Propuesta para montaje de laboratorio de telesalud y telemedicina

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(1)PROPUESTA PARA MONTAJE DE LABORATORIO DE TELESALUD Y TELEMEDICINA. LAURA MARTINEZ VELANDIA. UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERIA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERIA ELECTRONICA BOGOTÁ D.C. 2018.

(2) PROPUESTA PARA MONTAJE DE LABORATORIO DE TELESALUD Y TELEMEDICINA. LAURA MARTINEZ VELANDIA. Trabajo de monografía para optar al título de Ingeniero Electrónico. PhD. LILIA EDITH APARICIO PICO Docente Titular – Facultad de Ingeniería Directora Grupo de Investigación en Telemedicina - GITEM. UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERIA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERIA ELECTRONICA BOGOTÁ D.C. 2018.

(3) Nota de Aceptación. Docente Director. Docente Evaluador. (Febrero 6 de 2018) (Fecha de entrega) 2.

(4) Dedico este trabajo a Dios padre, a mi madre y mi padre, compañeros, amigos y seres queridos. A la Universidad Distrital Francisco José de Caldas, docentes y tutores..

(5) Agradecimientos Agradezco primero a Dios, por ser mi guía y permitirme culminar exitosamente este trabajo de grado, por la sabiduría y su respaldo en este sueño de ser Ingeniera Electrónica. Agradezco a mi madre Hermencia Velandia, quien en los momentos difíciles supo darme palabras de aliento y nunca dejó de creer en mí; a mi padre quien con su esfuerzo y dedicación, me brindó los medios necesarios para avanzar en este camino. A mis amigos y compañeros, que en este proceso me brindaron su apoyo incondicional y amistad sincera. Agradezco a mi tutora la doctora Lilia Edith Aparicio por su guía, dedicación, motivación y apoyo, ha sido un privilegio contar son su apoyo y sabiduría. Gracias al grupo GITEM++, por ser un entorno propicio para la investigación y el desarrollo de este proyecto. Agradezco a todos los docentes que fueron parte de este camino, porque sin sus conocimientos no hubiera sido posible la culminación de este sueño; a todas las personas de la Universidad por su amabilidad y por ser parte fundamental en el funcionamiento de la institución. Agradezco a mi docente evaluador Jaime Benítez, por su orientación y por brindarme los conocimientos necesarios para hacer de este trabajo un aporte a la Universidad y a la comunidad en general..

(6) Tabla de Contenidos Introducción .................................................................................................................................... 1 El problema ..................................................................................................................................... 3 Planteamiento del problema ........................................................................................................ 3 Objetivos ......................................................................................................................................... 4 General ........................................................................................................................................ 4 Específicos .................................................................................................................................. 4 Alcance y limitaciones ................................................................................................................ 4 Capítulo 1. Marco teórico ............................................................................................................... 5 Definiciones ................................................................................................................................ 5 Telemedicina. ......................................................................................................................... 5 Protocolos de comunicación. ................................................................................................. 11 Fundamentación normativa. .................................................................................................. 13 Marco referencial ...................................................................................................................... 18 Instrumentos necesarios. ........................................................................................................ 18 Tipo de información que se debe transmitir y/o almacenar................................................... 19 Ancho de banda. .................................................................................................................... 23 Estado del arte ........................................................................................................................... 25 América latina y el caribe. ..................................................................................................... 27 Colombia.. ....................................................................................................................... 30. Bogotá.. ....................................................................................................................... 40. Capítulo 2. Diagnóstico sobre necesidades de investigación y capacitación................................ 44 Centros de investigación en telemedicina ................................................................................. 47 Infraestructura. ....................................................................................................................... 47 Garantías.. ....................................................................................................................... 49. Centros existentes de telemedicina. ....................................................................................... 52 Estándares internacionales. .................................................................................................... 61 Talento humano en salud........................................................................................................... 70 Capítulo 3. Propuesta para laboratorio de telemedicina para la Universidad Distrital ................. 75 Servicios .................................................................................................................................... 90.

(7) Investigación. ....................................................................................................................... 91 Asesoramiento científico ....................................................................................................... 95 Teleeducación . ...................................................................................................................... 96 Próximos servicios. ................................................................................................................ 98 Aspecto organizacional ............................................................................................................. 99 Cumplimiento a la fundamentación normativa ....................................................................... 100 Aspecto tecnológico ................................................................................................................ 102 Interacción síncrona. ............................................................................................................ 103 Interacción asíncrona. .......................................................................................................... 105 Estándares.. ..................................................................................................................... 106. HL7 (Health Level Seven). .................................................................................................. 107 Sistema de gestión de usuarios y registro de información................................................... 107 Estructura de la red. ............................................................................................................. 108 Simulación del laboratorio................................................................................................... 109 Análisis de resultados ................................................................................................................. 123 Conclusiones ............................................................................................................................... 126 Recomendaciones ....................................................................................................................... 129 Bibliografía ................................................................................................................................. 131 Anexo 1. Datos de Mortalidad en América latina y el Caribe .................................................... 139 Anexo 2. Syllabus de un curso de Telesalud .............................................................................. 140 Anexo 3. Estructura Organizacional del Centro de Telesalud de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas. ........................................................................................................... 142.

(8) Índice de figuras Figura 1. Clasificación de servicios de telemedicina. ..................................................................... 7 Figura 2. Diagrama de escenarios simples. ..................................................................................... 8 Figura 3. Diagramas de escenarios integrales ................................................................................. 9 Figura 4. Ejemplos de imágenes anatómicas. Radiografía (izquierda) resonancia magnética (derecha). ..................................................................................................................................... 20 Figura 5. Ejemplo de imágenes fisiologicas. Radiografia nuclear................................................ 21 Figura 6. Ejemplo de imágenes anatomo-fisiológicas. Ecografia................................................. 21 Figura 7. Porcentaje de NO usuarios de internet en el mundo...................................................... 26 Figura 8. Cobertura de redes móviles. .......................................................................................... 26 Figura 9. Usuarios de Internet por región (mayo 2015)................................................................ 27 Figura 10. Gasto total en salud como porcentaje del producto interno bruto en América Latina y el Caribe. ....................................................................................................................................... 28 Figura 11. Índice de concentración de Gini en América Latina y el Caribe. ................................ 28 Figura 12. Uso de las TIC en América Latina y el Caribe. ........................................................... 29 Figura 13. Estadística de cambio de la metodología de consulta en el hospital metropolitano de Nuevo León ................................................................................................................................... 30 Figura 14. Estadísticas de pobreza e indigencia en Colombia. ..................................................... 32 Figura 15. Acceso a tecnologías TIC en Colombia. ..................................................................... 32 Figura 16. Cantidad de profesionales de la salud. ........................................................................ 33 Figura 17. Comparación con otros países de América. ................................................................ 33 Figura 18. Componentes y actores de la telesalud para MinSalud. .............................................. 34 Figura 19. Porcentaje de prestadores por departamento con conexión a internet. ........................ 39.

(9) Figura 20. Cantidad de viviendas y personas por localidad (2011). ........................................... 40 Figura 21. Porcentaje de cobertura de población afiliada al régimen subsidiado en total de la población (2016). ......................................................................................................................... 41 Figura 22. Red hospitalaria distrital. ............................................................................................. 42 Figura 23. Modelo Institucional de Autoevaluación Universidad Distrital Francisco José de Caldas. ........................................................................................................................................... 66 Figura 24. Servicios iniciales a prestar en el laboratorio .............................................................. 90 Figura 25. Diagrama organizacional del laboratorio. ................................................................. 100 Figura 26. Sala de aprendizaje (Tele-educación). ....................................................................... 110 Figura 27. Consultorio 1. ............................................................................................................ 111 Figura 28. Consultorio 2. ............................................................................................................ 111 Figura 29. Sala de Rayos X......................................................................................................... 112 Figura 30. Sala de Resonancia Magnética. ................................................................................. 112 Figura 31. Sala de reuniones (teleconferencias). ........................................................................ 113 Figura 32. Sala del servidor. ....................................................................................................... 114 Figura 33. Sala de Tomografía (TAC). ....................................................................................... 114 Figura 34. Recepción. ................................................................................................................. 115 Figura 35. Sala de coordinación.................................................................................................. 116 Figura 36. Cafetería. ................................................................................................................... 116.

