Unidad III

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LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERIA DE QUIRÓFANO

Apunte N 3

Temario:

Asepsia. Concepto. Medidas

Antisepsia. Concepto. Medidas

Principios de desinfección.

Esterilización. Definición. Diferentes métodos

Lavado de manos.

Instrumental quirúrgico.

Lic. Marta Beatríz Rivadeneira

Dr. Carlos D. Medan

2 CONCEPTOS

Higiene Hospitalaria: Es el conjunto de medidas dirigidas a establecer normas sanitarias que

disminuyan el riesgo de transmisión de enfermedades en el Hospital.

Objetivos de la Higiene Hospitalaria: Prevención en diferentes niveles de actuación:

 Sobre el entorno quirúrgico.

 Sobre el paciente.

 Sobre las técnicas terapéuticas y quirúrgicas.

 En el Area Quirúrgica deben extremarse las medidas de asepsia.

Asepsia: Es la serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir la llegada de microorganismos patógenos a un medio aséptico, es decir, se trata de prevenir la contaminación.

Medidas:

Técnicas quirúrgicas adecuadas. Técnicas de aislamiento.

Ventilación y extracción de aire.

Utilización adecuada de indumentaria. Desinsectación y desratización.

Formación adecuada del personal

Antisepsia: Conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eliminar los microorganismos patógenos presentes en un medio.

Medidas:

Limpieza, desinfección y esterilización del material. Limpieza y desinfección de suelos y superficies Limpieza y desinfección del campo operatorio Lavado de manos.

Quimioprofilaxis

PRINCIPIOS GENERALES

Limpieza: El objetivo principal de la limpieza es la eliminación física de materia orgánica y de la contaminación de los objetos. El agente básico es el detergente.

Desinfección: Es el proceso por el cual se eliminan la mayoría de

microorganismos patógenos, con excepción de las esporas. Comprende las medidas intermedias entre la limpieza física y la esterilización.

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PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCION

FISICOS . . . – Calor húmedo – Pasteurización

. . . – Luz ultravioleta

QUIMICOS . . . – Liquidos – Alcohol

– Glutaraldehido al 2 %

– Cloro y compuestos clorados. – Agua oxigenada

– Acido peracetico – Clorhexidina – Iodoforos

Tipos de desinfección:

1) Desinfección de alto nivel: Se destruyen todos los microorganismos excepto algunas esporas bacterianas.

2) Desinfección de nivel intermedio: Inactiva todas las formas bacterianas vegetativas, incluido el Mycobacterium Tuberculosis, la mayoría de los virus y hongos, pero no asegura la destrucción de esporas bacterianas.

3) Desinfección de bajo nivel: Destruye la mayoría de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, no el Mycobacterium Tuberculosis, ni esporas bacterianas.

La limpieza rigurosa es el paso obligado antes de poner en marcha cualquier metodo de desinfección y/o esterilización.

El instrumental o aparataje se clasifica según el grado de contacto con el paciente, lo que determinara el riesgo de infección.

Spaulding describe tres categorías que sugieren el método de desinfección y/o esterilización a seguir.

 Instrumental critico: Es todo aquel que penetra en tejido estéril o sistema vascular del paciente. Requiere Esterilización.

 Instrumental semicritico: Es todo aquel que no entra en contacto con tejido esteril ni sistema vascular, pero si entra en contacto con mucosas o piel no intacta. Requieren Desinfección de Alto Nivel, usando pasteurización o agentes químicos.

 Instrumental y objetos no críticos: Son todos aquellos que entran en contacto con piel intacta. Requieren Desinfección Intermedia o de Bajo Nivel.

ESTERILIZACIÓN

Tiene la finalidad de eliminar por completo o destruir todas las formas de vida microbiana. Comprende todos los procedimientos físicos, mecánicos y

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través de esta, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo alcanzan un estado de desinfección que evita la contaminación operatoria.

Existen procedimientos físicos y químicos de esterilización.

