En la sección de “Reseña histórica” el Equipo Editor de AnFaMed tiene el placer de presentar el tra-bajo del Prof. Luis Ruso Martínez sobre el aporte del Dr. Gerardo Caprio a la cirugía hepática. Este recordado cirujano uruguayo, basándose en conceptos anatómicos de otro ilustre compatriota el Dr. Luis Mérola, planteó una novedosa técnica de abordaje quirúrgico de patologías hepáticas, que si bien fue criticado en su época, ha demostrado su valor a lo largo del tiempo.
Este trabajo fue objeto de una publicación internacional (Luis Ruso Martínez. Caprio and
Mé-rola: Latin American contribution to the development of liver surgery. Dig. Surg 2018 Mar 1. doi:
10.1159/000487309). Presentamos aquí una versión ligeramente modifi cada y en idioma español, con la fi nalidad de difundir este texto en nuestro país y hacerlo llegar a un público no necesariamente liga-do a la actividad quirúrgica.
Si bien para la presente publicación el autor amplió el texto del trabajo presentado en idioma inglés, AnFaMed recabó la autorización de Digestive Surgery para esta nueva publicación. Los editores de la revista (Karger AG) dieron su aval solicitando la inclusión de la nota que se incorpora en la primera página.
Caprio, Mérola y los orígenes de la
cirugía hepática en el Uruguay*
Caprio & Mérola. The Origins of Liver
Surgery in Uruguay
Caprio, Mérola e os origens da cirurgia hepática no Uruguai
Luis Ruso Martínez1
Resumen:
En la historia de la cirugía hepática los pioneros latinoamericanos han sido escasamente menciona-dos en la literatura anglosajona. Tal vez una excepción sea el trabajo del cirujano uruguayo Gerardo Caprio, que publicó su informe sobre una resección del lóbulo izquierdo del hígado, en 1931, en un período oscuro de las ideas sobre esta técnica quirúrgica, luego del fuerte impulso que tuviera en los últimos 25 años del siglo XIX. Los conceptos anatómicos y de la movilización hepática utilizados por Caprio fueron desarrollados por Mérola en comunicaciones realizadas entre 1916 y 1920, las cuales incluso muestran fundadas discrepancias con los grandes anatomistas de la época.
El presente trabajo analiza el perfi l académico de Mérola y Caprio a través de un análisis de sus pu-blicaciones, en cuanto a las bases de conocimiento y experiencia que impulsaron a Caprio a realizar esa hepatectomia y describir los principios quirúrgicos aplicados en la misma, que se consolidarían en el mundo recién 20 años después.
*Parte de este trabajo fue publicado en inglés en la revista Digestive Surgery. Dig Surg (DOI:10.1159/000487309)
This article has been translated from the original byLuis Ruso Martínez.
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1Profesor Titular de Cirugía. Clínica Quirúrgica “3” Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la
República. Uruguay.
Correspondencia: Luis Ruso Martínez. Hospital Maciel. 25 de Mayo 174. CP. 11000. Montevideo. Uruguay. Teléfono: +598 99 621801 Fax +598 2 9153000 Ext.1318.
Palabras clave:
Historia, cáncer de hígado, cirugía hepática.
Abstract:
Regarding the history of liver surgery, Latin American pioneers have only occasionally been men-tioned in Anglo-Saxon literature. One of such rare cases was Uruguayan surgeon Gerardo Caprio, who in 1931 published a report about a resection of the left lobe of the liver. This was done during an uneventful period in the development of ideas on this surgical technique, following the remarkable advances made in the last quarter of the 19th Century. The anatomic and liver manipulation concepts
used by Caprio had been developed by Mérola in reports dating back to 1916 and 1920, which revealed well-grounded disagreements with the most renowned anatomists of the time.
This paper discusses Mérola and Caprio’s academic profi le by analyzing their publications, the knowledge base and experience that led the latter to perform such liver resection, and the surgical principles applied to it, which would only be formally adopted worldwide twenty years later.
Keywords:
History, Liver cancer, Liver surgery.
