Aplicabilidad De La Escala Curb 65 Como Factor Predictivo En La Mortalidad De Pacientes Con Neumonía Adquirida En La Comunidad

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. IN. FO R. MA TI. CA. ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE MEDICINA. TE. MA S. E. “APLICABILIDAD DE LA ESCALA CURB 65 COMO FACTOR PREDICTIVO EN LA MORTALIDAD DE PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”. TESIS. SI S. PARA OPTAR EL GRADO DE:. AUTOR:. OF. IC. IN. A. DE. BACHILLER EN MEDICINA. CÉSAR ABRAHAM GÁLVEZ MORA. ASESOR: Dra. MILAGROS E. TRUJILLO NECIOSUP. TRUJILLO-PERU 2012. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. DEDICATORIA. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. “A todos aquellos que me permitieron avanzar en este camino que es la vida”. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. FO R. MA TI. CA. AGRADECIMIENTO. MA S. E. A la Doctora Milagros Trujillo Neciosup, por su orientación, tiempo y por haber hecho. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. posible la culminación de esta investigación.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. ÍNDICE. MA TI. ÍNDICE………………………………………………………………….….4. FO R. RESUMEN……………………………………………………....……….…5 ABSTRACT………………………………………………………………...6. E. IN. INTRODUCCIÓN…………………………….……………………..……..7. MA S. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………...……………...15. TE. RESULTADOS…………………………………………………………….23. SI S. DISCUSIÓN …………………….…………………………………………37. DE. CONCLUSIONES…………………………………………………………42. A. RECOMENDACIONES………………..………………………………….43. IC. IN. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………..44. OF. ANEXOS….…………….………………………………………………….48. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. RESUMEN. MA TI. Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las patologías más prevalentes en nuestro país y esta aumenta su morbimortalidad a medida que aumenta la edad de las personas. La escala CURB-65 es un índice que. FO R. nos permite evaluar severidad y podría ser usado como predictor de mortalidad. Método: Durante el periodo de estudio existieron 1365 historias clínicas de. IN. pacientes a quienes se diagnosticaron con NAC de los cuales 225 fallecieron (16.5%) y 1140 sobrevivieron (83.5%). De esta población muestral se tomaron 50. E. historias clínicas de pacientes fallecido y 151 de pacientes sobrevivientes. Se. MA S. aplicó los siguientes estadísticos para los promedios prueba t de student para muestras independientes, para las frecuencias U de Mann Whitney, para los valores de la escala CURB-65 valoración como prueba diagnóstica y análisis de. TE. curva ROC.. SI S. Resultados: Para pacientes fallecidos y sobrevivientes el promedio de edad fue de 69.32 y 67.4; del género masculino fueron 36 (17.9%) y 82 (40.8%); del género. DE. femenino fueron 14 (7%) y 69 (34.3%); el promedio de puntaje de la escala CURB- 65 fue de 3.72 y 2.44 respectivamente. Los promedios de CURB-65 3.72. A. y 2.44 de pacientes fallecidos y sobrevivientes son estadísticamente diferentes (p. IN. < 0,05). Las frecuencias según puntaje CURB-65 son estadísticamente diferentes. IC. (p < 0,05). Se determinó que el puntaje 3 o mayor como mejor predictor (S 94%, E 52,98%, VPP 39.83%, VPN 96.39%, OR 17.35) con un p < 0,05. El análisis. OF. según curvas ROC mostró un área bajo la curva de 81 % y un punto de corte de 3 según puntaje de la escala CURB-65. Conclusiones: La escala CURB-65 es aplicable como predictor de mortalidad en pacientes con NAC con buen grado de precisión. El mejor punto de corte encontrado para predecir la mortalidad en pacientes con NAC fue de 3 a más. Palabras Clave: Neumonía adquirida en la comunidad, escala CURB-65, mortalidad. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. ABSTRACT. Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most prevalent diseases in our country and this increases their morbidity and mortality with. FO R. increasing age of the people. CURB-65 scale is an index that allows us to assess severity and could be used as a predictor of mortality.. Method: During the study period there were 1365 medical records of patients who. IN. were diagnosed with CAP in which 225 died (16.5%) and 1140 survivors. E. (83.5%). Of this population was taken 50 patient records of patients died and 151. MA S. survivors assample. We applied the following statistical Student t test for independent samples, for frequencies U de Mann Whitney, for the values of the scale CURB-65 as a diagnostic assessment and ROC analysis.. TE. Results: For patients who died and survivors average age was 69.32 and 67.4, males were 36 (17.9%) and 82 (40.8%), females were 14 (7%) and 69 (34.3%),. SI S. the average scale score CURB 65 was 3.72 and 2.44 respectively. The averages of CURB-65 3.72 and 2.44 of deceased patients and survivor sare statistically. DE. different (p <0.05). The frequencies as CURB-65 score are statistically different (p <0.05). It was determined that the score 3 or higher as the best predictor (S. A. 94%, E 52.98%, VPP 39.83%, VPN 96.39%, OR 17.35) with p<0.05. Analysis by. IN. ROC curves showed an area under the curve of 81% and a cutoff score of 3. IC. according to the scale CURB-65.. OF. Conclusions: The scale CURB-65 is applicable as a predictor of mortality in patients with CAP with a good degree of accuracy. The best cut off found to predict mortality in patients with CAP was 3 more. Key Words: Community-acquired pneumonia, CURB-65 scale, mortality.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. INTRODUCCIÓN:. CA. 1.1.- Antecedentes:. MA TI. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una frecuente causa de ingreso en el hospital y tiene una importante mortalidad. En los países industrializados, la neumonía es la cuarta causa de muerte en las personas. FO R. mayores de 65 años y es la primera causa de muerte por infecciones en el anciano. La mitad de todos los casos de neumonía se ven en los mayores de 65 años, y esto. IN. se explica, por que tienen una menor reserva respiratoria, una mayor incidencia de. E. enfermedades concomitantes (Como enfisema, diabetes y enfermedad coronaria) y. MA S. una capacidad inmunológica disminuida (1,2).. Según datos de la Oﬁcina de Estadística e Informática del Ministerio de. TE. Salud, las infecciones respiratorias agudas son la tercera causa de muerte en el. SI S. Perú, después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas. (1). ,. representando el 11,6% del total. La NAC es la tercera causa de hospitalización. DE. en nuestro país, después del embarazo ectópico y el aborto. (3). . Todos estos. A. motivos explican por qué la NAC ocasiona un coste sanitario y social tan