FISICOS – Calor Seco, Calor húmedo y Radiaciones Ionizantes Gamma:

QUIMICOS . . . – Gas – Oxido de Etileno

. . . – Líquidos – Glutaraldehido 2% (6-10 h)

– Agua Oxigenada 6 % – Dioxido Cloro (6-10 h)

– Formaldehido 6-8% (6-10 h) – Acido peracetico.

Métodos mas usados a nivel hospitalario

Métodos físicos :

La utilización del calor para su eficacia depende de dos factores: el tiempo de exposición y la temperatura. Todos los microorganismos son susceptibles, en distinto grado, a la acción del calor. El calor provoca desnaturalización de proteínas, fusión y desorganización de las membranas y/o procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos.

1) Calor Húmedo:

El calor húmedo produce desnaturalización y coagulación de proteínas. Estos efectos se debe principalmente a dos razones:

- El agua es una especie química muy reactiva y muchas estructuras biológicas son producidas por reacciones que eliminan agua.

- El vapor de agua posee un coeficiente de transferencia de calor mucho más elevado que el aire.

Para la esterilización con vapor a presión se utiliza el Autoclave. Consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metálica, que en la parte inferior recibe calor por combustión de gas o por una resistencia eléctrica, esta se cierra en la parte superior por una tapa de bronce. Esta tapa posee tres orificios, uno para el manómetro, otro para el escape de vapor en forma de robinete y el tercero, para una válvula de seguridad que funciona por contrapeso o a resorte. Se coloca agua en la caldera, procurando que su nivel no alcance a los objetos que se disponen sobre una rejilla de metal. Se cierra asegurando la tapa, sin ajustar los bulones y se da calor, dejando abierta la válvula de escape hasta que todo el aire se desaloje y comience la salida de vapor en forma de chorro continuo y abundante.

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presión y se deja el material durante 20 a 30 minutos.

Ventajas del calor húmedo:

 Rápido calentamiento y penetración

 Destrucción de bacterias y esporas en corto tiempo

 No deja residuos tóxicos

 Hay un bajo deterioro del material expuesto

 Económico

Desventajas:

 No permite esterilizar soluciones que formen emulsiones con el agua

 Es corrosivo sobre ciertos instrumentos metálicos

2) Calor seco:

El calor seco produce desecación de la célula, es esto tóxicos por niveles elevados de electrolitos, fusión de membranas. Estos efectos se deben a la transferencia de calor desde los materiales a los microorganismos que están en contacto con éstos.

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temperatura cuando el material está seco o la actividad de agua del medio es baja. Se utilizan estufas Estas presentan una doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170º C para el instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores.

Se mantiene una temperatura estable mediante termostatos de metal, que al dilatarse por el calor, cortan el circuito eléctrico.

Ventajas del calor seco:

 No es corrosivo para metales e instrumentos.

 Permite la esterilización de sustancias en polvo y no acuosas, y de sustancias viscosas no volátiles.

Desventajas:

 Requiere mayor tiempo de esterilización, respecto al calor húmedo, debido a la baja penetración del calor.

3) Radiaciones

Su acción depende de:

 El tipo de radiación

 El tiempo de exposición

 La dosis

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para la viabilidad de los microorganismos. Tienen gran penetrabilidad y se las utiliza para esterilizar materiales termolábiles (termosensibles) como jeringas descartables, sondas, etc. Se utilizan a escala industrial por sus costos.

Rayos Ultravioletas: Afectan a las moléculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies, se utilizan para la

esterilización en quirófanos.

Rayos Gamma: Su empleo está basado en los conocimientos sobre la energía atómica. Este tipo de esterilización se aplica a productos o materiales termolábiles y de gran importancia en el campo industrial. Puede esterilizar antibióticos,

vacunas, alimentos, etc.

Métodos químicos

-Gas oxido de etileno: es un agente microbiano de amplio espectro que actúa destruyendo bacterias, esporas, virus. El mecanismo de acción es por alquilación, modificando la estructura molecular de las proteínas de los microorganismos. La ventaja de la esterilización por gas es la baja temperatura que permite

esterilizar materiales termosensibles como el descartable (goma, plástico, papel, etc.), equipos electrónicos, bombas cardiorrespiratorias, metal, etc. Tiene el inconveniente que por su gran toxicidad, necesita ser aireado antes de su utilización.