Resumo:
Na história da cirurgia hepática, os pioneiros latino-americanos pouco foram mencionados na litera-tura anglo-saxônica. Talvez uma exceção seja o trabalho do cirurgião uruguaio Gerardo Caprio, que publicou uma ressecção do lobo esquerdo do fígado em 1931, em um período sombrio de as idéias sobre esta técnica cirúrgica, após o forte impulso que teve nos últimos 25 anos do século XIX. Os conceitos anatômicos e a mobilização hepática utilizada pelo Caprio foram desenvolvidos por Mérola em comunicações que datam de 1916 a 1920, que até mesmo mostre desentendimentos claros com os grandes anatomistas da época.
Este artigo analisa o perfi l acadêmico de Merola e Caprio através de uma análise de suas publicações, em termos de bases de conhecimento e experiência que levaram a esta hepatectomia e aos princípios cirúrgicos aplicados nele, que seria consolidado em o mundo apenas 20 anos depois.
Palavras-chave:
História, câncer de fígado, cirurgia hepática.
Introducción
La historia de la cirugía hepática es larga y está extensamente documentada en la literatura. En ella, inscribió su nombre Gerardo Caprio (1902-1977), cirujano uruguayo, que trabajó en el
Hos-segmentectomía II-III reglada, por metástasis de un melanoma, en un período oscuro en la evolu-ción de las ideas y avance de la experiencia sobre las resecciones hepáticas. Su comunicación fue
para llegar a realizar una hepatectomía segura, es decir, con escaso sangrado y baja morbimortali-dad.
En los últimos 25 años del siglo XIX, se reali-zan las primeras hepatectomías regladas(3) y los
primeros trabajos experimentales(4)(5)(6)(7) sobre
resección y hemostasis del parénquima hepático; aunque solo había cifras vinculadas a resecciones de hígado por trauma, cuya mortalidad oscilaba entre 31-66%(2).
Por esa época, Karl Johann Langenbuch(3)
reali-zó la primera hepatectomia, con sobrevida, pre-viamente planifi cada, el 18 de enero de 1887(8) o
el 13 de febrero de 1887(9), y resecó 370 g de
pa-rénquima de un lóbulo hepático izquierdo pedi-culado y móvil(9), previa ligadura de los pedículos
vasculares, en una mujer de 30 años, portadora de dolor abdominal, que el autor atribuye a un “tumor” causado por compresión del corset(10).
Aun así, la paciente debió ser reoperada, a las pocas horas, por una hemorragia de un vaso hi-liar, sobreviviendo a la cirugía(8). Para Lau(10), a
la luz del conocimiento actual, una posibilidad es que el “tumor del corset” fuera un adenoma. Para Bismuth(11) el examen patológico de la pieza fue
normal, no mostró lesión.
Que Languenbuch fuera el primero en realizar una hepatectomia electiva, puede ser dudoso. Cousins comunica un caso de resección hepáti-ca en 1870(12). Escher, publica una resección de
una masa hepática “del tamaño de la cabeza de un hombre” en 1886(13) y Lius(14) reporta una
re-sección de un tumor hepático de 15x13 cm. Pero todos los pacientes fallecieron en el posoperato-rio inmediato.
La primera segmentectomía lateral izquierda (bisegmentectomía II- III) fue realizada por Keen en 1899(15). En ese momento a causa de la falta de
conocimiento anatómico de los planos lobares y segmentarios del hígado, la operación fue
consi-derada como una lobectomía izquierda. El proce-dimiento fue realizado por un cáncer de hígado, utilizando electrocauterio(10) y fueron ligados con
catgut cinco pedículos intrahepáticos.
Luego de la hepatectomia derecha realizada por Walter Wendel, en 1911, las comunicaciones se fueron agregando y para 1945 ya se habían regis-trado en la literatura unas 220 hepatectomías(9).
No es fácil explicar las circunstancias que ro-dearon este emprendimiento quirúrgico excep-cional para el desarrollo quirúrgico de la época. El contexto sociopolítico y cultural fue determi-nante para que el gesto pionero de Caprio pueda considerarse como la expresión quirúrgica de un período productivo y social fl oreciente y rico en logros e ideas como lo fue el Uruguay de 1930.
