ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO RESPIRATORIO
ANAMNESIS Y
ANAMNESIS
El interrogatorio de la Historia
Clínica
respiratoria completa
incluye:
o Identificación
o Motivo de Consulta
o Enfermedad Actual
o Hábitos psicobiológicos
o Antecedentes personales y familiares
o Examen funcional
o Examen físico
Enfermedad actual
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
Síntomas funcionales
directos
o
Disnea
o
Tos
o
Expectoración
o
Hemoptisis,
o
Dolor torácico
o
Disfonía
o
Rinorea
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
o
Disnea
: dificultad respiratoria. El paciente
suele describirlo como “falta de aire o
aliento corto”. Puede ser permanente o
aparecer únicamente durante el esfuerzo.
Si durante el examen físico está presente se observaran signos de trastorno respiratorio como espasmo de músculos Respiratorios accesorios, tiraje, aleteo nasal, cianosis, sudoración, entre otros.
El Interrogatorio Debe Precisar
• Condiciones de aparición
• Caracteres evolutivos: continua,
paroxística.
• Modificaciones de tipo, frecuencia y ritmo respiratorio: taquipnea,
Disnea aguda paroxística
: de acuerdo
a la patología puede estar acompañada
de distintas formas.
Tipos de Disnea de Acuerdo a Frecuencia
o Disnea de gran intensidad, ortonéica, precedida por dolor torácico, con estado general
grave (Embolia pulmonar,
neumotórax espontáneo)
o Si es de comienzo brusco,
intensidad creciente, acompañada de tos y expectoración espumosa rosada es indicativo de un Edema agudo de pulmón
o Si es de comienzo brusco,
precedida de angustia, malestar (sin dolor), predominio espiratorio
y acompañada de ruidos
Disnea de esfuerzo: se caracteriza por aparecer durante esfuerzos
musculares y desaparecer en reposo. Característica de insuficiencia
cardíaca izquierda como
consecuencia de la congestión pulmonar. Puede estar presente también en:
Tipos de disnea de acuerdo a frecuencia
o Afecciones bronquiales: asma, enfisema, carcinoma broncogénico (trastorno
ventilatorio)
o Pulmonares: fibrosis, TBC, atelectasia, neumoconiosis (trastorno en hematosis)
o Polipnea, fiebre elevada, taquicardia, cianosis ---- bronconeumonía
o Puede estar presente
también en: TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, anemias severas, parálisis diafragmática.
Disnea continua:
es frecuente en la
mayoría de las afecciones
respiratorias.
Tipos de disnea de acuerdo a frecuencia
o Disnea continua, inspiratoria, con
bradipnea ---- Síndrome de Compresión de Vías aéreas superiores.
o Disnea continua con Polipnea y dificultad en ambos tiempos de la
respiración ---- Afecciones agudas febriles,
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
o
Tos:
es una espiración brusca,
violenta, explosiva que tiene por
finalidad expulsar mucosidades o
cuerpos extraños de las vías
respiratorias. Es un acto reflejo.
El Interrogatorio Debe Considerar
• Frecuencia: intensa, severa, moderada, discreta
• Carácter: seca, húmeda (productiva si expulsa secreción)
• Tonalidad: ronca, bitonal, afónica • Ritmo: quintosa o convulsiva, ferina
• Momento de aparición: matutina,
vespertina, nocturna
• Desencadenantes
• Síntomas asociados: emetizante, eructante,
posprandial. o TOS HÚMEDA: enfermedades
broncopulmonares agudas o crónicas.
o TOS SECA: procesos irritativos , frecuente en las afecciones del tracto respiratorio superior, lesiones extra torácicas, lesiones
mediastinales, pleurales o asma.
Estudio semiológico de la
expectoración debe comprender:
• Cantidad o volumen
• Olor
• Color
• Aspecto macroscópico
• Consistencia
• Aireación
• Análisis bacteriológico o citológico.
Expectoración: acto mediante el cual salen las secreciones patológicas contenidas en el pecho. Semiológicamente se considera que es por medio de la tos. Puede ser Mucosa, Serosa, Mucopurulenta o Sanguinolenta
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
Hemoptisis: expectoración de sangre derramada en las vías respiratorias. Debe diferenciarse
de epistaxis, hematemesis y
gingivorragias.
