Estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes roncadores o con síndrome de apnea del sueño

Texto completo

(1)                        .         P. .>3/$/,%,,'5),!2      P. 2Q%2-@.%!2).!.2)15% 2Q /!./.=3)/, 2Q$5!2$34%,,%2/2>     . . . !#5,4!$$%%$)#).! %0!24!-%.4/$%%$)#).! %.%2/$%b`ac. .

(2)                                       . . . .

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

(4)                                           aQ !#4/2%3%3/&<')#/3   bQ !#4/2%3$%,!5.)C.'!342/R%3/&<')#! cQ !,)6!    .   .    . . . g. . . . i.   .   .   . aa aa aa.   .   .   . ab ab ac.    .    . ac ad ae. . . . . ai.   . ba  . ba ba.     !#4/2%3'<342)#/3          %&).)#)C.9#,!3)&)#!#)C.$%/.42%!,        af      ag          ![ !#4/2%3$%-/'2<&)#/3N%$!$93%8/  "[ !#4/2%3'%.>4)#/3Q!:!    #[ !#4/2%3#)2#5.34!.#)!,%3Q <")4/34C8)#/3N0%3/.          )3)/,/'@!$%,35%B/        &%#4/$%,35%B/%.,!&2%#5%.#)!9$52!#)C.$%,   &%#4/$%,!0/3452!        ./#452.!             .               . . . bb bb bc bd be bf. . . . . . . . bh. . . . . . . . bi. . . . . . . . c`. .

(5)           .                  . 2/4/#/,/$%%345$)/       !,/2!#)C.        !,/2!#)C.#,@.)#!$)'%34)6!      (-%42@!%3/&<')#!       /,)3/-./'2!&@!./#452.!      2!4!-)%.4/#/.5.).()")$/2$%,!3%#2%#)C.<#)$!'<342)#! .<,)3)3$%,!2%305%34!4%2!0>54)#!     .<,)3)3%34!$@34)#/      .       cd .      cf aQ   bQ   . . . . . . . . . bQaQ2%3%.#)!$%#,@.)#!$%     bQbQ42!#,@.)#!$)'%34)6!      bQcQ%,!#)C.$%#/.4!"!#/     bQdQ%,!#)C.$%#,@.)#!$%#/.     bQeQ80,/2!#)C. 35'%34)6!$%02%3%.#)!$%  bQfQ2%3%.#)!$% ()0/4C.)#/Q%,!#)C.#/.  d` bQgQ%35,4!$/3$%0 -%42@!$)34!,).)#)!,    bQhQ%35,4!$/3$%0 -%42@!02/8)-!,).)#)!,   bQiQ2%3%.#)!$%./#452./     cQ     cQaQ%35,4!$/3$%,#5%34)/.!2)/#,@.)#/$%35%B/  dc  cQbQ%,!#)C.$%#,@.)#!$%2/.15)$/93/-./,%.#)!#/.%, 2%&,5*/./#452./       cQcQ%35,4!$/3$%,!0/,)3/-./'2!&@!).)#)!,    cQdQ%,!#)C.%.42% %       dQ         dQaQ%,!#)C.%.42%,!3%6%2)$!$$%,!!,4%2!#)C.$%,35%B/9 ,!#,@.)#!$%       dQbQ%,!#)C.%.42%0 -%42@!90/,)3/-./'2!&@!   eQ     eQaQE-%2/4/4!,$%0!#)%.4%342!4!$/3     eQbQ%305%34!#,@.)#!$%!,42!4!-)%.4/     eQcQ%305%34!#,@.)#!$%,35%B/!,42!4!-)%.4/  dg  eQdQ%35,4!$/3$%0 -%42@!$%#/.42/,N0/34R42!4!-)%.4/dh  eQeQ%35,4!$/3$%,!0 -%42@!%.&5.#)C.$%,0%3/ dh  eQfQ%305%34!#/-0,%4!!,42!4!-)%.4/     eQgQ%35,4!$/3$%,!$%#/.42/,N0/34R42!4!-)%.4/   eQhQ%305%34!!,42!4!-)%.4/ %.,!0!4/,/'@!$%,35%B/N. c` ca cb cc cc cd ce. cf cg cg ch ci ci da db db. dc dd de. de df dg dg. dh di. .

(6) . 3%'E.%,0%3/       e` fQ              e`  !#4/202%$)#4)6/$%2%305%34!P0 -%42@!02/8)-!,).)#)!, ea.                Q        eb   !#4/2%3$%2)%3'/                  %')342/).)#)!,$%0 -%42@!        ,4%2!#)C.$%,35%B/                                                  .%8/aQ/-5.)#!#)/.%3!#/.'2%3/3$%2)6!$!3$%,/342!"!*/3$%,! 4%3)3$/#4/2!,         .%8/bQ5",)#!#)C.P  2! 2   0 "   gh   . . eb. ec ed ed ee ef eg f` fa. gf. . .

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bd(/2!3$%$/",%#!.!,95.!0/,)3/-./'2!&@!Z[$%&/2-! 3)-5,4<.%!Q%2%!,):C42!4!-)%.4/#/.).()")$/2%3$%"/-"!$%02/4/.%3Z0!.4/02!:/, h`-'!,$@!,!302)-%2!3d3%-!.!3N3%'5)$/$%d`-'!,$@!$52!.4%!,-%./3h 3%-!.!3-<3[$52!.4%!,-%./3ab3%-!.!39!,&).!,):!2>34%2%0%4)-/3,!0 -%42@!9 N9%6!,5!-/3,!2%305%34!#,@.)#!Q !2%305%34!#,@.)#!%.%,&5%6!,/2!$!%. 2%,!#)C.!,'2!$/$%2/.15)$/N!0.%!93/-./,%.#)!Q !-%*/2@!%.,!3%$%&).)C #/-/5.$%3#%.3/%.%,e`l$%,@.$)#%$%!0.%!R()0/0.%!Z  [N/5.  -%./2!b` Z#2)4%2)/3$%4!.&/2$[Q  "02)1!,0P#%04!2/.0!24)#)0!2%.%,%345$)/aii0!#)%.4%3#/.!0.%!$%,35%B/Zaeg (/-"2%3Ndb-5*%2%3[N#/.%$!$-%$)!di!B/3Zb`mgf[N95.@.$)#%$%-!3!#/20/2!, Z [$%bhZaimda[Q.#/.42!-/33@.4/-!3$%2%&,5*/'!342/%3/&<')#/4@0)#/3/!4@0)#/3 %.gel0!#)%.4%3N93).4/-!4/,/'@!&!2@.'%!%.ehlQ%4%#4!-/32%&,5*/!./2-!,%.%, %3C&!'/$)34!,%.gbl$%0!#)%.4%3N%.,/315%hbl02%3%.4!"!.4!-")>.5.2%')342/ ./#452./!./2-!,Q.%,%3C&!'/02/8)-!,%.#/.42!-/32%&,5*/!./2-!,%.dfl$%,/3 0!#)%.4%3Qaaf0!#)%.4%3#/-0,%4!2/.%,42!4!-)%.4/#/. 9%,3%'5)-)%.4/Q ! 3).4/-!4/,/'@!$%-%*/2C%.%,iil$%,/30!#)%.4%3N-)%.42!315%%,-%*/2C #,@.)#!-%.4%9X/0/,)3/-./'2<&)#!-%.4%%.%,ghlQ .%,!.<,)3)3$%&!#4/2%302%$)#4)6/3 $%2%305%34!N./%.#/.42!-/3$)&%2%.#)!3%.42%,/30!#)%.4%315%-%*/2!2/.9%.,/315% ./,/()#)%2/.%.P%$!$N3%8/N N#/.35-/$%!,#/(/,/4!"!#/N02%3%.#)!$% 3).4/-!4/,/'@!4@0)#!/!4@0)#!$%2%&,5*/'!342/%3/&<')#/N'2!6%$!$$%350!4/,/'@!$%, 35%B//@.$)#%$%!0.%!R()0/0.%!Q).%-"!2'/N,!0 -%42@!"!3!,2%!,):!$!02%6)!!,. . .

(8) 42!4!-)%.4/3@&5%5.02%$)#4/2$%2%305%34!Pfgl$%,/30!#)%.4%315%2%30/.$)%2/. 4%.@!.5.!0(-%42@!02/8)-!,0!4/,C')#!Z&2%.4%!ccl%.,/315%./2%30/.$)%2/.[ Z0p`Q``a[N9eel4%.@!.4!-")>.5.!0 -%42@!$)34!,0!4/,C')#!Z0p`Q`e[Q  ,+ )20&,+"0P,<#)$/%3-5902%6!,%.4%%.0!#)%.4%3#/.N).$)34).4!-%.4% $%35#,@.)#!2%30)2!4/2)!/$)'%34)6!Q !02%3%.#)!$%%.%34/30!#)%.4%3%3 ).$%0%.$)%.4%$%,!'2!6%$!$$%350!4/,/'@!2%30)2!4/2)!/"3425#4)6!N9$%350%3/Q.! 02/0/2#)C.350%2)/2!,g`l$%0!#)%.4%3#/.,%6%/-/$%2!$/2%30/.$%.! 42!4!-)%.4/#/. Q.2%')342/!./2-!,$%0 -%42@!$%$/",%#!.!,%35.&!#4/2 02%$)#4)6/0!2!%,>8)4/4%2!0>54)#/#/. %.%34/30!#)%.4%3Q. . .

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bdR(/52$/5",%#(!..%,/%3/0(!'%!,0 R -/.)4/2).'!.$0/,93/-./'2!0(9Z[7%2%0%2&/2-%$Q2%!4-%.47)4(  Z0!.4/02!:/,%h`-'X$!9d7%%+3N!.$d`-'X$!9!4,%!34h-/2%7%%+3[7!3 %34!",)3(%$&/2!4,%!34ab7%%+3!.$#,).)#!,%6!,5!4)/.N/%3/0(!'%!,0 -%429!.$ 7%2%2%0%!4%$Q$%15!4%#,).)#!,2%30/.3%7!3%6!,5!4%$!##/2$).'4/3./2%N !0./%!!.$3/-./,%.#%'2!$).'Q)-02/6%-%.47!3$%&).%$!3!e`l$%#2%!3%). 4(%!0./%!R(90/0./%!).$%8Z [N/24(%!#()%6%-%.4/&!. "%,/7b`Z4!.&/2$ #2)4%2)![Q  "02)10Daii0!4)%.437)4(0!24)#)0!4%$).4(%345$9Zaeg-%.Ndb7/-%.[N7)4( -%!.!'%di9%!23Zb`mgf[N!.$!"/$9-!33).$%8Z [/&bhZaimda[Qgel/&0!4)%.43 !,3/#/-0,!).%$/&490)#!,!.$X/2!490)#!,39-04/-3N!.$ehl/&0(!29.'%!, 39-04/-3Q"./2-!,!#)$2%&,58!44(%$)34!,/%3/0(!'537!3$%4%#4%$).gbl/& 0!4)%.43N/&7()#(hbl!,3/(!$./#452.!,2%&,58Q .4(%02/8)-!,/%3/0(!'537% )$%.4)&)%$!"./2-!,2%&,58).dfl/&0!4)%.43Qaaf0!4)%.43#/-0,%4%$4(%42%!4-%.47)4(  !.$4(%&/,,/7R50Q39-04/-3)-02/6%$).iil/&0!4)%.43N7(%2%!3 )-02/6%$#,).)#!,,9!.$X/20/,93/-./'2!0()#!,,9).ghl/&0!4)%.43Q%$)$./4 &).$!'%N3%8N N4/"!##//2!,#/(/,!"53%N490)#!,/2!490)#!,39-04/-3N 3%6%2)49/&/2 4/"%53%&5,02%$)#4)6%2%30/.3%&!#4/234/ 42%!4-%.4).4(%3% 0!4)%.43Q /7%6%2N4(%).)4)!,0 -%4290%2&/2-%$"%&/2%42%!4-%.4$)$02%$)#4 42%!4-%.42%30/.3%Pfgl/&2%30/.$).'0!4)%.43(!$!02/8)-!,0!4(/,/')#!,0 -%429 Z63ccl)../.R2%30/.$).'0!4)%.43[Z0p`Q``a[N!.$eel(!$!,3/!.!"./2-!,0 -%429 Z0p`Q`e[Q . . .