(10) Índice de tablas Tabla 1. Relación de tamaño y peso de las imágenes médicas más usadas. ................................. 22 Tabla 2. Ancho de banda recomendado para algunos servicios en telemedicina. ........................ 23 Tabla 3. Población de Colombia por departamentos. ................................................................... 31 Tabla 4. Distribución de los servicios de Telemedicina. .............................................................. 35 Tabla 5. Uso de equipos biomédicos en telemedicina, equipos y días disponibles, línea de base de Telemedicina, 2014. ...................................................................................................................... 36 Tabla 6. Barreras para el desarrollo de la telemedicina, 2014. ..................................................... 37 Tabla 7. Relación de servicios prestados por centros y laboratorios de telemedicina existentes en el mundo........................................................................................................................................ 52 Tabla 8. Distribución por género y nivel educativo de las carreras en salud................................ 72 Tabla 9. Distribución por género de las carreras auxiliares en salud............................................ 72 Tabla 10. Distribución por género de las carreras técnicas y tecnólogas en salud. ...................... 72 Tabla 11. Distribución por género de las carreras profesionales en salud. ................................... 73 Tabla 12. Análisis de servicios, tecnología e instrumentación medica de los centros de telemedicina existentes. ................................................................................................................ 76 Tabla 13. Cotización 1 instrumentación para el centro de telemedicina de la Universidad Distrital. ...................................................................................................................................... 117 Tabla 14. Cotización 2 instrumentación para el centro de telemedicina de la Universidad Distrital. ...................................................................................................................................... 119.

(11) Introducción Uno de los aspectos primordiales en la calidad de vida de una sociedad es la salud; un sistema de salud bien estructurado, debe ofrecer la inclusión de todos los ciudadanos dentro del marco de la calidad del servicio, que incluya a todos en la misma calidad de condiciones y oportunidad de servicio. En Colombia, el sistema de salud ha avanzado bajo el método tradicional, en el que, profesional y paciente deben estar en el mismo espacio geográfico, para poder realizar una evaluación de la situación y emitir un diagnóstico al respecto. Para cambiar este escenario, la telemedicina, rompe las barreras de la centralización de la prestación del servicio, permitiendo una mayor cobertura y mejor calidad. Según el congreso de Colombia, la telemedicina es una modalidad de servicio en salud que consiste en “la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica” (Congreso de Colombia, 13). La implementación de esta modalidad en Colombia se ha dado lentamente, puesto que la inclusión de la tecnología en la vida cotidiana no ha sido masificada en todo el territorio nacional. Es importante realizar estudios y formular proyectos que extiendan el alcance de esta tecnología, para que las comunidades que residen en lugares de condiciones topográficas limitantes, tengan acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficiente y veraz. Este proyecto busca estructurar un laboratorio que apoye un centro de investigación, en el cual se puedan realizar pruebas piloto que demuestren el impacto de soluciones que desde la 1.

(12) Universidad se puedan integrar y transferir al sector productivo; permitiendo realizar una evaluación previa de la viabilidad y factibilidad de cada uno de los proyectos que se apoyen en su desarrollo en el laboratorio. Se podrán verificar aspectos como: alcance, limitaciones, confiabilidad, velocidad, seguridad y versatilidad. Se propone un laboratorio que facilite el desarrollo tecnológico para que la Universidad Distrital pueda dar su aporte a la ciencia, a la tecnológica y a la solución de problemas de impacto social. Este documento consta de 3 capítulos que desarrollan la propuesta mencionada en el párrafo anterior. El capítulo 1 contiene un análisis del marco teórico relacionado con la telemedicina como servicio médico, normatividad que la regula, instrumentos necesarios dentro de un centro de telemedicina, datos estadísticos y estado del arte de la telemedicina en los escenarios mundial, continental, nacional y distrital. El capítulo 2 muestra un diagnóstico de las necesidades referentes a la investigación y capacitación en telemedicina, esta revisión abarca los estándares internacionales, centros de telemedicina existentes garantías que se deben dar dentro de los enlaces telemédicos y el estado de la formación de talento humano en salud a nivel local. El capítulo 3 presenta un análisis de los requerimientos físicos, normativos y de estándares y protocolos para el laboratorio, con base en ese análisis se estructura la propuesta concreta, contemplando los aspectos principales del laboratorio: Servicios, organización, cumplimiento de normativas y aspecto tecnológico.. 2.

(13) El problema Planteamiento del problema Dada la demanda de atención en salud en Colombia y debido a la falta de servicios asistenciales, hospitalarios y de diagnóstico que den cobertura total a esa demanda, por el constante crecimiento de la población, se hace necesario el desarrollo de tecnologías incluyentes para los menos favorecidos siendo la Telemedicina una buena alternativa para lograr atender la demanda de servicios de salud, mediante la integración y simplicidad de uso de tecnologías para resolver los puntos más críticos de los servicios. El rápido avance de la Telemedicina obliga a estar innovando constantemente en los métodos y estrategias para la implementación de la misma, la investigación en esta área demanda una infraestructura para realizar las pruebas pertinentes. Con el objeto de dar prospectiva al desarrollo de la investigación en Telesalud, Telemedicina y Tecnologías Emergentes que apoyen la formación de expertos e investigadores en esta área, es necesario que la Universidad Distrital implemente un laboratorio de telemedicina, que servirá de apoyo a los proyectos de tesis en los programas de maestría y doctorado, y que además podrá dar apoyo a proyectos en el Distrito Capital en los hospitales y red de salud teniendo en cuenta que la Universidad está ubicada en el corredor tecnológico para la Red de Telemedicina de Bogotá, y considerando que la Universidad Distrital es ente rector de investigación y desarrollo para Bogotá Distrito Capital. De otro lado es importante anotar que a lo largo de los 15 años que lleva de trabajo el grupo GITEM++ ha dado impacto en los proyectos de extensión que a su cargo han estado, lo que refleja la necesidad de continuar con una infraestructura que permita avanzar aún más en el aporte que desde la Universidad Distrital se ha dado al servicio de los hospitales de la red pública de Bogotá. 3.

(14) Objetivos General Diseñar y desarrollar una propuesta para el montaje y desarrollo de un laboratorio de investigación y capacitación en servicios de Telesalud y telemedicina para la Universidad Distrital Francisco José de Caldas. Específicos •. Establecer el diagnóstico de necesidades de desarrollo de capacitación a personal médico. y técnico, de acuerdo con los planes de desarrollo nacional y local. •. Realizar un estudio de casos sobre la infraestructura de laboratorios de investigación y. desarrollo en centros de Telesalud y Telemedicina. •. Hacer un análisis de estándares internacionales y requerimientos normativos para el. montaje y desarrollo de laboratorios de ingeniería y específicamente para laboratorios de investigación en tratamiento de información para diagnóstico. •. Proponer una infraestructura de laboratorio que soporte servicios de investigación y. desarrollo de servicios de Telesalud y Telemedicina. Alcance y limitaciones La propuesta contendrá el diseño de la infraestructura lógica y física del laboratorio para soportar capacitación e investigación en servicios de Teleconsulta y Telediagnóstico, así como el instrumental básico para análisis de información para diagnóstico, este incluye laboratorios ya existentes en la universidad que serán integrados como servicios a dicha propuesta de infraestructura.. 4.