elevado. IN. en todo el mundo.. IC. Las neumonías de origen extrahospitalario que se tratan de forma ambulatoria. OF. tienen una mortalidad relativamente baja, que oscila entre el 1 y el 5% de los casos según los diferentes estudios. En los pacientes hospitalizados esta cifra aumenta de manera importante y alcanza, en conjunto, hasta un 12%. Lamentablemente, a pesar del enorme avance que se ha producido en los procedimientos diagnósticos, del desarrollo de nuevos antibióticos y de la mayor 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. tecnificación de las unidades de cuidados intensivos, la mortalidad de la neumonía. CA. se ha mantenido estable en las últimas décadas (4,5). En relación con estos hechos, desde hace algunos años se observa una. MA TI. tendencia creciente al objeto de identificar los factores pronósticos que condicionan la evolución de la NAC, en un intento de reducir su morbi-mortalidad. FO R. y de ajustar mejor el consumo de los recursos disponibles (6).. Los elementos pronósticos que se relacionan con una mayor morbimortalidad. IN. en la NAC son múltiples. En un metaanálisis ya clásico se identificaron 11. E. factores que determinaban con un aumento de la mortalidad: el género masculino,. MA S. la edad avanzada, la hipotermia, la diabetes mellitus, la taquipnea, la hipotensión arterial, la enfermedad neurológica, la neoplasia, la leucopenia, la bacteriemia y la. TE. afectación radiológica multilobar. En este trabajo la mortalidad global fue del. SI S. 13,7%, siendo más alta en los estudios que incluyeron pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Los autores del mencionado trabajo también. DE. ofrecieron datos de mortalidad en función de la causa de la neumonía (7).. A. Más recientemente se han desarrollado diversas escalas pronósticas al objeto. IN. de estimar la probabilidad de muerte en los individuos que tienen una NAC. Estas. IC. escalas permiten estratificar a los enfermos en grupos de riesgo, en un intento de. OF. racionalizar los recursos disponibles. Una de estas escalas ideada asimismo para identificar a los enfermos con una NAC que tienen una mayor probabilidad de muerte, es la de la sociedad torácica británica (CURB-65), que incluye cinco variables: la confusión, la urea sérica (mayor de 20 mg/dl), la tensión arterial. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. (sistólica menor de 90 mm Hg o diastólica menor de 60 mm Hg), la frecuencia respiratoria (superior a 30 respiraciones / minuto) y la edad (por encima de los 65 años). El cálculo de la puntuación final se realiza sumando un punto por cada. CA. variable presente. La probabilidad del fallecimiento para cada valor es ascendente, desde un 0,7%, si no está presente ningún factor de riesgo, hasta un 40% si están. MA TI. presentes al menos cuatro de ellos (8,9).. Aunque esta escala se elaboró a través de la mortalidad, se ha podido. FO R. comprobar que también se correlaciona significativamente con otros aspectos importantes como son la duración de la estancia hospitalaria, la decisión de. E. necesidad de ventilación mecánica (10,11).. IN. ingreso, la readmisión en 30 días, y la utilización de Cuidados Intensivos y/o la. MA S. Ésta escala nace con vocación de convertirse en una regla clínica de predicción que permitan mejorar la práctica clínica. Este interés por mejorar la. TE. práctica clínica en los pacientes diagnosticados de NAC responde a constatación. SI S. reiterativa de la existencia de una gran variabilidad entre hospitales y entre países en el tratamiento/manejo de estos pacientes. De hecho, se han identificado. DE. importantes áreas de mejora en aspectos relacionados con su tratamiento/ manejo. A. y con los resultados obtenidos (en términos de desenlaces) como por ejemplo: la. IN. duración de la estancia hospitalaria, la relación entre pacientes ingresados y. IC. tratados ambulatoriamente, la duración del tratamiento intravenoso y del. OF. tratamiento antibiótico, el tipo de antibiótico y la precocidad en su administración, la mortalidad, los criterios de ingreso en Cuidados Intensivos (10-13). En un estudio preliminar la Sociedad Británica de Tórax encontró un aumento de 21 veces en la mortalidad en aquellos pacientes que tenían dos o más de los. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. siguientes factores: nitrógeno en sangre superior a 20mg/dl (7 mmol/L), presión arterial diastólica inferior a 60 mmHg y frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto(14). El valor predictivo de estos hallazgos fue validado en 245 pacientes. CA. ingresados por NAC en los Estados Unidos de Norteamérica, de los cuales 20 (8,2%) fallecieron. La presencia de las tres variables predijo un riesgo de muerte. MA TI. nueve veces mayor, con una sensibilidad de 70% y 84% de especificidad (15). En un estudio multicéntrico que incluyó a 718 pacientes (edad media de 64. FO R. años) en una cohorte de derivación del CURB-65, la mortalidad a los 30 días fue de 0,7; 2,1; 9,2; 14,5 y 40% respectivamente para 0, 1, 2, 3, 4 y 5 factores(15).. IN. Estos resultados fueron validados en una cohorte posterior de 3181 pacientes,. E. cuya mortalidad a los 30 días fue de 0,6; 3,0; 6,1 y 14,3 para 0,1, 2 ó más factores,. MA S. respectivamente (16).. Los autores del CURB-65 sugieren que los pacientes con un puntaje de 0 a 1,. TE. que representaron el 45 por ciento de la cohorte original y el 61 por ciento de la. SI S. cohorte posterior, eran de bajo riesgo y, probablemente podrían ser tratados ambulatoriamente, aquellos con un puntaje de 2 deben ser admitidos en el. DE. hospital, y aquellos con una puntuación de 3 ó más deben ser evaluados para la. A. atención en una unidad de cuidados intensivos (UCI), sobre todo si la puntuación. IN. es de 4 ó 5 (16,17).. IC. En otra investigación publicada en el año 2007 se realizó el seguimiento a. OF. 457 pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, la escala británica respecto a la predicción de admisión a UCI y de mortalidad tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 60, 44, 21, 81%, en tanto que para la condición de mortalidad se encontró que. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 73, 48, 30, 85% respectivamente (18). En el año 2008 en Australia se estudió directamente el poder predictivo de. CA. esta escala, evaluando retrospectivamente a 408 pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad encontrándose a los 30 días una mortalidad. MA TI. de 15.4% y un requerimiento para admisión en la unidad de cuidados intensivos de 10.5%. El puntaje mayor o igual a 3 puntos de escala británica para predecir la. FO R. mortalidad en este grupo de pacientes a los 30 días 62% (p<0.001) así como la necesidad de UCI 61%(p=0.01). Adicionalmente se encontró que los pacientes. IN. identificados con bajo riesgo por la escala británica de 0 o 1 punto presentaron 8. E. fallecimientos y 7 pacientes que ingresaron a UCI. Con estos resultados. MA S. concluyeron que aun cuando la escala británica es más sencilla en su ejecución no tiene sensibilidad ni especificidad adecuada para predecir la mortalidad en este. TE. grupo de pacientes (19).. SI S. Una revisión publicada en el año 2009 sobre un estudio prospectivo realizado en una población española realizado en 4 hospitales se hizo el seguimiento a 1860. DE. pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad; se realizó la. A. valoración de las siguientes condiciones: admisión a UCI, sepsis severa,. IN. ventilación mecánica con los siguientes parámetros: alto riesgo escala británica >. IC. o = a 2 puntos y de bajo riesgo escala británica < a 2 puntos. Se encontró para la. OF. escala británica respecto a su capacidad para predecir admisión a UCI, sepsis severa y ventilación mecánica una sensibilidad, especificidad y odss ratio de 75.4%, 46.1%, 2.63; 76.3%,56.4%, 4.16; 77.3%, 45%, 2.78 (20).. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Finalmente en una revisión de trabajos desarrollada en Noruega durante el año 2010 se recogieron las conclusiones de 23 estudios que abarcaron a 22 753 pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad encontrándose. CA. una mortalidad de 7.4%. Se calculó el odss ratios para mortalidad encontrándose 6.40 para la escala británica. Respecto al valor predictivo negativo fue de 0.98 a. MA TI. diferencia del valor predictivo positivo el cual fue inferior 0.28 (21).. FO R. 1.2.- Justificación:. La importancia de esta escala es que identifican la gravedad del paciente en el. IN. momento del ingreso, algo especialmente importante sobre todo en aquellos. E. Servicios de Emergencias que disponen de personal no especializado o en fase de. MA S. capacitación; clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo, esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre. TE. hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC. SI S. agrupados en función de estas escalas pronósticas). También nos permitiría. DE. establecer controles de calidad con consistencia clínica (por ejemplo, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria, complicaciones, fracaso terapéutico,. A. reingresos y duración de la medicación intravenosa, todo ello en función de la. IN. gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronósticas). OF. IC. tanto para ver la propia evolución como para poder compararse con otros nosocomios. Finalmente esta capacidad que tiene dicha escala para establecer grupos homogéneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigación. Además esta escala ha sido reconocida de mayor utilidad al requerir solo de 4 parámetros clínicos y 1 analítico para ser utilizado en servicios de Emergencias y atención primaria. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tomando en cuenta que en nuestra región los casos de Neumonía adquirida en la comunidad constituyen aún una causa frecuente de consulta en los servicios de emergencia de nuestros Hospitales creemos conveniente la aplicación de. CA. instrumentos de valoración que utilicen variables de fácil aplicación como los cinco parámetros que valora la escala CURB-65; que permitan estratificar a. MA TI. los pacientes que ingresan con la patología mencionada a fin de decidir de manera rápida y sencilla su necesidad de hospitalización y/o requerimientos de terapia de. FO R. cuidados intensivos.. IN. 1.3.- Enunciado del Problema:. E. ¿Cuál es la aplicabilidad de la escala de la sociedad torácica británica CURB-. MA S. 65, como predictor en la mortalidad de pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad del departamento de medicina del Hospital Regional. SI S. TE. Docente de Trujillo?. 1.4.- Objetivos:. Determinar si. la escala de la sociedad torácica británica CURB-65 es. A. -. DE. a. Objetivo General:. IN. aplicable como predictor de mortalidad en pacientes con diagnóstico de. OF. IC. neumonía adquirida en la comunidad.. b. Objetivos Específicos: -. Determinar la sensibilidad, especificidad de la escala de la sociedad torácica británica CURB-65, como predictor de mortalidad en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. -. Determinar el mejor punto de corte de la escala de la sociedad torácica. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.. CA. británica CURB-65, como factor predictivo para mortalidad en pacientes con. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II. MATERIAL Y MÉTODOS: características. del. presente. trabajo. son:. analítico-observacional,. MA TI. retrospectivo, casos y controles.. CA. Las. 2.1. Material:. FO R. 2.1.1. Población:. Pacientes adultos mayores de 18 años atendidos en el Hospital Regional. IN. Docente de Trujillo con diagnóstico Neumonía Adquirida en la Comunidad. E. desde el 1ro de enero del 2001 hasta el 31 de diciembre de 2011; los. MA S. cuales se distribuirán en 2 grupos según los siguientes diagnósticos: Pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad fallecidos (Casos).. SI S. TE. Pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad no fallecidos (Controles).. 2.1.2. Muestra:. DE. Tamaño de muestra se obtuvo utilizando la siguiente fórmula estadística para la. A. comparación de 2 grupos basados en una variable categórica (23). IN.  Z n OF. IC. 1 / 2. * 2 P1  P   z1 * P1 1  P1   P2 1  P2 . P1  P2 2. . 2. Donde: P1 = Proporción de casos que presentan el factor predictivo más frecuente.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. P2 = Proporción de controles que presentan el factor predictivo más frecuente. Zα/2 = 1.96 (para α = 0.05).. MA TI. r = Razón de números de controles por caso.. CA. Zβ = 0.84 (para β = 0.20).. FO R. En donde los valores de los valores de P1 y P2 corresponden al ofrecido por la escala de la sociedad británica (CURB-65) que según la bibliografía encontrada. IN. fue la de mayor frecuencia: (20). MA S. E. P1 = 0.74 P2 = 0.46. TE. r=3. Zβ = 0.84. DE. n1= 47.. SI S. Zα/2 = 1.96. Tamaño muestral en el grupo de casos: 47 pacientes.. -. Tamaño muestral en el grupo de controles: 141 pacientes.. A. -. IC. IN. 2.1.3. Criterios de inclusión (22): diagnóstico clínico y radiológico de. OF. - Historias clínicas de pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad.. - Edad: mayor de 18 años de cualquier género.. 2.1.4. Criterios de exclusión (22): - Historias clínicas que no tengan la información pertinente para aplicar la escala en estudio. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. - Historia de nefropatía crónica. - Historia de disfunción neurológica. - Portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).. CA. - Diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa o neumonía micótica.. Dimensión. Indicador. FO R. Tipo de variable. Escala de medición. IN. Nombre de variable. MA TI. 2.1.5. Variables y escala de medición:. Cualitativa. E. DEPENDIENTE. Epidemiológica Si-No. Nominal. Clínica. Si-No. Nominal. Cuantitativa. ClínicoAnalítica. Puntuación: 0a5. Continua. Leucocitosis. Cuantitativa. Clínico Analítica. – Hemograma Continua. Fiebre. Cuantitativa. Clínico Analítico. -. MA S. Mortalidad por NAC. TE. INDEPENDIENTE. DE. sociedad británica-. IC. IN. A. Escala torácica CURB65.. SI S. Neumonía Adquirida Cualitativa en la Comunidad (NAC). OF. INTERVINIENTE:. ºC. Continua. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Definiciones Operacionales:. 1. Mortalidad por NAC: Fallecimientos. de. pacientes. atribuidos. CA. directamente a la NAC ocurridos durante su estancia hospitalaria (22).. MA TI. 2. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):. Neumonía: infección de alvéolos, porción distal de las vías respiratorias y el intersticio del pulmón causado por bacterias y/o virus(22).. FO R. NAC: Neumonía diagnosticada antes de cumplirse 48 horas de hospitalización y luego de 14 días del alta de hospitalización previa.. IN. Se diagnostica con los siguientes criterios(22):. E. a. Radiografía de tórax con un nuevo infiltrado alveolar o intersticial, no debido a. MA S. insuficiencia cardiaca, dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas. b. Como mínimo dos de los siguientes síntomas o alteraciones de laboratorio:. TE. tos, expectoración, dolor torácico, fiebre, confusión, disnea o leucocitosis. 3. CURB-65: Escala predictora de riesgo de mortalidad en pacientes con NAC. SI S. que evalúa parámetros clínicos y analíticos clasificando. a los pacientes en. DE. grupos de riesgo con una mortalidad esperable asociada a cada grupo(20): Estado de conciencia confuso: desorientado en tiempo, espacio o persona. A. Edad > 65 años. IN. Frecuencia respiratoria > 30 x min.. IC. Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg. OF. Urea> 20 mg/dl = 7 mmol/l. 4. Leucocitosis: Recuento leucocitario superior a 12000/leuc x mm3(20).. 5. Fiebre: Temperatura axilar mayor a 38 ºC(20).. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2. Metodología: 2.2.1. Proceso de captación de información:. CA. La recopilación de datos la realizó el investigador. Se revisaron las historias. MA TI. clínicas de todos los pacientes adultos atendidos durante el periodo del 1º de Enero del 2001 al 31 de Diciembre del 2011 en el Hospital Regional Docente de Trujillo con el diagnóstico de. Neumonía Adquirida en la Comunidad que. FO R. cumplieron con los criterios de selección.. Se investigaron las historias clínicas que incluyeron todos los datos que son. IN. necesarios para la aplicación de las respectivas escalas predictivas de mortalidad;. E. se escogieron estas historias clínicas por muestreo aleatorio simple hasta. MA S. completar el tamaño muestral en ambos grupos. Se registró la información pertinente la cual fue anotada en la ficha de. TE. recolección de datos (Ver anexo 1 y 2).. SI S. 2.2.2. Forma de procesamiento y presentación de los datos: El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas. DE. de recolección fueron procesados utilizando EXCELL y el paquete estadístico. A. SPSS 18 los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble,. IN. así como en gráficos de relevancia.. IC. 2.2.3. Análisis Estadístico Descriptivo (23):. OF. 1. Se Determinaron frecuencias y proporciones; media, desviación estándar de las variables en estudio. 2. Se Distribuyeron los datos en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de relevancia.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2.4. Análisis Estadístico Analítico (23): 1. Se utilizó la prueba T para muestras independientes para determinar si existen. CA. diferencias significativas de los promedios obtenidos entre los valores de la escala CURB-65 del grupo de casos y controles.. MA TI. 2. Se aplicó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney para verificar si existe diferencia significativa en los promedios de los puntajes obtenidos entre los. FO R. grupos de estudio.. 3. Se utilizó la estrategia Dummy para dicotomizar la variable CURB-65 en sus. E. realizar los siguientes análisis estadísticos.. IN. diferentes puntajes alcanzados para establecer cuadros de doble entrada y poder. MA S. 4. Se determinó la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para diferentes puntajes de la escala CURB-65 que encontremos en nuestra muestra; y de este. TE. modo se estableció aquella puntuación que ofrezca mayor valor predictor de. SI S. mortalidad en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad. Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre ambas variables categóricas. DE. (puntaje CURB-65 y mortalidad NAC) y se determinó el OR entre estas variables.. A. 5. Se realizó el análisis de área bajo la curva, utilizando la estrategia ROC, para. IN. los valores de sensibilidad y complemento de especificidad de cada punto de corte. IC. de la escala CURB-65 utilizada en nuestra muestra y de este modo se determinó. OF. su valor de exactitud de esta escala para predecir la mortalidad en nuestra muestra según el siguiente cuadro:. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VALORES DEL AREA BAJO LA EXACTITUD DE LA PRUEBA EN ESTUDIO. entre 0,5 y 0,69. BAJA. entre 0,7 y 0,89. INTERMEDIA. > 0,9. ALTA. FO R. MA TI. CA. CURVA. IN. Se determinó entonces la mejor puntuación calculada para la escala en estudio. E. como predictor de mortalidad en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida. MA S. en la comunidad.. Se buscó un nivel de significancia del 5% (p<0.05) y los intervalos de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. confianza al 95%.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Estadígrafo de estudio: Se calculó del odds ratio como expresión del valor. CA. diagnóstico de la escala en estudio.. MA TI. MORTALIDAD EN NAC. CURB 65. No. a. IN. Si. c. B D. TE. MA S. E. Punto de corte. NO. FO R. SI. SI S. 2.3. Aspectos Éticos:. El presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios de. DE. investigación con seres humanos de la Declaración de HelsinskyII(24) para la. A. investigación biomédica (no terapéutica), así como el artículo 91 del código de (25). , además se contará con el permiso del. IN. ética del Colegio Médico del Perú. IC. Comité de investigación del departamento de medicina del Hospital Regional. OF. Docente de Trujillo así como el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de Universidad Nacional de Trujillo.