INTRODUCCIÓN
Algunos investigadores han conceptualizado la preocupación como un mecanismo patológico ne-gativo sin ninguna función adaptativa para los hu-manos (Davey, 1994a). Sin embargo, otros señalan que la preocupación sólo se vuelve disfuncional al punto del trastorno de ansiedad cuando se vuelve excesiva o poco realista (Borkovec, Shadick y hop-kins, 1991). Borkovec, Ray y Stober (1998) afirmaron que "la preocupación implica un predominio de la
actividad de pensamiento verbal de valencia nega-tiva. Cuando nos preocupamos, nos estamos ha-blando mucho sobre cosas negativas, más a menudo sobre eventos negativos que tememos que puedan suceder en el futuro" (p. 562). Implícita en este mo-delo está la distinción de dos tipos diferentes de pre-ocupaciones: normal y patológica. La diferencia entre ellos radica en la intensidad, frecuencia y con-trol de la experiencia (Ruscio, Borkovec y Ruscio, 2001). Conway, Wood, Dugas y Pushkar (2003) ad-vierten que debido al hecho de que la preocupación puede ocurrir en diferentes situaciones y horizontes de tiempo, puede volverse excesiva, difícil de con-trolar y dar lugar a percepciones de preocupación inestable. hay una distinción importante que debe hacerse entre la preocupación inestable y la
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Ferran Padrós Blázquez
1, Clara López Solà
2,
María Africa Cruz García
3y María Patricia Martínez Medina
4Resumen
En el presente artículo la preocupación es concebida como un mecanismo evolucionado del miedo, cuyo propósito es reducir las probabilidades de ocurrencia de una posible amenaza futura o paliar sus efectos adversos. Se ofrecen diferentes argumentos a favor de esta nueva aproximación frente a la conceptualización convencional de un mecanismo solucionador de problemas. La función del miedo es revisada y comparada con la función de la preocupación. Posteriormente, se propone un modelo de cuatro fases de la preocupación con el fin de identificar las funciones adaptativas y las posibles disfunciones que pueden aparecer en cada una de las fases. Finalmente, se discute la utilidad del nuevo modelo, destacando los beneficios que se aplican en el ámbito clínico y de investigación.
Palabras clave:Modelo preocupación, perspectiva evolucionista, preocupación funcional, pre-ocupación patológica.
Abstract
In the present paper worry is considered to be an adaptive mechanism evolved from fear, whose purpose is to decrease the likelihood of future threats or, in the event of their occurring, to mitigate their adverse effects. Different arguments are provided in favor of this new approach versus the tra-ditional conceptualization of worry as a simple mechanism to solve problems. The function of fear is reviewed and compared with the function of worry. Subsequently, a four-phase model of worry is proposed in order to identify the adaptive functions and possible dysfunctions that may appear in each of the phases. Finally, the utility of the new model is discussed, highlighting the benefits as they apply to both clinical and research environments.
Key words:Worry model, evolutionary perspective, functional worry, pathological worry. Recibido: 28-06-16 | Aceptado: 09-04-17
1Facultad de Psicología de la Universidad Michoacana de San
Nicolás d Hidalgo, México. 2Mental Health Unit, Parc Taulí
Univer-sity Hospital, Spain. 3Hospital del Mar- Parc de Salut Mar, Spain. 4Centro Michoacano de Salud Mental (CEMISAM), México.
E-Mail: [email protected]
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVIII p.p. 190-198 © 2019 Fundación AIGLÉ.
MODELO DE PREOCUPACIÓN PAMPA (PERCEPCIÓN DE AMENAZA
FUTURA, ACTIVACIÓN, MOTIVACIÓN, PENSAMIENTO Y ACCIÓN):
tativa. Esta última suele ser más controlable y puede ayudar a un individuo a analizar un pro-blema, considerar las opciones disponibles relevan-tes y responder adecuadamente a la situación. Dado que hasta el 38% de las personas se pan por problemas diarios y el 72% admite preocu-parse al menos una vez al mes (Tallis, Davey y Cappuzo, 1994), parece más apropiado considerar la preocupación como un fenómeno común y no pa-tológico. Otros autores (Marmor, 1962; Miloyan, Bu-lley y Suddendorf, 2015) consideraron también que la ansiedad y la preocupación no son necesaria-mente reacciones psicopatológicas, y podrían expli-carse como mecanismos que permiten a una persona hacer frente de manera más efectiva a las amenazas anticipadas. hasta donde sabemos, el modelo teórico propuesto aquí, es el primero en en-fatizar el mecanismo de la preocupación como un mecanismo adaptativo y útil, más que como un pro-ceso negativo solamente.