(15) Capítulo 1. Marco teórico Se hace necesario realizar una investigación sobre trabajos previos, normatividad, avances y limitaciones, que presenta esta temática dentro del entorno en el que se busca desarrollar. Esta investigación permitirá conocer los parámetros importantes y resultados anteriores, para tener una base sobre la cual trabajar el desarrollo del laboratorio de la universidad. Definiciones A continuación se presentarán las definiciones básicas usadas en el entorno de la telemedicina. Telemedicina. La telemedicina está definida como una aplicación de las TIC’s1 para proporcionar y soportar la información médica e intercambiarla, cuando una distancia separa los participantes (Wootton & Craig, 1999). Un proyecto en telemedicina, dependiendo de la dimensión, requiere un estudio minucioso de las características geográficas, cantidad de usuarios, servicios que se van a implementar, entre otros muchos factores. El impacto social del desarrollo de un proyecto de telemedicina, debe ser un factor importante en la evaluación de viabilidad y factibilidad del mismo. Beneficios de la telemedicina. La telemedicina aporta a la medicina convencional versatilidad, campo de acción, economía y tiempo de reacción; los beneficios se pueden agrupar en 3 beneficiarios (Kopev Poliszuk & Salazar Gómez, 2006): Los usuarios. Como directos afectados son los primeros beneficiarios de la implementación de la Telemedicina; la calidad asistencial, el tiempo de diagnóstico, mayor acceso de los. 1. TIC: Tecnologías de la Información y la comunicación.. 5.

(16) servicios médicos necesarios, reducción de gastos y tiempo invertido en el desplazamiento hacia los centros asistenciales, son algunos de los beneficios que la Telemedicina aporta a los usuarios. El equipo médico. Los médicos tendrán la posibilidad de tener otras opiniones para el correcto diagnóstico de los pacientes, los médicos en zonas aisladas o de difícil acceso pueden tener apoyo de otros profesionales en el área, los datos de los pacientes estarán unificados y podrán ser consultados desde cualquier lugar que tenga acceso a la base de datos, la posibilidad de actualización de conocimientos y de investigación, son una gran herramienta para el equipo médico. El sistema de salud. Poder llevar los servicios a los usuarios menos favorecidos, los tratamientos tendrán continuidad gracias a la unificación de datos, los médicos no tendrán que desplazarse lo que reduce costos, los hospitales se descongestionarán. Servicios de telemedicina. La Telemedicina tiene un gran campo de acción, los servicios que se pueden prestar mediante una red de telemedicina, pueden clasificarse de diferentes maneras (Kopev Poliszuk & Salazar Gómez, 2006):. 6.

(17) Figura 1. Clasificación de servicios de telemedicina.2 Para este caso particular, el laboratorio de Telemedicina buscará implementar los servicios de Teleconsulta y Telediagnóstico para investigación y desarrollo. Teleconsulta. En esta modalidad de la Telemedicina existen dos clases: Consulta general y Consulta especializada. Para ambos casos se establece una comunicación a través de videoconferencias, la diferencia radica en el nivel de especialización del médico con el que se realiza la comunicación, la consulta especializada puede o no realizarse teniendo exámenes de diagnóstico previos; se puede realizar cualquier tipo de consulta especializada. Telediagnóstico. Para el Telediagnóstico es necesario hacer un intercambio de imágenes y demás información médica entre ambas partes (médico-paciente), ésta puede ser resultado de una Teleconsulta realizada previamente. El intercambio de imágenes e información requiere ancho de. 2. Fuente: Autoría propia.. 7.

(18) banda puesto que se realiza en tiempo real. Tanto el medico como el paciente pueden solicitar un segundo diagnóstico, lo cual se logra con un nuevo Telediagnóstico (para el caso del paciente) o con una interconsulta de especialistas (para el caso del médico). Escenarios. Un centro de telemedicina puede presentar dos escenarios, dependiendo de la ubicación del mismo y de la capacidad de acceso físico. Pueden ser escenarios simples o integrales. (Kopev Poliszuk & Salazar Gómez, 2006) Simples. En este tipo de escenarios son utilizados principalmente en zonas rurales, solo se implementan dos puntos conectados por una red; uno en el que se encuentran los equipos médicos (Rayos x, Microscopio, estetoscopio ECG. etc.) de los que hace uso el paciente o punto de remisión, y otro en donde se encuentra el médico que realiza el diagnostico o punto de referencia. Todos los resultados que arrojan los equipos médicos deben transmitirse en formato digital; algunos como el microscopio que tienen una cámara integrada, pueden ir directamente al almacenamiento, otros como los rayos X o el ECG, arrojan el resultado en medio físico, debe ser digitalizado por un escáner y luego llevarlo al computador.. Figura 2. Diagrama de escenarios simples.3 Integrales. Este escenario es usado principalmente en zonas grandes, en la que hay muchos usuarios conectados, en este caso se identifican 4 grandes componentes: Sistema de Información Hospitalaria (HIS), en el cual toda la información de hospitalizaciones, citas médicas y 3. Fuente: Autoría propia.. 8.

(19) resultados de procedimientos y exámenes son registrados en computadores; Equipos de Adquisición y Digitalización, en esta zona se encuentran todos los equipos médicos y de digitalización (escáner) para luego enviarla a la zona de Servidores de Gestión y Almacenamiento, en donde toda la información es almacenada y enviada a la Zona de Lectura, y se reciben los diagnósticos de cada estudio para reenviarlos al remitente. La zona de lectura puede ser centralizada, donde un servidor almacena los datos, para que se reciban muchos estudios y se puedan visualizar sin necesidad de conexión, o descentralizada, en la cual, la información llega directamente a manos del especialista.. Figura 3. Diagramas de escenarios integrales4 Topologías. Todo sistema de salud implementado, tiene jerarquizadas las instituciones pertenecientes a ella; esta jerarquización se hace a partir de la cantidad de servicios que ésta pueda prestar, y las instalaciones físicas de las que disponga (Kopev Poliszuk & Salazar Gómez, 2006). De acuerdo a esta jerarquía de instituciones, la información también debe ser clasificada y analizada, para conocer el tratamiento y el destino de ésta. Como se vio en los escenarios. 4. Fuente: Autoría propia.. 9.

(20) simples, en el punto de remisión la información es captada y enviada, y en el punto de referencia los especialistas reciben la información para analizarla. Se hace necesario presentar alternativas de implementación de una red de telemedicina para las suplir las diferentes necesidades de los centros médicos, esto da lugar a diferentes posibles topologías que se implementarán según los requerimientos y las características específicas de la red a unificar. Cada topología trata los puntos y la información de una manera diferente. Centralizada. Esta topología presenta un centro de acopio al cual llega toda la información de los puntos remitentes conectados en la red. Todos los datos médicos y estadísticas están disponibles para cualquier institución del sistema de salud, sin importar la jerarquía. Sus ventajas son, disponibilidad de la información 24 horas, facilidad de acceso, manejo eficiente de recursos. Sus desventajas, puede demandar más recurso humano para la clasificación de la información. Jerarquizada sin actualización. La información es remitida únicamente a la instancia inmediatamente superior, un caso es remitido a una instancia superior únicamente cuando la instancia en la que está no tiene las herramientas necesarias para tratarlo. Cada caso remitido de una instancia a otra superior, debe ser tratado como un nuevo caso. Sus ventajas, la información va a los especialistas solamente cuando es necesario, menor uso de red. Sus desventajas, la información no está consolidada, puede presentarse pérdida de información, los diagnósticos pueden retrasarse.. 10.