Entre 1928 y 1929, el mundo se conmovía por el descubrimiento del bacteriólogo británico Alexander Fleming: la existencia de un moho con poder de inhibir el desarrollo de los estafi lococos, que dará origen a la penicilina. En tanto en USA, se produce el colapso de la Bolsa de Nueva York y comienza la Gran Depresión. Sin embargo, a pesar del impacto de esta crisis, la prosperidad económica de nuestro país se sostuvo. El creci-miento demográfi co, la inmigración europea y el desarrollo de la clase media en un país cuya economía permitía una movilidad social intensa. Las mejoras de las condiciones de vida y la fre-cuencia de los contactos con el extranjero, con-tribuyeron a transformar la forma de vida de la sociedad uruguaya. En Montevideo, aumentó la concentración de población y aparecieron nuevos barrios, se extendió el asfalto en las calles, se mul-tiplicaron los espacios verdes y los edifi cios. Fue en esos años en los que Carlos Gardel adquirió fama, comenzaron a imprimirse sus discos, viajó a Europa donde popularizó el tango y se convirtió en ídolo de multitudes. Era el país de los primeros campeones del mundo de futbol, pero también un
momento de desarrollo de la educación y la sa-lud; que había comenzado en 1900 con proyectos emblemáticos. Se habían construido los edifi cios de la Facultad de Medicina, de la Universidad de la República, el Hospital de Niños, el Mili-tar y en 1930 se colocó la piedra fundamental del Hospital Universitario. Asimismo, era el país con menor tasa de mortalidad infantil de América y una de las más bajas de mundo(16).
Mérola y Caprio
En el ámbito médico la escuela anatomo-quirúr-gica uruguaya, con Mérola en la vanguardia, fue determinante para el desarrollo de la cirugía he-pática iniciada por Caprio a partir de 1929.
Lorenzo Mérola, nació en Montevideo en febre-ro de 1880 y falleció en 1935, a los 55 años de edad. Se recibió de médico en la Facultad de Me-dicina de la Universidad de la República en 1905. Fue socio fundador, en 1920, de la Sociedad de Cirugía del Uruguay. Su actuación académica fue destacada como anatomista y cirujano. En 1925 fue nominado Profesor de Clínica Quirúrgi-ca, cargo que desempeño en el Hospital Pasteur, aunque previamente se había desempeñado como Profesor Interino y subdirector de la Cátedra de Anatomía y Profesor de Medicina Operatoria y Patología Quirúrgica. Realizó visitas académicas a USA y aun así, se consideraba alumno de Fara-beuf (Figura 1).
La biblioteca de la Facultad de Medicina regis-tra 14 regis-trabajos de Mérola como autor, que abar-caron muy diversos campos de la cirugía como era el estilo de la época, de los cuales se destacan, a los efectos de esta comunicación, dos de ellos (anatomo-quirúrgicos) que integran el volumen de Notas Anatómicas publicado en 1920(17): la
técnica de la toracofrenolaparotomia derecha, a través de la 10.ª costilla, para el abordaje de la
Figura 1. Dr. Lorenzo Mérola
cara superior del hígado, presentado previamen-te en Congreso Medico de Monpreviamen-tevideo, en abril de 1916, publicado en 1917(18), y el estudio
ana-tómico del peritoneo hepático, presentado en el Congreso Medico Nacional de Rio de Janeiro (Brasil) en octubre de 1918 y publicado un año más tarde(19).
En tal sentido debe destacarse la personalidad quirúrgica de Gerardo Caprio, (Figura 2) que na-ció en 1902, se recibió de médico a los 26 años (1928), recibió su entrenamiento quirúrgico en el Hospital Pasteur y fue durante muchos años ciru-jano del Instituto del Cáncer. Fue, como todos en su época, cirujano general: dominaba la cirugía mamaria, especialmente la mastectomía radical y la cirugía oncológica pelviana por vía baja, aun-que también transitó por la cirugía endócrina con solido conocimiento de la misma, especialmente la técnica de la tiroidectomía y suprarrenalecto-mía. Incursionó también en la cirugía digestiva
Figura 3. La publicación de Caprio en la Sociedad de Cirugía del Uruguay
abdominal, publicando su experiencia en gas-trectomías por cáncer, pero no fue un cirujano hepato-biliar en el término que lo concebimos actualmente(20). Su hepatectomía izquierda fue
producto del estudio y el estímulo de su profesor Lorenzo Mérola, de quien tomó el conocimiento y la práctica de esta técnica en la sala de disec-ción(21). El trabajo científi co que documenta esta
cirugía fue presentado en la Sociedad de Ciru-gía del Uruguay el 30 de septiembre de 1931(22).
