Escoles Universitàries d’Infermeria
Gimbernat
Treball fi de grau
Curs acadèmic 2013-2014
Aplicación del método madre canguro en
puérperas con depresión posparto y
alteración del vínculo maternofilial
Cristina Berlanga Gómez
Tutor: Javier Montes
Índice
1. Introducción……….….1-9
1.1 Justificación……….……….1
1.2 Limitaciones……….….…….……..…2
1.3 Marco teórico....……….………..3
2. Hipótesis y objetivos……….………..……….10
3. Material y método………11-23 3.1 Diseño………..…….…..11
3.2 Población, muestra e individuos……….……..…..11
3.3 Variables………..…….…..13
3.4 Instrumentos……….….….……14
3.5 Técnicas de enmascaramiento……….….….…19
3.6 Procedimiento………..……..19
3.7 Consideraciones éticas……….…..…….21
3.8 Cronograma y distribución de las tareas………..…...……..22
4. Análisis e interpretación de los resultados……….….24-25 5. Conclusiones………...….26-24 6. Anexos………28-40 6.1 Anexo I: Cuestionario sociodemográfico………..…….…28
6.2 Anexo II: Escala de Edimburgo………...……32
6.3 Anexo III: Escala de Massie-Campbell………..35
6.4 Anexo IV: Consentimiento informado………...……..38
6.5 Anexo V: Cronograma………..………40
6.6 Anexo VI: Presupuesto……….………41
Abstract: Along the years, it has been shown that skin to skin contact giving Kangaroo mother care (MMC) has multiple benefits for infants, being a feasible, low-cost intervention, reducing mortality and morbidity. Moreover, we find a lot of benefits in those mothers that used this method, especially if they have pathologies such as postpartum depression where one of the main features is the rejection of your baby, and therefore affecting just in maternofilial the important link.
Therefore, the MMC has been defined as one of the most important interventions to bring together mothers and their babies, and improve their health outcomes.
Resumen: A lo largo de los años, se ha demostrado que el contacto piel con piel (CPP) que ofrece el Método madre canguro (MMC) brinda múltiples beneficios para los neonatos, siendo una intervención factible y a bajo coste, ayudando a reducir las tasas de mortalidad y morbilidad. Por otra parte, encontramos una gran cantidad de beneficios que obtienen las madres practicando dicho método, y más si éstas padecen patologías como la depresión posparto (DPP) donde una de las características principales es el rechazo hacia su bebé, causando una fragmentación importante en el vínculo maternofilial.
Por ello, en algunas instituciones sanitarias se emplea el MMC para reunir a las madres y sus bebés y mejorar sus respectivos estados de salud, siendo una de las intervenciones más destacadas.
1
1. Introducción
1.1 Justificación
Gran parte del aumento de la supervivencia y de un mejor estado físico de los niños prematuros o de bajo peso al nacer, se debe al avance tecnológico en el cuidado intensivo neonatal, ayudando a mejorar y a progresar en los resultados pero haciendo el proceso más costoso.
Con la introducción de las incubadoras en nuestra sociedad, cuando nace un recién nacido (RN) pretérmino, automáticamente se le separa de la madre para trasladarlo a una de éstas y conseguir una óptima termorregulación en el neonato, hecho que con el paso de los años, se ha demostrado que este aislamiento entre madre e hijo no es la opción más beneficiosa si el RN no presenta ninguna patología. Así pues, vemos que en determinadas situaciones es preferible dejar dichas tecnologías en un segundo plano y centrarnos en métodos más simples y sin coste alguno como el MMC, un método basado principalmente en el CPP donde el calor que transmite la madre a través de su piel ayuda a regular la temperatura corporal del RN.
Por otra parte, actualmente disponemos de una gran cantidad de información donde se exponen las ventajas que reciben los RN que practican este método, pero contrariamente hay una escasez de información referida a los beneficios que origina el MMC en las madres que padecen algún tipo de trastorno psicológico como la DPP, donde una de las características es el rechazo hacia el RN. Por ello, el presente estudio tiene como alcance proponer un nuevo enfoque del MMC orientado hacia las puérperas que padecen esta patología ayudándolas a superarla, y asistiendo en un mejor y mayor apego en el binomio madre e hijo.
2 madres son las principales protagonistas en los cuidados del RN, y la función del personal de enfermería se sustentaría principalmente en el asesoramiento, la capacitación y la supervisión.
De esta manera, también supondría una disminución de los índices de trastornos derivados del exceso y de la carga profesional como el Síndrome de Burnout.
Otro de los beneficios a destacar, es que si finalmente se establece el uso del MMC como una intervención esencial para reducir las tasas de DPP, se evitaría que las mujeres diagnosticadas de esta patología tuvieran que sufrir los efectos secundarios más comunes de la farmacología asociada.
Del mismo modo, este hecho comportaría un ahorro por parte de los hospitales al comprar en las empresas farmacéuticas.
1.2 Limitaciones
Todo proyecto de investigación está sujeto a una serie limitaciones y obstáculos que se dan sobre todo en la fase de búsqueda bibliográfica y en la fase de campo.
En la fase de búsqueda, la primera limitación que encontramos es la escasa información sobre los beneficios que aporta el MMC para las madres desde una perspectiva psicológica, ya que la gran mayoría de los estudios realizados hasta el día de hoy están enfocados hacia los recién nacidos.
Del mismo modo, difícilmente hallamos estudios que relacionen el MMC con la DPP por el motivo referido anteriormente, lo que problematiza a la hora de conocer cuáles son los factores que podrían entorpecer que el método no fuera del todo efectivo.
3 En relación con la metodología, también podríamos topar con limitaciones tanto del tipo económicas debido a los recortes económicos en sanidad, limitaciones por parte del equipo de salud debido a la poca disposición y disponibilidad, o bien limitaciones por parte de los participantes abandonando el estudio durante su transcurso.
1.3 Marco teórico
Cada año nacen en el mundo 132.675.000 niños, de los cuales 15 millones son bebés prematuros(1). A nivel español se producen 31.000 nacimientos prematuros con una natalidad total de 453.637, lo que representa uno de cada 13 casos (2,3).
