El dolor lumbar i la seva relació amb la síndrome de l’intestí irritable

Texto completo

(1)

GRAU EN FISIOTERÀPIA

TREBALL FINAL DE GRAU

(Pla d’actuació clínica)

2014-2015

EL DOLOR LUMBAR I LA SEVA RELACIÓ

AMB LA SÍNDROME DE L’INTESTÍ IRRITABLE

Autors:

Jordi Lisbona Bohigas

Clara Llorens Torres

Marta Mir Benejam

e-mail principal de contacte: jordi_lisbona@hotmail.com

(2)
(3)

ÍNDEX

ÍNDEX ... 3

Agraïments ... 5

RESUM ... 7

Paraules clau ... 7

ABSTRACT ... 8

Keywords ... 8

MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) ... 9

Introducció ... 9

Material i Mètodes ... 9

Descripció ... 10

Record anatòmic ... 10

Dolor lumbar i factors condicionants ... 12

La síndrome de l‟intestí irritable (SII) ... 14

Influències de la sii sobre el dolor lumbar ... 16

Tractament ... 21

Conclusions de la revisió bibliogràfica: ... 22

MARC PRÀCTIC: pla d‟actuació clínica ... 24

Objectius: ... 24

Objectiu principal: ... 24

Objectius secundaris: ... 24

Persones a qui afecta: ... 24

Persones que han de realitzar les actuacions ... 24

(4)

Actuacions diagnòstiques del protocol: ... 24

Model biopsicosocial ... 25

Anamnesi: ... 25

Exploració: ... 26

Valoració de l'intestí irritable relacionat amb el dolor lumbar ... 26

Propostes d’abordatge terapèutic ... 29

Discussió i conclusions... 34

Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 35

Previsió de reelaboració del protocol d‟actuació ... 36

IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS ... 37

(5)

Agraïments

Volem agraïr en primer lloc al nostre tutor, Ricard Tutusaus, i a altres professors com el doctor Ishar Dalmau, la seva col·laborció i orientació a la hora d'enfocar aquest treball, i la seva ajuda durant tot el procés d'elaboració d'aquest.

Ens agradaria destacar el fet que, durant el període de síntesi d'aquest treball els membres del grup no es trobaven en la mateixa ciutat i ens agradaria realçar la dificultat de realitzar un treball a distància. Tot i així, considerem que s‟ha aconseguit un resultat molt bo, amb el qual estem conformes. Gràcies a les diferents parts del treball per l'esforç i la dedicació.

També voldriem agraïr als familiars i amics que ens han recolzat en el procés.

(6)
(7)

RESUM

Aquest treball parteix de dues simptomatologies en principi independents i va a buscar-hi una convergència. Partint d'una contextualització anatòmica de la part final de l'aparell digestiu i els sistmes relacionants, s'ha anat a buscar com s'estableix la relació entre el dolor lumbar i la síndrome de l'intestí irritable (SII). Primer s'ha fet una anàlisi individual de cadascuna d'elles i després s'han aportat les diferents hipòtesis dels mitjans pels quals es poden relacionar.

La segona part del treball està enfocada a l'exploració i al tractament d'aquest dolor lumbar, utilitzant un enfocament biopsicosocial. Proposem com a pilar primàri del tractament una bona anamèsi, ben estructurada i que pari especial atenció a la relació del dolor lumbar amb el sistma digestiu i els seus possibles desordres. L'entrevista es complementarà amb una exploració física, sobre tot de la part visceral-lumbar i als sistema nerviós autònom (SNA). Per últim, segons els resultats obtinguts, passarem a tractar els teixits viscerals i fascials implicats, a regular el desequilibri autonòmic, a revisar la dieta del pacient i intentar orientar-lo cap a solucions per possibles factors psicosocials que agreugin els símptomes.

Paraules clau

(8)

ABSTRACT

This paper begins with two independent patologies and tries to look its a convergency. Starting from an anatomical contextualitzation of the final part of the digestive system and those related, we tried to find how do the lumbar pain and the Irritable Bowel Syndrome (IBS) get connected. First an individual analysis of each one of them has been done and then different hypothesis had been offered to relate them.

The second part of this paper focuses on the examination and treatment of the lumbar pain, using a biopsichosocial approach. We propose as the main pillar of the treatment a good anamnesis, well structured and wich pays special attention to the relation of the lumbar pain with the digestive system and its possibles disorders. The interview will be completed with a physical exploration, mainly of the visceral and lombar parts and the autonomous nervous system. Lastly, depending on the results obtained, we will treat the visceral tissue and fascia implicated, will regulate the unbalanced nervous system, will revise patient's diet and we will try to guide him to a solution for a possible psichological factor that makes his condition worse.

Keywords

Irritable bowel syndrome, lower back pain, mesentery, mecanotransduction, piezoelectricity,

(9)

MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,

“Estat de l’Art”

)

Introducció

Aquest treball de recerca pretén exposar de forma clara i prou detallada què és la Síndrome de l‟Intestí Irritable (SII) i quins són els factors o condicions que poden agreujar-ne els símptomes. De la mateixa manera, volem fer resum del concepte que es té de les lumbàlgies actualment. Un cop fet això, pretenem estudiar com aquesta patologia afecta les àlgies vertebrals, concretament els dolors lumbars d‟origen visceral. Així doncs, el nostre objectiu principal serà establir una correlació entre la SII i el dolor vertebral lumbar.

A l‟hora d‟escollir el tema la nostra principal motivació era l‟aplicació posterior del que haguéssim après durant aquesta recerca. Creiem que les alteracions del sistema digestiu són unes de les més freqüents avui dia i que els pacients que visitarem sovint les tindran associades a l‟alteració musculesquelètica per les que ens visitin. Avui dia la SII s‟ha fet molt coneguda però segueix mancant molta informació sobre el seu funcionament, factors de risc, tractament no quirúrgic, etc.

És possible que no visitem un gran número de pacients amb SII, però segur que molts patiran alguna alteració digestiva. Esperem poder extrapolar les relacions i conclusions d‟aquest treball a tots aquells pacients que pateixen algún problema intestinal o de digestió, relacionat amb dolor lumbar.

Revisió bibliogràfica

Material i Mètodes

Per realitzar la revisió bibliogràfica s‟ha realitzat una recerca extensa de diferents articles i llibres.

Els articles científics s‟han cercat a partir dels buscadors PubMed (MedLine), PEDro, The Cochrane Library i IME-CSIC. Els llibres han estat obtinguts tan de la biblioteca de les Escoles Universitàries Gimbernat.

Els criteris d‟inclusió per seleccionar els articles van ser: redacció en llengua anglesa o castellana, que fossin revisions, investigacions, que tinguessin en compte un enfocament global de la patologia, que estiguessin publicats entre 2005 i 2015.

(10)

Descripció

1. RECORD ANATÒMIC

Les vísceres abdominals estan relacionades per una cavitat virtual tancada, la cavitat peritoneal, que conté líquid peritoneal secretat per la capa mesotelial del propi peritoneu. La seva funció és facilitar el moviment intervisceral a l‟interior de la cavitat abdominal. Aquesta cavitat està delimitada per una fulla parietal i una fulla visceral, i en els punts on una es reflexa en l‟altra es formen estructures que reben el nom de lligaments i mesos, que mantenen la fixació de les vísceres abdominals i poden donar accés als seus elements vasculonerviosos.1 (Imatge 1, 2)2

Relació amb musculatura

Les vísceres estan situades dins de l'abdomen, en relació directa amb el sistema miofascial. Els òrgans i regions de les vísceres que es troben en un contacte més directe amb la paret lumbar posterior són els òrgans retroperitoneals mentre que els intraperitoneals es troben dintre de la cavitat peritoneal.1

Les vísceres es troben tancades per la seva part superior pel diafragma, i per la part inferior, pel sòl pèlvic (elevador de l'anus, coccigi i centre tendinós). Per la part ventral estan limitades pels músculs abdominals: transvers del abdomen, músculs oblics i rectes de l'abdomen, de profund a superficial, respectivament. Dorsalment reposen sobre el psoes major i menor, el múscul ilíac, el quadrat lumbar i els pilars diafragmàtics.