-Glutaraldehído: Consiste en preparar una solución alcalina al 2% y sumergir el material a esterilizar de 20 a 30 minutos, y luego un enjuague de 10 minutos. Este método tiene la ventaja de ser rápido y ser el único esterilizante efectivo frío. Puede esterilizar plástico, goma, vidrio, metal, etc.

- Formaldehído: Se utilizan las pastillas de paraformaldehido, las cuales pueden disponerse en el fondo de una caja envueltas en gasa o algodón, que después pueden ser expuesta al calor para un rápida esterilización (acción del gas

formaldehído). También pueden ser usadas en Estufas de Formol, que son cajas de doble fondo, en donde se colocan las pastillas y se calienta hasta los 60° C y pueden esterilizar materiales de látex, goma, plásticos, etc.

Las pastillas de formalina a temperatura ambiente esterilizan en 36 hs.

-Esterilización por gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno: Es proceso de

esterilización a baja temperatura la cual consta en la transmisión de peróxido de hidrógeno en fase plasma (estado entre líquido y gas), que ejerce la acción biocida.

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envasado conteniendo acido peracetico y a baja temperatura actúa sobre los microorganismos destruyéndolos.

Control de la esterilización

- Controles físicos: Los más usados en el Hospital son las graficas (de presión y temperatura) y los manómetros de presión, estos controles indican si el

funcionamiento mecánico del autoclave ha sido correcto. Debiendo verificarse en cada ciclo antes de descartar el autoclave.

-Controles químicos: Son dispositivos sensibles a los parámetros de esterilización, presentándose normalmente en forma de tiras de papel impreso de tintas y otros reactivos, que cambian de color cuando se cumplen los parámetros que controlan, se colocan en el interior de paquetes y cajas en el sitio que se supone seria más difícil la penetración del agente esterilizante (vapor, gas, etc.) su principal

característica es que dan información inmediata de los resultados al terminar el ciclo de esterilización, aunque, por si solos no constituyen prueba de esterilidad. Son un complemento necesario de los controles biológicos y demás elementos de control.

-Controles biológicos: Son dispositivos inoculados con esporas de microorganismos especialmente resistentes a los distintos agentes de esterilización.

Q Los microorganismos más usados son:

 Bacillus stearothernophilus para proceso de vapor y acido paracetico.

 Bacillus subtilis para calor seco y oxido de etileno.

En la actualidad, se lleva un registro, junto con esterilización, de las pegatinas que estos ponen en el material quirúrgico esterilizado, en el que se refleja la fecha de esterilización y el numero de maquina esterilizadora. Estas pegatinas son

recogidas y pegadas en el parte quirúrgico junto al nombre del paciente en el que este material ha sido utilizado, quedando estos partes archivados en quirófano. Esto tiene como objetivo localizar a los pacientes intervenidos, si hubiera cualquier problema con los cultivos biológicos de las maquinas esterilizadoras.

LAVADO DE MANOS

Las manos son el principal vehículo de contaminación exógena de infección hospitalaria, por ello los tipos de lavado de manos son:

 Higiénico: se realiza con agua y jabón neutro, tras determinados procedimientos o actuaciones.

9 LAVADO QUIRÚRGICO

Es el proceso dirigido a eliminar el mayor número posible de microorganismos de las manos y antebrazos mediante lavado mecánico y antisepsia química antes de participar en un procedimiento quirúrgico.

Se realiza inmediatamente antes de colocarse la bata y los guantes en cada intervención quirúrgica.

Los objetivos del lavado quirúrgico son:

 Quitar la suciedad, grasa de la piel y los microbios de la porción distal de los miembros superiores, tanto los microorganismos transitorios (adquiridos por contacto directo) como los microorganismos residentes bajo la superficie de la piel, en folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudorípadas.

 Reducir el número de microorganismos a la cantidad más cercana a cero que se pueda por fricción, es decir, procedimiento mecánico.

 Dejar un resto de agente microbiano en la piel para evitar el crecimiento microbiano durante algunas horas, se realiza con antisépticos, es decir, procedimiento químico.