La preocupación no es un simple mecanismo para resolver problemas:
Existen diferentes razones que nos llevan a con-siderar la preocupación como un mecanismo amplio y complejo que se activa frente a la percepción de una o más amenazas futuras posibles. La asociación de la preocupación como un mecanismo para resol-ver problemas no sólo carece de apoyo teórico y empírico, sino que también puede ser contraprodu-cente y perjudicial.
1) un "problema" se refiere a las circunstancias que dificultan el logro de un objetivo y la posibilidad de encontrar una solución correcta. Sin embargo, muchas de las situaciones que preocupan a las per-sonas son difíciles de identificar como problemas (por ejemplo, la muerte inminente de una persona amada, pérdida de empleo, temor a ser abando-nado o engañado por una pareja) y pueden conce-birse como posibles amenazas. En algunos casos, el individuo no percibe una amenaza debido a la na-turaleza positiva de una situación dada, como una promoción de trabajo o una boda. En el último caso, la amenaza no es la boda en sí, sino algo que va mal antes o durante la boda. En cuanto a la preocupa-ción en el contexto de una promopreocupa-ción, la amenaza puede ser el daño potencial a nuestra autoestima o la imagen negativa que otros tendrán de nosotros si la promoción se otorga a otra persona. 2) La ame-naza siempre se percibe como un evento futuro, in-cluso si ciertas consecuencias negativas se experimentan en el presente. Por ejemplo, la ame-naza percibida por alguien que está preocupado por un ser querido hospitalizado en una unidad de cui-dados paliativos puede referirse al sufrimiento que el paciente o las personas cercanas al paciente tie-nen que soportar. 3) Las acciones emprendidas están dirigidas a reducir la probabilidad de que ocu-rra la amenaza o sus consecuencias negativas, y
pueden, a veces, parecerse a la terapia de resolu-ción de problemas. Aunque el término soluresolu-ción im-plica la idea de que efectivamente existe un curso de acción correcto, la mayoría de las circunstancias que inducen la preocupación carecen de una acción específica que pueda considerarse "exitosa", in-cluso cuando las situaciones se evalúan a posteriori (por ejemplo, "¿Era correcto dejar a mi compañero? ¿Escogí los estudios correctos?").
Finalmente, es relevante señalar que los modelos explicativos o incluso las estrategias de intervención que usan términos como "problema" y "solución" (por ejemplo, tratamiento de resolución de proble-mas), han demostrado su eficacia. Sin embargo, desde la perspectiva del modelo PAMPA, los términos utilizados, pero no las terapias, se consideran contra-producentes, debido a la connotación asociada con esas palabras, y por lo tanto podrían interferir con el proceso de la preocupación (específicamente en el paso 3b del modelo PAMPA).
La preocupación entendida como un mecanismo complejo derivado del miedo:
Algunos autores han enfatizado la estrecha rela-ción entre temor y preocuparela-ción (Carr y Szabo, 2014; Joos, Vansteenwegen, y hermans, 2012). La idea pro-puesta aquí es que la preocupación es un meca-nismo que se activa cuando una persona percibe una posible amenaza futura y tiene una función de adaptación, ya que impulsa a un individuo a llevar a cabo acciones para minimizar la amenaza. Desde una perspectiva evolutiva, cualquier comporta-miento efectivo o adaptativo se concibe en términos de probabilidades y, por lo tanto, la acción se consi-dera suficientemente efectiva incluso si ocasional-mente no tiene éxito. Por ejemplo, usar el cinturón de seguridad es una opción de adaptación, aunque muchas víctimas de colisiones han muerto a pesar de usar cinturones de seguridad. La conceptualiza-ción de las posibles amenazas futuras percibidas nos estimula a aceptar que no todas las situaciones están bajo nuestro control y, por lo tanto, nos ayuda a tolerar mejor la incertidumbre (amenazas), a dis-minuir nuestros niveles de auto-compromiso y, lo más probable, a reducir la frecuencia de pensamien-tos recurrentes ineficaces.