Les porcions ascendent i descendent del còlon coincideixen amb els psoesilíacs dret i esquerre, respectivament. El cec i la major part del recte cauen dins les fosses ilíaques, contactant amb el múscul ilíac.2

Relació visceral

Intestí prim

L‟intestí prim és un òrgan musculmembranós que constitueix la porció del tub digestiu situada entre l‟estòmac i l‟intestí gros, i que s‟encarrega de dur a terme funcions de digestió i absorció. Consta de tres parts: duodè, jejú i ili.

El duodè és la continuació directa de l‟estòmac i està format per 4 porcions (superior, vertical, inferior i ascendent) i finalitza en el jejú, formant l‟angle duodenojejunal o de Treitz. A nivell de L2, en relació amb el duodè, trobem el pàncrees.

(11)

Intestí gros

L‟intestí gros és un òrgan musculmembranós que s‟extén d‟intestí prim a anus. Porta a terme funcions d‟absorció i ajuda a compactar els excrements.

Al final de l‟intestí prim, trobem la vàlvula iliocecal que comunica amb el cec, a nivell de la fossa ilíaca dreta i intraperitonealment. Des d‟aquí, es situa retroperitonealment i forma el còlon ascendent arribant fins al fetge, travessa intraperitonealment l‟abdomen formant el còlon transvers, amb meso propi, fins arribar a la melsa, on descendeix de nou retroperitonealment. Tant el colon ascendent com el descendent, es troben en relació amb la paret posterior amb la fàscia de Toldt.

El còlon continua a través del sigma, intraperitoneal i amb el seu propi meso, i finalitza amb el recte.3

Relació amb les fàscies

Durant l‟etapa embrionària les estructures que estan recobertes per mesos es mantenen allunyades de la paret posterior. Amb l‟evolució del fetus: pàncrees, còlon ascendent i còlon descendent s‟aproximen a la paret lumbar formant les anomenades fàscies de coalescència

que són làmines resultants de la fusió de dues o més membranes peritoneals entre si; una de les quals sol pertànyer al peritoneu parietal. És una única làmina més curta i densa, fet que les diferencia dels mesos, que també tenen un sistema de doble fulla que no trobem amb les fàscies de coalescència.

A nivell del duodè, trobem la fàscia de coalescència de Treitz. És una fàscia d‟adherència que l‟uneix, juntament amb el pàncrees, sòlidament a la paret posterior. Té un punt de màxima fixació a la tercera porció del duodè. La seva expansió sobre l‟aponeurosi transversa des de L2 on es troba el múscul de Treitz qui envia una altra expansió al pilar esquerre del diafragma a la revora dreta de l‟esòfag contornejant l‟orifici aòrtic.

A la zona de l‟intestí prim, hi trobem l'implementació del mesenteri. Aquest és un meso, és a dir, uneix l‟intestí a la paret abdominal posterior i li aporta vascularització i innervació. Té una morfologia circular on la corda és l‟arrel i la perifèria és la revora intestinal. Aquesta última pot arribar als 6 metres de longitud i és una estructura molt mòbil.

L‟arrel del mesenteri constitueix una fixació sòlida a la paret abdominal posterior, majoritàriament

a la part mitja d‟aquesta. Té uns 15 centímetres de longitud i 18 milímentres d‟amplada. La formen tres segments:

 Superior: oblic des de la part inferior cap a la dreta i s‟estén desde l‟angle duodenoyeyunal fins L3.

(12)

 Inferior: té la mateixa obliqüitat que la superior i va desde L4-L5 fins a l‟angle iliocecal per damunt l‟artèria ilíaca primitiva dreta, creuant úter i vasos espermàtics (o lumboovàrics) un conjunt de replecs plans del peritoneu que s‟estenen des de la paret abdominal posterior fins a diferents vísceres, a través de les quals penetren els vasos.

A nivell de còlon ascendent i descendent, trobem la fascia de coalescència de Toldt, que els uneix amb la paret posterior.1

La fàscia ilíaca envolta el psoes, que s‟inserta a la part anterior de les vèrtebres i té un trajecte

intracavitari. També es relaciona amb els ronyons, el còlon ascendent i descendent i l‟urèter. Així mateix es divideix cap al plexe lumbar. Es prolonga amb l‟aponeurosi abdominal i la femoral.4

(Imatge 3) 2

Relació sistema nerviós:

Trobem tres branques principals d‟innervació de la columna lumbar:

 Branca dorsal dels nervis espinals lumbars: innerva les estructures més posteriors com articulars, lligament groc, lligaments supraespinós i interespinós, músculs espinals i pell dorsal adjacent.

 Nervi sinuvertebral de Luschka: innerva duramare, lligament comú vertebral posterior i la zona posterior del disc.

 Branques ventrals de la cadena simpàtica: innerva el lligament ventral comú anterior i la zona anterior i lateral del disc.5

Pel que fa a la innervació simpàtica, les principals relacions amb la columna lumbar són:

 Plexe mesentèric superior (T10-T11): part duodè, part pàncrees, ronyó, jejú i ili, cec, còlon ascendent, primera meitat del còlon transvers i gònades.

 Plexe mesentèric inferior (T12- L2): segona meitat del còlon transvers, còlon descendent, sigma i recte.6

2. DOLOR LUMBAR I FACTORS CONDICIONANTS

Lumbàlgia és la terminació amb la qual es fa referència a qualsevol dolor de la zona baixa de

(13)

motiu de consulta mèdica després dels refredats, i és una de les principals causes d‟absentisme laboral en països com el nostre.7

El dolor lumbar representa una gran despesa econòmica en el camp sanitari, però també hem de tenir en compte la sociolaboral que, entre l‟any 2000 i el 2004 van suposar el triple de la despesa mèdica. Es calcula que les lumbàlgies que es cronifiquen, les quals representen al voltant del 10%, consumeixen el 75% del dispendi que aquesta afectació provoca. A Espanya, ocupa el primer lloc com a causa d'invalidesa transitòria.7

Segons alguns autors el dolor lumbar és patit pel 70-80% de la població en algun moment de la seva vida. D‟aquest altíssim percentatge, només al voltant d‟una cinquena part coneixen l‟origen concret del seu dolor, mentre la resta és considerat inespecífic. Aquest dolor lumbar inespecífic acostuma a no donar bons resultats al tractament convencional, possiblement perquè la causa és multifactorial.8

L‟article afirma que hi intervenen factors biològics, mecànics, psicosocials i la forma en que cada pacient s‟enfronta al dolor. Cadascun d‟aquests aspectes poden tenir un paper fonamental en la cronificació de la lumbàlgia.8 Els episodis aguts d‟aquesta solen fonamentar-se en un mal funcionament muscular de base i una posterior hiperactivació neurològica, que provoca el dolor. En els casos crònics, a aquests factors inicials s'hi sumen els psicosocials i metabòlics, que compliquen el diagnostic i el tractament del símptoma.9

Hi ha diferents factors que poden associar-se al desenvolupament de la lumbàlgia:

Edat

El grup d'edat més compromès és l'interval 30-60 anys i el menys afectat, el situat per sota dels 21 i per sobre dels 60. Els majors acostumen a patir un tipus de dolor indefinit.10

Musculatura de l'esquena

Una bona resistència muscular ajuda a prevenir el dolor.

Factors mecànics

Vibració perllongada, aixecar pes, moviments d'inclinació i/o torsió efectuats ràpidament, flexió mantinguda i flexió amb torsió.

Factors psicosocials

Nombrosos estudis els consideren més rellevants que els físics a l‟hora de causar lumbàlgies ocupacionals. Són decisius en la previsió de la recuperació i no recaiguda.

Sol relacionar-se amb altres trastorns associats com la depressió, ansietat, abús de substàncies i somatitzacions, comparat amb les lumbàlgies no laborals.

Factors clínics

Episodis de lumbàlgia prèvia, irradiació del dolor amb Lassegue positiu, incapacitat per dolor.

(14)

Així doncs, enfocar el dolor lumbar únicament des de un punt de vista local, ens pot portar moltes vegades al fracàs. És important tenir en compte fins quin punt altres estructures o factors, en el nostre cas l‟intestí, poden influïr en aquest dolor. Detectar els diferents components implicats a temps serà una tasca crucial a l‟hora de fer una bona hipòtesi diagnòstica i conseqüentment, un bon tractament al pacient.

