Prevalencia y severidad del compromiso cognitivo en pacientes en diálisis del Hospital Universitario San Ignacio

PREVALENCIA Y SEVERIDAD DEL COMPROMISO COGNITIVO EN PACIENTES EN DIÁLISIS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Camilo Alberto González González MD.

Trabajo de grado presentado a la Facultad de medicina

Corno requisito parcial para optar al grado de

Especialista en nefrologia

Pontificia Universidad Javeriana

Julio, 2012

Especialista en geriatría. Pontificia Universidad Javeriana

Juan Pablo Córdoba MD.

Especialista en

nefrología Hospital Universitario San Ignacio

Diana Matallana MSc. PhD

Neuropsicología.

Instituto de envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana

Pilar Mayorga

Neuropsicóloga. Instituto de envejecimiento. Pontificia Universidad Javeriana

Paola Karina García MD.

Especialista en nefrología. Hospital Universitario San Ignacio.

Pontificia Universidad Javeriana

Martha Patricia Rodríguez MD.

Especialista en nefrología. Hospital Universitario San Ignacio

Germán Gamarra

Especialista en nefrológico, maestría en epidemiología.

Pontificia Universidad Javeriana

Ronald García MD.

Introducción Marco teórico

Objetivos e hipótesis Métodos

4.1 Tipo de estudio 4.2 Población

4.2.1 Universo

4.2.2 Unidad de análisis 4.3 Tamaño de muestra

4.4 Técnica de recolección de datos 4.4.1 Tiempo de recolección 4.4.2 Criterios de inclusión 4.4.3 Criterios de exclusión 4.5 Selección de pacientes

4.6 Variables

4.6. 1 Variables demográficas 4.6.2 Variables clínicas

4.7 Métodos de evaluación

4.7.1 Valoración geríatrica

4.7.1. I Escala de Barthel 4.7.1.2 Ivlini mental test

4,7.1_5 Escala de Lawton modificada

4.7.1.6 Escala de isquernia de 1-lachinski

4.7.2 Pruebas neuropsicológicas

4.7.2.1 Inventario de comportamiento frontal

4.7.2,2 Fluidez verbal

4.7,2.3 Prueba de mernoria con codificación controlada

4.7.2.4 Memoria retrospectiva

4.7.2.5 Prueba de denominación por confrontación visual

4,7.2.6 Figura compleja del reN

4.7.2.7 Dígito- símbolo

4.7.2_8 Trail making test A

4.7.2.9 Series grafornotoras

4.7.2.10 Refranes 4.7.2.11 Semejanzas

4.7.2.12 Trail making test B

4_7.2_13 Test de Stroop

4,7,2,14 Prueba de aprendizaje verbal de California

4,7_2.15 Memoria visual

4.7.2.16 Curva simple de aprendizaje 4.8 Evaluación de desenlaces y definiciones

4.8.1 Criterios diagnósticos y etiología

4.8_1.1 Definición de deterioro cognitivo leve 4.8, L2 Diagnóstico de demencia

4.9 Plan de análisis

Resultados

5.1 Información demográfica

5. 1 .1 Análisis univariado

5.1.2 Análisis bvariado

5.2 Información clínica

5.2.1 Análisis univariado

5.2.2 Análisis bivariado

523 Análisis multivariado

Discusión

Conclusiones

Anexos

LISTA 1)1-: TABLAS

Medidas de resumen para la edad de los pacientes

Distribución de frecuencias de comorbilidades

Medidas de resumen de tiempo en diálisis

Medidas de resumen para índice de masa corporal

Medidas de resumen para KtVsp de los pacientes en hemodialisis

Medidas de resumen para KtV semanal en diálisis peritonea!

7. Medidas de resumen para hemoglobina

S. Medidas de resumen para albúmina

Medidas de resumen para hormona paratiroidea (PTI-1)

Medidas de resumen para calcio plasmático

Medidas de resumen para fósforo

LISTA DE FIGURAS

Parles de la figura compleja del rey.

Series grafo motoras

Distribución porcentual por sexo

Distribución porcentual por estado civil

Distribución porcentual por escolaridad

Distribución porcentual por estrado socio-económico

Distribución porcentual según causa de la enfermedad renal crónica.

Medidas de resumen de laboratorios

9. Medidas de resumen de laboratorios

RESUMEN

Los pacientes c©n enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis pueden tener una mayor prevalencia de demencia y alteraciones cognitivas en comparación a la población general, comparten factores de riesgo y la uremia es una condición asociada.

Objetivo: determinar la prevalencia y severidad del deterioro cognitivo en pacientes en diálisis del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI)

Diseño: estudio observacional descriptivo de corte transversal en la población en diálisis crónica del HUSI.

Métodos: análisis descriptivo de los datos demográficos. Determinación de la prevalencia del compromiso cognitivo basados en los criterios diagnósticos DSM IV y clasificación de severidad, Se aplica una valoración médica mediante entrevista, escalas, y valoración ncuropsicológica estructurada.

Cootimionts:

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1. INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis aparentemente tienen una mayor prevalencia de demencia y alteraciones cognitivas en comparación a la población general'. Dependiendo de la muestra y el mecanismo de diagnóstico la prevalencia de deterioro cognitivo leve en pacientes en diálisis esta entre 16 y 38%. 2 La frecuencia de demencia en diálisis en cambio no es muy clara. Según el USRDS para 1999 es reportado como la causa de muerte en menos del I% de los pacientes. Un estudio de Tokio que evalúa la incidencia de trastornos psiquiátricos en pacientes en hernodiálisis encontró una incidencia de 4.2% de demencia a 1 año en mayores de 65 años. En este mismo estudio la causa mas frecuente fue vascular.3

Los estudios se basan en escalas como el examen mini mental sin ajustes pertinentes a la escolaridad., o en pruebas neuropsicolóeicas que se interpretan individualmente sin la luz de la clínica ! . Incluso es de notar que estas evaluaciones varían agudamente dependiente del momento de su aplicación en los pacientes en diálisis 4, El trasplante renal es la mejor opción de tratamiento de la ERC estado 5, con mejor calidad y cantidad de vida." Igualmente es la mejor opción terapéutica para la neuropatía urémica y probablemente se relacione con mejoría en ciertas funciones cognitivas.

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2. MARCO TEÓRICO

Demencia se define como el déficit crónico progresivo de las funciones cognitivas que incluye la memoria, asociado al menos a una alteración de otro dominio corno afasia, agnosia, apraxia o alteraciones en las funciones ejecutivas 73 Cuando la queja de alteraciones cognitivas por el sujeto o por su familia no se asocia a compromiso en las actividades de la vida diaria, se dice que tiene una alteración coo.nitiva leve." La conversión anual de deterioro cognitivo leve a demencia varía entre el 5 y el 20%, y es por esto que amerita seguimiento. Sin embar go una proporción importante de pacientes nunca progresa a demencia.' 1'

La prevalencia de trastornos cognitivos es de 4.6 % a 8% de la población mayor de 65 años y aumenta con la edad. En Colombia. la prevalencia en el estudio EPINEURO basado en el examen mini - mental, encontró una prevalencia de 1.3 1% en mayores de 50 años y aumenta a 3.04 % en mayores de 70 años.' 2 En general la causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer en 39% de los casos y en segundo lugar la demencia vascular con 13%. Los otros son pseudo demencia, (depresión) y otras

demencias.8

El deterioro cognitivo está presente, dependiendo de las series, entre el 16 y 38% de los pacientes en hemodiálisis, La causa es multifa.ctorial, incluyendo la causa de la enfermedad renal, las comorbilidades, efectos de la uremia y el tratamiento.2."-"No

parece existir una clara diferencia de la prevalencia entre los pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, sin embargo algunos estudios lo sugieren y la condición psicosocial podría tener un efecto a este nivel.I6-7

El diagnóstico de deterioro co gnitivo o demencia se asocia con incremento de ries go de muerte en los pacientes con diálisis y con disminución de calidad de vida, inipacta en la torna de decisiones y la adherencia a las recomendaciones en diálisis, con mayor número de complicaciones asociadas a la terapia.15 18 19

Los estudios poblacionales grandes se han realizado con pruebas de tamizaje como la escala mini mental, en algunos se aplican pruebas neuropsicológicas con la valoración de todas las funciones mentales superiores, sin embargo no tiene una consideración clínica que a pesar de la evolución es la mejor forma dia gnóstica en la realidad.