La conceptualización propuesta aquí está en línea con las conclusiones de McIntosh, harlow y Martin (1995), según las cuales la preocupación se interpreta como una actividad que implica pensar en amenazas relevantes para las personas. Otros auto-res conciben la preocupación como un fenómeno cognitivo relacionado con eventos futuros con resul-tados inciertos, que pueden ir acompañados de an-siedad (MacLeod, Williams y Bekerian, 1991). Del mismo modo, Easterling y Leventhal (1989) indican que la preocupación comienza con la percepción de un riesgo sustancial. Tallis, Eysenck y Mathews (1991) identifican el inicio de la preocupación como
una amenaza. Sin embargo, ninguno de los autores antes mencionados ha desarrollado un modelo ex-plicativo de preocupación como un proceso de fun-ción adaptativa basado en la percepfun-ción de amenazas futuras. En este artículo presentamos un modelo de preocupación como un mecanismo com-plejo que evoluciona desde la respuesta básica de estrés agudo (lucha o huida). Esta concepción es consistente con la idea de que los sistemas avanza-dos se basan en otros más primitivos, que se super-ponen pero no los suplantan (Allman, 1999).
El miedo ha sido tradicionalmente concebido en tres niveles. 1) Respuesta cognitiva que implica la percepción de una amenaza inminente; identificado como una "evaluación primaria" por Lazarus y Folk-man (1984). Por ejemplo, un depredador se percibe como muy cercano al observador, lo cual es una amenaza potencial. Ocasionalmente, puede apare-cer una "percepción de control" (una "evaluación secundaria" en el modelo de Lazarus y Folkman). Esta es la evaluación que hacen los individuos sobre su capacidad para gestionar con éxito los riesgos (por ejemplo, la rapidez con que el individuo siente que puede huir del depredador). 2) Dependiendo de ambas evaluaciones, aunque con frecuencia sólo se produce la primera, la respuesta fisiológica es acti-vada y regulada por el eje hipotálamo-hipófiso-su-prarrenal (hPA), dentro de otros sistemas, causando cambios específicos y adaptativos en el cuerpo como el aumento frecuencia cardíaca, tensión mus-cular y flujo sanguíneo en las extremidades (Lang y McTeague, 2009). 3) Finalmente, la respuesta mo-tora ha sido descrita como "evitación o escape" y "congelarse" (Maack, Buchanan y Young, 2014; Stern, 2011). La respuesta resultante al miedo es al-tamente efectiva, pero a veces no es suficiente para tratar con éxito una situación específica (por ejem-plo, el individuo no puede escapar del depredador con la suficiente rapidez y es atacado). Por lo tanto, el miedo es una respuesta altamente adaptativa que se activa por la percepción de una amenaza in-minente y aumenta las posibilidades de superviven-cia del organismo.