(21) Referencia jerarquizada: Transmisión centralizada con actualización. Esta tipología sigue tomando los puntos remitentes como el caso anterior, pero esta actualiza la información al tener un sistema central que la recibe y la distribuye a las instancias que la requieren. Sus ventajas, la información está actualizada, la información va solamente a las instancias necesarias. Sus desventajas, requiere de una red de comunicación más robusta dependiendo de la distancia que exista entre los puntos y la central. Referencia jerarquizada: Transmisión jerarquizada con actualización. Trabajo bajo el mismo principio de la topología Jerarquizada son actualización, la diferencia consiste en que el punto de referencia, cuando recibe un caso, consulta a los niveles superiores, para comprobar que no exista información sin actualizar. Sus ventajas, se utilizan los recursos humanos necesarios en cada caso, los datos están actualizados, no requiere una red muy robusta. Sus desventajas, necesita comunicarse obligatoriamente con instancias superiores, aumenta el costo de comunicación en los puntos de referencia. Protocolos de comunicación. Cada enlace de telemedicina, debe estar establecido bajo protocolos que rigen la forma de comunicación entre los dos puntos del enlace. El protocolo más utilizado para este tipo de enlaces hasta el momento es IPv4. Debido al rápido avance de la masificación de las comunicaciones, las direcciones disponibles para los dispositivos que ofrece el protocolo IPv4, están agotándose y se hace necesario migrar a otro protocolo, para que la propuesta sea vigente por más tiempo.. 11.

(22) A continuación se hace un recuento de los aspectos importantes de IPv4, y una breve introducción a IPv6 y sus especificaciones para implementarla. Protocolo de internet versión 4 (IPv4). Fue introducido en 1981 (Information Sciences Institute USC, 1981), es el protocolo más usado en el modelo de red TCP/IP; busca establecer la comunicación entre redes a través de interrupciones en el transcurso del recorrido del paquete. Sus principales características: •. Las direcciones de los host son de 32 bits, representadas en octetos (8 bits). representados en decimales, para interpretarlos más fácil. •. Permite transmitir datagramas (paquetes de información) de una fuente a. un destinatario. •. El numero o dirección del dispositivo es único en la comunicación.. •. No garantiza la entrega de datos.. •. Las direcciones disponibles están distribuidas en clases para realizar una. jerarquización según geografía, cantidad de usuarios. Etc. Protocolo de internet versión 6 (IPv6). Este protocolo fue introducido en 1998 (Deering & Hinden, 1995), fue diseñado con el fin de reemplazar el protocolo IPv4, el cual no suple las demandas de los usuarios en la creciente inclusión de la tecnología. La implementación de este protocolo ha tomado fuerza desde mediados de la primera década del 2000, luego de que se anunciara que las direcciones disponibles de IPv4 se estaban agotando en los RIR5. La principal característica diferenciadora respecto a IPv4 es el tamaño de las direcciones; una dirección de. 5. Registro Regional de Internet. 12.

(23) IPv6 tiene 128 bits, lo que se traduce en 340 sextillones de direcciones (Fundación Wikinedia, Inc., 2016). Las características más importantes de este protocolo son (Oracle, 2011): •. Direcciones ampliadas.. •. Protocolo ND (Neighbor Discovery) permite descubrir los vecinos y. actualizar la tabla de direcciones, para trazar rutas de envío. •. El encabezado de IPv6 es más simple que el de IPv4, esta modificado para. que consuma el mínimo ancho de banda posible. •. El encabezado modificado de IPv6 perite al usuario tener más opciones. que el de IPv4, los campos dentro de este son personalizables. •. Compatibilidad, las aplicaciones actualmente están diseñadas para que. sean compatibles con direcciones IPv6. A pesar que este protocolo fue propuesto a finales del siglo pasado, la implementación de este se ha postergado, debido a que todos los host y los programas, estaban diseñados únicamente para procesar el protocolo IPv4. A partir del anuncio del agotamiento de las direcciones IPv4, los fabricantes se vieron obligados a producir máquinas y aplicaciones con compatibilidad de direcciones IPv6. La globalización de este protocolo ha avanzado lentamente, a partir de 2003, países como Japón, China y Corea del Sur, tomaron la decisión de ser líderes en la migración de IPv4 a IPv6, comenzando su implementación en 2005. Fundamentación normativa. Es obligatorio el cumplimiento de las disposiciones legales vigentes del orden nacional, distrital y de las competencias que señalan las normas vigentes para el desarrollo del sector salud a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas, a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Régimen Contributivo, Subsidiado y Regímenes Especiales. 13.

(24) La Ley 10 de 1990 (Congreso de colombia, 2016), ordena a los prestadores de salud, “Adaptar y aplicar las normas y programas señalados por el Ministerio de Salud, para organizar los regímenes de referencia y contrarreferencia, con el fin de articular los diferentes niveles de atención en salud y de complejidad, los cuales, serán de obligatoria observancia para todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud en la respectiva sección territorial”. Ley 100 de 1993, crea el Sistema de Seguridad Social Integral, en sus disposiciones generales y como fundamento del sistema Ley 715 de 2001, faculta a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud para adoptar el Sistema Integral de Información en Salud y ordena a los mismos generar y reportar la información requerida por él. Ley 812 de 2003, obliga a las entidades territoriales, instituciones prestadoras de servicios de salud y demás actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud reportar, en la forma que el Ministerio de Salud y Protección Social establezca, la información necesaria y pertinente, además de las que establezca el Sistema Integral de Información en Salud. Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Señala en el: Documento CONPES 3204 del 6 de noviembre de 2002, que señala los componentes y criterios para la adopción de la política de la prestación de servicios para el SGSSS y determina como uno de los lineamientos de política el establecimiento de un sistema de evaluación y monitoreo de la oferta y la demanda que sirva de base para identificar, por un lado, excedentes que puedan reubicarse, reestructurarse o fusionarse y por otro, deficiencias en la oferta para. 14.

(25) establecer un plan de inversión con concurrencia de recursos públicos y privados, fortaleciendo la oferta pública en aquellos municipios donde la prestación de servicios lo requiera. Decreto 1761 de 1990, por el cual se reglamentan los servicios de urgencias. Decreto 2759 de 1991, por el cual se organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia. Decreto 412 de 1992, por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de Urgencias y se dictan otras disposiciones. Decreto 1011 de 2006, señala que las acciones de inspección, vigilancia y control del contenido, calidad y reporte de la información que conforma el Sistema de Información para la Calidad, estará a cargo de las Direcciones Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus competencias. Decreto 4747 de 2007, Adopta disposiciones para obligar a los actores del Sistema General de Seguridad en Salud prestadores de servicios de salud a definir mecanismos y medios de difusión y comunicación de la Red de prestación de servicios a los usuarios, indicadores de calidad, diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red. Decreto 122 de 2007, establece la estructura organizacional de la Secretaría Distrital de Salud y señala a la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, competencia para la ejecución de funciones para la optimización de los recursos existentes en el Distrito Capital, aplicando los sistemas de referencia y contrarreferencia de usuarios y formulando proyectos de inversión para el fortalecimiento de los mismos. 15.