Reglas prácticas basadas en las recomendaciones prácticas de la AORN (Association of peri Operative Registered Nurses) para el lavado quirúrgico

Regla práctica número 1: todas las personas que se vayan a lavar tienen que

cumplir los siguientes requisitos:

 Las unas deben llevarse cortas y sin esmalte, evitando los cortes, heridas y problemas en la piel. No tener unas artificiales.

 El gorro quirúrgico estará bien ajustado y cubrirá todo el pelo. El que se lava tiene puesta la mascarilla limpia y esta le cubre la nariz y boca. Estará perfectamente ajustada para prevenir que se escape el aire por los lados.

 Retirada de joyas. Pendientes dentro del gorro.

Regla práctica número 2: el jabón antimicrobiano debe ser efectivo.

 El jabón antiséptico tiene que ser de amplio espectro, de acción rápida y prolongada.

 Que no sea irritante ni sensibilizante.

Agentes antisépticos:

• Gluconato de Clorhexidina. En concentración acuosa al 4%, ofrece un efecto antimicrobiano frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos. Los residuos tienden a acumularse en la piel con el uso repetido y producen un efecto prolongado, reduce efectiva e inmediata y acumulativamente la flora transitoria y residente. El efecto residual se mantiene durante más de 6 h. Este antiséptico no suele ser irritante para la piel pero sí lo es para los ojos (en caso de salpicaduras).

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microbiana frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. Liberan yodo lentamente como efecto residual, pero este no suele prolongarse más de 6 h. Los yodoforos pueden ser irritantes para la piel, las personas alergicas al yodo no pueden cepillarse con este tipo de sustancias.

• Paraclorometaxilenol. Hay autores que dicen que no parece tan efectivo como los anteriores.

Regla práctica número 3: la técnica de lavado de manos debe ser la misma para

todo el personal. Técnica:

• Las manos y los brazos se lavan primero durante unos minutos para quitarle la suciedad más grosera.

• Las unas y lechos ungueales se limpian utilizando los cepillos.

• Se procede al lavado quirúrgico con cepillo-esponja estéril desechable, llevando un orden anatómico de lavado sincrónico, dedos, espacios interdigitales,

palma y dorso de la mano, muñecas y antebrazo, este lavado se realiza durante 5 minutos. Nunca en orden inverso.

• Se desecha el cepillo-esponja, se aclaran manos y antebrazos, manteniendo las manos en alto y separadas del atuendo quirúrgico.

Regla práctica número 4: esta técnica de lavado debe repetirse antes de cada acto

operatorio.

Las razones de las reglas de practica expuestas anteriormente son las siguientes:

 El esmalte de unas se rompe facilmente, quedando en las unas nichos que proporcionan albergue para el acantonamiento y reproducción de

gérmenes.

 Los microorganismos de la piel pueden eliminarse por dos acciones: a) Separación física por arrastre del agua y el jabón.

b) Desinfección química por medio de la aplicación de una solución antiséptica.

 El predominio de los gérmenes gramnegativos en las infecciones hospitalarias, hace necesaria la utilización de un antiséptico de amplio espectro.

 El método del cepillado anatómico durante 5 minutos, descrito

anteriormente, proporciona una exposición suficiente de todas las áreas de la piel a la acción del antiséptico y a la eliminación por arrastre.

 Numerosos estudios indican que no hay diferencias significativas entre la reducción bacteriana que se produce al lavar las manos durante 5 o 10 minutos. El cepillado excesivo es contraproducente, se pueden producir erosiones y la flora residente asciende a capas más superficiales.

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 El agua que se utiliza en el lavado de manos no tiene que ser estéril, es suficiente el agua clorada de la red pública.

 El secado de las manos debe ser cuidadoso, utilizando una toalla estéril para cada mano. Se comenzara a secar por la parte distal de las manos, subiendo progresivamente hacia el brazo y eliminando a continuación la toalla, sin volver nunca hacia las manos. Esta operación se realizara con el cuerpo suficientemente separado de las manos y de la toalla para no contaminarse con el roce.

COLOCACIÓN DE BATA Y GUANTES

Antes de describir el procedimiento, comentar que:

 La bata ha de ser larga sin arrastrar, preferiblemente con una pieza de tela que cubre la espalda.