La preocupación es un mecanismo que involucra el lenguaje y la capacidad simbólica. Tales capacida-des están estrechamente relacionadas con la capa-cidad de anticipación (Deacon, 1997), lo que implica una actividad lingüística-verbal interna, como el pen-samiento y la imaginación (Borkovec y Lyonfields, 1993). Desde nuestra perspectiva, la preocupación es un mecanismo que evoluciona del miedo. La pre-ocupación puede concebirse como un proceso que comienza cuando el sujeto percibe (o piensa) una posible amenaza futura y, al mismo tiempo, no hay percepción de control. Fisiológicamente, el cuerpo reacciona de manera similar al miedo aunque con menos intensidad. Sin embargo, la frecuencia de los pensamientos preocupantes y el tiempo dedicado a la preocupación puede ser mayor, como es el caso
del Trastorno de Ansiedad Generalizada (APA, 2013). La preocupación impulsa al sujeto a pensar acerca de las posibles acciones para llevar a cabo antes de que ocurra la amenaza. Varios estudios han demos-trado que la preocupación activa los sistemas car-diovascular, inmune, endocrino y nervioso, apoyando así la idea de que la preocupación evolu-cionó del miedo (Brosschot, Gerin y Thayer, 2006; hamer, Batty y Kivimaki, 2012; Pieper, Brosschot, van der Leeden y Thayer, 2010). Los hallazgos neu-robiológicos también respaldan esta idea. Trabajos previos han mostrado una activación de la ínsula an-terior y del cíngulo anan-terior durante episodios de preocupación y estados de ansiedad patológicos (Medford y Critchley, 2010; Samanez-Larkin, hollon, Carstensen y Knutson, 2008). Además, se ha obser-vado la activación de la amígdala en el caso de indi-viduos que esperan (anticipación) ver imágenes desagradables (Nitschke et al., 2009). Los sujetos que son propensos a la ansiedad tienen un funcio-namiento desregulado de la red neuronal formada por la amígdala, la circunvolución cingulada anterior dorsal y la ínsula (Via et al., 2014).
Modelo de preocupación propuesto: Modelo de Preocupación PAMPA (Percepción de amenaza fu-tura, Activación, Motivación, Pensamiento y Acción):
A continuación se explica el modelo de preocu-pación propuesto que hemos denominado PAMPA, en el que se describen cuatro pasos básicos y cuatro (b) adicionales (consulte la figura 1).
1) Percepción de amenaza futura: el sujeto per-cibe (consciente o inconscientemente) un estímulo (externo o interno) e imagina (visualiza) o piensa (cognición lingüístico-verbal) sobre la posibilidad de la ocurrencia de uno o más eventos futuros amena-zantes (s). La posible amenaza puede ser grave (por ejemplo, la propia muerte o la muerte de un ser que-rido) o leve y amenazar el logro de los objetivos, in-cluso si la persona no los conoce (por ejemplo, para pensar: "Estoy en un atasco, y llegaré tarde a una reunión con un amigo... Él seguramente pensará que no soy una persona puntual").
1b) Detección de amenazas: la persona puede identificar lo que percibe como una amenaza. Puede encontrar esto difícil ocasionalmente debido a las bajas habilidades cognitivas o los altos nive-les de ansiedad causados por el intento de evitar la amenaza.
2) Activación fisiológica / Motivación aumen-tada: activación de la respuesta fisiológica junto con una mayor motivación para actuar contra una ame-naza potencial.
2b) Control percibido: la persona puede perci-bir casi inmediatamente los elementos que le hacen pensar que la amenaza puede mitigarse (por ejemplo, llegar tarde a una cita, el sujeto puede pensar: "Puedo tomar este atajo, así que voy a lle-gar ahí en hora").
3) Pensamiento centrado en qué hacer: conside-rar posibles cursos de acción.
3b) Metacogniciones sobre el fenómeno de la preocupación: el sujeto puede tener creencias relacionadas con el proceso de preocupación en sí mismo, lo que puede afectar el proceso final (por ejemplo, "cuanto más tiempo pase preocu-pado, más probabilidades tendré de encontrar una solución").
4) Actuar: realizar acciones específicas para re-ducir el grado de amenaza (por ejemplo, ver a un mé-dico para un chequeo o usar el cinturón de seguridad mientras conduce).
4b) Evaluación de la efectividad de la acción: las personas pueden evaluar los resultados de sus ac-ciones. Además, es posible que, en este punto, eva-lúen su nivel de convicción en términos de las decisiones finales tomadas.
Figura 1. Modelo de Preocupación PAMPA (Percepción de amenaza futura, Activación, Motivación, Pensamiento y Acción). Pasos básicos y adicionales
Funcionamiento patológico y adaptativo de la preocupación basado en el modelo PAMPA:
En el modelo propuesto, la preocupación es un mecanismo adaptativo y funcional, pero también fa-lible. Para ser considerado un fenómeno de preocu-pación "no patológico", se deben incluir los pasos 1, 2, 3 y 4, mientras que los pasos 1b, 2b, 3b y 4b solo pueden aparecer en ciertos casos. A continuación se describen los procesos funcionales y disfuncionales de cada fase del modelo de preocupación.