Se conoce inicialmente en la población general que las opciones terapéuticas y la rehabilitación de estos pacientes se asocia con menos complicaciones (caídas, extravíos, mejor adherencia a medicación de eornorbilidades, entre otros). Probablemente reconocer esta condición y su rehabilitación pueda reducir estas complicaciones.1-2-18

Existen varias formas de evaluar el estado cognitivo. En la población general esta aprobado el uso del examen mini mental, con una sensibilidad para el diagnóstico de demencia superior al 80% para un puntaje menor a 24 según la escolaridad,2°'21 Igualmente existen otros métodos de ta.mizaje como la subescala de función cognitiva de KDQOL (Kidney disease quality of life), la. valoración cognitiva Montreal {MOCA),

examen de estado mental de St. Louis (SLUM), el dibujo del reloj, etc. 22,23,2,1

Las pruebas neuropsicológicas junto con la historia clínica y el examen físico confirman el diagnóstico de demencia y dan una clave etiológica. Se deben realizar para establecer una severidad y antes de iniciar una terapia farmacológica 2 . En la valoración de neuropsicología el examinado es evaluado en sus funciones superiores tales como lenguaje, atención, memoria, funciones ejecutivas y praxis construccional por medio de una batería de pruebas, luego se comparan las puntuaciones obtenidas en cada una de ellas con puntos de corte estandarizados por edad y escolaridad.

El impacto del compromiso cognitivo depende de la severidad de este. Se ven afectados múltiples ejes como toma de decisiones, cuidado del paciente, calidad de vida y uso

de

recursos.'

En relación

a

La

diálisis compromete la calidad de vida de los pacientes, tanto por el compromiso

Hay un gran debate en relación

al

relación con mayor estancia hospitalaria.28'29

Los medicamentos para el tratamiento de la demencia específicamente de tipo

Alzheimer tienen realmente poco beneficio, con aproximadamente 6 meses de retraso del deterioro cognitivo. La rivastigmina, galantamina, y memantina pueden tener algo

de eficacia en demencia vascular o mixta pero no esta aprobado por la I=DEA para esta

indicación. Igualmente no existen estudios específicamente en el grupo de pacientes con

enfermedad renal crónica, y su uso es individualizado.30.2

No hay consenso sobre el tratamiento del deterioro cognitivo leve en los pacientes con

enfermedad renal crónica. Sin embargo el control de los factores de riesgo

cardiovascular son un punto. El control de la presión arterial, mas en pacientes con enfermedad cerebrovascular reduce el riesgo de demencia. 31 No hay datos sobre el

control de la glicemia y la lipemia que esperamos próximos. La actividad física y

cognitiva parece ser efectiva para disminuir el declive funcional en la población general.

Sobretodo basados en que no produce daño la actividad física y cognitiva es una buena

opción terapéutica en los pacientes con enfermedad renal crónica_32

La corrección de la anemia a demostrado mejorar la función cognitiva, y algunos

sugieren que la eritropoyetina tiene un efecto a este nivel independiente de la corrección

de la arlenlia.333435 Sin embargo, los resultados en estudios controlados grandes han

Coi 13 di fidlisis se corrige i rd euefid ogiil iffémic3 en estado elble se sugiere que

¡amor I t dosis de esUipede mejura el esio capitivo, i)ero los resullos

,38

controvádos,

Los resultados a corto ¡lo con el imspille red demuesirm ciertid de

funciá copitivs. En contexto de 11 definicién de hall es esperado que el

deterioro estkiedo por la fisiamblogil de 11 enferffiel de Michel. no ffiejon

;. OBJETIVO E HIPÓTESIS

Generales

Determinar la prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes en diálisis del

Hospital Universitario San Ignacio (HUSI)

Especílicos

Descripción de las características demográficas de los pacientes en diálisis del

hospital universitario San Ignacio

Determinar la severidad del compromiso cognitivo de los pacientes en diálisis

en el hospital universitario San Ignacio

Descripción de las características del compromiso cognitivo de los pacientes con

4. MÉTODOS

4.1 Tipo de estudio:

Estudio observacional descriptivo de corte transversal

4.2 Población:

4.2.1

Pacientes en diálisis del HUSI.

4.2.2 Unidad de análisis:

Pacientes mayores de edad, con más de 3 meses en diálisis (bemodiálisis o diálisis peritoneal) de la unidad del HUSI.

4.3 Tamaño de la Muestra:

Se estudió la totalidad de pacientes disponibles en las bases de datos del HUSI que cumplan criterios de inclusión y no cumplan criterios de exclusión y firrnen consentimiento informado (ver anexo consentimiento informado). El numero de pacientes a evaluado en total fue de 50.

4.4 Técnica de recolección.

multidisciplinaria de la clínica de memoria del HUSI, se recolectarán los datos de cada paciente a analizar.

4.4.1 Tiempo de recolección de los datos

Se incluyen pacientes con más de 3 meses en diálisis para tener la capacidad de evaluar desenlaces con buena adecuación de diálisis y poder evaluar momento en el cual las complicaciones de acceso e inasistencia son las más frecuentes.

La evaluación multidisciplinaria por el especialista en memoria, la aplicación de las escalas de valoración y las pruebas neuropsicológicas, se realizaran durante dos meses en un mismo día para cada paciente, idealmente el día de no diálisis en la mitad de la semana para hemodiálisis.

Los datos en relación a complicaciones e inasistencia se toman de la base de datos de adecuación de hemodiálisis y diálisis peritoneal de la unidad en los últimos 6 meses.

4.4.2 Criterios de inclusión Mayor de 18 años

Más de 3 meses en diálisis

Ktv mayor a 1.2 en hemodiálisis, 1.7 semanal en diálisis peritoneal.

4.4.3 Criterios de exclusión

Déficit mayor (no corregible) sensitivo, auditivo o visual por la incapacidad para aplicar las pruebas diagnósticas.

No acepte participar en el estudio.

Hospitalización en el momento de la valoración

4.5 selección de pacientes:

Para febrero de 2012 teníamos 83 pacientes en terapia de soporte renal, 57 en

hemodiálisis, y 26 en diálisis peritoneal. Del grupo de hemodiálisis 43 pacientes

cumplían criterios de inclusión, 7 se excluyeron del análisis (5 por incapacidad verbal o visual severa y dos por que no aceptaron firmar el consentimiento informado) Del

grupo de diálisis peritoneal 2 1 cumplían criterios de inclusión, y de estos 1 se excluyó

por incapacidad visual, 3 por hospitalización reciente al momento de evaluación y 3 que

no firmaron consentimiento informado.

4.6 Variables:

4.6.1 Variables demográficas

A continuación se nombran las variables a evaluar con su clasificación y definición: Sexo: Cualitativa nominal dicotómica. Masculino y femenino.

Edad: Cuantitativa discreta. En años cumplidos

Estado civil: Cualitativa nominal. Soltero, unión libre, casado, separado, viudo.

Fecha de nacimiento: Cuantitativa discreta.

Fecha de inicio de diálisis: Cuantitativa discreta.

Escolaridad: Cualitativa ordinal. Clasificación en Colombia: primaria, bachillerato,

técnico, universitario, especialista o maestría. Corresponde a último en curso.