(10) ,+ )20&,+0P!342/R/%3/0(!'%!,!#)$2%&,58)3()'(,902%6!,%.4).0!4)%.437)4(Q (%$%6%,/0-%.4/&).4(%3%0!4)%.43)3./42%,!4%$4/4(%3%6%2)49/&4(% 5.$%2,9).'N/24(%0!4)%.43I7%)'(4Q6%2g`l/&-),$/2-/$%2!4%0!4)%.43 )-02/6%/. 42%!4-%.4Q.!"./2-!,$/5",%#(!..%,0 -%4292%')34%2)3!02%$)#4)6% 2%30/.3%&!#4/2&/24(%35##%33/& 42%!4-%.4).4(/3%0!4)%.43Q. . .

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

(12) ).42!%3/&<')#/%3!#,!2!$/!42!6>3$%5.!/.$!0%2)34<,4)#!Z0%2)34!,3)302)-!2)![ 02/-/6)$!0/2,!$%',5#)C.90/2/42!/.$!2%&,%*!15%$%3%.#!$%.!%,02/0)/2%&,5*/! 42!6>3$%%34@-5,/3,/#!,%3Z0%2)34!,3)33%#5.$!2)![Za[Q-"/34)0/3$%0%2)34!,3)33% #!2!#4%2):!.0/2,!!0!2)#)C.$%/.$!3-/./&<3)#!3$%#!2<#4%202/05,3)6/#/.!-0,)45$N $52!#)C.96%,/#)$!$#2%#)%.4%3%.3%.4)$/$)34!,Q !!-0,)45$6!2@!%.42%c`9a``--$% 'N35$52!#)C.%3$%bRd3%'5.$/39,!6%,/#)$!$$%02/0!'!#)C.%3!,2%$%$/2$%d #-3X3%'5.$/Q34!3/.$!33/.%15)6!,%.4%3%.%,35%B/9%.,!6)'),)!N%).$%0%.$)%.4%3 $%,0 %3/&<')#/Zb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cRd#-3$%,/.')45$%.,!5.)C.%3C&!'/R'<342)#!Q.#/.$)#)/.%3 "!3!,%3N,!02%3)C../%3#/.34!.4%N/3#),!%.42%ad9c`--$% 'Zc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dNe[Q%(%#(/N%.,!(!95.4/./"!3!,$%,  3)'.)&)#!4)6!-%.4%-%./215%,/3#/.42/,%3Zf[Q "[ )0/4/.@!4%-0/2!,$%, QR,4/./$%, 3C,/&2!#!3!%.3)45!#)/.%3%.15%%3 .%#%3!2)!5.!-!9/202%3)C.%3&).4%2)!.!N#/-/35#%$%#5!.$/(!95.!5-%.4/ $%02%3)C.!"$/-).!,N$)34%.3)C.'<342)#!0/2#/-)$!3#/0)/3!3N0/3452!3 &!6/2%#%$/2!3$%2%&,5*/N%4#Q #[ %,!*!#)/.%342!.3)4/2)!3QR/.2%30/.3!",%3$%0!24%$%,/3%0)3/$)/3$%2%&,5*/ &)3)/,C')#/%.,/335*%4/3./2-!,%3O0%2/3/.%,-%#!.)3-/)-0,)#!$/-<3 )-0/24!.4%%.,!ZcNg[Q%02/$5#%.2%,!*!#)/.%3$%, $%&/2-!. . .

(13) %30/.4<.%!).$%0%.$)%.4%-%.4%$%,!$%',5#)C.9X/#/).#)$)%.$/#/./.$!3 0%2)34<,4)#!3).#/-0,%4!3Q  ME )&3 !02%3%.#)!$%5.!#!.4)$!$!$%#5!$!$%3!,)6!%.,!,5:%3/&<')#!0%2-)4%02/4%'%2%, %0)4%,)/$%,%3C&!'/9.%542!,):!2%,2%&,5*/<#)$/Zh[Q /3#/-0/.%.4%3!#4)6/3$%,!3!,)6! 3/.%,-/#/N%,")#!2"/.!4/9%,&!#4/2$%#2%#)-)%.4/%0)$>2-)#/Zi[Q.4%,!02%3%.#)! $%5.%0)3/$)/$%2%&,5*/<#)$/N>34%%30%2#)")$/0/2%,).$)6)$5/N!5-%.4!.$/%,&,5*/$% 3!,)6!Za[Q.6/,5.4!2)/33!./33%(!0/$)$/$%-/342!215%,!).&53)C.$%<#)$/%.%, %3C&!'/!5-%.4!,!&2%#5%.#)!$%$%',5#)C.Za`[Q .     1,/"0$801/& ,0 !3#!2!#4%2@34)#!39%,6/,5-%.$%,-!4%2)!,2%&,5)$/#/.34)459%.,/302).#)0!,%3&!#4/2%3 !'2%3)6/3!,!-5#/3!%3/&<')#!Q.#5!.4/!,!#/-0/3)#)C.$%,2%&,5*/N,!,%3)C.-5#/3! 3%(!!42)"5)$/./3C,/!,!02%3%.#)!$%<#)$/N3)./4!-")>.!,!0%03).!Zaa[Q,<#)$/ #,/2(@$2)#/02/6/#!5.0 pd%.%,%3C&!'/N,/15%!#4)6!!,!0%03).!N#!53!.$/%3/&!')4)3 0/2$)'%34)C.0>04)#!$%,!-5#/3!Zaa[Q%(!$%3#2)4/4!-")>.%,0!0%,$%,2%&,5*/./ <#)$/ZgNh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ab[Q !02%3)C.).42!R'<342)#!./%3#/.34!.4%!,/,!2'/$%,$@!P!5-%.4! $%&/2-!)-0/24!.4%%.&5.#)C.$%,#/.4%.)$/$%,%34C-!'/9#5!.$/%34%3%%34< -/6)%.$/N&!6/2%#)%.$/%,Q.     !02%3%.#)!$%05%$%02/6/#!2-/,%34)!3/,%3)/.%3%.,!-5#/3!$%,%3C&!'/9$% ,!2%')C.%842!%3/&<')#!Q/-/3%(!).$)#!$/N3%02/$5#%%.&%2-%$!$0/22%&,5*/ '!342/%3/&<')#/Z[#5!.$/%,2%&,5*/)-0!#4!%.,!6)$!$%,).$)6)$5/N")%.0/215%35 02%3%.#)!%30%2#)")$!$%&/2-!-/,%34!0/2%,0!#)%.4%N")%.0/215%02/6/#!5.!,%3)C. . .

(14) %.,!-5#/3!Q !3/#)!#)C.-%2)#!.!$%!342/%.4%2/,/'@!$%&).%#/-/V ) +!!! ' ,W Zac[Q !02%3%.#)!$%#/.4%.)$/'<342)#/%.,!,5:%3/&<')#!05%$%,%3)/.!2,!-5#/3!N !0!2%#)%.$/$%3$%250452!3$%0/#/3-),@-%42/3%.,!5.)C.$%-5#/3!3'!342/R %3/&<')#!(!34!E,#%2!3Z4!",!a[Q .#,53/05%$%02/6/#!2N#/.%,4)%-0/N%,$%3!22/,,/$% 5.!-%4!0,!3)!$%%34!-5#/3!Z%3C&!'/$%!22%44[N%).)#)!2,!#!$%.!-%4!0,!3)!R $)30,!3)!R#!2#)./-!15%05%$%$%3%.#!$%.!2%.,!!0!2)#)C.$%5.!.%/0,!3)!%3/&<')#!Q   KQ,!3)&)#!#)C.%.$/3#C0)#!$%,!%3/&!')4)3$% /3.'%,%3Zad[ . .!Z/-<3[,%3)/.%3$%,!-5#/3!N).&%2)/2%3!e--N15%./3%%84)%.$%.%.42%$/3 %842%-/3350%2)/2%3$%$/30,)%'5%3$%,!-5#/3!. . .!Z/-<3[,%3)/.%3$%,!-5#/3!N350%2)/2%3!e--N15%./3%%84)%.$%.%.42%$/3 %842%-/3350%2)/2%3$%$/30,)%'5%3$%,!-5#/3!. . .!Z/-<3[,%3)/.%3$%,!-5#/3!N15%3%#/.4).E!.%.42%$/3%842%-/3350%2)/2%3$%$/3 0,)%'5%3$%,!-5#/3!N0%2/,/3#5!,%33%,)-)4!.!-%./3$%,gel$%,!#)2#5.&%2%.#)!. . .!Z/-<3[,%3)/.%3$%,!-5#/3!N15%!&%#4!.!,-%./3!,gel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b``e3%,,%'C!5.!$%&).)#)C.9#,!3)&)#!#)C.$%#/.3%.3/Q . "#&+& &=+6 )0&#&  &=+!",+1/")E %$%&).%$%3$%%.4/.#%3,!#/-/V!,!!!  ' !)  %3WZae[Q !$%&).)#)C.$% /.42%!,#/-02%.$%4!.4/,/30!#)%.4%33).4/-<4)#/3#/-/,/3!3).4/-<4)#/3N0%2/#/. #/-0,)#!#)/.%3$%2)6!$!3$%,Q  .,!$%&).)#)C.$%/.42%!,%34!#/.4%-0,!$!,!02%3%.#)!$%5.%30%#42/$%3)45!#)/.%3 #,@.)#!3%.,!Q%).#,59%.$%3$%0!#)%.4%3#/.3).4/-!4/,/'@!4@0)#!Z0)2/3)39 2%'52')4!#)C.[N3).,%3)C.!,'5.!%.,!-5#/3!N(!34!0!#)%.4%3#/.$!B/$%,!-5#/3! %3/&<')#!N15%#/.$5#%!%3/&!')4)3Q . . .

(15) 34!$%&).)#)C.3%05%$%54),):!2).$%0%.$)%.4%-%.4%$%,->4/$/$)!'.C34)#/%-0,%!$/Q !90!#)%.4%315%3%05%$%.$)!'./34)#!23/,/#/.#2)4%2)/3#,@.)#/3O/42/3.%#%3)4!.$% 4>#.)#!315%%6)$%.#)%.,!02%3%.#)!$%2%&,5*/Z0 -%42@!/)-0%$!.#)/-%42@![/$%353 #/-0,)#!#)/.%3Z#/-/%.$/3#/0)!#/./3).()34/,/'@![Q . !2!#/.3%'5)2#/.3%.35!2$%&).)#)C.9#,!3)&)#!#)C.3%2%!,):!2/.2%6)3)/.%33)34%-<4)#!3 $%,!%6)$%.#)!$)30/.)",%%.,!,)4%2!452!N93%54),):C5.02/#%3/%,0()-/$)&)#!$/0!2! !,#!.:!25.#/.3%.3/%.42%5.'250/$%dd%80%24/3%.$%ah0!@3%3Q%2%!,):!2/. d6/4!#)/.%33/"2%-<3$%e`!&)2-!#)/.%33/"2%Q.%,6/4/&).!,idl$%,!3ea !&)2-!#)/.%33%!#%04!2/.0/2%,i`l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índromes Esofágicos. Síndromes sintomáticos. 1. Síndrome de reflujo típico 2. Síndrome de dolor torácico por reflujo. Síndromes con lesión esofágica. 1. Esofagitis por reflujo 2. Estenosis esofágica 3. Esófago de Barrett 4. Adenocarcinoma esofágico. Síndromes Extraesofágicos. Asociaciones establecidas. 1. Síndrome de tos por reflujo 2. Síndrome de laringitis por reflujo 3. Síndrome de asma por reflujo 4. Síndrome de erosiones dentales por reflujo. Asociaciones propuestas. 1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idiopática 4. Otitis media recurrente. . /-!$/$%,!05",)#!#)C./2)').!,Zae[Q. . . .