3. LA SÍNDROME DE L’INTESTÍ IRRITABLE (SII)

Característiques principals

La SII és un trastorn intestinal funcional que presenta dolor abdominal crònic o recorrent, mal trànsit intestinal i altres símptomes secundaris com inflor o sensació de defecació incompleta.12

Té prevalença mundial. La seva patofisiologia és complexa i no totalment coneguda13. Segons l‟article dels srs. Cubas Benavides i León-Jiménez no s‟observen alteracions morfofisiològiques, metabòliques ni infeccioses. No obstant la seva fisiopatologia és complexa i només parcialment coneguda. La causa més comú, en un 70% dels casos, és la hipersensibilitat visceral. Altres possibles mecanismes podrien ser l‟alteració de la motilitat del sistema digestiu en la seva part inferior o superior, una anormalitat en la transmissió de la informació aferent que prové del cervell, infeccions gastrointestinals prèvies, l‟associació a patologies psiquiàtriques i/o senyals anormals de serotonina (responsable de regular motilitat intestinal), etc.14 Actualment no existeix un biomarcador per la SII, fet pel qual es considera una malaltia funcional ja que no s‟han trobat anormalitats anatòmiques o biomecàniques que n‟expliquin els símptomes.13

Aquest article afirma que 79,2% de pacients amb SII presenta dolor lumbar més de tres mesos. Així mateix es parla sobre la relació existent entre trastorns d‟estat d‟ànim i aquest dolor lumbar, concloent que es un “equivalent depressiu”.14

La hipersensibilitat visceral juga un paper important en el desenvolupament dels símptomes de la SII. Aquesta hipersensibilitat tant mecánica com a la temperatura es present a la SII. Chen et al informen que la sensació umbral de la defecació i del dolor a la distenció rectal era significativament inferior en pacients amb SII que amb pacients sans.

Diagnòstic

És el trastorn gastrointestinal més comú, afectant el 10-20% dels adolescents i adults de societats occidentals com afirmen Riddel R i Krisch R, i més a dones que a homes. El seu diagnòstic està, basat en la simptomatologia, actualment establerta en els criteris de Roma III.15

Perquè sigui vàlid algun dels tres trets següents, l‟inici de la simptomatologia ha d‟haver iniciat com a mínim sis mesos previs al diagnòstic.16 Segons aquests criteris, el pacient ha de presentar dolor o desconfort abdominal recorrent al menys 3 dies al mes durant els darrers 3 mesos, associats a dos o més d‟aquests signes:

(15)

- Inici de les molèsties associat a un canvi en la freqüència de defecacions. - Inici de les molèsties associat a un canvi en la forma i consistència de la femta

També hi ha uns criteris de suport al diagnòstic per tal de classificar la Síndrome en subtipus:

 Alteració de la freqüència deposicional (més de 3 al dia o menys de 3 a la setmana).

 Alteració en la consistència de la femta (dura o tova).

 Alteració de l‟evacuació (esforç, urgència, incompleta).

 Moc en la femta.

 Inflor o distensió abdominal. 16

Els pacients que pateixen la Síndrome de l‟intestí irritable es poden classificar en 3 tipus segons el seu patró predominant: el primer en que predomina la diarrea, el segon en el que predomina l‟estrenyiment i el darrer una forma mixta17.

Els criteris per classificar els pacients en aquests tres subtipus de la SII són:

 Predomini de diarrea: femta líquida en més d‟un 25% i femta dura o en boles en menys d‟un 25%

 Predomini de restrenyiment: femta dura o en boles en més d‟un 25% i femta líquida en menys d‟un 25%

 Subtipus mixt: femta líquida en més d‟un 25% i femta dura o en boles en més d‟un 25%.14

Tot i així la SII té difícil diagnòstic, ja que a més dels criteris Roma III hi ha un gran nombre de pacients que presenten símptomes funcionals atribuïts a l‟intestí que no compleixen estrictament aquests criteris. Per aquest motiu ens trobem amb pacients diagnosticats de SII però alguns no la presenten, sols són compatibles els seus símptomes. A Espanya hi ha una prevalença de la SII que oscil·la entre 3,3-7,5% o, segons criteris menys estrictes, del 13,6%.17

Tots aquests factors portaran a una angoixa i incertesa important al pacient, que ajudaran a la cronificació i, per tant, a un mal pronòstic. El fet de portar una “etiqueta” farà que el pacient otorgui una elevada importància al seu problema i tingui pitjor qualitat de vida respecte un altre pacient amb símptomes funcionals intestinals menors.

(16)

4. INFLUÈNCIES DE LA SII SOBRE EL DOLOR LUMBAR

Ha estat molt complicat trobar evidència científica que relacionés explícitament la SII i el dolor lumbar.

En un estudi realitzat el 2012 a dones amb dolor pèlvic crònic, trobem que 48 de les 210 participants tenien la SII, i d'aquestes 29 presentaven dolor lumbar. Això suposa un 60,4 %. Es troba entre un 35-80% de pacients que associen la SII amb dolor pelvic crònic.18

Influències Biomecàniques

Comunicació fascial:

Els diferents sistemes corporals, circulatori, digestiu, nerviós, etc. es troben tots relacionats entre ells per la xarxa de teixit connectiu, que s‟encarrega del manteniment del teixit. La matriu cel·lular és responsable de la nutrició i desfeta de substàncies de rebuig, de la comunicació i de les funcions sensitives de la cèl·lula. Gràcies a aquesta matriu tenim una continuïtat en la relació de tots els òrgans. És determinant per la forma general de tot l‟organisme, rep l‟impacta mecànic del moviment i en transmet les corresponents senyals bioelèctriques.19

La matriu extracel·lular (MEC) conforma una xarxa on s‟hi engloben totes les cèl·lules, teixits i

òrgans del cos i a través del qual es nodreixen, s‟innerven i creixen, entre altres funcions. La MEC també és l‟encarregada de transmetre les forces a la membrana basal. Aquesta, a través de les integrines, uns mecanoreceptors de l‟interior de la MEC que converteixen l‟estímul mecànic en químic, suporta el sistema de tensegritat i activa els mecanismes epigenètics cel·lulars. Conseqüentment, una lesió de la MEC provocarà la disminució o pèrdua de les seves funcions i capacitats. 19-20

El teixit connectiu serveix de comunicació entre tots els teixits de l‟organisme, més ràpidament que el sistema nerviós o hormonal. Aquesta funció és òptima gràcies a la MEC que, a més, nodreix i s‟encarrega de la desintoxicació cel·lular. És fàcil que toxines s‟acumulin i puguin agregar-se als proteoglicans. Un dèficit en el drenatge ganglionar d‟aquestes substàncies pot manifestar-se com dolor, inflamació o acidosi local. Segons afirma l‟article de Tomás Álvaro Naranjo, Rosa Noguera-Salvá i Fernando Fariñas Guerrero, la matriu extracel·lular es troba innervada vegetativament per terminacions lliures, que suposen autèntiques sinàpsis a distància. Naranjo i els seus col·laboradors diuen que del fet de que aquesta innervació estigui intacta depèn la predisposició de la matriu a respondre amb un procés inflamatori front qualsevol estímul no fisiològic.20

(17)

acabar per alterar el sistema de tensegritat. Podem dir llavors que l‟expressió genètica queda sotmesa al moviment, massatge o tècniques físiques que poguem aplicar, afectaran el desenvolupament cel·lular i les seves funcions.21

La mecanotransducció i la biotensegritat són conceptes molt estretament relacionats. La

biotensegritat es podria definir com l‟equilibri entre les diferents propietats biomecàniques d‟una

cèl·lula. Aquestes propietats aporten la seva morfologia i funció.