Desde 1996 hasta la actualidad, la tasa de prematuridad española se ha visto incrementada en un 48% (4) y, según los informes presentados por la Organización mundial de la salud (OMS), es la segunda causa principal de muerte en los niños menores de 5 años, por detrás de la neumonía(5).
Entre las causas más frecuentes del parto prematuro espontaneo (antes de la 37ª semana de gestación) (6,7) figuran los embarazos múltiples, las infecciones, un intervalo corto entre gestaciones y enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión. Por ello, si se desea mejorar el acceso a una atención obstétrica y neonatal eficaz, sería necesario comprender mejor las causas de la prematuridad y obtener estimaciones más precisas de la incidencia de este problema en cada región.
4 están relacionadas con los cuidados proporcionados en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Muchos de estos RN que fallecen o presentan alteraciones significativas, podrían sobrevivir aún sin disponer de una atención sanitaria costosa, con tratamientos tan simples y naturales como lo es el método a estudiar, el MMC, un método beneficioso que a corto plazo desencadena y provoca un impacto positivo a largo plazo en la supervivencia.
Se ha demostrado que el CPP brinda múltiples beneficios, cuya influencia ha sido comprobada mediante diversas investigaciones afirmando que no únicamente favorece al bebé en el período adaptativo de la vida intrauterina a la extrauterina, sino que también proporciona innumerables beneficios adaptativos a la madre promoviendo un periodo puerperal, inmediato y tardío mucho más beneficioso, incidiendo en aspectos emocionales y psicológicos (9-11).
Mencionando dichos aspectos psicoemocionales, relacionados o no con el parto, encontramos un trastorno propio de las madres puérperas que si no es diagnosticado y tratado debidamente, puede desencadenar una serie de consecuencias que acabarían afectando de igual forma a la salud y al bienestar del RN.
5 Pero otras veces, es causado por el sentimiento de “vacío” y la preocupación que sienten estas madres sobre cumplir correctamente con su nuevo rol(14).
La prevalencia de DPP en países desarrollados fluctúa entre el 10% y el 15% de las madres, y dicha prevalencia puede llegar a ser tan alta como el 50-80% dependiendo de distintos factores (15-17). Estudios realizados en Chile señalan una frecuencia de hasta el 50,7%, lo que nos hace ver que dicha prevalencia puede triplicarse en los países emergentes respecto a los países desarrollados (12, 15, 16).
Tradicionalmente, se plantea como comienzo del periodo de la DPP a partir de la 4ª y 6ª semana, sin embargo recientes investigaciones en detección precoz, plantean que habría evidencia de que la sintomatología depresiva podría expresarse dentro de la 2ª semana posparto, y que de las mujeres con riesgo, un alto porcentaje podría desarrollar DPP durante este período (18, 19). No obstante, no debemos confundirla con el Baby blues (o Maternity blues), una reacción depresiva temporal que desaparece en un máximo de dos semanas tras el parto, presentando una sintomatología muy similar a la de la DPP siendo menos intensa. Sin embargo, algunos estudios refieren que puede ser la primera etapa de un estado depresivo grave e incluso de psicosis puerperal (20, 21).
Por ello, es de gran importancia una detección precoz de este cuadro si tenemos en cuenta que hasta un 50% de los casos no son diagnosticados ni tratados, ya que se trata de una patología que interfiere en el proceso de apego maternofilial produciendo efectos negativos para ambos si no es tratada a tiempo (22).
6 En este aspecto es donde el MMC adquiere una mayor fuerza. Reconoce el papel central que ocupa la madre como hábitat natural del RN sustituyéndolo por las incubadoras, donde de una forma precoz desde el momento del parto (si las condiciones lo permiten), se empieza a educar a la madre en su nuevo rol desde una perspectiva especial, donde el CPP le ayuda a potenciar su confianza, autoestima y plenitud respecto a los cuidados del recién nacido, significando dicho vínculo una forma natural de protección, cariño y reconocimiento (24).
A pesar de haberse demostrado ser lo mejor para la salud del bebé, padres y madres, aún no se ha incorporado todavía en muchas Unidades Neonatales. En España únicamente 29 hospitales de 60 lo practica, pero únicamente 13 ofrecen un acceso libre las 24 horas del día para los padres, destacando Sant Joan de Déu, Vall d’Hebron, Hospital del Mar y St Pau, es decir, un 56% de los hospitales de Cataluña cumplen esta recomendación del Ministerio de Sanidad (25, 26).
El MMC se inició en el año 1979 en el Hospital Materno-Infantil de Santa Fe (Colombia) por los doctores Edgar Rey y Héctor Martínez, a raíz de las altas tasas de mortalidad perinatal y la falta de incubadoras respecto al número de recién nacidos. Para limitar las enfermedades se decidió enviar a los niños precozmente a sus domicilios tan pronto como estuvieran clínicamente estables, realizándose de forma periódica revisiones donde se comprobara la ganancia ponderal, el estado clínico y la alimentación. Como resultado, obtuvieron un descenso en el morbi-mortalidad perinatal.
Al estimar tales beneficios y los resultados surgidos de él, rápidamente se implementó en países como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Italia, Francia, España, Alemania, Rusia y Hungría, entre otros(27,28).
7 junto con la lactancia materna exclusiva y un adecuado seguimiento extrahospitalario. Asimismo, se trató de explicar la importancia de implementar este método en hospitales de tercer nivel de países desarrollados, y ofrecerlo a todas las madres en el momento del nacimiento, incidiendo sobre todo en las madres adolescentes y con problemas sociales(29,30).
El MMC se fundamente en tres pilares esenciales: la lactancia materna exclusiva (LM), la posición canguro y el alta precoz.
La leche materna es la mejor fuente de alimentación para un bebé pretérmino debido a su composición nutricional específica. Las madres que tienen un parto prematuro producen mayor cantidad de calostro, una leche diferente que se adapta a las necesidades nutricionales del lactante, estimulando la maduración del tracto gastrointestinal. El calostro está compuesto por una gran cantidad de proteínas, enzimas, hormonas y factores de crecimiento de fácil absorción y disponibilidad, importantes para conseguir una correcta función retiniana y neurológica, además de protegerle frente la enterocolitis necrosante y mejorar el coeficiente intelectual medido a los ocho años (28, 31, 32, 33).