Estado socioeconómico (Estrato). Cuantitativa discreta. Clasificación en Colombia de 1 a6

4.6.2 Variables clínicas

Etiología de enfermedad renal crónica: Cualitativa nominal. Glomerulonefritis,

Enfermedad poliquística renal, nefropatía por reflujo, nefropatía diabética, hipertensión,

malformación renal, desconocida, otras

Modalidad de terapia: Cualitativa nominal. Diálisis peritoneal manual, diálisis

peritoneal automatizada, hemodiálisis.

Peso: en Kilogramos antes de diálisis. Cuantitativa discreta (peso seco idealmente)

Talla en centímetros: Cuantitativa discreta

Hipertensión arterial: cualitativo nominal dicotómico. Promedio de dos tomas en dos

circunstancias diferentes y cumpliendo recomendaciones AHA (asociación americana

del corazón) de toma de presión arterial vigentes. Cuantitativa nominal

Diabetes mellitus: Cualitativa nominal. Según definición actual de asociación

latinoamericana de Diabetes.

Enfermedad cardiovascular conocida: cualitativa nominal (AlT, Enfermedad coronaria,

AA, enfermedad arterial periférica) según definición actual de AHA

Índice de comorbilidad de Charlson: cuantitativa discreta. Cuantifica comorbilidad

incluyendo 12 condiciones anotadas.

Función renal residual: Cualitativa nominal dicótoma. Si tiene KRU mayor de 2 .

Volumen urinario. Cuantitativa discreta. En centímetros promedio de últimos dos meses.

Tipo de acceso vascular: Cualitativa nominal. Fístula arteriovenosa, injerto, catéter

permanente, catéter tent pont I.

Dosis de diálisis: Cuantitativa continua. Ktv aportado calculado con ecuación vigente de

Dauguirdas en modelo multicompartimental.

Hemoglobina: Cuantitativa continua. Promedio de últimas dos tornas mensuales a la

evaluación de los pacientes.

Albúmina: cuantitativa continua. Última registrada para el momento de valoración

PTI-1: Cuantitativa continua. Última tornada registrada en seguimiento a la valoración

del pacientes

BUN: Cuantitativa continua. Antes de la sesión de diálisis en contexto de hemodiálisis,

promedio de Últimos dos controles a la valoración del paciente. Calcio: Cuantitativa continua. Ultimo registrado

Fósforo: Cuantitativa continua. Ultimo registrado

4,7 Métodos de evaluación

Dentro de los datos a evaluar de la muestra se incluye todos los datos demográficos, y

las características de la diálisis, dosis, y adecuación tomados de las bases de datos.

El diagnóstico de demencia y deterioro cognitivo se basa en los criterios clínicos aprobados por las guías internacionales actuales. Para esto se requiere de la evaluación

niultidisciplinaria mediante la entrevista médica por especialista en memoria del

instituto de envejecimiento de la Pontificia Universidad Javeriana, aplicación de escalas.

y valoración neuropsicológica. Las escalas y la validación de las mismas se anota a continuación.

4,7.1 Valoración geriátrica

De manera estructurada y multidimensional se procede a detectar y cuantificar

Incluye valoración física, actividades básicas, e instrumentales de la vida diaria, valoración mental, afectiva y socioeconómica. Utiliza los siguientes instrumentos:

4.7.1.1 Escala de Barthel:

Es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria, consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa

de su grado de independencia. Es fácil de aplicar, de interpretar, de aplicación sencilla y

puede adaptarse a diferentes ámbitos culturales. Permite evaluar el grado de compromiso funcional del paciente con demencia que se asocia a gravedad. 41 (Ver

anexo)

4.7.1.2 Mini mental test:

Es un test ideado para detectar y evaluar la progresión del estado cognitivo asociado a

enfermedades neurodegenerativa, Se trata de un análisis breve y estandarizado del estado mental que se utiliza frecuentemente en el diagnóstico de la enfermedad de

Alzheimer y consta de una evaluación de funciones cognitivas que incluye: orientación, memoria atención, cálculo, lenguaje, manipulación y praxis construecional. 42 Utilizando un punto de corte de 24 puntos tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82%. Validada en español por Lobo y cols. No requiere mas de 5 a 10 minutos para su

administración»

4.7.1.3 Escala de valoración subjetiva de trastornos de memoria:

Es un cuestionario diseñado para e‘ aluar la queja de memoria del paciente y el familiar.

4.7.1.4 Escala de Yesavage:

Es una escala para evaluar la presencia de depresión en personas mayores de 65 años, con síntomas demenciales. Consta de un cuestionario de 30 pre guntas con respuesta dicotórnicas (si/no), diseñada específicamente para la población anciana. Un pontaje de

11 a 14 tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 95% y un ~taje mayor de 14 puntos tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100% para la detección de depresión en este grupo de pacientes. 44 Esta igualmente validada al español."

4.7.1.5 Escala de Lawton modificada:

Es un instrumento útil para la valoración de las actividades instrumentales de la vida

diaria. midiendo la capacidad, y consta de un interrogatorio de 14 actividades donde el paciente refiere si realiza las actividades mencionadas con o sin dificultad. Tiene una sensibilidad del 94%.4647

4.7.1.6 Escala de isquemia de Hachinski:

Es una escala que permite diferenciar las demencias vasculares de las degenerativas, siendo las primeras reconocidas por identificación de factores de riesgo y hallazgos focales en la exploración física. Una puntuación de 7 o más puntos sugiere demencia vascular y una menor de 4 puntos una demencia tipo Alzheimer. Tiene una sensibilidad y especificidad alrededor del 80%.48-49

4.7.2 Pruebas neuropsicológicas:

funcionamiento cogn it k o: memoria, len guaje. 1 unciones visoconstruccionales y funciones ejecutivas.

Para los mayores de 50 años, las pruebas utilizadas son:

4.7.2.1 Inventario de comportamiento frontal (Escala de Kertész)

Es una escala tipo Likert que consta de 24 afirmaciones que hacen referencia a la presencia de cambios comportarnentales (apatía, desinliibición, disejecutivos) Se aplica a un familiar que viva con el examinado de tal manera que pueda dar cuenta de los

posibles cambios encontrados durante el último año. La persona debe responder si él muestra cada cambio comportamental de acuerdo con cuatro categorías: ninguno, ocasionalmente, moderado, la mayoría de las veces.50

4.7.2.2 Fluidez Verbal:

Evocación de ítems por las categorías semánticas (frutas y animales) y fonológicas (P y M) durante un tiempo determinado. Esta prueba permite evaluar la búsqueda activa de

información verbal por vías fonológicas y semánticas, mostrando organización de la información por categorías y conservación del conocimiento semántico. Se pide al examinado que intente evocar en un minuto, todos los elementos posibles de la categoría "frutas" y la categoría -animales" y de palabras empezando con las letras, "P" y "M", excluyendo nombres propios y palabras derivadas.

4.7.2.3 Prueba de memoria con codificación controlada (Grober Buschke, 1992)

Cada examinado lee en voz alta las cuatro palabras de la primera tarjeta y luego se le pide que señale y diga aquella que corresponde a la clave verbal de la cate goría a la cual pertenece la figura (¿cual es el pescado?: debe señalar y decir la palabra "róbalo"). Se

registra un punto por cada respuesta correcta.5'

Si el examinado no es capaz de identificar la palabra - fase de codificación con clave -,

se le dice el nombre y se registra la falla en la hoja de respuestas. Luego de identificar

las 4 palabras, se retira la tarjeta y se evalúa en forma inmediata, el recuerdo o recobro de las palabras ante la clave (Ej. ¿Cuál era el pescado?). Si el examinado no recuerda alguna palabra ante la clave, se le dice la respuesta correcta ("el pescado era el róbalo"). Cuando se logra esta fase de recuerdo o evocación inmediata del primer grupo de 4 palabras, se pasa al siguiente grupo de 4 palabras, En total son 4 grupos. En caso de

que el examinado no logre codificar., es decir establecer una relación semántica entre la clave y la palabra se descontinúa la prueba.