Per altre banda, l‟electrobiologia estudia com els teixits i òrgans generen camps electromagnètics importants per la funció de l‟estructura. També podem relacionar un canvi mecànic amb el concepte de piezoelectricitat, que es defineix com la producció d‟electricitat quan una substància

piezoelèctrica canvia mecànicament. És un fenòmen reversible.22

L‟electricitat es crea al cos a través dels potencials de membrana, els canals iònics, però també a un nivell més bàsic, amb els protons i electrons. Hem d‟imaginar-nos la cèl·lula com una xarxa que interconnecta els gens amb la MEC, a través de les integrines. La matriu nuclear, la citoplasmàtica i la MEC estan interconnectades i comuniquen totes les molècules del cos. Així, la MEC és l‟encarregada de fer de carretera per aquesta energia.22

Podem trobar aquest fenòmen piezoelèctric al cos humà en substàncies semiconductores: els ossos, la pell, les proteïnes musculars, el col·làgen, l‟ADN… és a dir, estructures capaces de generar i conduïr radiacions electromagnètiques davant d‟un estímul mecànic (tensió). Aquest fet s‟ha demostrat científicament amb el concepte de bioinformació electromagnètica. En els processos patològics d‟inflamació, regeneració o aparició d‟un nou teixit aquesta funció es troba alterada. El magnetisme d‟un òrgan es transmet als òrgans veïns, interrelacionant i comunicant estructures adjacens o llunyanes. 22

En definitiva, podem afirmar que un estímul mecànic sobre les fàscies pot desencadenar una resposta cel·lular com a conseqüència de l‟efecte de dit estímul sobre el teixit conjuntiu de la fàscia. Aquest teixit connectiu, que compta amb integrines, transmetrà l‟estímul mecànic i el convertirà en una expressió química que incidirà sobre la membrana cel·lular i els gens d‟una altra cèl·lula.20 Així doncs, la comunicació entre cèl·lules és possible gràcies als conceptes ja descrits de mecanotransducció i piezoelectricitat.22

No es descabellat pensar doncs, que en la Síndrome de l‟intestí irritable, la constant afectació del sistema digestiu i per tant , la seva continua tensió, sigui transmessa fins les lumbars a través de les diferents connexions fascials esmentades anteriorment, com la fascia de Toldt o de Treitz. D‟aquesta manera, será tant important corregir el problema intestinal original, com la tensió transmessa a nivell lumbar degut el manteniment d‟aquest en el temps.

Dolor referit

S‟entén com dolor referit aquell que s‟origina en un punt gatell i que es manifesta a distància d‟aquest. La seva distribució rarament coincideix amb la distribució del nervi, però acostuma a simular l'irradiació d‟un dolor produït per una compressió nerviosa.

(18)

indirectament, per altres punts gatell adjacents, malalties viscerals, reumatisme articular o alteracions emocionals.23

Hi ha diferents músculs que donen dolor referit a la zona lumbar. Primer els erectors de columna, els iliocostals, longuíssim toràcic i multífids del raquis; els seus punts gatell poden donar dolor a la zona toracolumbar. També el punt superior del múscul psoes, proximal a la columna lumbar, pot donar dolor a la zona del trajecte del ventre fins la cresta ilíaca.24

En el cas del la SII, per la comunicació mitjançant la fascia ilíaca, sembla probable que el múscul psoes rebi les tensions del còlon. Aquesta estimulació constant podria provocar l‟activació del punt gatell del psoes, i la seva conseqüent projecció a la zona lumbar.

La Síndrome de Dolor Miofascial és un transtorn no inflamatori que es manifesta com dolor

localitzat, rigidesa i, característicament, l‟activació de punts gallet. El dolor miofascial té tres components: la banda palpable del múscul afecte, el punt gallet i el patró característic de dolor referit. Aquest prové del punt gallet però es sent a distància de l'origen. La distribució del punt gallet rarament coincideix amb la del nervi perifèric corresponent o l‟arrel, però si que es pot confondre amb l‟irradiació d‟un dolor produit per la compressió nerviosa o atrapament pel que alguns cops s‟anomenen dolors “pseudoradiculars”. Per diferenciar-ho també s‟ha de tenir en compte que el dolor referit no porta dèficits motors o sensitius associats.24

Reflex viscerosomàtic i somàticovisceral

Un altre dels mecanismes de relació de la zona lumbar i l‟intestí seria el dels reflexes somatovisceral i viscerosomàtic. El fet de que un o diversos segments vertebrals estiguin relacionats amb innervació somàtica i autònoma, provoca que una afectació a nivell visceral mantinguda en el temps pugui arribar a tenir repercussions somàtiques, i a l‟inversa (tot i que és més freqüent la viscero-somàtica).

Quan s‟afecta aquesta via es parla de segment facilitat, que consisteix en una hiperactivitat de la banya posterior de la medul·la provocada per una recepció d‟estímuls irritatius de baix llindar però mantinguts en el temps, o simplement un estímul irritatiu de molt alta intensitat, provocada per un teixit sensibilitzat o lesionat i l‟increment de neurotransmissors i substàncies neuromoduladores produint canvis en totes les estructures innervades per aquell segment.

En el cas de la SII, per exemple, una afectació del còlon provocant un estímul irritatiu de baix llindar però mantingut en el temps o un estímul nociu molt intens, el segment al que s‟enviarien aquests estímuls seria T12-L2. És a dir, es troba en relació directa amb un segment lumbar, que a més a més innerva musculatura com el quadrat lumbar, psoes major i menor. Per tant, una irritabilitat d‟aquest segment pot acabar afectant tant la part somàtica com la visceral, ja que tenen un punt de connexió comú.25-26

Dins la innervació simpàtica els segments més importants en quant a dolor lumbar són:

(19)

 Plexe mesentèric inferior (T12- L2): que innerva segona mitat del colon transvers, colon descendent, sigma i recta.

 Plexe hipogàstric(T12-L2): que presta innervació a la pelvis menor (excepte gònades): úter, trompes, bufeta, pròstata, vesícules seminals.6

Relació psicològica i nutricional

Efectes psicològics:

L‟estat afectiu del pacient s‟ha de tenir en compte, és molt important. Normalment l‟ànim del pacient no serà bò i estarà associat a un estat cognitiu desadaptatiu en un cercle viciós que provocarà que es cronifiqui el dolor del pacient. Les emocions més comuns estudiades són l‟ansietat i la depressió, les quals agreujen el quadre clínic i en compliquen el seu tractament. Així doncs, l‟impacte de l‟estat emocional en l‟experiència del dolor és un dels aspectes que s‟han de tenir en compte a l‟inici del cas ja que intervené de moltes maneres diverses, podent portar a l‟abandonament prematur del programa de rehabilitació. Un estat d‟ànim negatiu influeix en la motivació i compliment de les recomanacions dels professionals.27

Dins la mateixa temàtica es considera que inclòs l‟inhibició de l‟efecta negatiu pot estar implicat amb l‟etiologia del dolor crònic ja que es relaciona amb l‟increment de l‟activitat del sistema

nerviós autònom (específicament el simpàtic) i central.27 Aquest fet portarà a altres

conseqüències com alteracions del patró de la son, increments del nivell de cortisol i, en general, a una major utilització dels sistemes de salut, un cercle viciós que perjudicarà al pacient durant la seva etapa de recuperació.28

El primer dia de visita ha de quedar clar amb quines condicions psicològiques ha arribat el pacient per portar-lo cap a la curació i evitar la cronificació.28

El fet de que el nostre sistema digestiu tingui gairebé tantes neurones com el cervell, fa pensar que hi ha una gran connexió entre la nostra activitat cerebral, emocions i sentiments i els intestins. Per aquest motiu, un bon estat d‟ànim i benestar social pot resultar essencial en el tractament de patologies intestinals, ja que el factor psicològic, sembla estar estretament relacionat.29

Tant en la recuperació de les lesions o dolors musculesquelètics com en la forma d‟enfrontar una malaltia crònica com la SII, els factors psicològics del pacient són crucials a l‟hora d‟obtenir un resultat o un altre. De la mateixa forma, l‟adhesió al tractament també dependrà en gran mesura de l‟estat d‟ànim i la motivació del pacient. 30

Pel que fa a les àlgies com el dolor lumbar crònic, aspectes d‟insatisfacció o incomoditat al lloc de treball, ingressos baixos o compensacions econòmiques insuficients es consideren factors de risc. Sol relacionar-se també amb altres trastorns associats com la depressió, l‟ansietat, l‟abús de substàncies i les somatitzacions, comparat amb les lumbàlgies no laborals.