A nivel materno, la lactancia origina un conjunto de ventajas y beneficios a nivel psicológico (disminución del estrés por la producción de oxitocina, adquiere un papel significativo en el desarrollo del vínculo maternofilial, ayuda a completar el ciclo biológico y aumenta la autoestima de la madre) y a nivel fisiológico (demora del inicio de los periodos menstruales, favorece la involución uterina y disminuye el riesgo de enfermedades como el cáncer de mama y ciertos tipos de cáncer de ovario, osteoporosis, enfermedades del corazón y obesidad)(31, 32, 33, 34).
8 inicia la estimulación somato-sensorial y el inicio de la creación del vínculo. Esta posición también favorece la oxigenación, la estabilidad de los parámetros vitales, la disminución de los episodios de apnea y los periodos de sueños prolongados(30).
Los beneficios que adquiere la madre a través del contacto piel con piel, le permite mantener un equilibrio emocional, perfecciona su nivel de percepción para detectar las reacciones y emociones de su hijo, logra obtener mayor confianza y una mayor seguridad para realizar los cuidados básicos. Desde el punto de vista psicológico, se desencadena una cascada de interacciones afectivas y emocionales que afianzan el vínculo madre e hijo de forma progresiva y segura a través de las caricias, el tacto y el tono de voz(34).
Finalmente, el alta precoz permite a la madre continuar el contacto piel con piel en su domicilio, siempre y cuando el niño esté preparado para ello y exista un seguimiento periódico sanitario. El padre y otros familiares pueden sustituir a la madre durante algunos periodos de tiempo para que descanse y, sobre todo, para participar de un cuidado valorado como muy gratificante por los propios padres (31, 35).
Además de todos beneficios citados anteriormente, tanto para la madre como para el neonato, también supone una gran ventaja para la sanidad de los países. Según Adolfo Gómez Papí, neonatólogo del hospital Joan XXIII de Tarragona y miembro del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, la implantación del MMC supone de media un ahorro de más de 7.600 euros por ingreso hospitalario de recién nacido prematuro, es decir, unos 22 millones de euros anuales(36, 37).
9 por el personal de enfermería en su jornada laboral, asumiendo un papel enfocado hacia el asesoramiento, la capacitación y la supervisión. Asimismo, ayudaría a prevenir la aparición de trastornos derivados del exceso y de la carga profesional como el Síndrome de Burnout.
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2. Hipótesis y objetivos
HIPÓTESIS
El Método Madre Canguro favorece un mayor vínculo materno-filial, reduciendo así las tasas de depresión postparto en las madres.
OBJETIVOS
Objetivo general
- Determinar que el abordaje psicoterapéutico del método madre canguro permite el desarrollo del apego materno-filial en las madres con recién nacidos ingresados en la unidad de Neonatos respecto al grupo de madres que no lo reciben.
- Determinar que el abordaje psicoterapéutico del método madre canguro disminuye las tasas de depresión posparto en las madres puérperas con recién nacidos ingresados en la unidad de Neonatos respecto al grupo de madres que no lo reciben.
Objetivos específicos
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3. Material y método
3.1 Diseño
El presente estudio se contextualiza dentro del tipo experimental ya que se manipula una variable del estudio (MMC) para abordar los beneficios que supone a nivel emocional para las madres con DPP, siendo este fenómeno algo poco estudiado ya que suele centrarse más en los beneficios para los neonatos.
Referente a la finalidad es del tipo analítico, puesto que se plantea el contraste de una hipótesis con el objetivo de verificar relaciones de causalidad comparando dos grupos.
Según el desarrollo en el tiempo es del tipo longitudinal prospectivo, pues se lleva a cabo a lo largo del tiempo y se estudia a los sujetos en distintos momentos, lo cual permite verificar relaciones de causa-efecto entre las variables.
3.2 Población, muestra e individuos
3.2.1 Ámbito del estudio
Los centros escogidos para desarrollar el estudio son el Hospital San Joan de Déu para el grupo experimental (MMC), y la Clínica Sagrada Familia para el grupo control (método tradicional con incubadoras).
El hospital Sant Joan de Déu (HSJDD) (38) es un hospital de 3r nivel ubicado en la provincia de Barcelona, concretamente en Esplugues de Llobregat. En cuanto a datos, registra más de 25.000 altas, más de 315.000 visitas en las unidades de consultas externas y urgencias, y nacen aproximadamente unos 4.000 niños al año.
Es considerado un hospital de referencia en cuanto a pediatría, el cual, dispone de una unidad de neonatología con un nivel asistencial máximo donde se atienden a neonatos con patologías desde el nacimiento o en el primer mes de vida. La entrada de los padres en la unidad es totalmente libre siempre y cuando previamente se haya informado, hecho que no limita a los padres a la hora de querer ver y estar con sus hijos.
12 - El Box A esta destinado a las curas intensivas, y es en el único donde
las visitas pueden interrumpirse por intervenciones o urgencias. - El Box B está enfocado hacia curas intensivas o medianas - Los Box C y D para curas medianas.
Señalar que, cada uno de estos boxes dispone de un teléfono donde los familiares pueden llamar para saber el estado del RN, y que todos los martes a las 14 horas se realizan reuniones de soporte a los padres.
3.2.2 Población y muestra
La población diana la conforman el conjunto de madres con DPP que practican el MMC durante la estancia hospitalaria en la unidad de neonatos que muestran un tipo de apego maternofilial distinto al patrón seguro.
Una vez seleccionada la población, realizamos el cálculo de la muestra estableciendo una prevalencia del 13% (20.000 casos), un nivel de confianza del 95%, una tasa de abandonos estimada del 10%, y finalmente, precisaríamos de un mínimo de 240 sujetos para que los resultados pudiesen ser equiparables con la población total.
