URGENCIASONCOLÓGICAS

Sindrome de lisis tumoral

Es la correlación de signos y síntomas, debido a la rápida liberación del contenido intracelular del tumor en el torrente sanguíneo.

Puede producirse:

- en forma espontánea: rápido crecimiento tumoral con alto

recambio celular (hiperuricemia sin hiperfosfatemia)

ej: LNH y leucemia aguda (ca de mama inflamatorio)

- como resultado del tto

(ej quimioterapia, GC, anticuerpos monoclonales (rituximab), radioterapia.)

Factores que se relacionan con alto riesgo de sme. de lisis tumoral

 _{Dependientes del tumor}

-Alto grado de proliferación celular tumoral -Quimiosensibilidad de la neoplasia

-Gran masa tumoral (tamaño aumentado > 10 cm de diam )

 _{Dependientes del paciente}

-Hiperuricemia pretratamiento ( ácido úrico sérico > 7.5 m/dL o hiperfosfatemia

-Reducción preexistente de la función renal -Oliguria y/u orina ácida

-Depleción de volumen

El tumor debe cumplir 2 requisitos:

1) Alta fracción de crecimiento(GF): resultante entre el número de células que se encuentran en el ciclo celular y la cantidad total de células.

Se consideran tumores con elevada GF aquellos cuyo porcentaje es mayor o igual a 30% (medición hecha por inmunohistoquímica:

porcentaje de positividad para el marcador KI 67 o indirectamente por técnica de marcado con timidina tritiada.

2) Elevada tasa de síntesis de purinas

Los tumores con GF o> = 30% son:

a) Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt (variantes americana o africana) = 100%

b) Linfomas no Hodgkin de alto grado = Linfoma difuso de células B grandes= 40% linfoblástico, anaplásico, difuso a células pequeñas de muy alto grado no Burkitt no pequeñas células= 60 – 80%

c) Linfoma no hodgkin de grado intermedio (linfoma del manto = 40%) d) Leucemia aguda: linfoblástica aguda= 50%-75%, mieloide aguda=70% e) Smes. mieloproliferativos (leucemia mieloide crónica= 25-79%)

f) Leucemia linfocítica crónica= 15 a 35% g) Tumores germinales= 40-70%

h) Tumores del trofoblasto=70%

i) Cma. a células pequeñas del pulmó= 40% j) Enfermedad de Hodgkin=50%

k) Cánceres epidermoides de cabeza y cuello=30% l) Cáncer de ovario=30%

m) Cáncer de mama=48%

n) Sarcoma de Ewing=20 a 50%

2) Elevada tasa de síntesis de purinas Tumores con estas características:

a) Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt (variantes americana o africana) = 100%

b) Linfomas no Hodgkin de alto grado = Linfoma difuso de células B grandes= 40% , linfoblásticos, anaplásico, difuso a células

pequeñas de muy alto grado no Burkitt no pequeñas célula= 60 – 80%

c) Linfoma no hodgkin de grado intermedio (linfoma del manto = 40%)

d) Leucemia aguda: linfoblástica aguda= 50%-75%, mieloide aguda=70%

Criterios de Laboratorio:

Elemento Valor Cambio del basal

Acido úrico >=8 mg/dl

476mmol/L 25% de aumento

Potasio >=6 mEq/L

6.0 mmol/L 25% de aumento

Fósforo >=4,5 mg/dL

1.45 mmol/L 25% de aumento

Calcio <=7 mg/dL

Manifestaciones clínicas

 Síntomas y signos de IRA por hiperuricemia/hiperfosfatemia

 Arritmias cardíacas por hiperkalemia, (principal causa de muerte).

 Calambres musculares, tetania y arritmias cardiacas por

hipocalcemia.

 Náuseas, vómitos, diarrea

 Anorexia, letargia

 Convulsiones

 Hematuria

 Falla cardíaca

 Síncope

Diagnóstico

1) Exámen físico: grandes masas tumorales de rápido desarrollo, adenopatías de reciente presentación y gran velocidad de crecimiento.

