ACT
ACT
Definici
Definici
ó
ó
n
n
?
? La historia clíLa historia clínica es el documento nica es el documento
m
méédico legal que contiene todos los dico legal que contiene todos los datos
datos psicobiopatolpsicobiopatolóógicosgicos de un de un paciente. Es importante reiterar el paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su
cuanto a la veracidad de su contenido.
Definici
Definici
ó
ó
n
n
?
? ““es el arma báes el arma básica del msica del méédico”dico”; ;
?
? ““es la narracióes la narración escrita, ordenada (clara, precisa, n escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual””; ;
?
? ““es el arte de ver, oíes el arte de ver, oír, entender y describir la r, entender y describir la enfermedad humana
enfermedad humana””. .
?
? Su importancia se resume en otra expresiSu importancia se resume en otra expresión: ón: ““el el camino del progreso de la medicina est
camino del progreso de la medicina estáá empedrado de historias cl
Tipos de Historias Cl
Tipos de Historias Cl
í
í
nicas
nicas
?
? Historia ClHistoria Clínica Mayor o Completa. ínica Mayor o Completa.
?
? Historia ClHistoria Clínica Menor. ínica Menor.
?
ORGANIZACI
ORGANIZACI
Ó
Ó
N
N
?
? Cada instituciCada institucióón o servicio tiene diferentes n o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia cl
organizaciones de la historia clíínica nica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la C
La que sigue la Cáátedra de Semiologtedra de Semiologíía de la a de la Facultad de Medicina de la Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucum
Nacional de Tucumáán tiene dos partes n tiene dos partes b
ANAMNESIS
ANAMNESIS,, INTERROGATORIOINTERROGATORIO
?
? El interrogatorio o anamnesisEl interrogatorio o anamnesis es el es el
arte que aprende y desarrolla el arte que aprende y desarrolla el m
méédico para averiguar y conocer a dico para averiguar y conocer a trav
travéés del relato oral o gesticulaciones, s del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el
datos fundamentales para el diagn
diagnóóstico de la enfermedad actual. stico de la enfermedad actual.
?
? Es el primer paso de la historia clíEs el primer paso de la historia clínica nica
y el mas dif
Interrogatorio
Interrogatorio
?
? Datos filiatoriosDatos filiatorios
?
? Motivo de consultaMotivo de consulta
?
? Enfermedad actualEnfermedad actual
?
? Antecedentes enfermedad actualAntecedentes enfermedad actual
?
? Antecedentes personalesAntecedentes personales
?
? Antecedentes familiares (convivientes)Antecedentes familiares (convivientes)
?
EXAMEN F
EXAMEN FÍÍSICOSICO
?
? El examen fEl examen físico es el conjunto de ísico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el m
desarrolla el méédico para reconocer dico para reconocer por la inspecci
por la inspeccióón, palpacin, palpacióón, percusin, percusióón n y auscultaci
y auscultacióón, caractern, características de ísticas de
EXAMEN F
EXAMEN F
Í
Í
SICO
SICO
?
? Examen fíExamen físico generalsico general. Proporciona . Proporciona
datos que se obtienen con la sola
datos que se obtienen con la sola
observaci
observacióón o inspeccin o inspeccióón del paciente. n del paciente.
?
? Examen fíExamen físico especialsico especial. Estudia aparatos . Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel,
(piel, celularsubcutcelularsubcutááneoneo, respiratorio). , respiratorio).
?
? Examen fíExamen físico segmentariosico segmentario. Comprende . Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
Comunicaci
Comunicaci
ó
ó
n
n
…
…
?
? Los méLos médicos tienen dicos tienen
derecho a equivocarse, derecho a equivocarse, y los pacientes a
y los pacientes a reclamar por sus reclamar por sus errores, cosa que errores, cosa que resulta cada vez m resulta cada vez máás s frecuente. Pero,
frecuente. Pero, ¿¿ccóómo mo atajar la judicializaci
atajar la judicializacióón n de la pr
Comunicaci
Comunicaci
Comunicaci
ó
ó
n !!!
n !!!
Eficiente
Eficiente
…
…
.
.
?
? "Comenzamos ahora a comprender tambié"Comenzamos ahora a comprender también en todo su n en todo su
alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio m
es el medio máás poderoso que permite a un hombre s poderoso que permite a un hombre influir sobre otro...
influir sobre otro...““ S. Freud, 1905S. Freud, 1905
?
? AdquirirAdquirir ?
? ComprenderComprender: pues lleva incorporado un só: pues lleva incorporado un sólido componente lido componente social y cultural.
social y cultural. ?
? Emplear y emplear bienEmplear y emplear bien ?
? Este tema se relaciona con la Este tema se relaciona con la comunicacicomunicacióón, en particular n, en particular con la comunicaci
con la comunicacióón y la relación y la relación mén médicodico-paciente-paciente--comunidad. comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
Barreras
Barreras y recursosy recursos en la en la comunicaci
comunicaciónón clíclínicanica
“
“El El masmas hondohondo fundamentofundamento de la de la medicinamedicina es
es el el amoramor…… SiSi nuestronuestro amoramor eses grandegrande, , grande
grande serseráá el el frutofruto queque de de ééll obtengaobtenga la la medicina
medicina; y ; y sisi eses menguadomenguado, , menguadosmenguados tambi
tambiéénn serseráánn nuestrosnuestros frutosfrutos. . PuesPues el el amoramor es
es el el queque nosnos hacehace aprenderaprender el arte, y el arte, y fuerafuera de
de ééll, no , no nacernaceráá ningningúúnn mméédicodico””
Paracelso
Paracelso, , SpitalbuchSpitalbuch.. Pedro
Pedro LaLaíínn EntralgoEntralgo La
Cual es el instrumento mas
Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?
importante de la medicina?