El muestreo, del tipo probabilístico en nuestro caso, sería aleatorio simple, donde se precisaría un listado con todos las participantes que forman la población, teniendo las mismas probabilidades de poder participar en el estudio.
3.2.2.1 Criterios de inclusión
Para cumplir con los criterios de elegibilidad del estudio, se precisa: - Se incluirá a todas las madres independientemente de su edad. - Las madres deberán presentar un puntuaje superior a 12 en la
Escala de Edimburgo (EPDS). Asimismo, el diagnóstico deberá haber sido confirmado por el profesional médico.
- No tener dificultades para recibir información oral, visual (ceguera, sordera,..).
13 - La madre deberá aceptar participar en el estudio mediante el
consentimiento informado proporcionado.
- Madres con un hijo/a ingresado en la unidad de neonatos del HSJDD y la Clínica Sagrada Familia.
- Neonato pretérmino, sin exceder de los 2.500 gramos de peso. - Los RN no deberán de estar sedados, ni en sueño profundo,
ni con los ojos tapados en la valoración Massie- Campbell.
- Que la presunción sobre la duración de la estancia hospitalaria del neonato sea de un mínimo de 30 días.
2.2.2 Criterios de exclusión
- Las madres no deben de padecer otros trastornos psiquiátricos ni presentar signos evidentes de déficit cognoscitivo que les impida responder por sí mismas el cuestionario.
- En el estudio quedan excluidas las madres fármaco-dependientes.
3.3. Variables
Las variables del presente estudio son descritas a continuación:
Variable independiente
Método madre canguro
El MMC consiste en una práctica centrada en la atención a los niños prematuros manteniéndolos en CPP con su madre. Se trata de una método eficaz y fácil de aplicar que fomenta la salud y el bienestar tanto de los recién nacidos prematuros como de sus madres (27).
Variable dependiente
Depresión postparto
Es una depresión de tipo moderada o intensa en mujeres que han dado a luz, pudiéndose presentar poco después del parto o un año más tarde. Mayoritariamente, el tiempo de su manifestación transcurre dentro de los primeros tres meses después del parto (39).
14 Apego materno-filial
El apego es definido como un vínculo afectivo entre dos personas proporcionándoles seguridad, protección y confianza emocional, siendo en este caso el vínculo entre una madre y su hijo.
El apego materno-filial se medirá mediante la Escala de Massie-Campbell.
Asimismo, el estudio consta con una encuesta sociodemográfica recolectando datos de la madre tales como la edad, estado civil, nivel de estudios, ocupación, número de hijos, apoyos del entorno, preocupaciones y problemas actuales, antecedentes psiquiátricos y de baja autoestima (Anexo I).
3.4 Instrumentos
3.4.1 Escala de Edimburgo (EPDS)
La EPDS (40) se creó en los centros de salud de Livingston y Edimburgh para asistir a los profesionales de la salud en la detección de las madres que padecen de depresión postparto a partir de las semanas 2 y 8 posparto (Anexo II).
Ha sido traducida y validada en diversos países y culturas, entre ellos: Francia, Alemania, Italia, Portugal, Suecia, Noruega, Chile, Australia, Arabia Saudita, China, Vietnam, Japón y, recientemente, en España por un equipo de investigación del Hospital Clínic de Barcelona (41).
Se estima una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de 82% para evaluar la intensidad de la depresión durante el posparto.
Consiste en un cuestionario formado por 10 preguntas cortas examinando aspectos de su estado emocional, donde se debe escoger cuál de las cuatro posibles respuestas es la que más se asemeja a la manera en la que se sintió la semana anterior.
15 Es recomendable realizar la EPDS transcurridas las 2-8 semanas posparto, cuando ya se ha superado el periodo “Baby blues” (leve DPP caracterizada por cambios en el humor, pérdida del apetito, dificultades para conciliar el sueño y mayor susceptibilidad) y los cambios hormonales propios del posparto ya se dejan notar.
Para poder evaluar dichas respuestas, se les dan puntos de 0, 1, 2 y 3 según el aumento de la gravedad del síntoma.
Los puntos para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se anotan en orden inverso (por ejemplo, 3, 2, 1, 0).
Una vez contestadas las 10 preguntas, se suman todos los puntos para dar la puntuación total.
Una puntuación inferior a 10, significa que no hay riesgo de padecer una DPP.
Una puntuación entre 10 y 12 implica un riesgo límite de poder padecerla.
Finalmente, una puntuación superior a 12 es signo de una probable depresión.
No obstante, no se le debe dar más importancia a los resultados de la EPDS que al juicio clínico, ya que se debe realizar una evaluación clínica prudente para confirmar el diagnóstico.
3.4.2 Escala de Massie-Campbell (o del Apego)
La Escala de Massie-Campbell fue diseñada en el año 1.983 por Henry N. Massie y Kay Campbell, la cual fue adaptada y modificada en España por las doctoras Claudia López y Maritza Ramírez en el año 2.005(42) (Anexo III).
16 madre-hijo que se genera a raíz de los gestos recíprocos, determinan los seis parámetros básicos de comportamiento:
- Mirada: Intercambio de miradas, su intensidad y persistencia. - Afecto: “Envoltura” afectiva en la que se encuentra la madre y el
bebé (tensa, enojada, apática, ansiosa, feliz). En momentos de estrés, es esperable que la madre se encuentre ligeramente ansiosa, alerta, y atenta.
- Vocalización: Hace referencia a los sonidos, cantos, balbuceos que se emiten en la interacción para interactuar, jugar o comunicar algo.
- Tacto: Es el contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé, pero que no incluye el tomar en brazos o abrazar, sino solo tocar con fines afectivos o de juego.
o Tocando (a): es la BÚSQUEDA de contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé, para interactuar, jugar, estimular o calmar.
o Tocando (b): es la EVITACIÓN del contacto piel a piel que ocurre entre la madre y el bebé.
- Sostén: Es el “sostén” físico que se produce entre la madre y el bebé, cuando ella lo toma en brazos.