Tumor voluminoso en retroperitoneo y/o mediastino(conglomerados adenopáticos).

Oliguria

2) Hallazgos de laboratorio:

- Hiperleucocitosis - Hipocalcemia

- hiperuricemia -Hiperfosfatemia - Hiperkalemia - LDH aumentada

3) Exámenes complementarios: fase de oliguria

• Ecografía abdominal: birrefringencia en el parénquima renal por precipitación de uratos a nivel intratubular.

• _{TAC de abdomen y pelvis: masas retroperitoneales!!!} • _{Pielografia: obstrucción de las vías urinarias.}

Tratamiento:

El principal objetivo es su PREVENCIÓN 1) Hidratación 48 hs previo a tratamiento (3 litros/día),

Objetivo: corregir déficit preexistentes del volumen intravascular; asegurar volumen urinario adecuado. Eventual monitoreo de PVC.

Se puede utilizar furosemida para forzar diuresis.

Lograr un ritmo urinario de 100ml/hora.

2) Alcalinizar la orina: (bicarbonato de sodio). No hay datos que demuestren su eficacia

Es tan efectivo como la hidratación únicamente.

Promueve el depósito de fosfato cálcico en los riñones.

3) Allopurinol

Tipo de cáncer Alto riesgo Intermedio Bajo riesgo

Linfoma no Hodgkin

(LNH) De Burkitt.Linfoblástico.

Leucemia linfoblástica aguda tipo B

Linfoma difuso de

celulas B grandes LNH asintomático

Leucemia

linfoblástica aguda

GB >= 100.000/microL GB 50.000 a 100.000 GB< =50.000/microL

Leucemia mieloide aguda

GB>=50.000/microL, monoblástico

GB 10.000-50.000 GB<= 10.000/microL

Leucemia linfocítica

crónica GB 10.000 a 100.000 en tto con fludarabina

GB <= 10.000/microL

Otras neoplasias hematológicas (leucemia mieloide crónica, mieloma) y tumores sólidos

Altamente

proliferativo con alta rta. a tto.

Estratificación de riesgo: Alto grado:

TTO: hidratación IV agresiva y rasburicase profiláctica previo al inicio del tto

Riesgo intermedio:

TTO: allopurinol por 14 días o una sola dosis de rasburicasa

Riesgo relativo bajo para sme. de lisis tumoral:

Catabolismo de purinas Hipoxantina

xantino oxidasa Allopurinol Xantina

xantino oxidasa Acido úrico

Rasburicasa Alantoína

Allopurinol: inhibidor de xantino oxidasa. Aumenta la excreción de hipoxantina

(más soluble). Proceso que tarda 2 a 3 días.

Disminuye la formación de nuevo ácido úrico y la incidencia de uropatía obstructiva.

Dosis: 100 mg/cada 8 hs (máximo 800 mg/día). Dosis al 50% si falla renal. Adm IV 200 a 400 mg/día divididas en 3 tomas (dosis máx. 600 mg/día)

Se inicia 24 a 48 hs antes de iniciar la QT, se continúa por 3 a 7 días o hasta la

normalización de los valores de lab.

--Limitaciones en el uso de Allopurinol:

-disminuye la formación de ácido úrico pero no reduce la conc. sérica preexistente.

-Aumenta los niveles séricos de precursores de purina (hipoxantina y

xantina), lo cual conduce a xantinuria, depósito de cristales de xantina en túbulos renales, y falla renal aguda.

-disminuye degradación de otras purinas disminuir dosis en 65 a 75%

en pacientes tratados con 6-mercaptopuriba o azatioprina)

-Interacción con otras drogas:

-Ciclofosfamida

-Altas dosis de metrotrexato -Ampicilina

Rasburicasa: urato oxidasa, presente en muchos mamíferos pero no en el hombre .

Convierte el ácido úrico en alantoína (5 a 10 veces más soluble que acido úrico en orina acida).