(16)       ,2%&,5*/$%#/.4%.)$/'<342)#/05%$%,%3)/.!2$%&/2-!$)2%#4!,!-5#/3!%3/&<')#!N &!2@.'%!%).#,53/,!-5#/3!$%,!6@!2%30)2!4/2)!Q.%,$%3!22/,,/$%,!,%3)C.-5#/3! *5%'!.5.0!0%,,!#/-0/3)#)C.$%,2%&,5)$/N,!!,452!$%,-)3-/N,/3-%#!.)3-/3$% $%&%.3!$%,).$)6)$5/9N0/23505%34/N,!353#%04)"),)$!$).$)6)$5!,Zh[Q  !-5#/3!!.)6%,,!2@.'%/%3%30%#)!,-%.4%353#%04)",%!,2%&,5*/<#)$/N02/"!",%-%.4% 0/2,!%802%3)C.2%$5#)$!$%)3/%.:)-!3$%!.()$2!3!#!2"C.)#!!%34%.)6%,Zaf[Q  $%-<3$%,/3%&%#4/3$)2%#4/3$%,2%&,5)$/3/"2%,!-5#/3!3%(!.$%3#2)4/%&%#4/3 2%&,%*/3).$)2%#4/3Q !02%3%.#)!$%2%&,5*/<#)$/%.%,%3C&!'/$)34!,%34)-5,!2%#%04/2%3 3%.3)",%3!,<#)$/N15%02/6/#!.5.2%&,%*/6!'!,6@!).%26!#)C.!54/.C-)#!#/-0!24)$!N "2/.15)!,9%3/&<')#!N$%/2)'%.%-"2)/,C')#/#/-E.Q /33)'5)%.4%3(!,,!:'/33/. #/-0!4)",%3#/.%34%-%#!.)3-/P,!).&53)C.$%<#)$/%.%,%3C&!'/$)34!,#/.$5#%!5. !5-%.4/%.,!2%3)34%.#)!!,&,5*/!>2%/4!.4/" Zag[#/-/%.!3-<4)#/3N15%05%$% 3%22%6%24)$!-%$)!.4%!.4)<#)$/3Zah[O9,!).&53)C.$%<#)$/%.%3C&!'/$)34!,$%.)B/3 !3-<4)#/3$52!.4%%,35%B/).$5#%"2/.#/#/.342)##)C.ZaiNb`[Q  .,!3#/.3%#5%.#)!30/3)",%3$%,%842!%3/&<')#/!$%-<3$%,/3&!#4/2%3$%3#2)4/3 02%6)!-%.4%N*5%'!4!-")>.5.0!0%,%,4/./"!3!,$%,%3&@.4%2%3/&<')#/350%2)/2Z[N 15%%3#2@4)#!%.,!02/4%##)C.$%,!,!2).'%N905%$%0%2-)4)2%,0!3/$%,#/.4%.)$/ ).42!%3/&<')#/!,!36@!3350%2)/2%3Q.#/.$)#)/.%3./2-!,%3N,!,,%'!$!$%-@.)-!3 #!.4)$!$%3$%,@15)$/'<342)#/!,!&!2).'%$%3%.#!$%.!5.2%&,%*/02/4%#4/215%!5-%.4! %,4/./$%,9!3@02/4%'%,!6@!!>2%!350%2)/2Zba[Q%2/%.0!#)%.4%3#/.,!2).')4)3 0/34%2)/2%,$).4%,0!2!,!!#4)6)$!$$%%34%2%&,%*/%3-!9/2N.%#%3)4!.$/6/,E-%.%3 -!9/2%3$%&,5)$/'<342)#/0!2!$%3%.#!$%.!2,/N,/15%35')%2%15%%34!&5.#)C.!./2-!, 05%$%*5'!25.0!0%,%.,!%4)/,/'@!$%,!%34%.)6%,Zbb[Q%(%#(/N%.).$)6)$5/3 #/.2%&,5*/&!2@.'%/3%(!.%.#/.42!$/02%3)/.%3"!3!,%3$)3-).5)$!3!.)6%,$%, ZbcNbd[N9%.0!#)%.4%3#/.2%&,5*/%3/&<')#/./#452./3%(!%.#/.42!$/5.!$)3-).5#)C. -59)-0/24!.4%$%,4/./$%,$52!.4%,!./#(%Zbe[Q.      !!3/#)!#)C.$%,/33@.4/-!32%30)2!4/2)/3#/.%,3%$%3#2)")C0/202)-%2!6%:%. ahibZbf[Q.%34%42!4!$/$%%$)#).! .4%2.!3%!$6%24@!15%,/30!#)%.4%3!3-<4)#/3 0/$@!.%6)4!2%8!#%2"!#)/.%3./#452.!3$%35%.&%2-%$!$02/#52!.$/#%.!2,)'%2/9 4%-02!./Q!-")>.3%#/./#@!15%,/3$%3C2$%.%3%3/&<')#/33%!3/#)!"!.#/. .%5-/.@!3$%2%0%4)#)C.Zbc[Q  .  .

(17) (/2!3%#/.3)$%2!.3@.4/-!3!3/#)!$/3!,!02%3%.#)!$%,!,!2).')4)3N!&/.@!/ $)3&/.@!N4/3#2C.)#!N#!22!30%2!N3%.3!#)C.$%#5%20/%842!B/&!2@.'%/N9%,!3-! "2/.15)!,9,/342!34/2./3$%,35%B/ZaaNbgNbh[Q34!3-!.)&%34!#)/.%3#,@.)#!34)%.%.5.! 02%6!,%.#)!"!34!.4%%,%6!$!%.0!#)%.4%3#/.Z4!",!b[Q   LE2%6!,%.#)!$%-!.)&%34!#)/.%3%842!%3/&<')#!3$%Q   /&+$&1&0 #,+:G!&0#,+:. /"3)"+ &"+- &"+1"0 ,+ dbl chRg`l. ,0 /=+& . bal. //0-"/. fgl. "+0 &=+!" 2"/-,"51/<,. d`Rehl. 0*. dfRhbl. %P2%&%2%.#)!3ZaaNbaNbgNbh[.  ,2%&,5*/!.)6%,,!2@.'%/05%$%).$5#)2%,$%3!22/,,/$%5.!,%3)C.-5#/3!3)'.)&)#!4)6!N ).#,59%.$/,!2).')4)30/34%2)/2N.C$5,/3$%#5%2$!36/#!,%3N%$%-!$%%).+%NE,#%2!3$% #/.4!#4/9'2!.5,/-!3N%34%./3)3,!2@.'%!%).#,53/#!2#)./-!,!2@.'%/ZaaNba[Q  ,0!0%,$%,<#)$/%.,!  3%(!0/$)$/$%-/342!2-%$)!.4% 0 -%42@!Zbh[N#/.3%.3/2%33)45!$/3b#-0/2%.#)-!9e#-0/2$%"!*/$%,N )$%.4)&)#!.$/02%3%.#)!$%<#)$/%.gel$%0!#)%.4%3#/.,!2).')4)3&2%.4%!3C,/abl %.#/.42/,%3Zbb[Q /30!#)%.4%3456)%2/.4!-")>.-<3%0)3/$)/3$%2%&,5*/95.! %80/3)#)C.%3/&<')#!-<3,!2'!15%,/3#/.42/,%3Q).%-"!2'/N./%3%,2%&,5*/<#)$/%, E.)#/&!#4/2%4)/,C')#/%.,!#,@.)#!$%%34/30!#)%.4%3N90/2%,,/,!2%305%34!!, 42!4!-)%.4/#/.).()")$/2%3$%"/-"!$%02/4/.%3Z [./%3-59"5%.!Zba[Q  .#5!.4/!,!))N$)30/.%-/3$%%345$)/3#,@.)#/3#/.5..E-%2/0%15%B/ $%0!#)%.4%3Zbi[15%%6)$%.#)!.#/22%,!#)C.#,@.)#!%.42%<#)$/02/8)-!,-%$)!.4% 0 -%42@!$%b#!.!,%3902%3%.#)!$%,/33@.4/-!3Q  ,-)3-/&%.C-%./35#%$%%.,! P3%(!0/$)$/%.#/.42!2!3/#)!#)C.#,@.)#!9 #/22%,!#)C.4%-0/2!,-%$)!.4%0 -%42@!%.42%,/3%0)3/$)/3$%4/39%,Zc`[%.5. cel$%0!#)%.4%3Q.,!4/3#2C.)#!3%(!)-0,)#!$/%,2%&,%*/6!'!,!,!%80/3)#)C.$%, %3C&!'/$)34!,!,<#)$/Zca[Q$%-<3N$52!.4%,!4/33%!5-%.4!%,'2!$)%.4%$%02%3)C. 42!.3$)!&2!'-<4)#/N&!6/2%#)%.$/$)2%#4!-%.4%%,2%&,5*/$%,#/.4%.)$/'<342)#/!,4C2!8Q  !%35.3@.4/-!15%2%&)%2%.&2%#5%.4%-%.4%,/30!#)%.4%3#/.2%&,5*/ ,!2).'/R&!2@.'%/N3)%.$/!-%.5$/%,3@.4/-!-<3-/,%34/Zcb[Q.5.%345$)/#,@.)#/$% 0%15%B/4!-!B/9./#/.42/,!$/Zcc[3%$%-/342C2%305%34!#,@.)#!!,42!4!-)%.4/#/. ).()")$/2%3$%"/-"!$%02/4/.%3N-%*/2!.$/4!.4/,!$)3&/.@!#/-/,!#!22!30%2!Q  .  .

(18) !,!$ +%3/42/3@.4/-!15%3%(!2%,!#)/.!$/#/.%,2%&,5*/ ,!2).'/R&!2@.'%/Q).%-"!2'/N,!E.)#!%6)$%.#)!%.,!,)4%2!452!%342)"!%.5.%345$)/ 2%!,):!$/%.be0!#)%.4%3#/.,%3)C.-5#/3!#/.3)34%.4%#/.92%305%34!#,@.)#!! 42!4!-)%.4/ $52!.4%h3%-!.!3Zcd[Q  %$)30/.%.$%%6)$%.#)!3-<33C,)$!32%,!4)6!3!,!!3/#)!#)C.$%#/.,! 3).4/-!4/,/'@!05,-/.!2ZaeNbaNce[Q !!3/#)!#)C.$%,!#/.%,!3-!%34< &)2-%-%.4%%34!",%#)$!P,!02%6!,%.#)!%34)-!$!$%%.0!#)%.4%3#/.!3-!/3#),! %.!$5,4/3%.42%5.ee95.h`lZcf[N0%2/3%(!)-0,)#!$/4!-")>.%,0!0%,$%, 3),%.4%N9%30%#)!,-%.4%%,./#452./Q.5.%345$)/2%!,):!$/%.aii!3-<4)#/3#/. 3@.4/-!3$%N3%%.#/.42!2/.6!,/2%3$%%80/3)#)C.<#)$!./#452.!-%$)!.4% 0 -%42@!$%$/",%#!.!,#,!2!-%.4%0!4/,C')#/3Pacl%.%,%,%#42/$/$)34!,9aQhl%.%, 02/8)-!,Zcg[Q.%345$)/3)34%-<4)#/$%,!,)4%2!452!$)30/.)",%%.%,!B/b```Zch[ #/.#,59C15%%,42!4!-)%.4/->$)#/$%,!-%*/2!5.fil$%,/30!#)%.4%3 !3-<4)#/3N9%,42!4!-)%.4/15)2E2')#/5.i`l$%,/3.)B/3#/.!3-!95.g`l$%,/3 !$5,4/3Q  !2%,!#)C.%.42%%,9%,!3-!%3#/-0,%*!9")$)2%##)/.!,P,!05%$% $%3%.#!$%.!25."2/4%!3-<4)#/-%$)!.4%5.2%&,%*/6!'/6!'!,N-%$)!.4% "2/.#/!30)2!#)C./()0%23%.3)"),)$!$"2/.15)!,!,2%&,5*/Zci[Q%(%#(/N,!-)#2/R !30)2!#)C.$%0%15%B!3#!.4)$!$%3$%<#)$/3%05%$%/"*%4)6!2-%$)!.4%2%')342/ 0 ->42)#/3)-5,4<.%/"2/.15)!,9%3/&<')#/Zd`[Q%2/%,!3-!0/23@-)3-!4!-")>. 05%$%02%$)30/.%2!$%3!22/,,!2N4!.4/-%$)!.4%,!!,4%2!#)C.$%,!02%3)C. ).42!%3/&<')#!02/6/#!$!0/25.!3)45!#)C.$%"2/.#/30!3-/N#/-/0/2%,%&%#4/$)2%#4/ $%,!-%$)#!#)C."2/.#/$),!4!$/2!Z4%/&),).![3/"2%%, Zda[Q.      !4)%.%5.!02%6!,%.#)!%34)-!$!$%%.42%5.a`9(!34!5.e`l$%,!0/",!#)C. ZdbNdc[Q)3%#/.3)$%2!,!02%3%.#)!$%#,@.)#!4@0)#!$%Z0)2/3)392%'52')4!#)C.[!, -%./3$/36%#%3!,!3%-!.!N3%$%-5%342!5.!02%6!,%.#)!%.42%a`Rb`l$%,! 0/",!#)C.$%,-5.$//##)$%.4!,Zdc[Q  !2!%34)-!2,!02%6!,%.#)!$%,!$)30/.%-/3$%6!2)/3%345$)/3#,<3)#/3N 2%!,):!$/3-%$)!.4%#5%34)/.!2)/3%.42%,!0/",!#)C.$%,#/.$!$/$%,-34%$N Zdb[N$%,%)./.)$/Zdd[/$%).,!.$)!Zde[Q34/3%345$)/3!22/*!.$!4/33)-),!2%3P5.! ).#)$%.#)!$%#,@.)#!4@0)#!$%5.!!$/36%#%3!,!3%-!.!%.42%%,ae9b`l$%,! 0/",!#)C.Q.,!0/",!#)C.'%.%2!,%30!B/,!N3%$)30/.%$%,%345$)/$%@!:5")/% Zdf[N2%!,):!$/-%$)!.4%5.!%.#5%34!4%,%&C.)#!%.42%be``35*%4/3$%,!0/",!#)C. '%.%2!,%3#/')$/3!,!:!2N!,/315%3%,%3!0,)#!"!5.#5%34)/.!2)/6!,)$!$/$%h` .  .