- Proximidad física: Corresponde al proceso de estar cerca, lejos o al lado, entre la madre y el bebé. En momentos de estrés, se refiere a si la madre prefiere estar cerca o lejos del bebé, y en el caso del infante a si suele seguir a la madre con su cuerpo y mirada.
A partir de estos seis ítems, podemos obtener una observación estandarizada de la interacción madre-hijo, ya que estos componentes se distribuyen a través de una escala en un rango de 1 a 5 según la frecuencia e intensidad en que aparecen durante el periodo de observación.
17 - Nunca/casi nunca (1 punto): no ocurre, o bien ocurre muy pocas
veces durante observación.
- Rara vez (2 puntos): sólo en algunas ocasiones durante período de observación.
- Ocasionalmente (3 puntos): ocurre la mitad del tiempo de observación.
- Frecuentemente (4 puntos): ocurre la mayor parte del tiempo de observación.
- Siempre/casi siempre (5 puntos): ocurre todo o durante casi todo el tiempo de observación.
A raíz de la puntuación obtenida, podemos encontrarnos con tres patrones o estilos de apego:
· Apego seguro: En la tabla de la madre y el bebé suelen estar casi todos los elementos del apego en las puntuaciones 3 y 4.
o Desde el punto de vista de la escala, este tipo de apego implica una relación donde ambos establecen un contacto visual, físico y con vocalizaciones de modo ocasional y/o frecuente. Expresan una tendencia hacia el afecto positivo, se buscan en momentos de separación y se amoldan en los momentos juntos.
· Apego inseguro evitante: La madre y el bebé obtienen casi todos los elementos en los puntajes 1 y 2.
o Desde el punto de vista de la escala, indicadores de un apego inseguro evitante implica una relación del binomio donde se evitan, rechazan o no son capaces de responder al contacto visual, físico y vocalizaciones siempre o casi siempre. Expresan una tendencia hacia la indiferencia, apatía o enojo, donde se rechazan al estar juntos y no se buscan en momentos de separación.
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o Desde el punto de vista de la escala, indicadores de un apego inseguro ambivalente implican una relación donde madre e hijo no pueden dejar de establecer contacto visual, físico y vocalizaciones mostrando un aferramiento entre ellos. Ambos muestran una tendencia hacia una relación ansiosa, aferrada, intensa o una clara dificultad de ambos para manejar situaciones de stress.
· Interacción disarmónica: Se trata de un tipo de interacción donde la madre y el bebé muestran trazos de escala muy diferentes, donde, por ejemplo, la madre parece mostrar una trazo hacia lo evitante (lado izquierdo de la tabla), y el bebé un trazo hacia lo ambivalente (lado derecho de la tabla). Esto supone un claro indicador de una relación disfuncional y problemática.
Asimismo, para poder utilizar este tipo de indicadores se recomienda inicialmente trazar una línea que una todos los números, tanto en la escala de la madre como la del bebé, significando los diferentes trazos los cuatro tipos de apegos:
- El trazo obtenido en un apego seguro se situará en la parte central de las tablas.
- El trazo obtenido en un apego inseguro evitante se situará en la parte izquierda de las tablas.
- El trazo obtenido en un apego inseguro ambivalente se situará en la parte derecha de las tablas.
- El trazo obtenido en una interacción disarmónica será totalmente desigual en ambas tablas.
Finalmente, esta escala fue creada para ser utilizada preferentemente para contextos de estrés moderado en el RN dentro de los primeros 18 meses posparto, aunque ha sido aplicable para otros contextos:
19
Ø Organizar y registrar seguimientos preventivos en RN y madres que evidencien altos niveles de riesgo y regazo relacional.
Ø Evaluar la efectividad de intervenciones tempranas destinadas a fomentar la calidad del apego madre-bebé.
Ø Enseñar habilidades parentales positivas y habilidades de observación de apego y sus dificultades.
3.5 Técnicas de enmascaramiento
Se realiza un ensayo clínico aleatorio (ECA) a doble ciego, donde ambos procedimientos, tanto la valoración de la EPDS como la observación del vínculo materno-filial mediante la Escala de Massie-Campbell al inicio y final del estudio, se hará sin conocer al grupo al que pertenecen.
3.6 Procedimiento
Para poder llevar a cabo el proyecto, inicialmente se comunicará con la unidad de investigación de ambos hospitales planteando el deseo de desarrollar un proyecto de investigación.
Seguidamente, contactaríamos con la dirección del Programa docente de Enfermería para explicar con mayor amplitud y profundidad el proyecto, detallando los recursos que se precisan y las acciones a emprender.
Al tratarse de un proyecto donde se recoge información de los pacientes, por protocolo, es necesario pasar por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) para poder operativizar la investigación. El CEIC de forma mensual convoca sesiones para evaluar los proyectos que se han presentado y valorar su factibilidad.
Para poder presentarlo, se debe de completar una hoja de solicitud del proyecto además de un documento de desarrollo de éste.
Los resultados de la aprobación o no, se dictaminan dos semanas después aproximadamente de la convocatoria. Una vez aprobado el proyecto por el CEIC, se informa a los profesionales sanitarios, solicitándoles su colaboración y aclarar el procedimiento a seguir.
20 sujetos para asegurar que los que presentan alguna contraindicación sean excluidos; del mismo modo, los criterios de inclusión serán útiles para especificar qué sujetos son los que podrían beneficiarse de la intervención. Una vez seleccionados, precisaríamos de su consentimiento. Para ello, se les facilitaría el documento “Consentimiento informado” explicándoles en qué consiste y su dinámica, y su aprobación quedaría plasmada de forma escrita con su firma y la fecha (Anexo IV).
El equipo de salud de enfermería de la unidad de neonatología de Sant Joan de Déu (grupo experimental) explicarían a las participantes las bases del MMC, y que por lo tanto, deberán cumplir: favorecer un contacto físico continuo las 24 horas del día (siempre que sea posible) y lactancia materna a demanda; mientras que los profesionales de enfermería de la clínica Sagrada Familia explicarían a las madres las situaciones en las que únicamente podrán coger a sus bebés (aseo, alimentación y vestimenta), ya que el resto de tiempo lo pasarán en las incubadoras.