(20)

biopsicosocial, presenten més bon resultat front aquestes àlgies resistents, millorant tant la funció com el dolor. Nombrosos estudis consideren els factors psicosocials més rellevants que els físics a l‟hora de causar lumbàlgies ocupacionals. Són decisius en la previsió de la recuperació i no recaiguda. 8

Alguns dels articles revisats pel tractament del dolor lumbar crònic parlaven des d‟un enfocament biopsicosocial. Es va trobar una forta evidència de que aquests tractaments multifocals, enfocats a la recuperació funcional millorava la funció i el dolor quan es comparen amb aquells pacients tractats amb teràpia convencional. Una de les publicacions consultades prioritza el control de l‟angoixa i l‟incertesa per millorar els símptomes de la síndrome i mantenir-ne els resultats.

Un altre dels articles diu que molts pacients responen bé quan el metge que els tracta és assertiu i atent i els transmet una sensació de seguretat, mentre que un número més reduït d‟individus precisen un psiquiatra8. En resum, dels resultats de l‟article es pot deduïr que el control de l‟estrès és crucial per fer un abordatge terpèutic i que els seus resultats es mantinguin en el temps30.

Es demostra, llavors que l‟estat anímic i el benestar del pacient influeixen directament en les oscil·lacions de la malaltia. D‟aquests articles, llavors, podem deduïr que és imprescindible fer un seguiment psicològic juntament amb les teràpies convencionals i la fisioteràpia. De la mateixa forma es pot dir que l‟actitud del personal sanitari que tracta amb l‟usuari tenen una influència en l‟enfocament que prendrà la persona per veure la seva condició. Per últim, el pacient ha d‟estar sempre ben informat dels assumptes relacionats amb el seu estat, per poder prendre les decissions que més li convinguin amb total coneixement de causa.

Per altre banda, s‟han utilizat els qüestionaris de SDS (Zung Self-Rating Depression Scale) i SAS (Zung Self-Rating Anxiety Sacale) per investigar amb els universitàris. L‟anàlisis indica que la depressió pot ser un factor important que contribueix amb aquesta síndrome. 25

Efecte nutricional:

En l‟última dècada s‟ha donat molta importància a la nutrició i cada cop hi ha més estudis que en demostren la seva eficàcia. Per una banda és fonamental conèixer les intoleràncies gàstriques del pacient per poder evitar els possibles riscs que aquestes causen. Cada patología comporta una concreta nutrició òptima però sempre s‟ha de personalitzar segons les característiques del pacient.31

El sistema digestiu humà es anomenat el segon cervell degut a la gran xarxa neuronal esmentada en l‟apartat anterior, de manera que l‟estrès i les emocions incideixen directament en ell, però a més a més, conté la part més important de funció immunològica del nostre organisme. Es pot afirmar dons que, en definitiva, hi ha una estreta relació en com ens alimentem i com estem tant a nivell físic com emocional.30

(21)

Una orientació dietètica és important per alguns. S‟ha d‟investigar la relació existent entre els símptomes i alguns aliments o substàncies. Els àpats s‟han de fer tranquil·lament, en ambient de calma, mastegant adequadament. Un augment de la ingesta de fibra pot millorar substancialment la consistència i freqüència de les evaquacions, tot i que alguns pacients no milloren el dolor abdominal tot i la millora en les deposicions i, fins i tot poden empitjorar amb l‟ingesta de fibra31.

5. TRACTAMENT

Per parlar del tractament ideal pel treball que es planteja, on la SII i el dolor lumbar crònic són dos processos que van units, s‟hauria de trobar un protocol o tipus de tractament en què es tingués en compte el dolor lumbar i el SII com a conseqüència o causa una de l‟altra, però la bibliografia no ho reporta d‟aquesta manera. Només en algun article s‟esmenta que en moltes ocasions aquestes dues patologies es donen simultàniament.32 Els articles consultats són de tractament de lumbàlgies i SII per separat, tot i que les teràpies poguessin ser de diverses índoles.

Pel que fa als articles revisats de dolor lumbar crònic, alguns parlen de tractament biopsicosocial. A l‟article de sr. Jaime Guzmán et al. va trobar-se una forta evidència que, comparat amb els tractaments no multidisciplinaris, la teràpia biopsicosocial amb enfocament funcional millorava la funció i el dolor quan els comparem amb aquells pacients tractats amb teràpia convencional. Els resultats de motivació laboral van ser contradictoris, alguns estudis reporten millores en el temps de retorn a la feina mentre altres no mostren una disminució en les baixes per malaltia. Les teràpies psicofísiques menys intensives utilitzades en contraposició en l‟estudi no van millorar el dolor, la funció o el resultat vocacional dels pacients no ingressats si ho comparem amb la teràpia no-multidisciplinaria o el tractament convencional en aquests mateixos pacients.

Alguns estudis reporten efectes en la qualitat de vida o la valoració global. L‟article acaba afirmant, però, que és inapropiat demanar als pacients que segueixin un tractament multidisciplinari si no es coneix el contingut real del programa. Possiblement perquè els resultats observats són producte d‟aquells programes biopsicosocials més intensius, i no dels menys exigents. Aquests programes intensius poden tenir un gran impacte en els recursos sanitaris, i no està clar si la relació cost benefici està compensada. La decisió, llavors, recauria en els recursos d‟aquella societat, les alternatives disponibles i al valor que es dona al decreixement en el sofriment del dolor lumbar que s‟ha observat.8

Quan es parla del tractament per la SII, per altre costat, la majoria d‟articles parlen del tractament convencional farmacèutic, on s‟administren uns o altres fàrmacs depenent de si en el tipus de SII que pateix el pacient predominen les diarrees o l‟estrenyiment, així com en la intensitat d‟aquests símptomes. En un dels escrits es parlava de millorar el dolor abdominal amb l‟ús d‟antidepressius tricíclics en dosis menors a les utilitzades en el tractament de la depressió, tot i que s‟ha d‟anar en compte perquè aquests fàrmacs poden causar estrenyiment. L‟article esmenta l‟ús d‟agonistes dels receptors de serotonina en les formes d‟estrenyiment de la SII amb bons resultats. Va observar-se una alta tassa de resposta al placebo. Tot i així, afirma l‟article, que la metodologia dels estudis podia millorar-se33.

(22)

patologies, fent un diagnòstic incorrecte. Així mateix també esmenta que és freqüet que la SII coexisteixi amb altres símptomes com la fibromiàlgia o el dolor lumbar.33

Aquesta mateixa publicació prioritza el control de l‟angoixa i l‟incertesa per millorar els símptomes de la síndrome i el mantenir-ne els resultats. Una de les publicacions diu que molts pacients responen bé quan el metge que els tracta és assertiu i atent i els transmet una sensació de seguretat, mentre que un número més reduït d‟individuus precisen un psiquiatra8. En resum, dels resultats de l‟article podem deduïr que el control de l‟estrès és crucial per fer un abordatge terpèutic i que els seus resultats es mantinguin en el temps.34

Un dels articles consultats catalogava alguna de les tècniques que s'utilitzen en el tractament de les lumbàlgies, segons el nivell d'evidència científica:

 S'ha d'utilitzar un enfocament clínic integral per avaluar els senyals d‟alarma dels pacients (Nivell C evidència).

 L'estudi per la imatge no està indicada en pacients que pateixen dolor lumbar agut (Nivell C).

 Els fàrmacs antiinflamatoris no esteroideos, paracetamol i relaxants musculars són eficaços a curt plaç pel tractament de la lumbàlgia inespecífica (Nivell A).

 L‟educació del pacient, tal com mantenir-se actiu, evitar moviments agreujants i tornar a l‟activitat normal tan aviat com sigui possible són eficaços per alleujar el dolor inespecífic (Nivell B).

 El mètode Mckenzie i l'estabilitació de la columna poden disminuir el risc de recurrència i necessitat d‟anar al metge, tot i que els exercicis regulars podrien no ser beneficiosos en el tractament de la lumbàlgia inespecífica (Nivell B).