A la fase de aprendizaje le sigue una corta tarea de interferencia (20 segundos) en donde el examinado debe contar de 20 hacia atrás. En este momento, inicia el periodo de

evocación o recuerdo el cual tiene tres ensayos. Cada ensayo de recuerdo a su vez consta de dos partes: 1) Se pide la evocación libre (recuerdo) de las 16 palabras, es

decir, que el examinado evoque la mayor cantidad de Ítems sin importar el orden de presentación y se registra con un número en la hoja de respuestas el orden de evocación.

2) Evocación con clave: se le da la clave (¿cuál era el pescado?) sólo de aquellas

Luego de los 3 ensayos a corto plazo (libre y con clave) se realizan tareas no verbales que no interfieran con el material de la prueba de memoria durante 15 minutos, después de los cuales se pide al examinado evocar las palabras que recuerde, y se registran de acuerdo con el orden en que las diga. Luego se le da la clave semántica de las palabras que no logró evocar; si se equivoca o no responde ante la clave no se da

retroalimentación de las palabras.

Finalmente, se presentan 32 palabras, 16 de ellas correspondientes a los estímulos presentados y las 16 restantes a palabras distractoras. Se le pide al examinado sólo responder si había visto o no esa palabra anteriormente. Esta fase es la fase de reconocimiento, Además de las palabras evocadas en recuerdo libre y con clave, también se deben registrar el número de intrusiones y perseveraciones cometidas durante la evocación así como el número de falsos positivos y omisiones cometidas en la fase de reconocimiento

4.7.2.4 Memoria Retrospectiva

Consiste en un interrogatorio de diez preguntas, seis de las cuales corresponden a hechos socioculturalmente relevantes del pasado remoto (`‘¿Quién fue Lucho Bermúdez?") y cuatro a hechos del pasado reciente ("¿Quién es el alcalde?").

4.7.2.5 Prueba de denominación por confrontación visual (Montañés & Goldblum, 1995)

I 7

1S

presentadas. No se presentan claves y la primera respuesta es aquella analizada. Todos los errores son catalogados de acuerdo con las siguientes categorías: semánticos,

visuales, visual-semánticos, descriptivos, fonológicos, anómicos u otros (no clasificados

en las opciones anteriores)52

4.7.2.6 Figura Compleja de Rey (Osterrieth, 1984)

En la evaluación de las funciones visuo-construccionales se utiliza la Copia de la Figura de Rey) que consiste en una figura compleja.. de fácil realización gráfica y sin

significado evidente (ver figura 3A). La tarea permite evaluar planeación, organización perceptual, habilidades práxicas visuoconstruccionales y velocidad de procesamiento.53

A

Figura 1, Partes de la figura Compleja de Rey.

Para el procedimiento se muestra al examinado la Figura y se le pide copiarla en una

hoja en blanco. Se le entrega un color a cada minuto mientras hace la copia. El tiempo

registrar la secuencia en la que el examinado reproduce la figura así como la planeación de la misma.

4.7.2.7 Dígito-Símbolo (Lezak, 1995).

Este test es tina modificación de la prueba Wechsler Memory Scale, cambiando la presentación del material, ya que los símbolos están impresos y los nárneros deben ser copiados, permitiendo al examinado responder con familiaridad en la escritura de los números, al igual que con la respuesta verbal. Debe realizarse en un tiempo límite de 2 minutos y en su totalidad existen 110 ítems. L1 digno-símbolo permite la valoración y comparaciones entre las respuestas visomotoras y orales. La agilidad manual y su velocidad contribuyen significativamente en la elaboración de la prueba»

Para el procedimiento se presenta la plantilla de trabajo y se realizan 10 ensayos de aprendizaje, indicándole al examinado cómo debe buscar el apareamiento de los dígitos con los símbolos, Se registra el número de símbolos correctamente remplazados en dos minutos.

4.7.2.8 Trail Making Test A (TMT A)

Es una prueba relativamente rápida y fácil de administrar y requiere que el examinado este atento, posea habilidades de búsqueda visual y flexibilidad cognoscitiva durante el curso de la actividad_ Consiste en un grupo de números (1 al 25), encerrados cada uno en un círculo, distribuidos al azar espacialmente y presentados en una hoja tamaño carta para que el examinado trace una linea que los una en orden ascendente. La prueba consta de dos partes: hoja de ensayo y hoja de prueba propiamente dicha. Esta prueba

En el procedimiento se presenta la hoja de ensayo al examinado y se le pide leer los números dibujados allí. Luego se le dice: "en esta tarea vamos a unir estos números en orden ascendente". El examinador empieza a unir los números para que el examinado

observe cómo debe llevarse a cabo esta tarea. Una vez realizado este ejemplo, se muestra al examinado la hoja de prueba y se pide hacer la tarea tan rápido corno le resulte posible. El tiempo máximo permitido para la ejecución es de 120 segundos_ Si el examinado termina antes de los 120 segundos se registra el tiempo empleado.56

4.7.2.9 Series Grafomotoras

En esta prueba se debe copiar tres patrones de secuencias gráficas repetitivas de diferente complejidad (ver figura 4). Permiten medir perseveración, es decir deterioro de la capacidad para cambiar de respuestas de forma rápida y apropiada.

1

7: e 0±±±0±

± O H-

1

Figura 2.. Series Grafomotoras

4.7.2.10 Refranes

Consta de un grupo de 5 refranes que el examinado debe traducir a su significado abstracto o metafórico. Evalúan las capacidades de interpretación y abstracción de contenido a partir del material verbal complejo. Permiten determinar la presencia de concretismo en el pensamiento.

4.7.2.11 Semejanzas

tiene en común. Los pares de palabras tienen un rango de dificultad que va desde más simple hasta más complejo.

Durante el procedimiento se pide al paciente responder la pregunta qué tiene en común

cada par de Ítems (por ejemplo, ¿qué tienen en común naranja y banano?). Si no se obtiene una respuesta, o ésta refleja una mala comprensión de la pregunta se puede preguntar en qué se parecen estos ítems (por ejemplo, ¿en qué se parecen la naranja y el banano?).

Cuando se trata de pacientes menores de 5() años, se suman a las pruebas ya descritas tres pruebas complementarias, dos de ellas que miden funcionamiento ejecutivo y otra

que evalúa memoria visual inmediata. La omite la copia de series e 7,rafomotoras y la

prueba de memoria verbal de Grober y Buschke también es reemplazada por el alifornia

verbal Learning test (CVLT).

4.7.2.12 Trail Making Test B (TMT B)

Es una prueba visual en la que se presentan en una hoja tamaño carta un grupo de números (1 a 13) y letras (A hasta L) encerrados en círculos y distribuidos al azar espacialmente. El paciente debe trazar una línea que los una alternando números y letras, tomando los números en orden ascendente y las letras en orden alfabético. Es una

prueba diseñada especialmente para medir atención dividida y por tanto,

funcionamiento ejecutivo. Sin embargo, la tarea permite observar los procesos de búsqueda de información visual, secuenciación, velocidad motora y memoria de trabajo. La prueba consta de dos partes: hoja de ensayo y hoja de prueba propiamente dicha.55

Para el procedimiento se presenta la hoja de ensayo al examinado y se le pide leer los

"En esta tarea vamos a .unir estos números y letras con una línea, alternando entre

número y letra, teniendo en cuenta que los números deben ir en orden ascendente y las

letras en orden alfabético".

El examinador empieza a unir los números y letras para que el examinado observe cómo debe llevarse a cabo esta tarea. Una vez realizado este ejemplo, se muestra al examinado la hoja de prueba y se le pide hacer la tarea tan rápido corno le resulte posible. El tiempo máximo permitido para la ejecución es de 120 segundos. Si el examinado termina antes de los 120 se gundos se registra el tiempo empleado.