Seguidamente, se les expondrá que en dos momentos determinados del estudio, al inicio y al final, deberán rellenar un cuestionario compuesto por 10 preguntas acerca de la DPP, llamado Escala de Edimburgo. De esta manera valoraríamos si existen diferencias significativas entre el MMC y el método tradicional y el impacto que suponen para la DPP.
También, se les hablará sobre la Escala de Massie-Campbell, una escala que mide el nivel de apego materno-filial, y que también se medirá al inicio y al final del estudio. En este caso, la medición de la escala la realizaría el equipo de salud de enfermería mediante una observación directa en el momento que madre e hijo estén en contacto físico.
21 Al finalizar el ensayo clínico deben de evaluarse los resultados, verificar la comparabilidad de los grupos estudiados, y medir e interpretar las diferencias observadas en cada uno de los grupos.
3.7 Consideraciones éticas
Al tratarse de una investigación sistemática que trabaja con seres humanos, se requiere de una regulación ética que evite la violación de los derechos y dignidad de los participantes. Por ello, este estudio se llevará a cabo respetando los cuatro principios éticos básicos:
- Principio de Beneficencia, dónde el deber y obligación es hacer el bien y actuar en beneficio de los participantes.
- Principio de No Maleficencia, absteniéndose de realizar intencionadamente acciones que puedan causar daño o perjudicar a los participantes.
- Principio de Autonomía, reconociendo a la persona como capaz y con su propia perspectiva, sistema de valores y creencias, y a la vez siendo capaces de respetar sus decisiones y reconocer su responsabilidad frente a sus propias determinaciones.
- Principio de Justicia, tratando a cada uno como corresponda disminuyendo las situaciones de desigualdad.
Asimismo, el proyecto se desenvuelve en todo momento siguiendo los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki, incluyendo la solicitud de consentimiento informado a todos los pacientes que se incluirán en el mismo, el cual debe ser válido únicamente si se da de forma voluntaria, sin coerción, influencia excesiva o presión.
Dicho documento consta de dos apartados: la hoja de información y el consentimiento.
22 pueden estar expuestos, confidencialidad, quién tendrá acceso a sus datos personales, gastos económicos y la posibilidad de abandonar el estudio.
Finalmente, consta del consentimiento informado donde el participante acepta todas las condiciones del estudio y lo sella con su firma, junto con la fecha.
Todos los registros y el correspondiente consentimiento informado de cada participante se encontrarán debidamente custodiados por el investigador principal, estando identificados únicamente por el número asignado de caso, cumpliendo la legislación sobre protección de datos española (Ley orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre).
Finalmente, antes de la presentación de este estudio, se precisará la autorización y la aprobación expresa del Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) del centro hospitalario donde se llevará a cabo la investigación.
3.8 Cronograma y distribución de las tareas
Actividad 1) Elaboración del proyecto escrito
- Revisión bibliográfica y recogida de datos sobre la situación actual. - Elaboración del proyecto
Actividad 2) Presentación al CEIC
- Entrega de la carta de presentación y proyecto al Comité de investigación
- Aprobación del proyecto por parte del Comité
Actividad 3) Fase informativa
- Presentación oficial del estudio a los supervisores de la unidad de neonatos y a los 4 investigadores.
- Presentación del cronograma con sus respectivas tareas.
- Exposición de la metodología a aplicar.
- Reparto de las tareas entre los profesionales que colaboran en el proyecto.
23 Actividad 4) Fase de ejecución
- Inicio del protocolo de investigación y recogida de datos.
o Aplicación EPDS y Escala Massie-Campbell.
- Seguimiento y evaluaciones al inicio y al final del estudio. Actividad 5) Fase de evaluación
- Análisis de los datos obtenidos.
- Elaboración de los resultados, discusión y conclusiones.
- Redactar y definir las limitaciones reales del estudio.
Actividad 6) Difusión de los resultados
- Exposición de resultados al CEIC
- Publicación del estudio en revistas científicas. A destacar: Journal of Advanced Nursing, International Journal of Nursing Studies o Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing).
24
4. Análisis de los datos e interpretación de los
resultados
El análisis y tabulación de los datos, se analizará mediante el paquete estadístico SPSS versión 22.0.
4.1 Análisis descriptivo
Las variables a analizar se encuentran recogidas en la encuesta sociodemográfica, la EPDS y la Escala de Massie-Campbell.
En la encuesta sociodemográfica encontramos variables cualitativas (estado civil, nivel de estudios, ocupación, redes de apoyo, preocupaciones y problemas de salud, antecedentes de baja autoestima y trastornos psiquiátricos) y variables cuantitativas (edad).
Para la interpretación de las variables cualitativas, se diseñará una tabla de frecuencias recogiendo la frecuencia absoluta (ni), frecuencia relativa (fi),
porcentaje (%), frecuencia absoluta acumulada (Ni), frecuencia relativa
acumulada (Fi) y porcentaje acumulado (Pi).
Por otro lado, el estudio de la variable cuantitativa “edad” se hará mediante el análisis de medidas de tendencia central y de dispersión calculando la media aritmética y la desviación estándar.
Igualmente, este análisis se complementará con distintas representaciones gráficas según el tipo de información. Para la representación de las variables cualitativas se utilizará un diagrama de sectores, mientras que para las variables cuantitativas un histograma de la variable edad en años.
Referente a la EPDS, se realizará un análisis de medidas de tendencia central calculando la y la desviación estándar de las puntuaciones obtenidas al inicio y al final del estudio. Para el análisis de los resultados obtenidos en la Escala de Massie-Campbell, se diseñará una tabla de frecuencias recogiendo la ni, fi y
25 Del mismo modo, los resultados obtenidos de cada estilo de apego serán interpretados gráficamente mediante diagramas de barras, y los puntajes adquiridos en la EPDS se representarán mediante un histograma.
4.2 Análisis inferencial
26
5. Conclusión
El MMC se considera un procedimiento de soporte y ayuda para las madres que padecen DPP reduciendo la sintomatología que la caracteriza (nivel de ansiedad, disforia, sentimiento de culpa, dificultad de concentración e ideación suicida), y del mismo modo, ayudando a afianzar un vínculo emocional entre la madre y el RN.