(19) 02%'5.4!3Q.%34%%345$)/N5.iQhl$%).$)6)$5/32%#/./#)%2/.#,@.)#!3)'.)&)#!4)6!!, -%./35.!6%:!,!3%-!.!%.%,!B/02%6)/9N$%,-)3-/-/$/15%%.%,#/.$!$/$% ,-34%$N-<3$%,d`l2%&%2@!%34!#,@.)#!$%3$%(!#@!-<3$%a`!B/3Q.%345$)/-<3 2%#)%.4%N2%!,):!$/0/2/.#%%Zdg[N%.6)C#5%34)/.!2)/3!dh``35*%4/3$%af#%.42/3 $%!4%.#)C.02)-!2)!%.4/$!30!B!Q.%34%%345$)/3%%.#/.42C5.!).#)$%.#)!$% 3).4/-<4)#!Z3@.4/-!3!,-%./3$/36%#%3!,!3%-!.!%.,!3%-!.!02%6)![$%, aelQ%%34/30!#)%.4%33%3%,%##)/.!2/.cceN!,/315%3%,%3%6!,5C%,)-0!#4/15%4%.@! ,!3/"2%35#!,)$!$$%6)$!Q  ,#/.#%04/$%3!,5$(!%6/,5#)/.!$/93%(!)$/!-0,)!.$/!,/,!2'/$%,4)%-0/P !#45!,-%.4%N3%#/.3)$%2!$%&/2-!',/"!,,!#!,)$!$$%6)$!$%,).$)6)$5/2%,!#)/.!$! #/.,!3!,5$Q34%#/.#%04/#/22%30/.$%!,!0%2#%0#)C.35"*%4)6!$%,)-0!#4/$%,! %.&%2-%$!$93542!4!-)%.4/%.,!6)$!$)!2)!$%,0!#)%.4%P%.35&5.#)/.!-)%.4/&@3)#/N &)3)/,C')#/93/#)!,N9%.353%.3!#)C.$%")%.%34!2'%.%2!,Zdh[Q34%#/.#%04/!-0,)/$% 3!,5$%3%30%#)!,-%.4%!0,)#!",%!,!0/2,!(%4%2/'%.%)$!$$%%34!%.&%2-%$!$%. 3533@.4/-!39%.35!&%#4!#)C.Zdi[Q  !2)/3%345$)/3(!.%6!,5!$/%,)-0!#4/$%,!%.,!#!,)$!$$%6)$!Q.42%%,,/3(!9 15%$%34!#!2%,%345$)/2/Ze`[P%.%34%%345$)/02/30%#4)6/$%#/(/24%3N2%!,):!$/ %.fbae).$)6)$5/3N3%%.#/.42C5.!02%6!,%.#)!$%$%,bil$%-<3$%e!B/3$% %6/,5#)C.Q.#5%34)/.!2)/%30%#@&)#/6!,/2C%,)-0!#4/.%'!4)6/$%,!#/-/-59 2%,%6!.4%%.,!#!,)$!$$%6)$!$%,/30!#)%.4%3N%15)0!2<.$/,/#/.%,$%,/30!#)%.4%3 #/.0!4/,/'@!#/2/.!2)!Q34!!&)2-!#)C.%3#/22/"/2!$!0/2$/3%345$)/335%#/3P%.%, 02)-%2/N5.%345$)/0/",!#)/.!,$%$/3#/-5.)$!$%3%.%,./24%$%5%#)!N%.#/.42!2/. 5.!02%6!,%.#)!$%3@.4/-!33%-!.!,%3%.%,adl$%0!#)%.4%39$%3@.4/-!3$)!2)/3%. %,flN%)$%.4)&)#!2/.5.)-0!#4/.%'!4)6/%.%,")%.%34!2$%,/30!#)%.4%3).#,53/!.4% 3@.4/-!3,%6%3Zea[Q.%,3%'5.$/N)+,5.$%Zeb[N%345$)!2/.!adgf35*%4/3 -%$)!.4%#5%34)/.!2)/3$%#!,)$!$$%6)$!'%.%2!,%39%30%#@&)#/3N9%34!",%#)%2/.15%,! -!9/2).4%.3)$!$%.,/33@.4/-!3$%,0!#)%.4%9,!!&%#4!#)C.%842!%3/&<')#!!5-%.4!. %,)-0!#4/$%,!%.,!#!,)$!$$%6)$!$%,/30!#)%.4%3Q  !3/#)!#)C.-%2)#!.!$%!342/%.4%2/,/'@!2%!,):C5.3/.$%/4%,%&C.)#/%.42%iaha ).$)6)$5/30!2!%6!,5!2%,)-0!#4/%.,!#!,)$!$$%6)$!$%,!9,!3).4/-!4/,/'@! ./#452.!Zec[N%.#/.42!.$/4!-")>.15%,!2%0%2#53)C.$%,!%.,!#!,)$!$$%6)$! $%%34/30!#)%.4%3%3#/-0!2!",%!,!2%0%2#53)C.$%%.&%2-%$!$%3#2C.)#!3#/.2)%3'/ 6)4!,Q.%34%3/.$%/2%!,):!$/%.42%0/",!#)C.!$5,4!3!.!5.adl2%&%2@!95. a`l!&%#4!#)C.3).4/-<4)#!./#452.!Q,$%4%2)/2/$%,!#!,)$!$$%6)$!%.42%%34/3 E,4)-/30!#)%.4%3%2!350%2)/2N$%")$/!,)-0!#4/$%,./3C,/%.35$%3#!.3/3)./ 4!-")>.%.3502/$5#4)6)$!$,!"/2!,!,$@!3)'5)%.4%Q3@05%3N%.,!3#/.3%#5%.#)!3 %#/.C-)#!3$%,!./3C,/(!915%#/.3)$%2!2,!3$)2%#4!3$%2)6!$!3$%,!!4%.#)C.! %34/30!#)%.4%3N9$%,#/.35-/$%-%$)#!-%.4/3N3)./4!-")>.,!3$%2)6!$!3$%, !"3%.4)3-/,!"/2!,9$)3-).5#)C.$%,!02/$5#4)6)$!$$%,0!#)%.4%%.%,42!"!*/Zed[Q .  .

(20)   .,!3%(!.)$%.4)&)#!$/&!#4/2%3$%2)%3'/$%-/'2<&)#/3N'%.>4)#/39 #)2#5.34!.#)!,%3Q. I  1,/"0!"*,$/8#& ,0E!!60"5, !).&,5%.#)!$%,!%$!$%.%,$%3!22/,,/$%3%(!!.!,):!$/%.%345$)/3 0/",!#)/.!,%3$%02%6!,%.#)!N%.#/.42<.$/3%5.!4%.$%.#)!$%,!!!5-%.4!2!,/ ,!2'/$%,!6)$!ZdcNde[Q.#5!.4/!,3%8/N./(!9).&,5%.#)!!,'5.!$%%34%%.,! ).#)$%.#)!$%,!ZdcNde[N!5.15%3@(!95.!5-%.4/05.45!,$%02%6!,%.#)!$52!.4% %,%-"!2!:/ZddNee[Q. I  1,/"0$"+91& ,0E7 %(!/"3%26!$/5.!!'2%'!#)C.&!-),)!2%.,!N#,!2!-%.4%!42)"5)",%!&!#4/2%3 '%.>4)#/3%.%345$)/32%!,):!$/3%.'%-%,/3Zdd[9N%30%#)!,-%.4%N%.5.%345$)/ 2%!,):!$/#/-0!2!.$/,!02%6!,%.#)!%.'%-%,/3-/./#)'C4)#/3&2%.4%!$)#)'C4)#/3Zef[N %.%,15%%,2)%3'/(%2%$!$/3%%34)-C%.5.calQ.#5!.4/!,!).&,5%.#)!$%,!2!:!N,! %3-<3&2%#5%.4%%.2!:!.%'2!/",!.#!Zeg[N9-%./3%.!3)<4)#/3Zeh[$C.$%,! 02%6!,%.#)!./,,%'!!,elQ. I  1,/"0 &/ 2+01+ &)"0E 8&1,01=5& ,0C-"0,E .#5!.4/!,/3(<")4/34C8)#/3N(!95.!!3/#)!#)C.#,!2!%.42%%,#/.35-/$%4!"!#/9,! 02%3%.#)!$%5.!ZdgNeiNf`[Q.,/3%345$)/32%,!4)6/3!,#/.35-/$%!,#/(/,,/3 (!,,!:'/3./3/.#/.3)34%.4%3N%.#/.42!.$/!3/#)!#)C.%.!,'5./3%345$)/3 0/",!#)/.!,%3ZdeNei[N0%2/./%.5.-%4!.<,)3)3-<32%#)%.4%Zfa[Q  .,/3%345$)/30/",!#)/.!,%3-%.#)/.!$/33%(!0/$)$/$%-/342!25.!2%,!#)C.#,!2! %.42%,!/"%3)$!$9,!02%6!,%.#)!$%ZdbYddNdfNdgNfa[Q34!!3/#)!#)C../%3 $%")$!4!.4/!,!$)%4!2)#!%.'2!3!N!,(/2!2)//#!.4)$!$$%,!).'%34!N3)./-<3")%.!,! !#5-5,!#)C.$%4%*)$/'2!3/Zfb[Q%(%#(/N!,!5-%.4!2%,0%3/N!5-%.4!.,/33@.4/-!3 $%N0%2/"!*!.$%.5%6/!,$)3-).5)2%,0%3/Zfc[Q%$%-5%342!%.#!3)4/$!3,!3 2%6)3)/.%35.!!3/#)!#)C.3)'.)&)#!4)6!$%#/./"%3)$!$N54),):!.$/#/-/-%$)$!,! 2%,!#)C.%.42%0%3/94!,,!N%,@.$)#%$%-!3!#/20/2!,Z [Q !&!,4!$%!3/#)!#)C.15%3% %.#5%.42!%.!,'E.%345$)/Zfd[3%(!!42)"5)$/!15%%, ./2%&,%*!,!3$)&%2%.#)!3%. ,!#/-0/3)#)C.#/20/2!,).$)6)$5!,Z,!02/0/2#)C.$%'2!3!&2%.4%!-!3!C3%!/-53#5,!2N 935$)342)"5#)C.[Zfe[Q<3&)!",%%3,!2%,!#)C.#/.%,0%2@-%42/!"$/-).!,Zff[Q%(!.. . .