La paciente había sido operada un mes antes, en agosto de 1931(Figura 3).
La hepatectomia de Caprio
A los efectos de su análisis, el trabajo de Caprio, puede ser explicado en tres secciones: la idea de la factibilidad, la operación con sus considera-ciones técnicas y los comentarios de la literatura. Los antecedentes de un paciente operado un año antes, la práctica anatómica y los estudios de su maestro Lorenzo Mérola, fueron las bases de su pensamiento respecto a la factibilidad de una
he-patectomía. Al respecto, trabajos previos avalan su tajante afi rmación de que “teníamos resuelto el problema fundamental de movilización y exte-riorización del lóbulo y del hígado entero”. En el primero, presentado en 1929 y publicado un año después(23) a propósito de una herida de bala en el
hígado, se expone el problema de la hemorragia y la movilización hepática. En él se describe la
movilización del lóbulo izquierdo del hígado y el dominio de la suprahepática izquierda, median-te compresión, aunque luego sutura la lesión con catgut y asocia un perfecto packing “no pensa-mos en taponar porque hubiera sido imposible e inefi caz (...) las mechas que pusimos después, es-taban apretadas alrededor del hígado”. El pacien-te falleció, pero no por fracaso de la técnica qui-rúrgica, sino por el desconocimiento de la época en relación a la reposición de sangre y volumen en situaciones de exanguinación. En ésta comu-nicación se establecen algunos conceptos inno-vadores en relación a la fragilidad del parénqui-ma hepático: “los autores clásicos (seguramente haciendo referencia al trabajo de Elliot(24) que en
1897 dijo que el hígado es "muy friable, tan lleno de vasos enormes y tan evidentemente incapaz de ser suturado, que parece imposible manejar con éxito grandes heridas de su sustancia”) dicen que “el hígado adhiere al diafragma en forma tal que si se intenta despegarlo se rompe la víscera. Realmente no nos explicamos esta afi rmación”. El segundo trabajo se refi ere a la anatomía del peritoneo hepático, comunicación de Mérola al Congreso Medico de Rio Janeiro de 1918, publi-cada en los Anales de la Facultad de Medicina
(Montevideo, 1920)(17), en la que se describen las
bases anatómicas de la movilización del hígado derecho basada en que el sostén de la glándula son los ligamentos coronario y triangular, y que la sección de los mismos permite la exteriori-zación del órgano. El ligamento coronario está constituido por dos hojas peritoneales una ante-rior y otra posteante-rior e infeante-rior; a la supeante-rior se le une en la parte media el ligamento suspensor, a la inferior el meso hepatocava y el pequeño epi-plón(17)(23). El sistema de sostén del hígado son los
ligamentos triangulares y el eje central fi broso, que fi ja el sector venoso cavosuprahepático. Esta concepción, deja en un segundo plano el rol del
ligamento coronario como sistema de fi jación y desecha los trabajos de Grégoire(25) que atribuía
la fi jación posterior del hígado al tejido celular retro hepático comprendido entre las hojas del li-gamento coronario y formando parte del mismo (Figura 4).
Figura 4. El esquema muestra el espacio retro hepáti-co hepáti-como parte del ligamento hepáti-coronario(3)y postula que
fija el hígado al diafragma. Tomado de Grégoire R.( 25).
Es claro para Mérola en sus trabajos anatómicos y para Caprio en su experiencia quirúrgica(17)(23)
que el espacio retro hepático comprendido entre ambos ligamentos coronarios, está ocupado por un tejido celular laxo fácilmente decolable, si se secciona el ligamento triangular, y consideran esta maniobra clave para la exteriorización del lóbulo derecho del hígado.
La descripción de la cirugía, en tono coloquial, se inicia marcando el objetivo del trabajo: probar la factibilidad de la hepatectomía, incluyendo el abordaje por una incisión mediana, al cual califi -ca de “sufi ciente”.
Es interesante esta comunicación que transita intuitivamente (con una escasa base clínica, pero fuerte conocimiento anatómico) por los princi-pios que rigen la cirugía hepática hasta nuestros días y que recién serian consagrados por la evi-dencia muchos años después, principalmente lue-go de las publicaciones de Thon Tan Tung, Cantle y Couinad.