Una vez obtenidos y analizados los resultados, encontraríamos una cifra inferior de puérperas depresivas en el grupo experimental donde se aplicó el MMC, respecto a la cifra de puérperas del grupo control donde se recibía el método tradicional de la incubadora, y del mismo modo, la relación de apego en el grupo experimental se verá más afianzada respecto al grupo control en relación a la primera medición.
Por otra parte, una vez analizados los diversos factores que podrían significar un riesgo para desencadenar una DPP, señalaríamos que estas mujeres suelen caracterizarse por presentar una corta edad, adolescentes principalmente, puesto que ciertos factores desmoralizadores en su entorno social y las experiencias pasadas, tornan a la adolescente más vulnerable a hechos vitales como el embarazo. Pero por otro lado, encontraríamos un número de mujeres con DPP de más avanzada edad que probablemente hayan podido recaer de una depresión base desencadenada por los cambios hormonales productos tras parto.
27 Otra de las características, es que estas mujeres tengan un nivel académico igual o inferior a la educación primaria, ya que las que cursan una carrera universitaria presentarían un menor riesgo para el desarrollo de DPP.
Referente a la ocupación, no encontraremos una mayor probabilidad para el desarrollo de DPP en mujeres trabajadoras, a pesar de que varios estudios señalan que las amas de casa a tiempo completo, son particularmente propensas a la depresión especialmente si tienen otros hijos pequeños.
Del mismo modo, las preocupaciones y problemas por las que puede estar viviendo la puérpera, los antecedentes (tanto personales como familiares) por baja autoestima y por trastornos psiquiátricos serían elementos predecesores a padecer una DPP.
28
6. Anexos
6.1) Anexo I: Cuestionario sociodemográfico
El presente cuestionario es de carácter voluntario y todos los datos serán tratados de
forma confidencial.
Fecha de evaluación: ___/___/_____
Edad: _____
Estado Civil
Casada
Soltera
Divorciada
Viuda
Otro
Nivel de estudios
Ninguno
Educación primaria
Educación secundaria
Estudios universitarios
Ocupación: ___________________________________
29
Señale en la siguiente escala del 1 al 10, dónde 0 es nada y 10 mucho, que tanto le apoyan cada una de las siguientes personas:
- Pareja
- Progenitores
- Hermanos
- Hijos
30
¿Considera usted que actualmente tiene algún tipo de problema?
Sí
Especifique de que tipo:
Salud familiar
Salud personal
Económicos
Emocionales personales
Otros
No
¿Presenta usted antecedentes personales de baja autoestima?
Sí
No
¿Ha padecido usted de algún tipo de trastorno psiquiátrico?
Sí
Especifique de que tipo:
Depresión mayor
Distimia
Trastorno bipolar
Crisis de ansiedad
31 Trastorno por ansiedad generalizada
Otro (Especificar) _____________________
No
32 6.2 Anexo II: Cuestionario de la Depresión Postnatal Edimburgo (EPDS)
El presente cuestionario es de carácter voluntario y todos los datos serán tratados de
forma confidencial.
Rogamos que responda a todas las preguntas y en caso de duda póngase en contacto
con el distribuidor del mismo.
Nombre y apellidos ______________________________________________ Nombre del recién nacido: ________________________________________ Fecha de evaluación: _____________________
Por favor, marque la respuesta que más se acerque a cómo se ha sentido en los últimos 7 días.
1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas
Tanto como siempre. No tanto ahora. Mucho menos. No, no he podido.
2. He mirado el futuro con placer
Tanto como siempre.
Algo menos de lo que solía hacer. Definitivamente, menos.
No, nada.
3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salían bien
Sí, la mayoría de las veces. Sí, algunas veces.
33
No, nunca.
4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo
No, para nada. Casi nada. Sí, a veces. Sí, a menudo.
5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno
Sí, bastante. Sí, a veces. No, no mucho. No, nada.
6. Las cosas me oprimen o me agobian
Sí, la mayor parte de las veces. Sí, a veces.
No, casi nunca. No, nada.
7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir
Sí, la mayor parte de las veces. Sí, a veces.
No muy a menudo. No, nada
8. Me he sentido triste y desgraciada
34
No, nada.
9. He sido tan infeliz que he estado llorando
Sí, casi siempre. Sí, bastante a menudo. Sólo en ocasiones. No, nunca.
10. He pensado en hacerme daño a mi misma
Sí, bastante a menudo. A veces.
35 6.3 Anexo III: Escala de Massie-Campbell
Nombre y apellidos maternos ____________________________________
Fecha de evaluación ___________________________________________
Nombre del recién nacido: ______________________________________
Recién nacido
Observar 1 2 3 4 5 X
Mirada Siempre
evita la cara de la madre.
Rara vez busca la cara
de la madre. Miradas
breves.
Ocasionalmente mira la cara de
la madre. Frecuentes miradas, alternando miradas largas y cortas. Fija la mirada a la
madre en periodos
largos.
No observado
Vocalización Callado, nunca vocaliza. Rara vez vocaliza o lloriquea. Ocasionalmente vocaliza, llanto breve. Vocalizaciones frecuentes o llanto intenso. Llanto intenso e incontrolable No observado.
Tocado A Nunca toca o tiende hacia
la madre.
Rara vez toca a la madre.
Ocasionalmente toca a la
madre.
Tienda hacia la madre y la
toca con frecuencia.
Si están cerca, siempre toca a la madre.
No observado.
Tocado B Siempre
evita ser tocado por la
madre.
Frecuentemente evita ser tocado por la
madre.
Generalmente evita ser tocado por la
madre.
Rara vez evita ser tocado por
la madre. Nunca evita que la madre le toque. No observado.
Sosteniendo Resiste violentamente.
Se arquea alejándose de la madre.
No se relaja en manos de
la madre.
Descansa en brazos de la madre, aunque
ocasionalmente no.
Moldea su cuerpo al de la
madre. Activamente arquea el cuerpo hacia la madre. No observado.
