O S E P U L V E D A " D E L A S . S . A . E N S A N N I C O L A S -D E L O S GARZA N. L . D U R A N T E E L P E R I O D O C O M P R E N D I D O E N T R E E L M E S D E S E P T I E M B R E D E 1 9 8 9 Y E L M E S -D E A B R I L -D E 1 9 9 0 .

SE A N A L I Z A R O N L O S E X P E D I E N T E S C L I N I C O S D E O C H O P A C I E N T E S D I A G N O S T I C A D O S Y T R A T A D O S E N N U E S T R O H O S P I T A L , T O D O S E L L O S A D U L T O S C O N S A R A M -P I O N I N V E S T I G A N D O L O S S I G U I E N T E S D A T O S .

- E D A D - S E X O

- S I G N O S Y S I N T O M A S D E P R E S E N T A C I O N - A N T I C U E R P O S A N T I S A R A M P I O N E N S U E R O - C O M P L I C A C I O N E S

S E H A D E S C R I T O C O M O S I N D R O M E D E S A R A M P I O N -A T I P I C O -A L S -A R -A M P I O N P R E S E N T -A D O EN P E R S O N A S Q U E H A B I A N R E C I B I D O V A C U N A C O N V I R U S M U E R T O S ( O V A C U N A C O N V I R U S M U E R T O S S E G U I D A P O C O D E S P U E S P O R V A C U N A C O N V I R U S V I V O S ) Y Q U E V A R I O S A Ñ O S M A S -T A R D E , E S -T U B I E R O N E X P U E S -T A S A L V I R U S S A L V A J E D E E L S A R A M P I O N .

T E S Y N O P A R E C E N T R A N S M I T I R L A E N F E R M E D A D A 0 -T R O S .

S E C R E E Q U E L A P A T O G E N I A D E E S T E S I N D R O M E E S U N A H i P E R S E N S I B I L I D A D A L V I R U S D E L S A R A M P I O N E N U N H U E S P E D P A R C I A L M E N T E I N M U N E .

U N A H I P O T E S I S E N C U A N T O A L A P A T O G E N I A , E S QVE LA V A C U N A C O N V I R U S M U E R T O S C A R E C E D E L A N T I G E N O Q U E E S T I M U L A A L O S A N T I C U E R P O S R E S P O N S A -B L E S D E P R E V E N I R E L I N G R E S O D E L V I R U S D E L S A R A M P I O N E N L A S C E L U L A S , P E R M I T I E N D O A S I Q U E O C U R R A L A I N F E C C I O N F R E N T E A U N A I N M U N I D A D P A R C I A L D E R I V A D A D E E S T A V A C U N A . R E C I E N T E M E N T E SE H A D E M O S T R A D O Q U E L A V A C U N A C O N V I R U S M U E R T O S N O I N D U C E A N T I C U E R P O S P A R A L A P R O T E I N A F , U N A N T I G E -N O Q U E F A C I L I T A L A D I S E M I -N A C I O -N D E L V I R U S D E — U N A C E L U L A A O T R A . E S T O E X P L I C A A U N M A S LA P A R A D O J A D E U N A S E V E R A I N F E C C I O N C O N S A R A M P I O N A P E -S A R D E U N A I N M U N I D A D P A R C I A L .

N O S E H A N R E P O R T A D O R E C U R R E N C I A S D E L S A R A M — P I O N A T 1 P I C 0 . P O R E N D E S E H A S U G E R I D O Q U E P E R S O Ñ A S Q U E R E C I B I E R O N L A V A C U N A C O N V I R U S M U E R T O S

A L O S O C H O P A C I E N T E S I N C L U I D O S E N E L E S T U D I O S E I N V E S T I G A R O N E D A D Y S E X O , S I G N O S Y S I N T O M A S D E -P R E S E N T A C I O N , L A -P O S I T I V I D A D D E A N T I C U E R -P O S I g G I g M C O N T R A S A R A M P I O N , C O M P L I C A C I O N E S Y H A L L A Z G O S D E L A B O R A T O R I O . O B T E N I E N D O S E L O S S I G U I E N T E S R E S U L -T A D O S :

T O D O S L O S P A C I E N T E S S E E N C O N T R A R O N EN U N R A N G O -D E E -D A -D E N T R E L O S 1 5 Y 3 2 A Ñ O S , C O N U N P R O M E -D I O -D E 2 1 . 2 5 A Ñ O S , E N C O N T R A N D O S E E L 5 0 % D E L O S P A C I E N T E S -M E N O R E S D E 2 0 A Ñ O S Y E L O T R O 5 0 % C O R R E S P O N D I E N T E A L O S M A Y O R E S D E 2 0 ( F I G U R A S 1 Y 2 ) .