(26) Decreto 019 de 2012, en el cual se suprime la exigencia de trámites innecesarios, referentes a procesos previos o autorizaciones, para facilitar el acceso de las personas a los trámites administrativos. Decreto1683 de 2013, establece las condiciones para la portabilidad de usuarios entre entidades de salud, para garantizar cobertura a nivel nacional, de acuerdo a convenios previos de la entidad prestadora de salud y los centris médicos. Resolución 1830 de 1999 (código de especialidades), mediante la cual se establece la codificación de enfermedades, ocupaciones, actividades económicas, medicamentos esenciales que deben ser asumidas por los organismos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 5261 (MAPIPOS) que resuelve expedir loa manuales de actividades, intervenciones y procedimientos, que serán utilizados en el Sistema de Seguridad Social en Salud, para garantizar el acceso a contenidos especificados dentro del Plan Obligatorio de Salud. Resolución 1896 de 2001 (CUPS) contempla la Clasificación Única de Procedimientos en Salud, que corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realiza a lo largo del territorio nacional. Cada procedimiento tiene un código y esta descrito por expertos del país. Resolución 3047 de 2008, Resolución por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud Resolución 1220 de 2010, por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la organización, operación, funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, CRUE. 16.

(27) Resolución 4331 de 2012, por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución número 3047 de 2008. Modifica el anexo técnico 4 y adiciona los anexos técnicos: 9 “Formato Estandarizado de Referencia de pacientes”, 10 “Formato Estandarizado de Contrarreferencia de pacientes” y 11 “Contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar las entidades responsables de pago y prestadores de servicios de salud”. Anexo técnico 2” Informe de la atención inicial de urgencias”. Resolución 690 de 2012 de la Secretaria Distrital de Salud, por la cual se modifica la Resolución 1505 de diciembre de 2011 donde se conforman las redes territoriales de hospitales públicos para el desarrollo del modelo de atención en salud. Resolución 5521 de 2013. Mediante el cual el ministerio de salud y protección social, define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS) y las disposiciones generales de este. Resolución 1441 de 2013 establece los procedimientos y condiciones de habilitación, así como adoptar el manual de habilitación que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Salud, los Profesionales Independientes de Salud, los Servicios de Transporte Especial de Pacientes y las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud. Circular 0064 de 2004 del Ministerio de la Protección Social, que señalan los procedimientos y plazos para la presentación de la información referida en el Decreto 2193 de 2004. Circular 030 de 2009 de la Secretaria Distrital de Salud, que direcciona la implementación de las herramientas informáticas del SIRC y capacidad instalada y producción de servicios –CIP.. 17.

(28) Circular 0076 de Noviembre de 2007 (Registro de Servicios de Salud) modifica y adopta los formularios de inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud, para aquellos que inicien la prestación de servicios y reporte de novedades. CIE 10 RIPS establece el Sistema de Información de las Prestaciones de Salud, basados en el registro individual, con el fin de facilitar la relación entre prestadores y pagadores en materia de información y de soportes de los servicios. Con el apoyo de la Ley, los Decretos, Resoluciones y Circulares hace efectivas las políticas del gobierno en el mejoramiento de la prestación del servicio de salud; con el propósito de organizar y coordinar la red de prestación de servicios; emprende acciones para ofrecer una respuesta adecuadas a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, pertinencia, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. Marco referencial Esta sección presenta una revisión de los instrumentos necesarios en un centro de telemedicina para que pueda prestar algunos servicios médicos, el tipo de información que se maneja en telemedicina, misma que es obtenida de los diferentes instrumentos relacionados en la sección y el ancho de banda requerido para el procesamiento de esta. Instrumentos necesarios. Teniendo en cuenta los servicios que se desean implementar, Telediagnóstico, Teleconsulta y Teleeducación, se debe tener instrumentos acordes a las necesidades; para este caso particular se hace necesario contar con: •. Servidor.. •. Unidades de consulta (Computador dotado de cámara web, audio y video,. conexión a internet) 18.

(29) •. Báscula. •. Cámara de hendidura. •. Dermatoscopio. •. Ecógrafo. •. Electrocardiógrafo. •. Equipos de gases arteriales. •. Fonendoscopio digital. •. Monitor de signos vitales. •. Otoscopio digital. •. Oxímetro. •. Rayos X. •. Resonancia magnética. •. TAC. •. Videocolposcopio. Tipo de información que se debe transmitir y/o almacenar. Para prestar los servicios de Teleconsulta y Telediagnóstico, se debe implementar una red de comunicación que permita transferir la información médica; esta información se presenta en su mayoría en archivos de texto, imágenes, videos y señales. Texto. La información presente en estos archivos, es generalmente datos de pacientes, historias clínicas o resultado de exámenes especializados. Los formatos más utilizados son los realizados en Word, Excel, PDF y demás formatos de texto. El tamaño de estos archivos varía dependiendo del paciente.. 19.

(30) Imágenes. En el ámbito médico, existen tres tipos de imágenes: anatómicas, fisiológicas y anatomo-fisiológicas. (Kopec Poliszuk & Salazar Gómez, 2002). Imágenes anatómicas. Estas imágenes representas un órgano o una estructura física. Ejemplos de estas imágenes, son las generadas por los rayos X y por microscopios.. Figura 4. Ejemplos de imágenes anatómicas. Radiografía (izquierda) resonancia magnética (derecha). 6 Imágenes fisiológicas. Estas imágenes se obtienen al representar un proceso o actividad fisiológica en un lugar determinado. Algunas modalidades de estas imágenes son: datos gráficos (ECG, EMG, EEG, flujo sanguíneo, entre otros), pueden ser digitales (generados por dispositivos electrónicos, como un ECG electrónico) o medicina nuclear.. 6. Tomado de (Equipo de redacción de SmartSalus, s.f.) (La opinión de Málaga, s.f.). 20.

(31) Figura 5. Ejemplo de imágenes fisiologicas. Radiografia nuclear.7 Imágenes anatomo-fisiológicas. Estas imágenes proveen información de la morfología y del comportamiento del órgano bajo estudio. Este tipo de imágenes fusiona la información que se puede obtener de las imágenes fisiológicas y las anatómicas.. Figura 6. Ejemplo de imágenes anatomo-fisiológicas. Ecografia. 8. 7 8. Tomado de (Grullon, s.f.) Tomado de (Manriquez, s.f.). 21.

(32) Cada imagen proveniente de un instrumento de medición diferente tiene características de resolución y tamaño diferentes, la tabla 1 muestra la información de tamaño en bytes para algunos de los diferentes tipos de imágenes. Tabla 1. Relación de tamaño y peso de las imágenes médicas más usadas.9 Resolución Tipo de imagen Ecografía Endoscopia Ecografía Doppler Ecografía Color Densitometría Ultrasonido Gammagrafía Tomografía Computarizada Resonancia Magnética Angiografía Rayos X Digitalizado Radiografía Digital Radiografía de Tórax Mastografía. Espacial. Contraste. 256 x 256 512 x 512. X8 X8. 64 256. 9 9. Tamaño total del estudio (Mbytes) 0,576 2,304. 512 x 512. X8. 256. 9. 2,304. 512 x 512. X8. 256. 9. 2,304. 512 x 512 512 x 512 512 x 512. X8 X8 X8. 256 256 256. 9 30 9. 2,304 7,68 2,304. 512 x 512. X8. 384. 25. 9,6. 512 x 512. X8. 384. 40. 15,36. 1024 x 1024. X8. 1024. 15. 15,36. 2048 x 2560. X12. 10000. 6. 60. 2048 x 2560. X12. 10000. 6. 69. 4096 x 4096. X12. 32000. 6. 192. 4096 x 4096. X12. 32000. 300. 9600. Tamaño de imagen (Kbytes). Promedio de imágenes por estudio. Video. Para Teleconsulta, las video conferencias son de gran utilidad puesto que el profesional puede tener un contacto más directo con el paciente, y el paciente, puede expresar de una manera más concreta su situación. El Telediagnóstico utiliza herramientas como videoconferencias o video-grabaciones entre profesionales del área, para emitir un diagnóstico más acertado. Puede ser en modalidad de tiempo diferido o en tiempo real.. 9. Datos tomados de (Velázquez Berumen, y otros, 2006). 22.