Paso 1: Percepción de posibles amenazas futuras:
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por un exceso de percepción de amenazas futuras, es-pecialmente el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). El sujeto se activa con frecuencia (alta excita-ción) y es propenso a desencadenar pensamientos ansiosos (suposiciones cognitivas). El individuo asume un estado de hipervigilancia que aumenta la percepción de que las situaciones son amenazantes (Stern, 2011). Estas personas poseen una baja tole-rancia a la incertidumbre descrita por Ladouceur, Gosselin y Dugas, 2000, como "la disposición de un individuo a reaccionar negativamente ante cualquier situación incierta, independientemente de su proba-bilidad de ocurrencia y / o consecuencias". Por el contrario, las personas con baja percepción de riesgo / amenaza tienen más probabilidades de re-alizar acciones que ponen en peligro a ellos mismos o a otras personas (por ejemplo, conducción impru-dente, relaciones sexuales inseguras, abuso de
sus-tancias, etc.) El modelo de creencias de salud esta-blece que el comportamiento saludable depende de la susceptibilidad y la gravedad percibida por un in-dividuo de su enfermedad (Asare, Sharma, Bernard, Rojas-Guyler y Wang, 2013; Giannetti y Kamal, 2014). Por lo tanto, si los sujetos no perciben ninguna ame-naza real o no consideran su situación particular-mente grave, no estarán suficienteparticular-mente motivados para tomar medidas que puedan prevenir la enfer-medad o la amenaza de la misma. Por lo tanto, es posible que el aumento del procesamiento de la amenaza aumente la preocupación y de este modo se realce su participación en el comportamiento adaptativo (Notebaert, Chrystal, Clarke, holmes y MacLeod, 2014). En un funcionamiento adaptativo de esta primera fase del modelo, el individuo sería capaz de detectar amenazas futuras "objetivas" (por ejemplo, identificar enfermedades potencialmente graves antes de realizar un viaje a un país que re-quiera vacunas específicas) sin descuidar ciertas si-tuaciones o exagerar otras.
Paso 2: Activación fisiológica y mayor motivación:
La relación entre la activación fisiológica y el rendimiento fue encontrada por Yerkes y Dodson con una forma de u invertida (Cohen, 2011). Los ni-veles muy bajos o muy altos de excitación produci-rán resultados deficientes y el rendimiento óptimo ocurrirá en el pico de la u invertida. De manera si-milar, cuando la preocupación causa una activación fisiológica alta y la motivación para actuar es muy
alta, reduce la efectividad del funcionamiento cog-nitivo (paso 3) e indirectamente afecta el resultado final (por ejemplo, incapacidad para recordar las respuestas cuando se enfrenta a un examen impor-tante). Además, cuando la motivación para actuar es baja, disminuye directamente el rendimiento (por ejemplo, decidir no estudiar cuando un exa-men no se considera importante). Siguiendo con el ejemplo, la preocupación adaptativa moderaría el nivel de activación fisiológica y la motivación para actuar, y optimizaría el rendimiento del individuo en el examen con hábitos de estudio apropiados y una evaluación tranquila.
Paso 3: Pensamientos enfocados en posibles cursos de acción:
una disfunción en esta etapa se caracterizaría por pensamientos repetitivos e incontrolables durante un largo período de tiempo que, en última instancia, sería ineficaz. Los pacientes deprimidos presentan habitualmente este patrón de pensamiento caracte-rístico conocido como pensamiento rumiante o su-perpoblado (Piguet et al., 2010). Además, la falta de capacidad para planificar y generar opciones, y tomar decisiones (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998). También daría lugar a la disfunción de un in-dividuo en esta etapa. Para estos pacientes, la tera-pia de resolución de problemas sería útil y esta es la razón por la cual es ocasionalmente efectiva para los pacientes con TAG (Davey, 2006; Davey, 1994b). un nivel de funcionamiento adaptativo en esta fase del modelo se caracterizaría por la capacidad de delimi-tar la posible amenaza futura, es decir, especificar qué puede ocurrir y qué efectos negativos pueden surgir, y luego sopesar los posibles cursos de acción para determinar cuál será la mejor opción y reducir la probabilidad de que la amenaza tenga lugar o mi-tigar sus efectos adversos.