R E S P E C T O A L S E X O S E P R E S E N T A R O N S E I S C A S O S E N P A C I E N T E S D E S E X O M A S C U L I N O ( 7 5 % ) Y D O S C A S O S E N -P A C I E N T E S D E L S E X O F E M E N I N O ( 2 5 % ) . ( F I G U R A 1 Y 2 ) .

E L 1 0 0 % D E L O S P A C I E N T E S I N C L U I D O S P R E S E N T A R O N -P O S I T I V O S L O S A N T I C U E R -P O S I g G E I g M V E R S U S S A R A M — P I O N . ( F I G U R A S 1 Y 2 ) .

E L 3 7 % DE LOS P A C I E N T E S P R E S E N T A R O N D O L O R T O R A C I C O , O D I N O F A G I A , T A Q U I C A R D I A , y C E F A L E A . -A D E N O M E G -A L I -A S C E R V I C -A L E S , M I -A L G I -A S V -A R T R -A L G I -A S D E S H I D R A T A C I O N , D I S U R I A , P O L I U R I A Y P O L A Q U I U R I A E N E L 2 5 % . F I N A L M E N T E , S O L O E L 1 2 % P R E S E N T A R O N -G I N -G I V O R R A -G I A Y P E R D I D A D E P E S O . ( F I -G U R A S 3 y 4 . )

L A S C O M P L I C A C I O N E S S E P R E S E N T A R O N E N S E I S P A C I E N T E S ( 75% ) Y F U E R O N E N O R D E N D E F R E C U E N -C I A : F A R I N G O A M I G D A L I T I S B A -C T E R I A N A ( 4 P A -C I E N T E S = A 5 0 % ), N E U M O N I A B A S A L U N I L A T E R A L ( 2 P A — C I E N T E S = A 2 5 % ) , N E U M O N I A B A S A L B I L A T E R A L , S A N G R A D O D E T U B O D I G E S T I V O , I N S U F I C I E N C I A R E S P I R A -T O R I A , E P I S -T A X I S , C O N J U N -T I V I -T I S B A C -T E R I A N A , N E U M O N I T I S I N T E R S T I C I A L , G A S T R I T I S E R O S I V A , U L C E R A P E P T I C A G A S T R I C A Y D U O D E N I T I S A G U D A , C O M O C O M P L I C A C I O N E S Q U E N O S E R E P I T I E R O N E N M A S D E U N P A C I E N T E . S O L O U N P A C I E N T E P R E S E N T O C U A T R O D E -L A S C O M P -L I C A C I O N E S M E N C I O N A D A S , A -L A V E Z Q U E 2 P R E S E N T A R O N T R E S C O M P L I C A C I O N E S , 2 M A S M A N I F E S -T A R O N D O S C O M P L I C A C I O N E S Y S O L O U N P A C I E N -T E C U R S O C O N U N A S O L A C O M P L I C A C I O N . ( F I G . 5 Y 6 )

E N L O S P A C I E N T E S A D U L T O S Y E N Q U I E N E S H A N R E C I B I D O P R E V I A M E N T E L A V A C U N A I N A C T I V A D A D E L S A R A M P I O N V A R I O S A Ñ O S A N T E S D E L A E X P O S I C I O N S E O B S E R V A E S T A F O R M A A T I P I C A G R A V E D E L A E N F E R M E -D A -D L L A M A -D A S A R A M P I O N A T I P I C O .

R E C I E N T E M E N T E S E HA R E P O R T A D O E N E . U . Q U E L A D I S T R I B U C I O N P O R E D A D O C U R R E E N D O S G R U P O S P R I N C I P A L M E N T E C O M O P R E S E N T A C I O N D E L O S C A S O S D E S A R A M P I O N ; E L P R I M E R O D E L O S O A L O S 4 A Ñ O S Y E L S E G U N D O D E L O S 1 2 A L O S 2 0 A Ñ O S S I E N D O E S T E U L -T I M O G R U P O E L D E I N C I D E N C I A D E L S A R A M P I O N A -T I P I C O . E S S I G N I F I C A T I V O Q U E E N E L G R U P O M E N O R D E 4 A Ñ O S , S E P R E S E N T A S A R A M P I O N E N L O S N O V A C U N A D O S , E N C A M B I O E N E L S E G U N D O G R U P O D E E D A D O C U R R E E N L O S P A C I E N T E S Y A V A C U N A D O S .