Los niveles de ácido úrico en sangre y orina disminuyen dentro de 4 horas.

Previene y trata la hiperuricemia y sme. de lisis tumoral.

Algoritmo del tto de los pacientes con riesgo alto de sme. de lisis tumoral

Mantener la hidratación administrando 3000ml/día de solución salina

Mantener un pH urinaro de 7.0 – 7.9 administrando bicarbonato sódico (opcional) Administrar allopurinol 300 mg/día

Monitorear la bioquímica sérica

Si pasadas 24 - 48 hs

Ácido úrico sérico >8.0 mg/100 ml ácido úrico sérico <8,0mg/100 ml Creatinina sérica > 1.6 mg/100 ml creat. sérica < 1.6 mg/100ml

ph urinario > 7,0

Tratar la IR remediable (obstrucción) Comenzar la QT

Comenzar la adm. de oxidasa úrica Interrumpir la adm. de bicarbonato recombinante 0.2 mg/Kg IV diario ó Monitorear la bioquímica sérica cada allopurinol 6 – 12 horas

Aplazar la QT o iniciar la diálisis en el caso de

K sérico > 6,0 meq/L

Ácido úrico sérico > 10 mg/100 mL Creatinina sérica > 10 mg /100 ml

Fosfato sérico > 10 mg/100ml o elevándose Presencia de hipocalcemia sintomática

Seguimiento:

- control de los signos vitales cada 4- 6 horas

- _{examen físico minucioso}

- controles de laboratorio:

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Es la manifestación clínica causada por la obstrucción del flujo

sanguíneo a través de la vena cava superior (VCS) hacia la aurícula derecha.

Causas:

Obstrucción por invasión o compresión extrínseca de la vena cava superior por proceso patológico adyacente (pulmón derecho,

La gravedad del síndrome depende de:

- la rapidez con que comenzó la obstrucción, - de su localización,

- y de la eficacia de la circulación colateral desarrollada, siendo el sistema de vena ácigos el más importante.

La disminución del retorno venoso en este territorio produce un aumento de la presión venosa en la cabeza, cuello y miembros superiores.

90% de los casos de SVCS descritos se deben a cáncer. Las causas más comunes son:

-Ca de pulmón no de células pequeñas (50%) -Ca de células pequeñas (25%)

-Linfoma no Hodgkin (5%)

En 60% de los casos no se conoce tumor primario

Otras causas menos frecs:

• _{Neoplasias metastásicas de células germinales} • _{cáncer metastásico de mama, de colon}

• _{sarcoma de Kaposi} • _{carcinoma de esófago} • _{mesotelioma fibroso} • _{síndrome de Behçet} • _timoma

Clínica

o _Disnea

o _{Edema facial, cuello y pared de tórax, que puede exacerbarse con}

la flexión ó decúbito dorsal

o _Tos

o _Cianosis

o Dolor de pecho

o _Disfagia

o _{Vértigo, cefalea, confusión o coma}

o Circulación colateral toraco-braquial

grado categoría Incidencia

% definición

0 asint 10 Rx que evidencia sme de svc asint

1 leve 25 Edema en cabeza o cuello, cianosis, plétore

2 moderado 50 Edema en cabeza o cuello, disfagia leve, tos, disturbios visuales por edema ocular

3 severo 10 Leve a mod edema cerebral (cefalea, vértigo) edema laringeo leve a mod, síncope (disminución del gasto cardíaco)

4 Riesgo de vida

5 Importante edema cerebral (confusión, obnubilación), edema laríngeo (estridor) compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión, insuf renal)

5 fatal <1 muerte

Diagnóstico:

 _{Rx de tórax: ensanchamiento mediastinal}

derrame pleural/ atelectasia, etc

 _{TAC tórax: la más útil}

Define nivel y extensión del bloqueo venoso, identifica vasos colaterales y permite detectar la obstrucción.

 _{Venografía de extremidades superiores: gold standard para}

identificar la obstrucción de SVC

 _{Diag. histológico: requisito para elegir la terapéutica apropiada}

-Citológico de esputo, citológico de liq. pleural, biopsia de adenomeglia periférica.