47.2.13 Test de Stroop

Consta de 3 láminas A„ B y C. La lámina A contiene 50 palabras de nombres de colores en 5 columnas de 10 palabras en cada una, impresas en tinta negra. La carta B contiene 50 círculos de Smm de diámetro impresos en distintos colores y dispuestos en 5 columnas con 10 círculos en cada una. La carta C contiene 50 palabras consistentes en nombres de colores en 5 columnas con 10 en cada una, impresas en tinta de color diferente al color escrito en la palabra (ejemplo, la palabra "azul" escrita en tinta roja).

57

Para la evaluación se presenta la lámina A al examinado

y

"Por favor lea tan rápido como pueda las palabras impresas en esta lámina

empezando por la columna de la izquierda en forma vertical y continúe con las demás

columnas (señalar cada una de las columnas en el sentido indicado) hasta

yo le

pida detenerse. Si termina de leer la ultima columna continúe leyendo en la primera

columna nuevamente".

"A hora va a decir lo más rápido posible el color de los círculos en forma vertical y continúe con las demás columnas hasta que yo le indique Si termina de decir los colores de la ultima columna continúe diciendo aquellos de

la primera columna

nuevamente".

A continuación se presenta la lámina C y se da la siguiente instrucción:

"Por favor diga tan rápido como pueda el color de la tinta en la que se encuentran

impresas las palabras de esta lámina empezando por la columna de la izquierda, hasta

que yo le pida detenerse Si usted termina de decir el color de la tinta de las palabras

la ultima columna continúe diciendo aquellos de la primera columna nuevamente.

El paciente cuenta con un tiempo de 45 segundos para leer cada una de las láminas.

4.7.2.14 Prueba de aprendizaje verbal del California (adaptación de Califórnia Verbal Learning Test `CVLT') Delis y cols. (2000)

Se trata de una prueba de memoria explícita verbal en la cual el paciente debe aprender una lista de palabras y evocarlas de forma inmediata, a corto plazo (luego de interferencia homogénea) y a largo plazo (luego de interferencia heterogénea). Esta prueba permite evaluar la adquisición de nueva información, la atención auditiva, la memoria de trabajo, la consolidación y reconocimiento de nueva información. 58

El primer ensayo permite, entre otras, evaluar la atención auditiva del paciente y su memoria de trabajo; el incremento en el número de palabras evocadas a través de los ensayos describe las fallas en la adquisición de nueva información.

Posteriormente, el evaluador lee una segunda lista (Lista B), esta también consta de 1 palabras clasificadas en 4 categorías semánticas. Esta lista funciona corno interferencia homogénea que se realiza previa al recobro a corto plazo de la lista A; entonces, se solicita la evocación inmediata de esta última lista y acto seguido se realiza el recobro libre y con clave (nombre de la categoría) de la lista A.

Posteriormente, se realiza la interferencia heterogénea durante 20 minutos aproximadamente, esta no debe contener tareas verbales para evitar la contaminación de la información. Luego de dicho tiempo, se solicita al examinado evocar en forma libre y con clave la mayor cantidad de palabras posible que pertenezcan a la lista A sin importar el orden de evocación.

Por último, se ejecuta la valoración de reconocimiento para lo cual, el evaluador lee una lista de 32 palabras, 16 de ellas, pertenecientes a la lista A y 16 distractores, incluyendo

algunas palabras de la lista B. el examinado debe decir si estaban o no dentro de la lista A estudiada previamente.

Es necesario tener en cuenta el número de asociaciones semánticas encontradas durante cada ensayo libre y la cantidad de errores cometidos (perseveraciones, intrusiones, falsos positivos y falsos negativos)

4.7.2.15 Memoria visual: evocación inmediata de la Figura Compleja de Rey (Ostcrrieth, 1984)

Inmediatamente después de culminada la copia de la Figura compleja de Rey, el evaluador le indica que debe intentar dibujar dicha figura sin observar la imagen, recordando la mayor cantidad de detalles posibles.

Cuando se trata de un paciente que por el nivel de deterioro cognoscitivo o por alteraciones visuales no logra realizar la prueba de memoria que le corresponde, se acude a otra prueba de memoria, la curva simple de aprendizaje.

4.7.2.16 Curva simple de aprendizaje:

Es una prueba de memoria explícita verbal. que consta de una lista de 10 palabras simples sin codificación controlada. De la misma forma que las pruebas de memoria verbal ya descritas, esta es una prueba que permite evaluar la memoria de trabajo, el volumen de memoria alcanzado y la capacidad para adquirir nueva información.

El evaluador debe leer una lista de 10 palabras simples y decirle al paciente que debe escucharlas con atención porque luego debe repetir las palabras que recuerde. Se anotan

las palabras en el orden que el paciente las evoca. El proceso se repite 5 veces de la misma forma.

Posteriormente se realizan las tareas de interferencia no verbal durante 20 minutos aproximadamente, y por último, se solicita al examinado que mencione todas las palabras que recuerde de la lista previamente registrada. Deben tenerse en cuenta las intrusiones y perseveraciones cometidas.

DETERIORO COGNITIVO LEVE (Petersen

Quejas cognoscitivas procedentes del paciente y/o su .familia.

El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognoscitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos l 2 meses.

Trastornos cognoscitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la memoria y/u otro dominio cognoscitivo.

El deterioro cognoscitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del día a día.

Ausencia de demencia.

4.8 Evaluación de desenlaces y definiciones

4.8.1 Criterios diagnósticos y etiología (1,10)

Después de la valoración multidisciplinaria, y con la aplicación de pruebas

neuropsicológicas, se realiza el diagnóstico del trastorno cognitivo, etiología, y severidad del mismo, aplicando los criterios diagnósticos a continuación anotados.

4.8.1, I Definición de deterioro cognitivo leve

Se basa en los criterios de Petersen

4.8.1.2 Diagnóstico de demencia

Para todas las demencias se basa en los criterios del DSM IVR.

Criterios Comunes a todas las Demencias A. Desarrollo de múltiples alteraciones cognoscitivas manifestadas por:

Alteración de la memoria (Tanto en la habilidad para aprender nueva información como para evocar información previamente aprendida).

Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a, Afasia (Alteración del lenguaje),

h. Apraxia (Alteración de la habilidad para realizar comportamientos motores apropiados, en presencia de una función motora intacta),

Agnosia (Fallas en reconocimiento de objetos, con una función sensorial intacta).

Alteración en las funciones ejecutivas (Planeación, organización, secuenciación, abstracción. etc.).

C. Los déficit no ocurren exclusivamente durante fases de delirium.       

Con el apoyo de los criterios diagnósticos del instituto nacional de desordenes

neurológicos y enfermedad de Alzheimer y desordenes relacionados que a continuación se anotan.

(NINCDS/ADRDA)

1. ENFERMEDAD DE ALZ1-1EIMER PROBABLE

Demencia establecida a través de evaluación clínica, documentada por medio de exámenes mentales como el Examen Mental Mínimo (MMSE) o la Escala de Demencia de Blessed y ' confirmada con pruebas neuropsicológicas.

Déficit en dos o más áreas cognoscitivas.

Pérdida progresiva de memoria y de otras funciones cognoscitivas. Ausencia de alteración de la conciencia.

Inicio entre los 40 y 90 años y más frecuentemente después de los 65 años.

Ausencia de desórdenes sistémicos o neuropatología cerebral que pueda explicar la presencia de los déficit progresivos de memoria y de otras funciones cognoscitivas.

El diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer Probable es a o ado •or:

Deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia) y de percepción (agnosia).

Deterioro en las actividades de la vida cotidiana y patrones de comportamiento alterados. Historia familiar de desórdenes similares, particularmente si han sido confirmados neuropatológicamente.

Evidencia de atrofia cerebral en tomografia axial computarizada, con progresión

documentada or observación periódica.

-Otras características clínicas consistentes con el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer , Probable

Luego de excluir causas de otras Demencias diferentes a la DTA, incluyen: Curso lineal de progresión de la enfermedad.

Síntomas asociados con depresión, insomnio, inconsciencia, delirios, ilusiones, alucinaciones, ataques emocionales o físicos, desórdenes sexuales y pérdida de peso.