La silla!!!
La silla!!!
Barreras
Barreras
y
y
recursos
recursos
en la
en la
comunicaci
comunicaci
ó
ó
n
n
cl
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nica
nica
“
“ El El pacientepaciente eses unauna persona ...persona ...
no un
no un problemaproblema mméédicodico a a resolverresolver””
Fundamental Skill of Medical Practice
?
? ComunicacióComunicaciónn
?
? DisponibilidadDisponibilidad ?
? CalidadCalidad y experienciay experiencia
?
? EntenderEntender
?
? EscucharEscuchar activamenteactivamente
?
? InterpretarInterpretar
?
? No debeNo debe centrarsecentrarse sósólolo en en loslos
s
sííntomasntomas sinosino en la persona.en la persona.
¿
¿
Para
Para
qu
qu
é
é
sirve
sirve
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?
La
La relacirelacióónn mémédico-dico-pacientepaciente, como, como todo
todo actoacto mémédico, dico, tienetiene unauna finalidadfinalidad terap
terapéuticaéutica.. Aunque
Aunque en en ellaella podamospodamos distinguirdistinguir momentos
momentos cognoscitivoscognoscitivos (
(diagndiagnóósticossticos) y ) y momentosmomentos operativosoperativos (
(terapterapééuticos). uticos). Toda
Porque
Porque
el
el
m
m
é
é
dico
dico
es
es
el
el
primer
primer
medicamento
medicamento
y
y
la
la
palabra
palabra
su
su
tratamiento
tratamiento
m
¿
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C
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ó
ó
mo
mo
se
se
realiza
realiza
el
el
acto
acto
m
m
é
é
dico
dico
?
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Tratando
Tratando de darde dar respuestarespuesta a tresa tres problemas
problemas fundamentales:fundamentales:
VERDAD VERDAD
PADECIMIENTO PADECIMIENTO MUERTE
Manejo de la verdad
Manejo de la verdad
El
El óórgano mrgano máás s
importante para el importante para el
manejo de la verdad es manejo de la verdad es el o
Verdad
Verdad
El
El conocimientoconocimiento de la verdadde la verdad llevalleva impl
implíícitacita la obligacila obligacióónn del secretodel secreto..
“
“No le No le pareceparece al amigo poneral amigo poner en en coraz
corazóónn ajenoajeno lo quelo que sacasaca del propiodel propio”” Tom
Tomááss de de Aquino
Padecimiento
Padecimiento
No es objetivo.
Se vive como una “expropiación” * Placer
Muerte
Muerte
Toda enfermedad por “muy banal” que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad.
?
? BrindeBrinde calidezcalidez (tenga(tenga buenbuen humor)humor)
?
? DescubraDescubra laslas razonesrazones de la visitade la visita
?
? Examine al pacienteExamine al paciente
?
? DiscutaDiscuta sussus hallazgoshallazgos
?
? EstablezcaEstablezca un plan de tratamientoun plan de tratamiento
?
? DejeDeje establecidoestablecido un canal de un canal de
comunicaci
comunicacióónn
?
? PreguntarPreguntar eses unauna de de laslas mejoresmejores manerasmaneras de de
saber.
saber.
?
? 6060--80% de 80% de loslos diagndiagnóósticossticos se se establecenestablecen con con
el
el interrogatoriointerrogatorio..
?
? MejoraMejora la la comprensicomprensióónn del del ssííntomantoma
(
(padecimientopadecimiento y y significadosignificado))
?
? MejoraMejora el el cumplimientocumplimiento del del tratamientotratamiento por por
parte
parte del del pacientepaciente..
?
? La comunicaciLa comunicaciónón conduce a mejoresconduce a mejores
diagn
diagnóósticossticos..
?
? VisitasVisitas mámáss prolongadasprolongadas hacenhacen queque el el
paciente
paciente se sientase sienta masmas confortableconfortable y y enriquecido
enriquecido..
Mejores
Mejores cuidadoscuidados
Previene incomprensiones, errores y conflictos
Evita intervenciones innecesarias
?El lenguaje técnico es incomprensible para
el paciente.
?En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente común.
? Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
?
? DesconecteDesconecte el el teltelééfonofono..
?
? Roles Roles activosactivos y y pasivospasivos. .
?
? En 1984 se En 1984 se demostrdemostróó queque en EEUU el 69% en EEUU el 69%
de
de loslos mméédicosdicos interrumpinterrumpííanan al al pacientepaciente luego
luego de 18 de 18 segundossegundos
?
? AAúúnn cuandocuando el el mméédicodico puedapueda interrumpirinterrumpir
para
para obtenerobtener detallesdetalles...
–
– PuedePuede llevarllevar a a queque el el pacientepaciente no cuenteno cuente lo quelo que cree
cree queque no esno es importante...importante... –
– ResultarResultar en pen péérdidardida de de informacióinformaciónn importanteimportante. .
?
? ““Descender”Descender” a a nivelnivel del del pacientepaciente
?
? EstarEstar genuinamentegenuinamente interesadosinteresados en en atenderatender
amablemente amablemente..
?
? CreerCreer al al pacientepaciente comocomo narradornarrador de de sussus dolenciasdolencias
?
? Ser sensible al estadoSer sensible al estado emocionalemocional y fy fíísicosico de de loslos
pacienes pacienes..
?
? MonitorearMonitorear loslos ttérminosérminos queque utiliza.utiliza.
?
? ExplicarExplicar sussus actosactos mientrasmientras examinan.examinan.
?
? ComprometerComprometer al al pacientepaciente en la tomaen la toma de decisionesde decisiones