-Bx de médula ósea.

Tratamiento:

Objetivo: Aliviar los síntomas y

Tratar la enf. de base tipo de cáncer

extensión de la enfermedad pronóstico

tto. previo

 Cabecera en alto para disminuir edema en cabeza y cuello  GC: útil su uso para revertir sintomatología en:

 _Linfoma  Timoma

 En pacientes bajo tto con RT para disminuir el edema  _{Diuréticos: son comúnmente recomendados}

 QT: ca. de pulmón de células pequeñas (SCLC), LNH o ca. de células germinales ( y posiblemente ca. de mama). La mejoría sintomática ocurre dentro de las 2 semanas de inicio de tto.

En algunos casos es necesario agregar RT, dependiendo del tipo de tumor.

Ca de pulmón no de células pequeñas: < grado y rapidez de rta. a QT. Se prefiere el uso de stent endovasculares, RT. Mal pronóstico

 Radioterapia: se usa para tumores radiosensibles en pacientes que no fueron previamente irradiados.

Reduce la masa tumoral.

Produce mejoría dentro de las 72 hs. pero beneficio temporario, con sintomatología recurrente.

¿Es necesaria la Radioterapia en forma urgente???

- _{Es generalmente un proceso que se desarrolla en un período de}

semanas o más aún antes de su presentación clínica

- _{Aplazar la terapéutica hasta un diag. certero no plantea riesgo}

para pacientes estables clínicamente.

- _{Rt previo a la biopsia puede alterar el diag. histológico}

- _{Guías actuales recomiendan un adecuado diag. histológico y}

colocar stent endovasculares si presenta síntomas severos, los cuales proveen más rápido alivio sintomático que la RT

¡Exepciones!!!!: Verdadera emergencia médica,

(pacientes con estridor por obstrucción de vía aérea central o edema laríngeo severo, coma por edema cerebral)

 _{Stent endovascular:}

• _{Provee rápido alivio sintomático en pacientes con sme. de vena}

cava sup (eficacia de 95 a 100%)

• _{No altera histología por lo que puede ser colocado aún sin diag}

previo para paliar los síntomas en urgencia.

• _{Es particularmente apropiado para tto. paliativo de síntomas en}

NSCLC y mesotelioma, y para aquellos con enfermedad recurrente quie ya recibieron previamente QT o RT.

• _{Se usa en sintomatología severa.}

• _{Complicaciones: ( 3- 7 % de los pacientes) infección, embolia}

pulmonar, migración, hematoma en el sitio de inserción, sangrado, perforación de VCS (raro), reoclusión, muerte (1-2%),.

COMPRESIÓN MEDULAR (CM)

Es un evento oncológico pronóstico adverso que en un significativo número de malignidades señala el ingreso a la fase preterminal. Mediana de sobrevida: 6 meses aprox.

El factor determinante en la evolución de la CM es el estado neurológico al momento del diagnóstico.

85 a 90% de los casos son debidos a metástasis de cancer de:

 _{Mama 21%}  _{Pulmón 19%}  _{Próstata 10%}

 _{Linfoma (LNH) 8%}

 _{Sarcoma 7%}

 _{Riñón 6%}

 _{Mieloma múltiple 4%}

CLASIFICACIÓN:

La CM puede originarse de:

 _{Metástasis intramedulares}

 _{Metástasis leptomeníngeas (que son extramedulares e}

intradurales)

 _{Metástasis epidurales ( las más frec.): tiene origen en}

- Cuerpos/ láminas/ apófisis vertebral - Espacios paravertebrales (10-15%) - Espacio epidural (raramente)

Localización:

 _{60% región torácica}

 _{30% lumbosacra}

CLÍNICA

Dolor: síntoma inicial en el 95% de los pacientes.

Se localiza en la vecindad del área afectada y puede preceder en días o meses a la compresión.