Otras anormalidades neurológicas en algunos pacientes, especialmente en un estado avanzado de la enfermedad e incluyendo signos motores tales como tono muscular aumentado, mioclonías o desórdenes de la marcha.

Convulsiones en un estado avanzado de la enfermedad. Escanoorafia cerebral normal para la edad.

Características que hacen el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer Probable incierto., incluyen:

Inicio abrupto y repentino.

Hallazgos neurológicos focales tales como hemiparesia, pérdida sensorial, déficit en el campo visual e incoordinación desde etapas tempranas de la enfermedad.

II. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE

Puede ser realizado basado en la existencia de un Síndrome Demencia!, en ausencia de otros trastornos neurológicos., psiquiátricos o sistémicos, que puedan causar Demencia y en presencia de variaciones en el inicio, presentación o durante el curso clínico de la enfermedad.

Puede ser realizado en presencia de un segundo trastorno sistémico o cerebral suficiente para producir Demencia y que no puede ser considerado corno la causa de la Demencia.

Puede ser utilizado en estudios de investigación cuando se presente un único déficit cognoscitivo gradualmente progresivo, en ausencia de otra causa identificable.

HL ENFERMEDAD DE ALZHEIIVIER DEFINITIVA

Criterio clínico de Enfermedad de Alzheimer PROBABLE. Evidencia histopatológica.

4.8.1.3 Diagnóstico del tipo de demencia Según los criterios del DSM ¡VR.

Demencia Tipo Alzheimer

El curso de la enfermedad se caracteriza por inicio gradual y continuo del declive cognoscitivo.

Los déficit cognoscitivos no son causados por otras condiciones como Enfermedades Cerebro Vasculares, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, Hematoma I Subdural. Hidrocefalia de Presión Normal, Tumor cerebral Hipotiroidismo, Deficiencia de Vit. B 12 o Ácido Fólico o Niacina, Hiperealeernia, Neurosífilis, Infección por VII-1,

Depresión Mayor o Esquizofrenia.

NOTA: Se debe especificar la presencia de alteraciones comportamentales. Así mismo se debe clasificar según inicio y características, de la siguiente manera:

Con inicio temprano (antes de los 65 años). Con inicio tardío (después de los 65 años) .

Con Delirium, Con Delirio, Con Humor Depresivo o No complicada .

Demencia Vascular

a Signos y Síntomas neurológicos focales (Exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta plantar extensora, parálisis pseudobulbar, anormalidades de la marcha, debilidad de una extremidad), o evidencia de laboratorio que indique enfermedad cerebrovascular (Infartos múltiples que comprometen la corteza y la substancia blanca) y que se considera tienen relación etiológica con la perturbación.

Demencia debida a otras condiciones médicas generales

I

es debida a: 1-11V, Trauma craneano, Ent. de Parkinson, En 1. de Fluntington, Enf, de Pick, Enf. de Creutzfeldt Jacob u otras causas.

Igualmente apoyados con los criterios de Doman de 1993 para demencia vascular

Demencia Vascular probable debe tener todos los siguientes:

Demencia definida como un deterioro cognoscitivo respecto a un funcionamiento superior previo manifestado por alteración en la memoria y de dos o más de los dominios cognoscitivos (orientación, atención, lenguaje, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas, control motor y praxias), preferiblemente 1 establecido por examen clínico y documentado por pruebas neuropsicológicas; el déficit debe ser suficientemente severo para interferir en las actividades de la vida diaria y no debe ser secundario a los defectos físicos atribuibles sólo al ACV, n

Criterios se exclusión: alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia severa, deterioro sensitivo motor mayor que deteriore las pruebas neuropsicológicas, se excluyen también desórdenes sistémicos y otras enfermedades cerebrales corno enfermedad de Alzheimer que por sí mismas pueden ocasionar déficit cognoscitivo y de memoria.

Enfermedad Cerebrovascular definida como la presencia de signos focales en el examen neurológico corno hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, déficit sensitivo, hemianopsia y disartria consistente con ACV (con o sin historia de ACV), y evidencia de enfermedad cerebrovascular por neuroimágenes (TAC o RM cerebral), incluyendo infartos múltiples de grandes vasos o un infarto único ubicado estratégicamente ( giro angular, tálamo, frontal basal, o de los territorios de Arteria Cerebral posterior y anterior), así corno enfermedad !acunar de sustancia blanca gangliobasal o lesiones de sustancia blanca extensas periventriculares o combinaciones de la anteriores.

3. Una relación entre los desórdenes anteriores manifestados o inferidos por la presencia de un o más de los siguientes:

Inicio de la demencia en los tres meses que siguen a la identi l icación del ACV Deterioro abrupto en las funciones cognoscitivas o fluctuación progresiva y

escalonada del déficit cognoscitiva _--,

I. Aspectos clínicos consistentes con el diagnóstico de demencia vascular probable inc luyen los siguientes:

Presencia temprana de alteraciones de la marcha ( marcha de pequeños pasos, I marcha magnética, apráxica, atóxica o marcha parkinsoniana)

Historia de inestabilidad y caídas frecuentes no provocadas

Temprana poliaquiuria, urgencia y otros síntomas urinarios no explicados por causas urológicas

Parálisis seudo bulbar

e. Alteraciones en la personalidad y el afecto, abulia, depresión, incontinencia emocional u otro déficit subcortical incluyendo deterioro psicomotor r-anormalidades en el funcionamiento ejecutivo.

Temprano inicio del déficit de memoria, progresivo deterioro de memoria y otras funciones cognoscitivas como lenguaje (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) y perceptivas (agnosia), en ausencia de lesiones focales correspondientes en neuroimágenes.

Ausencia de signos neurológicos focales, diferentes a alteraciones cognoscitivas c. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM

Diagnóstico clínico de demencia vascular posible puede hacerse en la presencia de demencia con signos neurológicos focales en pacientes quienes carezcan de neuroimágenes confirmatorias de Enfermedad Cerebrovascular o en la ausencia de claras relaciones temporales entre la demencia y el ACV o en pacientes con discreto inicio y curso variable del déficit cognoscitivo y evidencia de enfermedad eerebrovascular relevante.

Criterios para diagnóstico de demencia vascular definitiva son: a_ Los criterios clínicos de demencia vascular probable más

Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular obtenida por biopsia o autopsia

Ausencia de depósitos ovillos ncurofibrilares y placas neuríticas que excedan las esperadas para la edad

d. Ausencia de otra patología clínica capaz de producir demencia

V. Clasificación de la demencia vascular para propósitos de investi gación debe ser hecha en base a criterios clínicos_ radiológicos y neuropatológicos para hacer categorías o definir condiciones corno demencia vascular cortical, subcortical vascular, enfermedad de Binswa gner y demencia talámica.

El término enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular debe reservarse para pacientes clasificados que llenen los criterios clínicos de enfermedad de Alzheimer posible y que también presenten estudios clínicos e imagenológicos que evidencien enfermedad cerebrovascular relevante.

4.8.2 Evaluación de severidad de la demencia

ESCALA GLOBAL DE DETERIORO (GDS) . Ningún déficit cognoscitivo: NORMAL

No presenta queja subjetiva de memoria. No se encuentra déficit evidente en la evaluación.

Muy ligero déficit cognoscitivo: NORMAL

Queja subjetiva de déficit mnésico. (Ejemplo: olvida dónde deja las cosas, nombres y reconocimiento de rostros). No presenta quejas en el campo laboral o social. En la evaluación no ha y evidencia de déficit a nivel de la memoria.

Leve déficit co g noscitivo: DEMENCIA LEVE

Clara señal de déficit temprano. Se Manifiesta en una de las siguientes áreas: El paciente puede perderse a pesar de encontrarse en un lugar conocido. Los compañeros de trabajo refieren "pobreza" en las ejecuciones.

Es evidente la dificultad en las palabras y en La nominación.