Paso 4: Acción:
Esta es la fase pragmática del modelo. Si no se re-aliza una acción final, entonces todo el proceso puede considerarse estéril. hay tres razones princi-pales para explicar esta situación particular: 1) la per-sona se ha estancado en una etapa anterior; 2) la persona no tiene suficiente motivación para actuar. La motivación está directamente relacionada con el esfuerzo requerido (por ejemplo, siguiendo recetas médicas que representan un cambio sustancial en el estilo de vida durante períodos prolongados, como en el caso de la diabetes mellitus o la abstinencia en términos de abuso de sustancias); 3) el sujeto ha de-cidido no realizar ninguna acción en particular por-que considera por-que es la mejor opción después de completar las primeras tres etapas. En este último caso, el proceso puede considerarse válido (por ejemplo, al sujeto le preocupa si el hospital que cuida a su familiar es la mejor opción y finalmente decide no transferir al paciente a otro hospital).
Los pasos opcionales (b) están relacionados con diferentes tipos de creencias que pueden dar lugar a un aumento o una disminución en la intensidad de la preocupación cuando son disfuncionales. En el paso 1b, se ha sugerido por alguna evidencia, que las personas con TAG pueden generar pensamien-tos de tipo verbal (que son parte de los pasos sub-siguientes en este modelo) que reducen el alto nivel de excitación producido al imaginar o pensar sobre posibles amenazas futuras (Borkovec y Lyonfields 1993; Borkovec, Alcaine y Behar, 2004). Newman y Llera (2011) de acuerdo con el modelo de Evitación deL Contraste del TAG, sugirieron que una defensa emocional protectora por parte de individuos ansio-sos (con TAG) podría ser mantener un estado cróni-camente negativo. El razonamiento detrás de esto es que una persona con una preocupación crónica experimentaría menos contraste emocional cuando se encuentre con eventos negativos. En cambio, el modelo implica que aquellos con TAG usan la preo-cupación como una estrategia de afrontamiento, perpetuando las emociones negativas en un intento de evitar los contrastes emocionales negativos (Llera y Newman, 2014). Las estrategias no adapta-tivas descritas en el modelo de Evitación del Con-traste del TAG, producen aumentos considerables en los niveles de ansiedad, lo que hace que sea más difícil detectar claramente la amenaza y, por lo tanto, pone en peligro la funcionalidad del proceso de preocupación.
Las personas con un funcionamiento adaptativo que pasan por este paso no evitan tales imágenes o pensamientos, aunque no experimentan una gran incomodidad y su excitación es soportable o pue-den permitirlos o aceptarlos (Fresco, Mennin, heim-berg y Ritter, 2013). El paso 2b se modula por las creencias de la persona con respecto al control de la percepción. Algunas personas experimentan una gran incomodidad ya que sienten que la situación no está completamente bajo control y, por lo tanto, tienden a posponer las cosas (Stöber y Joormann, 2001). Este tipo de deterioro está relacionado con el perfeccionismo y los rasgos de personalidad ob-sesivo-compulsivos (APA, 2013), pero también puede estar relacionado con la baja autoconfianza (Davey, 1994b). En algunos casos, la persona puede percibir un exceso de control que no es objetivo, que puede considerarse como una percepción ilu-soria de control (Thompson, 1999). un claro ejemplo de esto puede observarse en jóvenes que conducen imprudentemente debido a un sesgo de control op-timista (White, Cunningham y Titchener, 2011). Por otro lado, el paso 3b se refiere a las creencias sobre el fenómeno de la preocupación. Algunas personas tienen creencias "positivas" sobre la preocupación y se considera que esto tiene un impacto negativo porque fomenta el hábito de preocuparse excesiva-mente: "Mientras más me preocupo, mejor" o "Cuanto más negativas sean las consecuencias,
mejor" (Davey, 1994b; Wells, 2006). Creencias como “Las personas deben estar 100% seguras de las decisiones que toman” están más relacionadas con los rasgos de perfeccionismo (APA, 2013) y baja tolerancia a la incertidumbre (Ladouceur et al., 2000) y aumentarían el tiempo de preocupación y disminuirían su efectividad. Sin embargo, otras per-sonas que consideran que la preocupación es in-controlable y tienen consecuencias potencialmente dañinas (Wells, 2006) son propensas a la evitación cognitiva (tratando de no pensar en eventos ame-nazantes), que puede también ser disfuncional con un efecto de rebote (Wenzlaff y Wegner, 2000). Fi-nalmente, el paso 4b se asocia con las creencias sobre el grado de convicción en relación con las de-cisiones. Se ha informado que las personas
dema-siado preocupadas tienden a retrasar
significativamente la acción hasta que consideran que una tarea se ha completado con éxito (Metzger, Miller, Cohen, Sofka y Borkovec, 1990).