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III. RESULTADOS: Durante el periodo de estudio (2001 -2011) existieron 1365 historias clínicas. CA. de pacientes a quienes se diagnosticaron con Neumonía de los cuales 225. MA TI. fallecieron (16.5%) y 1140 sobrevivieron (83.5%). De esta población muestral se tomaron 50 historias clínicas de pacientes fallecidos y 151 de pacientes sobrevivientes para cubrir la muestra calculada. Las principales características. FO R. epidemiológicas de los grupos fueron: para pacientes fallecidos y sobrevivientes el promedio de edad fue de 69.32 y 67.4, Del género masculino fueron 36 (17.9%). IN. y 82 (40.8%). Del género femenino fueron 14 (7%) y 69 (34.3%), El promedio de. E. puntaje de la escala CURB- 65 fue de 3.72 y 2.44 respectivamente (Tabla Nº 01).. MA S. Se aplicó la prueba T para muestras independientes de los promedios de 3.72 y 2.44 de pacientes fallecidos y sobrevivientes. Se determina que para la muestra. TE. los valores promedios de los valores de la escala CURB-65 de pacientes fallecidos. SI S. y sobrevivientes son estadísticamente diferentes presentándose un mayor valor. DE. para aquellos pacientes que fallecieron (Tabla Nº 02). Para evaluar si las frecuencias de pacientes según puntaje de la escala CURB-. A. 65 tanto en fallecidos y sobrevivientes se utilizó la prueba estadística U de Mann. IN. Whitney resultando un p< 0,05 por tanto las frecuencias para cada valor de la. OF. IC. escala CURB-65 son estadísticamente diferentes (Tablas Nº 03 y 04).. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Se evidencia que existen diferencias en los porcentajes de mortalidad según la escala asciende en valores. Con los valores la escala CURB-65 de 1, 2 y 3 los. CA. porcentajes son mayores en los sobrevivientes. Con el valor de la escala CURB-. MA TI. 65 de 4 las frecuencias casi se igualan. Con el valor de la escala CURB-65 de 5 las frecuencias son mayores en los pacientes fallecidos. Se podría presumir que a partir del valor de la escala CURB-65 de 4 hay un cambio en la distribución de. FO R. frecuencias. (Tabla Nº 03). IN. Se realizó el análisis según diferentes puntajes de la escala CURB-65 para. E. conocer el mejor punto de corte, se determinó que este es el puntaje 3 o mayor. MA S. con una sensibilidad del 94%, especificidad del 52,98%, valor predictivo positivo del 39.83%, valor predictivo negativo del 96.39%, un OR de 17.35 y todo esto. TE. con un p-valor menor al 0,05. (Tablas Nº 05, 06 y 07). SI S. El resultado de la sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferentes puntos de corte de la escala CURB-65 para el análisis según curvas. DE. ROC mostró un área bajo la curva de 81 % y un punto de corte de 3 según puntaje. A. de la escala CURB-65. Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del. IN. grupo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos, tendrá en. IC. el 81 % de las veces un valor elevado de la escala CURB-65 respecto a un. OF. paciente elegido al azar del grupo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes. Además se determina que la presente escala tiene una exactitud intermedia a alta de exactitud como predictor de mortalidad según el puntaje a considerar (Tabla Nº 08).. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº 01: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO. Casos. Controles. CA. Características Sociodemográficas. 69.32. Mínimo. 34. Máximo. 90. 67.40 21 95. IN. FO R. Promedio. MA TI. Edad (Años):. E. Género:. 36(17.9%). 82(40.8%). 14(7%). 69(34.3%). 36.89. 39.18. 14939. 11468. 3.72. 2.44. Mínimo. 1. 1. Máximo. 5. 5. MA S. Masculino. SI S. TE. Femenino. Temperatura: °C. DE. Recuento de leucocitos:. IN. A. Puntuación de la escala CURB 65. OF. IC. Promedio. Fuente: Ficha de recolección de datos. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº02: PROMEDIOS DE LOS VALORES DE LA ESCALA CURB-65 PARA CASOS Y CONTROLES – PRUEBA T PARA MUESTRAS. Media. fallecido. 50. 3,72. sobreviviente. 151. Valor p 0.0047. FO R. N. 2,44. IN. CURB65. Mortalidad. MA TI. CA. INDEPENDIENTES.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. Fuente: Ficha de recolección de datos. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº03: FRECUENCIAS DE LOS VALORES DE LA ESCALA CURB-. Mortalidad. 1. 35. % del total. 0,5%. Recuento. 2. % del total. 1,0%. Recuento. 15. 17,9%. 45. 47. 22,4%. 23,4%. 44. 59. 7,5%. 21,9%. 29,4%. 24. 24. 48. 11,9%. 11,9%. 23,9%. Recuento. 8. 3. 11. % del total. 4,0%. 1,5%. 5,5%. Recuento. 50. 151. 201. 24,9%. 75,1%. 100,0%. TE. Recuento. DE. SI S. % del total 5. A. Total. 36. 17,4%. % del total 4. Total. FO R. 3. Recuento. IC. IN. % del total. IN. 2. sobreviviente. E. 1. fallecido. MA S. CURB65. MA TI. CA. 65 PARA CASOS Y CONTROLES.. OF. Fuente: Ficha de recolección de datos. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. TABLA Nº 04: ESTIMACIÓN DEL ESTADÍSTICO U DE MANN-WHITNEY. CURB-65. MA TI. ESTADÍSTICA U de Mann-Whitney. 1427,500 0,000. FO R. Sig. asintót. (bilateral). OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. Fuente: Ficha de recolección de datos. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº05: VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 2.. MA TI. Mortalidad en NAC Si. No. Total. >,= 2. 49 (98,0%). 116 (76,8%). 165 (82,1%). < 2. 1 (2,0%). 35 (23,2%). 36 (17,9%). Total. 50 (100,0%). 151 (100,0%). 201 (100,0%). MA S. E. IN. FO R. CURB 2. TE. S: 98%; E: 23.18%; VPP: 29.7%; VPN: 97.22%; X2 : 38.43; OR: 14.78; P< 0.01. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Fuente: Ficha de recolección de datos. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. GRÁFICO Nº 01: VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 2.. OF. IC. IN. A. Fuente: Datos de la Tabla Nº05. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº 06: VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. Mortalidad en NAC CURB 3. Si. < 3. 47 (94,0%). 71 (47,0%). 3 (6,0%). 80 (53,0%). 50 (100,0%). 151 (100,0%). IN. Total. Total. No. FO R. >, = 3. MA TI. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 3.. 118 (58,7%) 83 (41,3%) 201 (100,0%). MA S. E. S: 94%; E: 52.98%; VPP: 39.83%; VPN: 96.39%; X2 : 34.19; OR: 17.65; P< 0.01. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Fuente: Ficha de recolección de datos. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. GRÁFICO Nº 02: VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 3.. OF. IC. IN. A. Fuente: Datos de la Tabla Nº06. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº 07. VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. Mortalidad en NAC CURB 4. Si. MA TI. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 4.. Total. No 32 (64,0%). 27 (17,9%). < 4. 18 (36,0%). 124 (82,1%). 142 (70,6%). Total. 50 (100,0%). 151 (100,0%). 201 (100,0%). IN. FO R. >,= 4. 59 (29,4%). MA S. E. S: 64%; E: 82.12%; VPP: 54.34%; VPN: 87.32%; X2 : 38.52; OR: 8.16; P< 0.00. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Fuente: Ficha de recolección de datos. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. GRÁFICO Nº 03. VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD DE LA ESCALA. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. CURB-65 CON UN PUNTO DE CORTE DE 4.. OF. IC. IN. A. Fuente: Datos de la Tabla Nº07. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA Nº08: VALORES DE SENSIBILIDAD Y DEL COMPLEMENTO DE LA ESPECIFICIDAD SEGÚN LOS DIFERENTES PUNTOS DE CORTE DE. 1- especificidad. 0. 100. 1. 76.8. 2. 47. 3. 17.9. 4. 2. 100. TE. MA S. E. IN. 98. 0. 94 64 16 0. DE. SI S. 5. sensibilidad. FO R. Punto de corte. MA TI. CA. LA ESCALA CURB-65:. OF. IC. IN. A. Fuente: Ficha de recolección de datos. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. GRÁFICO Nº04: VALORES DE SENSIBILIDAD Y DEL COMPLEMENTO DE LA ESPECIFICIDAD SEGÚN LOS DIFERENTES PUNTOS DE CORTE DE LA ESCALA CURB-65:. OF. IC. IN. Fuente: Datos de la Tabla Nº 08. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.-DISCUSIÓN: La neumonía adquirida en la comunidad continua siendo un problema de salud serio y que general altos costos para los sistemas de salud, especialmente en. CA. países en vías de desarrollo, por ello es sumamente útil determinar la efectividad. que se optimice la calidad de atención,. MA TI. y precisión de los scores para evaluar la severidad de la enfermedad de tal manera y se seleccione apropiadamente el. FO R. manejo de acuerdo a la gravedad. La muestra incluida fue dividida a su vez en: 51 pacientes fallecidos y 151 sobrevivientes, se observó una distribución uniforme en. IN. cuanto a edad, siendo la edad promedio de 69.32 años en los pacientes fallecidos. E. y 67.40 años en los sobrevivientes, estas diferencias de edad no fueron. MA S. significativas, condición ideal para realizar el análisis comparativo. Respecto a la distribución por sexo se aprecia que en ambos grupos existió un. TE. predominio del género masculino en ambos grupos con 17.9% y 40.8%. SI S. respectivamente; esto resulta un criterio a tomar cuenta para afirmar que ambos grupos presentaban algunas características comunes condición de suma. DE. importancia al realizar un estudio analítico y comparativo, así mismo con el hecho. IN. varones.. A. documentado de la mayor mortalidad reportada por otras series en el grupo de. IC. En cuanto a la puntuación de la escala CURB-65 de ambos grupos,. OF. observamos que el promedio fue significativamente mayor en el grupo de los pacientes fallecidos (3.72) que en los pacientes sobrevivientes (2.44), al aplicar el estadístico t, vemos que estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p>0.05). Los principales hallazgos del presente estudio son coherentes con la literatura publicada al respecto. Como se observa en la tabla 3, en los pacientes con valor de 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. la escala CURB-65 <2, se presentó una menor mortalidad, que el grupo con valor de la escala CURB-65 >= a 3, de forma semejante Saldias P. y Diaz P.(26) en un. CA. estudio realizado en Chile, encontraron que fallecieron 6% de pacientes con un valor de escala CURB-65 <3 frente a 19% con un valor de escala CURB-65 >= a. MA TI. 3 (p<0.05). Así mismo Ochoa-Gondar O(27), encontró que la mortalidad se incrementaba conforme lo hacía el valor de la escala CURB-65, siendo (7.5%,. FO R. 14.5%, 26.7%, 53.3% y 100% para scores de 1,2,3,4 y 5 respectivamente), comparándolo con en el presente estudio la mortalidad por puntuación de la escala. IN. CURB-65 fue de ( 0.5%, 1%, 7.5%, 11.9% y 4%, para scores de 1,2,3,4 y 5. esto puede deberse al reducido número de. MA S. pacientes con puntuación de 5. E. respectivamente), en este caso se observa una disminución de la mortalidad en. pacientes con esta puntuación incluidos en el estudio, a diferencia de estudios. TE. con mayor cantidad de sujetos.. SI S. Al realizar la valoración de la escala CURB-65 como predictor de mortalidad en neumonía adquirida en la comunidad; tomando en cuenta diferentes puntos. DE. de cortes según los promedios de los valores de la variable independiente. A. calculados en ambos grupos, así se inicia el análisis con un valor de 2 observando. IN. la distribución de los pacientes en función de la tabla tetracórica haciendo. IC. posteriormente el cálculo de los parámetros correspondientes; encontrado para. OF. este referente valores de sensibilidad y valor predictivo negativo de 98% y 97.22% respectivamente siendo los valores de especificidad y valor predictivo positivo los más bajos con 23.18% y 29.7% respectivamente, con lo que queda claro que con este punto de corte se ofrece un perfil inadecuado como para considerarse un test predictor de utilidad en la práctica clínica, sin embargo al. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. realizar el cálculo del estadístico chi-cuadrado se evidencia un valor bastante elevado lo que nos indica que en definitiva la distribución obtenida con este. CA. referente ofrece significancia estadística respecto a el riesgo de mortalidad intrahospitalaria para este tipo de pacientes.. MA TI. Con el siguiente valor en análisis se distribuye a los cirróticos según un referente de escala de CURB-65 de 3 puntos encontrando una disminución en. FO R. cuanto a la sensibilidad y aumento del valor predictivo negativo los que fueron de 94% y 96.37% respectivamente; en tanto que se observa una notoria elevación de y el valor predictivo negativo con 52.98 % y 39.83%. IN. la especificidad. E. respectivamente, respecto al punto de corte anterior, tomándose en este momento. MA S. los valores lo suficientemente útiles como para verificar la aplicabilidad de la escala en estudio en la predicción de mortalidad, y en el análisis estadístico el. TE. valor calculado con esta distribución resulta ser efectivamente superior que la del. SI S. caso anterior, incrementando la significancia estadística requerida que le confiere evidentemente mayor utilidad.. DE. Al distribuir a los pacientes tomando en cuenta un punto de corte de 4 para la. A. escala CURB-65 encontramos en esta ocasión una caída del valor de la. IN. sensibilidad y del valor predictivo negativo hasta 64% y 87.32% respectivamente,. IC. en tanto que los valores predictivos positivos y negativos ascienden hasta 82.12%. OF. y 54.34%, lo que se aprecia en este caso es una inversión en los valores de estos parámetros respecto a la primera distribución estudiada, pero que de igual manera expresan algún valor de utilidad para este marcador analítico, gozando además de la significancia estadística necesaria para predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria, cabe acotar sin embargo que desde el punto de vista de la. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. utilidad clínica de un elemento predictor o pronóstico de un desenlace fatal en este caso mortalidad; resulta siempre de mayor importancia la característica de la. CA. sensibilidad por cuanto esta identifica la mayor cantidad de pacientes que podrían fallecer sobre quienes se tendría que desarrollar una estrategia de vigilancia y. MA TI. seguimiento más estrecho. Tras esto podemos afirmar que la escala CURB-65 resulta de utilidad como predictor de mortalidad en pacientes con neumonía. FO R. adquirida en la comunidad en el grupo muestral utilizado en la presente investigación, siendo su mejor corte un valor de 3 el que además ofrece la. E. población a la que pertenece la muestra.. IN. significancia estadística necesaria para extender esta asociación de riesgo a toda la. MA S. De forma congruente con nuestros resultados, la mayoría de estudios toma al valor de la escala CURB-65>= a 3 como punto de corte para predecir mortalidad y. TE. resultados adversos, en el presente estudios se muestra una mayor sensibilidad y. SI S. valor predictivo positivo que especificidad y valor predictivo negativo, de forma similar en estudio realizado P. K. Myint, encontró una sensibilidad y valor. DE. predictivo negativo mayores ( 81 % y 52%), frente una especificidad y valor. A. predictivo positivo de 52% y 30 %. Hay que considerar que los valores de. IN. sensibilidad y especificidad varían según cada estudio, ya que son valores que. IC. dependen de la prevalencia de la enfermedad y el gold estándar empleado (28).. OF. Finalmente se realizó el cálculo el área bajo la curva para la escala en. investigación, que es una representación gráfica y aritmética sobre la exactitud diagnóstica o predictora de un determinado marcador clínico, analítico o imagenológico respecto a una determinada patología o complicación; la misma que es diseñada tomando como referencia los valores de las sensibilidades y los. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. complementos de los valores de la especificidad ofrecidos por los diferentes puntos de corte considerados para la variable independiente plasmados en el eje. CA. de ordenadas y abscisas; incluso de aquellos valores extremos que no tendrían utilidad en la aplicación de la escala en la práctica clínica diaria; pero que para. MA TI. efectos de este análisis estadístico permiten el diseño de una gráfica en forma de curva que delimita un área cuyos valores oscilan desde el cero hasta la unidad y. FO R. que mientras mayor es; más posibilidades ofrece de que para la presente investigación: un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de neumonía. IN. fallecidos durante su estancia hospitalaria tenga un puntaje en la escala mayor. E. que un paciente elegido al azar del grupo de neumonía sobrevivientes, y la. MA S. posibilidad de que esto suceda fue calculada en un 81% para la variable en estudio valor que confiere una exactitud predictiva de intermedia a elevada.. TE. El área bajo la curva fue mayor a la reportada en la literatura, por ejemplo. SI S. Abisheganaden J.(29)encontró una área de 0.70 (95%CI, 0.66-0.74), Musonda P(30), 0.67 (0.60-0.75), y Ochoa-Gondar(27) de 0.672 (95% CI: 0.61-0.74). Ello. DE. puede deberse a la prevalencia de la enfermedad que influye en los valores de. A. sensibilidad y especificidad, así como a los diferentes criterios de inclusión de los. OF. IC. IN. estudios, y al haber diferentes periodos de seguimiento.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.- CONCLUSIONES: 1. La escala CURB-65 es aplicable como predictor de mortalidad en pacientes con. CA. neumonía adquirida en la comunidad, con un área bajo la curva de 0.88, lo que. MA TI. asigna para el índice en estudio un grado de exactitud intermedia.. FO R. 2. El mejor punto de corte encontrado para la escala CURB-65 como elemento predictor de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fue. IN. el de 3 con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor. diferencia en los. encontrados. promedios. de los valores de. la escala CURB-65. entre el grupo de pacientes fallecidos y sobrevivientes tuvo. TE. 3. La. MA S. E. predictivo negativo de 94%, 52.98%, 39.83%, y 96.39 % respectivamente.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. significancia estadística (p<0.05).. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.- RECOMENDACIONES: 1. Ampliar el tamaño muestral para poder tener mayor poder de inferencia al realizar. MA TI. CA. los análisis.. FO R. 2. Realizar estudios prospectivos, con mayor control de sesgos sistemáticos.. 3. Estandarizar criterios diagnósticos y elaborar un sistema de registro según los. IN. criterios de la escala CURB-65 para la identificación y seguimiento de pacientes. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. con NAC.. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. CA. 1.-Ebright JR, Rytel MW Bacterial pneumonia in the elderly.j Am GeriatrSoc 1980; 28:220-3.. MA TI. 2.-Pneumonia and influenza death rates: United States, 1994.Morb Mortal Wkly Rep 1995; 1979; 44:535-7.. FO R. 3.-Ministerio de Salud: Sala Situacional de la Salud en el Perú. Obtenido de:http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/SalaSituacional/04Mortalida. IN. d.pdf(1).. E. 4.-British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of community-. MA S. acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax 2001; 56 (Supl. 4): 1518.. TE. 5.-Chu LA, Bratzler DW, Lewis RJ, et al. Improving the quality of care for. SI S. patients with pneumonia in a very small hospital. Arch Intern Med 2003;163:326332.. DE. 6.-Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et. A. al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:. IN. An international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-382.. IC. 7.-Campbell SG, Patrick W, Urquhart DG, et al. Patients with community. OF. acquired penuemonia discharged from the emergency department according to a clinical practice guideline. Emerg Med J 2004;21:667-669. 8.-Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9.-Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and. CA. validation study. Thorax. 