 Les tècniques de manipulació i quiropràctica espinal no milloren els resultats del tractament (Nivell B).

 El repòs al llit no és útil (Nivell A).

Conclusions de la revisió bibliogràfica:

 L‟estructura anatòmica muscular, visceral o fascial conformen una xarxa comunicativa pel que no podrem tractar de manera aïllada un dels tres sistemes.

 A partir del moviment fascial es produeixen uns canvis químics que ajudaran a relaxar el teixit i a millorar la seva mobilitat.

 El teixit fascial quan està tens produeix canvis a nivell intestinal, facilitant alteracions de la SII.

(23)

 La SII provoca tensions musculars, viscerals i fascials, fent que aquestes arribin a la columna lumbar i n'alterin el seu funcionament.

 S‟ha de valorar al pacient de manera holística i, per tant, no podem ometre la part psicològica. És un factor crucial per dirigir el pacient cap a la curació i evitar la cronificació.

 La nutrició és molt important, sobre tot en patologies com la SII, ja que pot produir canvis a curt termini i millores considerables a llarg termini.

 En el tractament s‟ha de tractar la causa, sense oblidar la globalitat.

(24)

MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica

Objectius:

Objectiu principal:

Buscar portar a terme una valoració holística per tal de tractar de manera personalitzada totes les possibles causes de dolor lumbar relacionat amb l'intestí irritable.

Objectius secundaris:

 Realitzar una anamnesis inicial que ens permeti acotar al màxim les possibles causes a tractar de la patologia del pacient.

 Plantejar hipòtesis que relacionin la causa de la simptomatologia lumbar i les alteracions que comporta a nivell intestinal i viceversa.

 Regular les possibles restriccions fascials que poden relacionar la columna lumbar amb l'intestí.

 Conscienciar el pacient de que haurà de modificar hàbits posturals, alimentaris o fins i tot socials, per tal de realitzar un tractament complert de la patologia. Ha de participar de forma activa en la seva recuperació.

 Investigar els protocols de valoració i tractament de fisioteràpia actuals que estiguin basats en una certa evidència científica, i seleccionar d'aquests els que trobem més adequats per realitzar el nostre propi protocol de tractament.

Persones a qui afecta:

Persones que han de realitzar les actuacions

Fisioterapeutes que estiguin disposats a realitzar un tractament de la síndrome funcional del intestí irritable, des d‟un enfocament holístic, en el qual el fisioterapeuta exercirà de guia per tal de revertir la situació de cronicitat de la patologia, de manera que serà molt important la participació activa del pacient.

Persones sobre les què s‟han de realitzar les actuacions

Va dirigit a persones que compleixin els criteris de Roma III i que a més a més pateixin dolor lumbar, és a dir, les persones amb simptomatologia descrita com a pròpia de la SII i que relatin dolor lumbar associat.

Actuacions diagnòstiques del protocol:

(25)

Considerem fer una primera sessió d'anamnesis d'una hora aproximadament i després fer dues sessions setmanals d'hora i mitja fins arribar a les 10 sessions. Després es seguirà o no depenent dels resultats obtinguts.

Model biopsicosocial

Anamnesi:

Abans de començar a tractar a qualsevol pacient cal fer una anamnesi completa i des d‟un punt de vista holístic per descartar diferents possibles causes del dolor o d‟altres símptomes i centrar-nos en aquelles que desencadenen la patologia al nostre pacient. Per aconseguir això és necessàri que la primera sessió es basi en fer una bona entrevista. En el nostre cas, la persona que acudirà a nosaltres per una lumbàlgia presentarà també símptomes de la SII, pel que les nostres preguntes hauran d‟anar a buscar com es relacionen aquestes dues. No existeix un protocol estandaritzat per fer les preguntes, ja que cada pacient és únic i així ho serà la seva història i els mecanismes que els desencadenen els símptomes. Tot i això, sí que es poden utilitzar unes bases comuns:

 Dolor: freqüència i tipus (constant /inconstant; inflamatori, mecànic…).

 Patologies associades. Fent especial èmfasi en aquelles lligades a l‟aparell digestiu (digestions pesants, reflux, flatulències, intoleràncies alimentàries, SII, etc.).

 En cas que encara no s'hagi fet, mirarem si el nostre pacient compleix els criteris de Roma III per tal de comprovar si encaixa dins del que es coneix com a SII.

En el cas que ja li hagi estat diagnosticada la síndrome, prosseguirem l'anamnesi intentant relacionar ambdues condicions.

 Relació entre el dolor lumbar i la SII. Si sempre es presenten els dos al mateix temps, un apareix primer i després ve l‟altre, si quan tracta la lumbàlgia els símptomes intestinals disminueixen, etc.

 Antecedents mèdics.

 Medicació actual.

 Tipus d‟alimentació i ingesta d‟ aigua. Si hi ha alguna relació en un possible canvi de dieta i l‟aparició d‟algun dels símptomes.

 Hàbits deposicionals. Si hi ha dolor, si la freqüència o el tipus varia segons algun factor extern (com per exemple el dolor lumbar).

 Hàbits tòxics.

 Exercici físic i estil de vida. Si nota millora o empitjorament dels símptomes quan fa exercici o deixa de fer-lo.

 Menstruació. Regularitat i quantitat de sangnat. Relació amb el dolor lumbar o la SII.

 Com afecta la malaltia al pacient a la vida diària. A la feina i a les activitats lúdiques.

(26)

 Com creu el pacient que evolucionarà la lumbàlgia o la SII per saber la seva visió.

 Hàbits posturals. Especial atenció a la zona abdominal i lumbar. Si ha canviat la feina o la cadira on s‟asseu, etc.

 Com descansa per la nit.

Altres tractaments farmacèutics, fisioterapèutics, de medicina alternativa, que ha provat, si li han funcionat, quins efectes secundaris ha patit, etc.

Exploració:

Anàlisis postural global per tal de contemplar possibles alteracions estructurals del pacient, que es podrien veure implicades en el procés patològic (dismetries, posició de la pelvis, escoliosis, etc.). 24

Valoració de l'intestí irritable relacionat amb el dolor lumbar

Valoració analítica

1. Palpació analítica del colon en busca de possibles tensions:

Cec: localitzem la vàlvula ilocecal en el punt mig entre EIAS i el melic. Per trobar el cec, dirigim els dits cap el melic desplaçant un plec de pell.

Ascendent: el trobem per fora dels rectes de l'abdomen, entrem per extern i fem lliscar la mà fins trobar una corda que salta. Segons anem ascendint, hem de notar que aprofundim més. Realitzarem la palpació en decúbit lateral, de manera que els abdominals estaran més relaxats.

Angle hepatocòlic: angle d'uns 70 graus d'obertura, situat a l'hipocòndri dret a l'alçada de la 10ª costella. La seva palpació és complicada.

Còlon Transvers: és intraperitoneal, còncau cap enrere amb una posició molt variable, és molt complicat de palpar.

Angle esplenocòlic: angle d'uns 50º, situat a nivell de la 8ª costella.

Descendent: el palparem de la mateixa manera que el descendent, però més externament i, evidentment, a l'hemicos esquerre.

Sigmoide: es palpa a la fossa ilíaca esquerre, al movilitzar-lo s'hi impliquen intestí prim, bufeta i òrgans genitals. 36

2. Punts de Chapmann:

Punts anteriors:

 Sobre la cuixa dreta en una amplada d'uns 3-5 cm:

(27)

 Els tres cinquens de la longitud de la cuixa, a sobre del punt anterior, correspon al colon ascendent.

 En l'últim cinquè, situat exactament sota el trocànter major, correspon al cec.

 Sobre la cuixa esquerre:

 Sobre el còndil extern del fèmur, corresponent a la meitat esquerre del colon transvers.

 Els tres cinquens de la longitud de la cuixa, a sobre del punt anterior, correspon al colon descendent.

 En l'últim cinquè, situat exactament sota el trocànter major, correpon al sigmoide i just sobre el trocànter major, sigmoide/recte.