EL D I A G N O S T I C O E S P E C I F I C O D E U N A E N F E R M E D A D -E X A N T -E M A T I C A COMO E L S A R A M P I O N Y M A S A U N E N P R E S E N T A C I O N E N A D U L T O S , E S P O S I B L E U N I C A M E N T E D E -M O S T R A N D O L A P R E S E N C I A D E A N T I C U E R P O S I g -M E I g G E S P E C I F I C O S C O N T R A E L S A R A M P I O N .

S O B R E I N F E C C I O N P U E D E S E R S E C U N D A R I A A D A Ñ O H I S T I C O L O C A L P R O V O C A D O P O R E L V I R U S A S I C O M O D E P R E S I O N D E L A I N M U N I D A D C E L U L A R . A S I , L A N E U M O N I A Q U E A C O M P A Ñ A A L S A R A M P I O N P U E D E D E B E R S E A I N V A C I O N V I R A L D I R E C T A D E L O S P U L M O N E S 0 A U N A -S O B R E I N F E CC I O N B A C T E R I A N A . L A -S E V I D E N C I A -S R A D I O L O G I C A S D E N E U M O N I A S O N C O M U N E S I N C L U S O D U R A N T E U N S A R A M P I O N A P A R E N T E M E N T E N O C O M P L I C A D O .

E L S A R A M P I O N P U E D E D I A G N O S T I C A R S E E N U N L A B O R A T O R I O P O R A I S L A M I E N T O V I R A L , P O R I D E N T I F I C A C I O N D E A N T I G E N O S D E L S A R A M P I O N E N T E J I D O S I N -F E C T A D O S Y P O R L A D E M O S T R A C I O N D E U N A R E S P U E S T A S E R O L O G I C A S I G N I F I C A T I V A A L V I R U S D E L S A R A M P I O N

N O S E D I S P O N E D E U N T R A T A M I E N T O E S P E C I F I C O P A R A E L S A R A M P I O N . E L P A C I E N T E D E B E R E C I B I R T R A T A M I E N T O D E A P O Y O C O N A N T I P I R E T I C O S Y L I Q U I -D O S , S E G U N E S T E I N -D I C A -D O .

S E H A P R O P U E S T O C I E R T O N U M E R O D E M O T I V O S P A R A E L A P A R E N T E " F R A C A S O " D E LA V A C U N A C O N T R A -EL S A R A M P I O N . E S T O S I N C L U Y E N U N A L M A C E N A M I E N T O

-I N A P R O P -I A D O D E L A . V A C U N A A T E M P E R A T U R A S D E M A S D E 40 C , F A L L A E N U S A R E L D I L U Y E N T E A P R O P I A D O PA

E L C D C D E A T L A N T A R E C O M I E N D A E N C A S O S D E E P I D E M I A E N I N S T I T U C I O N E S ( G U A R D E R I A S , P R I M A R I A S , S E C U N D A R I A S , P R E P A R A T O R I A S , C O L E G I O S Y O T R A S I N S T I T U C I O N E S ) L A R E V A C U N A C I O N A T O D O S S U S E S T U D I A N T E S Y S U S H E R M A N O S A S I C O M O A L P E R S O N A L E S C O L A R N A C I D O E N 1 9 5 7 O D E S P U E S Q U E N O T E N G A N -D O C U M E N T A C I O N -D E I N M U N I -D A -D C O N T R A E L S A R A M P I O N .

N U E S T R O S R E S U L T A D O S S E C O R R E L A C I O N A N C O N L O S R E P O R T A D O S E N L A L I T E R A T U R A . L O S C A S O S Q U E S E M U E S T R A N N O R E P R E S E N T A N L A I N C I D E N C I A R E A L D E S A R A M P I O N E N A D U L T O S , S I N O S O L O A Q U E L L O S C A S O S Q U E F U E R O N C A P T A D O S E N N U E S T R O H O S P I T A L Y S O L O I N C L U I M O S A Q U E L L O S Q U E R E P R E S E N T A B A N A L T O R I E S -G O Y Q U E T U V I E R O N D I A -G N O S T I C O S E R O L O -G I C O E S P E C I F I C O .

N O S E P R E S E N T O N I N G U N D E C E S O P O R S A R A M P I O N Y S U S C O M P L I C A C I O N E S . S I N E M B A R G O , L A M O R B I L I D A D E S S U P E R I O R E N L O S C A S O S D E S A R A M P I O N A Q U I P R E S E N T A D O S E N C O M P A R A C I O N A L O S R E P O R T A D O S P A R A -N I Ñ O S Y A D O L E C E -N T E S .