(21) )-0,)#!$/4!.4/&!#4/2%3-%#<.)#/3ZfgNfh[#/-/-%4!"C,)#/3ZfiNg`[%.,!!3/#)!#)C. %.42%/"%3)$!$9Z4!",!c[Q   ME!#4/2%315%02%$)30/.%.!,!%./"%3/3Zg`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gaNgb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i` -).54/3N9%302%#%$)$!$%&!3%3./$%35%B/$%02/&5.$)$!$#!$!6%:-!9/2N &).!,):!$!0/25.4)%-0/%.&!3%Q !#/-0/3)#)C.$%,/3#)#,/3./%3(/-/'>.%!P%. %,02)-%24%2#)/$%,$%3#!.3/02%$/-).!%,35%B/02/&5.$/N9%.,/3$/34%2#)/3&).!,%3$%, $%3#!.3/02%$/-).!.,!&!3%b9%,35%B/Q  5!.$/,!./#(%3%!#/24!3%35%,%-!.4%.%2%,4)%-0/$%35%B/02/&5.$/N0%2/ $)3-).59%$%&/2-!-59)-0/24!.4%%,35%B/-<3350%2&)#)!,Z&!3%3 9 [9N$%&/2-! 02/0/2#)/.!,N%,35%B/Q34/4)%.%5.)-0!#4/!,4/%.4/$/%,/2'!.)3-/N#/. $)3-).5#)C.$/#5-%.4!$!Zgb[%.,!4/,%2!.#)!!,/3()$2!4/3$%#!2"/./9!5-%.4/$%, 4/./3)-0<4)#/N,/15%05%$%).&,5%.#)!2,!!0!2)#)C.$%./#452./935!#,!2!-)%.4/Q. . .

(22) #" 1,!")02"<,"+)#/" 2"+ &6!2/ &=+!") !2!%345$)!2,!2%,!#)C.$%,%34!$/$%#/.3#)%.#)!#/.,/3%0)3/$)/3$%3%(! 54),):!$/2%#)%.4%-%.4%Zgc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gdNge[9%,$%30%24!2Zgc[Q  ,2%')342/#/.4).5/$%0 -%42@!(!05%34/$%-!.)&)%34/15%,/30!42/.%3$%, $)52./9./#452./3/.-59$)&%2%.4%3Za`[Q /3%0)3/$)/3$%15%/#522%.$52!.4%%, $@!3/.&2%#5%.4%-%.4%02!.$)!,%390/3402!.$)!,%39$%#/24!$52!#)C.N-)%.42!315%,/3 15%35#%$%.$52!.4%,!./#(%3/.-%./3&2%#5%.4%3N0%2/-<302/,/.'!$/3Q  !02/$5##)C.<#)$!4/4!,%34<!,4%2!$!$52!.4%%,35%B/ZgfNgg[Q%(!$%3#2)4/5.2)4-/ #)2#!$)!./#,!2/%.,!02/$5##)C.<#)$!'<342)#!N4!.4/%.6/,5.4!2)/33!./3#/-/%. 0!#)%.4%3#/.E,#%2!$5/$%.!,Zgh[Q%%34%-/$/N,!02/$5##)C."!3!,%3-<8)-!%.,!3 E,4)-!3(/2!3$%,!4!2$%N*534/!.4%3$%!#/34!23%N9%3-@.)-!0/2,!-!B!.!Zge[Q  ,!#,!2!-)%.4/$%,2%&,5*/<#)$/%3/&<')#/$%0%.$%$%35.%542!,):!#)C.9$%,! -/4),)$!$%3/&<')#!N9!-"/3&!#4/2%3%34<.!,4%2!$/3$52!.4%%,35%B/Q3@N,! 02/$5##)C.$%3!,)6!$)3-).59%$%&/2-!)-0/24!.4%$52!.4%%,35%B/Zgi[Q.#5!.4/! ,!-/4),)$!$%3/&<')#!N4!-")>.$%#2%#%,!&2%#5%.#)!$%,!3$%',5#)/.%3Zh`[$52!.4%%, 35%B/N%34!.$/#/-0,%4!-%.4%!53%.4%3%.%,35%B/02/&5.$/Q.%34!3)45!#)C.N%, !#,!2!-)%.4/%3/&<')#/$%0%.$%4!.3C,/$%,!0%2)34!,3)33%#5.$!2)!Zb[Q  34!3!,4%2!#)/.%34)%.%.#/-/#/.3%#5%.#)!5.!02/,/.'!#)C.$%,4)%-0/$%#/.4!#4/ $%,,@15)$/2%&,5)$/#/.,!-5#/3!N15%05%$%%34!2&!6/2%#)$/0/2%,2%42!3/15% %.#/.42!-/3%.%,6!#)!-)%.4/'<342)#/$52!.4%%,35%B/02/&5.$/Zha[Q,2%42!3/%.%, 6!#)!-)%.4/'<342)#/05%$%2%35,4!2%.5.!5-%.4/%.,!$)34%.3)C.'<342)#!$52!.4%,! ./#(%N9#/.42)"5)2!,!!0!2)#)C.$%%0)3/$)/3$%2%&,5*/Q. #" 1,!")-,012/ ,$%3#!.3/./#452./35%,%2%!,):!23%%.$%#E")4/350)./N9%34!0/3)#)C.3%(! 2%,!#)/.!$/#/.5.!%80/3)#)C.%3/&<')#!!,2%&,5*/-<302/,/.'!$!N9#/.5.!5-%.4/%. ,!'2!6%$!$$%,$!B/%3/&<')#/Zhb[Q. . .

(23)  ,2%&,5*/%.350)./%3-<3$!B)./0!2!,!-5#/3!Q.5.%345$)/2%!,):!$/%.d`a 0!#)%.4%3N!-0/3%Zhc[!.!,):!2/.%,%&%#4/$%,2%&,5*/<#)$/3/"2%,!,%3)C.-5#/3! %3/&<')#!N05$)%.$/$%-/342!215%!5.15%,!%80/3)#)C.4/4!,!<#)$/%2!-!9/2%. 0!#)%.4%3#/.2%&,5*/%.")0%$%34!#)C.15%%.350)./N,!,%3)C.%.$/3#C0)#!%2!-<3'2!6% %.,/30!#)%.4%3#/.2%&,5*/%.350)./Q /3%0)3/$)/3$%%.350)./35%,%.3%2 -%./2%3%..E-%2/N0%2/-<302/,/.'!$/3Zb[Q22%$%4%2-).!2/.%.aiidZa`[15% %,6!,/2#2@4)#/0!2!,!,%3)C.-5#/3!%3%,.E-%2/$%%0)3/$)/3$%2%&,5*/$%-<3$%e -).54/3$%$52!#)C.%.0/3)#)C.$%350)./Q.%34!3#/.$)#)/.%33%02/$5#%5.! !,4%2!#)C.%.%,%30!#)/).4%234)#)!,15%!5-%.4!,!0%2-%!"),)$!$0!2!#%,5,!29%3 2%30/.3!",%$%,!,%3)C.-5#/3!Zhd[Q34/3(!,,!:'/3(!.0/$)$/3%2#/.&)2-!$/3-<3 2%#)%.4%-%.4%Zhe[Q  !942%3&!#4/2%315%*5%'!.5.0!0%,%.,!).&,5%.#)!$%,!0/3452!%.%,P%, '2!$)%.4%$%02%3)/.%3N,!#/-0/3)#)C.$%,#/.4%.)$/'<342)#/N9,!0/3)#)C.$%,).$)6)$5/Q  aQ ,'2!$)%.4%$%02%3)/.%34/2<#)#!9!"$/-).!,3%6%-/$)&)#!$/0/2,!0/3452!Q, %&%#4/$%,!'2!6%$!$4!-")>.*5%'!5.0!0%,N9!15%/"6)!-%.4%./%3)'5!,%. ")0%$%34!#)C.9%.350)./Zab[Q bQ .%,).4%2)/2$%,%34C-!'/(!9#/.4%.)$/,@15)$/9'!3%/3/N9,!$)342)"5#)C.$% !-"/3%3$)&%2%.4%%.")0%$%34!#)C.9%.350)./ZhfNhg[Q.350)./,!5.)C. '!342/%3/&<')#!15%$!'%.%2!,-%.4%0/2$%"!*/$%,.)6%,!)2%X,@15)$/N0/2,/15% %,2%&,5*/%3&5.$!-%.4!,-%.4%,@15)$/%.6%:$%'!3%/3/N4!,#/-/3%(! %6)$%.#)!$/4!.4/-%$)!.4%2!$)/,/'@!Zhf[#/-/)-0%$!.#)!Zhg[Q cQ /3)#)C.$%,35*%4/$52!.4%%,$%#E")4/Q5!.$/3%%345$)!%,2%&,5*/<#)$/%. $%#E")4/02/./N45-"!$/"/#!!22)"!N!,!$%2%#(!9!,!):15)%2$!Zhh[N,! 0/3)#)C.15%-<3&!6/2%#%%,2%&,5*/%345-"!$/"/#!!22)"!/3/"2%,!$%2%#(!Q 34!6!2)!#)C.%3&5.$!-%.4!,-%.4%$%")$!!,<.'5,/15%3%&/2-!%.42%%, %3C&!'/9%,&5.$53'<342)#/Z<.'5,/$% )3[15%N#5!.4/-!9/23%!R-<3!")%24/R -<32%&,5*/0%2-)4%Q. +, 12/+ 52!.4%%,35%B/3%!,4%2!%,$).4%,0!2!,!0%2#%0#)C.$%,$/,/26)3#%2!,N%30%#)!,-%.4%! .)6%,$%,%3C&!'/Q34!!,4%2!#)C.3%!#%.4E!42!3(!"%2$/2-)$/-!,P%.b``g#(%9% Zhi[%34!",%#)%2/.5.!$)&%2%.#)!#,!2!%.42%,!0%2#%0#)C.$%<#)$/).34),!$/%.%,%3C&!'/ $%0!#)%.4%3#/.42!3(!"%2$%3#!.3!$/")%./(!"%2$%3#!.3!$/-!,N#/.5.! $)&%2%.#)!%.%,$/,/20%2#)")$/%.5.!%3#!,!!.!,C')#!$%dQd$%02/-%$)/42!35."5%. $%3#!.3/N&2%.4%!5.iQc42!35.$%3#!.3/./#452./).!$%#5!$/Q . . .