Características semiológicas de la hemoptisis: • Precedida por sensación de calor, opresión
retroesternal y cosquilleo laríngeo. • Acompañada de tos
• Sabor a sangre o gusto metálico en la boca • La sangre por los esfuerzos es roja,
espumosa y aireada
• Se presenta varias veces al día
• Días posteriores es más negruzca y luego esputo amarillo parduzco.
Características semiológicas de la hemoptisis:
• Precedida por sensación de calor, opresión
retroesternal y cosquilleo laríngeo.
• Acompañada de tos
• Sabor a sangre o gusto metálico en la boca • La sangre por los esfuerzos es roja,
espumosa y aireada
• Se presenta varias veces al día
De origen Pulmonar De origen Extrapulmonar
o Tuberculosis
o Bronquitis crónica
o Ca de pulmón
o Bronquiectasias
o Absceso pulmonar
o Micosis pulmonares
o Tu pulmonares benignos
o Bronquitis agudas
o Neumonías
o Vasculitis
o Enfermedad Mitral
o Insuficiencia Cardiaca
o Tromboembolismo
pulmonar
o Hipertensión pulmonar
o Endometriosis
o Alteraciones de la coagulación
Analizar por interrogatorio caracteres del dolor:
• Modo de aparición: agudo, subagudo, progresivo o crónico
• Localización
• Irradiación
• Intensidad
• Carácter: quemante, desgarramiento,
pinchazo, tironeamiento
• Continuidad o intermitencia
• Exacerbaciones: inspiración, espiración, tos, etc.
Dolor torácico: es frecuente, pero debe diferenciarse de dolores por otras etiologías no respiratorias.
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
Se puede presentar de 3 formas:
• Vómica masiva: precedida de intenso dolor torácico. Dramático.
• Fraccionada: inicia bruscamente pero en pequeños cantidades, accesos menos intensos de tos.
• Numular: expectoración purulenta que se instala bruscamente de un día a otro
Se puede presentar de 3 formas:
• Vómica masiva: precedida de intenso dolor
torácico. Dramático.
• Fraccionada: inicia bruscamente pero en pequeños cantidades, accesos menos intensos de tos.
• Numular: expectoración purulenta que se
instala bruscamente de un día a otro
Vómica: se considera como una
expectoración purulenta,
Sintomatología de Enfermedades
Respiratorias
Disfonía:
trastorno o defecto de la
voz. Es más frecuente en afecciones
laríngeas.
LARINGE CUELLO TORAX
o Laringitis
o Inhalación gases
o Cuerpo
extraño o Traumática o Granulomas
o Nódulos,
pólipos o Carcinoma
o Quirúrgicas
o Neoplasias
o Aneurisma aórtico
o Carcinoma broncogénico o
Síntomas y trastornos patológicos indirectos:
• Cianosis.
• Insuficiencia cardiaca
• Cardiopatía pulmonar
• Síntomas generales de enfermedades respiratorias:
• Fiebre
• Astenia y adelgazamiento
Trastornos morfológicos:
• Facies: neumónica, asmática • Hábito
• Actividad
• Se puede observar acropaquía o dedos hipocráticos en trastornos
broncopulmonares
Trastornos morfológicos:
• Facies: neumónica, asmática • Hábito
• Actividad
• Se puede observar acropaquía o dedos
hipocráticos en trastornos broncopulmonares
Examen físico
Examen físico
Inspección Estática
Forma: Depende de la Biotipología.
• Longilíneo: Tórax Alargado.
• Brevilíneo: Tórax Ancho y Corto.
• Normolíneo: Tórax de forma
intermedia entre los dos anteriores.
Origen Congénito Origen Adquirido
Tórax Paralítico Tórax Raquítico
Tórax Piriforme Tórax Cifoescolítico
Tórax Infundibuliforme Tórax Enfisematoso
Tórax Piramidal
Simetría: Normalmente debe ser Simétrico. Alteraciones de la
Prominencias Debido a Patologías
o Pared: Enfisema subcutáneo , Fístulas Pleurales.
o Pleura: Presencia de Gas o Líquido en la cavidad pleural
o Pulmones: Distensión pulmonar
unilateral compensatoria o supletoria se observa cuando el pulmón
opuesto enfermo tiene muy reducidas sus funciones como consecuencia de la enfermedad (Atelectasia, neumotórax etc.)