(33) Video-Conferencia. Una video-conferencia es una comunicación audiovisual, usando generalmente computadores, que están ubicados en lugares alejados, este sistema permite que dos o más personas interactúen logrando una consulta personalizada evitando el desplazamiento físico de alguno de los involucrados. Para efectos prácticos, es recomendable que el ancho de banda disponible para este tipo de comunicaciones sea igual o mayor a 192 KBps, para tener fluidez y percibir esto como un video (30-40 Frames10 por segundo) y no como imágenes secuenciales. Ancho de banda. Los diferentes servicios médicos generan información, que implica tamaño de señales transmitidas y recursos en ancho de banda particulares para cada servicio, la tabla 2 se presentan los valores de volumen y recursos necesarios para algunos de estos servicios. Tabla 2. Ancho de banda recomendado para algunos servicios en telemedicina.11 Servicio de Telemedicina Audio Conferencia Seguimiento de pacientes. Líneas fijas de emergencia. Teleconsulta remota, Telediagnóstico. Monitorización de pacientes Presión sanguínea. Electrocardiografía (ECG). Electroencefalografí a (EEG). Electroecografía (ECO).. Características Técnicas Canales de Audio (Voz) 1 Conexión telefónica convencional. 2 canales digitales de voz. 1 canal digital de voz. Adquisición y envío de señales biomédicas con dispositivos médicos digitales o analógicos (con posterior digitalización) de tipo: Simple (muestras numéricas 2B). Evento (señal continua N canales).. 10. Tipo de Información Audio Analógico Digital Digital comprimido. Biomédica BP/PsO2 ECG Holter12 EEG ECO. Tamaño (Bytes). BW (KBps). 8 KB 8 KB 4 KB. N-64 64 128 32. 400B 250B 8B 2B 8B. N-64 3.2 24 8.7 80 384. Fotograma, cuadro o imagen particular de una sucesión de imágenes de una animación. Datos tomados de (Martínez Ruíz, 2006) 12 Monitorización del registro electrocardiográfico, por un tiempo prolongado. 11. 23.

(34) Acceso a bases de datos médicas Gestión/actualizació n de HCE. Información médica on-line.. Conexiones a internet (acceso web) para consulta remota de hipertexto (audio, datos, imágenes, video).. Web-Datos HTTP FTP. 10 Kb 800 KB. N-128 13 80. Transmisión de imágenes médicas Teleradiología. Telepatología. -. Adquisición de y envío de imágenes: Digitales (radiografía) Escaneadas (fotografía corporal). Imagen fija B/N Color. 10 KB 800 KB. N-256 46 285. Puede usar video digital y analógico. Para video digital, se asume tamaño de 320x280x24b/píxel y tasas entre 5-30 fps. El video analógico usa 1 canal de TV.. Video Analógico Dig-H.263 Digcomprimido Digcomprimido. 800 KB 140 KB 253 KB. N-512 128 a 512 en general. Información relativa al paciente Historial clínico electrónico (HCE).. Digitalización electrónica del historial en papel del paciente con datos administrativos, clínicos, etc.. Texto-Datos Word PDF. 800 KB 80 KB. 64 (*). Señales biomédicas preadquiridas Electrocardiografía (ECG). Test Holter (ECG continuo). Electroencefalografí a (EEG). Estudio del sueño Electroecografía (ECO).. Adquisición de señales vitales, sin la necesidad de envío instantáneo. A médicos de cabecera es suficiente con pruebas simplificadas junto a informe explicativo. Al especialista, es necesario el archivo completo.. Bio-Datos ECG Holter EEG ECO. 40 MB 692 MB 2 MB 664 MB 384 MB. 256 (*). Imágenes fijas preadquiridas Radiografía conmutada (CR). Mamografía (rayos X). Tomografía axial computarizada (TAC). Resonancia magnética nuclear.. Imagen digital/resolución/compresió n: 2048x2048 píxel (x 2.5)/1216b/20:1 1280x1024 píxel (x 5)/24b/15:1 256x256 – 512x512 píxel (x 20)/8-16b/2:1 512x512 píxel (x 100)/16b/4:1. ImágenesDatos RADIO MAMO TAC RNM GAMMA DIVAS Digital. 96 MB 267 MB 14 MB 28 MB 28 MB 3.5 MB 0.7 MB. 512 (*). Video conferencia Telepsiquiatría. Teledermatología. Emergencias, urgencias, UVI móvil. Teleeducación. -. 24.

(35) -. Gammagrafía y cartografía. Angiografía digital por sustracción. Imagen digitalizada.. 512x512 píxel (x 50)/8b/2:1 Según tamaño WordPDF/16b/2:1. N-# son los canales. (Ejemplo: N-64 son N canales para 64 Kb/s), para telemedicina particularmente solo se. utilizan 1 o 2 canales. (*) Ancho de banda recomendado para telemedicina.. Estado del arte La expansión de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones TIC ha abierto el panorama a posibilidades de mejoramiento en el servicio de salud a nivel mundial, este mismo desarrollo ha evolucionado a diferentes niveles en todos los ámbitos de una sociedad. La Telemedicina surge como aplicación de las TIC’s para mejorar el acceso a los servicios de salud para todos los integrantes de una población. La telemedicina o la telesalud, ha tenido un desarrollo y un avance paralelo al desarrollo de las telecomunicaciones: Teléfono (1876), radio (1895), televisión (1925), satélite (1957), computadores (1971), internet (1980), teléfono móvil (1990). Uno de los factores determinantes en la difusión de la telemedicina, es el acceso a Internet, puesto que es el componente TIC más común y de rápida masificación. El uso de internet es cada vez más común a nivel mundial, sin embargo, más de la mitad de la población mundial no tiene acceso a Internet, las ilustraciones 7, 8 y 9 muestran datos de la cantidad de usuarios de internet y redes móviles en el mundo.. 25.

(36) Figura 7. Porcentaje de NO usuarios de internet en el mundo.13. Figura 8. Cobertura de redes móviles.14. 13 14. Tomado de (Sanou, 2016) Tomado de (Sanou, 2016). 26.

(37) Figura 9. Usuarios de Internet por región (mayo 2015).15 A pesar de esto, la implementación de algunos servicios de telemedicina ha tenido un impacto positivo en estado de salud y bienestar de las personas, a continuación se presenta un estado actual de la Telemedicina en América Latina y el Caribe, Colombia y Bogotá más específicamente. América latina y el caribe. La salud, como derecho fundamental de todo ciudadano de una comunidad, debe ser garantizada, de alta calidad y oportuna; sin embargo los rubros destinados a la misma y la desigualdad de ingresos de la población es uno de los mayores detractores de una garantía de salud. Las gráficas 10 y 11, presentan el gasto en salud y el índice Gini, que representa la desigualdad de ingresos en una zona demográfica, de América Latina y el Caribe:. 15. Tomado de (Statista, 2017). 27.

(38) Figura 10. Gasto total en salud como porcentaje del producto interno bruto en América Latina y el Caribe.16. Figura 11. Índice de concentración de Gini en América Latina y el Caribe.17 La telemedicina proyecta un aumento en la calidad y expectativa de vida de las personas, según los datos de mortalidad en América Latina y el Caribe (ver Anexo 1) la expectativa de. 16 17. Tomado de (Comision Economica para America Latina y el Caribe, 2017) Tomado de (Comision Economica para America Latina y el Caribe, 2017). 28.