(24) 3#/./#)$/15%!02/8)-!$!-%.4%5.bel$%,!0/",!#)C.'%.%2!,2%&)%2%!,'E.%0)3/$)/ 0)2/3)3./#452.!15%,%3$%30)%24!0/2,!./#(%Zi`[Q%,/30!#)%.4%3#/.Nfcl 2%&)%2%.15%./05%$%.$/2-)2")%.Ndbl./3/.#!0!#%3$%$/2-)25.!./#(%3%'5)$!N cil02%#)3!.5.!3)%34!$)52.!N9(!34!5.cdl.%#%3)4!.$/2-)2).#/20/2!$/3$%")$/! 0)2/3)3./#452.!ZecNia[Q .  2%6!,%.#)!%,%6!$!$%./#452./P En pacientes con pirosis semanal. /-!$/$%%!5,4aiieZac[9!250b``aZec[. En pacientes con síntomas de ERGE. . . 34/3$!4/335')%2%.15%%,05%$%!,4%2!2%,35%B/N#/.$5#)%.$/!&!,4!$%35%B/9 35%B/).4%225-0)$/N0%2/(!9%6)$%.#)!$%15%,!&!,4!$%35%B/3%!4!-")>.#!53! $%P%34!",%#)>.$/3%5.#@2#5,/%.15%,!!,4%2!#)C.$%,35%B/!'2!6!%,N9%34% %-0%/2!,!#!,)$!$$%,35%B/Zhf[Q%%34%-/$/N./3C,/,!02%3%.#)!$%).4%225-0% %,35%B/N#/.$)#)/.!.$/5.0%/2$%3#!.3/N3)./15%%,(%#(/$%$%3#!.3!20%/2&!6/2%#% ,!0%2#%0#)C.$%,<#)$/N%34!",%#)>.$/3%!3@5.#@2#5,/%.%,15%%,%-0%/2!%, 35%B/9%34%35%B/!,4%2!$/%-0%/2!%,Q  ,-%#!.)3-/-%$)!.4%%,#5!,%,!&%#4!%3%,35%B/%3%,!5-%.4/%..E-%2/$% -)#2/$%30%24!2%3Zgb[Q34%-%#!.)3-/&5%6%2)&)#!$/%.ae0!#)%.4%3#/.Zhe[N%. ,/315%3%!.!,):C$%&/2-!$%4!,,!$!,!2%,!#)C.$%,/3%0)3/$)/3$%./#452./#/.%, 0!42C.$%35%B/02%6)/9$52!.4%,/3-)3-/3Q !-!9/2@!$%,/3%0)3/$)/3$%<#)$/ 3%02/$5*%2/.%.,!&!3% $%,35%B/N9%.5.i`l$%,/30!#)%.4%3%34/3%0)3/$)/3$% 2%&,5*/<#)$/#!53!.5.$%30%24!2$%#/24!$52!#)C.Z-%./2!c`3%'5.$/3[15%%, 0!#)%.4%./2%#5%2$!Q%05$/$%-/342!215%5.-!9/2@.$)#%$%$%30%24!2%33% #/22%,!#)/.!#/.5.!0%/2#!,)$!$$%35%B/0%2#)")$!0/2,/30!#)%.4%3Q !0%/2#!,)$!$$% 35%B/3%$!"!%.,/30!#)%.4%3#/.-!9/2.E-%2/9$52!#)C.$%2%&,5*/3<#)$/3Q%, -)3-/-/$/N(!+%2%Zia[$%-/342!2/.5.!-!9/202%6!,%.#)!$%0!4/,/'@!$%, 35%B/%.0!#)%.4%3#/.3@.4/-!3-<3).4%.3/3$%Q. . .

(25)       !02%6!,%.#)!$%%34<!5-%.4!$!%.0!#)%.4%3#/.42!34/2./3$%,35%B/ZibNic[Q, 42!4!-)%.4/$%,!-%*/2!,!3!,4%2!#)/.%3$%,35%B/N9!,!6%:%,42!4!-)%.4/$%,/3 42!34/2./3$%,35%B/-%*/2!,/33@.4/-!3$%,Q)30/.%-/3$%6!2)/3%345$)/315% $%-5%342!.%,%&%#4/$%,!Z$%,).',>3 !! "#%![3/"2%,! P,!!0,)#!#)C.$%02%3)C.0/3)4)6!3%/0/.%#/-/3%2@!%30%2!",%!,N!4%.5!.$/ /).6)24)%.$/%,'2!$)%.4%$%02%3)/.%3%.42%%,4C2!89%,!"$/-%.N9$)3-).59%.$/%, 2%&,5*/Z4!",!d[Q   NQ&%#4/$%,!3/"2%,! C<,      "//CaiibZid[. f. )3-).5#)C.0 pd%3/&<')#/fQcR`QalZ0p`Q`e[. "//CaiicZie[. f./. )3-).5#)C.0 pd%3/&<')#/bhRflZ0p`Q`e[. +$Cb```Zif[. ad  h./. )3-).5#)C.0 pd%3/&<')#/abRdlN9$)3-).5#)C.._2%&,5*/3 Z0p`Q`e[ )3-).5#)C.0 pd%3/&<')#/dRalN9$)3-).5#)C.._2%&,5*/3 Z0p`Q`e[. /""+Cb``cZig[. afe. %$5##)C.$%,dhl%.3).4/-!4/,/'@!$%"!*/^ Z0p`Q``a[. ^-%$)!.4%#5%34)/.!2)/%30%#@&)#/$%Z39-04/-3#/2%[N%.6%:$%0 -%42@!%.%,. %345$)/$%2%%. . !,!).6%23!N%,42!4!-)%.4/$%,!05%$%-%*/2!2%,3@.$2/-%$%!0.%!/"3425#4)6! $%,35%B/Z[Z4!",!e[Q,02)-%2%345$)/#!3/R#/.42/,Zih[&5%2%!,):!$/%.a` 0!#)%.4%315%2%#)")%2/.5.-%3$%/-%02!:/,Q   OQ&%#4/$%,42!4!-)%.4/#/. 3/"2% C<,         "+&,/Cb``aZih[. a`. -%02!:/,Nc`$. %305%34!%.c`l$%0!#)%.4%3#/. . 1"4/!Cb``dZii[. bg. !.4/02!:/,Ni` $. %305%34!%.3/-./,%.#)!Z0p`Q`a[N0%2/ ./%.  . //Cb``eZic[. bh. !"%02!:/,g$ "0,!#%"/. %305%34!%.%&)#)%.#)!$%,35%B/N0%2/ ./%.. ,%+0,+Cb``eZa``[. fdb. 3/-%02!:/," 0,!#%"/. %305%34!#,@.)#!%.gcl"d`l Z0p`Q``a[. &*/&+,Cb``eZa`a[. af. -%02!:/,Nb`$. 5-%.4/%.%,4)%-0/$%$%3#!.3/N9%. ,!%&)#)%.#)!$%,35%B/Q. ,/1,),11&Cb``fZa`b[ b`. -%02!:/,de$ "0,!#%"/. )3-).5#)C.%..E-%2/$%!0.%!3 Z0p`Q``e[. . .

(26) /&"!*+Cb``gZa`c[. da. 3/-%02!:/,d`N %*/2@!#,@.)#!%.9%.  Z0p`Q`a[ f`Rc``$. 22/+Cb``hZa`d[. f`. !.4/02!:/,ad$ %*/2@!#,@.)#!%.Z0p`Q`e[ "0,!#%"/. . .4/$/3%34/3%345$)/33%05$/$%-/342!25.!-%*/2@!#,@.)#!%.,!0%2#%0#)C.35"*%4)6! $%,$%3#!.3/./#452./$%,/30!#)%.4%3N0%2/3C,/%.#5!42/3%$)30/.%$%$!4/3$% 0/,)3/-./'2!&@!Z[Q /3$/302)-%2/3%345$)/3ZicNii[3%2%!,):!2/.%.0!#)%.4%3#/. O9!0%3!2$%,!-%*/2@!#,@.)#!%.,!0!4/,/'@!$%,35%B/N./3%,/'2!2/.%6)$%.#)!2 #!-")/3%.,!Q/2%,#/.42!2)/N%.,/3/42/3$/3%345$)/3Za`aNa`c[3%%345$)!2/. 0!#)%.4%3#/.0!4/,/'@!$%,35%B/N9%.%,,/33@3%05$)%2/.$%-/342!2#!-")/3%.,!Q )-!2)./%Za`a[%345$)!2/.af0!#)%.4%3-%$)!.4%0 -%42@!93)-5,4<.%!3N9 05$)%2/.#/22%,!#)/.!2#!$!%0)3/$)/$%#/.5.-)#2/$%30%24!2Q,42!4!2!353 0!#)%.4%3#/./-%02!:/,b`-'Xab(/2!3%6)$%.#)!2/.5.!5-%.4/%.%,4)%-0/4/4!,$% 35%B/N%.,!02/0/2#)C.$%35%B/9%.,!%&)#)%.#)!$%,35%B/Z02/0/2#)C.$%4)%-0/ $/2-)$/%.2%,!#)C.!,4)%-0/!#/34!$/[Q2)%$-!.%Za`c[02!#4)#!2/.4!-")>. 0 -%42@!9!3530!#)%.4%3N942!4!2/.3C,/!,/30!#)%.4%3#/.0 -%42@!0!4/,C')#!N %6)$%.#)!.$/5.!-%*/2@!3)'.)&)#!4)6!%.%,@.$)#%$%!0.%!R()0/0.%!Z  [Q.b``dN 2%!,):!-/35.%345$)/02%,)-).!2%.42%ah0!#)%.4%32/.#!$/2%315%#/22/"/2!2/.%34/3 (!,,!:'/3Za`e[Q. .  .

(27) .   !$!,!%6)$%.#)!$%,!,)4%2!452!%805%34!N./30,!.4%!-/32%!,):!2%,02%3%.4%%345$)/ #/.,/33)'5)%.4%3/"*%4)6/3P  aQ %4%2-).!2,!-/"3)"+ &$%,<#)$/%.0!#)%.4%3#/.2/.#/0!4@!%3%.#)!,N #/.,%6%N-/$%2!$/9'2!6%Q bQ !2!#4%2):!2%,N%)$%.4)&)#!2,/3# 1,/"0 ):+& ,0-/"!& 1&3,0$%,!02%3%.#)! $%%.%34%'250/$%0!#)%.4%3Q cQ !,/2!2,! ,//") &=+!")-1,),$:,01/2 1&3!")02"<,#/.,!02%3%.#)!$% <#)$/02/8)-!,9$)34!,Q dQ %4%2-).!2,!54),)$!$$%,1/1*&"+1, ,+ #/-/42!4!-)%.4/!,4%2.!4)6/%. ,/30!#)%.4%3#/.2/.#/0!4@!%3%.#)!,9#/.,%6%9-/$%2!$/Q  . .  .

(28) .   R R R R. . !02%6!,%.#)!$%%34<%,%6!$!%.%34%35"'250/$%0!#)%.4%3 2/.#!$/2%3Q .#/.42!2%-/35.!#/22%,!#)C.%.42%,!'2!6%$!$$%,!!0.%!/"3425#4)6!$%, 35%B/9,!02%3%.#)!$%<#)$/Q ,42!4!-)%.4/!)3,!$/#/. %3%&%#4)6/%.%34/30!#)%.4%3Q /3&!#4/2%3#,@.)#/302%$)#4)6/3$%02%3%.#)!$%0%2-)4)2<.3%,%##)/.!2! ,/30!#)%.4%3#/.-%*/22%305%34!!,42!4!-)%.4/N15%0/$2@!0,!.4%!23%#/-/ 42!4!-)%.4/!,4%2.!4)6/!,#/.6%.#)/.!,%.0!#)%.4%3#/.#,@.)#!$%2/.15)$/ 3)-0,%/,%6%9-/$%2!$!Q.  .

(29) .  . . . %02/053/).#,53)C.%.%,%345$)/!4/$/3,/335*%4/3-!9/2%3$%ah!B/315% #/.35,4!2/.0/22/.15)$//!,4%2!#)/.%32%30)2!4/2)!3$%,35%B/!,!3#/.35,4!3$% /4/22)./,!2).'/,/'@!Z [%.42%!"2),b``e9!"2),b``h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bd(/2!3Zac[Q%54),):C5.!3/.$!#/.2%')342/$%$/",%#!.!, 0!2!0/$%2/"4%.%25.6!,/202%#)3/$%,!%80/3)#)C.<#)$!4!-")>.!.)6%,$%%3C&!'/ 02/8)-!,ZbhNa`f[Q!2!35,/#!,):!#)C.02%#)3!3%2%!,):C5.!-!./-%42@!%3/&<')#! 02%6)!Za`g[Q  !2!$%4%2-).!2,!0!4/,/'@!2%30)2!4/2)!$%,35%B/3%02!#4)#C5.!0/,)3/-./'2!&@! Z[./#452.! Zib[Q ,2%')342/$%0 -%42@!./#452./3%():/#/).#)$)2#/.%,2%')342/$% 0/,)3/-./'2!&@!Q       MFP*"0"0     - *"1/:6 +1,-/7,).  .  .  .  .  .  - *"1/:6 +8)&0&0/"0-2"01.   2!3,!0 -%42@!9,!N%,0!#)%.4%&5%6!,/2!$/#/.*5.4!-%.4%$%.5%6/0/2%, /4/22)./,!2).'C,/'/9%,'!342/%.4%2C,/'/9N%.%,#!3/$%,%6%/-/$%2!$/N3% 02/053/42!4!-)%.4/ $52!.4%!,-%./3c-%3%3Q /30!#)%.4%3#/.'2!6%./3% ).#,59%2/.%.%,%345$)/Q  .  .