El paciente lee párrafos pero sólo logra retener una pequeña cantidad. e). Puede presentar dificultad para recordar nombres y rostros nuevos.

0,

g). Déficit de concentración evidentes en la evaluación clínica.

Hay evidencia objetiva de déficit en memoria (bien delineados en la evaluación clínica y entrevista detallada),disminación en las actividades laborales y sociales o negación (que se manifiesta por ansiedad del paciente).

4. Leve a Moderado déficit cognoscitivo: DEMENCIA LEVE

Clara señal de déficit en la intervención clínica. Déficit manifestado en las siguientes areas:

Disminución del conocimiento para eventos recientes_

Déficit en la memoria relacionada con eventos de su historia personal. Déficit en concentración (detectada en la substracción serial).

Disminución de la habilidad para viajar y manejar finanzas. Con frecuencia se observa déficit en la siguientes áreas: Orientación en tiempo y persona.

Reconocimiento de personas y caras familiares. c). Habilidad para conducirse en sitios conocidos. dj. Habilidad para realizar tareas complejas.

El mecanismo principal de defensa es la negación y el afecto puede estar aplanado.

SL

-El paciente no puede sobrevivir sin asistencia y es incapaz de recordar aspectos

relevantes de su vida actual. Ejemplo: dirección, teléfono, edad, nombre de miembros de su familia, etc. Es frecuente encontrarlo desorientado en tiempo o lugar. El paciente con buen nivel educativo, es incapaz de hacer secuencias en regresión.

Ocasionalmente olvida el nombre de su esposa, de quien es enteramente dependiente para sobrevivir. Es inconsciente de los eventos recientes y experiencias en su vida. Retiene algún conocimiento de su vida pasada, pero es sólo un bosquejo. Requiere de asistencia para las actividades de la vida diaria. En ocasiones, presenta incontinencia y requiere de ayuda para conducirse, aunque puede hacerlo en lugares conocidos. Su ritmo de vida diaria se ve afectado.

Se presentan cambios emocionales y de personalidad, que pueden ser rápidos y variables presentando:

Comportamiento delirante. Ejemplo: su esposa en una impostora. Síntomas obsesivos.

e). Síntomas de ansiedad, agitación y en ocasiones, comportamientos violentos.

d). Abulia cognoscitiva (pérdida de la voluntad para llevar a cabo el pensamiento y tener un propósito de acción).

7. Profundo o muv severo déficit cognoscitivo: DEMENCIA SEVERA

Hay pérdida de todas las habilidades verbales. Frecuentemente esto se convierte en gruñidos o simplemente no habla. Presenta incontinencia urinaria y requiere de asistencia permanente. Hay pérdida de las habilidades motoras básicas. El cerebro parece incapaz de decir que ocurre con el cuerpo.

4.9 Plan de análisis:

Se hará análisis descriptivo de los datos demo gráficos, con medias, medianas, rangos,

intervalos de confianza de 95%. Se determinará la prevalencia del compromiso

cognitivo basados en los criterios dia gnósticos DSM IVR y NINCDS/ADRDA para

demencia, y los criterios de Petersen para trastorno cognitivo leve. El diagnóstico

etiológico basado en los criterios igualmente anotados y NINDS-AIREN, con la

respectiva determinación de frecuencias. La clasificación de severidad basado en la

escala GDS para demencia tipo Alzheimer y según las escalas funcionales para

demencia vascular. En una segunda parte se determinará frecuencias de complicaciones

e inasistencia en pacientes con y sin demencia como diagnóstico. Los resultados se

5. RESULTADOS

Primero se reeistrarán los resultados de la información demográfica seguido de los resultados clínicos según los objetivos.

5.1 INFORMACION SOCIODEMOGRAFICA

5.1.1 Análisis univariado:

Como esta anotado previamente la selección de los pacientes fue del total de la

población a estudio. El grupo estudiado fue de 50 pacientes 29 hombres y 21 mujeres

(figura 3). La edad promedio de los pacientes en diálisis del HUSI incluidos fue. de 55

años, con una desviación estándar de 18.4 años, la mediana se ubicó en 53.5 años. El

paciente con mayor edad tenía 84 años y el menor 19 años. Tabla 1

Tabla 1 Medidas de resumen para la edad de los pacientes.

Estadísticos Valor

Media 54.98

Mediana 53.50

Moda 18.40

Desv. típ. 72.00

Mínimo 84.00

Sexo

Figura 3. Distribución porcentual por sexo.

Mujeres Hombres

El 40% de los pacientes estaba casado al momento de la valoración, el 20% viudo y el 22% soltero (Figura 4) En relación a la escolaridad: 4 pacientes eran analfabetas, 17 solo habían realizado primaria, 13 hasta bachillerato, 5 técnico, y 11 habían hecho una carrera universitaria. Siii embargo, solo el 34% continuaban laboralmente activos (incluyendo independientes

y

Figura 4. Distribución porcentual por estado civil

Estado civil

Soltero Li Unión libre ,--iCasado

i Separado

40%

6% 6% '11111111

'44%

and

II

IV

Estrato

socioeconómico

Figura 5. Distribución porcentual por escolaridad    

Escolaridad

40 35 30 .1> 25

e " 20

1.

?.. 15 10  

5 o  

Primaria Analfabeta Bachillerato Técnico Universitario       

Según el estrato socio-económico indicado por la clasificación SISBEN el 44% es estrato II y el 40% en estado III, ningún paciente evaluado era estrato VI (Figura 6)

Figura 6. Distribución porcentual por estrato socio-económico

5.1.2 Análisis bivariado:

10% 2% 6%

1 6%

16%

28% 6%

5.2 INFORMACIÓN CLINICA

5.2.1 Análisis univariado

La causa mas frecuente de la enfermedad renal crónica en esta población es la diabetes mellitus con un 28% muy similar a la población externa que reconocemos en los estudios de prevalencia, seguido de hipertensión 16%, poliquística en el 10% y hasta el 20% es de etiología desconocida. Figura 7

Figura 7. Distribución porcentual según causa de ERC.

Congenita — Desconocida

Diabetica

Gloinerulonefritis Hipertension

ire Malformacion Obstructiva Otra

Polquistica Reflujo

El 28% de los pacientes analizados estaba en diálisis peritoneal y el 72% en hemodiálisis en el momento de la evaluación. El 22% de los pacientes tiene función renal residual basados en el K.RU (mayor o igual a 2).

cerebrovascular (Tabla 2). En resumen el índice de Charlson promedio fue de 3.32 puntos con una DS de 1.5.

El tiempo en diálisis a la valoración fue en promedio de 47.5 meses con una desviación estándar de

43

Tabla 2. Distribución de frecuencia de comorbilidades

Estadísticos Free tic ncia Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial Dislipidem la

Enfermedad cardiovascular Evento cerebrovascular

30%

76%

36%

16%

4%

Tabla 3. Medidas de resumen de tiempo en diálisis a la valoración

Estadísticos Tiempo en meses

Media 47A8

Mediana 34.22

Moda 12.47

Desv. Típ. 43.59

Mínimo 164.40

M

_3.93

Tabla 4 .Medidas de resumen para la índice de masa corporal (IMC)

Estadísticos IMC en Kg/m2

Media 23.14

Mediana 22.65

Moda 21.67

Desv. típ. 158

M í n imo _32.46

Máximo 17.77

Para ingresar al estudió se cuantificó el KtVsp y el KtV semanal durante los 3 meses previos, indicando corno valor mínimo 1.2

y

diálisis peritoneal según lo indican las guías internacionales; garantizando así que la subdosificación de la diálisis no explique los cambios neurocognoscitivos.

Al momento de la evaluación clínica el promedio de KtVsp en hemodiálisis fue de 1.74 con una desviación estándar de 0.28 (Tabla 5) y para el grupo de diálisis peritoneal el promedio de KtV semanal fue de 2.28 con una INS de 0.83 (Tabla 6)

Tabla 5 .Medidas de resumen para KtVsp de los pacientes en hemodiálisis n=36

Estadísticos KtV sp.