Afecto Siempre está intensamente angustiado y temeroso. Frecuentemente irritable o apático. Ansiedad moderada y/o placer intermitente. Tensión ocasional. En general sonríe. Siempre sonríe. No observado. Proximidad o cercanía Nunca sigue a la madre con el cuerpo
o la mirada.
Rara vez sigue a la madre con el
cuerpo o la mirada.
Intermitente sigue a la madre con el
cuerpo y la mirada.
Con frecuencia
sigue a la madre con el
cuerpo y la mirada.
Siempre sigue a la madre con el cuerpo y la mirada.
36
Madre
Observar 1 2 3 4 5 X
Mirada Siempre evita la cara del
niño.
Rara vez mira al niño a la cara. Miradas
evasivas.
Ocasionalmente mira al niño a
la cara.
Frecuentes miradas,
largas y cortas, a la cara del niño.
Fija la mirada a la cara del
niño por periodos largos.
No observado
Vocalización Callada, nunca vocaliza. Palabras escasas o murmura. Ocasionalmente vocaliza al niño. Frecuentemente habla y murmura, conversa y hace sonidos. Vocalizacion es intensas todo el tiempo. No observado.
Tocado A Nunca toca o tiende hacia
al niño.
Rara vez toca al niño.
Ocasionalmente toca al niño.
Frecuentemente
tiende al niño y lo toca.
Si el niño está cerca,
siempre lo toca.
No observado.
Tocado B Siempre evita ser tocada por el niño.
Frecuentemente evita ser tocado por el
niño.
Ocasionalment e evita ser tocada por el
niño.
Rara vez evita ser tocado por el
niño.
Nunca evita ser tocada por el niño.
No observado.
Sosteniendo Rechaza al niño empujándolo
o lo toma alejado de su
cuerpo.
Sostiene al niño de forma rara o tiesa, no
se relaja.
Apoya al niño sobre su pecho
u hombro brevemente. Amolda su cuerpo al niño y mantiene contacto hasta que se
tranquiliza.
Inclina el cuerpo hacia
el niño, y lo amolda a su
cuerpo.
No observado.
Afecto Siempre está intensamente angustiada y temerosa. Frecuentemente irritable o apática. Ansiedad moderada y/o agradada o poco claro. Tensión ocasional. En general sonríe. Siempre sonríe. No observado. Proximidad o cercanía
Se va de la pieza.
Frecuentemente fuera del alcance del
niño.
Se para o se sienta de forma
intermitente al alcance del niño. Contacto físico frecuente con el niño. Siempre en contacto físico con el
niño.
37
Estilo de apego: Valorado por:
Apego seguro __________________________ Apego inseguro evitante
38 6.4) Anexo IV: Consentimiento informado
A) Hoja de información
Solicitamos que responda a unas preguntas que nos permitan recolectar información sobre usted y su estado de salud psicológica.
Este tipo de estudios se realiza para poder conocer mejor el método a implantar y los beneficios que supone aplicarlo en personas con depresión posparto, y de esta manera encontrar intervenciones y tratamientos que resulten favorables a dicho estado.
Su participación es completamente voluntaria. Si no desea hacerlo, su médico continuará con su atención habitual y su negativa no le traerá ningún inconveniente.
Lea toda la información que se le ofrece en este documento y haga todas las preguntas que necesite al investigador antes de tomar una decisión.
¿Por qué se realiza este estudio?
El propósito de esta investigación consiste en determinar los beneficios que suponen los métodos practicados en las unidades Neonatales para las madres que padecen depresión posparto, y a la vez cómo evoluciona con el vínculo materno-filial.
¿Tendré riesgos por participar?
Usted no tiene riesgos de lesiones físicas si participa en este estudio.
¿Cómo mantendrán la confidencialidad de mis datos personales? ¿Cómo harán para que mi identidad no sea reconocida?
Los datos que lo identifiquen serán tratados de forma confidencial como exige la Ley, salvo para quienes estén autorizados a acceder a sus datos personales, usted no podrá ser identificado.
39
¿Quiénes tendrán acceso a mis datos personales?
El equipo de investigación podrá acceder a los datos de su historia clínica y a toda aquella información recebada a los fines de este estudio de investigación.
¿Qué gastos tendré si participo del estudio?
Usted no tendrá gasto alguno por participar.
¿Puedo dejar de participar en cualquier momento, aún luego haber aceptado?
Usted es libre de retirar su consentimiento para participar en la investigación en cualquier momento sin que esto le perjudique en su atención médica posterior; simplemente deberá notificar al investigador su decisión (oralmente o por escrito).
Al retirarse su consentimiento no se podrán obtener datos sobre usted ni de su salud, pero toda la información obtenida con anterioridad sí será utilizada.
B) Consentimiento informado
He leído la hoja de información del Consentimiento informado, he recibido una explicación satisfactoria sobre los procedimientos del estudio y su finalidad.
He quedado satisfecho con la información recibida, la he comprendido y me han respondido mis dudas. Comprendo que mi decisión a participar es voluntaria.
Presto mi consentimiento para la recolección de datos y conozco mi derecho a retirarlo cuando lo desee, con la única obligación de informar mi decisión a la persona responsable del estudio.
40 6.5) Anexo V: Cronograma
Cronología del proyecto de investigación
2013 2014
ACTIVIDADES Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre
Actividad 1: Elaboración del
proyecto
Actividad 2: Presentación al
CEIC
Actividad 3: Fase informativa
Actividad 4: Fase de Ejecución
Actividad 5: Fase de evaluación
Actividad 6: Difusión de los
41 6.6) Anexo VI: Presupuesto
Recursos humanos
- Personal sanitario -
Material inventariable
- Ordenador portátil - Impresora
- Memoria USB
600€ 70€ 20€
Material de papelería
- 200 folios blancos - 10 bolígrafos - 2 archivadores
- Impresión de documentos
10€ 10€ 10€ 25€
Viajes y trasporte
Desplazamiento de los investigadores desde la residencia hasta el centro hospitalario mediante el uso de vehículo propio o metropolitano durante los siete meses
400€
42
7. Bibliografía
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