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f[N'2!$5!$!N9!05",)#!$!Za`e[Q0!2!,!'2!$!#)C.$%3/-./,%.#)!3% !0,)#C,!3#!,!$%/-./,%.#)!$%07/24(Z[Za`h[Q   PQ2!$!#)C.#,@.)#!$%2/.15)$/N!0.%!93/-./,%.#)!Q        /2/.#!Q /!0.%!3Q /3/-./,%.#)!$)52.!Q /!,J /-./,%.#)!,%6%./$%3%!$!N/ /.#!/#!3)/.!,-%.4%N$% 0.%!/#!3)/.!,N /!,K ).4%.3)$!$,%6%N $%0%.$)%.$/$%,!3 #)2#5.34!.#)!3Z).'%34!$% !,#/(/,N&!4)'!QQ[Q. $%0%.$)%.$/$%,!3 #)2#5.34!.#)!3Z&!4)'!N !,#/(/,QQ[/!0.%!3$)!2)!3 0%2/$%#/24!$52!#)C.Q. %0)3/$)/3$%35%B/).6/,5.4!2)/15% /#522%.$52!.4%!#4)6)$!$%315% 2%15)%2%.0/#!!4%.#)C.N/3C,/42!3 ).'%34!$%!,)-%.4/3N%.2%,!#)C.#/. &!4)'!/&!,4!$%35%B/Zpa`[Q. /!,L. /.#!#!$!./#(%N#/. ).4%.3)$!$)-0/24!.4%N9 $%&/2-!/#!3)/.!,!,4%2! %,$%3#!.3/./#452./$% 350!2%*!Q. 0.%!3#!$!./#(%N6!2)!3 6%#%3#!$!./#(%N$% $52!#)C.-/$%2!$!Q. /-./,%.#)!-/$%2!$!N#!3)$)!2)!N $52!.4%!#4)6)$!$%315%2%15)%2%. !4%.#)C.N4!,%3#/-/,!,%#452!N/,! #/.$5##)C.%.!54/0)34!Zqa`N pba[Q. /!,M. /.15)$/-59).4%.3/N 05%$%-/,%34!2$%3$% /42!(!")4!#)C./).#,53/! ,/36%#)./3N$%30)%24!!, 02/0)/0!#)%.4%Q. 0.%!3#!$!./#(%N &2%#5%.4%39X/ 02/,/.'!$!3N15% 02%/#50!.!,!0!2%*!9X/ $%30)%24!.!,0!#)%.4%Q. /-./,%.#)!'2!6%#/.4).5!/ %0)3/$)/3).6/,5.4!2)/3$%35%B/ $52!.4%!#4)6)$!$%315%2%15)%2%. !4%.#)C.!#4)6!#/-/%,42!"!*/N/,! #/.$5##)C.%.#)5$!$Zqba[Q.  2!3,!%80,/2!#)C.&@3)#!3%2%!,):!2/.2)./3#/0)!!.4%2)/2N/2/&!2).'/3#/0)!N ,!2).'/3#/0)!).$)2%#4!9%.$/3#/0)!&,%8)",%Q%#/.3)$%2C,!%80,/2!#)C.#/-/0/3)4)6! 3)3%%6)$%.#)!"!.,%3)/.%3!3/#)!$!3!2%&,5*/'!342/%3/&<')#/Zh[Q  .#!$!6)3)4!35#%3)6!N3%'2!$5!2/.$%.5%6/2/.15)$/N!0.%!93/-./,%.#)!Q . . .

(31) ),/ &=+ ):+& !&$"01&3 %2%!,):C5.!()34/2)!->$)#!#/-0,%4!Q$%-<3$%02%'5.4!23/"2%,/3!.4%#%$%.4%3 0%23/.!,%3N&!-),)!2%390!4/,C')#/3$%,0!#)%.4%3%2%!,):C5.).4%22/'!4/2)/%30%#@&)#/ 3/"2%,!#,@.)#!$%Q  /33@.4/-!3$%3%%6!,5!2/.54),):!.$/5.#5%34)/.!2)/#,@.)#/%30%#@&)#/P,! &2%#5%.#)!%).4%.3)$!$$%,!0)2/3)392%'52')4!#)C.3%!./4!2/.9#,!3)&)#!2/.%.4/$/3 ,/30!#)%.4%3N#/.5.!05.45!#)C.-<8)-!$%fQ  • !!3%05.45C#/-/P`N-%./2$%5.!6%:!,!3%-!.!OaN3%-!.!,ObN$% $/3!#5!42/$@!3!,!3%-!.!O9cN$%#).#/!3)%4%$@!3!,!3%-!.!Q • ! 3%05.45C#/-/P`N!53%.4%O,%6%N./).4%2&)%2%#/.,!3!#4)6)$!$%3 $)!2)!3O-/$%2!$!N).4%2&)%2%!,'/0%2/0%2-)4%,!!#4)6)$!$$)!2)!O9cN'2!6%N ).4%2&)%2%$%&/2-!)-0/24!.4%#/.,!!#4)6)$!$$)!2)!Q  %#/.3)$%2C15%,/30!#)%.4%302%3%.4!"!.3).4/-!4/,/'@!$%3),!'2!$!#)C.%2! )'5!,/350%2)/2!b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aN 0!#)%.4%33).#,@.)#!$%2%&,5*/'!342/%3/&<')#/O'250/bN0!#)%.4%3#/.#,@.)#!4@0)#!Z#/. /3).#,@.)#!&!2@.'%!!3/#)!$![O9'250/cN0!#)%.4%3#/.#,@.)#!!4@0)#!E.)#!-%.4%Q .  *"1/:"0,#8$&  %2%!,):C5.2%')342/$%bd(/2!3$%0 -%42@!-%$)!.4%5.!3/.$!$%$/",%#!.!,$% !.4)-/.)/N#/.$/3%,%#42/$/33%0!2!$/3ae/ba#-N54),):!.$/5.!5/42!3/.$!%. &5.#)C.$%,!,/.')45$%3/&<')#!$%,0!#)%.4%Q2%6)!!,!2%!,):!#)C.$%,!0 -%42@!N3% 2%!,):C5.!-!./-%42@!%3/&<')#!3%'E.4>#.)#!96!,/2!#)C.$%3#2)4!3Za`i[0!2! ,/#!,):!2%,%3&@.4%2%3/&<')#/350%2)/29%,).&%2)/2N9$%4%2-).!2,!,/.')45$$%,#5%20/ %3/&<')#/Zaa`[Q. . .

(32)  ,%,%#42/$/$)34!,3%#/,/#C%.42%d9eQe#-$%,%3&@.4%2%3/&<')#/).&%2)/2N9%,%,%#42/$/ 02/8)-!,!a#-$%,%3&@.4%2%3/&<')#/350%2)/2Za`cNaaa[Q%$%#)$)C%,2%')342/$%2%&,5*/ 02/8)-!,#/.%,%,%#42/$/3)45!$/%.%34!,/#!,):!#)C.0!2!/04)-):!2%,2%')342/Zaab[9 -).)-):!2,!$%4%##)C.$%,/3!24%&!#4/3$%4%#4!$/3%.%,%#42/$/3$%,/#!,):!#)C. &!2@.'%!ZbcNaac[Q  %#/.3)$%2C15%,!0 -%42@!$%4%#4!2%&,5*/%.%,#!.!,02/8)-!,3)%,4)%-0/4/4!,$% %80/3)#)C.$%,!-5#/3!!0 pd%3)'5!,/350%2)/2!,al$%,4)%-0/$%2%')342/4/4!, ZaadNaae[Q%#/.3)$%2C02%3%.#)!$%2%&,5*/3)'.)&)#!4)6/$)34!,5.!%80/3)#)C.$%,! -5#/3!!0 pd5.4)%-0/4/4!,)'5!,/350%2)/2!,dlZbcNaaf[Q  %6!,/2C4!-")>.,!02%3%.#)!$%2%&,5*/./#452./%.,!0 -%42@!N4!.4/!.)6%,02/8)-!, #/-/$)34!,ZhcNaag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aah[Q,!3)&)#!-/3!,/30!#)%.4%3#/-/2/.#!$/2%33)-0,%33)%,  %2!pa`N,%6%/-/$%2!$/#5!.$/%,  %2!%.42%a`9c`N9'2!6%3)%2! )'5!,/350%2)/2!c`Q  !0/,)3/-./'2!&@!3%2%!,):C3)%-02%3)-5,4<.%!-%.4%!,2%')342/$%bd(/2!3$% 0 -%42@!Q,2%')342/$%0 -%42@!./).4%2&)%2%%.!"3/,54/#/.,/32%35,4!$/3$% 0/,)3/-./'2!&@!Za`eNaai[Q . . .

(33)  . !#)%.4%#/.%,2%')342/$%90 -%42@!Q. . /1*&"+1, ,+2+&+%&&!,/!")0" /" &=+8 &!$801/&  2!3%,%345$)/).)#)!,#/.0 -%42@!9N3%2%#/-%.$C42!4!-)%.4/#/.).()")$/2%3$% 02/4/.%3!,/30!#)%.4%32/.#!$/2%33)-0,%3N/#/.5.!0!4/,/'@!$%,35%B/,%6%/ -/$%2!$!Z0!#)%.4%3#/.5.  pc`[Q,42!4!-)%.4/0!54!$/&5%$%h`-'!,$@!$% 0!.4/02!:/,$52!.4%!,-%./3d3%-!.!3N3%'5)$/$%5.42!4!-)%.4/$%-!.4%.)-)%.4/ !$/3)3$%d`-'$%0!.4/02!:/,0/2,!-!B!.!%.!95.!3$52!.4%c!f-%3%3-<3#/.%, &).$%/04)-):!2%,",/15%/<#)$/9,!2%305%34!#,@.)#!%.%34/30!#)%.4%3Zab`Naba[Q )%,  %2!)'5!,/350%2)/2!c`N,/30!#)%.4%3&5%2/.$%2)6!$/30!2!42!4!-)%.4/ #/.6%.#)/.!,#/.#)25'@!/Q . +8)&0&0!"/"0-2"011"/-921&  2!35.42!4!-)%.4/#/.4).5!$/#/. $52!.4%cRf-%3%3N%,0!#)%.4%&5%6!,/2!$/ #,@.)#!-%.4%$%.5%6/4!.4/$%3$%%,05.4/$%6)34!$%,!0!4/,/'@!$%,35%B/N#/-/$% ,!Q%2%!,):C5.!2%6!,/2!#)C.#/-0,%4!$%,!#,@.)#!$)'%34)6!N!3@#/-/$%,! '2!$!#)C.$%2/.15)$/N!0.%!93/-./,%.#)!Q3%02!#4)#!2/.5.3%'5.$/2%')342/$% 0 -%42@!9$%#/.42/,!,&).!,):!2%34%0%2)/$/N9"!*/42!4!-)%.4/#/. Q  %#/.3)$%2C2%305%34!#,@.)#!0/3)4)6!%.,!0!4/,/'@!$%,35%B/#5!.$/.).'5./$%,/3 42%33@.4/-!3P2/.15)$/N!0.%!93/-./,%.#)!!,#!.:C5.!05.45!#)C.350%2)/2!aN/!, -%./3$/3$%,/33@.4/-!3$)3-).59%2/.%.!,-%./35.05.4/2%30%#4/!,!05.45!#)C. /2)').!,Q3%#/.3)$%2C15%%8)34@!2%305%34!0/,)3/-./'2<&)#!0/3)4)6!#5!.$/3%. . .

(34) /"3%26C5.!$)3-).5#)C.%.%,  %.5.e`l2%30%#4/!,6!,/2/2)').!,N/!,#!.:C5. 6!,/2-%./2!b`Z2)4%2)/3$%4!.&/2$[Zaah[Q  ,0!#)%.4%&5%#/.3)$%2!$/#/-/2%30/.$%$/23)3%%6)$%.#)!2/.4!.4/5.!2%305%34! #,@.)#!#/-/0/,)3/-./'2<&)#!0/3)4)6!3Q . +8)&0&0"01!:01& , !36!2)!",%3#5!.4)4!4)6!33%02%3%.4!.#/-/,!-%$)!4,!$%36)!#)C.%34<.$!2N9,!3 6!2)!",%3#5!,)4!4)6!3-%$)!.4%5.0/2#%.4!*%Q5!.$/,!6!2)!",%$%0%.$)%.4%%2! #5!.4)4!4)6!9,!).$%0%.$)%.4%").!2)!N54),):!-/3445$%.4R)3(%2Q!2!#/-0!2!2 6!2)!",%3#5!,)4!4)6!354),):!-/3%!23/.9)3(%2Q!2!%,!.<,)3)3-5,4)6!2)!$/54),):!-/3 χbN445$%.4R)3(%29!..R()4.%9Q/.3)$%2!-/315%,/32%35,4!$/3%2!. %34!$@34)#!-%.4%3)'.)&)#!4)6/3#5!.$/,!0r`Q`eQ. . .