un modelo de creencia adaptativa en cada una de estas fases nos presentaría un sujeto que percibe que puede llevar a cabo una acción para eliminar una amenaza o mitigar sus efectos adversos (2b). El sujeto entenderá que preocuparse en un grado ade-cuado es un mecanismo útil y, por lo tanto, podría definir la amenaza y generar acciones alternativas. Además, el sujeto en cuestión podría aceptar que, ocasionalmente, las decisiones se toman con escasa convicción, que la preocupación no siempre es efec-tiva y que no le conviene dedicar demasiado tiempo a preocuparse, ya que la efectividad del pensa-miento es en última instancia propensa a la satura-ción (3b). Finalmente, el sujeto evaluaría positivamente su desempeño y, de ser así, continua-ría desempeñándose de la misma manera (4b).
CONCLUSIONES:
La preocupación es un mecanismo de adaptación desarrollado a partir de la emoción del miedo cuyo propósito no es resolver problemas sino proteger a las personas de posibles amenazas futuras. El mo-delo propuesto es integrativo y combina diferentes propuestas teóricas relacionadas con los trastornos de ansiedad (principalmente el trastorno de ansie-dad generalizada) y los modelos de comportamiento de salud. El presente modelo presenta diferentes fases de preocupación e indica los posibles desequi-librios que pueden aparecer (por exceso o defecto) en cada etapa. Sin embargo, la característica esen-cial del modelo es que se basa en la preocupación como un proceso adaptativo y funcional respaldado por diferentes modelos teóricos. Por lo tanto, hemos identificado algunos apoyos empíricos. Sin em-bargo, al ser un modelo nuevo, todavía tiene algu-nos aspectos que necesitan más pruebas, especialmente los relacionados con la función
adap-tativa de la preocupación. Debido a esto, es impor-tante que las investigaciones futuras pongan a prueba el modelo o partes de él.
En el Paso 1 (percibir posibles amenazas futuras), correspondería a la etapa de pre-contemplación en el modelo transteórico propuesto por Prochaska, Di-Clemente y Norcross (1992), en caso de que el sujeto tienda a negar o no percibir posibles amenazas.
El modelo transteórico es ampliamente utilizado en el contexto de la salud que involucra una etapa inicial de precontemplación en la que los sujetos no muestran la intención de cambiar ya que no ven nin-gún riesgo o minimizan la amenaza (Armitage, 2010). Por el contrario, un funcionamiento adapta-tivo en la primera fase corresponde a la etapa de contemplación del modelo transteórico. Como se mencionó anteriormente, el paso 2, relacionado con la activación fisiológica y el aumento de la motiva-ción, está bien representado por el estudio clásico de la ley Yerkes y Dodson (Cohen, 2011), relacio-nado con el rendimiento y el grado de activación (excitación). El paso 3, relacionado con pensamien-tos centrados en los cursos de acción, se ha descrito en diferentes modelos cognitivos de TAG, pero sólo en el caso de una disfunción por exceso (Borkovec et al., 2004; Davey, 1994a). una función normal y adaptativa de esta fase correspondería a la etapa de preparación para la acción en el modelo transte-órico. Finalmente, en la fase 4 (acción / ocupación), un funcionamiento eficiente correspondería a las etapas de acción y mantenimiento en el modelo transteórico, mientras que una buena evaluación de la eficacia de las acciones y la convicción en cuanto a las decisiones tomadas puede, en el marco del modelo transteórico, considerarse como un factor que ayuda a los sujetos a mantener su desempeño activo (fase de mantenimiento).