Depresiones Disminución del diámetro del hemitórax lesionado
o -Pared: Traumatismos torácicos, alteraciones tróficas musculares.
o -Pleurales: Pleuritis Adhesiva, Sínfisis Pleural.
o -Pulmonares: Fibrosis o Atelectasia que se presentan por TBC pulmonar crónica, Esclerosis pulmonar de etiología
múltiple, Micosis pulmonar, etc.
Depresiones Disminución del diámetro del hemitórax lesionado
o -Pared: Traumatismos torácicos, alteraciones tróficas musculares.
o -Pleurales: Pleuritis Adhesiva, Sínfisis Pleural.
o -Pulmonares: Fibrosis o Atelectasia que se presentan por TBC pulmonar crónica, Esclerosis pulmonar de etiología
múltiple, Micosis pulmonar, etc.
Estado de la Pared - Alteraciones
o
Color: Palidez en anémicos, Tinte
Amarillento en el Síndrome Ictérico
o
Presencia de estrías, fístulas o
manchas de diversos aspectos como
signos de un proceso torácico primario
o sistémico
o
Enfermedades con manifestaciones
cutáneas del tipo eruptivas
o
Pueden haber telangiectasias por
hepatopatías
o
Red venosa Colateral: dificultad en el
vaciamiento de los vasos en la aurícula
derecha.
Inspección Dinámica
Tipo de Respiración
Normal
• Adolescentes: Predomina Costoabdominal.
• Sexo Masculino y Niños:
Predomina el Abdominal.
• Sexo Femenino: Predomina el Costal
Alteraciones: Exageración del tipo respiratorio
o Sexo Masculino: Procesos Torácicos y pleuropulmonares inflamatorios y dolorosos, que provocan inmovilidad de la caja torácica.
o Sexo Femenino: Procesos inflamatorios peritoneales, abdominales y pleuritis diafragmática.
EDAD FR.
RN 30 – 60 rpm
Lactante Menor 20 – 40 rpm
Lactante Mayor 20 – 30 rpm
Preescolar 20 – 30 rpm
Escolar 20 – 25 rpm
Adulto 15 – 20 rpm
Bradipnea: Pacientes con
alteración neurológica o
electrolítica, infección respiratoria o pleuritis, enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, urémica o diabética y depresiones del centro respiratorio.
Taquipnea: Pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis, ICI, Síndrome Febril
y procesos
pleuropulmonares.
Inspección Dinámica
Alteraciones de la Frecuencia Respiratoria
Alteraciones de la Amplitud:
• Respiración superficial: Meningitis e inconsciencia.
• Batipnea: Se ve en los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul.
• Respiración de Kussmaul: Se caracteriza por una respiración rápida, profunda, “suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados metabólicos que causan acidosis
Alteraciones de la Amplitud:
• Respiración superficial: Meningitis e inconsciencia.
• Batipnea: Se ve en los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul.
• Respiración de Kussmaul: Se caracteriza por una respiración rápida, profunda, “suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados metabólicos que causan acidosis Amplitud: Grado de Expansión
o Respiración de Biot: Ventilación
entrecortada, irregular, de
amplitud variable y con discretos períodos de apnea. Se observa en
daño cerebral severo, daño
bilateral del tallo cerebral inferior,
enfermedad terminal no
neurológica.
Inspección Dinámica
Ritmo: Regularidad de los Movimientos respiratorios.
Alteraciones
o Respiración de Cheyne-Stokes:
o
Perímetro
Torácico.
o
Sensibilidad.
o
Temperatura.
o
Masas,
Adenopatías
o
Expansión
y
movilidad
o
Frémito
o
Movilidad
diafragmática
Palpación
Palpación
Elasticidad torácica
En el tórax raquítico y en el enfisematoso la elasticidad se encuentra disminuida.
La disminución unilateral puede ocurrir por neumonía, quistes o tumores (por la
densificación del pulmón) o por derrame pleural.