Aborda y soluciona a satisfacción de los princi-pios de hemostasis la de la superfi cie de sección hepática, que era el gran problema de la épo-ca. “La sección tenía cuatro dedos de espesor y doce centímetros de largo, pasando por tejido al parecer normal”, “no se vio sangre”. Así como la movilización hepática, a la cual considera la maniobra fundamental que permite realizar una hepatectomia y menciona trabajos de literatura en los que los cirujanos “se detenían”, porque “en ningún caso se hizo movilización del órga-no, que es lo que yo creo importante”. Establece claramente que la sección de los ligamentos de fi jación, son la llave de la exteriorización hepá-tica, incluyendo que la misma puede ser de todo el órgano, basada en que el sostén hepático no depende del tejido celuloadiposo retroperitoneal sino de los ligamentos coronario y triangular(17).
Queda claro el concepto de “operación anatómi-ca”, reglada, que precedió en 25 años a la seg-mentación del hígado.
Asimismo, evalúa el problema de la regenera-ción hepática y la necesidad de mantener un vo-lumen crítico de masa hepática (…) “fi siológica-mente no tiene inconvenientes, pues con lo que queda (de hígado) alcanza, sin contar con la re-generación,que es segura y dura 3 o 4 semanas”.
En los comentarios que realiza “ojeando la bi-bliografía”, cita 10 autores, mencionado breve-mente algunas características de dichas comu-nicaciones. Cita trabajos clásicos como el de Keen(26) que en 1899 publico 76 resecciones
he-páticas de las cuales 37 fueron por tumores ma-lignos y benignos, el de Wendel(27), publicado en
1911, que comunica el primer caso de una hepa-tectomia derecha casi total por un tumor primario del hígado y el trabajo experimental de Kousnet-zoff (28) que en 1896 estableció que pasando
liga-duras a través del hígado a una distancia sufi cien-te de los márgenes de la herida para asegurarse de que no iban a resbalar y traccionado hacia arriba con fuerza, era posible lograr la hemostasis del parénquima hepático. En defi nitiva revela un profundo conocimiento y análisis crítico de los trabajos fundamentales de la época, los cuales le aportaron elementos sobre los que asentó su inno-vación técnica.
En 1978, el Dr. De Chiara en su comentario so-bre la comunicación: Hepatectomía dextromedia-na por cáncer secundario de hígado a 46 años de
la hepatectomia de Caprio(21), manifestó:
tuve la fortuna de asistir a la sesión de la So-ciedad de Cirugía en la avenida 18 de Julio donde el Dr. Gerardo Caprio presento este caso. No hay que olvidar que en esa época Caprio era un hombre joven, acababa de ter-minar su jefatura de clínica y expuso ante el auditorio de los grandes maestros del mo-mento. Esa comunicación no cayó como un balde de hielo, sino como todo el Polo nor-te junto y después de un momento en el que parecía que iba a fi nalizar sin comentarios, uno de los maestros presente, dijo que eso le parecía una “acrobacia quirúrgica” y que no veía porvenir a esos intentos, señalando que no debían pasar de ejercicios de Medi-cina Operatoria. (…) Recuerdo que el Prof. Lorenzo Mérola fue quien hizo la defensa de la técnica, de sus aplicaciones e incluso con aquella visión que tenia de los problemas,di-jo: “vaya a saber si en el futuro no habrá que operar las metástasis”. El maestro detractor
de la hepatectomía, quedo en el olvido; pero la hepatectomía de Caprio permanece reco-nocida a nivel internacional(29).
En defi nitiva, el presente trabajo aporta un alto nivel de evidencia respecto a la contribución de la escuela quirúrgica uruguaya al desarrollo de la cirugía hepática en la década de 1930 y que le permite ocupar un lugar intermedio entre las primeras hepatectomías regladas de Wendel de 1911 y las de la postguerra (1945 en adelante). Estos aportes fueron en tres aspectos: la realiza-ción de una bisegmentectomía II – III reglada, sin complicaciones y siguiendo los principios de mo-vilización hepática debidamente fundamentados por trabajos anatómicos previos y el manejo de la ligadura pedicular y hemostasís intraoperatoria, que serían verifi cados por la experiencia quirúr-gica 20 años después.
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