(35)   KE   .42%!"2),b``e9!"2),$%b``h3%%345$)!2/.bia0!#)%.4%3#/.#,@.)#!$%2/.15)$/N !0.%!/3/-./,%.#)!Q%%34/3bia35*%4/3Naii!#%04!2/.0!24)#)0!2%..5%342/%345$)/ Zaeg(/-"2%39db-5*%2%3[Q,2!.'/$%%$!$&5%$%b`!gf!B/3N3)%.$/,!-%$)!.!$% di!B/3Z-%$)!$%diQa[Q .%34!3%2)%cdl$%,/335*%4/3%2!.&5-!$/2%39cal"%"@!.!,#/(/,$%&/2-!(!")45!,Q . Tabaco. No fumadores >= 20 cig/d. Alcohol. < 20 cig/d No beben. Consumen alcohol. .   %,/3aii0!#)%.4%32/.#!$/2%3N5.!02/0/2#)C.-59%,%6!$!N-<3$%,h`lN4%.@!. 3/"2%0%3/P%, -%$)/0!2!(/-"2%3&5%bhQd90!2!-5*%2%3bgQbQ.&5.#)C.$%,! #,!3)&)#!#)C.$%/"%3)$!$$%,!/2'!.):!#)C.-5.$)!,$%,!3!,5$Zfc[,!$)342)"5#)C.$%,/3 0!#)%.4%3&5%,!3)'5)%.4%P . • • • • • •. !*/0%3/Z pahNe[P.).'E.0!#)%.4%Z%,-%./2 %.,!3%2)%&5%ai[Q %3/./2-!,Z ahQeRpbe[ce0!#)%.4%3Nbd(/-"2%39aa-5*%2%3Q /"2%0%3/Z be!pc`[aac0!#)%.4%3%2!.02%R/"%3/3Nif(/-"2%39ag -5*%2%3Q "%3)$!$#,!3% Z c`!pce[db0!#)%.4%3Nc`(/-"2%39ab-5*%2%3Q "%3)$!$#,!3% Z ce!pd`[i0!#)%.4%3Nf(/-"2%395.!-5*%2Q "%3)$!$#,!3% Z qod`[42%30!#)%.4%3N$/3(/-"2%395.!-5*%2Q.

(36) LE   LEKE/"0"+ &!" ):+& !"E ..5%342!3%2)%$%aii0!#)%.4%32/.#!$/2%33%2%!,):C5.).4%22/'!4/2)/%30%#@&)#/N93% %.#/.42C15%%,gel4%.@!.3@.4/-!3$%Q.&5.#)C.$%,!3).4/-!4/,/'@!#,@.)#!N #,!3)&)#!-/3!,/30!#)%.4%3%.c'250/3P0!#)%.4%3#/.#,@.)#!4@0)#!$)'%34)6!Z0)2/3)39 2%'52')4!#)C.#/.02%3%.#)!/./$%/42!3).4/-!4/,/'@![N0!#)%.4%3#/.#,@.)#!!4@0)#! !)3,!$!90!#)%.4%33).#,@.)#!Q . Clínica de ERGE 140 120. 58% 51%. 100 80. 23%. 25%. Clínica atípica exclusivamente. No clínica de ERGE. 60 40 20 0. Clínica típica. Clínica faríngea*. . ^.%34%'250/3%).#,59%2/.4/$/3,/30!#)%.4%3#/.#,@.)#!&!2@.'%!P4!.4/!15%,,/315%. 02%3%.4!"!.3@.4/-!3&!2@.'%/3!3/#)!$/3!#,@.)#!$)'%34)6!N15%0%24%.%#%2@!.!, 02)-%2'250/N#/-/,/30!#)%.4%3#/.#,@.)#!%8#,53)6!-%.4%&!2@.'%!N15%0%24%.%#%2@!. !,3%'5.$/Q. LELE1/ ):+& !&$"01&3E /30!#)%.4%3&5%2/.).4%22/'!$/34!-")>.0/2,!02%3%.#)!$%/42!#,@.)#!$)'%34)6!P !,4%2!#)C.$%,2)4-/$%0/3)#)/.!,N02%3%.#)!$%$/,/2!"$/-).!,N/$%3).4/-!4/,/'@! 35'%34)6!$%$)30%03)!Q !02%6!,%.#)!%.,/342%3'250/3#,@.)#/3&5%6!2)!",%Q. .  .

(37) Otra Clínica Digestiva 200 175 150 125 100 75 50 25 0. 16% 20% 6%. 21%. Clínica típica. Clínica atípica No clínica de ERGE exclusivamente Pacientes. TOTAL. Otra Clínica Digestiva.   %&)2)%2/.-<3-/,%34)!3$)'%34)6!3,/30!#)%.4%315%4%.@!.#5!,15)%2#,@.)#!./ %30%#)&)#!N3)%.$/-%./2%3,/3(!,,!:'/3%.,/30!#)%.4%315%./2%&%2@!.#,@.)#!$)'%34)6! !,'5.!Z0o`Q`c[Q. LEME") &=+!" ,+1 , !).#)$%.#)!$%&5-!$/2%3%.2%,!#)C.!,!#,@.)#!$%4!-")>.&5%6!2)!",%N /3#),!.$/%.42%%,agl9d`lQ . Relación ERGE-Tabaco 200 175 150 125 100. 23% 31%. 75. 17%. 50. 40%. 25 0. Clínica típica. Clínica atípica No clínica de ERGE Clínica faríngea exclusivamente No fumadores. Fumadores.   /%.#/.42!-/32%,!#)C.!,'5.!%.42%,!#,@.)#!2%&%2)$!$%9%,(<")4/4!"<15)#/N .)4!.3C,/%.,/30!#)%.4%3#/.#,@.)#!&!2@.'%!N%.,/315%,!02/0/2#)C.&5%).#,53/ -%./2!,b`lQ. .  .

(38) LENE") &=+!" ):+&  ,+  !02%6!,%.#)!$%#,@.)#!$%./&5%-<3%,%6!$!%.0!#)%.4%3#/.-!9/2 Q .#/.42!-/35.!02%6!,%.#)!$%#,@.)#!$%$%,h`l%.,/30!#)%.4%3#/.0%3/ ./2-!,N9%.4/2./!,g`l%.,/30!#)%.4%3#/./"%3)$!$P . Clínica ERGE según peso 200 175 150. 83/113. 125 100 75. 30/42. 28/35. 50 25. 4/7. 3/3. 0. Peso normal (IMC <25). Sobrepeso Obesidad I Obesidad II (IMC 25 a <30) (IMC 30 a <35) (IMC 35 a <40) No clínica. Obesidad III (IMC >=40). Síntomas ERGE. . . !3)'5)%.4%4!",!2%02%3%.4!,!02%6!,%.#)!$%,!#,@.)#!$%%.&5.#)C.$%,0%3/ Z!'250!.$/!,/3cg0!#)%.4%3/"%3/3%.%,-)3-/'250/[P   QE ):+& !""+/") &=+)  . ):+&  Z.adg[. ):+& 1:-&  Z.a`b[. ,), ):+&  1:-&  Z.df[. ):+& #/:+$" Z.aaf[. %3/./2-!, H WLOI. bhXceZh`l[. afXceZdfl[. aaXceZcal[. bdXceZfil[. /"2%0%3/ H LOWMJI. hcXaacZgdl[. eeXaacZdil[. bgXaacZbdl[. faXaacZedl[. "%3)$!$ H XVMJI. cgXebZgal[. cbXebZfbl[. hXebZael[. caXebZf`l[. /%.#/.42!-/3$)&%2%.#)!33)'.)&)#!4)6!3P0o`Qfd`cN`QbcabN`Qb`fbN`QbiigQ. LEOE5-),/ &=+ 02$"01&3!"-/"0"+ &!" 4/$/3,/30!#)%.4%33%,%32%!,):C5.!&)"2/3#/0)!%.$/3#C0)#!$%&!2).'%92)./&!2).'%Q !%80,/2!#)C.&5%0!4/,C')#!%.#!3),!-)4!$$%,/30!#)%.4%3N%.#/.42!.$/%2)4%-!N %$%-!$%,!(%-)R,!2).'%0/34%2)/2N02%3%.#)!$%'2!.5,/-!3/.C$5,/3/%$%-!%. #5%2$!36/#!,%3Q. .  .

(39) . Alteración endoscopia ORL 200 175 150 125 100 75 50 25 0. 46% 57%. 47%. No alteraciones. 33%*. 52%. Endoscopia alterada. .  /30!#)%.4%33).#,@.)#!$)'%34)6!456)%2/.5.!-!9/202/0/2#)C.$%%80,/2!#)/.%3 ./2-!,%30oJEJNRRE. LEPE/"0"+ &!" %&-,1=+& ,E") &=+ ,+  ,/3aii0!#)%.4%315%#/-0,%4!2/.%,%345$)/02%6)!-%.4%!,!0 -%42@!3%,%32%!,):C 5.!-!./-%42@!%3/&<')#!#/.6%.#)/.!,Q.ab`Zf`l[%, &5%./2-!,Q.,/3 2%34!.4%3h`0!#)%.4%3%.#/.42!-/35. ()0/4C.)#/Q !-/4),)$!$$%,#5%20/ %3/&<')#/&5%./2-!,%.aih0!#)%.4%3N9E.)#!-%.4%%.5.0!#)%.4%3%)$%.4)&)#C4!.4/ 5. ()0/4C.)#/N#/-/5.!0%2)34!,3)3%3/&<')#!!,4%2!$!Q ,#/22%,!#)/.!2,!02%3%.#)!$% ()0/4C.)#/#/.%, 3%%.#/.42C5.4/./ $)3-).5)$/%.5.!02/0/2#)C.$%cel!e`l%.,/3$)&%2%.4%3'250/3#,@.)#/3P . EEI hipotónico-IMC 200 175 150 125 100 75 50 25 0. 40%. 38%. 34%. 50% Peso normal (IMC <25). Sobrepeso (IMC 25 a <30) Manometría normal. . . Obesidad I (IMC 30 a <35). Obesidad II-III (IMC >=35). EEI hipotónico. .  .

(40) /3%%.#/.42C-!9/202%6!,%.#)!$% ()0/4C.)#/%.,/30!#)%.4%3#/.0%3/-<3 %,%6!$/Z0o`Qhc[Q. LEQE"02)1!,0!"- *"1/:!&01)&+& &)E !02%3%.#)!$%<#)$/0!4/,C')#/%.,/342%3'250/3#,@.)#/3N!3@#/-/%.,/3 0!#)%.4%3#/.#,@.)#!&!2@.'%!&5%-59%,%6!$!%.%,2%')342/$%0 -%42@!).)#)!,P . pHmetría distal inicial 200 175 150 125 100 75 50 25 0. 72% 76%. 72% 62%. pHmetría normal. 69%. pHmetría anormal. . . !).#)$%.#)!$%%..5%342!3%2)%$%0!#)%.4%32/.#!$/2%3&5%-!9/2!,g`l).#,53/ %.!53%.#)!$%#,@.)#!Q !3$)&%2%.#)!3%.42%,/3$)34).4/3'250/3#,@.)#/3./&5%2/. 3)'.)&)#!4)6!3Z0o`Qag[Q. LERE"02)1!,0!"- *"1/:-/,5&*)&+& &)E %%.#/.42C<#)$/0!4/,C')#/%.%,%,%#42/$/02/8)-!,$%,!0 -%42@!).)#)!,%.#!3) ,!-)4!$$%,/30!#)%.4%3P. . .

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...