En el Neumotórax a poca presión la elasticidad se encuentra aumentada.
Se explora aplicando una mano en la pared anterior del hemitórax y otra en la posterior, diametralmente opuestas, mientras se realizan con ellas presiones de acercamiento.
• Se investigan los vértices y la bases pulmonares. • En condiciones normales las regiones simétricas
tienen la misma expansión.
• Se encuentra abolida o disminuida en casos de procesos fibrosos tumorales e inflamatorios de los pulmones, neumotórax, pleuritis, procesos inflamatorios de la pared, neuralgia intercostal, etc.
• La disminución unilateral se manifiesta porque hay expansión respiratorio del lado no afectado del mismo hemitórax o del hemitórax contrario como consecuencia de una función compensadora del pulmón sano
• Se investigan los vértices y la bases pulmonares.
• En condiciones normales las regiones simétricas tienen la misma expansión.
• Se encuentra abolida o disminuida en casos de procesos fibrosos tumorales e inflamatorios de los pulmones, neumotórax, pleuritis, procesos inflamatorios de la pared, neuralgia intercostal, etc.
• La disminución unilateral se manifiesta porque hay expansión respiratorio del lado no afectado del mismo hemitórax o del hemitórax contrario como consecuencia de una función compensadora del pulmón sano
Palpación
Vibraciones o frémitos vocales
es la vibración palpable de la
pared torácica como
consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos
o Se coloca la palma de la mano del explorador o borde cubital de la misma y se le pide que pronuncie el número 33 para obtener vibraciones de gran amplitud
o Debe efectuarse desde los vértices hasta las bases, en los planos anterior, lateral y posterior de cada hemitórax.
o Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o abolidas.
Disminución de las V. Vocales: Exceso de aire en los pulmones. Atelectasia obstructiva, Derrame pleural, Paquipleuritis, Neumotórax, Enfisema, engrosamiento, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial.
Aumento de las V. Vocales: Que se detecta como áspero y grosero, ocurre en presencia de derrame o de una masa sólida dentro de los pulmones, consolidación pulmonar, secreciones bronquiales espesas pero no obstructivas, compresión pulmonar, tumor, Neumonia, Congestión pulmonar, Atelectasia compresiva.
o
Por Palpación de las vibraciones
vocales se marca el punto donde
no se perciban en el borde cubital
de la mano
o
Luego se le pide que inspire
profundamente y diga 33 sin
soltar el aire, espira y se repite la
operación hasta localizar la zona
donde no se perciba sonido.
o
Normalmente la movilidad
Diafragmática es de 3 – 5 cm
o
Por Palpación de las vibraciones
vocales se marca el punto donde
no se perciban en el borde cubital
de la mano
o
Luego se le pide que inspire
profundamente y diga 33 sin
soltar el aire, espira y se repite la
operación hasta localizar la zona
donde no se perciba sonido.
o
Normalmente la movilidad
Diafragmática es de 3 – 5 cm
Movilidad Diafragmática
Percusión
La percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.
SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSIÓN DEL TÓRAX
Sonoridad
Se obtiene percutiendo
sobre el pulmón aireado. Es un sonido de intensidad
fuerte, tono bajo y duración prolongada.
Matidez
Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un
pulmón privado
totalmente de aire
Timpanismo
Normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo En el tórax se lo encuentra sobre el espacio de Traube
Submatidez
Es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono mas grave. Se encuentra en zonas del
pulmón con menor
aireación que la necesaria para producir sonoridad
Hipersonoridad
HALLAZGOS ANORMALES EN LA PERCUSION
o Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía y atelectasia) y grandes tumores
o Derrame pleural: en este caso, el aérea de matidez adopta una forma característica, con su mayor altura en la región lateral del tórax. La columna se torna mate en toda la altura del derrame y si éste es
izquierdo, desaparece el
timpanismo del Traube. Matidez o Submatidez:
El hallazgo de una zona de matidez deberá sugerir como posibilidades diagnosticas:
Puede ser localizado o generalizado; las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar zonas de Hipersonoridad, del mismo modo que el neumotórax (en general, de todo un hemitórax). La Hipersonoridad del todo el tórax es típica del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial.