(39) vida de los individuos ha aumentado en los últimos 25 años, y con la telemedicina se pretende aumentar el acceso de la población a los servicios de salud y aumentar la calidad de vida de la población. La Figura 12, presenta el crecimiento de usuarios de las TIC en América Latina y el Caribe, la cual muestra un crecimiento de la cantidad de usuarios en la última década, sin embargo, menos del 60% de la población tiene acceso a internet, esto representa un reto en la implementación de la telemedicina.. Figura 12. Uso de las TIC en América Latina y el Caribe.18 La regulación normativa para la instauración de centros de telemedicina en los diferentes países de América latina y el caribe, ha avanzado rápidamente en los últimos 10 años, países como México, Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, Panamá, Brasil, entre otros han creado leyes para regular y promover la telemedicina como solución a la desigualdad y dificultad en el acceso a la medicina. Asociaciones como la Asociación Iberoamericana de Telesalud y Telemedicina (AITT) y centros de investigación se han creado con el fin de fortalecer y obtener. 18. Datos tomados de (Banco Mundial, 2017). 29.

(40) nuevos conocimientos referentes a los requisitos, ventajas y desafíos de la implementación de un sistema integral de telemedicina. Uno de los lugares más notables es el caso del estado de Nuevo León en México, el cual cuenta con cobertura estatal, la cual incluye 5 hospitales urbanos, 6 rurales, 3 centros de salud y cuenta con cobertura total de fibra óptica y radiofrecuencia y ha aumentado las consultas por telemedicina en un 68%. A continuación se muestra un diagrama que representa el cambio de la metodología de consulta en el hospital metropolitano de Nuevo León.. Figura 13. Estadística de cambio de la metodología de consulta en el hospital metropolitano de Nuevo León19 Colombia. En Colombia los aspectos de equidad y acceso a un servicio médico óptimo y pertinente, son las principales barreras que un ciudadano enfrenta. Colombia es un país con una dispersión geográfica muy marcada, la tabla presenta la densidad poblacional para cada departamento según el DANE para el año 201720; la densidad poblacional crea una brecha de ingresos bastante notoria, las estadísticas de la Figura 14 muestran que los niveles de pobreza e. 19 20. Tomado de (Ramos Contreras & García Rojo, 2016) Datos tomados de: http://www.dane.gov.co/reloj/. 30.

(41) indigencia mucho más altos en zonas rurales, lo cual confirma la necesidad de realizar un plan de inclusión en temas básicos como la salud. Tabla 3. Población de Colombia por departamentos. Departamento. Población total. Bogotá Antioquia Valle del Cauca Cundinamarca Atlántico Bolívar Santander Nariño Córdoba Tolima Cauca Norte de Santander Magdalena Boyacá Huila Cesar Guajira Meta Caldas Risaralda Sucre Quindío Chocó Caquetá Casanare Putumayo Arauca Guaviare Amazonas San Andrés y Prov. Vichada Vaupés Guainía Total. 8.080.734 6.613.118 4.708.262 2.762.784 2.517.897 2.146.696 2.080.938 1.787.545 1.762.530 1.416.124 1.404.205 1.379.533 1.285.384 1.279.955 1.182.944 1.053.475 1.012.926 998.162 991.860 962.529 868.438 571.733 510.047 490.056 368.989 354.094 267.992 114.207 77.948 77.759 75.468 44.500 42.777 49.291.609. Población en la cabecera 8.063.991 5.192.114 4.124.018 1.872.508 2.410.844 1.671.273 1.577.128 892.148 934.683 975.343 561.162 1.087.975 954.094 736.450 706.906 792.914 555.542 760.130 716.029 756.204 587.897 502.841 250.777 294.733 275.897 175.606 170.305 68.181 28.812 55.994 33.188 17.403 12.961 37.816.051. 31. Población en el resto 16.743 1.421.004 584.244 890.276 107.053 475.423 503.810 895.397 827.847 440.781 843.043 291.558 331.290 543.505 476.038 260.561 457.384 238.032 275.831 206.325 280.541 68.892 259.270 195.323 93.092 178.488 97.687 46.026 49.136 21.765 42.280 27.097 29.816 11.475.558.

(42) Figura 14. Estadísticas de pobreza e indigencia en Colombia.21 La Figura 15 muestra como el acceso a tecnologías TIC en Colombia ha crecido notablemente en los últimos 10 años, cambiando las costumbres y la forma de interactuar de los ciudadanos, es por esto que la telemedicina se presenta como una solución integral a aspectos como servicio primario en salud y consultas con especialistas.. Figura 15. Acceso a tecnologías TIC en Colombia.22. 21 22. Tomado de (Banco Mundial, 2017) Tomado de (Comision Economica para America Latina y el Caribe, 2017). 32.

(43) Uno de los factores determinantes en la calidad de vida y la prestación de servicios de salud es la cantidad de profesionales en el área de medicina, Colombia es uno de los países con menos profesionales por cada 1000 habitantes, las gráficas 16 y 17 muestran la relación de profesionales de la salud por habitantes.. Profesionales de la salud (por cada 1000 habitantes) 2 1,5 1 0,5 0 1985. 1990. 1995 Medicos. 2000. 2005. 2010. 2015. Enfermeras. Figura 16. Cantidad de profesionales de la salud.23. Prosesionales de la salud año 2010 (por cada 1000 habitantes) 8 7 6 5 4 Médicos. 3. Enfermeras. 2 1 0. Figura 17. Comparación con otros países de América.24. 23 24. Datos tomados de (Banco Mundial, 2017) Datos tomados de (Banco Mundial, 2017). 33.

(44) Actualmente en Colombia las leyes que regulan a los prestadores de salud, incluyen en sus normativas la telemedicina “Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos en el presente acto administrativo y de conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, el POS25 incluye la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre disponible, permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad, en caso de que la atención presencial esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta” (Ministerio de Salud y Proteccion Social, 2013). Figura 18. Componentes y actores de la telesalud para MinSalud.26. 25 26. Plan Obligatorio de Salud. Tomado de (Ministerio de Salud y Pproteccion Social, 2014). 34.

(45) A Diciembre de 2014 se habían habilitado 2.184 servicios en la modalidad de telemedicina en 685 sedes de prestadores de servicios de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015); la Tabla 4 presenta un detalle de esta distribución. Tabla 4. Distribución de los servicios de Telemedicina.27 Departamento Antioquia Bogotá D.C. Valle del Cauca Cundinamarca Bolívar Santander Nariño Magdalena Cauca Cesar Putumayo Boyacá Chocó Atlántico Vichada Norte de Santander Arauca Meta La Guajira Caldas Guainía Córdoba Caquetá Quindío Tolima Archipiélago de San Andrés y Providencia Huila Risaralda Casanare Sucre Guaviare Amazonas Total General 27. Total sedes 94 74 95 35 44 45 30 24 21 19 13 16 11 31 4 12 10 11 15 11 2 5 11 11 14. Porcentaje de sedes 13,72% 10,80% 13,87% 5,11% 6,42% 6,57% 4,38% 3,50% 3,07% 2,77% 1,90% 2,34% 1,61% 4,53% 0,58% 1,75% 1,46% 1,61% 2,19% 1,61% 0,29% 0,73% 1,61% 1,61% 2,04%. Total servicios 368 270 216 157 116 115 104 84 76 75 67 63 63 51 48 42 39 33 32 28 22 21 21 18 16. Porcentaje de servicios 16,85% 12,36% 9,89% 7,19% 5,31% 5,27% 4,76% 3,85% 3,48% 3,43% 3,07% 2,88% 2,88% 2,34% 2,20% 1,92% 1,79% 1,51% 1,47% 1,28% 1,01% 0,96% 0,96% 0,82% 0,73%. 1. 0,15%. 12. 0,55%. 8 6 6 4 1 1 685. 1,17% 0,88% 0,88% 0,58% 0,15% 0,15% 100,00%. 9 6 6 4 1 1 2.184. 0,41% 0,27% 0,27% 0,18% 0,05% 0,05% 100,00%. Datos tomados de (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). 35.