E L P R O M E D I O D E E D A D D E L O S C A S O S E S T U D I A D O S F U E D E 2 1 A Ñ O S . S I E N D O M A S F R E C U E N T E L A P R E S E N -T A C I O N E N P A C I E N -T E S D E S E X O M A S C U L I N O ( 7 5 % ) Y L O S S I G N O S Y S I N T O M A S D E P R E S E N T A C I O N E N E L 1 0 0 % D E L O S C A S O S F U E R O N E X A N T E M A M A C U L O P A P U L A R , -A T -A Q U E -A L E S T -A D O G E N E R -A L Y F I E B R E .

-T R I C A S O L O S E P R E S E N -T A R O N C O M O C A S O S U N I C O S . E S S I G N I F I C A T I V O Q U E T O D O S L O S C A S O S O C U R R I E R O N E N P A C I E N T E S P R E V I A M E N T E V A C U N A D O S . E L D I A G N O S T I C O F U E E S T A B L E C I D O S E R O L O G I C A M E N T E D E M O S T R A N D O L A P R E S E N C I A D E A N T I C U E R P O S I g M E I g G -E S P -E C I F I C O S C O N T R A S A R A M P I O N .

S A K A M P I G ® E S A D U L T O S

PACIENTE EDAD/SEXO ANTICUERPOS IgG

ANTISARAMPION IgM

I 18/M

+

+

2 24/M

+

+

3 22/M

+

+

4 19/F

+

+

5 22/M

+

+

SARAMPIO® E S A D U L T O S

PACIENTE EDAD/SEXO _ANTICUERPOS IgG

ANTISARAMPION IgM

6 15/M

+

+

7 16/F

+

+

8 32/M

+

₊

SARAMPI05 ES ADULTOS

SIGNOS Y SINTOMAS N° D E PAC.

%

EXANTEMA MACULO PAPULAR 8 100%

ATAQUE AL ESTADO GENERAL 8 100%

FIEBRE 8 100%

HIPEREMIA CONJUNTIVAL 6

15%

TOS 6

75%

VOMITO Y DIARREA 6

15%

TAQUIPNEA 5 62.5%

M A N C H A S D E KOPLIK 4 50%

DISNEA 4

50%

CALOSFRIOS 4 50%

SABAMPIO® EH ADULTOS

SIGNOS Y SINTOMAS N~ D E PAC.

%

DOLOR TORACICO 3 37%

ODINOFAGIA 3 31%

TAQUICARDIA 3 37%

CEFALEA 3 37%

AÜENOMEGALIA CERVICAL 2 25%

MIALGIAS Y ARTRALGIAS 2 25%

DESHIDRATACION 2 251

DIS URIA/POLIURIA/P OLAQUIURIA 2 25%

GINGIVORRAGIA 1 12%

PERDIDA D E PESO I 12%

SARAMPION EK ADULTOS

PACIENTE N - COMPLICACIONES

2 FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA

NEUMONIA BASAL BILATERAL

3

FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO NEUMONIA BASAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA *

5

FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA EPISTAXIS

CONJUNTIVITIS BACTERIANA

SAKAHDPIOH EM ADULTOS

PACIENTE N - COMPLICACIONES

6 NEUMONIA BASAL IZQUIERDA

7 FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA

NEUMOTITIS INTERSTICIAL

8

GASTRITIS EROSIVA

ULCERA PEPTICA GASTRICA DUODENITIS AGUDA

SASAÌSPIOK EX AQDLTOS

HALLAZGOS DE LABORATORIO _PACIENTES

_%

HIPOXEMIA 5 62 %

LEUCOPENIA 1 12 %

ERITROCITURIA 1 12 %

M O R B I D I T Y A N D M O R T A L I T Y W E E K L Y R E P O R T D e c e m b e r

2 9 , 1 9 8 9 V o l . 3 8 / N o . S - 9

M O R B I D I T Y A N D M O R T A L I T Y W E E K L Y R E P O R T S e p t e m b e r

8 , 1 9 8 9 V o l . 3 8 / N o . 3 5

M O R B I D I T Y A N D M O R T A L I T Y W E E K L Y R E P O R T F e b r u a r y

3 , 1 9 8 9 V o l . 3 8 / N o . 4

R A U H L W , S C H M I D T R . M E A S L E S I N M U N I Z A T I O N W I T H

K I L L E D V I R U S V A C C I N E A M . J . D I S C H I L D 1 9 6 5

1 0 9 - 2 3 2 .

F R E Y H M , K R U G M A N S . A T Y P I C A L M E S L E S S Y N D R O M E :

U N U S U A L H E P A T I C , P U L M O N A R Y A N D I N M U N O L O G I C

A S P E C T . A M J M E D . 1 9 8 1 2 8 1 - 5 5

A N N U N Z I A T O D , K A P L A N M , A T Y P I C A L M E A S L E S S Y N

-D R O M E : P A T H O L O G I C A N -D S E R O L O G I C F E A T U R E S .

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