 Las batas han de ser resistentes a la penetración de líquidos y sangre, ser cómodas y no producir excesivo calor (Poliester trenzado, tejido sin tejer, poliamidas trilaminares).

 Los puños deben ajustar bien y las mangas suficientemente largas.

 La bata es una barrera pequeña frente al paso de gérmenes, se evitara por tanto tocarla con las manos enguantadas.

 Se cambiara siempre que este mojada o sudada si no son hidrófobas.

 Se considera estéril de cintura a mitad de tórax por delante y hasta los codos en los brazos, se evitara tocar partes distales con las manos.

 En general las manos se mantendrán siempre a la altura de la cintura y separadas de la bata.

INSTRUMENTAL QUIRUGICO

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Concepto

Es el objeto de acero inoxidable diseñado técnica y científicamente para el

desarrollo del acto quirúrgico y de acuerdo al tiempo quirúrgico y a la especialidad. Están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras específicas en cada intervención.

Propiedades

El titanio, baquelita y acrílico parecido al plástico se manejan como desechable. Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

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Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

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Clasificación.

 para la confección de campo

 para diéresis

 de prehensión

 de hemostasia

 de separación

 de síntesis

 de tiempos especiales

Pinzas de campo

Instrumental de diéresis

Bisturí de hoja intercambiable

Pinza de Backaus

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Hojas de bisturí

T i j e r a s

Las hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas, etc.

Se clasifican por su uso Tijeras de disección o de cirujano y tijeras para cortar hilo.

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Instrumental de prehensión

Instrumentos destinados a traccionar los tejidos, sostenerlos, movilizarlos en el campo operatorio. Se dividen en:

 Pinzas de prehensión elástica: Disección, diente de ratón, Adson, etc

 Pinzas de prehensión contínua: Pinza de Gregoire, Pinza de Allis, Pinza de Foerster, Pinza de Babcock, Pinza de Duval, Pinza de aro.

Tijera Metzembaun o de cirujano Tijera de Mayo recta y curva

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Instrumental de hemostásia

Sirve para cohibir la hemorragia a través de la prensión a los vasos, ocluyen temporalmente hasta ligar o anudar inmediatamente por debajo del extremo de la pinza. Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos puede variar.

_ Pinza de Kocher _ Pinza de Pean _ Pinza de Halsted _ Pinza de Crile _ Pinza de Bertola

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Instrumental de separación

Maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan exponer planos profundos. Esta maniobra es responsable de dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las demás maniobras realizadas por el cirujano.

Instrumental de síntesis

Síntesis, es el tiempo de la intervención destinado a la unión de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis. El instrumental que se emplea incluye los materiales de sutura, agujas y porta agujas.

Los porta agujas sirven para sujetar la aguja en el momento de la sutura.

Pinza de Crile Pinza de Kocher Rama de la pinza de Kocher Pinza de Halsted

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Agujas

Sirven para pasar el hilo de sutura. Pueden tener ojal para pasar el hilo o venir directamente con el hilo incorporado que al no causar una mayor perforación del tejido se la denomina atraumática.

Pueden tener diferentes formas curvas o rectas. Pueden tener filo lateral o ser redondeadas. Las curvas pueden tener diferente curvatura (medio círculo, tercio de círculo, etc.) Cada una tiene una utilidad determinada.

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Suturas

Son los hilos que se utilizan para afrontar los tejidos. Existen diferentes tipos de suturas.

Naturales o sintéticas.

Naturales Lino, seda, algodón, catgut, acero inoxidable. Sintéticas: Vicryl, Dexon, Polipropileno, Polidioxanona, Nylon

Reabsorbibles o irreabsorbibles

Reabsorbibles: Catgut, Dexon, Vicryl, polidioxanona

Irreabsorbibles: Lino, seda, acero inoxidable, polipropileno, Nylon.

Monofilamento o multifilamento.

Monofilamento: Polipropileno, Poligalactina, Nylon Multifilamento: Lino, Vicryl, Dexon

El grosor del hilo también varía según el elemento que queramos suturar.