(46) Los equipos biomédicos usados para Telemedicina, no están dentro del inventario de todos los centros médicos del país, a continuación se presenta un reporte de los equipos y los días en que tienen disponibilidad en los prestadores de salud. Tabla 5. Uso de equipos biomédicos en telemedicina, equipos y días disponibles, línea de base de Telemedicina, 2014.28 Equipo Báscula Cámara de hendidura Dermatoscopio Ecógrafo Electrocardiógrafo Equipos de gases arteriales Fonendoscopio digital Monitor de signos vitales Otoscopio digital Oxímetro Rayos X Resonancia magnética TAC Videocolposcopio. Prestadores con equipos biomédicos para TM 29*. Equipos disponibles. Días disponibles. 62. 658. Promedio de días disponibles al mes 11. 4*. 9. 103. 11. 39 17* 74*. 79 22 902. 927 326 1678. 12 15 2. 1*. 1. 30. 30. 39. 82. 945. 12. 31*. 343. 723. 2. 36* 15* 37*. 80 1776 57. 753 403 852. 9 2 15. 4*. 9. 122. 14. 12* 2*. 12 2. 301 0. 25 0. * Reportan equipos disponibles sin reportar presencia. Un prestador de salud, puede enfrentar varias situaciones que impiden la implementación de los servicios de telemedicina dentro de sus instalaciones, en una encuesta realizada por el ministerio de salud en el 2014, se evidenciaron las siguientes barreras:. 28. Datos tomados de (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). 36.

(47) Tabla 6. Barreras para el desarrollo de la telemedicina, 2014.29 Barrera El costo de los servicios requeridos (conectividad, software, energía eléctrica, entre otros) El costo de los equipos requeridos (equipos biomédicos, computadores, dispositivos móviles) Acceso a conectividad No hay suficiente demanda del servicio No existe apoyo de las autoridades a nivel local No existe apoyo de las autoridades a nivel departamental No existe apoyo de las autoridades del ministerio de salud Las EPS (EAPB) no están contratando servicios de telemedicina Las entidades responsables del pago no realizan oportunamente el pago de los servicios de telemedicina El poco conocimiento existente en mi institución sobre la telemedicina El poco conocimiento existente en el sistema de salud sobre la telemedicina Desarticulación entre los distintos participantes de los proyectos Falta de acompañamiento, seguimiento y evaluación de los proyectos. 29. Si. %. No. %. Nr. %. Total. 449. 60,03%. 296. 39,57%. 3. 0,40%. 748. 440. 58,82%. 305. 40,78%. 3. 0,40%. 748. 361. 48,26%. 384. 51,34%. 3. 0,40%. 748. 161. 21,52%. 584. 78,08%. 3. 0,40%. 748. 280. 37,43%. 465. 62,17%. 3. 0,40%. 748. 292. 39,04%. 453. 60,56%. 3. 0,40%. 748. 235. 31,42%. 510. 68,18%. 3. 0,40%. 748. 302. 40,37%. 443. 58,22%. 3. 0,40%. 748. 131. 17,51%. 614. 82,09%. 3. 0,40%. 748. 235. 31,42%. 510. 68,18%. 3. 0,40%. 748. 265. 35,43%. 480. 64,17%. 3. 0,40%. 748. 173. 23,13%. 572. 76,47%. 3. 0,40%. 748. 176. 23,53%. 569. 76,07%. 3. 0,40%. 748. Datos tomados de (Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, 2016). 37.

(48) Red de prestación de servicios ausente o deficiente en la región Mi institución tiene otras prioridades en el plan de desarrollo No se asignan responsables de los servicios de telemedicina en la institución Relacionadas con el Talento Humano Alta rotación de profesionales Resistencia al cambio por parte del recurso humano Falta de talento humano con formación en Telemedicina. 183. 24,47%. 562. 75,13%. 3. 0,40%. 748. 128. 17,11%. 617. 82,49%. 3. 0,40%. 748. 74. 9,89%. 671. 89,71%. 3. 0,40%. 748. 103. 13,77%. 642. 85,83%. 3. 0,40%. 748. 206. 27,54%. 539. 72,06%. 3. 0,40%. 748. 118. 15,78%. 627. 83,82%. 3. 0,40%. 748. 234. 31,28%. 511. 68,32%. 3. 0,40%. 748. Dentro de las barreras presentadas anteriormente, las más comunes son las relacionadas con la conectividad; los prestadores por departamento que cuentan con conexión a internet se relacionan en la siguiente Figura.. 38.

(49) Figura 19. Porcentaje de prestadores por departamento con conexión a internet.30 Una de las pocas entidades prestadoras de salud que tiene proyectos en Telemedicina es SALUDVIDA EPS, con el cual “llega a municipios donde la oferta no existe o no es suficiente, a través de más de 20 centros en varias ciudades a nivel nacional como Popayán, Montería, Villanueva, Chiquinquirá, Saravena, Manizales, Mompóx y Sahagún etc., que se conectan mediante internet a un centro de referencia en Bogotá, donde se encuentran los médicos especialistas.” (SaludVida EPS, 2017). 30. Tomado de (Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, 2016). 39.

(50) Bogotá. Siendo la capital del país, es la ciudad con mayor densidad poblacional alojando a 8’080.734 habitantes en un área de 1.775 km², la ciudad se encuentra dividida en 19 localidades urbanas y 1 rural. Las localidades con mayor densidad poblacional son: Suba, Kennedy y Ciudad Bolívar respectivamente; en promedio el 15,35% de la población bogotana está cobijada por el régimen subsidiado de salud, siendo Santa Fe, Usme y Ciudad Bolívar las localidades con mayor número beneficiados de este régimen.. Sumapaz Ciudad Bolívar Rafael Uribe Uribe La Candelaria Puente Aranda Antonio Nariño Los Mártires Teusaquillo Barrios Unidos Suba Engativá Fontibón Kennedy Bosa Tunjuelito Usme San Cristóbal Santa Fe Chapinero Usaquén 0. 200000. 400000 Viviendas. 600000. 800000. 1000000. 1200000. Población. Figura 20. Cantidad de viviendas y personas por localidad (2011). 31. 31. Datos tomados de (Secretaria de planeación, 2017). 40.

(51) Figura 21. Porcentaje de cobertura de población afiliada al régimen subsidiado en total de la población (2016). 32 La red hospitalaria adscrita a la Secretaría Distrital de Salud cuenta con 22 Empresas Sociales del Estado, conformadas por: cinco (5) hospitales de III nivel, siete (7) de II nivel y diez (10) de I nivel, distribuidos como se ve en la Figura 21; actualmente cuenta con 142 puntos de atención, donde se oferta servicios de baja, mediana y alta complejidad.. 32. Tomado de (Secretaria de planeación, 2017). 41.

(52) Figura 22. Red hospitalaria distrital.33 El servicio de salud en Bogotá ha entrado en crisis en los últimos años, debido al aumento desmesurado de habitantes provenientes de diferentes zonas del país y países vecinos, llevando a un déficit en la capacidad de respuesta de la red para la cantidad de usuarios actuales. La telemedicina se plantea como una solución a la congestión en los hospitales, proponiendo que los casos de urgencia media y baja, así como las consultas y diagnósticos de rutina, puedan ser. 33. Tomado de (Maps, 2017). 42.