Auscultación
Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. El orden de la auscultación es similar al de la percusión
HALLAZGOS NORMALES
Soplo o respiración laringotraqueal
También llamado respiración brónquica o soplo glótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Entre ambas fases es posible distinguir una pausa, la espiración es más fuerte y más prolongada. Es fácil reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello. También se lo percibe en el dorso sobre la columna cervical.
Soplo o respiración laringotraqueal
Murmullo vesicular (MV)
Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado se la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración. Se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en las infraescapulares.
Murmullo vesicular (MV)
Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado se la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración. Se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en las infraescapulares.
Auscultación de la Voz
Respiración bronco-vesicular
Representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, más larga y más intensa que la de este ultimo. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.
Respiración bronco-vesicular
Representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, más larga y más intensa que la de este ultimo. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA AUSCULTACION
Se puede dividir en tres grandes categorías:
Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
o Aumento: la hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV. Ello ocurre, por ejemplo, en el ejercicio o la acidosis metabólica Por otra parte, cuando un pulmón está total o parcialmente excluido (por atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax), se exagera el murmullo vesicular del lado contrario: es la llamada hiperventilación supletoria.
Disminución o abolición: puede deberse a dos causas principales:
-Alteraciones en la producción: Hipoventilación alveolar, Un ejemplo es el enfisema pulmonar. El ejemplo característico en la atelectasia por obstrucción de luz bronquial, en la cual existe verdadero silencio auscultatorio
HALLAZGOS ANORMALES EN LA AUSCULTACION
Soplo o respiración laringotraqueal
En determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima pulmonar (también se lo denomina soplo tubario). El ejemplo característico es la condensación pulmonar (neumonía), en la ocupación alveolar por secreciones (hepatización), torna el tejido más compacto y, por lo tanto más apto para transmitir el sonido.
Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
Soplo pleural
Es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario pero menos
intenso, fundamentalmente
espiratorio. Se ausculta por encima del nivel líquido.
Soplo cavernoso o cavitario y anfórico
Ruidos Agregados
HALLAZGOS ANORMALES EN LA AUSCULTACION
son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras. Pueden dividirse en tres grandes grupos:
o Sibilancias y Roncus:
se los denomina estertores secos o continuos. Son
sonidos musicales continuos, asociados con
obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y de la bronquitis crónica. Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadasSibilancias (similares a un silbido) tonalidad más alta o aguda, típicas en crisis de asma bronquial. Una
sibilancia aislada puede indicar obstrucción parcial de un bronquio
o Estertores:
se los denomina rales o estertores
húmedos. Son sobre todo
inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura
alveolar. (bronquitis y las
bronquiectasias)
Los que se generan en los alveolos se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración . Son característicos en la neumonía, insuficiencia cardiaca y patología intersticial.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA AUSCULTACION
o Frote pleural:
Lo ocasiona el roce, durante la
respiración de las superficies
pleurales inflamadas. Es
característico de las pleuritis agudas (en las que suele estar acompañado por dolor) y puede encontrarse también en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas
fases respiratorias, aunque
Auscultación de la Voz
Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras 33. Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima pulmonar y el tórax
En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las
consonantes ni la articulación de la palabra.
o Se describen las siguientes alteraciones:
Disminución o abolición
Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en el síndrome de condensación con obstrucción de la luz bronquial (atelectasia), en el enfisema pulmonar, en el neumotórax y en los derrames pleurales. También una pared torácica muy gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz.
Disminución o abolición
• Egofonía o voz de cabra: la voz tiene un carácter tembloroso.
o Variaciones patológicas
Auscultación de la Voz
• Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz pero sin
mayor nitidez.
OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
o Cianosis en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, en particular sublingual (bronquitis crónica)
o Dedos en palillo de tambor (hipocrático) aparece en situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crónicas y en la osteoartropatía hipertrofiante neúmica (síndrome de Bamberger Maric)
o Síndrome de Claude Bernad-Horner miosis exoftalmos y disminución de la hendidura palpebral, se observa, homolateral a la lesión, en los tumores del vértice pulmonar (síndrome de Pancoast-Tobías)
o Eritema nudoso que puede aparecer en casos de tuberculosis.