Media _1.74

Mediana _1.70

Moda 1.62

Desv. tip. 0.28

Mínimo 2.45

Tabla 6. Medidas de resumen para KtV semanal en diálisis peritoneal n=14

Estadísticos KtV semanal

Media _2.28

Mediana 1.89

Moda 1.83

Desv. típ. 0.83

Mínimo 4.80

Máximo 1.71

()tras medidas de laboratorio que se incluyeron en el estudio fueron la hemoglobina,

albúmina. hormona paratiroidea, niveles de calcio, fosfuro. ácido fálico y vitamina B12

que son factores de riesgo independientes de los pacientes en diálisis tanto como para

morir corno para tener algún defecto cognitivo.

En cuanto a los valores de hemoglobina el promedio fue de II .18 gr/c11_, con una DS de

1.38 y un valor mínimo de 8 gr/dL. El 64% de los pacientes tenía Flb mayor a 11 gr/dL y el 80% mayor o igual a 10. (Tabla 7)

Tabla 7. Medidas de resumen para hemoglobina

Estadísticos Hb en gr/dL

Media _11.19

Mediana 11 .50

Moda 11.90

Desv. típ. 1.39

Mínimo 14.70

Los valores de albuniina en promedio fueron de 3.59 (+0.31) con una mediana 3.61, el

valor mínimo fue de 2.75. El 68% tenía mas de 3.5 gr/dL y el 96% mas de 3 gr/dL (Tabla 8) En relación a los niveles de hormona paratiroidea intacta (PTH) el valor promedio fue de 394 ng/dL con una DS de 369. El mayor valor fue de 1936 ng/dL, siendo en el 50% mayor de 300 ng/dL (Tabla 9). promedio de los niveles de calcio fue de 8.82 mg/dL (±0.78), y los de fosforo fueron 4.58 (+0.78) (Tabla 10 y 11) (figura 8 y 9)

Tabla S. Medidas de resumen para albúmina

Estadísticos Albúmina (gr/dL)

Media 3.59

Mediana 3.61

Moda 0.31

Desv. típ. 3.70

Mínimo 4. I 0

Máximo 2.75

Tabla 9. Medidas de resumen para hormona paratiroidea intacta

Estadísticos PTI-1 (ng/dL)

Media 395.51

Mediana 297.50

Moda 369.43

Desv. típ. 173.00

Mínimo I936.00

Tabla 10. Medidas de resumen para calcio    

Estadísticos calcio (mg/dL)

Media _8.82

Mediana _8.80

Moda 0.78

Desv. típ. 8.90

Mínimo 10.70

Máximo _7.00

Tabla 11. Medidas de resumen para fósforo

Estadísticos Fosforo (mg/dL)

Media 4.58

Mediana 4.45

Moda L50

Desv. típ. 4.10

Mínimo 10.40

Máximo 1.90

Los niveles de acido félico en promedio se encontraron en 8.73 ng/mL con una DS de 4.3 y un valor mínimo de 2.6 ng/mL. el 32% tenía niveles menores a 6 ng/mL. Por Ultimo los niveles de vitamina B12 en promedio fueron de 466 pg/mL (±176) siendo el 4% menor a 200 pgfmL. (Tabla 12 y 13)

Tabla 12. Medidas de resumen para ácido fálico

Estadísticos Ácido fálico (ng/mL)

Media _{8.7_3}

Mediana 7.50

Desv. tip.

4.30

Mínimo

34.50

Máximo

_2.60

Tabla 13. 1Viedidas de resumen para vitamina B12

Estadísticos

Vitamina B12 (pgimiL)

Media

_466.24

Mediana

440,00

Moda

176.50

Desv.

tip.

360.00

Mínimo

818.00

Máxiirio

_{189 00}

Figura 8. Medidas de resumen de laboratorios

•

acadoiolico hemoglobina

Figura 9. Medidas de resumen de laboratorios

I PTH v itarninab 12

El objetivo principal del estudio era determinar la prevalencia de trastornos cognitivos

en la población a estudio. Se encontró una prevalencia de 36% de trastornos cognitivos, siendo 20% clasificados como deterioro cognitivo leve y 16% como demencia de acuerdo a los criterios diagnósticos previamente anotados.

El 50% de los pacientes con demencia fue clasificado como enfermedad de Alzheimer, y el resto de la población como demencia mixta y/o vascular, y según la severidad el

50% fue leve y el otro 50% moderada, no se identificó ningún caso de demencia severa. En los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) predomina el compromiso niultidominio en un 60% de los casos, y el 40% fue clasificado como disejecutivo.

Los resultados en las escalas de valoración clínica se anotan a continuación:

La escala de Lawton modificada para la valoración funcional demuestra cambios en el tiempo en relación a la diálisis o la enfermedad relatada por el paciente en la gran mayoría de pacientes, solo en el 18% de los pacientes no se encontró ningún cambio funcional instrumental.

La escala de Barthel demuestra que el 14% de los pacientes tiene algún grado de dependencia, en general leve (con el menor puntaje en 80).

En relación al m'al mental el promedio del puntaje fue de 26 con una DS de 3.6 y un mínimo de 12.

En la prueba de pintar el reloj encontramos que no se pudo evaluar a 2 pacientes por analfabetismo completo en uno y por defectos visuales moderados en otro paciente.

Uno de los diagnóstico diferenciales en trastornos cognitivos es la presencia de depresión en todos sus espectros. Dentro del grupo evaluado es importante resaltar que el 6% de los pacientes aparenta un perfil anormal sugestivo de depresión.

5.2 Análisis bivariado:

Trastorno cognitivos según la edad:

DCL y edad:

El análisis de varianza de la edad según el diagnóstico de deterioro cognitivo leve es

muy desigual, y el análisis de medias independiente no muestra diferencias

significativas de la edad para el diagnóstico de DCL.

Demencia y edad:

Cuando se realiza el análisis de medias independientes de la edad de acuerdo al diagnóstico de demencia igualmente se encuentra una diferencia significativa. Los

pacientes sin demencia tienen un promedio de edad de 5L69 años

(IC

95%=46.04-57.3) comparado con 72.25 años (1C 95%-- 66.0- 77.51) con una diferencia de

20.55

arios significativa (1C 95% 13.28 — 27.83) (t -5.75) Figura 10.

1 igura 10. Medidas de resumen de edad categorizado por diagnóstico de demencia

LLJ

Trastornos cognitivos según el sexo:

No hay diferencia de frecuencias de trastornos cognitivos según el sexo OR=1.66

(IC95% =0.44-6.26 p=0,28) ni diferencial para DCL o demencia, OR=

2.5(IC95%=0.49-13.8) y OR=0.8 (IC95%= 0.1-4.77) respectivamente.

Trastornos cognitivos y función renal residual:

Primero consideramos pertienente anotar que el 28.7% de los pacientes en diálisis peritoneo' tenían función renal residual, mientras que en hemodiálisis solo el 19,4% la

conserva; sin emabrgo, se anota que el analisis bivariado de estas dos condiciones

(Modalidad y KRU) no es diferente significativamente.

Dentro del analisis de medias independientes para el KRU no se documento diferencias

n relacion al diagnóstico de trastorno cognitivo (diferencia de 0.47 IC95% -0.9-1.86),

tampoco para DCL ni demencia independientemente. En el analisis dicotomico definiento funcion renal residual como KRU>=2 tampoco se documento diferencias significativas de

frecuencia. Trastorno cognitivo OR=0.6 (IC95% 0.08 -3.06 p=0.37), DCL y funcion renal

residual OR= 0.86 (IC95% 0.076-5.5 p=0.61) y para demencia con un OR=0.45 (1C95%=

0.009-4.39 p=0.42).

Trastornos cogniti vos y modalidad de diálisis:

Según

el

el análisis de frecuencias no se encontró diferencias entre el riesgo de trastornos