Punts posteriors: Conformen un triangle la base del qual la formen les apòfisis transverses de la segona, tercera i quarta vèrtebres lumbars, a vegades atravessa la fossa ilíaca. 36

3. Tècniques de valoració fascial:

Escolta global de la cavitat abdominal: Amb el pacient decúbit supí, amb les cames estirades i els fisioterapeuta al seu costat, mirant cap a craneal. La mà del fisioterapeuta descansa en sentit longitudinal en la regió umbilical del abdomen. S'haurà de regular la presió segons el pla fascial que es vulgui valorar. 1

Test d'escolta a partir de les extremitats inferiors: El pacient en decúbit supi amb el fisioterapeuta en els peus. Amb la ma lateral s'agafa el calcani del pacient, i amb la ma medial es fa una presa sobre l'arc intern del peu. El fisioterapeuta tracciona rítmicament el calcani, i va observant al llarg de tot el cos com es mou el teixit fascial, si hi ha alguna zona que no es mou, en definitiva, es busquen possibles restriccions fascials. 1

4. Palpació dels possibles segments vertebrals facilitats (buscar lesions de D7 a D11 i L1

a L2) Buscar possibles descentratges lumbars i toràcics baixos. 24

5. Palpació de la musculatura vertebral a nivell lumbar buscant possibles contractures o

punts de tensió en el quadrat lumbar o paravertebrals. 36

6. Valoració sistema nerviós autònom

Per tal de veure si en la simptomatologia del nostre pacient hi pot haver un component autonòmic (en cas de que la relació vingui per via reflexa) realitzarem el Rush test36 i la valoració metàmerica dels segments lumbars o dorsals relacionats amb l'intestí (D11-L2).

Per valorar les metàmeres afectades en cas de SII, procedirem a valorar estèsia, palèstesia i exploració de la força dels possibles segments relacionats:

(28)

 T11: oncè espai intercostal.

 T12: punt mig del lligament inguinal

 L1: cara anterior de la cuixa (terç proximal)

 L2: cara medial de la cuixa ( terç medial)

 Palestesia: L2: EIAS

 Exploració de la força: L2: flexió de maluc37

Valoració complementària:

Un cop explorats còlon i zona lumbar, les dues parts principals de simptomatologia, procedirem a valorar estructures que també s'hi podrien veure implicades.

Palpació de duodè: Per accedir a D1, es col·loquen els dits en una maniobra subcostal cap a l‟interior i posterior de la vesícula. Per D2, accedim entre l‟epipló major, el transvers i l‟intestí prim segons la seva posició. És un ressalt profund que es sent de dreta a esquerre. 36

Palpació analítica d'intestí prim: Amb el pacient en decúbit supí, el fisioterapeuta utilitza les dues mans per introduir-se a l‟abdomen a l‟alçada del melic buscant tensions i zones de dolor en les nanses intestinals. Es seguirà explorant al voltant del melic, en tot el conjunt de l‟hipogàstric. 36

Tècniques de valoració visceral:

Test de les nanses intestinals: Amb el pacient en decúbit supí i les cames flexionades, el fisoterapeuta es situa en el seu costat, i introdueix suaument els dits trifalangics a nivell del abdomen. El fisioterapeuta recull entre els seus dits les diferents nanses intestinals, manipulant-les amb suavitat i intentant notar zones espasmòdiques o doloroses, sobretot en la regió umbilical. 1

Test del rebot per les nanses intestinals i el mesenteri: Pacient situat en sedestació amb el tronc lleugerament flexionat, amb el fisioterapeuta darrere recollint les nanses intestinals amb les dues mans. Desplaça cranealment el paquet intestinal i el deixa caure bruscament. Si la caiguda es dolorosa, pot indicar restricció a l'arrel del mesenteri.1

(29)

tots els pacients precisaran la mateixa base de tractament, que després s'anirà modificant segons les necessitats.

Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final:

A partir dels resultats de l'anamnesi analitzarem els possibles factors i causes de la patologia, i intentarem concretar quin dels tres factors pot ser predominant: nutricional, psicològic o el mecànic. A partir d'aquí, l'exploració serà clau per veure a nivell postural com es desenvolupa el nostre pacient, així com a nivell dinàmic, de tal manera, que podrem observar possibles zones de conflicte, que podrien ser un dels motius de la simptomatologia del nostre pacient.

Un cop tinguem l‟informació de l'anamnesis i de l'exploració postural, passarem a testar les zones que haguem deduït que es poden trobar més afectades. En el nostre cas en concret, pacients amb dolor lumbar i símptomes de la Síndrome de l‟intestí irritable, serà essencial realitzar una exploració global a nivell intestinal, on necessariament haurem de trobar tensions en la zona, sobretot tot el trajecte del colon. Un cop explorat l'intestí gros al llarg del seu trajecte, passarem a explorar la columna lumbar i les dorsals baixes, en les quals es esperable trobar descentratges i/o contractures musculars. En realitzar una exploració del sistema nerviós autònom, ens pot donar pistes de si la patologia pot venir donada més per un tema autonòmic o reflex, i no tant mecànic. En funció dels resultats dels diferents tests, ens centrarem més en un tipus de tractament o un altre, però cap de les exploracions ens permetrà saber exactament quina de les tres vies de connexió entre lumbars i intestí a produït la patologia, així que procedirem a tractar les tres simultàniament.

Propostes d’abordatge terapèutic

Tractament d'intestí irritable relacionat amb dolor lumbar

Alimentació

(30)

Factor psicosocial

En el moment de realitzar l'anamnesi haurem de ser capaços de detectar possibles situacions d'estrès per part del nostre pacient, tant emocional com mecànic. Tot i que aquest treball hem decidit centrar-lo en la part de connexió mecànica que hi ha entre lumbars i intestí, som conscients que la part psicosocial es importantíssima en aquesta patologia, i per aquest motiu serà important tenir molt de tacte amb el nostre pacient, i descobrir els diversos factors que poden estar agreujant la simptomatologia del nostre pacient. Hi haurà casos en que serà suficient fer veure al pacient que la càrrega emocional o social que està suportant (estrés laboral, familiar..) es excessiva i fer-li veure que ha d'intentar disminuir el ritme de vida, anar més tranquil. Però en altres situacions en que el problema pugui ser un trauma o una situació més complexa lluny del nostre abast, pot ser important la col·laboració d'un psicòleg, que ens ajudi a estabilitzar l'estrès emocional del pacient. 27

Tècniques globals a nivell de l'abdomen:

Tècnica de normalització de les tensions peritoneals anteroinferiors:

Aquest tipus de maniobra permet una alliberació de tensions global a nivell de l'abdomen. El terapeuta pressiona amb els dits fins arribar al pla peritoneal jugant amb la respiració del pacient per tal de posar més tensió. Per norma general, en espiració afegim més tensió i en inspiració, la mantenim. Es repeteix la maniobra vàries vegades, fins notar que cedeix el teixit. (Imatge 4.1) 1

Tècnica de normalització de les tensions peritoneals anteriors:

Pacient en decúbit supí amb les cames flexionades, el fisioterapeuta col·loca la mà craneal a l'estern del pacient, i la mà caudal per davant de l'abdomen, per sobre la símfisi del pubis. En l'espiració es porta l'estern en direcció dorsocaudal, i la mà de l'abdomen cap a craneal, i en l'inspiració mantenim la pressió aconseguida prèviament.

Tècnica de normalització de les tensions peritoneals posteriors:

(31)

Tècniques analítiques del còlon:

Mobilització del cec (despleçament lateral, medial o craneal):

Pacient en decúbit supí amb les cames flexionades. El fisioterapeuta introdueix els dits entre el múscul ilíac i el cec i els desplaça cap a medial. (Imatge 4.2)1 En cas de notar adherències en aquest punt, procedeix a movilitzar de forma rítmica la zona de tensió. També pot realitzar estirament mantingut, a partir de les corresponents escoltes actives.