2003;58:377-382. 10.-Bauer, TT, Ewig, S, Marre, R, Suttorp N, Welte T. CRB-65 predicts death. MA TI. from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260: 93-101.. 11.-Dean NC.Use of prognostic scoring and outcome assessment tools in the. FO R. admission decision for community-acquired pneumonia.Clin Chest Med 1999;20:521-529.. IN. 12.-Aujesky D, Auble TE, Yealy DM et al. Prospective comparison of three. E. validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J. MA S. Med 2005;118:384- 392.. 13.-Ewig S, de Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules and indices. TE. of severity for community acquired pneumonia. Thorax2004;59:421-427.. SI S. 14.-Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. The British Thoracic Society. Br J Hosp Med 1993; 49:346.. DE. 15.-Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for. A. community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115:428.. IN. 16.-Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three. IC. validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J. OF. Med 2005; 118:384. 17.-Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377.. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 18.-Valencia M, Badia J, Cavalcanti M. Pneumonia Severity Index Class V Patients With Community-Acquired Pneumonia. CHEST / 132 / 2 / August, 2007.. CA. 19.-Ananda-Rajah MR, Charles PG, Melvani S. Comparing the pneumonia. pneumonia. Scand J Infect Dis. 2008;40(4):293-300.. MA TI. severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired. 20.-Espana Yandiola P, Capelastegui A, MD; Quintana J. Prospective. FO R. Comparison of Severity Scores for Predicting Clinically Relevant Outcomes for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. CHEST / 135 / 6 /. IN. June, 2009.. E. 21.-Loke YK, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Value of severity scales in. MA S. predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010 Oct;65(10):884-90. Epub 2010 Aug 20.. TE. 22.-Calderón Gerstein, et al. El puntaje CRB-65 y mortalidad en neumonía. SI S. Extrahospitalaria. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005. 23.-Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New. DE. York: Springer-Verlagpublishers; 1996.p78.. A. 24.- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios Éticos. IC. 2008.. IN. para las Investigaciones Médicas en seres Humanos. 59ª Asamblea General, Seúl,:. OF. 25.- Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima, 2007. 26.-Saldías PF, Díaz PO.. Índices predictores de eventos adversos en el. adultoinmunocompetente hospitalizado por neumonía neumocóccica adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2011; 28 (4): 303-309.. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 27.-Ochoa-Gondar Oetal.Comparison of three predictive rules for assessing severity in elderly patients with CAP. Int J ClinPract 2011; 65(11):1165-72.. CA. 28.-Myint PK, et al. The CURB (confusion, urea, respiratory rate and blood pressure) criteria in community-acquired pneumonia (CAP) in hospitalised elderly. MA TI. patients aged 65 years and over:a prospective observational cohort study,. 29.-Predicting Mortality among Older Adults Hospitalized For Community-. FO R. Acquired Pneumonia: An Enhanced Curb Score Compared With Pneumonia Severity Index. Respirology. 2012;345(4). IN. 30.-Musonda P et al. Prediction of mortality in community-acquired pneumonia. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. in hospitalized patients.Am J MedSci. 2011; 342(6):489-93.. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. ANEXOS. 48 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 01 PROTOCOLO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. “Aplicabilidad de la escala CURB-65 como factor predictivo en la mortalidad de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad”. MA TI. I.. Nº…………………………. CA. Fecha………………………………………. DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: _______________. FO R. 1.2. Nombres y apellidos:___________________________________ 1.3. Edad: _______ años. Femenino ( ). IN. 1.4. Género: Masculino ( ). E. II.- EXAMEN FÍSICO:. FR: ……. MA S. Signos vitales: PAS:…... PAD: …... T: ….... TE. Examen Neurológico: ……………….. ECGs: …………………... SI S. Orientación: Tiempo…. Espacio…. Persona….. DE. III.-EXAMENES AUXILIARES:. A. Hemograma………………………………………………………………… Urea…………………………………………………………………………. IC. IN. Rx de Torax P-A:………………………………………………………………... OF. IV.-PUNTAJE DE LA ESCALAS DELA SOCIEDAD BRITANICA (CURB 65): Escala de la sociedad británica (Anexo 2)……………..………………. V.- CONDICION AL ALTA: Fallecido……………….……………………………………………. No fallecido……….…………………………………………………. 49 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 02 CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA MANEJO AMBULATORIO SEGÚN. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. 20 mg/dl. MA TI. CA. BRITISH THORACIC SOCIETY (CURB – 65 SCORE). 50 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 3: EVALUACIÓN DE LA TESIS. El Jurado deberá:. CA. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. MA TI. b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado. FO R. TESIS:....................................................................................................................... ..................................................................................................................................... E. IN. ..................................................................................................................................... MA S. 1. DE LAS GENERALIDADES :. El Título:.................................................................................................................... TE. ..................................................................................................................................... SI S. Tipo de Investigación:............................................................................................... DE. ..................................................................................................................................... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. A. Antecedentes:. IN. ..................................................................................................................................... IC. Justificación:. OF. .................................................................................................................................... Problema:. .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 51 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.