Es constante y progresivo, y se exacerba con la posición supina, con los movimientos, la maniobra de Valsalva y la flexión del cuello, irradiándose a miembros inferiores.

 _{Paresia (70-80%).}

 _{Parestesias o disminución de la sensibilidad (50-60%).}  _{Disfunción autonómica : 10-70% de los casos: retención}

Examen físico:

o _{Reflejos tendinosos hiperactivos por debajo del nivel de la}

compresión y respuesta plantar extensora (alteración del tracto corticoespinal).

o Parestesias (alteración del tracto espinotalámico)

o _{Dolor a la percusión en el sitio del compromiso vertebral (}

32-74% de los casos).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Emergencia ortopédica: planificar inmediatamente estrategia diagnóstica y terapéutica.

 _{Radiografía (RX):}

Patológica en un 70-85% de los pacientes con CM: - Colapso vertebral >50%: (85% de los casos)

- Lesión pedicular

- Tumor limitado al cuerpo vertebral sin colapso



_{Centellograma óseo}

En pacientes asintomáticos con Rx y centellograma negativos, el riesgo de presentar una CM es del 1%.

El centellograma óseo no es necesario en presencia de signos

 _{Tomografía computada (TC)}

Es más sensible y específica que la Rx y el centellograma óseo. Se emplea para investigar dolor de etiología no aclarada o

anormalidades en la Rx o centellograma en pacientes con cancer y examen neurológico normal.

 _{Mielografía radioisotópica (MR)}

Hace dos décadas la MR era el procedimiento de elección para evaluar el canal espinal y diagnosticar CM.

Desplazada por la RMN.

Se utiliza en pacientes con válvulas mecánicas, marcapasos, implantes donde MRI no es posible.

 _{Resonancia Magnética Nuclear (RMN)}

Es el estudio standard para el diagnóstico de CM.

No es un procedimiento invasivo.

Puede documentar la extensión paraespinal del tumor y es sensible para delimitar los campos de radioterapia.

Tratamiento: PALIACIÓN

Los objetivos son:

-Lograr la deambulación

- Conservar la continencia esfinteriana - Control local del tumor

- Control del dolor

Corticoides: constituyen el tratamiento primario de la CM.

Dexametasona: la dosis varía de moderada (32 mg/día) a alta (96 mg/día). No existen ensayos aleatorizados que determinen la dosis de

corticosteroides que se debe utilizar en CM.

• _{Dexametasona 96 mg IV seguido de 24 mg 4 veces/día por 3 días y luego}

bajar a la mitad dentro de 10 días.

• _{Pacientes con dolor pero mínima disfunción neurológica: bolo de 10 mg}

Radioterapia (RT)

Rol preponderante en el tratamiento de la CM, como adyuvante a la cirugía ortopédica.

Los objetivos del tratamiento son:

• _{Descompresión de las estructuras neurológicas a través de la}

citorreducción tumoral

• _{Prevención de progresión neurológica}

• _{Alivio del dolor (en 70% de los casos)}

• _{Prevención de recurrencia local}

• _{Mejora la función motora en un 45-60% y}

Cirugía

cirugía descompresiva + RT secuencial: tto de 1º línea.

Es el tratamiento electivo en tumores sólidos con un único sitio de

compresión y que no presenten plejía de más de 48 hs de instalación.

Retienen la capacidad de deambular y recuperan la función

neurológica más frecuentemente que los tratados con RT exclusiva.

Conclusión

Las recomendaciones terapéuticas para la CM son las siguientes:

1. Cirugía ortopédica + RT adyuvante: 2. Radioterapia como modalidad única:

• Limitada a pacientes en deficiente capacidad funcional física con manifestaciones tumorales sistémicas.

• Múltiples sitios de CM

• Expectativa de vida menor a 3 meses

• Condiciones comórbidas que excluyan la cirugía 3. Cirugía como modalidad única:

• CM en área previamente irradiada 4. Quimioterapia:

• Tumores quimiosensibles en asociación con RT o cirugía