Estirament de la fascia de coalescencia de told del colon ascendent:

Pacient en decúbit supí amb el fisioterapeuta siutat al costat esquerre. Amb les dues mans, recull lateralment d'intestí gros entre cresta ilíaca i la vora costal inferior. Desplacem el còlon ascendent cap a medial estirant d'aquesta manera la fàscia, després col·loquem els polzes entre la porció descendent del duodè i el còlon ascendent, i desplacem aquest últim cap a lateral. (Imatge 4.3)1

Mobilització de l'angle hepatocòlic:

Pacient en decúbit supí el fisioterapeuta mirant en sentit caudal, recolza el polze i la eminència tènar d'una mà davant del terç superior del còlon ascendent, mentre l'altre mà reforça la presa. Seguint la respiració del pacient, es realitza una tracció del còlon en sentit descendent, en cada una de les espiracions es va augmentant l'estirament, aprofitant l'ascens de la cúpula diafragmàtica.

Obertura dels angles del còlon:

Pacient en decúbit supí amb el fisioterapeuta al costat de l'angle còlic que es vol obrir. Amb els dits trifalangics, recollim la vora inferior del còlon transvers i amb l'altre mà realitzem una presa a la cara interna del còlon ascendent o descendent, segons el costat a tractar. S'obre l'angle desplaçant el còlon transvers en sentit craneal, i l'ascendent o descendent en sentit lateral. (Imatge 4.4)1

Estirament del mesocòlon transvers i del lligament gastrocòlic:

Pacient en decúbit supi i el terapeuta amb els dits trifalàngics de les dues mans recull el còlon transvers per la seva vora superior. Desplacem en sentit caudal, sempre perpendicularment a la direcció de la corba que dibuixa. Amb aquesta tracció descendent, mobilitzem còlon i també estirem mesocòlon.

Estirament de la fàscia de coalescència de Told del còlon descendent:

(32)

Mobilització del còlon sigmoide:

Pacient en decúbit supí amb les cames flexionades. Després d'introduir els dits de les dos mans entre múscul ilíac i el còlon sigmoide, els desplacem cap a cranial(Imatge 4.5)1. En el cas de notar adherencies, mobilitzem de manera rítmica per alliberar-les. 1

Solucionar els possibles descentratges lumbars i/o toràcics que ens podem trobar, amb

tècniques de Sohier combinat amb exercicis del mètode Mckenzie:

Després de reharmonitzar el teixit fascial i visceral valorarem possibles descentratges i els corregirem amb les tècniques Sohier: primer realitzarem una oscil·lació rítmica a partir de la pelvis per tal de relaxar els nociceptors articulars, seguidament realitzarem una tècnica neuromuscular posant resistència entre la espinosa de la vertebra afecta i la transversa de la vertebra inferior, continuarem amb la tècnica de recentratge lumbar i finalment, treballarem amb irradiacions per tal de que la musculatura profunda es mantingui activa abans de canviar de posició. 24

El mètode Mckenzie no és un simple exercici d‟extensió. Contempla un enfocament integral de la columna vertebral basada en sòlids principis que un cop assimilats proporcionarà molts èxits.

L‟avaluació d‟aquest mètode condueix amb a una simple classificació dels transtorns de la columna. Es basa amb la relació causa-efecte entre el comportament històric del dolor, la resposta de dolor davant moviments repetitiu.Ho classifica segons tres “síndromes mecànics”:

 Postural: L‟estrés del rang normal de moviment

 Disfunció: adherències, fibrosis, cicatrius...

 Trastorn: alteració anatòmica o deplaçament dins el segment de moviment. .

Respecte al tractament d‟aquest mètode, destaca sobretot l‟educació i la participació activa del pacient per tal d‟abordar el seu propi tractament i disminuir el dolor ràpidament, restaurant la funció i l'independència, el que minimitzarà les visites al metge de família. Si el problema és més complexe l‟autotractament no serà possible des de un principi, un terapeuta el vigilarà mentre sigui autosuficient.

Un programa d‟autotractament individual adaptat a l‟estil de vida del pacient el posa en control de seguretat i eficàcia. 34

Un article del 2008 afirma que amb els pacients diagnosticats amb la SII basats amb els criteris de Roma III s‟observen beneficis considerables fent exercici regular, sobretot els que presenten el patró d‟estrenyiment.35

Treballar el control motor a nivell lumbar per mentenir el recentratge vertebral.

(33)

dinàmics (des dels més simples fins als més complexes) un cop més, amb el manteniment de la contracció dels estabilitzadors.38

Tractament Sistema nerviós autònom: Farem un treball a partir de tècniques de relaxació

(Jacobson, respiracions dirigides…) per tal de disminuir l'activitat simpàtica. 39 El fet de realitzar tècniques a nivell visceral, incidim també en el funcionament del sistema nerviós autònom. 36

Tractament complementari:

En cas de trobar tensions a nivell de intestí prim i mesenteri, podem aplicar una sèrie de tècniques per tal d'acabar de millorar l'estat mecànic global del l'intesti del nostre pacient.

Estirament del lligament hepatoduodenal:

Pacient en decúbit supí, terapeuta al costat esquerre. Amb dos-tres dits es recull el bulb duodenal per la seva part superior i amb el polze de l'altre mà fixa proximalment la vesícula biliar i el fetge sota les costelles. Es manté fix el polze, i amb els dits es va provocant una tensió progressiva. (Imatge 4.6)1

Mobilització de la part descendent del duodè:

En decúbit lateral amb el fisioterapeuta darrere, introdueixen els dits lateralment als rectes de l'abdomen dret i medialment al còlon ascendent recollint la porció descendent del duodè. A partir d'aquí, s'inicia un estirament en sentit craneo-caudal i mediolateral.

Estirament de mesenteri i oment major:

Pacient en decúbit supí, es realitza una presa creuant les mans sobre l'abdomen prenent com a punt central el melic del pacient. Es pressiona fins arribar al pla tissular desitjat, i es començar a posar tensió portant les mans en sentit contrari.

Tècnica general de mesenteri i intestí prim:

(34)

Discussió i conclusions

Davant de la dificultat de trobar articles que ens parlin del tractament de la lumbàlgia en relació a l'intestí irritable, hem utilitzat articles de tractament de dolor lumbar i d'intestí irritable per separat, de manera que hem elaborat un protocol de tractament on es combinen tècniques específiques per cada patologia, alhora que hem buscat els seus punts en comú.

D'aquesta manera, em pautat un protocol de tractament en el qual ens centrem sobretot en la part mecànica i fascial, tema en el que s'ha decidit aprofundir més en el nostre treball, però sense oblidar-nos en cap cas de la importància a nivell nutricional, psicològica, metabòlica i a nivell autonòmic que té aquesta patologia.

Així doncs, les tècniques de tractament esmentades ens permetran solucionar les alteracions a nivell mecànic que es donin en els nostres pacients, però aquestes aplicacions hauran de ser posterior a una valoració nutricional, psicologica, metabòlica i també, a nivell autonòmic, aspectes en que decidim no aprofunditzar.

(35)

Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica

Creiem que aquest protocol d‟actuació serà aplicable sols dins la Fisioteràpia privada, ja que és necessari un temps determinat per sessió per desenvolupar el nostre plantejament de tractament. Aquest temps manca a l‟actual Fisioteràpia pública espanyola. Caldria donar a l'anamnesi una importància fonamental i seguir la valoració per poder establir un correcte tractament personalitzat.

(36)

Previsió de reelaboració del protocol d’actuació

L'alta prevalença de la lumbàlgia i el seu impacte a nivell sociolaboral i econòmic, fa que cresqui l'interès per trobar una solució. Per aquest motiu la recerca en aquest camp és constant. De la mateixa forma, la SII comença a ser una malaltia coneguda i sobre la qual es vol conèixer, ja que tants factors intervenen en el seu pronòstic i gravetat.

Creiem que durant els anys s‟anirà investigant la relació que existeix entre aquestes dues i que s'afegiran evidències científiques que justifiquin els processos que hi intervenen. Per això serà necessari modificar el treball per afegir la nova informació teòrica i revisar les tècniques escollides per tal que siguin coherents amb el nou coneixement científic.

(37)

IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS

Imatge 1

(38)

Imatge 2

(39)

Imatge 4

4.1Normalització de les tensions peritoneals anterosuperiors 4.2 Mobilització cec en el sentit medial

4.3 Estirament de la fàscia de coalescència de Told del colon ascendent 4.4 Obertura angles del còlon

Figure

Actualización...