El modelo PAMPA agrega tres ventajas principa-les a la literatura previa. En primer lugar, permite identificar disfunciones específicas para cada indivi-duo. Este beneficio ayudará a los tratamientos per-sonalizados, centrándose en los déficits específicos del paciente y entendiendo la preocupación como un proceso dimensional en lugar de una construcción categórica (tener vs. no tener un diagnóstico). Por ejemplo, se puede observar a un paciente con TAG evitar pensamientos catastróficos y tener dificulta-des para identificar una amenaza. En este caso, el terapeuta debe proporcionar una terapia cognitiva basada en la exposición. Por otro lado, otro paciente con TAG puede tener grandes dificultades para iden-tificar qué hacer para reducir la probabilidad de una amenaza. En este caso, el terapeuta debe enfocarse en enseñarle estrategias como lluvia de ideas o una lista de aspectos positivos y negativos de las opcio-nes identificadas. Esto significa que el modelo le per-mite al terapeuta identificar con qué parte del proceso está luchando la persona y así proporcionar una intervención específica. El modelo PAMPA
po-dría ayudar en el desarrollo y estudio de estrategias de tratamiento específicas para cada uno de los cua-tro pasos. Esto puede conducir a la identificación de patrones de comportamiento y / o pensamiento re-currentes y disfuncionales, lo que ayudará a perso-nalizar el tratamiento para cada paciente y, por lo tanto, a aumentar la tasa de respuesta. Por ejemplo, los pacientes con TAG que fracasan en los pasos 1 y 3b se beneficiarían de diferentes intervenciones en comparación con aquellos pacientes con TAG que fa-llaron en los pasos 1, 2 y 4b del modelo.
En segundo lugar, nuestro modelo es el primero en enfatizar la preocupación como un proceso adap-tativo y funcional. Por ejemplo, a un paciente con TAG que no pasa la primera etapa se le puede pedir que identifique y especifique qué posibles amenazas futuras causan el inicio de sus preocupaciones. La tercera ventaja del modelo permite conceptualizar la ausencia de preocupación como una disfunción a tratar. Por ejemplo, en un caso de baja adherencia a un tratamiento médico (por ejemplo, controles glu-cémicos deficientes en una persona que padece dia-betes mellitus) debido a la falta de conocimiento de los riesgos médicos, la intervención propuesta de este modelo estará orientada a una mayor ción de la amenaza (por ejemplo, mejorar la percep-ción de riesgos médicos potenciales en el futuro cercano). Finalmente, el modelo propuesto por Mnin y Fresco (2013) es consistente con el nuevo en-foque para comprender la psicopatología sobre la base de criterios de dominio de investigación (RDoC) en oposición a los trastornos, según lo propuesto por el Instituto Nacional de Salud Mental (Casey et al., 2013; Cuthbert e Insel, 2013). Desde esta pers-pectiva, que aún se encuentra en construcción y ne-cesita evidencia sostenible, se han desarrollado 5 dominios, que pueden verse afectados en términos de patología mental: 1) sistemas de valencia nega-tiva, 2) sistemas de valencia posinega-tiva, 3) sistemas cognitivos (atención, percepción, control cognitivo, memoria, etc.), 4) sistemas de procesamiento social y 5) sistemas de activación y control. El modelo pro-puesto de preocupación puede ubicarse entre el do-minio 3 (sistemas cognitivos) y 5 (sistemas de activación y control).
En resumen, comprender la preocupación desde esta nueva perspectiva evolutiva nos presenta im-plicaciones, no sólo en términos de su conceptuali-zación en el marco de los trastornos mentales y la población normal, sino también con vistas a enfo-ques posteriores, investigación y/o el desarrollo de nuevos tratamientos.
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